浅谈无肝素透析滤器凝血的探讨与分析.doc

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1、浅谈无肝素透析滤器凝血的探讨与分析江苏省中医院血液净化中心王晓燕血液透析是通过透析器建立体外循环，血液透析须选择适当的抗凝方法，以预防体外循环血凝。肝素作为一种抗凝效果较好的抗凝剂已广泛应用于透析治疗屮，但由于各种原因如有出血倾向、各种围手术期的患者，为了避免引起或加重出血倾向，使患者在进行血透时不能使用肝素，采用无肝素透析，而凝血是无肝素透析时最常见的并发症。透析滤器凝血可使透析膜的通透性下降而影响了透析效果，透析管路堵塞使透析无法继续进行，必须更换透析器及管路，这样不仅使患者丢失血液，更加重贫血，也增加了患者的经济负扌II,同时也增加了

2、医患纠纷。凝血的原因有多方面，近一年来，我科在无肝素透析时不断寻找凝血原因，总结经验，采取札I应的对策，尽量降低透析滤器凝血的风险。1资料和方法1.1资料来源所有资料來源于2012年1月至12月我院透析患者20例共60人次。其小男性12例，女性8例，年龄24至90岁。其屮各种原I大I的出血患者9人，围手术期7人，造痿手术当口2人，屮心静脉置管2人。1.2方法将20位患者60人次分为实验组和对照组，每组30人次，都使用高通透量透析器。两组采用两种不同的方法，实验组在预冲透析器和管路后，注入20吨普通肝素，将管路循环5至10分钟。在病人上机时，

3、采用非正常上机方法，先连接动脉端引血，将透析器及管路里的液体尽量放掉，再连接静脉端。每30分钟用0.9%氯化钠200ml冲洗透析器及管路；同时观察透析器及管路凝血情况，根据生理盐水冲洗量，调整脱水量，维持血容量平衡。对照组管路不用肝素稀释液预冲，按照正常上机方法，同样每30分钟用0.9%氯化钠200ml冲洗透析器及管路。2凝血的判断和分级0级：无凝血或数条纤维凝血；1级：部分凝血或透析器束状纤维凝血2级：严重凝血或透析器半数以上纤维凝血3级：透析器静脉丿衣明显升高，须更换透析器、血路管⑴。如有3级凝血情况出现，说明凝血严重，应做好回血下机准

4、备，以防止进一•步凝血，并根据治疗需要更换管路及透析器。3结果3.1无肝素透析滤器两种方法的凝血分级结果见表1表1无肝素透析滤器两种方法的凝血分级结果（n=60）凝血分级实验组对照组人次占总百分率（%）人次占总百分率（%）02170.001723.3310.0226.71756.7301033.3通过对两组病人20例60人次无肝素透析方法进行比较，并联合系列相应措施，实验组出现凝血明显低于对照组，而且没有加重患者的出血。实验组有2人次因为病人处于高凝状态，而且屮心静脉管路流量不足，透析3.5小时时凝血处于2级，提前下机，占总数6.7%。其余

5、0级21人次，占总数70.0%；1级7人次，占总数23.3%,均透析至正常下机，无一例是3级。对照组在透析1小时冲管路时凝血处于1级有3人次，占总数10.0%；透析2个半小时时凝血处于2级有17人次，占总数56.7%；透析在3小时时凝血处于3级有10人次，占总数33.3%o4讨论4.1凝血的原因4.1.1有些病人自身处于高凝状态，或由于病情使用止血药，血液透析后加重患者的高凝状态，其机制可能与透析膜引起的内源性途径反复接触激活生成的活化因子XTT有关，导致血液流速缓慢，增加了发生凝血的可能；4.1.2各种原因导致血流量不足，机器平凡报警，停

6、止运转使血流停止。是无肝素透析时发生凝血的主要原因；4.1.3预冲和治疗过程屮有空气进入透析器；4.1.4透析过程中输入血液制品;4.1.5护士经验不足，操作不当。4.2体会4.2.1透析器的选择：选用生物札I容性较好，血栓形成低，对血管内皮细胞刺激弱，，清除水效果好的高通透量滤过器。如血仿膜、聚砚膜、聚内烯腊等具有较好的抗凝能力材料制成的透析器。4.2.2避免空气进入透析器。透析前预冲吋，要将透析器和管路内空气排尽。血液循环屮的气泡是引起凝血的重要因素之一。4.2.3低血压、低流量使血流缓慢，加速凝血。根据患者的情况及内痿情况，血流量尽可

7、能在240ml/min不能低于200ml/mi门.这样有助于降低发生凝血的机率。随时监测血丿£及时给处理。单位时间内的超滤率不能过大，避免低血压导致没有血流量，促进凝血。如果因为内痿狭窄导致流量不足，可临时选择静脉置管。如屮心静脉置管患者有吋血流量不足，应迅速调节导管，必要时先用生理盐水冲洗管路，再进行调整。4.2.4密切观察机器的运转情况。观察静脉丿衣、跨膜丿玉的变化，动静脉滤网液面在2/3较合理，以便观察。可以经常用手轻斥静脉壶是否变硬，血液是否颜色变深。如果静脉压超过高于20kpa,在排除其它原因时，提示有可能有小凝块。如果静脉壶变硬

8、，颜色变黑，提示可能管路已凝结。要加强冲洗。护士应该根据判断及时在凝血之前下机。4.2.5病人在进行无肝素透析时，原则是透析过程屮不输注血液制站，因为血液制晶具有促凝血作用，容易