最新营养支持时机与途径教学讲义ppt.ppt

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1、营养支持时机与途径一.营养治疗的时机二.营养治疗的途径主要内容所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN）并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量的营养。（C级证据，ESPEN）肠内营养应该在住院24-48小时内开始(C级证据，同CCPG），48-72小时达目标值（E级证据，ASPEN）。营养治疗的时机EN:EarlyInitiation胃肠道功能完整性

2、的丧失导致胃肠道通透性的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。——earlyinitiation！早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、预防应激性溃疡。EN:EarlyInitiationMichaelJ.Mosier,MD，EarlyEnteralNutritioninBurns:ComplianceWithGuidelinesandAssociatedOutcomesinaMultic

3、enterStudy.JournalofBurnCare&ResearchJanuary/February2011AnaesthesiaandIntensiveCare,Vol.38,No.1,January2010EN:EarlyInitiation研究结果研究结果提示死亡率、感染并发症明显减少，可能缩短住院时间（2项研究）早期EN可能会增加手术病人呕吐发生的几率，但是不会增加医院获得性肺炎发生的几率仍需要高质量的研究支持。是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（

4、B级）30-70%的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009）Contraindication血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏来维持细胞灌注）的患者，EN应推迟至复苏成功以及/或血流动力学稳定（E，AS

5、PEN）低血压（平均动脉压＜60mmHg），尤其是需要开始使用儿茶酚胺类药物或者增加上述药物剂量来维持血流动力学稳定时，小肠营养需要延后。使用稳定的小剂量升压药物时，可以慎用经胃或小肠营养，但是出现任何不耐受指征时（腹胀，鼻胃管引流量或胃残留量增加、排便排气减少、肠鸣音减弱、进行性代酸和/或碱不足），应尽可能详细排查早期胃肠道缺血的可能。SupplementPN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标

6、值（C级证据，ESPEN）。PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（C级证据，ESPEN）。Supplement既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN（E级，ASPEN）。如果入院时存在蛋白质-热卡营养不良又无法进行EN，在入院后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，ASPEN）。如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用PN（E级，ASPEN）。对于已经EN的患者7-10天内加

7、用PN，并不改善预后，而且可能有害ICU营养指南流程图（EN）1表：CSPEN-ICURoutineENEN+PNPNPN提倡应用全合一系统经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉（PICC）输注普通病人可选用即用型肠外营养袋特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液PN的输入途径包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求经中心静脉给予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压＜850mosmol/L的PN混合物可以考虑经外周静脉给予（C，ESPEN）如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应

8、经中心静脉给予（C，ESPEN）PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20CritCareMed.2005Jan;33(1):213-20ENRoutes口服鼻胃管鼻十二指肠管/空肠管经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃/空肠造口术胃、肠造瘘口