肝门部胆管癌的手术治疗课件.ppt

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1、肝门部胆管癌的手术治疗一、概况1、发病率占肝外胆管癌之58%-60%，而肝外胆管癌占全部癌症之1%左右，近年来有增加趋势。2、手术切除率文献：10%-85%本组（N=55）：42%R0切除：Nishio(N=400):56.6%Janagin(N=80):78.0%（改良T分期作者）Dinant（N=15）：59.0%本组（N=55）32.7%3、生存率中位生存时间：23m5年生存率：10%-45%1y3y5y10y15yNishio(N=400)总K022%27%13%16%10％13％JaNagin(N=80)K030％本组（N=5

2、5）91.7%36.1%表I：不同作者报告肝门胆管癌生存情况二、影像学检查1、B超：能发现肝内胆管扩张及其程度，大部分能显示肿瘤大小及范围，肝内有无转移病灶，肝十二指肠韧带内甚至腹膜后及其他部位淋巴结转移情况或侵犯情况。2、CT：能显示肝内胆管扩张情况，肿瘤大小，侵犯范围，肝内胆管受侵程度，肝实质受侵程度，肝叶萎缩情况，肝内转移灶情况，肝十二指肠韧带内及胰头后方，腹腔动脉周围等淋巴结转移情况。3、MRI：能显示肝内胆管扩张情况，肿瘤大小，侵犯范围，肝内胆管受侵程度，肝实质受侵程度，肝叶萎缩情况，肝内转移灶情况，肝十二指肠韧带内及胰头后方

3、，腹腔动脉周围等淋巴结转移情况。4、MRCP：为最有价值的影像资料之一，能清楚显示肝内胆管的完整像，为分期、分型提供更进一步资料。5、三维成像：MRCP结合DSA三维成像能清晰显示整个胆管系统和门脉系统，肝动脉系统三维结构，进一步明确肝内胆管受侵犯及门静脉受侵犯情况。6、PET-CT：可显示肝内外转移病灶的存在情况7、ERCP：意义不大8、PTC或PTCD：基本不用三、分型、分期1、Bismuth分型I型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部II型：肿瘤波及左、右肝管口，未侵犯左、叶肝管IIIa型：肿瘤已侵犯右肝管IIIb型：肿瘤已侵犯左肝管I

4、V型：肿瘤已侵犯左、右双侧肝管2、改良T分期（sloan-Kettering纪念肿瘤中心）T1期：肿瘤局限于肝管汇合部和/或单侧扩展至二级胆管。T2期：肿瘤侵及肝管汇合部和/或单侧扩展至二级胆管同时合并同侧门静脉受累和/或同侧肝叶萎缩。T3期：肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都扩展至二级胆管；或肿瘤单侧扩展至二级胆管同时并对侧门静脉受累，或肿瘤单侧扩展至二级胆管同时并对侧肝萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累。四、术前准确评估1、病人全身状况的评估，包括一般情况、年龄、基本素质、心肺功能、肝肾功能、总胆红素水平、白蛋白水平、凝血功能

5、。2、手术组医生手术技能的评估肝门部胆管癌一般只有一次手术机会，追求R0切除是最理想境界，R1切除或R2切除亦能获得较长的生存期及较高的生存质量，除手术切除要求主刀有较强的操作技能外，重建手术亦要求助手有较强的操作技能予以配合，如R2切除亦难完成，则应建议患者去高一级医院就治。3、正确的临床手术分型分期根据正确全面的影像学资料进行的正确临床分型分期制订初步的手术方案。手术探查所见可能与术前评估有一定差距（最高可高达36%），应于探查后修订出切实可行的手术方案，并付之实际操作。五、手术径路的再认识根据前述分型分期，对于I、II期肝门胆管癌

6、，不论肝十二指肠韧带内淋巴结转移、融合的情况如何，作者从腹腔动脉、肝总动脉起始部开始，向肝门方向清扫，耐心采用双极电凝加锐性分离的办法，均可找到操作平面，完成清扫和切除。对于III、IV型或T3期肝门胆管癌，肿瘤延伸至肝实质内或尾状叶，要完成根治性切除，必将切除受累肝叶，妥善处理受侵犯之门静脉，但手术难度大，易招致不易控制的大出血，作者的操作步骤是：1、切除胆囊，扩大操作空间，分离出右侧门静脉支是手术切除成功的前提和保证。2、肝门是冻结状时，胆囊窝（右肝门）入路成为困难，作者试行肝总动脉入路，用双极电凝辅以锐性解剖的方法显露肝总动脉，进

7、入肝十二脂肠韧带显露门静脉，切断胆总管未端自下而上完成血管骨骼化的同时显露门静脉分叉部，再根据术前评估的切肝模式结合术中探查的肝内侵犯情况决定分叉部以上的手术方式。3、沿预切线从第二肝门开始切肝，分层进入，处理好第二肝门后（需切断之肝静脉），自下而上沿下腔静脉两侧处理第三肝门，切除尾状叶，最后处理第一肝门。4、关于右肝叶切除的认识，作者认为除个别病例右侧尾状叶肿瘤侵犯较深外，一般肝门部胆管癌，不论分型、分期如何，在肝实质侵犯深度有限，切肝范围局限于左半肝加尾状叶切除均可完成根治性切除，如果能做到肝胆管切缘无癌（距肿瘤5-10mm），则肝

8、切缘做到无癌更易，所以不必追回规则右半肝切除及规则尾状叶切除。5、门静脉的处理，仍是手术中的难中之难，而门静脉最易受累，且最难处理的地方即为分叉部。Ebata160例R0切除，其中52例联合门静脉切除，10