神经外科护理双语教学查房课件.ppt

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1、神经外科护理双语教学查房一、病人资料（PatientInformation）二、主要病情（Themaincondition）三、治疗经过（Treatmentcourse）四、辅助检查（Auxiliaryexamination)五、护理问题及护理措施（NursingproblemsandInterventions)六、护理评价（Nursingevaluation）一、病人资料科室：神经外科床号：16床姓名：王志强性别：男年龄：80岁民族：汉住院号199489护理级别：一级护理文化程度：初中宗教信仰：无营养状况：中等自理能力：轻度依赖入院诊

2、断：慢性硬膜下血肿主管医生：宋忠伟责任护士：张雪PatientInformationBed16,WangZhiQiang,male,80year’sold,NationofHan,Hospitalnumberis199489Nurselevel:onelevelEducationlevel:juniorhighschoolNutritionalstatus:mediumSelf-careability:MilddependenceAdmissiondiagnosis:ChronicsubduralhematomaSupervisordo

3、ctor:SongZhongWeiResponsiblenurse:ZhangXue二、主要病情主诉：患者因双下肢乏力半月余，加重1天，于2016年3月26日14：41步行入院。既往史：既往身体健康无食物及药物过敏史ThemainconditionChiefComplaint:Thepatientwasadmittedtoourhospitalbecauseoflowerextremityweaknessmorethanhalf,adding1Days,onMarch262016.PastHealthHistory:healthy,no

4、allergy入院查体T36.5℃P69次/分R19次/分BP142/79mmHg患者老年男性，神志清楚，精神萎靡、言语可，反应略差，听力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反应均灵敏，颈软无抵抗，双上肢肌力V级，双下肢肌力IV级，双侧巴氏征（-）。跌倒坠床危险性评分：5分，压疮危险性评分：19分。PhysicalExaminationT:36.5℃P:69b/mR:19t/mBP:142/79mmHgthepatientis58,male;Consciousisawareandlistlessnessl.Pupilsiseq

5、ualroundnesssamesize;reactiontolightisnormal.theneckisresistive.Themyodynamia ofupperlimbsis5degree，Whilethelowerlimbsis4degree;BilateralBabinskisign（-）。Thescoreoffallingoutofbedratesis5，andthepressureulcerriskscoreis19。三、治疗经过（Treatmentcourse）入院后遵医嘱给予一级护理，持续吸氧，持续心电监测、血氧饱

6、和度监测，上床档，每8小时监测并记录患者神志、瞳孔、血压变化，每日监测空腹血糖。嘱家属24小时留陪人，指导病人进食清淡易消化流质饮食并告知吸氧注意事项。遵医嘱静脉应用保护胃粘膜，改善脑代谢等药物治疗。入院第四日（2016.3.29），于8：30去手术室在全麻气管插管下行血肿钻孔引流术。完善好各项术前准备，如：心理护理，皮肤准备（术前一天剃干净头发并洗头，操作轻柔，以免刮伤皮肤），适应性锻炼，备血，术前抗生素的过敏试验、术前禁饮食、置尿管、术前30分钟按医嘱应用镇静药物等。手术过程顺利，因术后麻醉未醒转往ICU进行过渡治疗。于2016.3

7、.30（术后第一日）10：40转回我科继续治疗。T36.5℃P66次/分R17次/分BP107/54mmhg患者神志清，精神萎靡，呼吸平稳，头部包扎敷料干燥无渗出，双侧硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应均灵敏。胃管通畅，回抽无异常。导尿通畅，尿清呈淡黄色。四肢肌力约四级，活动可。转入后遵医嘱给予一级护理，鼻饲流质饮食，留陪人，持续吸氧，持续心电监测，血氧饱和度监测，吸痰护理，口腔护理bid,持续留置导尿，会阴擦洗bid。严密观察患者神志、瞳孔、血压变化，以及硬膜下引流管引流出的引流液颜色、性

8、质和量，给予上床档上约束带，防止坠床，妥善固定各引流管，防止折叠、扭曲、脱管的发生。上气垫床防止压疮。遵医嘱静脉应用抗炎、营养神经、保护胃粘膜、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后复评患者：跌倒坠床危险