最新[医药卫生]脑缺血侧枝循环治疗-药学医学精品资料.ppt

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1、最新[医药卫生]脑缺血侧枝循环治疗-药学医学精品资料脑侧枝循环的定义与背景脑侧枝循环的分级病理状态下常见侧支血管的变化脑侧枝循环的影像学检查与评估脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略丁苯酞在改善脑侧枝循环中的价值一、定义与背景广义的脑侧支循环是指当某一血管的功能发生障碍时，维持脑内血流的辅助血管网络，包括动脉侧支循环和静脉侧支循环。但通常所讲的脑侧支循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。脑侧支循环作为脑储备能力之一的结构储备，侧支循环的核心为侧支血管的存在、发生、形成与募集。1．一级侧支血管——Wil

2、lis环Willis环是颅内最重要的侧支代偿途径，它将两侧半球和前、后循环联系在一起。前交通动脉平衡两侧大脑前部区域的血液供应。后交通动脉可为前、后循环提供侧支代偿。1．一级侧支血管——Willis环1．一级侧支血管——Willis环1．一级侧支血管——Willis环1．一级侧支血管——Willis环Willis环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数存在变异[2]。约50％人群的Willis环至少一条动脉缺如或发育不良（很小或未完全发育）,这种变异减弱了其侧支代偿能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加[3]。常见的Willis环解剖变异及比例单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在

3、另一侧有学者将Willi环形态分为4种类型:Ⅰ型：Willis环完整；Ⅱ型：Willis环前循环完整,后循环不完整；Ⅲ型：Willis环后循环完整,前循环不完整；Ⅳ型：Willis环前、后循环均不完整。据研究统计，常见的Willis环解剖变异及比例如图1所示[2]。但由于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略有差异[1,4,5]。此外，Willis环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态行为（图2），如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化[6]。1．一级侧支血管——Willis环图2MCA狭窄后MRA扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变１７床：女,62岁.有高

4、血压病史15年。左下肢麻木无力3天入院，发病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫0级。脑CT证实为右额叶梗死，脑MRA显示右ACA闭塞，右MCA高度狭窄，A1段缺如２．二级侧支血管2.1软脑膜血管吻合软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉网。依据管径将软膜血管分为4组：(1)260～280μm中央动脉(2)150～180μm的周围动脉(3)分支刷毛样小动脉(4)管径明显减小的另一型皮质小动脉。脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型：(1)大管径的端-端吻合，管径25～90μm不等；(2)小管径的直线型吻合，平均管径10μm

5、[7]。2.2皮质内血管吻合皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重[8]。有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥着重要的作用。2.3硬脑膜与软脑膜血管间的吻合经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。脑膜中动脉与ACA,MCA,PCA皮质终末支的吻合大脑镰前动脉与ACA的吻合脑膜后动脉与SCA,PICA间的吻合等。当脑组织供血动脉狭窄或

6、闭塞时，该类吻合可一定程度提供吻合支邻近的脑组织血流。2.４颅内外血管的吻合颅外代偿可通过相关的肌支及穿支向脑组织提供侧支灌注，主要有：颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉；枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系；而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流[9]。３．三级侧支血管三级侧支血管:通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞的速度、部位、年龄、治疗等不同其产生的速度、数量而不同。正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅作为具有代偿潜

7、力的血管而存在。当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破坏，血流可经Willis环改变流向、重新分配以获得新的平衡。Willis环被认为是颈动脉疾病的重要侧支代偿来源。颈内动脉阻塞患者能通过Willis环的前交通动脉和同侧后交通动脉的侧支代偿来维持脑灌注压、满足代谢需求[10-18]，如Willis环完整的比例较高，良好的侧支循环可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作的危险性。３.1颈内动脉狭窄或闭塞三、病理状态下常见侧支血管的变化经Willi