神经内科病例分享资料讲解.ppt

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1、神经内科病例分享2012-08-23首次入院主诉：左侧肢体无力3年，再发伴左手麻木、语蹇1周。现病史：患者于3年前无明显诱因出现左侧肢体无力，于外院住院治疗，诊断为“脑梗塞”，治疗不详，自诉恢复尚可，可正常负重及行走。1周前无明显诱因再次出现左侧肢体无力伴左上肢麻木，语言蹇涩。既往史：高血压病15年，现服用左旋氨氯地平控制血压；糖尿病10年，现服用阿卡波糖、格列美脲，联合皮下注射胰岛素控制血糖。个人史：否认吸烟、嗜酒不良嗜好。一般生命体征：T：36.7℃；R：17次/分；P：68次/分；BP158/90mmHg。内科查体：未见明显异常。专科查体：意识清楚，定

2、向力、记忆力、计算力正常。颅神经（-），颈阻（-）。左侧肢体肌力3-4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，左侧桡骨骨膜反射、肱三头肌肌腱反射、肱二头肌肌腱反射均较对侧活跃，双侧病理征（-），脑膜刺激征（-）。查体入院后辅查血脂LDL-C：2.2mmol/L，CHE:4.8mmol/L；血糖糖化血红蛋白：5.8g/dL；24小时动态血压平均血压145/83mmHg，最高收缩压190mmHg，最高舒张压100mmHg；颈动脉彩超TCD均未见异常；其他三大常规、生化、凝血、甲状腺功能、风湿三项、自身免疫抗体谱、心脏彩超、ECG、胸部X-ray、Hoter等未见明

3、显异常。头颅MRI及MRA诊断1、脑梗死（右侧放射冠、侧室旁）病因诊断：-穿支病变、大动脉粥样硬化性？-责任动脉：右侧大脑中动脉发病机制：穿支病变、载体动脉堵塞穿支？2、高血压病3级很高危3、2型糖尿病4、高脂血症非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）危险因素或疾病分数得分年龄65-75岁11年龄>75岁20高血压11糖尿病11既往心肌梗死10其他心血管病（除心梗和房颤）10周围血管病10吸烟（正在吸烟或戒烟<5年）10既往TIA或缺血性卒中11总分0-94分REACH:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定

4、的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥370%事件率/年%危险分层：稳定的病人：0-2分低危，3-6分高危>6分极高危急性期病人：<3分低危，≧3分高危ESRS=4分临床风险评估：高危风险评估血压管理：对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平

5、时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。糖尿病合并高血压患者降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南控制血压：左旋氨氯地平+厄贝沙坦；低盐饮食；监测血压。血糖管理：糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.5%；（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南控制血糖：（患者血糖控制尚可）阿卡波糖+格列美脲+胰岛素；监测空腹及餐后血糖。血脂管理：伴有多种危险因素（冠心

6、病、糖尿病、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南控制血脂：阿托伐他汀20mgqn；监测血脂。氯吡格雷使用：对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。抗血小板药物的

7、选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mgqd。治疗：1、控制血压：左旋氨氯地平左旋氨氯地平+厄贝沙坦；2、控制血糖：阿卡波糖+格列美脲+胰岛素3、抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mgqd4、调脂：阿托伐他汀20mgqn5、其他：营养神经、扩血管、活血化瘀等对症支持治疗。2013年5月31患者第2次入院，左侧肢体无力2天血脂LDL-C：

8、3.0mmol/L，CHE:5.5mmol/L；血糖