最新肺血栓栓塞教学讲义ppt课件.ppt

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1、肺血栓栓塞概况一.相关概念二.病因与发病机制三.临床表现四.化验、检查一.相关概念静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓形成（DVT）肺血栓栓塞症（PTE）：血栓阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。肺梗死(PI)：肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。二.病因与发病机制原发性因素主要由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、.蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。病因继发性因素指后天获得的易发生DVT和PTE的病理生理改变，如创伤和骨折、脑卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤；外科手

2、术、植入人工假体、中心静脉插管、妊娠及产褥期、口服避孕药、制动过度等。病因：任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，都可以使DVT和PTE的发生危险性增高，一般分为原发性和继发性两类。二.病因与发病机制发病机制：外周静脉血栓形成后脱落随血液移行至肺动脉内，形成PTE。1.呼吸功能不全，出现低氧血症。栓塞部位通气/血流增大非栓塞部位通气/血流减小右心房压升高功能性闭合的卵圆孔重新开放肺泡内液体增多、支气管痉挛、胸腔积液炎性介质和血管活性物质释放通气血流比例失调心内右向左分流肺泡表面活性物质减少肺体积缩小肺不张发病机制2.肺

3、梗死：只有当病人同时存在基础疾病或病情严重影响到肺组织的多重供氧时，才会导致PI。3.对循环功能的影响：肺动脉高压、右心功能障碍、左心功能障碍、体循环低血压或休克、冠脉供血下降诱发心绞痛。三.临床表现1.症状（1）.不明原因的呼吸困难：多于栓塞后即刻出现，尤在活动后明显，为PTE最常见的症状。（2）.胸痛包括胸膜炎性胸痛、心绞痛样胸痛。（3）.晕厥可为PTE的唯一或首发症状。（4）.烦躁不安、惊恐、频死感，为PTE的常见症状。（5）.咯血当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”。（6）.咳嗽早期为干咳或伴有少量白痰。三.临床表现循环

4、系统体征：颈静脉充盈；心率加快；严重时血压下降甚至休克；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音等发热：多为低热呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部闻及哮鸣音和（或）细湿啰音等2.体征三.临床表现3.深静脉血栓形成的表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。4.临床分型：（1）急性肺血栓栓塞症大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：收缩压<90mmHg或与基线值相比下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。需排除其它引起血压下降的因素（如心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降）。非大面积PTE

5、：未出现休克和低血压的PTE。次大面积PTE：有右心功能不全表现（2）慢性血栓栓塞性肺动脉高压：以慢性、进行性肺动脉高压为主要表现，后期出现右心衰竭，影像学检查证明肺动脉阻塞。四.实验室及其他检查1.实验室检查：血浆D-二聚体动脉血气分析2.心电图和超声心动图窦性心动过速3.下肢深静脉超声检查4.影像学检查（1）胸部X线平片（2）螺旋CT（3）放射性核素肺通气/灌注扫描（4）磁共振成像（MRI）（5）肺动脉造影急性PTE时指标增高，＜500ug排除急性PTE低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差大最简便CompanyLogo对上述检查提示P

6、TE者，安排PTE确诊检查，螺旋CT、放射性核素肺通气/灌注扫描、MRI、肺动脉造影4项，1项为阳性即可确诊。当病人出现上述临床症状、体征，及时进行相应的实验室、心电图和超声检查。同时寻找PTE的成因和危险因素疑诊确诊求因五.诊断要点六.治疗要点1.一般处理严密监测脉搏、呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化绝对卧床，保持大便通畅，避免用力必要时使用镇静、止痛、镇咳等对症处理2.呼吸循环支持吸氧对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用小剂量多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增加多巴胺剂量或使用其他血管加压药。六.治疗要点3.溶栓治

7、疗适应证：大面积及次大面积PTE溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血（最常见为血管穿刺处，严重的包括腹膜后出血和颅内出血）溶栓禁忌症：绝对禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血相对禁忌症：近期有大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺胃肠道出血、严重创伤、神经外科或眼科手术、心肺复苏史；以及血小板计数减少；缺血性脑卒中、难于控制的重度高血压、妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌症亦可视为相对禁忌症。溶栓方案：尿激酶UK：4400I

8、U/kg，静注10min,随后2200IU/kg/h持续静滴12小时；2万IU/kg持续静滴2小时链激酶SK：25万IU静注30min,10万IU/h