金匮要略-15讲课讲稿.ppt

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1、金匮要略-15一、产后三大证及病机：1.产后三大证的病机（1）2.郁冒与大便难兼见的病机和治法（2）3.郁冒转为胃实的证治（3）二、产后腹痛：1.血虚内寒（4）2.气血郁滞（5）3.产后瘀血（6）4.阳明里实兼挟瘀血（7）产后三大证的病机问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也?师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。(一)新产妇人三病多由产后血气虚弱，更兼汗出过多、津液不足、抵抗力减低，感受外邪所致。痉病——由产后失血过多，又复汗多，营卫俱虚，腠理不固，外风侵袭所

2、致；郁冒——郁冒的发生亦因产后失血过多，汗后腠理不固，寒邪乘虚侵袭所致。大便难——大便难的形成在于新产之后，每多自汗，而汗为阴液，津液为血之源。血虚加之出汗，胃肠之津液匮乏，不足以濡润肠道而致便秘。郁冒不兼外感者，后世称为血晕，血晕亦为产后常见，临床上其有虚实之分。属于血虚气脱者，常见突然昏不知人，面色苍白，呼吸微弱，眼闭口开，手撒肢冷，唇舌色淡、六脉沉细。此当用独参汤急以补气固脱。属于气郁血瘀的见有恶露极少，突然昏厥，胸腹痞胀，气逆泛恶、气阻，两手握拳、牙关紧闭，脉象沉涩等。其治疗当以活血化瘀为主，佐以开窍。血晕郁冒与大便难兼见的病机和

3、治法产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。方见呕吐中。(二)产妇郁冒由产后亡血伤津，阴液亏损，阴虚则阳无所制，阳气相对偏盛，复感邪气，邪气闭阻阳气上逆所致，故见头昏目眩，郁闷不舒，但头汗出。血虚—阴虚—阳气偏盛—偏盛之阳上厥郁冒欲使郁冒得解，必得周身汗出，以衰减其偏盛之阳，所谓“损阳就阴”，使产妇阴阳能恢复相对的平衡而郁冒得解。“但头汗出”与“必大汗出”“但头

4、汗出”，是亡血阴虚，阳气独盛，孤阳上出，挟阴津外泄所致，所谓“血虚阳浮”是也。这既是郁冒未解之象，也是郁冒病机之所在。“但头汗出”，后面有“必大汗出”，请注意，这里“必大汗出”，并非指的是“大汗淋漓”，而是与“但头汗出”相对而言，即指全身汗出津津，阴阳相和之意。临床上见到局部出汗，多为病邪所致，如病后遍体津津汗出，则是病愈之象，其理与此相似。文中有“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。讲的是郁冒兼见大便难的治法。从本条“但头汗出，呕不能食，大便坚”等证而言，是既有表、又有里的证侯。所以治疗方法当以和解表里为宜。用小柴胡汤是取其转利枢机，扶正

5、达邪，从而使阴阳达到平衡。其加减如《金鉴》所说：有汗减柴胡，无热减黄芩，呕当倍姜枣，虚则倍人参。郁冒兼见大便难的治法郁冒解后转为胃实的证治病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。方见痉病中。(三)从上条知郁冒病本呕而不能食，但经服小柴胡汤以后七八日，又复发热的，这是什么原因呢？很显然，是治疗不够彻底，余邪未尽。虽能进食，但运化功能未完全恢复，故新谷虽入，又见积滞，以致热与食积，形成阳明胃实之证。此时发热，已不属于表而属于里实之热。病情既为阳明实证，则要用大承气汤攻下，荡涤实热。“胃实”说明本条当有大便秘结，其与上条之“大便坚”病

6、机不同。血虚内寒产后腹痛本条为孕妇产后血虚内寒，由于寒邪乘虚入里，以致腹中拘急作痛，因其证属虚寒，故以腹痛绵绵，且喜温喜按为特征。当归生姜羊肉汤由当归、生姜、羊肉三药组成。当归养血补虚，生姜温中散寒，羊肉为血肉有情之品，功能补虚温中止痛。三药合用而成当归生姜羊肉汤补虚养血，散寒止痛。程门雪：羊肉气温味厚，味厚能补，气温能通，是通补非呆补也；加以当归温行；生姜辛散。系一完全通补奇脉之方。气血郁滞产后腹痛产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。(五)枳实(烧令黑，勿太过)芍药等分上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。腹痛烦满，

7、不得卧，是属里实，但与阳明里实又不同，而是产后气血郁滞而成实，气机痹阻不通所致。治用“枳实芍药散”，破气散结，和血止痛。枳实——破气散结，炒黑以行血中之气；芍药——和血、缓急止痛；以麦粥下之，有和胃之功。枳实伍芍药，一行气，一和血，合用以行气和血，二者共用可使气血宣通，从而使得腹痛烦闷诸症自除。本方重点在于调和气血。产后瘀血腹痛师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。(六)“产后腹痛，法当以枳实芍药散。”说明产后腹痛以气血郁滞为常见。如果服枳实芍药散后腹痛仍然不愈者，其原因是病情较

8、重，证重药轻，当然不愈。“腹中有干血著脐下”，即胞宫之内有瘀血留著，可见有恶露不下，少腹孪急而痛，脐下触之有硬块。除此以外，临床上还可见少腹刺痛，拒按，甚或有发热、口燥咽干、大便秘结、舌质紫红