消化性溃疡治疗进展.docx

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1、消化性溃疡的治疗进展消化性溃疡主要指胃溃疡和十二指肠溃疡，因其发病与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,故称为消化性溃疡,其常见的并发症有出血、穿孔、幽门梗阻和胃溃疡的癌变。该病的发生与多种因素有关,其机制较为复杂,概括为胃、十二指肠黏膜侵袭因素和黏膜自身防御-修复因素之间失衡所致。侵袭因素主要有胃酸、胃蛋白酶、微生物(如幽门螺杆菌)、非甾体抗炎药(NSAID)等。自身防御-修复因素主要有上皮前(黏液屏障)的黏液、碳酸氢盐;上皮细胞(黏膜屏障)及其功能、碳酸氢盐和更新速度;上皮后丰富的毛细血管网;其他尚有前列腺

2、素、表皮生长因子等。当侵袭因素增强和(或)自身防御-修复因素减弱时就可出现溃疡。GU和DU在发病机制上有所不同,前者主要是自身防御-修复因素的减弱,而后者主要是侵袭因素的增强。近20余年的研究和临床资料充分证明了幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因,但最终形成均由于胃酸和胃蛋白酶自身消化所致。目前对该病的药物治疗主要应采取根除幽门螺杆菌、抑制胃酸和保护胃黏膜的原则。1.抑酸治疗消化性溃疡的抑酸治疗药物首选质子泵抑制剂(PPI)。PPI能不可逆性抑制胃壁细胞泌酸小管的H+-K+-ATP酶活性,持续抑制胃酸分

3、泌。胃内pH>3、每天持续18小时以上即可有效促进溃疡愈合。目前,临床上常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,治疗十二指肠溃疡疗程为4周,胃溃疡为6周～8周,通常内镜下溃疡愈合率均在90%以上。雷贝拉唑和埃索美拉唑属于新一代PPI,抑酸作用较强。新近上市的艾普拉唑具有抑酸作用时间长(t1/2=3.6h,奥美拉唑t1/2=0.7h)、作用强、不经CYP3A5和CYP2C19代谢等特点,临床试验证实其治疗胃溃疡和十二指肠溃疡的疗效和安全性与奥美拉唑相似。在一项随机、平行、双盲、对

4、照试验中,将212例胃溃疡和306例十二指肠溃疡患者分为三组,分别采用每天奥美拉唑20mg、艾普拉唑5mg和艾普拉唑10mg治疗4周。治疗前后分别用内镜评价溃疡分级和愈合情况。71.8%的胃溃疡患者和85%的十二指肠溃疡患者完成试验。结果显示,三个治疗组的胃溃疡愈合率分别为64.29%、67.14%和63.89%,十二指肠溃疡为78.85%、83.65%和78.57%。疗程结束后90%的患者症状消失,无明显不良反应。2.根除幽门螺杆菌治疗幽门螺杆菌感染为消化性溃疡最重要的病因之一。大量临床研究已证实,消化

5、性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于普通人群。如前所述,PPI抑酸治疗能够促使溃疡愈合,但停药后大多数患者很快复发,而根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降。我国和国际上的主要指南均明确推荐幽门螺杆菌相关消化性溃疡必须根除幽门螺杆菌。但我国医师对指南的遵从性尚不能令人满意。根据我国27个省市300多家医院3998例消化性溃疡的调查分析,幽门螺杆菌阳性者2039例(51.0%),接受根除治疗者1015例(49.8%),1211例(30.3%)未检测幽门螺杆菌。经过近30年的临床实践,标准的幽门螺杆菌根除治疗方案

6、已经获得广泛共识。国际上近年来发布或更新了多个幽门螺杆菌相关指南或共识。我国2008年“消化性溃疡病诊断与治疗规范建议”推荐的一线治疗方案是以PPI为基础的三联治疗(PPI+阿莫西林+克拉霉素),三种药物均采用常规剂量,疗程7d～14d。幽门螺杆菌根除率在70%～90%。为提高根除率,在治疗消化性溃疡病时建议采用10天疗法。最近更新的第二版亚太幽门螺杆菌感染共识指南推荐采用以PPI为基础的7天三联疗法(PPI+阿莫西林+克拉霉素),同时推荐以铋剂为基础的四联疗法亦可作为一线治疗。虽然荟萃分析结果显示延长疗

7、程到14天比7天根除率略有优势,但考虑到价-效比、副作用和患者遵从性等因素,不推荐14天疗法。补救治疗方案包括以前未用过的标准三联治疗、铋剂为基础的四联治疗(PPI每日2次,铋剂240mg每日2次,甲硝唑400mg每日2次或3次,四环素500mg每日4次,7天～14天)、左氧氟沙星为基础的三联治疗(PPI,左氧氟沙星250mg或500mg,阿莫西林1g,每日2次,10天)和利福布丁为基础的三联治疗(PPI,利福布丁150mg,阿莫西林1g,每日2次,7天～10天)。在以PPI为基础的三联治疗中,CYP2C

8、19多态性可能影响幽门螺杆菌根除率。在临床实践中,补救治疗时适当选择PPI或增加剂量较CYP2C19基因分型更为实用。根除治疗成功后幽门螺杆菌再次转为阳性,包括再燃(recrudescence)和再感染(reinfection)两种可能。近年来多项研究表明,再燃可能是幽门螺杆菌感染复发的主要因素,应对幽门螺杆菌再次进行根除治疗。序贯疗法(sequentialtherapy)治疗幽门螺杆菌感染具有疗效高、耐受性和依从性好等优点。