做好等级医院再评审工作课件.ppt

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1、做好等级医院再评审工作医院评审工作回顾1989年医院评审工作首次启动1998年8月医院评审工作暂停福建是1993—2004年开始及结束每三年复评一次卫生部提出“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”医院评审工作的客观评价成绩：认真、细致、系统、全面的强化整顿过程问题：浮夸、弄虚作假、形式主义医院评审思路转变的要点由多个目标（医院全面工作）转向有限目标-------质量和安全评审不是评比，不是评优，而是医院-------保障质量、安全的条件和措施的认证评审是促进、支持改进医院的管理--------质量、

2、安全、服务方面的持续改进，而不是处罚医院再次评审工作的定位评估、审查医院保障工作质量和安全的基本设施工作制度操作规程成员资质运行情况目的：促进其发扬优点、克服缺点、发挥潜能、提高水平，为广大就医群众提供明确的、质量、安全可信的信息医院评审工作程序自查填报《医院评审基本情况调查表》通知医院具体检查时间正式评审社会评估暗访：评审前、后实地评审：2天护理检查项目汇总护理组织管理护理基础质量护理临床实践护理评审重点一、护理组织管理（一）建立完善的护理组织体系建立两级护理管理体系：总护士长应具备大专学历或副主任护师以上技

3、术职称护士长应具备大专学历或主管护师以上技术职称护士长培训情况：内容、时间护士长能力评价：管理、教学、科研（二）护理部实行目标管理责任制，职责明确护理部分工合理，职责明确护理部有发展规划本年度护理工作计划上年度工作总结年计划目标达标率》90%（三）结合临床实际制定护理工作制度卫生部转发的相关制度核心制度：分级护理、查对、交接班、病历书写和管理、技术（护士）准入护理会诊、护理查房、护理病历讨论术前访视、术后支持服务护理缺陷主动报告和管理专项护理质量管理护理安全管理：护理缺陷管理、病房安全管理、药品安全管理、院感预

4、防与控制、医疗废物管理、护理安全管理应急预案（四）护理人员职责按行政职务分按护理岗位分按技术职务分按班次分各级、各种、各类、各班职责明确、明晰、齐全、清晰（五）护理常规、操作规程一般护理常规及专科护理常规健全常规体现科学、实用、并适应目前护理的发展操作规程符合规范，消毒、隔离、安全有效流程体现以人为本临床路径（六）护理质量管理有健全的护理质控体系、专人管理、责任明确有质控年度工作计划建立基础和专科质量标准护理文件书写质量监控建立质量可追溯的机制、定期不定期进行质量督导质控检查反馈、整改措施、效果评价记录持续质量

5、改进项目护理检查项目汇总护理组织管理护理基础质量护理临床实践护理评审重点二、护理基础质量（一）对护士的管理护理部有护士管理相关规定护士注册、依法行护、特殊科室人员的上岗培训建立护士使用、任免、奖惩制度护理部能行使职权护理人员同工同酬护士“三险”定期进行护理人员绩效考核有各级各类护理人员绩效考核标准及记录（二）护理人力资源管理对各级各类护士的资质、各岗的技术能力有明确要求依法行医情况：注册护士、变更执业人员结构与梯队分布：职称与学历情况特殊专业科室（ICU、CCU、急诊科）护士有专科培训计划并记录（三）护理人力资

6、源配备建立护理单元配置原则与标准有紧急状态下（突发事件、病人数量、病种、时间、季节等）人力调配应急预案床护比达到标准护理人员占卫技人员数的50%。重症床护比1:2.5-3护理人员职称与学历比达到要求责任护士由护师或5年临床经验护士承担/分管病人数大专学历护士不少于护士数的25%（四）护理人员继续教育护理部有专人分管在职培训工作有继续教育规划或方案有各级各类护士的在职培训计划护师以上培训率>90%在岗位5年以下护士规范化培训参加率》70%护士长经过护理管理知识培训考核有记录（五）护理工作基础质量环境质量如：以人为

7、本的住院环境、规范的病区管理设备质量如：一般护理用具、较先进的护理用具如床上洗头机/推注泵技术质量：考核项目如静脉输液、无菌技术、引流管护理、心肺复苏文件书写质量护理检查项目汇总护理组织管理护理基础质量护理临床实践护理评审重点三、护理临床实践（一）护理安全各护理单元有安全管理制度及责任到人护理单元有对护理人员进行安全管理的培训护理单元有对病患定期进行安全管理的工休会护理单元有定期进行安全管理的检查与记录护理人员熟悉常见意外与灾害的预防与处理常识（二）设施安全基础护理用品配备齐全，按需配备床上洗头机，气垫床等护理

8、用品护理人员熟悉常用护理设施护理单元抢救车、急救设施完好，功能正常，处于备用状态护理人员熟悉常见急救仪器、设备的使用与管理（三）药品安全有药品管理制度药品分类管理，专人负责毒麻药品专柜上锁管理，班班交接，有记录急救药品齐备，班班交接，用后及时补充特殊药品如胰岛素、生物制剂等按规定存放和使用（四）操作安全护理人员严格执行三查七对制度护理人员严格执行无菌操作原则护理人员严格执行各项操作规程