神经内科病例分享学习课件.ppt

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1、一例脑梗死规范化诊疗的思考精品患者基本信息精品2012-08-23首次入院精品查体精品入院后辅查精品头颅MRI及MRA精品精品非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）精品REACH:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥370%事件率/年%危险分层：稳定的病人：0-2

2、分低危，3-6分高危>6分极高危急性期病人：<3分低危，≧3分高危精品ESRS=4分临床风险评估：高危风险评估精品血压管理：对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。糖尿病合并高血压患者降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南精品控制血压：左旋氨氯地平+厄贝沙坦；

3、低盐饮食；监测血压。精品血糖管理：糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.5%；（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南精品控制血糖：（患者血糖控制尚可）阿卡波糖+格列美脲+胰岛素；监测空腹及餐后血糖。精品血脂管理：伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级

4、预防指南精品控制血脂：阿托伐他汀20mgqn；监测血脂。精品氯吡格雷使用：对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。2010中国脑卒中二级预防指南精品抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mgqd。精品精品2013年5月31患者第2次入院，左侧肢体无力2天精品头颅

5、MRI及MRA精品诊断精品ESRS=4分临床风险评估：高危病理生理机制风险评估：极高危-多发梗死灶-多处颅内动脉狭窄风险评估精品SAMMPRIS研究SAMMPRIS研究对451名患者进行随机分配，227人分配到积极药物治疗组，224人分配到PTAS组。224人中15人（6.7%）未放置支架（4人未放置，7人放入病灶前失败，4人只完成血管成形术）。积极药物治疗组9人（4.0%）随访中发生TIA后行PTAS。SAMMPRIS研究是迄今首个前瞻性、随机、由NINDS牵头，纳入发病30天内的非致残性缺血性脑卒中患者且存在颅内大动脉血管严重狭窄70-99%，随机随机接受积极药物治疗或联合

6、Wingspam支架置入术，其中积极治疗药物组包括氯吡格雷和ASA治疗90天。降压、降脂、控制血糖以及生活的改变。精品治疗精品患者2014.11.27第3次入住我科，症见：左侧肢体无力，行走不稳，发作性头晕，伴视物旋转，恶心不伴呕吐。精品头颅MRI及MRA头颅MRI：右侧丘脑、双侧小脑半球、双侧半卵圆、双侧侧脑室、双侧顶叶及枕叶多发小缺血灶及梗塞灶，其中以右侧丘脑及中脑病灶较新鲜。MRA：双侧椎动脉及基底动脉明显变细，部分节段未见确切显示；双侧椎动脉颅内段、右侧大脑后动脉、左侧大脑后动脉P3段、左侧大脑中动脉外侧裂池段多处局限狭窄。精品精品ESRS=4分临床风险评估：高危病理生

7、理机制风险评估：极高危-多发梗死灶（较前增加）-多处颅内动脉狭窄（较前增加）风险评估精品精品患者预后2015.2.20患者出现右侧肢体无力，饮水呛咳。急诊头颅CT：右侧基底节区、右侧丘脑及双侧半卵圆中心多发性梗塞；左侧顶叶及双侧小脑半球散在片状低密度影。后患者意识持续加深，2.21患者昏迷，心率及血氧饱和度进行性下降，经气管插管及胸外按压后抢救成功后转入我院ICU监护治疗。后患者家属停止一切药物治疗及一切抢救后，患者于2.22死亡。精品思考？患者一直进行积极而规范化的治疗，但患者颅内外血管情