中医诊断学--脏腑辨证培训课件.ppt

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第九章脏腑辨证2021/9/17中医诊断学 【目的要求】1.掌握各脏腑的病变范围和病机特点。2.掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、辨证要点以及鉴别诊断。3.初步学会运用脏腑辨证方法分析典型病例的方法。2021/9/17中医诊断学 1.心阳虚脱证的辨证分析要点。2.肝胆辨证中有六证可见头晕，应掌握各自成因。3.肾虚水泛证的性质应如何正确理解？4.胆郁痰扰证与心肾不交证均有惊悸失眠多梦的症状，应如何鉴别？5.肝风四证之鉴别（详见概念辨析11）。6.肾阳虚证、肾精不足证、肾气不固证、肾虚水泛证和肾不纳气证的辨证依据。7.心脉痹阻证的病性及各分型的特点。2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】1.心气虚，心阳虚，心阳暴脱三证鉴别2.心血虚与心阴虚二证鉴别3.痰火扰神与痰迷心窍二证鉴别4.风寒束肺、寒邪客肺、饮停于肺、痰湿阻肺、肺阴虚五证比较5.脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证鉴别6.寒湿困脾证与湿热蕴脾证的鉴别7.胃气虚证与胃阳虚证的鉴别8.胃阴虚证与肠燥津亏证的鉴别2021/9/17中医诊断学 9.肠燥津亏证、肠热腑实证二者鉴别10.肝火炽盛证与肝阳上亢证二者鉴别11.肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风四证鉴别12.肝胆湿热证与湿热蕴脾证鉴别13.肾气不固证与肾阳虚证鉴别14.膀胱湿热证与小肠实热证鉴别15.肝火犯肺证、燥邪犯肺证，热邪壅肺证，肺阴虚证四证的鉴别16.肝郁脾虚证与肝胃不和证的鉴别17.肝肾阴虚证与肝阳上亢证二者的鉴别2021/9/17中医诊断学 脏腑辨证概说一、概念：脏腑辨证，是指以脏腑的生理、病理为依据，综合分析四诊所得的病情资料，从而判断疾病所在的脏腑部位、病因、病性等，为临床治疗提供依据的一种辨证归类方法。特点：结论具体，定位、定性清楚，指导治疗明确2021/9/17中医诊断学 知识准备熟练掌握脏象学说，由脏腑生理功能指导病理表现。熟悉气血津夜的功能和四个基本虚证的表现。2021/9/17中医诊断学 二、脏腑辨证归类方法的形成：脏腑辨证方法形成很早，简言之可谓：提出于《内经》，确立于《金匮要略》，发展于《脾胃论》，完善于近代。2021/9/17中医诊断学 三、脏腑辨证的基本方法1、脏腑生理功能及其病理变化是脏腑辨证的理论根据,此可确定疾病所在的脏腑部位。例如：咳嗽、气喘等症，根据肺主宣发，有主气，司呼吸的生理功能和肺性肃降的生理特性，因而可以判断其病变部位在肺，基础病理是肺失宣降。2021/9/17中医诊断学 2、病因病性辨证是脏腑辨证的基础。脏腑辨证不单是以辨明病证所在脏腑的病位为满足，还应分辨出脏腑病位上的病因和病性，它实际上是各种辨证内容的综合运用。2021/9/17中医诊断学 如有脏腑实证中，有寒、热、痰、瘀、水、湿等不同；在脏腑虚证中，又有阴、阳、气、血亏虚之别，只有明确病因（风、火、痰、湿）,病性病机（寒、热、虚、实）,才能为立法、处方、用药提供确切依据，因而可以说，病因辨证、气血津液辨证等，又是脏腑辨证的具体落实。2021/9/17中医诊断学 例如：主症心悸，可谓病位在心无疑，但心有气虚、血虚，或是痰、瘀扰于心，究为何候呢？只有依全身症状，辨析其病因病性，才能作出准确的诊断。所以三者间有着相互交织的“纵”、“横”关系。2021/9/17中医诊断学 3、在进行脏腑辨证时，应从整体角度全面分析脏腑所属证候。主要表现在脏腑之间，脏腑与经络、脏腑与各系统组织器官之间在生理、病理上的有机联系。此无疑是人体统一性、完整性的体现。2021/9/17中医诊断学 四、脏腑辨证的临床意义中医临床运用的辨证方法之多，且各具特点，各有侧重，但无一不与脏腑密切相关，而且脏腑辨证的内容比较系统、完整，生理、病理概念均较确切，纲目清楚，内容具体，有利于对辨证思维的指导，也有利于对其它辨证方法所述证候实质的理解。因此，脏腑辨证是临床辨证的基本方法，是整个辨证体系中的重要组成部分。2021/9/17中医诊断学 五、脏腑辨证的运用范围：主要运用于内伤杂病。具体使用时还应与所属学科特点相结合，与辨病相结合，方谓全面。2021/9/17中医诊断学 第一节心病辨证心病的病变范围：虚证——久病伤正，禀赋不足，思虑伤心等所引起，如心阴、心阳、心气、心血虚证及心阳暴脱。实证——多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血所致，如心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神及痰火扰心。2021/9/17中医诊断学 心病的常见症状：心悸、怔忡心痛、心烦失眠、多梦健忘、神昏神识错乱脉结代或促2021/9/17中医诊断学 心病常见证候一．心血虚证二、心阴虚证三、心气虚证四、心阳虚证五、心阳虚脱证六、心火亢盛证七、心脉痹阻证八、痰蒙心神证九、痰火扰神证十、瘀阻脑络证2021/9/17中医诊断学 一、心血虚证【概念】指由于心血亏虚，不能濡养心神所表现的证候。【临床表现】心悸怔忡、失眠多梦、头晕健忘，面色萎黄或淡白，唇、甲淡白，舌淡白，脉细弱。【辨证要点】心悸、失眠与血虚证共见。2021/9/17中医诊断学 【证候分析】心悸（血虚心动失常）头晕（血不上荣）多梦、失眠（血不濡养心神）面、唇、舌淡白、脉细（血虚失于濡养）2021/9/17中医诊断学 二、心阴虚证【概念】指由于心阴亏损、虚热内扰所表现的证候。【临床表现】心悸怔忡、失眠多梦、五心烦热，午后潮热，盗汗，两颧发红，舌红少津、脉象细数。【辨证要点】悸烦、失眠与阴虚证共见。2021/9/17中医诊断学 【证候分析】心悸（阴虚心动失常）心烦、失眠、多梦（虚热扰心）潮热、颧红（阴不制阳）盗汗（热蒸营泄）舌红脉数（内热之象）2021/9/17中医诊断学 心阴虚和心血虚的比较：共同点：1、均是心脏阴分受损的轻重不同的两个阶段。2、心血虚与心阴虚证的主证是一致的，即心悸、怔忡、失眠、多梦。血属阴，阴与血在其性质上是一致的。2021/9/17中医诊断学 不同点：1、血与阴所代表的物质不同，各自受损后，其严重程度不同。2、临床表现也就有明显的区别。（1）血虚：头晕、面色淡白、脉细而弱（2）阴虚：必有阳亢、虚热内扰，以五心烦热，潮热盗汗、颧红、舌红而干为特征。2021/9/17中医诊断学 三、心气虚证【概念】心气虚证是指由于心气不足、鼓动无力，血行不畅、失于充养的证候。本证多由于素体久虚，或久病失养，或因年高脏气衰弱等原因所致。【审证要点】心悸、胸闷及气虚证。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】心悸怔忡、胸闷，气短、神疲乏力、动则诸症加剧，自汗；面色淡白，舌淡苔白、脉弱，或数而无力，或结、代。2021/9/17中医诊断学 四、心阳虚证【概念】心阳虚证是由于心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生所表现的证候。常由心气虚进一步发展而来。【审证要点】心悸、胸闷或痛及阳虚证2021/9/17中医诊断学 【临床表现】心悸怔忡、胸闷或疼痛，畏寒肢冷，气短、神疲乏力，自汗，面色淡白，舌淡胖，苔白滑，脉微，或沉迟无力，或结、代。2021/9/17中医诊断学 【证候分析】怔忡（心阳虚衰）胸闷、气短（胸阳不展）心痛（心脉痹阻）形寒肢冷（阳虚不温）面唇青紫、脉结代（阳虚血瘀）。2021/9/17中医诊断学 五、心阳虚脱证【概念】指心阳衰败，阳气暴脱所表现的危急证候。【临床表现】在心阳虚证表现的基础上，更见突然冷汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、面色苍白，或心痛剧烈、口唇青紫、脉微欲绝、神志模糊、昏迷不醒。【辨证要点】心阳虚与亡阳证共见。2021/9/17中医诊断学 【证候分析】冷汗淋漓（阳衰不固）四肢厥冷（阳衰不温）呼吸微弱（心阳衰，宗气泄）面色苍白（阳衰而血失温运）心痛剧烈、口唇紫（心脉瘀阻）脉微欲绝（阳气外亡）2021/9/17中医诊断学 心气虚和心阳虚的比较：共同点：1、心气虚和心阳虚均是心脏阳分受损，机能减退中轻重不同的两个阶段。2、气属阳，气与阳在性质上是一致的，故心气虚与心阳虚的主症是一致的。即心悸、怔忡、畏寒等。2021/9/17中医诊断学 不同点：1、各自出现症状的严重程度也不一致。2、心气虚证，以心脏及全身的机能减退为主；心阳虚证，则是在心气虚的基础上伴有虚寒症状。3、心阳暴脱证，则是在心阳虚的基础上出现虚脱亡阳的病理变化，属危重证候。2021/9/17中医诊断学 疑难点：    心阳虚脱证的辨证分析要点〈分析〉本证常由心阳虚证进一步恶性发展而成，亦可因寒邪暴伤心阳或痰瘀阻塞心窍所致；是在心阳虚证表现的基础上更见亡阳的见症，如四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白，呼吸微弱，甚或神志模糊，脉微欲绝等。2021/9/17中医诊断学 六、心火亢盛【概念】指由于心火内炽所表现的实热证候。【临床表现】心胸烦热、夜不成眠，或见狂躁谵语、面赤口渴、溲黄便干、舌尖红绛、或生舌疮、腐烂疼痛、脉数有力。或见吐血、衄血、或见肌肤疮疡、红肿热痛。【辨证要点】以神志症状及舌脉出现火热炽盛之象为主要特征。2021/9/17中医诊断学 【证候分析】火邪扰心：轻则心烦失眠，重则狂躁谵语。心火上炎：口舌生疮、赤烂疼痛、面赤；心火下移小肠：小便赤涩疼痛。火盛络破：吐衄血。2021/9/17中医诊断学 值得提及的是：心火亢盛证与心阴不足证都能反映心病的常见症状和热象。但前者属实，后者属虚，有着本质的不同，应当注意鉴别。2021/9/17中医诊断学 七、心脉痹阻证【概念】指由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阴痹心脉，出现以心悸、怔忡、胸闷、心痛为主症的一类证候。【辨证要点】以心悸怔忡，心胸憋闷作痛、时发时止为要点。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】心悸怔忡、心胸憋闷作痛、痛引肩背内臂、时作时止，或见痛如针刺，舌暗或有青紫斑点，脉细涩或结代；或为心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑或沉涩；或遇寒痛剧，得温痛减，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；或疼痛而胀，胁胀，常喜太息，舌淡红，脉弦。2021/9/17中医诊断学 1.瘀血内阻:痛如针刺，舌暗或青紫，瘀斑瘀点，脉细涩结代。2.痰浊停聚:闷痛特甚，体胖痰多，身重困倦，苔白腻脉沉紧。3.阴寒凝滞:突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，苔白脉沉迟或紧。4.气机郁滞:胀痛，发作与精神因素有关，胁胀，太息，脉弦。2021/9/17中医诊断学 【证候分析】心悸怔忡（正气先虚、阳气不温）心胸疼痛、憋闷、痛引肩背内臂（心脉不通）体胖痰多、身重困倦、苔白腻（痰浊内盛）；2021/9/17中医诊断学 心脉痹阻证因实邪阻滞心脉所致，但在辨证时必须分清瘀、痰、寒、气的不同，才能作出正确的诊断。2021/9/17中医诊断学 八、痰蒙心神证（痰迷心窍证）【概念】指由于痰浊蒙蔽心神，表现以神志异常为主的证候【辨证要点】神志异常和痰浊内盛共见。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】本证常见于癫、痫及痰厥等病证：癫证：癫证为精神失常的疾患。多由肝气郁结，气郁生痰，痰浊上蒙心窍所致。临床见精神抑郁，表情淡漠，神先痴呆，喃喃独语，举止失常，苔腻，脉滑。痫证：突然昏仆，不省人事，吐吐涎沫，喉有痰声，四肢抽搐，两目上视，口中如猪羊叫声，醒后如常人，苔腻脉滑。痰厥：面色晦滞，脘闷呕恶，意识模糊，语言不清，喉中痰呜，甚则昏不知人，苔白腻脉滑。2021/9/17中医诊断学 【证候分析】意识模糊、昏不知人（痰蒙神明）精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆、独语（气痰阻于神明）突然昏仆，不省人事、口吐涎沫、喉有痰声（肝风夹痰）面色晦暗（痰阻清阳）胸闷呕恶（胃气上逆）苔白腻，脉滑（痰浊内盛）2021/9/17中医诊断学 学习本证，应注意与望神部分的癫病、痴呆、痫证相参而学。其中面色晦暗、胸闷呕恶，亦与湿浊之邪，湿浊郁遏中焦，清阳不升，浊气上泛及胃失和降而上逆有关。足见痰蒙心神有因于内，而致痰生者，亦有因于外，湿浊过盛者，临床时不可不辨。2021/9/17中医诊断学 九、痰火扰神证【概念】指由于火热痰浊侵扰心神，表现以神志异常为主的证候。【辨证要点】神志失常和痰火内盛共见。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】外感热病中，可见发热烦躁，面赤口渴，气粗，便秘尿黄，吐痰色黄，或喉问痰鸣，胸闷，或见神昏谵语；内伤杂病中，可见心烦不寐，甚则狂越妄动，打人毁物，胡言乱语，哭笑无常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。2021/9/17中医诊断学 【证候分析】神昏谵语、躁热发狂（外感火热、痰火扰心）面赤气粗（火热上炎）口渴、尿黄、便秘（热灼津伤）吐痰黄稠、喉间痰鸣（痰火内盛）2021/9/17中医诊断学 痰火扰神证有外感和内伤之分。外感者，火热炼津为痰；内伤者，肝郁化火生痰。临床应审因论治。再者，学习本证应与望神部分的狂病互参而学。2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】痰火扰神与痰迷心窍二证鉴别:分析:两证均有神志异常及痰浊内盛的症状。不同之处是:1.痰迷心窍无火热之症候，以神志昏蒙、淡漠、抑郁、痴呆等相对静止的症状为特征，属阴证。2.痰火扰神则火热症候明显，以躁狂谵妄，面赤，发热等燥热的症状为特征，属阳证。2021/9/17中医诊断学 十、瘀阻脑络证【概念】指由于瘀血犯头，阻滞脑络，表现以头痛、头晕为主症的证候。【辨证要点】以头痛、头晕及血瘀证为审证要点。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或头部外伤后昏不知人，或健忘、失眠或心悸，或见面晦不泽，舌质紫晦，或有瘀点瘀斑，脉细涩。2021/9/17中医诊断学 【证候分析】头痛如锥刺或昏不知人（瘀血阻滞脑络）；头晕时作（因瘀脑失血养）健忘、失眠、心悸（因瘀新血不生，心失血养）痛处固定，面晦不泽，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉细涩（乃瘀血内阻之征）2021/9/17中医诊断学 第二节肺病辨证首先掌握的是：肺的病变主要反映在肺系，主气司呼吸功能活动减退、水液代谢输布失常，以及卫外机能失职等方面。肺病的常见症状是：咳嗽、喘促、咯痰、胸痛、喉痛、（声音变异）、音哑、失音、鼻塞、水肿。2021/9/17中医诊断学 虚证:久病咳喘；它脏累及等致肺气虚……实证:六淫外袭；痰饮停聚等致痰热壅肺……2021/9/17中医诊断学 肺病常见证候一、肺气虚证二、肺阴虚证三、风寒犯肺证四、风热犯肺证五、燥邪犯肺证六、肺热炽盛证七、痰热蕴肺证八、寒痰阻肺证九、饮停胸胁证十、风水相搏证2021/9/17中医诊断学 一、肺气虚证含义:由肺机能减弱，其主气、卫外功能失职，所致的证候。临床表现:咳喘无力，动则益甚，咳痰清稀，少气短息，语声低怯，或有自汗，畏风，易于感冒，神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。2021/9/17中医诊断学 辨证分析要点：（1）肺气虚、宣降功能失职。（2）卫外不固，如自汗、畏风易感冒等。审证要点:以咳喘无力，吐痰清稀及气虚见证为要点。2021/9/17中医诊断学 二、肺阴虚证含义：是指肺阴不足，虚热内生所反映的证候。临床表现：干咳少痰，或痰少而粘，不易咯出，或痰中带血，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，盗汗，颧红，声音嘶哑，舌红少津，脉细数。2021/9/17中医诊断学 辨证分析要点：（1）肺阴亏虚、清肃失职；（2）阴虚內热。审证要点：干咳或痰少而粘及阴虚内热见症。2021/9/17中医诊断学 三、风寒犯肺证含义：是指风寒袭表，肺卫失宣所反映的证候。临床表现：咳嗽、咳痰清稀，恶寒微发热，鼻塞，流清涕，无汗，头身痛，舌苔薄白，脉浮紧。辨证分析要点：（1）具有风寒袭表、肺气失宣见证；（2）兼有风寒表证见症。审证要点：以咳嗽、咳痰清稀及风寒表证表现为要点。2021/9/17中医诊断学 风寒犯肺证与风寒表证的临床表现很相近似，但辨证要点各有侧重。风寒犯肺证以咳嗽为主症，兼见风寒表证，且表证一般较轻；为表里同病风寒表证，以恶寒发热为主症，咳嗽为或有症，即使出现亦很轻微，这是两者的主要区别。是单一的表证。2021/9/17中医诊断学 四、风热犯肺证含义：是指风热侵袭肺系，肺卫受病所表现的证候。临床表现：咳嗽、痰稠色黄，鼻塞，流浊涕，发热微恶风寒，口微渴，或咽喉疼痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。辨证分析要点：（1）具有风热袭肺，肺失清肃见症；（2）兼有风热表证见症。审证要点：咳嗽及风热表证表现。2021/9/17中医诊断学 五、燥邪犯肺证含义：是指外界燥邪侵犯肺卫、肺系津液耗伤所表现的证候。临床表现：干咳少痰，或痰粘难咯，甚则胸痛，痰中带血，或见鼻衄，咯血，口、唇、鼻、咽干燥，便干溲少，苔薄而干燥少津，发热，微恶风寒，无汗脉浮紧、或少汗脉浮数。2021/9/17中医诊断学 辨证分析要点：（1）具有燥邪犯肺、肺失清肃见（2）具有燥邪伤津、失于滋润见症；（3）兼有卫表失和见症如温燥似风热表证，凉燥类风寒表证。审证要点：肺系症状及干燥少津表现。2021/9/17中医诊断学 燥邪犯肺证与肺阴虚证异同点：1.共同点：均可见干咳少痰、或痰少而粘，或痰中带血等津伤肺燥之象。2.不同点：燥邪犯肺证：病因为外感，起病急，病程短，有口、鼻、唇、舌等燥邪犯肺的燥象明显，燥伤治宜清肺润燥。肺阴虚证：病因为内伤；起病缓，病程长；有骨蒸潮热、盗汗等阴虚内热之症,阴虚治当滋阴润肺。2021/9/17中医诊断学 六、肺热炽盛证含义：是指热邪内盛于肺所表现的实热证候。临床表现：发热，口渴，咳嗽，气喘，鼻煽气灼，胸痛，咽喉红肿疼痛，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数。辨证分析要点：（1）具有邪热壅肺、肺失清肃见症（2）具有里热炽盛见证。审证要点—肺系症状与里实热证并见。2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】肝火犯肺证、燥邪犯肺证，热邪壅肺证，肺阴虚证四证的鉴别:〈分析〉四证均可以出现咳血，不同之处在于：1.燥邪犯肺只发于秋季，必兼发热恶寒之表证；2.热邪壅肺多因外邪入里化热所致，一般与情志无关，肝经症状不明显；3.肺阴虚则必有阴虚内热的潮热盗汗等症状；4.肝火犯肺证则多因情志化火，灼伤肺络所致必兼有急躁易怒，胁肋灼痛等肝火内炽的症状。2021/9/17中医诊断学 当熟悉此证与风热犯肺证的区别，即：二者皆有咳嗽、痰稠、色黄的临床表现，风热犯肺证属外感范畴，但病变性质、病情轻重以及预后转归等方面者有区别。风热犯肺证是邪在肺系，伴风热表证，病情轻，病程短，预后佳；肺热炽盛证是热壅肺脏，病在里，伴见一系列里热证，病情重，病程长，及时正确的治疗预后亦佳。2021/9/17中医诊断学 七、痰热壅肺证含义：痰热互结、壅闭于肺所致的实热证候。临床表现：咳嗽，咯痰黄稠而量多，或喉中痰鸣，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热，口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。2021/9/17中医诊断学 辨证分析要点：（1）具有痰热阻肺、肺失清肃见症（2）具有热痰内盛见症。审证要点：咳喘痰多与里实热证并见。2021/9/17中医诊断学 应提及的是，证中“胸痛、咳吐脓血腥臭痰”见症，其病机是痰热阻滞肺络，导致气滞血壅，脉气不通则胸痛血腐化脓，则咳吐脓血腥臭痰。与风热犯肺证的区别此略。2021/9/17中医诊断学 八、寒痰阻肺证含义：是指寒邪与痰浊交并壅阻于肺所致的证候。临床表现：咳嗽气喘，痰稀色白，形寒肢凉，舌淡苔白，脉迟缓。辨证分析要点：（1）具有寒邪阻肺、肺失宣降见症（2）具有寒痰内盛见症。审证要点——咳喘与寒痰内盛并见。2021/9/17中医诊断学 当熟悉的是此证与风寒犯肺证的区别，即：二者皆有咳嗽痰稀色白的临床表现，都属于外感寒证范畴，但病变的性质，发病的特点，痰液数量等方面，均有不同。如：风寒犯肺证是邪在肺系，伴风寒表证，病程短、咳痰量少；寒痰阻肺证是寒痰壅肺（闭）于肺，病在里，病程长，病情重，有反复发作史，痰量多。2021/9/17中医诊断学 九、饮停胸胁证含义：是指水饮停一胸胁，气机受阻，表现为胸胁饱满，咳唾引痛为主症的证候，又称“悬饮”。临床表现：（参教材P185）。辨证分析要点：（1）具有饮停胸胁，气机受阻见症（2）具有水饮内停见症（眩晕、苔腻等）。审证要点：胸胁胀闷疼痛、咳唾引痛。2021/9/17中医诊断学 十、风水相搏证含义——风邪侵袭，肺衍宣降，水道不通，水湿泛溢所表现的证候。临床表现：（参教材P185）。辨证分析要点：（1）具有肺失宣降，水湿泛溢见症（2）兼有卫表失和（偏寒偏热不同）。审证要点——骤起于眼睑头面之水肿（先肿）及卫表症状。2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】风寒束肺、寒邪客肺、饮停于肺、痰湿阻肺、肺阴虚五证均可见肺脏阴液受损之咳嗽、咯痰等。不同点在于:1.风寒束肺证为实证，主症见咳嗽痰液稀白，兼见鼻塞流清涕，恶寒发热无汗，苔白脉浮紧；2.寒邪客肺证为实证，主症见咳嗽气喘痰液稀白，兼见形寒肢凉不发热，舌淡苔白，脉迟缓；2021/9/17中医诊断学 3.饮停于肺证为本虚标实证，主症见咳嗽气喘，痰液清稀，色白量多呈泡沫状，喉中痰鸣倚息不能平卧，兼见胸闷，甚则心悸，下肢浮肿，舌淡苔白滑，脉弦；4.痰湿阻肺证中外感急性发作属实，慢性发作为本虚标实证，主症见咳嗽痰多质粘，色白易吐，兼见胸闷，甚则气喘痰鸣，舌淡苔白腻，脉滑；5. 阴虚证为虚证，主症见咳嗽，痰少而粘，或痰中夹血，兼见潮热，面色潮红，形体消瘦，口渴咽干，舌红少苔，脉细数。2021/9/17中医诊断学 第三节脾病辨证首先掌握脾之病变范围主要是以运化、升清功能失职，致使水谷、水湿不过，化源不足，血液失统的病理改变。因此，其常见症状应为：腹胀或痛，纳少，便溏、浮肿、出血及内脏下垂等。2021/9/17中医诊断学 脾之病变的常见证候。即：虚证——饮食、劳倦、思虑、久病，致脾气虚证等。实证——饮食不节，外感湿热或寒湿，致湿热蕴脾等。2021/9/17中医诊断学 脾一、脾气虚证病二、脾虚气陷证常三、脾阳虚证见四、脾不统血证证五、寒湿困脾证候六、湿热蕴脾证2021/9/17中医诊断学 一、脾气虚证【概念】脾气虚证是指由于脾气不足，运化失职所表现的虚弱证候。亦称脾失健运证。多因饮食不节，或劳倦过度，或忧思日久，损伤脾土，或禀赋不足，素体虚弱，或年老体衰，或大病初愈，调养失慎等所致。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】腹胀纳少，甚则食后胀甚，大便溏薄，或肢体倦怠，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，或见肥胖、浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有脾气不足，运化失职见症，如纳少……（2）有气虚、机能活动减退见症；（3）有水湿泛滥见症，如浮肿……。【审证要点】腹胀便溏、食少及气虚证。脾的其它虚证，均是本证的进一步发展。2021/9/17中医诊断学 二、脾虚气陷证【概念】是指脾气因虚、升举无力而反下陷所表现的证候。【辨证分析要点】：（1）具有脾气下陷，内脏下垂的主症（2）有脾气虚的表现。【审证要点】体虚气坠，内脏下垂。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】脘腹重坠作胀，食后益甚，或便意频数，肛门重坠，或久泄不止，甚或脱肛，或子宫下垂，或小便浑浊如米泔，常伴见头晕目眩，食少便溏，气短乏力，倦怠懒言，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。2021/9/17中医诊断学 本证多由脾气虚进一步发展而来，因此，虽以内脏下垂，清阳不升为主要见证，但气虚之表现亦应是明显的，甚至也可以说，脾虚气陷证是脾气虚证演变过程中的一种特殊的病理表现形式（气不升反而下陷）。2021/9/17中医诊断学 三、脾阳虚证【概念】指脾阳虚衰，失于温运，阴寒内生所表现的虚寒证候。【辨证分析要点】（1）具有脾失健运见症（2）有水湿不化，阴寒内盛见症。【审证要点】脾失健运与虚寒之象共见。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】纳少腹胀，或腹痛绵绵，喜温喜按，或畏寒肢冷，少气神疲乏力，面白不华或虚浮，或口淡不渴，大便稀溏，或见肢体浮肿，小便短少，或见带下量多而清稀色白，舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力等。2021/9/17中医诊断学 四、脾不统血证【概念】指脾气不足，无力统血，而致血溢脉外所表现的证候。【辨证分析要点】（1）有脾气虚弱，统血失职见症，如便血……（2）有脾气虚的一般表现。【审证要点】脾气虚证与出血共见。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】面色萎黄或苍白无华，神疲乏力，气短懒言，或食少便溏，并见出血，或便血，或溺血，肌衄，鼻衄，或妇女月经过多、崩漏，舌淡，脉细无力等2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证鉴别〈分析〉四者均属脾虚证候，皆以脾虚气弱的临床表现为基本见症，其不同之处在于：脾气虚证以脾气虚弱，健运失权为主要病理变化；脾阳虚证是在脾气虚证的基础上，具有阳虚生寒，水湿内停的见症；脾气下陷证是在脾气虚的基础上，具有升举无力，内脏下垂的见症；脾不统血证是在脾气虚的基础上，具有统血失权的出血见症。2021/9/17中医诊断学 五、寒湿困脾证【概念】指寒湿内盛，中阳受困所表现的证候，又叫“寒湿中阻证”证候。（温中散寒，健脾渗湿——茵陈术附汤）【辨证分析要点】（1）有寒湿中阻，纳运、升降失职见症（2）有有寒湿内盛见症。【审证要点】脾失健运与寒湿内盛共见。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】脘腹痞闷或痛，腹痛便溏，口腻纳呆，甚则泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，或肢体浮肿，小便短少，或身目发黄，其色晦暗不泽，或妇女白带量多，或舌体胖，苔白腻或白滑，脉缓弱或沉细。2021/9/17中医诊断学 六、湿热蕴脾证【概念】指湿热内蕴中焦，脾胃纳运功能失职所表现的证候。又叫“脾胃湿热证”、“中焦湿热证”等【辨证分析要点】（1）有湿热蕴脾、纳运、升降失职见（2）有湿热中阻见症。【审证要点】脾胃运化功能障碍及湿热内蕴并见。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】脘腹痞闷，纳呆呕恶，甚则大便溏泄而不爽，肢体困重，或渴不多饮，身热不扬，汗出不解，或见身目鲜黄，或皮肤发痒，舌质红，苔黄腻，脉濡数。2021/9/17中医诊断学 通过本节学习，应注意寒湿困脾与湿热蕴脾及脾气虚证、脾阳虚证、脾虚气陷证、脾不统血证在临床表现方面的鉴别。熟悉脾病虚证之间在病机上的内在联系。2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】寒湿困脾证与湿热蕴脾证的鉴别〈分析〉二证均有脘腹痞闷，纳呆呕恶，肢困便溏等湿邪阻遏中焦的表现。不同之处是:1.湿热蕴脾证是湿中夹热，故见身热不畅，渴不欲饮，身目鲜黄、尿黄，舌红苔黄腻，脉濡数。2.寒湿困脾证则是湿中夹寒，故见腹痛喜温，口淡不渴、身目黄而晦暗，苔白腻等。2021/9/17中医诊断学 第四节肝病辨证根据肝的生理功能及特性，肝的病变主要反映在其调畅全身气机、调节情志、疏泄胆汁等功能的失常，因此其常见的症状为：精神抑郁，急躁易怒，胸胁少腹胀痛，眩晕，肢体震颤，手足抽搐，目疾，月经不调，睾丸疼痛等症状。2021/9/17中医诊断学 肝病的证候可以概括为虚实两类，而以实证为多见。实证包括多由情志所伤，致肝失疏泄，气机郁结，气郁化火，气火上逆而致的肝郁气滞证、肝火炽盛证；火劫肝阴，阴不制阳，肝阳上亢而致的肝阳上亢证；阳亢失制，肝阳化风而致的肝风内动证，或寒邪、火邪、湿热之邪内犯而致的寒滞肝脉证、肝胆湿热证。虚证包括多因久病失养，或它脏病变所累，或失血，致使肝阴、肝血不足而致的肝阴虚证、肝血虚证。2021/9/17中医诊断学 肝病常见证候一、肝血虚证二、肝阴虚证三、肝郁气滞证四、肝火炽盛证五、肝阳上亢证六、肝风内动证七、寒滞肝脉证2021/9/17中医诊断学 一、肝血虚证【概念】肝血虚证是指由于肝血不足，所系组织器官失养所表现的证候。多因脾胃虚弱，化源不足，或因失血、久病，营血亏虚所致。【审证要点】以筋脉、目、爪甲失于濡养的见症及血虚表现。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】头晕目眩，视物模糊或夜盲，面白无华，爪甲不荣，或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动，或见妇女月经量少，色淡，甚则闭经，舌淡，脉细。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有肝血不足，筋脉、两目、爪甲失养见症（视物模糊或夜盲，爪甲不荣，肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动，妇女月经量少，色淡，甚则闭经）。（2）有血虚见症（头晕目眩，面白无华等）。2021/9/17中医诊断学 二、肝阴虚证【概念】肝阴虚证是指由于肝之阴液亏损，阴不制阳，虚热内扰所表现的证候。多由情志不遂，气郁化火，火灼肝阴，或温热病后期，耗伤肝阴，或肾阴不足，水不涵木，致使肝阴不足而成。【审证要点】以头目、筋脉、肝络失于滋润及阴虚内热的见症。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】头晕眼花，耳鸣如蝉，两目干涩，视力减退，面部烘热或颧红，口咽干燥，或见五心烦热，潮热盗汗，手足蠕动，胁肋隐隐灼痛，舌红少津，脉弦细而数。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有肝阴不足，两目、筋脉失养见症（头晕眼花、两目干涩、胁肋灼痛隐隐，手足蠕动，脉弦）。（2）有阴虚内热征象（五心烦热、潮热盗汗、舌红少津、脉累数等）。2021/9/17中医诊断学 当熟悉的是：肝阴虚与肝血虚证同属虚证，为肝脏阴血不足。但是肝血虚证病在本脉，而阳火之象不著；治宜养血柔肝，肝阴虚证，乙癸同源，常常肝肾阴虚并见，虚阳偏亢，症见热象。治当滋肾养肝，佐以清热潜阳之品（滋阴熄风——大定风珠）。肝阴虚证与肝火炽盛证亦当鉴别，因前者属虚热，后者属实火，故异也。2021/9/17中医诊断学 三、肝郁气滞证【概念】肝郁气滞证是指由于肝的疏泄功能异常，疏泄不及而致气机郁滞所表现的证候。又称肝气郁结证，简称肝郁证。多因情志不遂，或突然受到精神刺激，或因病邪侵扰，阻遏肝脉，致使肝气失于疏泄、条达所致。【审证要点】以情志抑郁，胸胁或少腹胀痛、窜痛，或妇女月经失调等。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】情志抑郁，胸胁或少腹胀满窜痛，善太息，或见咽部异物感，或见瘿瘤，或见瘰疬，或见胁下癥块，妇女可见乳房作胀疼痛，痛经，月经不调，甚则闭经，舌苔薄白，脉弦或涩。病情轻重与情志变化关系密切。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有肝失疏泄，气机郁滞见症（情志抑郁、胸胁少腹胀满窜痛、善太息，妇女乳房胀痛或痛经、闭经等）。（2）可见肝气挟痰见症（咽部异部感，瘿瘤、瘰疬）。（3）可见气滞血瘀见症（胁下癥块）。2021/9/17中医诊断学 附：肝气郁结与肝气横逆二证的鉴别共同点：二者都是肝的疏泄功能失常病变，均有肝经所过部位的胀痛及情志变化。不同点：1.肝气郁结证是疏泄不及，临床以精神抑郁、善太息为特征，2.肝气横逆证是疏泄太过，先本经发病进而横逆犯胃到脾，故临床以暴躁易怒，胸胁窜痛，并伴有脘腹胀痛，呃逆呕恶等脾胃失其健运的临床表现为特征。2021/9/17中医诊断学 四、肝火炽盛证【概念】肝火炽盛证是指由于肝经火盛，气火上逆，而表现以火热炽盛于上为特征的证候。又称肝火上炎证，简称肝火证，亦有称肝胆火盛证、肝经实火证者。多因情志不遂，肝郁化火，或因火热之邪内侵，或他脏火热累及于肝以致肝胆气火上逆所致。【审证要点】肝经循行部位表现的实火炽盛症状。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】头晕胀痛，痛势若劈，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，或胁肋灼痛，或见耳鸣如潮，甚或突发耳聋，或耳内肿痛流脓，不寐或恶梦纷纭，或吐血、衄血，大便秘结，小便黄短，舌质红，苔黄，脉弦数。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有肝（胆）经火热炽盛见症（头晕胀痛，痛势若劈，面红目赤，急躁易怒，耳鸣如潮或突发耳聋，不寐，胁肋灼痛、口苦）。（2）有实热征象（尿黄便秘，苔黄舌红，脉弦数）。2021/9/17中医诊断学 心火亢盛、肺热炽盛、胃火亢盛、肝火炽盛四证鉴别:相同症:恶热喜冷、面红耳赤、烦渴饮冷、身热躁扰、小便黄少、大便干结、舌红苔黄而干脉数而有力2021/9/17中医诊断学 鉴别:1.心火亢盛:烦躁不眠、甚则狂谵神昏、舌尖红绛、口舌生疮2.肺热炽盛:咳喘鼻煽、痰黄稠、胸痛或咽喉红肿热痛3.胃火亢盛:胃酸灼痛、消谷善饥、口臭牙龈红肿热痛4.肝火炽盛:头晕胀痛、耳鸣如潮、胸胁灼痛，脉弦数2021/9/17中医诊断学 五、肝阳上亢证【概念】肝阳上亢证是指由于肝肾阴亏，肝阳亢扰于上所表现的上实下虚证候。多因恼怒所伤，气郁化火，火热耗伤肝肾之阴，或因房劳所伤、年老肾阴亏虚，水不涵木，肝木失荣，致使肝阳偏亢所致。【审证要点】头目眩晕、胀痛，头重脚轻，腰膝酸软等。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，失眠多梦，或见急躁易怒，或见腰膝酸软，或见头重脚轻，舌红少津，脉弦或弦细数。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有肝阳升发太过见症（眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦）。（2）有肝肾阴虚见症（腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦细数）。2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】肝肾阴虚证与肝阳上亢证二者的鉴别分析:二者的病机均为肝肾阴亏，水不涵木，故均有头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软的症状。    不同之处在于：肝阳上亢证兼为肾亏于下，但不具有阴虚内热的症状，而以肝阳亢逆，气血上冲的症状如面红目赤，急躁易怒，头目胀痛较为突出。肝肾阴虚证则以阴精不足，虚火内扰的颧红盗汗，五心烦热较为突出。肝肾阴虚证纯属虚证，而肝阳上亢证则为上实下虚。2021/9/17中医诊断学 2021/9/17中医诊断学 六、肝风内动证肝风内动证是对内生之风的病机、病状的概括。“内风”所以冠以“肝”，这是由于内风之生成与内脏阴阳失调有关，特别与肝的关系更为密切。《素问·至真要大论》谓：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝风内动证则是泛指患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”特点为主的一类证候。根据病因病性的不同，临床常见有肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风等不同证候。2021/9/17中医诊断学 (一)肝阳化风证【概念】肝阳化风证是指由于肝阳升发，亢逆无制所导致的一类动风证候。多由情志不遂，气郁化火伤阴，或素有肝肾阴亏，阴不制阳，阳亢日久，亢极化风，从而形成本虚标实、上实下虚的动风之证。【辨证依据】以平素即有头晕目眩等肝阳上亢之状，而又突见动风之象，甚或卒然昏倒，半身不遂。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】眩晕欲仆，头摇，或见头痛，或见肢体震颤，项强，或见语言謇涩，手足麻木，或见步履不正，或见舌红，苔白或腻，脉弦细有力，甚或突然昏倒，不省人事，喉中痰鸣，口眼喎斜，半身不遂，舌强不语。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）肝阳亢逆无制的动风见症（眩晕欲仆，肢颤）。（2）有肝肾阴亏见症（舌红脉细、指麻、步履不正）。（3）可见卒中风见症（口眼歪斜、半身不遂、卒倒等）。2021/9/17中医诊断学 (二)热极生风证【概念】热极生风证是指由于邪热炽盛，伤津耗液，筋脉失养所表现的动风证候。在卫气营血辨证中，归属血分证。多见于外感温热病中，因邪热亢盛，燔灼心肝二经所致。【审证要点】高热兼见动风之象。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】高热，或见烦躁，躁扰如狂，神志昏迷，或见手足抽搐，颈项强直，两目上视，甚则角弓反张，牙关紧闭，或见舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有热灼肝经之动风见症（手足抽搐，颈项强直，角弓反张）。（2）有热扰心神见症（高热烦躁，发狂，神志昏迷等）。2021/9/17中医诊断学 (三)阴虚动风证【概念】阴虚动风证是指由于阴液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。多因外感热性病后期，阴液耗损，或内伤久病，阴液亏虚，致使筋脉失养而成。【审证要点】手足蠕动、眩晕等动风症状兼有阴虚。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】手足蠕动，眩晕耳鸣，潮热颧红，口燥咽干，形体消瘦，舌红少津，脉细数。具体分析参见肝阴虚证。2021/9/17中医诊断学 (四)血虚生风证【概念】血虚生风证是指由于血液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。多见于内伤杂病，因久病血虚，或因急性、慢性失血，而致营血亏虚，筋脉失养所致。【审证要点】肢麻振颤、眩晕等动风症状，兼见血虚的表现。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】手足震颤，肌肉瞤动，肢体麻木，眩晕耳鸣，面色无华，爪甲不荣，舌质淡白，脉细弱。具体分析参见肝血虚证。2021/9/17中医诊断学 热灼肝经，引动肝风阴血暗耗气郁化火阳失制约虚风内动阴虚动风血虚生风热极生风2021/9/17中医诊断学 肝风四证鉴别：应从病因病机及临床表现加以鉴别。凡肝病出现动风的征象，多为急病、重病。热极生风,因热邪伤津耗液，筋脉失养所致，故以高热伴见手足抽搐有力，颈项强直为诊断要点，属实热证；肝阳化风,系由肝肾阴虚，肝阳亢逆失制而成，以眩晕欲仆，项强肢颤，手足麻木或卒然昏倒，口眼喎斜，半身不遂，舌强不语为主症，属阴虚阳亢(或上实下虚)之重证；血虚生风与阴虚动风,均由阴血亏虚，筋脉失养而成，以手足麻木，震颤或蠕动无力为其风动的特点，均属虚证。2021/9/17中医诊断学 七、寒滞肝脉证【概念】寒滞肝脉证是指由于寒邪侵袭，凝滞肝经，表现以肝经循行部位冷痛为主症的证候，又称寒凝肝经证，简称肝寒【审证要点】少腹、阴部、巅顶冷痛，脉弦紧或沉紧等。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】少腹冷痛，阴部坠胀作痛，或阴囊收缩引痛，或见巅顶冷痛，或见得温则减，遇寒加甚，或见形寒肢冷，或见舌淡苔白润，脉象沉紧或弦紧。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有肝经寒凝气滞见症（少腹冷痛，阴部坠胀作痛，阴囊收缩冷痛，或巅顶冷痛，脉沉迟或弦紧）。（2）有寒邪伤阳见症（形寒肢冷）。2021/9/17中医诊断学 第五节肾病辨证肾病主要反映在人体生长、发育和生殖机能障碍、水液代谢失常、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常等方面，其常见症状为：腰膝酸软或痛、耳鸣耳聋、齿摇发脱、阳萎遗精、精少、女子经少、闭经、不孕、水肿、呼多吸少、二便异常等。2021/9/17中医诊断学 肾病多虚证，其证多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节所导致肾的阴、阳、精、气亏损为常见。而膀胱的证候则主要是因湿热而致。2021/9/17中医诊断学 肾一、肾阳虚证病二、肾虚水泛证常三、肾阴虚证见四、肾精不足证证五、肾气不固证候2021/9/17中医诊断学 一、肾阳虚证【概念】肾阳虚证是指由于肾阳虚衰，温煦失职，气化失权所表现的一类虚寒证候。多因素体阳虚，或年高命门火衰，或久病伤阳，它脏累及于肾，或因房事太过，日久损及肾阳所致。【审证要点】性与生殖机能减退，二便失司，并伴见形寒肢冷，腰膝酸冷等虚寒之象。2021/9/17中医诊断学 【临床表现】面色白或黧黑，腰膝酸冷，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，男子阳痿，早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退，或见五更泄泻、完谷不化，或小便频数、清长，夜尿多，或尿少，周身浮肿，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤甚。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有肾阳不足、生殖机能减退见症（腰膝酸冷，男子阳萎、早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退）。（2）有阳虚阴盛见症（形寒肢冷，舌淡苔白脉沉无力）。气化失权（小便频数，夜尿多）。（3）有火不失土，脾失健运见症（便溏、五更泄泻）。2021/9/17中医诊断学 二、肾虚水泛证【概念】指肾阳亏损（虚），气化失权，水湿泛溢所表现的证候。【临床表现】（参教材P194）。【审证要点】水肿腰以下为甚，伴见腰膝酸冷、畏寒肢冷等虚寒之象。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有气化无权，水湿泛溢见症（身浮肿以腰以下为甚，小便短少）（2）有肾阳虚，温煦失职见症（畏寒肢冷，腰膝冷痛等）。（3）可有水气凌心犯肺见症（心悸气短、咳喘痰鸣）。2021/9/17中医诊断学 疑难点：肾虚水泛证的性质应如何正确理解？〈分析〉本证是因肾阳亏虚，气化失权，致水湿泛溢所表现的以水肿腰以下为甚为主症，伴见腰膝酸冷，畏寒肢冷等虚寒之象，据此可知其病性为本虚——肾阳虚，标实——水气泛溢肌肤、凌心犯肺。2021/9/17中医诊断学 三、肾阴虚证【概念】含义是指肾亏损，虚热内生所表现的虚热证候。【临床表现】（参教材P194）。【审证要点】以肾的主要症状（腰膝酸痛，眩晕耳鸣，遗精。女子月经失调与阴虚内热证共见。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有肾阴亏虚，失于濡养见症（形体消瘦、口干咽燥，腰膝酸软而痛，眩晕耳鸣等）。（2）有阴虚火旺见症（骨蒸潮热、男子遗精、早泄，女子崩漏，月经量多等）。2021/9/17中医诊断学 四.肾精不足证【概念】指肾精亏虚，表现以生长发育迟缓，生殖机能低下、早衰为主症的一类证候。【临床表现】（参教材P195）。【审证要点】以生长发育迟缓、生殖机能低下及早衰为审证要点。肾精不足是肾病病理变化的基础，发展中若见偏寒偏热时，便可以阴阳之属性概括之而称作肾阴虚或肾阳虚证。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有有生长发育机能减退见症（小儿发育迟缓，身材矮小、囟门迟闭，智力低下、五迟五软；成人早衰、耳鸣耳聋，发脱齿摇，健忘恍惚、精神呆钝）。（2）有生殖机能减退见症（男子精少不育，妇子经少不孕，性机能低下）。2021/9/17中医诊断学 值得指出的是：“精”虽属阴，但肾精不足，则无阴虚内热之变；“气”虽属阳，但肾气不足，却无阳虚生寒之变，此临床应予鉴别。因此，通过本节学习，应掌握肾阴虚与肾精不足证；，肾阳虚证与肾虚水泛证、肾气不固证在临床表现方面的鉴别。2021/9/17中医诊断学 四、肾气不固证【概念】是指肾气亏虚，封藏固摄失职所表现的证候。【临床表现】（参教材P195）。【审证要点】以肾与膀胱不能固摄的临床表现为辨证依据。2021/9/17中医诊断学 【辨证分析要点】（1）有肾失封藏固摄见症（遗尿、尿失禁、夜尿多、男子滑精、早泄，女子月经淋漓不净、带下清稀，胎动易滑）。（2）有肾气亏虚见症（腰膝酸软、耳鸣失职等）。2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】肾气不固证与肾阳虚证鉴别〈分析〉二者均有面白、腰酸耳鸣、小便异常、生殖障碍等症状。不同之处:肾气不固证突出尿、精、带、胎失于固摄的症状，而且无明显寒象。肾阳虚证突出表现为阳虚内寒的特征。如腰及下肢冷痛，畏寒肢冷，阳痿精冷，宫寒不孕，下利清谷，尿少水肿等失于温养的功能。2021/9/17中医诊断学 疑难点：    肾阳虚证、肾精不足证、肾气不固证、肾虚水泛证和肾不纳气证的辨证依据。分析:肾阳虚证以性与生殖机能减退，并伴见形寒肢冷，腰膝痠冷等虚寒之象为审证要点；肾精不足证多以小儿生长发育迟缓，成人生殖机能低下及早衰为诊断要点；2021/9/17中医诊断学 肾气不固证以膀胱或肾不能固摄的临床表现为审证要点；肾虚水泛证以水肿，腰以下为甚，并伴见腰膝痠冷，畏寒肢冷等虚寒之象为辨证依据；肾不纳气证则以久病咳喘，呼多吸少，动则益甚及肺肾气虚的表现为辨证要点，又称肺肾气虚证。2021/9/17中医诊断学 第六节腑病辨证一、辨证概要1、生理病理与显症特点（1）腑居腹内，位分中下——脘腹痞满胀痛（2）腑为腔器，容纳、传导、化物——饮食、二便出入不畅（3）六腑以通为用，以降为顺——气机不通，浊气上逆2021/9/17中医诊断学 腑病发病特点：（1）腑病多实，虚则兼脏（2）热多寒少（3）食、虫较多（4）腑道相连，病多兼涉：胆胃、胃肠同病者多2、发病特点2021/9/17中医诊断学 二、证候举要(一)胃热炽盛证1、概念：是指胃中火热炽盛、胃失和降所表现的实热证候。２、临床表现：(主症)胃脘灼热,甚者灼痛,渴喜饮冷消谷善饥或见口臭，牙龈肿痛，齿衄、便结尿赤舌红苔黄，脉滑数2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有邪热扰胃，胃失和降见症（胃脘灼痛，拒按等）。（2）有胃火炽盛见症（渴喜冷饮、消谷善饥、口臭、龈肿溃烂、齿衄、便秘尿黄等）。4.审证要点——胃脘灼热疼痛与实火炽盛见症共见。2021/9/17中医诊断学 (二)胃阴虚证１、概念：是指胃阴不足，胃失濡润、和降所表现的证候。2、临床表现：(主症)胃脘隐痛，嘈杂似饥不欲食，口燥咽干，大便干结或脘痞不舒，干呕呃逆舌红少苔，脉细而数(有力)2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有胃失濡润、胃失和降见症（胃脘灼痛隐隐、饥不欲食或胃脘嘈杂、痞满或干呕等）；（2）有阴虚见症（便干、尿少、舌红少津）。4.审证要点——胃失和降与阴亏失润表现共见。2021/9/17中医诊断学 (三)胃气虚证1.含义：是指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，以致胃失和降所表现的证候。2.临床表现：（参教材P196）。3.辨证分析要点：（1）有胃气亏虚、和降失职见症（胃脘隐痛或痞胀、喜按、不思饮食、时作嗳气）。（2）有气虚、机理减退见症（气短、神疲、倦怠、懒言、脉弱等）。4.审证要点：胃失和降与气虚证共见。2021/9/17中医诊断学 胃气虚证与脾气虚证常常兼见，而共见气虚症状。脾气虚以健运失职,所见的食后腹胀，大便溏薄、水肿为特点；胃气虚则以受纳、腐熟减退,所见的胃脘隐痛、食欲不振，食物消化，嗳气或呕恶为特征。此区别当熟悉之。2021/9/17中医诊断学 (四)肠热腑实证１、概念---是指邪热入肠，燥屎内结所表现的实热证候。2、临床表现：(主症)身热，日晡益甚，手足汗出神昏谵语，甚者精神狂乱脐腹胀满硬痛，拒按，大便秘结，舌红苍老，苔黄厚而干，舌苔焦黑起刺脉沉实有力3、病种举例——阳明温病、狂躁症2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有燥热内结肠道、腑气不通见症（脐腹硬满疼痛、拒按、大便秘结，或热结旁流，气味恶臭）。（2）有里热炽盛见症（高热、或日晡潮热、汗出口渴、神昏谵语、狂乱、苔黄厚或焦黑起芒刺等）。4.审证要点：腹满硬痛，便秘及里热炽盛见症。（清热攻下——大承气汤或麻子仁丸2021/9/17中医诊断学 应熟悉的是：肠热腑实证在六经辨证中称为阳明腑实证，在卫气营血辨证中属气分证，在三焦辨证中属中焦病证。名词：热结旁流——热结大肠，燥屎内踞而邪热又迫津下泄，稀水恶臭不堪，即谓“热结旁流”。2021/9/17中医诊断学 (五)肠燥津亏证１、概念---即由于津液内亏，肠失濡润所致的病症2、临床表现：(主症)大便秘结，数日一行，排便艰涩，而腹无所苦多伴口干咽燥，微有口臭，头目不爽舌干苔薄微黄，脉细涩3、病种举例——便秘2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】胃阴虚证与肠燥津亏证的鉴别〈分析〉二者均可见阴亏失润之口干、大便干结，区别在于：胃阴虚证为胃阴不足，胃失濡润、和降所表现的证候。以胃失和降见症（胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或胃脘嘈杂，或脘痞不舒，或干呕呃逆）与阴亏失润（口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细而数）的表现为辨证要点。肠燥津亏证为大肠阴津亏虚，传导不利，表现以大便燥结，排便困难为主症的证候，以大便燥结，难以排出及津亏失润见症为辨证重点，伴见头晕，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】肠燥津亏证、肠热腑实证二者鉴别〈分析〉二者均见便秘之症，应区别掌握：肠燥津亏证乃为大肠阴津亏虚，传导失职而见便秘，兼见津亏失润之症；肠热腑实证多为燥热内结肠道，腑气不通而见便秘，兼见里热炽盛之症。2021/9/17中医诊断学 (六)肠道湿热证１、概念---是指湿热侵犯肠道，表现以泄泻下利为主的证候。亦称大肠湿热证。2、临床表现：(主症)腹痛泄泻，里急后重，大便深黄、糜烂、秽臭，夹赤白粘冻脓血或伴灼肛，口渴身热，尿赤舌红苔黄腻，脉数而濡、滑3、病种举例——痢疾、暑泻2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有湿热阻滞大肠，传导失职的主症（腹痛、下利脓血，里急后重，或暴注下泻，色黄而臭秽，肛门灼热）。（2）有湿热内盛见症（泻下秽臭，苔典腻，脉滑数等）。4.审证要点：下利或泄泻与湿热征象共见。肠道湿热证——清热化湿、清肠止利，用芍药汤或芩连葛根汤。2021/9/17中医诊断学 应熟悉的是：肠道湿热证在三焦辨证中属下焦病证。此外，食滞胃肠证、胃肠气滞证及肠燥津亏证、虫积肠着证亦应熟悉之。以自学为主，亦可参考脚注。2021/9/17中医诊断学 (七)胆郁痰扰证１、概念---是指胆失疏泄，痰热内扰所致的证候。2、临床表现：(主症)胸闷胁胀，善太息，呕恶，口苦，头晕目眩可伴失眠多梦，惊悸心烦舌苔黄腻，脉弦滑偏数3、病种举例——郁证、眩晕、失眠2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有痰热内扰，胆气不宁见症（胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦、烦躁不安，头晕目眩，舌红苔腻，脉数）。（2）有胆失疏泄，痰热犯胃的见症（胸胁胀闷、善太息，口苦、呕恶）。4.审证要点：以惊悸失眠、眩晕、苔黄腻为审证要点。2021/9/17中医诊断学 疑难点：肝胆辨证中有六证可见头晕，应掌握各自成因〈分析〉肝血虚证因肝血不足，所系组织器官失养，故见头晕，兼见血虚诸症；肝阴虚证因肝之阴液亏损，阴不制阳，头目、筋脉、肝络失于滋润故见头晕，兼见虚热内扰之症；肝火炽盛证因肝经火盛，气火上逆，扰乱清窍而见头晕，兼见火热炽盛之症；肝阳上亢证因肝肾阴亏，肝阳亢扰于上而见头晕，兼见阴亏于下之症；胆郁痰扰证因痰热内扰于上而见眩晕兼见，胆失疏泄之症；肝风内动证因各种原因致内风"动摇"而见眩晕，兼见各自成因的不同见症。2021/9/17中医诊断学 疑难点：  胆郁痰扰证与心肾不交证均有惊悸失眠多梦的症状，应如何鉴别？〈分析〉前者多因情志忧郁，气郁化火，灼津为痰，痰热互结，内扰心胆，致胆气不宁，心神不安所致。症见胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁闷胀，善太息，头晕目眩，口苦，呕恶，舌红，苔黄腻，脉弦数。属实证范畴；后者是指因心肾水火既济失调所反映的心肾阴虚阳亢证候。临床表现为心烦少寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝痠软，或遗精，五心烦热，或潮热盗汗，口燥咽干，舌红少苔或无苔，脉细数。    二者病位不同，性质亦异。2021/9/17中医诊断学 (八)膀胱湿热证１、概念---是指湿热蕴结膀胱，气化不利所表现的以小便异常为主症的一类证候。2、临床表现：(主症)尿频尿急，小腹胀急，尿道灼痛，小便短黄不畅或尿浊，尿血，尿有砂石，发热腰痛舌红，苔黄浊，脉滑数3、病种举例——淋证、腰痛2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有湿热蕴结膀胱、气化不利（失职）见症（尿频尿急，小腹胀痛、尿道灼热，小便黄赤短少，或浑浊，或尿有砂石，腰部胀痛）。（2）具有湿热征象（苔黄腻，脉滑数）。4.审证要点：以尿频、尿急、尿痛及湿热之象为辨证依据。2021/9/17中医诊断学 (九)虫积肠道证１、概念---即因于蛔虫蕴积小肠，阻扰腑道所致的病证2、临床表现：(主症)脐腹时痛，忽剧忽止按之有条索状积块，推之渐移，嗜食异味或有吐蛔、便蛔，睡中骱齿，鼻痒，或面有白斑，睛有蓝斑甚者疼痛剧烈而发蛔厥2021/9/17中医诊断学 第七节脏腑兼病辨证一、基本概念与基本类型脏腑兼病---有两个及两个以上的脏腑发生病变者（包括同时为病和先后传变）。脏脏相兼---如心肾不交、肝脾不调腑腑相兼---如胃肠食滞、胆胃不和脏腑相兼---如肝气犯胃、肝胆湿热2021/9/17中医诊断学 当明确的是，脏腑兼证不等于两个以上脏器证候简单相加，而是在病理上有着一定的内在联系，如肝与胆的疏泄，脾与胃的升降相因，纳运结合等。因此，辨证时应注意辨析脏腑之间有先后、主次、因果、生克等关系，才能明确病理机制，作出恰当的辨证施治。2021/9/17中医诊断学 二、病理传变特点１、脏腑表里相传2、脏腑彼邻相兼3、脏腑气血相损脏病实,则外及于腑---肝胆湿热腑病虚,则内夺于脏---脾胃气虚心主血、肝藏血---心肝血虚肺主气、脾生气---肺脾气虚肾主命火,脾主中土---脾肾阳虚心肺同居上焦.---心肺气虚肾与大肠同居下焦---肾虚肠滑4.脏腑生克乘侮相传脾与肾等。2021/9/17中医诊断学 二、证候举要(一)心肺气虚证1、概念---由于心肺气虚所致的以心悸、咳喘为主症的证候。２、临床表现：(主症)心悸，咳喘，胸闷气短，动则益甚，唇舌淡或暗，可伴神疲，自汗，咳唾稀痰及般一气虚表现。2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有心动失常，血行瘀阻见症（胸闷心悸、唇舌淡紫，脉结代）。（2）有宣降失职见症（喘咳气短、动则尤甚，吐痰清稀）。（3）有气虚、机能衰减见症（神疲、声怯、头晕）。4.审证要点：水肿腰以下为甚，伴见腰膝酸冷、畏寒肢冷等虚寒之象。2021/9/17中医诊断学 (二)肺脾气虚证１、概念---即由于肺脾两脏气虚相损所致的脾失健运，肺失宣降的虚弱的证候。2、临床表现：(主症)久咳气短，纳少便溏，痰多清稀，体倦乏力，可伴少气懒言，面白无华及一般气虚表现。2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有肺气虚、宣降失职见症（久咳不止、气短而喘，吐痰清稀）。（2）有脾气虚、健运失职见症（纳少、腹肛、便溏、肢体浮肿）。4.审证要点：食少便溏，咳喘气短与气虚证共见。2021/9/17中医诊断学 (三)肺肾气虚证１、概念:指肺肾气虚、降纳失要，表现以短气喘息为主的证候。2、临床表现：(主症)喘促短气，呼多吸少，息高不下，动则尤甚，腰膝酸软，多伴自汗乏力，语低声怯，及一般气虚表现。2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有肺肾降纳无权、气不归元见症（喘息短气、呼多吸少、动则喘甚）。（2）有肺肾气虚，机能活动减退见症（乏力声低、自汗、腰膝酸软）。（3）可见肾阳虚衰见症（冷汗出、肢体冷）。4.审证要点:久病喘咳、呼多吸少、动则尤甚与气虚证共见。本证即临床上常见的肾不纳气证，因其以肾虚气不归元为主要的病机，故称。2021/9/17中医诊断学 (四)心肝血虚证１、概念---即由于心肝两脏血虚相损所致的以心神及脏腑组织官窍失血濡养为主的证候。2、临床表现：(主症)在血虚证的一般现症中,突出地表现为:心悸怔忡，失眠健忘与眩晕耳鸣，目蒙肢麻等症并见常伴面白无华，爪甲不荣，月经量少色淡甚致闭经。2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有心血亏、神失其养见症（心悸、健忘、失眠多梦、面色无华）。（2）有肝藏血不足见症（眩晕、肢麻、视物模糊、爪甲不荣，经量少而色淡）。4.审证要点——神志、目、筋、爪甲失养与血虚证共见。亦曰：“心肝血虚证”以心肝病变与血虚证共见为审证要点。2021/9/17中医诊断学 (五)心脾两虚证（气血两虚）１、概念：指心血不足，脾虚气弱所表现的证候。2、临床表现：(主症)心悸怔忡，失眠多梦，头昏，健忘，食欲不振，腹胀便溏，倦怠乏力，可伴见面色萎黄，妇女经少色淡，舌淡嫩，脉细弱，或伴肌衄阴斑，妇女崩漏。2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有心血虚、神失其养见症（心悸、失眠、健忘、头晕）。（2）有脾气虚、运化失健、统血无权见症（纳少、腹胀、便溏、乏力、出血、崩漏）。4.审证要点：心悸失眠、食少腹胀与气血亏虚证共见。此证亦可以心悸失眠、面色萎黄、神疲乏力，食少、腹胀、便溏和慢性出血为审证要点。本证亦可称作“心脾气血两虚证”。2021/9/17中医诊断学 (六)心肾阳虚证１、概念：指心肾阳气虚衰，阴寒内盛，全身机能活动低下所表现的证候。2、临床表现：(主症)心悸气短，尿少身肿，神倦头眩，形寒肢冷，唇舌淡暗，甚者青紫，舌体胖嫩苔水滑，脉沉细微。2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有心阳虚，心动失常，血行瘀滞见症（心悸怔忡、唇甲青紫、舌淡紫）。（2）有肾阳虚，气化失权、寒水内停见症（肢体浮肿，小便不利，形寒肢冷）。4.审证要点:心悸怔忡，肢体浮肿及虚寒之象。2021/9/17中医诊断学 (七)脾肾阳虚证１、概念---指脾肾阳气亏虚，温化失权，表现以泄泻或水肿为主症的虚寒的证候。2、临床表现：(主症)泄利不止，粪质清稀，完谷不化甚者腹满如鼓，小便不利腰冷肢厥，面色白，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟弱。3、病种举例——久痢、水肿、臌胀2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有脾肾阳虚，运化失职，水液内停见症（久泻久利或五更泻，完谷不化，便质清冷，或水肿，小便不利）。（2）有阴寒内盛见症（形寒肢冷、面色恍白，腰膝下腹冷痛，脉沉迟）。4.审证要点——本证以泻利浮肿，腰膝冷痛及虚寒之象为审证依据。2021/9/17中医诊断学 (八)心肾不交证１、概念：指心肾阴阳水火既济的关系失调出现的证候。2、临床表现：(主症)心烦少寐，悸动不安，咽干口燥，腰膝酸软可伴头晕耳鸣，健忘，梦遗及阴虚内热的一般表现。亦可以“失眠”为主症，伴见心火亢，肾水亏的症状为审证要点。2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）具有心火偏亢，扰乱心神见症（心烦少寐、惊悸多梦等）。（2）有肾阴不足，虚火内炽见症（头晕耳鸣、腰膝酸软、盗汗、潮热等）。4.审证要点：惊悸不寐、多梦遗精及阴虚之象。2021/9/17中医诊断学 (九)肺肾阴虚证１、概念---即由于肺肾两脏阴虚相损所致的虚火内扰所表现的虚热证候。2、临床表现：(主症)久咳少痰，咯痰带血，声音嘶哑，腰膝酸软，骨蒸潮热，颧红，盗汗，形体消瘦，遗精，崩漏。2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有虚火灼肺、肺失清肃见症（咳嗽痰少，或痰中带血，声音嘶哑）。（2）有肾阴不足见症（腰膝酸软、男子遗精、女子月经不调）。（3）有阴虚火旺见症（骨蒸潮热、消瘦盗汗、舌红少苔等）。4.审证要点:久咳痰血、腰膝酸软、遗精与阴虚证共见。2021/9/17中医诊断学 (十)肝肾阴虚证１、概念---指肝肾阴虚、阴不制阳、虚热内扰所表现的证候。2、临床表现：(主症)眩晕耳鸣，健忘，失眠多梦，目涩、胁部隐痛，口燥咽干，腰膝酸软，女子经少，男子遗精舌红少苔，脉细弦数3、病种举例——胁痛、遗精等2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有肝肾阴虚，失于濡养见症（头晕目眩、耳鸣健忘、腰膝酸软、胁痛）。（2）有阴虚火旺见症（五心烦热、颧红盗汗、舌红少苔，脉细数）。4.审证要点：腰膝酸软，遗精、耳鸣、胁痛及虚热证共见。2021/9/17中医诊断学 (十一)肝脾不调证（肝郁脾虚）１、概念---即由于肝失疏泄，脾失健运，肝脾不和所致的证候。2、临床表现：(主症)胸胁胀满窜痛，喜叹息，情绪郁抑或急躁易怒纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣失气，腹痛欲泻，泻后痛减，溏结不调舌象如常，脉弦或缓3、病种举例——郁证、胁痛、泄泻2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有肝失疏泄，气机不利见症（胸胁胀满窜痛，情志抑郁，太息或易怒）。（2）有脾失健运见症（纳呆腹胀、便溏、肠鸣或腹痛欲泻，泻后痛减右大便溏结不调）。4.审证要点：腹痛肠鸣、胸胁胀满、纳少便溏。2021/9/17中医诊断学 (十二)肝胆湿热证１、概念---是指湿热蕴结肝胆，疏泄功能失职所表现的证候。2、临床表现：(主症)胸胁满痛，或灼热，或痞结，甚者身目黄而垢腻。或伴口苦泛恶，厌食腹胀，大便不调。或伴阴部湿痒,烂肿,带下黄浊而臭尿短黄不畅，舌红苔黄.脉滑数或弦数。3、病种举例——眩晕，耳鸣，头痛2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有湿热蕴结肝胆，疏泄失职见症（胁肋灼热胀痛、口苦、身目发黄、寒热往来、舌红、苔黄腻、脉弦、滑数）。（2）有脾胃纳运、升降失职见症（厌食腹胀、泛呕，大便不调）。（3）可见湿热循肝经下注见症（阴部瘙痒或肿胀，带下色黄秽臭，小便短赤等）。4.审证要点：以右胁肋胀痛，厌食腹胀，阴部瘙痒或身目发黄及湿热内蕴征象为审证要点2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】肝胆湿热证与湿热蕴脾证鉴别〈分析〉二者均可以出现面目一身俱黄，鲜如桔色的黄疸，区别在于：湿热蕴脾证病变部位在中焦，以脘腹痞胀，呕恶厌食，便溏不爽等运化功能障碍为主证。肝胆湿热证以肝胆疏泄障碍，胆汁外溢的胁肋胀痛灼热，口苦泛恶，或寒热往来等症状为特征。在临床常见湿热蕴脾证，郁蒸肝胆而转化为肝胆湿热证。2021/9/17中医诊断学 (十三)肝火犯肺证１、概念:指肝经气火上逆犯肺，而便肺失肃降所表现的证候。2、临床表现：(主症)胸胁灼痛，呛咳阵作，咳引胸痛，痰黄粘稠，咳血烦热，口苦，头胀头晕，面红目赤舌红苔黄，脉弦数3、病种举例——咳嗽、咯血2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有肺失清肃见症（咳嗽阵作、甚则咳血、痰黄稠粘）。（2）有肝经实火内炽见症（胸胁灼痛、急躁易怒、头胀头晕、面红目赤、口苦、脉弦数）。4.审证要点——咳嗽或咳血、胸胁灼痛、易怒及实火内炽之象。2021/9/17中医诊断学 (十四)肝胃不和证１、概念:指肝气犯胃、胃失和降，表现以脘胁胀痛为主症的证候。又叫“肝气犯胃”、“肝胃气滞证”。2、临床表现：(主症)胃脘胀满窜痛，嗳气，呕逆，胀痛连胁，情绪忧郁，脉弦若气郁化火：嘈杂吞酸，烦躁易怒，舌红苔薄黄脉兼数3、病种举例——胃脘痛、呕吐2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有肝气犯胃，胃失和降见症（胃脘胀满疼痛、呃逆、嗳气、吞酸、嘈杂）。（2）有肝气郁滞见症（胁肋胀痛，情志抑郁，急躁易怒，善太息）。4.审证要点——胸胁、胃脘胀痛或呃逆、嗳气为审证要点。2021/9/17中医诊断学 【概念辨析】肝郁脾虚证与肝胃不和证的鉴别〈分析〉二者均为肝失疏泄，横逆犯中所致，均有抑郁易怒，胸胁胀痛及纳少的症状。不同之处:肝郁脾虚以脾失健运为主，故以腹痛肠鸣，腹泻不爽为主症。肝胃不和证是以胃失和降为主，故以脘胀、呕恶、呃逆、嗳气、嘈杂等胃气上逆为主症。2021/9/17中医诊断学 (十五)寒滞胃肠证(P198)１、概念--是指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，以致胃失和降所表现的证候。2、临床表现：(主症)脘腹急痛并作，喜温恶冷，口淡不渴偏于胃：呕吐清稀，吐后痛缓偏于肠：腹泻清稀，泻后痛缓，或便秘，甚则面色青白，形寒肢冷苔白润，脉紧3、病种举例——腹痛、胃脘痛2021/9/17中医诊断学 3.辨证分析要点：（1）有胃气亏虚、和降失职见症（胃脘隐痛或痞胀、喜按、不思饮食、时作嗳气）。（2）有气虚、机理减退见症（气短、神疲、倦怠、懒言、脉弱等）。4.审证要点：胃失和降与气虚证共见。2021/9/17中医诊断学 (十六)食滞胃肠证(P199)１、概念---即由于食停胃肠，阻滞腑气所致的病症2、临床表现：(主症)脘腹胀满，疼痛，按之不舒，恶闻食臭，舌苔厚浊脉滑实偏于胃：暖腐吞酸，呕吐酸馊，吐后脘舒偏于肠：矢气酸臭，腹泻不爽，便味腐臭，泻后腹适3、病种举例——胃脘痛、伤食、腹痛2021/9/17中医诊断学 本章小结脏腑辨证是临床各科的诊断基础，是辨证体系中的重要组成部分。简言之，脏腑辨证是以脏腑为纲，对疾病进行辨证。   脏腑生理功能及其病理变化是脏腑辨证的理论依据，故熟悉各脏腑的生理功能及其病变特点，是脏腑辨证的基本方法。2021/9/17中医诊断学 病因病性辨证是脏腑辨证的基础，二者之间有着相互交织的“纵”“横”关系，临床既可按脏腑病位为纲，区分不同的病因病性，也可在辨别病因病性的基础上，再根据脏腑的病理特点，从而确定脏腑病位。   此外，在进行脏腑辨证时，要从整体观角度分析脏腑病变所属证候，以便全面而正确地判断病情。2021/9/17中医诊断学 病案分析1.朱XX，男，48岁，干部。心悸，短气，乏力1年。患者既往身体欠佳，近1年来自觉心悸，胸闷，自购补药数种后效果不显。最近心悸发作频繁，神疲乏力，上楼时提气不上，稍事活动则汗出、气短，心悸加重。舌质浅淡，舌苔薄白，脉虚无力。要求：（1）作出病情分析；（2）提出脏腑辨证。2021/9/17中医诊断学 辨证结果:心气虚证病情分析:患者以心悸、胸闷为主症,可知病位在心;病人既往身体欠佳,近1年来神疲乏力,气短,自汗,脉虚元力,是气虚的表现。综上所述,故辨证为心气虚证。2021/9/17中医诊断学 2.董某,女,21岁,学生。自述近两月来时感心悸头晕,寐少梦多,记忆力减退,伴月经量少色淡。望其面色淡白无华,舌质色淡脉象细弱。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。2021/9/17中医诊断学 辨证:心血虚证。分析:心悸、寐少、梦多、健忘:心血不足,心本脏及心神失养。头晕面白:心血亏虚,血不上濡头面。月经量少色淡:血液亏虚,冲任失充。舌淡脉细弱:心血不足,舌脉不充。2021/9/17中医诊断学 3.钱XX，男，57岁，教授。反复发作咳喘六年，加重1月。自诉喘咳6年，每年冬春加重，某医院诊断为慢性支气管炎。此次咳喘发作已有月余，不欲饮食，气少懒言，时有气不接续之感。工作后喘咳明显加重，更觉疲劳，虽已服四环素、喘息定等，但疗效甚微。查：慢性病容，呼吸稍促，舌质淡嫩，舌苔薄白，脉缓无力。要求：（1）病情分析（含病位、病性）；（2）作出辨证。2021/9/17中医诊断学 辨证:病性为气虚,肺气虚证。分析:患者反复发作咳嗽气喘,其病位在肺；病己6年之久,且伴有少气懒言,纳少气短,舌质淡嫩,脉缓无力,其病性为气虚,故本证为肺气虚证。肺气不足,故有气不接续,动则更甚；四环素、喘息定等祛邪而不扶正,故治后疗效甚微。2021/9/17中医诊断学 4.张某,男,65岁。症见眩晕耳鸣多梦,腰膝酸软无力,胁胁隐痛,五心烦热盗汗。舌红少苔,脉细数。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。2021/9/17中医诊断学 辨证:肝肾阴虚证。分析:腰膝酸软:肝肾阴虚,腰膝失养。胁胁隐痛:肝肾阴虚,胁肋失养。眩晕耳鸣,失眠多梦:肝肾阴虚,头窍失养。舌红少苔脉细数:肝肾阴虚,虚阳上亢之象。2021/9/17中医诊断学 5.李某,男，29岁。自述遗精早泄已2年，每月10余次，伴见头晕耳鸣、健忘、心烦少寐，惊悸多梦，腰酸膝软，五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。要求:提出辨证方法提出辨证结果作出病情分析2021/9/17中医诊断学 辨证方法:脏腑辨证辨证结果:心肾不交证病情分析:久患遗泄,为相火妄动，扰动精室，精关失固,则遗泄频作；肾阴亏于下，心火亢于上，水火失济，心神不得安宁故见心烦少寐，惊悸多梦；肾阴亏虚，骨髓不充，脑髓失养，则见头晕耳鸣，健忘；肾亏腰膝失养则见腰膝酸软；虚火内炽则潮热盗汗，五心烦热，虚火上炎，口津缺乏，失于滋润，则口咽干燥。舌红少苔，脉细数为阴虚火旺之证。2021/9/17中医诊断学 6.吴某,男,58岁,既往有肝炎病史,近半年肝区胀痛,窜痛,急躁易怒,疲乏无力,纳呆腹胀，肠鸣腹痛欲泻，泻后痛减，苔白脉弦缓。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。2021/9/17中医诊断学 辨证：肝郁脾虚证分析：肝失疏泄，气机郁滞，故见胸胁胀满窜痛；肝失柔和之性故急躁易怒；肝气横逆犯脾，脾失健运，故见纳呆，腹胀；气滞湿阻，则肠鸣腹泻，气滞不通则腹痛，泻后气机得畅，故泻后痛减；疲乏无力为脾虚之象；苔白脉弦缓，为肝郁脾虚之象。2021/9/17中医诊断学 7.高某,女,18岁,学生。因高考落榜,烦躁失眠，近日胡言乱语,哭笑无常,狂躁不安,终日不眠,面红目赤痰多,溲黄便干,舌红苔黄腻脉滑数。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。2021/9/17中医诊断学 辨证：痰火扰神分析：情志不遂气郁化火，灼液为痰，痰火内扰，心神失常而致神志错乱。面红目赤，溲黄便干是内热炽盛，痰多舌红苔黄腻脉滑数是痰热内蕴。2021/9/17中医诊断学 8.刘××，女，62岁。主诉：咳嗽痰多一个月。病史：患者反复咳嗽20余年，每于秋凉后开始发作，咳嗽气急痰多而稀，但无哮鸣声，本次发作已一个月，现咳嗽痰多，色白易出，气短乏力，胃纳欠佳，大便时溏。检查：形体消瘦，四肢无水肿，面色淡白，舌质淡胖有齿印，苔白腻，脉滑缓。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。2021/9/17中医诊断学 辨证：痰饮——脾肺气虚证候分析：患者反复咳嗽20余年，秋冬遇寒即发，痰多而稀，可知里有伏饮，由外寒引发，发作时无哮鸣声，故不是哮证，当是痰饮病，现咳痰多而色白易出，是寒湿之痰。短气乏力，胃纳欠佳，大便时溏，形体消瘦面色淡白，舌淡胖有齿印，均是脾虚的表现。“脾为生痰之源”，这是本患者之病根所在。胸闷不适，是痰湿内阻的结果，苔白腻，脉滑缓是痰湿之征。口淡不渴，小便清长是寒象，未见水肿肢冷，故病未及肾。综上分析，本患者是脾肺气虚的痰饮证。2021/9/17中医诊断学 9.张××，男，35岁，已婚。主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，舌质红少苔，脉细数。请作出脏腑辨证,并进行病机分析。2021/9/17中医诊断学 辨证：肺肾阴虚。证候分析：患者咳嗽二年，咯血丝痰三个月，病位在肺，久病必虚，现咳剧而声嘶，口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，一派阴虚见症，肺阴虚之辨证成立，咯血丝痰是阴虚肺燥，肺络受伤的表现，另患者还见腰酸梦遗的症状，这是肺阴虚发展累及肾阴，大便干结，小便短赤，舌红少苔，脉细数均是阴虚表现，所以，本例患者证属肺肾阴虚。2021/9/17中医诊断学 2021/9/17中医诊断学 2021/9/17中医诊断学