不明原因发热诊断思维方法.doc

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1、不明原因发热诊断思维方法目前不明原因发热(feverofunknownorigin，FUO)的诊断主要是采用Petersdorf的标准，即同时满足发热病程≥3周、体温多次≥38．3℃、经1周详细检查仍未明确诊断3个条件才能诊断。此概念的优点主要是剔除了病因较明确、诊断较容易的一些发热，专指临床上较常见且真正难诊断的患者。对于FUO患者，正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要。有学者曾指出，Peopletalkabouttechnicalerrorsinmed-icine，butnoonetalksa

2、boutthinkingerrors;哲学家柏拉图也曾说过，思维的危机决定了一个人一生的危机。据此，本文将对FUO的诊断思维方法进行阐述1.思维方式思维方式是人们大脑活动的内在程式，其对人们的言行起决定性作用，什么样的思维决定一个人采取什么样的行动。思维方式主要有横向思维(lateralthinking)和纵向思维(verticalthinking)等方法。横向思维是指思维有其横向、往宽处发展的特点，此种人思维面一般较为开阔，且善于举一反三。有一个形象的比喻，横向思维就像河流，遇宽广处，很自然的蔓延开来

3、，但欠缺的是深度不够。横向思维依靠横向的、发散的思维理论依据，训练了人们的创造性、革新性。纵向思维遵循一条最明显的思维路线，即直上直下地思考。纵向思维者对局势采取最理智的态度，从假设“一前提”“一概念”开始，进而依靠逻辑认真解决，直至获得问题答案。横向思维者是对问题本身提出问题、重构问题，倾向于探求观察事物的所有不同方法，而不是接受最有希望的方法，并按照去做。而纵向思维采用线性思考或垂直思考，主要依靠逻辑思维的理论依据，训练了人们思维的严密性。2.诊断思维模式在FUO的诊断过程中，常用的思维方法也是这两

4、种:特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维)，二者往往结合使用，这与日常生活中辨别方向的思维方式异曲同工。众所周知，北极星属于小熊星座，是北方天空的标志，是夜空能看到的亮度和位置较稳定的恒星，千百年来地球上的人们靠其星光来辨别方向和导航，北极星有着引领我们到达目标的意义，迷路的人们都会抬头寻找北极星。那么，如何寻找北极星呢?第一种方法，假如你是幸运的，抬头一望，恰好是北方，发现了北极星最近的“标志物”———北斗七星，通过斗口的两颗星连线，朝斗口方向延长约5倍远就是北极星。这是一种纵向思维的方法，发

5、现北斗七星，引申过去，就找到北极星。在FUO的诊断过程中，对于一些有明确诊断特征或潜在诊断价值线索(potentialdi-agnosticclues，PDCs)的患者(就像北斗七星)，采用特征思维法(纵向思维)进行针对性的检查，迅速明确诊断(找到北极星)。第二种方法，假如你不够幸运，抬头一望，满天星斗，不辨东西。那首先分清东南西北，可参考树干年轮等定向法(树木的生长方向多指向南方)，先找到北方，确定大体方向，搜寻北斗七星，这是横向思维的方法;继而回到纵向思维，直达北极星。在FUO的诊断过程中，对于无明

6、确诊断特征或诊断线索的患者，采用概率思维法即横向思维，先确定诊断方向(先分清东南西北，即确定是感染性疾病、肿瘤性疾病，还是自身免疫性疾病)，进行初步检查，找到诊断线索后(找北斗七星，即阳性检查结果)，再安排针对性检查，迅速明确诊断(找到北极星，即具体疾病)。3.特征思维诊断法及应用范例3.1思维方法的确立在FUO的临床诊断中，需要从事物个性来考虑，“一叶落知天下秋”。某些临床表现，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键，即笔者曾提出的纵向思维诊断法，也称之为特征思维诊断法。其主要方法是抓住临床表现、体格检查

7、和初步实验室检查中的某一有意义的特征点，直接切入病因正题，展开相关的检查计划和治疗方案。特征思维诊断法是临床诊断思维模型化原则的具体体现，这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对FUO的常见病因建立最合理的诊治思维模式，是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。3.2思维应用范例临床上有些FUO患者具有一些诊断特征或症候群，临床医师应学会善于抓住这些诊断特征或线索。举例如下。3.2.1睾丸肿痛:中年男性患者发热未明1月余，偶然查体发现睾丸触痛，根据这一重要临床特征，追问疫区接触史，布鲁杆菌

8、抗体阳性，诊断为布鲁菌病。思维启示:睾丸痛的FUO需除外布鲁菌病。3.2.2用氯丙嗪则热退:中年女性高热1周余，应用解热镇痛药和地塞米松等退热无效，仅氯丙嗪能退热，考虑中枢神经系统病变，MRI检查示垂体卒中。思维启示:一般退热药和糖皮质激素无效的发热，需除外中枢性发热，往往需氯丙嗪退热。3.2.3老年女性FUO:老年女性发热半年余，多家大医院行多项检查均未明确病因，考虑自身免疫性疾病可能性大。建议查血管炎相关抗体，确诊为巨细胞性动脉炎。思维