最新死亡病例讨论.教学讲义PPT课件.ppt

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1、死亡病例讨论.病人情况介绍董保堂，男性，68岁主因“右肝原发性肝细胞肝癌术后多次介入治疗后4年，发现左肝新发占位性病变2月”收入院现病史2002－11－25日因右肝占位于全麻下行右肝不规则切除术，术后病理为“右肝中分化肝细胞肝癌”2002－12－27第二次住院行介入治疗一次2003－09－02第三次住院行介入治疗一次查体发育正常，营养良好，神清语利，自主体位，查体合作。无贫血貌，全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。颈部对称、软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，两肺呼吸音清，未闻及

2、干湿啰音心前区无隆起,触诊无细颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，肝脾于肋下未及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明确包块，Murphy‘s征阴性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢活动自如无畸形，双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理征未引出。辅助检查胸片：双肺可见多发高密度小结节影，考虑为陈旧性病变，余胸片未见明确异常心电图：窦性心律；正常心电图肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；肺容量正常；一口气弥散减低辅助检查血常规：WBC：6.93G/L，NEUT47.0%，HGB：14

3、2g/L，PLT：192G/L生化全项：钾钠氯等电解质均正常，肝功能ChildA级肿瘤标志物：AFP644.2ng/mlCEA1.15ng/mlFER423.3ng/ml影像学检查影像学检查入院诊断左肝新发占位-原发性肝癌可能性大右肝原发性肝细胞肝癌术后介入治疗后慢性乙型肝炎肝炎后肝硬化高血压I级右肾结核肾自截全科查房讨论邵永孚主任查房：①患者右肝癌术后4年发现左肝占位，肿瘤位于不同肝叶，且此次AFP明显增高，而第一次右叶肿瘤AFP无增高，故考虑为新发肿瘤，患者肝功能ChildA级，估计可耐受手术。②但此次为二次手术，且肿瘤贴临压迫肝左静脉，术中风险大。③患者高血压30年

4、，右肾无功能，故术后要注意心脑血管并发症，术后应于ICU病房监护讨论决定行手术治疗术中情况（2007-5-14）术中B超探查：肿瘤位于IVa段，紧邻第二肝门，紧贴肝左静脉，大小约1.5x2x2.5cm。解剖第一肝门，预置阻断带，超声刀距瘤缘2-2.5cm切肝，切断缝扎肝左静脉，保留肝中静脉。将左外叶、肝IV段连同肿瘤完整切除。肝右叶与膈肌广泛紧密粘连，分离时膈肌破裂穿透至右侧胸腔，未伤及肺，给予间断缝合修补术中术野渗血较明显，未发生大出血，出血量约1000ml，术中补充红细胞800ml，血浆200ml。手术过程中血压及心率较平稳，手术顺利，术毕送往ICU监护术后情况患者术

5、后被送往ICU病房监护（4pm）至夜间12点时，出现呼之不应，急查生化提示高血钾（6.21mmol/l），高血糖（232mg/dl），尿酮体阳性（15mg/dl），血气分析提示PH7.174同时伴有血压逐步下降，至凌晨2点血压最低至60/49mmHg给予胰岛素、多巴胺持续泵入至术后第一天早上6点患者神志清醒，血糖265mg/dl，血压多巴胺维持下118/54mmHg术后情况术后第一天病情无明显波动，逐步停止升压药物，患者生命体征平稳，继续在ICU病房监护。术后第二天（07.5.16）上午9点转回腹外1病房，心率100次/分，呼吸18次/分，血压120/77mmHg，血氧9

6、6％，给予抗炎、抑酸、保肝、补液、化痰等治疗，各引流管通畅，无异常引流物。术后情况患者下午3点左右主诉胸闷憋气，无发热寒颤，无心前区压迫感。查体：心率105次/分，血氧饱和度93%，血压119/81mmHg，呼吸22次/分。神志清楚，应答切题，心音有力，心律齐，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，无明显干湿性罗音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分急查生化、血常规、床旁胸片，并请ICU会诊术后情况肖主任看病人后指出：患者血氧不稳定，波动于90%-93%，考虑为胸闷憋气的主要原因。因术中膈肌有破裂，故因首先明确胸部情况，可行胸片、床旁超声等检查明确肺部情况，排除胸腔积液的

7、可能。行床旁胸片提示：1.双肺尖陈旧病变2.右膈肌抬高，右膈面模糊，膈面上见边界不清片状影，右肋膈角消失，考虑可能有右下肺膨胀不全，请追随3.心影不大床旁B超：双侧胸腔少量积液。再次请肖主任会诊相关检查后指出，患者目前胸腔内无明显积液，心电监护提示心率100次/分，律齐，心电图无明显异常波形，目前可对症处理，继续密切观察病情变化，可请ICU随诊。术后情况给予雾化吸入、协助咳痰后患者血氧可稳定在94％，至下午5点患者可安静休息。至晚六点全天入量2923ml，小便1350ml，胃肠减压量50ml，粗腹引10ml，细腹引20ml。查