最新心血管内科病例讨论课件教学讲义PPT.ppt

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1、心血管内科病例讨论课件2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏死于2006年一代相声宗师马季死于心肌梗死CCU76床万仕明80199831急性心肌梗死KillipⅣ级Ⅲ°房室传导阻滞.心肌梗死概念.心肌梗死的诱因和病因.心肌梗死临床表现及并发症.心肌梗死辅助检查.心肌梗死治疗.心肌梗死护理措施.心肌梗死健康教育心肌梗死疾病相关知识心肌梗死概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌病变冠脉闭塞后20～30分钟少

2、数坏死1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合病理演变病因：基本病因是冠状动脉粥样硬化，管腔严重狭窄诱因：心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激动、饱餐心排血量骤降：休克、脱水、出血先兆:约50-81.2%病人有先兆症状：（1）疼痛（2）全身症状（3）胃肠道症状（4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常（5）休克：占20%，病后的数小时-1周内（6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内临床

3、表现并发症栓塞心室壁瘤心肌梗死综合征乳头肌功能失调或断裂Killip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。Ⅳ级：休克。辅助检查典型心肌梗死心电图特征性表现：Ⅱ、Ⅲ导联ST段明显抬高呈弓背向上型，病理性Q波形成Ⅲ°房室传导阻滞。病例导入2014.10.12.心肌酶谱提示：CK3347U/LCK-MB173U/L肌钙蛋白3.91ng/mlBNP985.9ng/l甘油三酯3.97mmol/LPT-IN

4、R1.02凝血酶原时间16.5s血液检查2014.10.14.心肌酶谱提示：CK1013U/LCK-MB29U/L2014.10.15.心肌酶谱提示：CK916U/LCK-MB34U/LPTINR1.26凝血酶原时间18.1s血液检查动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI心电图的动态演变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在如果急性心肌梗死早期不进行

5、治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8∨9局限前壁广泛前壁正后壁指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌钙蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)

6、7-14肌红蛋白21224-48h血心肌坏死标记物：动态改变遵医嘱予以一级护理，告病危，吸氧，行心电监护。低盐、低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。给予“血塞通针”改善循环，“果糖二磷酸钠，极化液”营养心肌，“阿司匹林肠溶片、氯比格雷”抗血小板聚集、“低分子肝素钠”抗凝，异丙肾上腺素提升心率及对症等处理。诊疗计划治疗要点1．一般治疗（1）休息（2）吸氧持续低流量吸氧2-3升/分（3）监测：心电图、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压的监测2．解除疼痛:吗啡或度冷丁3．再灌注心肌（1）溶栓疗法溶栓的时间常用的溶栓剂尿激

7、酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)（2）介入治疗(PCI)：见下图直接PTCA支架置入术该病人溶栓时间已过，故不宜溶栓。4、心衰的治疗患者血压偏低，又存在心衰，给予多巴胺、多巴酚丁胺，新活素纠正心衰，慎用利尿剂。中心静脉置管监测中心静脉压。5、心律失常的治疗心电图示Ⅲ°房室传导阻滞，因病人无法平卧，故无法安置临时起搏器，给予异丙肾上腺素持续泵入维持心律。控制心律在60—70次/分。6、因患者心肌梗死面积大，斑块不稳定，病情不易控制，需行抗凝、调脂、营养心肌等治疗，防止心肌梗死面积进一步增大

8、并挽救濒死的心肌一、入住CCU病房二、保持环境安静，限制探视，包括CCU病房内其他病人家属的探视。三、取半卧位，绝对卧床休息，不宜频繁更换卧位，协助生活护理四、氧气吸入、行心电监护。严密观察病情变化，包括病人胸闷、气闭、胸痛的症状；密切注意中心监护的数据变化，及时发现病人的各种心律失常，发现病情变化及时通知医生并积极配合医生进行抢救，做好各种护