门脉高压药物治疗.doc

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1、一、降低肝内阻力的药物内皮素 内皮素（ET）是最强的缩血管物质之一，有3种亚型（ET-1、ET-2、ET-3）。ET-1主要在肝内合成，其受体在肝星状细胞（HSC）中最多，与HSC的收缩作用关系密切。ET-1抑制肝窦内皮细胞窗Ca2+-Mg2+-ATP酶活性和Ca2+泵活性，最终使肝窦内皮细胞窗收缩，肝窦压力增高。ET合成抑制剂及ET-1受体拮抗剂理论上可以降低门脉压力，目前药物处于研究阶段。一氧化氮（NO）与一氧化氮合酶（NOS）系统 NO是一种扩血管物质，肝硬化肝窦内皮细胞损伤导致NO减少，使肝窦血管

2、收缩，肝内阻力增加。包括两类药物：⑴硝酸酯类扩血管药。硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等通过释放NO，发挥血管扩张作用，因其导致循环血量不足，严重低血压，甚至肾功能不全等不良反应，所以不推荐单独使用硝酸酯类预防首次出血。⑵NOS及相关药物。NOS引起血管舒张主要通过两种机制：①直接增加NO的浓度；②引起肌球蛋白轻链磷酸酯酶含量增加、活性增强，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，横桥与肌动蛋白解离，引起平滑肌细胞舒张。动物实验表明，3种亚型的NOS（iNOS、nNOS、eNOS）均可显著降低门脉压力。但是，此方法在人体应用的

3、可行性仍需大量实验来证明。肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血管紧张素Ⅱ抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）都可以降低肝内血管的阻力。但是ACEI类药物对外周血流动力学影响较大，尤其是肾脏血流。血栓素A2/前列腺素-过氧化物（TXA2/PGH2）受体拮抗剂 肝硬化时，NO生物活性减弱，前列腺类产物（如血栓素A2）增多，进而可调节肝血管紧张度。TXA2/PGH2受体阻滞可以纠正肝硬化内源性功能失调，增加肝内NO活性。特鲁曲班（Terutroban）是一种TXA2/PGH2受体拮抗剂，可以改善肝内

4、血管阻力，增加NO的生物活性，减少门脉压力。Rosado等研究证实，与安慰剂比，特鲁曲班治疗组显著减低了门脉压力（[15.2±2.0vs.17.3±2.0]mmHg）和肝内血管阻力([17.8±5.2vs.22.3±7.5]mmHg/mL-1·min-1)，P均＜0.05。JAK2抑制剂肝硬化门静脉高压症部分由于HSC收缩介导肝内血管收缩。血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R）激活介导HSC收缩，通过JAK2/Arhgef1且最终由Rho-激酶激活。因此，JAK2/Arhgef1与AT1R激活相关，JAK2抑制

5、剂可以降低门脉压力。AG490为一种JAK2抑制剂，可通过减少肝内阻力而降低门脉压力，药效呈剂量依赖性。其他因子 与HSC的收缩作用相关的血管活性物质还包括环氧合酶-2（COX-2）、5-羟色胺（5-HX）等，理论上这些物质的受体拮抗剂能够通过抑制HSC收缩作用而降低门静脉压力，但是现在相关实验研究还很少。 二、减少门脉血流的药物β-受体阻滞剂 通过抑制β1受体减少心输出量，通过抑制β2受体收缩内脏血管，减少门脉血流量，从而降低门脉压力，主要用于食管胃底静脉曲张破裂再出血和首次出血的预防。NOS抑制剂NO

6、S抑制剂可以抑制外周NO的产生，增加外周血管的紧张性，起到抑制高动力循环的作用。生长抑素及其类似物 主要通过抑制内源性扩血管物质分泌，如胰高血糖素、血管活性肠肽、NO等，从而阻断内脏血管扩张，减少门静脉血流量，降低门脉压力。血管加压素及其类似物通过收缩全身及内脏血管，减少门脉血流量，降低曲张静脉压力，主要用于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗。其衍生物特利加压素能显著减慢门静脉流速，减少血流量和心排血量，有效降低曲张静脉内压力。钙离子拮抗剂 3项研究证实，钙离子拮抗剂卡维他洛具有降低门脉压力的长期疗效。

7、Bruha和Stanley等分别给予36例和10例患者卡维他洛（25mg/d）治疗，平均HVPG下降均为16%；Banares给予24例患者卡维他洛（31mg/d）治疗，平均HVPG下降为19%。 三、联合治疗和其他药物研究已经证实，联合治疗的疗效好于单药治疗，例如，硝酸盐类+血管加压素或者硝酸盐类+β-受体阻滞剂等。中药和血管内皮生长因子抑制剂（索拉非尼）也被用于治疗门静脉高压症，但是索拉非尼治疗门静脉高压症疗效不确切，价格贵，临床实用价值低。 门静脉高压症的病理生理学机制仍然不明确，也尚无安全有效的药

8、物。理想的药物应具备选择性作用内脏血管床、降低门静脉压力、维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能的特点，这可能是今后研究的重点。