北京市中医类别医师多点执业注册申请审核表

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1、附1、北京市中医类别医师多点执业注册申请审核表姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：专业技术职务任职资格：填表时间：年月日北京市中医管理局制二○一一年填表说明1、本表仅供中医类别医师申请多点执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请执业级别请填执业医师或执业助理医师。5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。6、“相片"一律用近期二寸免冠正面半身照。7、填写聘用科目时，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写。8、主执业地点为现注册地点。9、本表一式三份，注册主管部门、主执业机构和拟聘用机构

2、各存一份。姓名性别照片年龄民族出生年月健康状况最高学历所学系、专业从事专业身份证号码定期考核结果考核单位家庭住址及邮政编码医师资格证书编码发证机关发证日期专业技术职务任职资格发证机关发证日期主执业地点医疗机构第一名称登记号地址及邮编医师执业证书编码发证机关发证日期执业范围聘用的诊疗科目其他注册的有效执业地点医疗机构第一名称登记号地址及邮编注册的行政部门注册日期拟新增执业地点医疗机构第一名称登记号地址及邮编其他需说明的情况医师本人手写签名填表申请日期：年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写主执业地点意见：（公章）负责人：年月日拟新增执业地点意见：医师执业范围：拟聘用科目：（公章

3、）负责人：年月日拟新增执业地点注册卫生、中医药行政部门审核意见：执业机构及登记号：医师执业范围：执业的诊疗科目：（公章）负责人：年月日