神经内科病例讨论课件.ppt

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三门峡黄河医院神经内科演讲者：冯松一例继发性高血压病例分析 一般情况患者姓名：董某某性别：男年龄：62岁婚姻：已婚住址：河南省三门峡市住院号：。。。。 病例摘要主诉：头懵、头胀4小时余现病史：患者入院前4小时余前突发头懵、头胀，头顶部为主，无头痛、恶心、呕吐，无视物模糊，无意识障碍，无肢体活动障碍等，就诊于三门峡社区医院，测血压示200/110mmHg，口服降压药物治疗后（具体不详），来我院。既往史：既往无高血压、糖尿病、肾病史，无药物过敏史等。个人史：抽烟史30余年，约20根/天，无嗜酒、冶游史。婚育史及家族史无异常。 病例摘要体格检查：T36.6℃，P70次/分，R20次/分，BP180/100mmHg，步入病房，一般查体无明显异常。神经系统查体：神志清，双眼球等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球向各方向活动自如，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧指鼻试验及跟膝胫试验阴性。双侧痛温觉无减退。辅助检查：入院前无辅助检查。 病历特点老年男性，急性起病；既往长期抽烟史。临床以头懵、头胀为主要表现。查体：180/100mmHg，未见神经系统阳性体征。初步诊断：头懵、头胀待查：高血压急症？ 入院辅助检查血尿常规、凝血四项、血糖、电解质、肝肾功、血脂、心电图均正常；高血压四项（卧位）：醛固酮0.21ng/ml，血管紧张素Ⅰ（卧位37度）30.32ng/ml，血管紧张素Ⅰ（卧位4度）11.71ng/ml，（正常0.059-0.174），肾素活性18.61ng/ml，（正常0.05-0.79），各项指标明显偏高；高血压四项（立位）：醛固酮0.28ng/ml，血管紧张素Ⅰ（立位37度）50.38ng/ml，血管紧张素Ⅰ（立位4度）12.27ng/ml，（正常0.065-0.296），肾素活性38.11ng/ml，（正常0.93-6.56），各项指标明显偏高；头颅MRI示：双侧额叶皮层、侧脑室、半卵圆中心腔梗。 入院诊疗经过及思路患者入院后仍间断出现头懵、头胀，症状发作时伴血压明显偏高，症状缓解时血压波动在130/80mmHg左右，给予硝苯地平缓释片控制血压，血压不稳定，考虑患者血压阵发性增高，予完善24h动态血压示：监测上午血压基本正常，下午、夜间及凌晨血压明显偏高，平均血压164/86mmHg。患者血压阵发性增高 入院诊疗经过及思路考虑继发性高血压可能性大，给予进一步完善双肾上腺CT平扫及双肾动脉CTA检查，结果示：1.左侧肾动脉重度狭窄（95%以上）；2.双侧肾上腺CT平扫未见明确异常。明确继发性高血压诊断，请心胸外科医师会诊后，转入心胸外科，排除手术禁忌症后，予行左侧肾动脉造影+球囊扩张+支架植入术。行双肾彩超示左肾缩小，相差1.5cm以上，术后，血压波动在130/80mmHg左右。 24h动态血压结果全天平均血压值：164.0/86.7mmHg白天平均血压值：160.6/85.1mmHg正常参考值：135/85mmHg夜间平均血压值：179.9/93.7mmHg正常参考值：120/70mmHg 思考1.患者单侧肾动脉狭窄发病机制是什么？动脉粥样硬化？大动脉炎？纤维肌发育不良？肾动脉狭窄约80%由动脉粥样硬化引起，因患者老年男性，长期抽烟史，考虑动脉粥样硬化可能性大，大动脉炎常见于40岁以下人群，纤维肌发育不良常见于中青年人群，患者入院后诊断明确后，转入心外科，未进一步检查。 思考患者肾动脉狭窄引起继发性高血压依据有哪些？患者既往未规律监测血压，考虑患者高血压突然加速进展，血压阵发性增高，最高达200/120mmHg,符合肾性高血压特点，查双肾彩超示左肾萎缩缩小，双肾相差1.5cm以上，提示缺血性肾病改变，支持诊断；左肾动脉介入，患者平稳在120/80左右，支持。 ThankYou