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分类号学号154024ＵＤＣ密级公开军事科学院硕士学位论文呼吸道腺病毒感染流行病学现况分析及防控策略研究EpidemiologicalStatusAnalysisofRespiratoryAdenovirusInfectionandPreventionandControlStrategies作者姓名陈伟学科专业流行病与卫生统计学指导教师王勇副研究员答辩主席景怀琦研究员学位授予单位军事科学院论文提交日期2018年5月10日 军事科学院硕士学位论文目录中文摘要........................................................................................................................IAbstract........................................................................................................................IV前言................................................................................................................................1第一部分我国呼吸道腺病毒疾病流行病学现况分析..............................................41实验材料.............................................................................................................42分析方法.............................................................................................................53结果.....................................................................................................................54讨论...................................................................................................................135参考文献...........................................................................................................17第二部分我军两起呼吸道腺病毒感染暴发疫情流行病学分析............................221实验材料...........................................................................................................222分析方法...........................................................................................................223结果...................................................................................................................234防控措施...........................................................................................................295讨论...................................................................................................................306参考文献...........................................................................................................31第三部分国外呼吸道腺病毒感染分布特征及防控策略........................................321实验材料...........................................................................................................322分析方法...........................................................................................................323结果...................................................................................................................324讨论...................................................................................................................455参考文献...........................................................................................................46总结..............................................................................................................................49作者在学期间取得的学术成果..................................................................................51主要简历......................................................................................................................69致谢..............................................................................................................................70第I页 军事科学院硕士学位论文表目录表1.11997年-2015年全国呼吸道腺病毒型别构成.........................................................5表1.21997年-2015年全国暴发呼吸道腺病毒临床表现分布情况.................................7表1.31997年-2015年全国呼吸道腺病毒感染情况.........................................................9表1.41997年-2015年全国呼吸道腺病毒感染病例地区分布.......................................10表1.5我国呼吸道腺病毒暴发检测阳性率不同月份分布情况......................................10表1.6不同型别呼吸道腺病毒暴发检测阳性率在不同年份的分布..............................11表1.7不同型别呼吸道腺病毒暴发检测阳性率在不同人群的分布..............................12表1.8呼吸道腺病毒暴发检测病例人群分布情况..........................................................13表2.1武汉某学校腺病毒7型暴发疫情不同系分布......................................................24表2.2武汉某学校腺病毒7型暴发疫情临床症状与体征..............................................25表3.1呼吸道传染病暴发疫情规范处置评估表..............................................................43第II页 军事科学院硕士学位论文图目录图1.11997-2015年全国呼吸道腺病毒监测型别构成分布..............................................6图1.21997-2015年全国呼吸道腺病毒暴发型别构成分布..............................................6图1.31997-2015年全国呼吸道腺病毒病例地区分布......................................................8图1.41997年-2015年全国暴发病例不同月份分布情况...............................................11图1.51997年-2015年全国暴发病例不同人群分布情况...............................................12图2.1武汉某学校腺病毒7型暴发疫情流行曲线..........................................................24图2.2驻晋某旅炮兵团腺病毒55型暴发疫情流行图....................................................27图2.3驻晋某旅光社营区腺病毒55型暴发疫情流行图................................................28图2.4驻晋某炮兵团腺病毒55型暴发疫情单位罹患率比较图....................................28图2.5驻晋光社营区腺病毒55型暴发疫情单位罹患率比较图....................................29图3.1疾病监测系统建立前后暴发疫情病例比较图......................................................37图3.2传染病类突发公共事件的现场调查和处置的工作和技术处置流程..................39图3.3传染病类突发公共事件的暴发疫情现场组织分工任务图..................................41第III页 军事科学院硕士学位论文缩略词表英文缩写英文全称中文名称HAdVHumanadenovirus人腺病毒ITRInvertedterminalrepeat反向末端重复序列DNAdeoxyribonucleicacid脱氧核糖核酸PCRPolymerasechainreaction聚合酶链反应Realtime-PCRRealtime-PCR实时荧光定量PCRELISAEnzymelinkedimmunosorbentassay酶联免疫吸附剂测定SPSSStatisticalProductandServiceSolutions统计产品与服务解决方案ARDAcuterespiratorydiseasse急性呼吸道疾病FRIFebrilerespiratoryillness发热性呼吸道疾病WRAIRWalterreedarmyinstituteofresearch沃尔特里德陆军研究所第IV页 军事科学院硕士学位论文呼吸道腺病毒感染流行病学现况分析及防控策略研究中文摘要呼吸道腺病毒是急性呼吸道传染病中最常见的病原之一，包括我国在内的全球多个国家均有不同型别的腺病毒暴发流行。由于呼吸道腺病毒疫情多发生在军营和学校等居住密集人群的场所，呼吸道腺病毒疫情容易造成人群大范围感染，甚至死亡，严重影响学校和军营的正常运行。我军历史上有多次呼吸道腺病毒疫情暴发，尤其自2011年以来，军队连续多次发生不同型别的腺病毒感染的暴发疫情，严重影响了部队和院校的正常训练和教学，呼吸道腺病毒引起急性呼吸道疾病的预防和控制已经成为部队卫生防病工作一项重要课题。我国已有大量关于呼吸道腺病毒的病原学监测、暴发流行及现场防控等方面的文献报道，但已有的呼吸道腺病毒文献多为简单的暴发疫情报道，临床个案病例分析或仅对门诊病例进行了呼吸道腺病毒的病原学监测，尚未对腺病毒在全国范围内的流行情况、暴发疫情中的流行病学特点及针对性的防控策略进行系统的分析和研究，因此，本研究拟通过系统整理和分析我国以及国外呼吸道道腺病毒感染的相关文献，全面阐述我国及国外呼吸道腺病毒的流行病学特征，同时对我军近年发生的两起呼吸道腺病毒暴发疫情进行流行病学分析，针对目前的暴发疫情现场防控策略进行总结分析，结合部队实际，制定适合我军的呼吸道传染病防控策略，为我军其他呼吸道传染病的防控提供借鉴。以中文―呼吸道腺病毒‖和英文―adenovirus‖为主题词检索1997至2015年的文献，其中在PubMed中检索出4096篇，中国知网数据库检索出921篇文章，万方数据库中检索出103篇。排除临床病例分析文献、单个病例感染报道、综述性文献、中英文重复文献、重复暴发病例报道文献，非人感染病例等文献5076篇，本次研究共纳入44篇文献，经流行病学三间分布特征分析和比较，结果显示：我国流行的呼吸道腺病毒包括1-7型、11型、14型和55型，其中以7型和3型为主，分别占暴发疫情病例的62.33%（599/961）和24.97%（240/961），占监测病例的36.79%（312/848）和53.18%（451/848）。暴发疫情病例以2004年和2013年报道最多，分别占全部病例的41.12%（2212/5380）和16.49%（887/5380）。监测病例以2010年和2011年报道最多，分别占全部病例的17.59%（297/1687）和17.77%（300/1687）。暴发疫情季节分布以冬春季为主。文献显示全国共有12个省(市)报道了呼吸道腺病毒暴发病例，在不同型别呼吸道腺病毒暴发的病例中，3型呼吸道腺病毒感染的病例中以江苏省报道最多，占58.33%（140/240），明显高于其他省(市)（P<0.01）；7型呼吸道腺病毒感染的病例以湖北省报道最多，占67.41%（333/494），4型呼吸道腺病毒感染在广东省报道1起。全国共有5第I页 军事科学院硕士学位论文个省(市)医院开展了呼吸道腺病毒的监测，其中以北京和江苏最多，占全部阳性病例的57.56%（971/1687）和32.42%（547/1687）。发病人群以儿童和入伍新兵为主要人群，占全部病例的73.97%（2907/3930）。腺病毒感染的主要临床表现为发热（63%～100%）、咽痛（31.9%～100%）、咽部充血（60%～100%）、咳嗽（5.88%～100%）。呼吸道腺病毒是引起我国学校和军队暴发疫情的主要病原之一，因此，疾控机构有必要加强军队院校和部队呼吸道腺病毒的监测。为了进一步了解军队呼吸道腺病毒暴发的流行病学特征，本研究收集整理了两起部队呼吸道腺病毒引起的暴发疫情数据，对暴发疫情的流行病学三间分布特征以及采取的防控措施进行了分析，其中武汉某军校暴发的疫情共有807人发病，住院病例193例，肺炎89例，无死亡病例。总罹患率为32.79%（807/2461），检测标本2461人份，7型腺病毒阳性标本798份，总检出率32.42%（798/2461），病例腺病毒阳性率98.88%（798/807）。患者临床症状以发热（95.66%）、咳嗽（62.83%）和咽痛（43.49%）为主。山西某部队的暴发疫情，自2011年12月1日至2012年1月10日共有发热病例995人，其中住院病例101人，包括炮兵团404人，住院78人，光社营区591人，住院23人，累计病危3人，病重14人。两起暴发疫情经过隔离、预防服药、空气消毒等综合干预措施后疫情得到有效的控制。为进一步研究国外呼吸道腺病毒流行病学特征和防控经验，以―adenovirus‖和“outbreak‖为主题词检索1997至2015年的文献，其中在PubMed中检索出1067篇，排除临床病例分析文献、单个病例感染报道、综述性文献、重复报道暴发疫情文献，非人感染病例等文献共1029篇，纳入研究文献共有38篇。研究结果显示：以色列呼吸道腺病毒流行型别以1,2,3,7型为主，英国呼吸道腺病毒流行型别以1,2,3,14,41型为主，加拿大呼吸道腺病毒流行型别以1,2,3,7,21型为主，美国呼吸道腺病毒流行型别以4,7,14型为主，日本呼吸道腺病毒流行型别以3,7型为主，韩国和马来西亚呼吸道腺病毒流行型别以7型为主，土耳其和新加坡检测出腺病毒55型。国外主要通过设立监测哨点监测呼吸道疾病病原体的变异变迁、研发有效的疫苗作为主要的预防措施，在暴发疫情现场主要通过应急疫苗接种、隔离患者、增加密切接触人员接触距离和做好个人卫生等现场控制措施，有效控制呼吸道腺病毒的暴发疫情。通过对国外呼吸道疾病防控经验的系统梳理和分析，结合我国在处理暴发疫情过程中的经验，制定了适合我军实际的呼吸道腺病毒的防控策略，主要包括呼吸道腺病毒感染实验室监测、规范暴发疫情处置内容及流程、评价处置效果及解除疫情要求等措施，也为有效防控其他急性呼吸道疾病提供经验借鉴。综上所述，本研究结果提示：1我国流行的呼吸道腺病毒型别以7型和3型为主，暴发疫情病例以2004年和2013年发病最多。监测病例以2010和2011年发病最多。暴发疫情季节分布以冬春季第II页 军事科学院硕士学位论文为主。发病人群以儿童和入伍新兵为主要人群。全国共有5个省(市)医院开展了呼吸道腺病毒的监测，但需要进一步开展主动监测，深入研究其发生发展规律。2我国军队暴发的呼吸道腺病毒疫情以输入性病例为主，且新兵集训期间训练强度大，精神高度紧张，免疫力低，对部队驻地环境气候不适应，往往易造成呼吸道腺病毒的暴发流行。3国外呼吸道腺病毒防控工作如美国等发达国家主要采取注射疫苗，症状监测和实验室监测，尤其暴发疫情中采取综合防控措施，对我国防控工作有很好的借鉴意义。4我国呼吸道腺病毒防控工作在没有疫苗接种的情况下，及早发现并隔离传染源是控制暴发疫情的关键。通过切断传播途径、保护易感人群等综合措施可以有效的控制呼吸道传染病暴发。5结合我军实际情况，积极开展呼吸道腺病毒等呼吸道常见病毒的实验室监测，制定规范的处置流程和处置标准，及时开展现场干预效果评价，不断提高现场处置的规范性和科学性。关键词：呼吸道腺病毒；暴发疫情；流行病学特征；监测；防控策略；第III页 军事科学院硕士学位论文呼吸道腺病毒感染流行病学现况分析及防控策略研究EpidemiologicalStatusAnalysisofRespiratoryAdenovirusInfectionandPreventionandControlStrategiesAbstractRespiratoryAdenovirusisoneofthemostcommonviralpathogensinacuterespiratorydiseases.Therearemanydifferenttypesofadenoviruscausedoutbreaksintheworld.Becausetheoutbreakofrespiratoryadenovirusmostlyhappensincrowdssuchasmilitarycampsandschools,theoutbreakofrespiratoryadenovirusnotonlycaneasilycausewidespreadorevendeathoftheinfectedpeople,alsoseriouslyaffectsthenormaloperationofschoolsandarmy.InthehistoryofinfectiousdiseasesinmilitaryofChina,therehavebeenmanyoutbreaksofrespiratoryadenovirus.Inparticular,someoutbreaksofnewtypesofadenovirusinfectionhavehappenedinthearmysince2011,whichhaveseriouslyaffectedthenormaltrainingandteachingoftroopsandinstitutions.Therespiratorytractacuterespiratorydiseasescausedbyadenovirushavebecomeanimportantpublichealthprobleminthearmy.Therearelotsofliteraturesaboutrespiratoryadenovirussurveillance,outbreakandfieldpreventionandcontrolmeasuresinChina.However,inmostoftheexistingliteraturesaboutrespiratoryadenoviruswerereported,thereareonlysimpleoutbreaks,caseanalysisofclinicalcasesoroutpatientcases.Theetiologicalsurveillanceofrespiratoryadenovirushasbeencarriedout.Theepidemiccharacteristicsofadenovirusinoutbreakandtheepidemicpreventionandcontrolstrategieshavenotbeensystematicallyanalyzedandstudied.Therefore,relevantliteraturesonadenovirusinfectionofrespiratoryinChinaandabroadwerecollectedandanalyzedsystematicallyandtheepidemiologicalcharacteristicsoftwooutbreaksofadenovirusinChinesearmyinrecentyearswerecomprehensivelyelaborated.Fieldpreventionandcontrolstrategiesofepidemicoutbreakweresummarizedandcombinedwiththeactualfieldconditonsandsituations.ExperiencesofpreventionandcontrolmeasuresforrespiratoryadenovirusdiseaseoutbreakswhichhappenedinthearmyofChinaweresummarized,formulatedandstandardizated,alsoofferedreferenceforthepreventionandcontrolofotherrespiratoryinfectiousdiseasesinarmy.ThekeywordsofChinese"respiratoryadenovirus"andEnglish"adenovirus"wereusedtosearchrelatedliteratureswhichpublishedfrom1997to2015,ofwhich4096articleswereretrievedinPubMed,921and103articleswereretrievedfromCNKIandWanfangdatabase.About5076articleswereexcludedclinicalcaseanalysisarticles,reportsofsinglecaseinfection,reviewarticlesandrepeatedarticlesinEnglishandChinesedatabases.Finally,thereweretotalof44articlesinthisstudywhichwereanalyzedandcompared,andtheresultsshowed:Themostcommonrespiratoryadenovirusesincludedtypesfrom1to7,11,14and55,of第IV页 军事科学院硕士学位论文whichtype7andtype3arethemajortypesinChina,whichaccountedfor62.33%(599/961)and24.97%(240/961)ofthealladenoviruscasesofoutbreaks,andfor36.79%(312/848)and53.18%(451/848)ofalladenoviruscasesofsurveillance.Thepeaksofannualoutbreakswerein2004and2013,whichmadeup41.12%(2212/5380)and16.49%(887/5380)ofthetotaloutbreakcasesinthisstudy.Mostofthesurveillancecasesyearsoccurredin2010and2011,whichaccountedfor17.59%(297/1687)and17.77%(300/1687)ofthetotalcasesofsurveillance.Theseasonaldistributionoftheoutbreakwascharacterizedbythehighestpossibilityinspringandwinter.Outbreaksofrespiratoryadenovirushavebeenreportedin12provincesormunicipalities.Themostofreportedoutbreaksrelatedtoserotype3happenedinJiangsuProvince,whichmadeup58.33%(140/240)(P<0.01).Mostofthereportedcasesrelatedtoserotype7occurredinHubeiProvince,whichmadeup67.41%(333/494).Onlyoneoutbreakoftype4respiratoryadenovirusinfectedwasreportedinGuangdongProvince.Thevariationandepidemicofrespiratoryadenovirusweremonitoredin5provinces(city)hospitalsinChina,mostofcaseswerefoundinPekingandJiangsu,whichaccountedfor57.56%(971/1687)and32.42%(547/1687)ofallpositivecasesrespectively.Thehigh-riskpopulationswerechildrenandnewrecruits,whichaccountedfor73.97%(2907/3930)ofallcases.Theclinicalfeasuresofadenovirusinfectionwerefever(63%-100%),sorethroat(31.9%-100%),pharyngealhyperemia(60%-100%)andcough(5.88%-100%).RespiratoryadenoviruswasoneofthemajorpathogenswhichcausedoutbreaksinschoolsandmilitarycampsinChina.Therefore,itisnecessaryforCDCtostrengthenthesurveillanceofrespiratoryvirusesinschoolsandthemilitarycamps.Inordertofurtherunderstandtheepidemiologicalcharacteristicsoftherespiratoryadenovirusoutbreakinthearmy,theoutbreakscausedbytherespiratoryadenovirusesofthetwotroopswerecollectedandanalyzedtheepidemiologicalcharacteristicsandthepreventiveandcontrolmeasureshavebeentakeninfield.Inoneoutbreaks,atotalof807patientswerereportedinamilitaryoutbreakinWuhan,including193inpatients,89casesofpneumonia,theincidenceratewas32.79%(807/2461),2461sampleswerecollected,798adenoviruspositivesamplesweredetectedfrom2416pharyngrealswabsamples.Thetotalpositivedetectionratewas32.42%(798/2461),thepositiverateofadenoviruswas98.88%(798/807).Clinicalsymptomsincludedfever(95.7%),cough(76.9%)andsorethroat(52.2%)in807fevercases.TheotheroutbreakofacertainunitinShanxiProvincewasreported995fevercasesfromDecember1,2011toJanuary10,2012.Amongofthe995cases,therewere101casesadmittedtothehospitalincluded3criticallyill,sickseriously14cases.Inallcases,therewere404casesfromanartilleryregimentsand591casesfromtheGuangshecommunity.Aftercasesisolation,preventionmedicationofcontacts,airdisinfectionindormitoriesandclassrooms,bathroomsandotherpublicplaces,certainlyothercomprehensiveinterventionsmeasuressuchascampsclosedandeducationhavebeen第V页 军事科学院硕士学位论文effectivelyconducted.Inordertofurtherstudytheepidemiologicalcharacteristicsandpreventionandcontrolexperienceofrespiratoryvirusesinforeigncountries,literaturespublishedfrom1997to2015withthekeywordsof"adenovirus"and"outbreak"weresearched,ofwhich1067wereretrievedinPubMed.Atotalof1029reviewarticles,repeatedreportsofoutbreaksandnon-humancasesofinfectionarticleswereexcluded,and38articleswereanalyzedinthestudy.TheresultsshowedtheepidemictypesofrespiratoryadenovirusesinIsraelweretype1,2,3,and7,theprevalenceofrespiratoryadenovirusesintheUnitedKingdomwerethetype1,2,3,14and41,andtype1,2,3,7,21ofrespiratoryadenoviruswerethemainlytypesinCanada,theprevalencetypesofrespiratoryadenoviruswere4,7,14typeinUnitedStates,therespiratoryadenovirustype3,7prevalencedinJapan,Theprevalenceofrespiratoryadenovirustypewas7inSouthKoreaandMalaysia,andadenovirus55typeweredetectedinTurkeyandSingaporeSentinelsurveillanceismainlyusedtomonitorthevariationofrespiratorydiseasespathogensforresponseemergencysituationincludedoutbreakimmediatelyandvaccination.Inforeigncountries,emergencyvaccinationandtheincureasedcontactdistancequarantineisolationpersonalhygieneandotherfieldcontrolmeasureswereconductedtoeffectivelycontroltheoutbreakofrespiratoryadenovirusoutbreaks.WiththeanalysisoftheexperienceofpreventionandcontrolofrespiratorydiseasesinforeigncountriesandcombinedwiththeexperiencesinChina,thepreventionandcontrolstrategiesofrespiratoryadenovirusforChinesearmyhavebeenformulated,includingthelaboratorysurveillanceofrespiratoryadenovirusinfection,optimizationoftheprogrammeandstandardizatingofthecontrolmeasures,effectivelyevaluationofcontrolmeasuresandtheproducuresonrealeasingtheoutbreak.Meanwhile,theeffectivecontrolmeasuresandexperiencesofpreventionandcontrolhavebeenofferedforotheracuterespiratorydiseasesresponse.Insummary,somecondutiousincluded:·type7andtype3arethemostcommontypesofrespiratoryadenovirusesinChina,andcasesoftheoutbreakstocasedon2004and2013.Themostofsurveillancecaseshappenedin2010and2011.Theseasonaldistributionoftheoutbreakcasesfocusedonspringandwinter.Thehighriskpopulationswerechildrenandrecruits.Atotalof5provincial(city)hospitalshavemonitoredthevariationsofrespiratoryadenovirus,butactivesurveillanceshouldbecarriedoutsoastofurtherstudytheirepidemicandvariation.·TheoutbreaksofrespiratoryadenovirusesinChinesearmyweremainlycausedbyimportedcases.Duringtheperiodofintensivetraining,hugespiritstressleadtotheirimmunityleveldeclinedandtheycouldnotadapttothenewenvironmentandclimateofthemilitarycamps.Thesefactorsofteninducedtheoutbreakofrespiratoryadenovirus.第VI页 军事科学院硕士学位论文·ThePreventionandcontrolmeasuresofrespiratoryadenovirusincludedtheUnitedStatesandotherdevelopedcountrieswhichwerevaccination,symptomsmonitoringandotherphysicalpreventionandcontrolmeasuresshouldbeusedforreference.·Intheabsenceofvaccination,therespiratoryadenoviruspreventionandcontrolmeasuresinChinawereearlydetectionandisolationofthesourceofinfectionintheoutbreak.Tocutofftherouteoftransmission,protectthesusceptiblepopulationsandothercomprehensivemeasurescanbeusedtocontroltheoutbreakofrespiratoryinfectiousdiseases.·AccordingtothesituationofChinesearmy,somestepsshouldbetaken,suchasdevelopinglabsurveillanceofadenovirus,formulatingtheprogramandstandardizatingthecontrolmeasuresofoutbreak,evaluatingtheeffectofcontrolmeasures,improvingthestandardizationandscienificalcontrolmeasuresusedinoutbreak.Keywords:respiratoryadenovirus;outbreak;characteristicofepidemiology;surveillance;preventionandcontrolstrategies;第VII页 军事科学院硕士学位论文前言1立题背景及国内外研究现状近年来，我军基层部队和院校暴发了20余起因呼吸道腺病毒感染引起的疫情，呼吸道腺病毒传播快，致病性强，部分患者病情严重，严重影响了部队的正常训练和学习生活。不论是我军还是外军，呼吸道腺病毒的主要易感人群是部队新兵，通常是在新兵入伍不久后可能暴发腺病毒等呼吸道疾病，欧美军队通常由4、7和14型引起的，3或21型感染很少报道；而在东南亚国家则以7及55型居多。军队腺病毒感染呈现高发病率和高重症感染率的原因，主要是与较为封闭的生活条件以及有限的基层卫生条件有关。虽然我军从1997年已经开始报道腺病毒疫情，但导致疫情的病原型别、感染来源和流行病学特征等研究方面还有很多不足，近年我军呼吸道腺病毒感染引起的暴发疫情涉及多个型别的腺病毒，包括腺病毒7型、14型和55型，这些暴发疫情不仅腺病毒型别不同，在致病性、临床症状、流行病学特征和传播特点等多个方面均存在较大差异。如2000年5月河北某军校腺病毒5型疫情，其症状与普通感冒无明显差异，少数病例出现心肌损害（心动过缓）和结膜炎。2012年驻冀部队突发55型腺病毒疫情，疫情传播快，重症病例多，由于舆情控制不当，引发了不良的国际影响。因此，及时准确掌握我军以腺病毒为代表的呼吸道暴发疫情的特点和规律，结合部队实际情况，制定切实有效的防控措施对于新时代我军传染病防控具有重要意义。本研究在全面系统分析国内外腺病毒感染流行病学特征的基础上，收集整理两起典型的部队呼吸道腺病毒感染引起的暴发疫情数据，分析部队腺病毒感染暴发疫情流行病学特征，包括三间分布、传播特点以及防控措施的分析，并总结分析军队呼吸道传染病病原监测效果及多起部队腺病毒现场防控措施，形成规范的现场处置措施，为了解和掌握我军部队腺病毒感染引起的暴发疫情的流行病学特征，开展急性呼吸道传染病暴发疫情的防控提供借鉴。呼吸道腺病毒血清学型别众多，由于新的变异株的出现，流行规律发生变化，世界各国均报道有呼吸道腺病毒感染的暴发流行，但是不同国家、不同地区、不同时期的检出率各不相同。在20世纪60年代末，7型以及4型是导致大部分美国入伍新兵发生发热性呼吸道感染的元凶。由于美国随后研制了4型以及7型疫苗，1971年开始，美国每年10月至3月期间对所有新到的男性受训者进行预防接种4型和7型腺病毒疫苗，疫苗保护率可达90%，因此美军在1984年至1994年间并未发生7型或4型流行，然而，由于1997年疫苗停产，导致呼吸道腺病毒感染在美国军队中再次暴发流行，美军多个训练基地出现腺病毒感染引起的暴发，80％的新兵感染腺病毒，被感染者20％需要住院治疗，并出现多个死亡病例。1996年至2000年，美国洛杉矶新奥尔良、田纳西州孟菲斯、芝加哥、纽约市和德梅因州先后暴发5次疫情，其中3次疫情由7d2型第1页 军事科学院硕士学位论文引起。1997年5月至12月期间，在美国杰克逊堡基本训练中心平均每月6847名新兵中共有1018名新兵在为期8周的训练中出现过体温大于38.1°C的情况，其中673例病例（66.1％）经检测为4型腺病毒感染。2007年期间，通过监测系统及时发现了14型的变异流行，美国军队33496名新兵中，经监测发现共有1147例发热性呼吸道疾病，并对其中482例（42％）样本进行了测试，231例（47.9％）经鉴定为14型。近年监测结果显示，14型逐渐代替7型成为美国新兵腺病毒感染的主要型别。韩国2007年报道的数据显示腺病毒7型是其国内的主要优势型别，近年来由于7型基因型的稳定性，以及人群免疫力的提高，其在韩国国内的流行强度明显降低，暴发流行减少，发病率降低。2014年至2016年流感流行季节韩国军队监测到腺病毒55型的暴发流行，发热性呼吸道病例中至少有50%的病例是腺病毒感染，其ICU入住率和需要机械通气的病例明显高于往年同期水平。2004年，来自50个国家约2250名军人的土耳其国际军事训练营中暴发了55型呼吸道腺病毒感染疫情，至少20％官兵发病，其中近半数需要住院治疗，一名来自加拿大的26岁成年男性死亡。2011年3月，马来西亚吉隆坡警察培训中心报告发生了一起由7型呼吸道腺病毒引起的暴发疫情波及到851名警察学员，感染的原因很可能是其中一名学员在培训中心以外的社区感染了7型呼吸道腺病毒，约有100名学员住院，5人住进重症监护病房，其中3人死亡。中国台湾2000-2005年先后暴发4起腺病毒大规模流行，病原类型分别为2,3,4和7型。从2005年1月11日至10月14日，新加坡军事基础训练营中共有226名男兵感染呼吸道腺病毒，经检测为呼吸道腺病毒11a。1950-1960年亚州均有腺病毒大规模暴发，发病率和病死率均很高，报道病死率高达10％以上。1958年和1963年，我国华北、东北、西北都发生了大规模的呼吸道腺病毒暴发流行。1958年在北方地区的北京、长春发生大规模婴幼儿肺炎的流行，病死率高达16.6%-33.6%，检测结果发现均为3型、7型腺病毒引起。此后的60、70、80年代均有不同规模的呼吸道腺病毒感染流行，80年代后呼吸道腺病毒感染的发病率明显下降。北京2003-2008年度AdV感染患儿血清型别调查显示：3、7型依然是该地区的主要血清型。腺病毒的多种型别均有致病性，常见的是1-7型，11、14和21型均易引发疾病。有研究表明，某些人腺病毒血清型与以往不同，大多是过去被认为致病性不强的病毒型别，如14型人腺病毒，容易引起严重呼吸道感染，并引起大范围的流行，甚至可以导致致命性伤害。近年来，我国虽无腺病毒大范围流行报道，但在部分地区腺病毒仍存在局部暴发流行。我国自1958年公开报道腺病毒疫情以来，在北京、上海、广州、东北三省、河北、山西、山东、江苏、湖北、陕西、甘肃、宁夏、浙江、内蒙古、西藏、香港、台湾等地先后暴发50余起疫情，腺病毒型别为AdV1,2,3,5,7,11,14及55型。第2页 军事科学院硕士学位论文2拟解决的科学问题目前，我国和国外呼吸道腺病毒的文献报道主要以暴发或小范围、小时间跨度流行，并未进行全面系统的分析，而且其暴发疫情的现场防控策略也不尽相同，国外的腺病毒感染的疫情现场除了疫苗接种外，其他综合防控措施值得学习和借鉴，因此本研究主要针对这些问题进行了系统全面的研究分析。2.1系统阐明国内外呼吸道腺病毒暴发疫情和监测病例的流行病学特征。2.2基于现有疾病监测数据、已报道的文献资料和现场收集的处理呼吸道腺病毒疫情的数据，通过流行病学描述性分析，明确我军腺病毒暴发疫情的流行病学特征及有效的现场干预措施。2.3建立适合部队实际的急性呼吸道传染病疫情处置方法及干预策略。3在推进科学研究和军事医学发展等方面的理论意义与实用价值（1）首次系统收集整理我国在1997年至2015年在国内外文献中报道的呼吸道腺病毒的暴发和监测病例流行病学研究，通过描述性流行病学分析呼吸道腺病毒在我国各地流行现况，不仅宏观了解呼吸道腺病毒在我国的时空分布及流行病学特征，而且为呼吸道腺病毒的监测和控制方案提供科学依据。（2）首次汇总1997年至2015年国外呼吸道腺病毒流行型别以及国外成功的防控经验，为军队呼吸道腺病毒防控措施的制定和优化提供了理论依据。（3）首次系统梳理和总结了呼吸道腺病毒暴发疫情特点和现场防控的关键环节，提出了针对基层部队实际情况的防控策略、现场工作流程和处置标准以及现场效果评价内容，为逐步规范军队暴发疫情现场处置工作提供了借鉴。4研究思路和研究方法通过文献回顾方法筛选1997年至2015年我国呼吸道腺病毒报道的暴发或哨点医院监测的文献，分析和揭示1997年至2015年我国呼吸道腺病毒的流行病学特征；整理分析我国军队两起典型腺病毒感染暴发疫情数据，总结军队腺病毒感染暴发疫情的流行特点及规律；通过文献回顾方法筛选1997年至2015年国外暴发呼吸道腺病毒疫情，研究国外呼吸道腺病毒流行病学特征及防控策略；结合国内外呼吸道腺病毒流行学特征和防控经验，总结符合我军实际情况的防控策略。第3页 军事科学院硕士学位论文第一部分我国呼吸道腺病毒疾病流行病学现况分析引言人腺病毒(Humanadenovirus,HAdV)，是腺病毒科腺病毒属(Mastadenovirus)的一种。人腺病毒最早发现于1953年，是从健康人萎缩的扁桃腺样组织中分离培养出来的，1954[1,2]年在患有急性呼吸道感染患者的咽喉洗液中分离到同样的病毒，命名为人腺病毒。[3,4]目前已发现的腺病毒有7个亚群(A～G)，86个型别，其中对人类具有致病性的有55个血清型。致病性腺病毒可感染呼吸系统、消化系统、泌尿系统和眼等，引起相应的临床症状，但呼吸道腺病毒更为常见，其中可导致呼吸道感染的腺病毒包括腺病毒3、7、11、14、21、55型等，主要集中在B亚属，B亚属分为两个亚种，分别命名为B1(腺[5～7]病毒3、7、16、21和50型)和B2(腺病毒11、14、34和35型)，其中3、4、7、14型是最常见的引起暴发疫情的型别，曾引起我国江苏省和台湾地区，以及韩国、新加坡、马来西亚等呼吸道腺病毒暴发疫情。近年来在我国部分地区报道人11型和14[8,9]型腺病毒重组产生的新型病毒--55型腺病毒。55型腺病毒最初被认为是11型的变[10]异株，2009年美国学者MichaelP发现并命名腺病毒55型，随后2004年土耳其的国际军事训练营暴发疫情被重新确认为HAdV55型疫情，该疫情中近半数需要住院治[11]疗，高达50％的HAdV55型发热患者发展为肺炎。我国首例HAdV55是2006年从[12]陕西省岐山县某中学暴发的一起腺病毒疫情中分离得到。由于腺病毒感染不作为法定报告传染病，相关疾控机构无法及时早期发现和预警，但在军队和学校中容易暴发，所以近年来关于我国呼吸道腺病毒疫情暴发和医院病例监测的综述报道很多，但尚无关于呼吸道腺病毒在我国的病原学类型、临床特点、流行病学特征的系统分析。本文通过对1997年至2015年国内报道的呼吸道腺病毒暴发疫情和医院监测病例的相关文献进行全面系统分析，以期了解我国呼吸道腺病毒的流行状况和特征，为提高腺病毒引发的呼吸道暴发疫情的防治提供借鉴。1实验材料1.1文献来源以中文―呼吸道腺病毒‖和英文―adenovirus‖为主题词检索1997至2015年的公开发表报道的我国腺病毒感染引起的暴发流行的文献，其中在PubMed中检索出4096篇，中国知网数据库检索出921篇文章，万方数据库中检索出103篇。1.2排除标准排除临床病例分析文献、单个病例感染报道、综述性文献、中英文重复文献、重复暴发病例报道文献，非人感染病例等文献5076篇，共纳入研究文献44篇，其中呼第4页 军事科学院硕士学位论文吸道腺病毒暴发报道文献的地方疫情有27篇，军队疫情9篇，呼吸道腺病毒医院监测8篇。2分析方法结合文献中提到的有关病原学类型和临床表现、时间分布、地区分布、人群分布等方面的信息，使用SPSS20.0软件对相关数据进行统计分析。3结果3.1呼吸道腺病毒病原分型1997-2015年报道的呼吸道腺病毒检测的病原分型文献数据显示，全国暴发疫情共报道961例病例，以3、7型呼吸道腺病毒暴发病例最多，占全部型别的24.97%(240/961)和62.33%(599/961)，其次是5型(89例)、11型(29例)及4型(4例)(表1.1)。医院疾病监测病例报道以北京地区为主，病原型别为1型(17例)、2型(32例)、3型(451例)、4型(2例)、5型(8例)、6型(3例)、7型(312例)、14型(4例)及55型(19例)(表1.1)，其中7型和3型最多，分别占全部型别的36.79%(312/848)和53.18%(451/848)。疫情暴发与医院病例监测均表明1997～2015年间我国流行的腺病毒主要以3型、7型腺病毒为主，5型、11型次之，此外还有少数1型、2型以及55型腺病毒。表1.11997年-2015年全国呼吸道腺病毒型别构成暴发疫情暴发疫情检测阳性暴发疫情阳性病例医院监测阳医院监测阳性率型别病例(起)率(%)构成比(%)性病例(例)(%)1型NANANA170.04(17/39214)2型NANANA320.08(32/39214)3型855.17(240/435)24.97(240/961)4511.15(451/39214)4型11.00(4/4)0.42(4/961)20.01(2/39214)5型152.98(89/168)9.26(89/961)80.02(8/39214)6型NANANA30.01(3/39214)7型458.78(599/1019)62.33(599/961)3120.80(312/39214)11型169.05(29/42)3.02(29/961)NANA14型NANANA40.01(4/39214)55型NANANA190.05(19/39214)合计1557.61(961/1667)100.00(961/961)8482.16(848/39214)注：NA表示没有数据提供第5页 军事科学院硕士学位论文呼吸道腺病毒监测构成分布1%2%4%2%1型2型37%3型4型53%5型6型7型0%1%0%14型图1.11997-2015年全国呼吸道腺病毒监测型别构成分布呼吸道腺病毒暴发型别分布3%25%3型1%4型9%5型62%7型11型图1.21997-2015年全国呼吸道腺病毒暴发型别构成分布3.2临床特征综合以往发生的36起暴发疫情的文献来看，65.62%～100%病例有发热[14,24,27,30,35,52,54,55,56,60,61,62,63,64,66,67,69,70,71,72,74][14,24,30,54,55,65,66]，60.00%～100%有咽部充血，[24,27,30,38,50,52,54,56,57,60,64,65,69,70,74]31.91%～100%有咽痛，5.88%～100%有咳嗽[14,27,30,35,38,54,56,57,60,62,63,64,65,66,67,69,70,71,72,74]，3.44%～80%的病例有扁桃体肿大[14,24,30,35,54,55,56,61,65,67,70][27,35,38,52,57,60,61,62,65,67,69,71,74]，11.76%～100%有全身酸痛乏力，[35,38,55,56,60,61,64,65,69,71,72,74]20.48%～91.27%发生头痛，1.59%～65.71%有眼结膜充血[27,30,34,35,55,56,67][14,27,30,35,50,55,56,61,65,67,69,70,72,74]，1.58%～48.57%有胃肠道症状，33.33%～[62,71,74][30,56,65]56.86%有咳痰，5.45%～45.71%有淋巴结肿大，17.14%～34.48%有流涕、[57,67,72]打喷嚏。第6页 军事科学院硕士学位论文表1.21997年-2015年全国暴发呼吸道腺病毒临床表现分布情况发病数临床症状发生率范围(%)参考文献(例)14,24,27,30,35,52,54,55,56,60,61,62,63,64,66,67,69,70,71,72,74发热65.62(21/32)～100(871/871)360914,24,30,54,55,65,66咽充血60.00(21/35)～100(440/440)222524,27,30,38,50,52,54,56,57,60,64,65,69,70,74咽痛31.91(15/47)～100(32/32)217514,27,30,35,38,54,56,57,60,62,63,64,65,66,67,69,70,71,72,74咳嗽5.88(1/17)～100(32/32)209114,24,30,35,54,55,56,61,65,67,70扁桃体肿大3.44(1/29)～80(44/55)159827,35,38,52,57,60,61,62,65,67,69,71,74酸痛乏力11.76(6/51)～100(32/32)63920.48(34/166)～35,38,55,56,60,61,64,65,69,71,72,74头痛91591.27(115/126)27,30,34,35,55,56,67结膜充血1.59(2/126)～65.71(23/35)38614,27,30,35,50,55,56,61,65,67,69,70,72,74恶心呕吐1.82(8/440)～48.57(17/35)28627,30,35,55,61,74腹痛1.58(2/126)～45.71(16/35)19327,30,35,56,62,65,67,74腹泻2.05(9/440)～45.71(16/35)17162,71,74咳痰33.33(98/294)～56.86(29/51)14230,56,65淋巴肿大5.45(24/440)～45.71(16/35)13457,67,72流涕、打喷嚏17.14(6/35)～34.48(10/29)21对相关文献分析显示，虽然不同型别腺病毒具有呼吸道感染共同特点，不同型别腺病毒有其各自的一些临床特征：3.2.1呼吸道腺病毒3型[17,24,34,54,56,59,61,68]在36起呼吸道腺病毒暴发疫情报道中，有8起是因3型呼吸道腺病毒感染引起。大多数患者以发热、咽痛、头痛和扁桃体肿大等咽结膜热症状为主，部分病例伴有咳嗽症状，其中有3起疫情伴有腹痛、腹泻等消化道症状。大多数病例[24,54]辅助检查显示白细胞数增高，2起病例X线检查肺纹理增粗。有文献报道腺病毒3型感染引起的咽结膜炎普遍存在白细胞总数升高或以中性粒细胞为主，C反应蛋白升[17]高的现象。3.2.2呼吸道腺病毒7型[38,63,65,66,69,73,74]36起呼吸道腺病毒暴发病例报道中，有7起因7型呼吸道腺病毒感染引起。7型呼吸道腺病毒感染病例多数以发热、咳嗽、咽痛为主要表现，常伴有咳白色泡沫状痰，典型临床症状的患者咽后壁和扁桃体出现增生滤泡，有白色分泌物。X线检查显示多数患者肺纹理增粗。3.2.3呼吸道腺病毒4型、5型、11型[70][35][16]36起呼吸道腺病毒暴发病例报道中，4型、5型、11型呼吸道腺病毒各1起。4型感染病例以发热、咽痛、扁桃体炎等为临床症状，无特异性临床体征。5型腺第7页 军事科学院硕士学位论文病毒以发热、头痛、肌痛为主，部分病例有呼吸道症状，发热2～3天后部分病例出现消化道症状。11型腺病毒暴发病例患者中，首发症状为咳嗽、咳痰,持续1周后突发高热(>39℃)，绝大部分患者体温超过40℃，患者多有全身酸疼乏力，部分患者出现肠道症状。血常规检查多正常，极少数有白细胞增多，生化检查多正常，肺部X线片有[16]阴影，其中1例患者出现肺实变。3.3呼吸道腺病毒时间与地区分布1997-2015年检索到的44篇文献报道中呼吸道腺病毒暴发病例5380例，其中实验室检测的2110例病例，腺病毒阳性病例1197例。医院监测病例共72861例，腺病毒阳性病例1687例。从全国呼吸道腺病毒发病的时间来看，呼吸道腺病毒暴发疫情以2004年发病病例最多，占41.12%(2212/5380)。呼吸道腺病毒感染病例监测以2011年阳性病例最多，占17.77%(300/1687)。全国暴发的呼吸道腺病毒共有三个型别，分别是3型，4型，7型，其中3型呼吸道腺病毒暴发的地区有浙江4.58%(11/240)，广东16.67%(40/240)，内蒙古20.42%(49/240)和江苏58.33%(140/240)，以江苏58.33%(140/240)为最多，4型呼吸道腺病毒在广东省暴发1起，经检测有4例阳性。7型呼吸道腺病毒暴发的地区有江西2.43%(12/494)、甘肃12.96%(64/494)、陕西17.21%(85/494)和湖北67.41%(333/494)，以湖北最多(见表1.3、1.4、1.5)。图1.31997-2015年全国呼吸道腺病毒病例地区分布第8页 军事科学院硕士学位论文表1.31997年-2015年全国呼吸道腺病毒感染情况时间类型地点病原类型人群病例数(例)检测病例(例)阳性病例(例)病毒检测阳性率(%)参考文献1997.08暴发NANA新兵NA623962.91(39/62)［52］2000.05暴发京津地区腺病毒5型NA1261268970.63(89/126)［35］2004.07暴发广东省腺病毒3型3～6岁儿童32322062.50(20/32)［17］2004.04暴发江苏省NA中、小学学生20201365.00(13/20)［53］2004.04暴发江苏省腺病毒3型以中小学生、幼儿为主709704462.86(44/70)［24］2004.04暴发江苏省腺病毒3型中小学学生及幼儿园学生8711129685.71(96/112)［54］2004.10暴发江西省NA小学学生50NANANA［44］2004.06暴发湖北省NA小学学生172NANANA［44］2004.07暴发广东省NA小学学生35301240.00(12/30)［30］2004.06暴发湖北省NA小学学生65421023.81(10/42)［55］2004.06暴发广东省腺病毒3型幼儿258272074.07(20/27)［34］2005.07暴发内蒙古省腺病毒3型NA4681324937.12(49/132)［56］2006.02暴发广东省NA小学学生137531222.64(12/53)［57］2006.02暴发广东省NA小学学生298351234.29(12/35)［14］2007.05暴发江苏省NANA3811111.00(11/11)［58］2007.05暴发浙江省腺病毒3型小学学生15NANANA［59］2008.05暴发北京市NA学生15例,教师1例1612650.00(6/12)［60］2008.04.暴发浙江省腺病毒3型小学和幼儿园5554611.11(6/54)［61］2009.01暴发河南省NA新兵225826478.05(64/82)［27］2009.01暴发NA腺病毒11型新兵108422969.05(29/42)［16］2009.02暴发河南省NA新兵29427NANA［62］2009.01暴发陕西省腺病毒7型农村儿童32262284.62(22/26)［63］2012.02暴发陕西省腺病毒7型NA1661146355.26(63/114)［38］2012.03暴发山东省NA小学学生40271866.67(18/27)［64］2013.01暴发NA腺病毒7型NA44044011125.23(111/440)［65］2013.01暴发湖北省腺病毒7型新兵3063063061.00(306/306)［66］2013.04暴发江苏省NA小学学生29331.00(306/306)［67］2013.05暴发浙江省腺病毒3型小学学生218562.50(5/8)［68］2013.05暴发重庆市NANA4718181.00(18/18)［50］2013.05暴发江西省腺病毒7型小学学生2712121.00(12/12)［69］2013.09暴发广东省腺病毒4型幼儿17441.00(4/4)［70］2014.05暴发江苏省NA小学学生4312866.67(8/12)［71］2014.11暴发广东省NA小学学生179333.33(3/9)［72］2014暴发湖北省腺病毒7型NA53531732.08(17/53)［73］2015.01暴发甘肃省腺病毒7型NA6464641.00(64/64)［74］2015.07暴发浙江省NANA86451124.44(11/45)［75］2001.01-2008.12病例监测江苏省NANA22607226073121.38(312/22607)［76］3型451例，7型312例，2型32例，55型19例，1型2003.01-2012.12病例监测北京市NA39214392148842.25(884/39214)［42］17例，5型8例，14型4例，6型3例，4型2例。2004.10-2005.12病例监测北京市NANA10467388711.79(87/738)［43］2005.11-2007.10病例监测江苏省NANA62276227641.03(64/6227)［77］2009.01-2012.12病例监测内蒙古省NANA192019201005.21(100/1920)［78］2009.08-2010.10黑龙江省NANA52152161.15(6/521)［79］2010.08-2011.07病例监测江苏省NANA64464417126.55(171/644)［51］2011.01-2013.12病例监测广东省NANA990990636.36(63/990)［80］注：NA表示没有数据提供第9页 军事科学院硕士学位论文表1.41997年-2015年全国呼吸道腺病毒感染病例地区分布3型暴3型暴发疫情4型暴发4型暴发疫情7型暴发7型暴发疫情医院监测医院监测发疫情医院监测检测地区阳性病例构疫情阳性阳性病例构疫情阳性阳性病例构发病例数检测病例阳性例阳性率(%)成比(%)例数(例)成比(%)例数(例)成比(%)(例)(例)数(例)北京NANANANANANA40260399522.43(971/39952)广东4016.67(40/240)4100.00(4/4)NANA9909906.36(63/990)湖北NANANANA33367.41(333/494)NANANA江苏14058.33(140/240)NANANANA29478294781.86(547/29478)江西NANANANA122.43(12/494)NANANA内蒙古4920.42(49/240)NANANANA192019205.21(100/1920)陕西NANANANA8517.21(85/494)NANANA浙江114.58(11/240)NANANANANANANANANANA甘肃NANANANA6412.96(64/494)黑龙江NANANANANANA5215211.15(6/521)合计240100.004100.00494100.0073169728612.32(1687/72861)注：NA表示没有数据提供3.4时间分布36篇文献报道的呼吸道腺病毒季节分布分析显示，以3-7月暴发疫情的情况最多，集中在12月至次年5月，阳性率分别为57.67%，61.15%，主要传染源为感染患者和隐性感染者。不同季节腺病毒感染比较显示，12月-次年2月明显高于6-8月、9-1122月(χ=31.41，χ=382.11，P<0．001)，12月-次年2月、3-5月阳性率相比，差异无统22计学意义(χ=2.01，P>0.05)，3-5月高于6-8月(χ=38.89，P<0．001)，3-5月高于9-1122月(χ=368.95，P<0．001)，6-8月高于9-11月(χ=124.62，P<0．001)(见表1.5)。3型呼吸道腺病毒在2004年暴发最多，7型呼吸道腺病毒在2013年报道最多，4型，5型，11型在2013年、2000年和2009年各报道一起(见表1.6)。表1.5我国呼吸道腺病毒暴发检测阳性率不同月份分布情况月份起数受检例数(例)阳性病例数阳性率χ2P3-51564139261.15%457.29<0.0016-8730812239.61%9-115596528.72%12月-次年2月9107562057.67%合计362620118645.27%第10页 军事科学院硕士学位论文3000262025002000受检例数15001075阳性病例1000641596阳性率30850003-5月6-8月9-11月12月-次年2月合计图1.41997年-2015年全国暴发病例不同月份分布情况表1.6不同型别呼吸道腺病毒暴发检测阳性率在不同年份的分布3型暴发疫情阳性4型暴发疫情阳性5型暴发疫情阳性7型暴发疫情阳性11型暴发疫情阳性时间病例构成比(%)病例构成比(%)病例构成比(%)病例构成比(%)病例构成比(%)2000NANA100.00(89/89)NANA200470.59(180/255)NANANANA200519.22(49/255)NANANANA20075.88(15/255)NANANANA20082.35(6/255)NANANANA2009NANANA3.70(22/595)100.00(29/29)2012NANANA10.99(63/573)NA20131.96(5/255)100.00(4/4)NA74.87(429/573)NA2014NANANA2.97(17/573)NA2015NANANA11.17(64/573)NA合计100.00(255/255)100.00(4/4)100.00(89/89)100.00(573/573)100.00(29/29)注：NA表示没有数据提供第11页 军事科学院硕士学位论文3.5人群分布在呼吸道传染病当中约5%～10%的儿童和1%～7%成人呼吸道感染是HAdV感[18,19][17,24,34,54,61,63,70]染。文献报道28篇暴发病例报道中7起以幼儿为主，共1974例[14,30,44,53,55,57,59,60,64,67,68,69,71,72][58]病例，15起以小学生为主，共985例病例，1起以初[16,27,52,62,66]中生为主，38例病例，5起以新兵为主，933例病例。其中儿童占总发病人数的49.54%(1974/3930),新兵占总发病人数的23.74%(933/3930)。儿童和新兵占总发病人数的73.97%(2907/3930)，经统计发现儿童与新兵是其易感人群(表1.3，1.7和1.8)。18%25%4%幼儿小学生初中生新兵53%图1.51997年-2015年全国暴发病例不同月份分布情况表1.7不同型别呼吸道腺病毒暴发检测阳性率在不同人群的分布3型暴发疫情阳性4型暴发疫情阳性7型暴发疫情阳性11型暴发疫情阳性病人群病例构成比(%)病例构成比(%)病例构成比(%)例构成比(%)幼儿97.38(186/191)100.00(4/4)6.47(22/340)NA小学生2.62(5/191)NA3.53(12/340)NA初中生NANANANA新兵NANA90.00(306/340)100.00(108/108)合计100.00(191/191)100.00(4/4)100.00(573/573)100.00(108/108)第12页 军事科学院硕士学位论文表1.8呼吸道腺病毒暴发检测病例人群分布情况时间地区地点人群病例（例）检测对象（例）阳性病例（例）参考文献2004.07广东省广州市某幼儿园3～6岁儿童323220［17］2004.04.18-06江苏省东台市以中小学生、幼儿为主7097044［24］2004.04-07江苏省东台市许河镇中小学学生及幼儿园学生87111296［54］2004.06.21-07.19广东省广州市某幼儿园幼儿2582720［34］2009.01-02陕西省汉中市西乡县农村儿童322622［63］2013.09.8-16广东省深圳市龙岗区某幼儿园幼儿1744［70］2008.04.29-05.13浙江省湖州市安吉县小学和幼儿园55546［61］2004.04-05江苏省苏北地区中、小学学生202013［53］2006.02广东省汕头市某小学小学学生1375312［57］上饶市鄱阳县莲花山乡2004.10江西省小学学生50［41］潘村小学2004.06-07湖北省宜昌和兴山的两个学校小学学生172［41］2004.07.27-08.16广东省阳江市江城区某小学小学学生353012［30］2004.06湖北省宜昌市点军区福安小学小学学生654210［55］昌平区疾病预防控制中2008.05北京市学生15例,教师1例16126［60］心接到辖区某学校2006.02.21-03.2广东省汕头市南澳县中心小学小学学生2983512［14］2014.11.18-11.26广东省深圳市龙岗区1起SY学校小学学生1793［72］2013.04.10-04.20江苏省泰州市靖江某小学小学学生2933［67］2013.05.20-28浙江省富阳市渔山乡中心小学小学学生2185［68］2007.05.10-28浙江省绍兴县某小学小学学生15［59］2014.05.12-06.3江苏省仪征市某小学小学学生43128［71］2013.05.13江西省南昌市某小学小学学生271212［69］2012.03山东省济南市某小学小学学生402718［64］2007.05.17-28江苏省初级中学3811［58］2009.02河南省某地级市的某部2号营区新兵29427［62］2009.1.4-1.24两个军营新兵1084229［16］1997.8.30-9二炮某军营新兵6239［52］2009.1-2河南省驻豫某部队新兵2258264［27］2013.1-3湖北省驻鄂某部队新兵306306306［66］4讨论呼吸道腺病毒具有腺病毒的一般特征：腺病毒呈无囊膜的球形结构，直径在70-90nm之间，其病毒粒子在感染的细胞核内常呈晶格状排列，每个病毒颗粒包含一个36kb的线性双链DNA，两端各有一个100～600bp的反向末端重复序列(invertedterminalrepeat，ITR)，ITR的内侧为病毒包装信号，是病毒包装所需要的顺式作用元[20]件。腺病毒颗粒组装相关的L1～L5基因。线状双股DNA与核心蛋白形成直径为[20,21]60～65nm的髓芯，被包裹于衣壳内。蛋白衣壳由252个壳粒组成，顶点的壳粒分布在12个的顶点上，即为五邻体(penton)，与顶点相连的的是纤维蛋白(fiber)，240个非顶点壳粒由六邻体(hexon)组成。腺病毒耐酸，不耐热，耐乙醚和氯仿等脂溶剂，[22]56℃30min就可灭活。腺病毒的六邻体(Hexon)蛋白携带有主要的属和亚属特异性抗原决定簇以及次要的种特异性抗原决定簇,具有7个高变异区,其中3个区域[13,14](A1、A3、B1)与血清型特异性密切相关。病原学目前发现的型别当中，3、4、5、7、11型都可以引起暴发，我国虽然以3型和7型为主，但是，近年来55型呼吸道腺病毒发病也引起多起疫情，同时腺病毒14型也在国内和军队引起几起暴发。呼吸道腺病毒是引起呼吸道疾病的重要病原体之一，因腺病毒引起的呼吸道感染在临床表现方面与流感、副流感等其它呼吸道病原体非常类似，所以通过临床症状很难第13页 军事科学院硕士学位论文[23]进行鉴别诊断，因此需要有效的诊断方法能够快速地鉴定腺病毒及进行基因分型，有助于流行病学现场处置。本研究疫情暴发与医院疾病监测均表明1997-2015年间我国流行的腺病毒主要以3型、7型腺病毒为主，5型、11型次之，此外还有少数1型、[15]2型以及55型腺病毒，与文献报道情况一致。据文献统计我军共公开报道了9起[16,27,35,38,52,62,65,66,74]呼吸道腺病毒疫情，主要是5、7、11型呼吸道腺病毒感染，有文[39]献曾记载腺病毒4型、7型、11型、21型和14型是新兵的疾病。但也有研究表明，[15]大多是过去被认为致病性不强的病毒型别，如14型人腺病毒所致严重呼吸道感染的流行已引起人们的高度重视，这种疾病甚至可以导致致命性伤害。如2007年美国[16]出现的腺病毒14型变异株，导致1000多人感染，10人死亡。另外，我国曾报道数起在游泳池中感染腺病毒的疫情，游泳池封闭环境作为诱[30]发因素，经过病例对照研究，证实儿童腺病毒感染暴发疫情跟游泳暴露有很大关系。急性咽结膜热常在学龄前儿童中易暴发流行，夏天暴发疫情以腺病毒3、7型为主，[31,32,33]且多与游泳有关。有文献表明在游泳池戏水和接触传播会引起咽结合膜热暴发，[34]同时合并多种病原体感染。集体洗澡也会导致腺病毒的暴发，有文献报道由腺病毒5型感染引起暴发,传播途径可能是气溶胶,高度密闭,拥挤潮湿的环境可能是暴[35]发的原因。研究表明，腺病毒的检出率与月平均气温、日照时间呈正相关，与风[37][37]速呈负相关性。气温高的季节，检出率高。腺病毒是DNA病毒，主要在细胞核内繁殖，因该病毒耐酸、耐脂溶剂的能力较强，除对紫外线较敏感外，其他预防消毒措施效果均不明显。腺病毒7型夏季流行较少，可能与夏天高强度的紫外线照[38]射对病毒的繁殖传播具有很好的阻止作用有关。呼吸道腺病毒感染引发的呼吸系统疾病的潜伏期通常为3~8天，病程最短2天，[24]最长10天，平均(5.10±1.99)天，有自限性。免疫功能正常的患者，10天左右症[25]状缓解或消失，且会诱导机体产生特异性免疫。我国流行的腺病毒主要以3型、7型腺病毒最为常见，从临床症状来看，主要为上呼吸道感染症状，多数病例以高热伴咽部疼痛为初发症状，伴有不同程度的咽部充血、扁桃体肿大，少数患者可有腹泻、腹痛等胃肠道症状。我国台湾地区的一项研究显示，317例住院儿童急性HAdV导致的呼吸道感染中，伴随的胃肠道症状包括腹泻（25%）、呕吐（22%)、腹痛（19%）[26]。我国报道发生的呼吸道腺病毒疫情病例中均未发生死亡病例，而国外腺病毒感[27]染暴发疫情中的死亡病例报告均死于并发症，美国新兵训练营多次有腺病毒感染[28]暴发流行的死亡病例，死因多为并发肺炎。因为其无特异性药物，治疗还是应以对症处理为主，辅以抗病毒治疗，最终的解决办法还是依赖疫苗的开发，目前仅有美军在服用4和7型的口服腺病毒疫苗，疫苗使用从70年代开始就开始服用，97年至2010年期间停时使用，导致发生的多起腺病毒疫情中12例病例死亡，从2011年开始，美军恢复使用疫苗，不仅腺病毒感染病例显著降低，甚至所有的上呼吸道感第14页 军事科学院硕士学位论文[29]染病例的发病明显降低。据估计全球2010年因下呼吸道感染而死亡的人数超过当年全球疾病死亡人数的[40]6%，每年约300万人因下呼吸道感染而死亡。据文献报道1999~2004年间美国在8个新兵训练中心大约有110172例发热性呼吸道疾病和73748例呼吸道腺病毒感染，其中空军和海军疾病发病率最高，平均每周100个新兵中就有1.2至1.3个病例。2003[41]年和2004年美国新兵感染率比1999~2002年高33.2%。我国北京地区监测数据显示2003~2012年由腺病毒引起的下呼吸道感染的症状严重，88.5%伴有呼吸衰竭的重[42]症肺炎由HAdV7引起，91.7%的扁桃体炎由HAdV3引起。北京地区儿童医院统计2004年10月至2005年12月87例下呼吸道感染的患者中，5岁以下患者占阳性[43]病例的83.9%，特别是6月龄至3岁儿童为主要易感人群。来自北京儿童医院的散发病例，患儿年龄比较小，均在2岁以内，而且感染症状较重，主要表现为入院[44][45]后持续高热39℃以上，连续7d以上。肺部喘鸣音明显，呼吸困难。韩国连续[45]17年HAdV检测结果显示HAdV感染儿童的平均年龄为2.6岁，其病死率高达5.1%，[46][47]而美国也有报道HAdV-3,7型引起健康成人呼吸道疾病的暴发。加拿大报道HAdV多感染4岁以下婴幼儿。儿童是呼吸道腺病毒感染的重点人群，易引起感染[48]并引发较严重的肺炎，常伴有混合其它细菌、病毒感染，最常见的是和呼吸道合[49]胞病毒的混合感染，其次是鼻病毒和流感病毒等，会给其诊断和鉴别诊断带来一[50]定困难。腺病毒肺炎尤以北方各省多见，病情严重者较南方为多。虽然呼吸道腺[48][77]病毒全年流行，但冬春季明显高于夏秋季。在国内，北京市、苏州市等地对呼吸道腺病毒有长期监测研究，有助于了解局部地区呼吸道腺病毒及呼吸道相关疾病[51]的流行病学特征及临床特点。通过文献报道的以上数据统计分析发现，我国呼吸道腺病毒感染以儿童和新兵为主，所以中小学校和军营依然是高发区域，加强重点人群的保护，有助于呼吸道腺病毒的感染控制。本研究所采用的方法为一般的流行病学的统计学分析，主要是因为文献的数据来源及数据本身无法满足开展系统分析和Meta分析的数据要求，加之腺病毒监测也存在连续性和暴发调查深入及检测技术等多方面的问题，因此，本文的分析的结果尚不能代表我国腺病毒感染的流行情况。同时由于呼吸道腺病毒感染未列入法定传染病报告范围，所以局部地区暴发疫情后未能及时上报，而且人群对于呼吸道腺病毒的普遍易感以及病毒容易变异，使我国实际感染呼吸道腺病毒病例可能远高于报道的病例。在腺病毒感染的预防控制方面，我国已经建立相对完善的流感监测系统，但针对腺病毒仅在北京、江苏等地有监测，远不能对所有型别腺病毒感染引起的暴发形成有效控制。接种疫苗是保护易感人群最有效的措施，但目前除美国等少数国家有仅供军队使用的口服的呼吸道腺病毒疫苗外，我国尚未有可使用的呼吸道腺病毒疫苗保护易感人群，尤其是新兵等人群密集、居住环境封闭的第15页 军事科学院硕士学位论文军队人员。未来我国尤其是我军还应加大疫苗研发，尽快研制出适用于我军人群的疫苗，有效预防其传播。此外，呼吸道腺病毒型别不断发生变异，许多腺病毒的新型别被发现，呼吸道腺病毒变异机制有待深入研究，将有助于疫苗的研发以及暴发疫情的预防和应急处置。第16页 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军事科学院硕士学位论文第二部分我军两起呼吸道腺病毒感染暴发疫情流行病学分析引言呼吸道腺病毒在我国引起多次暴发疫情，在上个世纪50~60年代流行广泛，发[1]病率和死亡率都很高，1958年和1963年，我国华北、东北、西北都发生了大规模[2]的呼吸道腺病毒暴发流行。80年代后发病率逐渐下降，近年来我国多地报道腺病[3][4]毒引起的暴发疫情，局部地区的疫情甚至有扩大趋势。由于居住环境封闭、住宿条件差、人员密集，新兵入伍和新学兵入校等外源性输入，容易在军队院校和军营等人员密集的环境中引起传播。我军自1997年公开报道腺病毒暴发疫情以来，已经公开报道了多起腺病毒疫情，涉及的腺病毒型别包括3型，7型，55型等，但由于数据来源的问题，并未对相关的疫情进行全面系统的分析，同时由于当时检测手段有限，多数疫情并未对腺病毒进行分型，对不同型别的流行特征和临床症状并未进行详细描述和分析，因此为了解和掌握腺病毒感染暴发疫情的流行病学特征以及不同类型的腺病毒感染引起暴发的特点，为腺病毒等呼吸道病毒感染引起的暴发疫情的控制提供参考，本研究选择了两起典型的腺病毒感染暴发疫情，分别为2011年驻晋某部暴发一起由呼吸道腺病毒55型引起的暴发疫情和2015年武汉某学校发生一起由呼吸道腺病毒7型引起的暴发疫情，两起暴发疫情通过及时发现病例、隔离治疗密切接触者、早期行为干预、消毒处置和预防服药等综合防控措施，现场措施根据疫情发展及时进行了调整和完善，疫情得到有效控制。1实验材料1.1疫情数据收集整理2011年~2012年驻晋某部炮兵团和光社营区的两起暴发疫情数据，2015年发生在武汉某军校的腺病毒感染的暴发疫情。1.2病例定义暴发疫情中临床疑似病例：患者中发热超过38℃并伴有以下两种症状或体征者：包括咳嗽、咽痛、扁桃体肿大、乏力、头痛、头晕和腹泻等临床表现；确诊病例：具有临床症状且经实验室检测呼吸道腺病毒为阳性的病例。2分析方法2.1调查对象:2011年12月1日至2012年1月10日，驻晋某旅光社营区和炮兵团所有人员。2015年2月1日至2015年3月6日，武汉某学校疫情暴发期间所有在校学生和教职人员。2.2调查内容：处置人员到达疫情现场，与当地医务工作者共同配合相关的调查第22页 军事科学院硕士学位论文和检查。调查内容主要包括核实相关病例及实验室诊断结果；总体疫情的流行情况；发病人群的临床及流行病学特征；学校已采取的控制措施等。2.3调查方法：2.3.1搜索病例：按照病例定义，对早期门诊部医生登记的疑似病例和确诊病例，对新发病例调查其流行病学史并登记其临床和流行病学信息。建立体温为主的症状监测，一旦发现疑似病例后，立即隔离治疗并进行登记。2.3.2资料收集：对所有符合病例定义的病例包括每日新发病例进行询问和访谈，填写现场流行病学个案调查表。2.3.3暴发特征分析：通过描述性流行病学研究的方法，对病例的三间分布特征和临床特征进行分析，探讨疫情暴发的相关因素。2.4实验室检测：采集病例咽拭子标本，通过RealtimePCR检测病例咽拭子腺病毒核酸，通过序列测定分析腺病毒的型别。22.5统计学分析：暴发疫情数据通过Excell统计整理，病例的分布特征用χ检验等进行分析比较。3结果3.1武汉某学校7型呼吸道腺病毒疫情概况该学校共12个系，其中包括11个专科系和1个研究生系，按编制序列分别命名为1系至12系。全校在校人员共有2461人，其中教职员工142人，学员2319人。2015年1月7日因连续多日出现发热病例，学校门诊部采集症状典型的发热病例咽拭子，经实验室检测为甲型H1N1流感病毒阳性。2月7日后发热人数再次增加，并检测出4例发热病例腺病毒7型感染阳性。截止3月6日，共发现发热病例807例，其中住院治疗193例，肺炎89例，无死亡病例。疫情过程中防控人员对2月13日至3月6日疫情中所有相关人员共2461人进行咽拭子采样，经检测阳性标本798份，总检出率32.42%（798/2461）。3月6日发热病例降至4例，疫情得到控制。3月7日对未发病的所有人员共计1654人进行采样并筛查腺病毒，检测结果均为阴性。3.2流行病学特征3.2.1时间分布本次疫情从2015年1月7日至3月7日结束共计60天。2015年1月7日因连续多日出现发热病例，学校门诊部从1月10日至20日连续采集症状典型的发热病例咽拭子132份，37份标本经实验室检测为甲型H1N1流感病毒阳性，阳性率28%（37/132）。2月7日后发热人数再次增加，并检测出4例发热病例腺病毒7型感染阳性，随后腺病毒阳性病例迅速增加，其中发病最高峰出现在19日至24日，2月20日发热病例达174例，并出现1例重症病例。27日以后防控效果显现，但每日新发病例数仍维持在15例左右，至3月6日发热病例降至4例，疫情第23页 军事科学院硕士学位论文得到有效控制（见图2.1）。图2.1武汉某学校腺病毒7型暴发疫情流行曲线3.2.2单位分布本次疫情总罹患率为32.79%（807/2461），从各系罹患率分析，最高的为9系（67.59%），其次为11系（54.83%），除12系罹患率为4.93%外，其2余各系罹患率之间有显著性差异（χ=227.07，P<0.01）。腺病毒总感染率为32.42%2（798/2461），感染率最高的为9系（67.59%），感染率最低为7系（14.85%）（χ=286.10，P<0.01）。表2.1武汉某学校腺病毒7型暴发疫情不同系分布2系别发病人数总人数罹患率（%）χ19726436.7424024316.4637627227.9449837026.4956819035.796229423.402χ=227.0777722933.62P=0.00084114129.0897310867.5910328736.781117632154.831271424.93总计807246132.793.2.3临床症状本次疫情临床症状分析结果显示，患者以发热（95.66%）、咳嗽（62.83%）和咽痛（43.49%）为主。从病例最高体温主要集中在38℃～40℃（95.66%），体温在40℃以上的病例为4.34%（见表2.2）。第24页 军事科学院硕士学位论文表2.2武汉某学校腺病毒7型暴发疫情临床症状与体征症状例数（n）比例（%）发热（≥40℃）354.34发热（38℃-40℃）77295.66咳嗽50762.83咽痛35143.49扁桃体肿大19424.04乏力18022.30头痛17421.56头晕16920.94腹泻12615.613.2.4实验室检测807例发热患者的咽拭子经RealtimePCR检测甲型H1N1流感病毒阴性，798例腺病毒核酸检测阳性，核酸测序分析结果显示与腺病毒7型100%同源，因此判定此次疫情为腺病毒7型引起的一起暴发疫情。3.3驻晋某旅光社营区和炮兵团55型呼吸道腺病毒疫情概况驻晋某旅光社营区有官兵1753人，炮兵团共有官兵1076人。2011年12月15日第264医院收治的一名驻晋某旅炮兵团因重症肺炎住院的战士，因出现多器官功能衰竭，抢救无效死亡。经军事医学科学院五所采集患者的临床标本进行检测，检测结果为腺病毒55型感染，在该名患者救治期间，驻晋某旅炮兵团陆续送至264医院多名高热并伴有不同程度肺部炎症的患者，多名患者均经实验室证实为腺病毒55型感染，将自2011年12月1日以来的发热病例（37.3℃以上，并伴有呼吸道症状的患者）均作为本次调查的对象，截止2012年1月10日共追索到发热病例995人，其中住院病例101人，包括炮兵团404人，住院78人，光社营区591人，住院23人，累计病危3人，累计病重14人。2011年12月23日炮团的2名战士发热，就诊于光社营区中心卫生所，至27日因症状未见缓解，胸闷等肺部症状加重，遂转264医院治疗。疾控人员随即对光社营区的发热病例进行了全面的筛查，因两个营区存在一定的传播关联，因此，借鉴炮兵团营区防控经验，按照腺病毒感染进行防控。2012年1月2日对后续新发的19名发热病例进行咽拭子采集，其中9例经军事医学科学院五所确认为腺病毒感染。由于两个营区发热病例增加，疫情防控指挥部分别在炮兵团营区和光社营区成立临时隔离治疗点，对发热病例进行隔离治疗，对症状较重或治疗效果不明显的患者送解放军264医院进行治疗，同时采取隔离、消毒、预防服药等方法控制疫情的第25页 军事科学院硕士学位论文扩散和蔓延。截止2012年1月12日，炮兵团已经连续9日无新发病例，光社营区日增新发病例已经远低于往年同期发热水平，疫情得到有效控制。3.3.1流行病学特征本次疫情的指示病例为死者，由于其已经死亡，而且在其发病前期的发热病例已经痊愈，这些病例是否也是腺病毒感染暂时也无法验证，考虑到死者发病较早（12月7日），按照疫情的潜伏期推断，在死者发病前至少是在12月1日至4日之间被同营区的战友或是在外出过程中被感染，因此，本次疫情的起止时间从2011年12月1日起作为疫情分析的起止点。3.3.1.1时间分布本次炮兵团疫情自2011年12月1日起经历了三个高峰后出现下降，从发病周期来看，平均7-8天为一个间隔。本次疫情的发病水平整体上高于2010年同期水平，自12月28日发病趋势变缓，1月5日已无新发病例。（见图2.2）。从炮兵团疫情发展的态势来看，从12月1日起至1月4日经历了四个阶段，第一阶段（12月3日至12月10日）为疫情的第一阶段，在这个阶段，发热病例的发病水平高于往年的发病水平，可能与驻地流感样病例远高于往年水平有关；第二阶段（12月11日至12月18日）为疫情的第二阶段，由于这个阶段新兵入营易感人群增加同时在第一阶段被感染的人员也发病，这个阶段的发病水平要高于第一阶段；第三阶段（12月19日至12月27日）发病达到本次疫情的最高峰，但是同时先将速度也较快，说明了防控措施有效，这个高峰形成的主要原因是老兵在12月16日至18日外出拉练，体力消耗大，过度劳累，容易被感染有关，也与第二阶段发病人群感染的人员数量也在增加有关；第四阶段（12月28日至1月4日）疫情基本得到有效控制，发病人数明显减少，发病形成的主要原因是第三阶段感染的人员在第四阶段发病。从四个阶段的发病情况来看，粗略估计炮兵团疫情的潜伏期约为8天。（见下图流行图）第26页 军事科学院硕士学位论文图2.2驻晋某旅炮兵团腺病毒55型暴发疫情流行图与炮兵团疫情的发展相比，光社营区的疫情发展经历了五个阶段。第一阶段（12月3日至10日）和第二阶段（12月11日至18日）发病水平均高于往年，但两个阶段发病水平之间并没有明显差别；第三阶段（12月19日至26日）发病形成了两个高峰，其中第一个高峰的形成主要是16日至18日老兵外出拉练有关，另外新兵群体的增加也导致易感人群的人口基数增大，发病数短时间内升高，第二个高峰的形成可能与在光社营区就诊的2名炮兵团的战士与光社营区就诊的一些患者出现过密切接触，使一些免疫力低下的患者快速发病有关；第四个阶段（12月27日至1月3日），光社营区疫情在28日开始采取措施晚于炮兵团采取防控措施的时间，导致疫情的发展结束时间要比炮兵团晚；第五阶段（1月4日至1月）基本处于下降阶段，发病人数逐渐减少，但疫情能否结束主要看这个阶段防控措施尤其是消毒措施落实情况。光社疫情不同于炮兵团疫情，从发病周期看，在经历了两个发病高峰以后出现了第三个高峰，但是由于采取措施较晚，在第三个高峰值后出现了第四个高峰，导致光社营区整个疫情持续时间要比炮兵团疫情持续长，直至2012年1月1日发病趋势才出现明显下降，1月7日新增病例为2例。（见下图流行图）第27页 军事科学院硕士学位论文图2.3驻晋某旅光社营区腺病毒55型暴发疫情流行图3.3.1.2单位分布炮兵团发热病例主要集中在新兵连，其中罹患率最高的三个连分别是XJL（28.38%）、XQL（27.89%）和XBL（24.07%）。（见下图）30.00%28.38%27.89%24.07%25.00%21.88%20.00%17.54%16.67%罹15.85%15.00%患15.00%13.64%12.28%率11.11%10.53%10.00%9.09%10.00%8.11%7.50%6.45%5.13%4.55%5.00%3.85%2.63%1.92%0.00%0.00%XJLYLXSLXLSZHLSLELLLWLSLSLBXQLXBLQCLFTKLZZCJDDZBCGPLDDLEYYBHQCFKYYB炮兵团各单位图2.4驻晋某炮兵团腺病毒55型暴发疫情单位罹患率比较图光社营区各单位罹患率中BBSY（13.60%）最高，其次为BBEY（9.80%）。（见下图）第28页 军事科学院硕士学位论文0.160.140.120.1罹患0.08率0.060.040.020BBSYBBEYXLYBBSYTKYYTKEYBBYY光社营区各单位图2.5驻晋光社营区腺病毒55型暴发疫情单位罹患率比较图3.3.1.3实验室检测采用胶体金法，排除了炭疽、鼠疫、布病、鹦鹉热、军团菌感染；采用IFA法，排除了多种立克次体病；采用IFA法、RT-PCR法，排除了肾综合征出血热；采用RT-PCR法，排除了A型病毒流感、B型病毒流感、H5N1禽流感及冠状病毒感染。采用ELISA-Array法，检测死亡病例样本，显示腺病毒特异性IgM阳性；采用IFA法，检测5例重症患者急性期血清样本，显示腺病毒特异性IgM阳性；采用普通PCR法检测5例重症患者咽拭子样本，显示腺病毒核酸阳性；采用IFA法，检测5例重症病例恢复期血清样本，显示腺病毒特异性IgG抗体阳性；对病原体进行基因组序列测定分析，判断为腺病毒55型。本次疫情共检测咽拭子81份，40份阳性；4人检测双份血清，腺病毒特异性抗体4倍以上升高。核酸测序分析结果显示与腺病毒55型100%同源，因此判定此次疫情为腺病毒55型引起的一起暴发疫情。4．防控措施两起疫情暴发后，首先在疫情暴发单位成立防控治疗工作领导小组，均实施综合的防控措施。4.1开展全员体温监测，建立体温监测报告制度，设立班、队（排）和系（连）体温监测员。每日测量体温2次（早餐前及晚餐前）。凡体温≥38.0℃的，立即上报，并将发热病人送至发热门诊。出院患者先在康复区隔离观察，连续8天未出现发热及上呼吸道症状，方可解除隔离。4.2建立了消毒队伍，每日实施预防性消毒，各系（连）以宿舍为单位，设立消毒员，每日用含氯消毒剂对宿舍、走廊、洗漱间、厕所进行2次表面消毒。餐厅每次第29页 军事科学院硕士学位论文餐后对餐桌、地面进行表面消毒，对餐具进行高温消毒。宿舍每日早中晚均要开窗通风，每次不少于30分钟。在病例入院治疗后，对其房间进行终末消毒。4.3加强医务人员个人防护教育，提高个人防护意识，避免出现院内感染。由于采取措施前疫情已经开始时间较长，且疫情期间多次集体活动如集中教育和就餐等接触密切，故所有观察对象均视为密切接触者，在宿舍进行医学观察。4.4制定预防服药的有关规定，主要采用常规预防上呼吸道感染的药物进行预防，如利巴韦林、莲花清瘟胶囊和ω干扰素鼻喷雾剂，并指定人员监督服药。4.5尽量减少室内集会活动，严禁各系（连）人员串班串室。食堂就餐实行分批错时同向就餐。发病人员隔离治疗，实行专人送餐。各系（连）宿舍实行分散、分时段错时洗漱、使用卫生间。开展防病宣传和健康教育，发放防病宣传单，宣传健康常识，如常洗手、勤晒被褥，保持个人卫生，培养良好卫生习惯等。5.讨论在非典（SARS）以后，部队腺病毒感染引发的疫情由于检测技术的不断进步，对其了解也逐渐加深，文献以及相关疫情处置的经验显示，部队疫情多数是由当地疫情输入引起，当然也不排除来自全国各地的新兵将入伍地腺病毒带入军营引起暴发流行。本起武汉某学校的疫情暴发主要是由于外源性输入所致，通过现场调查和流行病学分析，推测本次疫情发生的主要原因可能为：学校的新生在入学后不久即发生大规模的季节性流感（早期的就诊病例曾检出甲型流感），导致新生整体免疫力下降，季节性流感流行后期（1月20日至2月1日），部分学生外出就诊，武汉地区[5]主要流行型别是7型呼吸道腺病毒，存在感染腺病毒的风险，个别感染的病例或隐性感染者容易将腺病毒带入学校，再通过日常生活接触引起病毒扩散。学生集中上课和春节前的多个聚集性活动进一步增加了传播的风险。门诊部在无法治疗或留观发热病例的情况下，大量发热病例在门诊进行治疗后回到各自宿舍，进一步造成了疫情在病例所在各系大范围的扩散和蔓延。另外一起暴发疫情中驻晋某旅炮兵团有1例死亡病例，推测死者发病前至少是在12月1日至4日之间被同营区的战友感染或是在外出过程中被感染，从而引起炮兵团的暴发疫情。光社营区疫情暴发是由于在卫生队就诊的2名炮兵团的战士与光社营区的一些患者出现过密切接触，使一些免疫力低下的患者被感染，引起在光社营区的暴发流行。军人尤其是新兵是呼吸道腺病毒暴发的高发人群，新兵的发病率明[5-8]显高于老兵和干部，由于新兵入伍后对驻地环境和气候短时期内无法适应，往往[7]训练强度大，造成免疫力低下。有的单位新兵直接与老兵混合居住，增加了感染的第30页 军事科学院硕士学位论文[7][8]机会。此外在首批感染患者出现后，除对症治疗外，未及时消毒隔离，也是引起疫情进一步扩大的因素。梳理部队公开报道的暴发疫情后，均采取综合防控措施，主要包括对患者进行隔离治疗，减轻训练强度，开展晨检制度，对公共场所进行消[5-8]毒，对易感人群采取预防性服药措施。本文研究的呼吸道腺病毒暴发疫情后采取相应防控措施，疫情得到了有效控制，并未造成严重影响。除采取了上述文献报道中通用的相关防控措施外，两次暴发疫情有独特的防控经验，主要包括：①加强发热门诊管理。部队医疗机构应该设立专门的发热门诊，位置上独立于其它科室，并建立规范的就诊登记制度、留观制度和人员转诊登记制度，并按照人员总人数的3%-5%设立专门的留观区。②做好应急预案准备。依据国家和军队传染病防治相关的法律法规，进一步制定和完善科学合理的疫情预防控制预案和方案。一旦疫情发生，根据既有预案和方案，及时应对，妥善处置，做到有章可循。③加强症状监测和实验室检测标准化建设。加快症状监测系统的推广应用，收集多渠道多来源信息，构建多因素分析和预警模型，及时预警及时处置。建议尽快实施实验室检测方法和检测试剂的标准化，规范采样检测技术，加强技术培训，提高实验室检测的准确性。④相关科研机构腺病毒疫苗研制。腺病毒作为学校和部队常见急性呼吸道传染病的病原，不仅损害学生和部队官兵的健康，且严重影响了学校和部队正常训练和学习。因此，建议采用军地合作的方式，加快疫苗的研发和应用，减轻呼吸道腺病毒暴发疫情对学校和部队的影响。参考文献[1]SimiläS,YlikorkalaO,Wasz-HöckertOType7adenoviruspneumonia.[J].JPediatr.1971Oct;79(4):605-611.[2]谢立,杨旭辉,等.腺病毒感染研究进展[J].浙江预防医学,2015,27(3).[3]张学兰，朱宏，邵雪军，等．2001年至2008年苏州地区儿童急性呼吸道感染中AdV感染的流行趋势[J]苏州大学学报(医学版)，2010(05)：998-1001．[4]HoungHS,GongH,KajonAE,etal.Genomesequencesofhumanadenovirus14isolatesfrommildrespiratorycasesandafatalpneumonia,isolatedduring2006-2007epidemicsinNorthAmerica.[J].2010Aug25;11:116.[5]江宗群,段军,陈世厚,等.腺病毒7型感染306例流行病学和临床特点分析[J]临床军医杂志,2014,42(6):565-567.[6]龚传明,章涛,屈磊,等.腺病毒7型急性呼吸道感染暴发流行的流行病学调查[J]西南国防医药,2014，24(5):497-499.[7]李子建,刘元东,靳晓红,等.一起由腺病毒引起的发热性呼吸道传染病疫情的调查[J].预防医学论坛,2010,16(12).[8]李争,王素玉,袁跃彬,等.一起呼吸道腺病毒感染暴发流行的调查[J].实用医药杂志，2011，28（7）；636-638.第31页 军事科学院硕士学位论文第三部分国外呼吸道腺病毒感染分布特征及防控策略引言[1-2]人腺病毒分离培养于健康人萎缩的扁桃腺样组织，目前腺病毒有7个亚群[3-4]（A-G），86个型别，通常情况下人腺病毒A组、C组、E组、B1亚组引起呼吸道系统感染，B2亚组可感染人的泌尿系统，F组可感染人的胃肠系统，D组可感染[5][6]人的结膜系统。导致发病率高，且病情严重的腺病毒主要集中在B亚组，在国外[7-12][7-12][7-12][12][16,17,18,19,20]流行的呼吸道腺病毒型别有1型，2型，3型，4型，7型，[22,23,24,27][28]14型和55型。我国腺病毒型别也多种多样，但整体流行的主要型别与全球差别并不大，但我国人口众多，流动性大，极易引起暴发和流行。另外，随着呼吸道腺病毒型别的不断变异，给呼吸道腺病毒感染的流行控制造成了新的挑战，但由于其在普通人群中感染并不明显，且很多病例患病后无症状或症状不明显，加之腺病毒感染后其具有自限性，因此，我国尚未列入法定传染病监测报告的范围，也未开展相关的深入的机制研究和疫苗的研制，但军队作为一个特殊的群体，环境封闭，人群密集，腺病毒本身的强传染性，极易引起部队内的暴发，直接导致战斗力的下降。因此，军队在2014年开始以腺病毒、流感病毒、副流感病毒等部队常见呼吸道病毒的病原学监测，在疫情的早期确认和疫情处置中发挥了重要作用。由于疫苗的开发停滞不前，也无特效治疗药物，因此，除了加强病例的早期症状监测和病原学监测之外，不断总结现场处置经验，规范现场处置流程，提高处置效率和效果是目前可采取的最有效手段。1实验材料1.1文献来源以―adenovirus‖和“outbreak‖为主题词检索1997至2015年的文献，其中在PubMed中检索出1067篇。1.2纳入标准共纳入研究文献38篇。1.3排除标准排除临床病例分析文献、单个病例感染报道、综述性文献、重复报道暴发疫情文献，非人感染病例文献1029篇。2分析方法综合分析世界各国腺病毒的流行情况及采取的综合防控策略，结合我军的实际，提出我军腺病毒感染防控策略及暴发疫情现场处置关键措施。第32页 军事科学院硕士学位论文3结果3.1世界各国不同型别呼吸道腺病毒感染的流行情况3.1.1腺病毒1型、2型和3型[7][8]1型、2型、3型呼吸道腺病毒感染流行区域主要分布在以色列、英国、加[9,10][11]拿大、日本和。2006年9月至2008年8月期间，以色列中部地区的实验室检测的1,542例样本中有282例（18.3％）为腺病毒感染阳性，型别包括1型（22.8％），[7]2型（19.2％），3型（14％）和7型（18％）。英国1982年至1996年呼吸道腺病毒的发病调查中，常见的型别为1型（12.1％），2型（18.6％），3型（14.9％）及[8]41型（10.9％）。加拿大安大略省在2007年9月至2008年6月期间，最常见的型别是1型（18％），2型（26％），3型（46％），21型（5％），2008年12月至2010年4月期间，多伦多地区90例临床呼吸道分离物测序中，型别1型（16％），2型（30％）[9,10]和3型（38％），是多伦多地区最常见的型别。在1982年至1994年期间，日本广岛市的卫生部门共分离了818例腺病毒（14种型别），其中265例（32.3％）为3[11]型，表明3型是该地区1982年至1994年期间最流行的型别。3.1.2腺病毒4型1995年4月23日至5月13日，美国最大的陆军训练中心南卡罗来纳州杰克逊堡基本训练中心的士兵因急性呼吸道疾病（AcuteRespiratoryDisease,ARD）住院，[12]患者标本经检测为呼吸道腺病毒4型，受影响最严重的军队每周住院率达到11.6％。[13]由于美国军队错误决策导致疫苗唯一制造商惠氏公司停止生产。为了保留剩余的疫苗批次，军队限制了腺病毒疫苗在1996年9月1日至1997年3月31日（急性呼吸道疾病的旺季）期间的使用。1997年3月31日以后，所有军队基本训练中心都停止向军事学员注射腺病毒疫苗，在停止疫苗接种的半年内，美军多个训练基地出现腺病毒感染引起的暴发。美国杰克逊堡基本训练中心6847名新兵中共有1018名新兵在为期8周的训练中出现过体温大于38.1°C的情况，其中673例病例（66.1％）[14]经检测为4型腺病毒感染。美军对戈登堡训练中心3600名新兵的监测结果显示，共有147例病例被诊断为ARD，73例（49.7％）病例经检测为4型呼吸道腺病毒感[15]染。在停止疫苗接种的10多年当中，美军多个训练中心和海外基地发生过腺病毒感染引起的暴发，均以4型腺病毒和7型腺病毒为主，直至2011年恢复4型和7型[38]腺病毒口服疫苗接种后，美军急性呼吸道疾病才得到有效控制。3.1.3腺病毒7型日本1995年之前零星分离的22株7型菌株鉴定为7d型。1995年5月在日本广岛市首次从1岁的女婴中分离出来，后经鉴定为7d2型，1995年和1996年共分离出43个和50个7型菌株。该病毒于1995年5月首次在日本广岛市分离后，后来在多地（秋田，奈良和横滨等）被分离。与1995年以前分离的7型菌株相比，7d2型可能在1994年在广岛市举行的亚运会期间被传入日本，是1995年至1998年日本大型第33页 军事科学院硕士学位论文[16]暴发期间分离的主要型别。与7d型相比，7d2型可能具有更强的传播性，感染性[11][17]和致病性。1995年至2000年，韩国由Ad7型引起的全国严重肺炎暴发。1995年韩国7d型的全国暴发，可能开始于日本7d型毒株的输入。1996年，首次发现了一种新型基因组型7l型的菌株，随后几年迅速传播，然后成为韩国1998年至2000[18]年的主要基因组型。2011年3月，马来西亚吉隆坡警察培训中心报告发生了一起由7型呼吸道腺病毒引起的急性呼吸道疾病。这次疫情波及到851名警察学员，感染的原因很可能是其中一名学员在培训中心以外的社区感染了7型呼吸道腺病毒，[19]约有100名学员住院，5人住进重症监护病房，其中3人死亡。从1966至2000年，在美国疾控中心和加拿大卫生机构共获得人腺病毒7型病毒166株。大多数（65％）病毒被鉴定为7b型，其中1993年首次出现的7d2型占28％。1996年至2000年，美国洛杉矶新奥尔良、田纳西州孟菲斯、芝加哥、纽约市和德梅因州先后暴发5次疫情，其中3次疫情由7d2型引起。从1998年秋季开始，7型腺[20]病毒感染也是军事人员培训中心多次暴发呼吸道疾病疫情的主要原因。3.1.4腺病毒14型[21]14型呼吸道腺病毒在1955年首次从荷兰军队中被分离,美国最早2005年在俄[22]勒冈州出现，67例呼吸道腺病毒感染中，40例（60％）为14型。2006年7月，在美国拉克兰空军基地和圣地亚哥海军陆战队散发的急性呼吸道疾病病例经检测均[23]为14型腺病毒感染。2007年3月，得克萨斯空军基地的学员发热性呼吸道疾病（Febrilerespiratoryillness,FRI)发病率继续升高直到7月，平均每周发病率增加了3[24]倍。2007年5月至10月期间，美军在德克萨斯州从21个地点收集了959份样本，[25]经检测413例（43.1％）为腺病毒阳性，14型占腺病毒分离株的95.3％。2007年期间，美国军队33496名新兵中，对监测发现1147例发热性呼吸道疾病中482例（42％）[26]。样本进行了测试，231例（47.9％）经鉴定为14型通过监测系统及时发现了14型的变异流行，14型逐渐代替7型成为美国新兵腺病毒感染的主要型别。2009年10[27]月至2010年7月期间，英国爱尔兰的不同地点也发现了9例人腺病毒14p1型感染。3.1.5腺病毒55型腺病毒55型是由美国学者MichaelP发现并命名，经鉴定是由腺病毒11型和14[28]型基因重组而成的新型病毒。2004年土耳其的国际军事训练营中来自50个国家的约2250名军人中暴发了55型呼吸道腺病毒感染疫情，至少20％官兵发病，其中近[29]半数需要住院治疗，一名来自加拿大的26岁成年男性死亡。从2005年1月11日至10月14日，新加坡军事基础训练营中共有226名男兵暴发ARD，经检测为呼吸[30]道腺病毒11a。由于早期呼吸道腺病毒命名为11a型腺病毒，这次疫情暴发很可能是由腺病毒55型暴发引起。由于呼吸道腺病毒55型命名较晚，可能在以往的疫情中已有类似腺病毒暴发。综上所述，以色列[7]呼吸道腺病毒流行型别以1,2,3,7型为主，英国[8][27]呼吸道腺第34页 军事科学院硕士学位论文[9,10]病毒流行型别以1,2,3,14,41型为主，加拿大呼吸道腺病毒流行型别以1,2,3,7,21[12][14][15][20]][23][11][18]]型为主，美国呼吸道腺病毒流行型别以4,7,14型为主，日本呼吸道[18][19]腺病毒流行型别以3,7型为主，韩国和马来西亚呼吸道腺病毒流行型别以7型为[29][30]主，土耳其和新加坡检测出腺病毒55型。4国外呼吸道腺病毒感染控制策略4.1建立监测网络，监测以呼吸道腺病毒为主的急性呼吸道疾病从20世纪70年代初到90年代末期，美国沃尔特里德陆军研究所（WalterReedArmyInstituteofResearch,WRAIR)的科学家实行了急性呼吸道疾病监测计划。这项计划在识别美国陆军受训人员近50年来的呼吸系统疾病群体危害方面具有极大的价值。美国在1996年对加利福尼亚州圣地亚哥的海军健康研究中心的5个地点进行了监视，然后在1998年扩大到8个军事征兵培训中心。在1999年7月至2004年6月的5年中，在美国的8个军事招募训练场监测发现了110,172例发热性呼吸道疾病病[31]例和73,748例腺病毒病例。迄今为止监测系统集中了美国军队流感和其他呼吸道疾病监测工作，覆盖70个国家的400个海外驻军点，人员包括美国现役军人以及东[32]道国卫生设施的文职和军事人员，大大提高了美国军队在世界范围内监测呼吸道疾病流行的能力。4.2研发有效的腺病毒疫苗，保护易感人群美国是世界上唯一要求对军队新兵进行腺病毒疫苗接种的国家。在20世纪60[13]年代，美国就针对4型和7型腺病毒开发了安全有效的口服活疫苗，从1971年开始，美国每年10月至3月期间对所有新到的男性受训者进行预防接种4型和7型腺[33]病毒疫苗，有效率可达90%。1984年，由于在春末和初秋再次出现呼吸道腺病毒暴发，军队开始对这些病毒进行全年免疫，基本消除了呼吸道腺病毒疫情。在1994年，由于美国军队后勤错误导致唯一制造商惠氏公司（Wyeth-Ayerst）暂时中止了腺病毒疫苗生产，从1994年夏季到1995年3月底，新的受训者没有接种4型和7型[13]腺病毒疫苗。随着腺病毒疫苗停产和剩余供应的耗尽，腺病毒相关的发热性呼吸道疾病迅速恢复到疫苗前期水平。2011年3月，一种用新型肠溶衣包装活的口服4和7型疫苗由美国食品和药物管理局批准后用于美国军人，美国军队重新开始接种腺病毒疫苗。从2011年11月开始在向早期受训人员提供疫苗接种，并在年底前对所有受训人员进行全面覆盖。2014年美国海军健康研究中心报告显示，4和7型疫苗使用2年后，呼吸道腺病毒[34]感染急剧下降。估计通过接种疫苗每年可减少美国军人的1例病例死亡、1,100–[35]2,700例住院治疗患者和13,000发热感染病例，每人每年可节省成本3,838美元。4.3呼吸道腺病毒暴发疫情防控策略第35页 军事科学院硕士学位论文美国军队科学的防控措施提供了很好的经验。首先美国的军队人员容易暴发呼吸道腺病毒疫情很大程度原因是由于密集的居住环境，美国海军健康研究中心自2002年以来一直对舰船上发热性呼吸道疾病进行监测。由于人员过于密集导致海军扫雷艇上H3N2相关的流感暴发，所以通过增加聚集人员之间的距离可有效减少呼吸道腺病毒的发生。其次在呼吸道疾病控制中减少病原体在空气中的传播也至关重要，诸如腺病毒和结核分枝杆菌可以在外环境中长时间存活。为了控制病原体的空[36]气传播，通常的措施包括使用紫外线照射进行空气消毒以及对阳性病例进行隔离。[37]最后加强个人卫生措施，特别是手卫生也有可有效的防止病毒感染传播。在美国军事医学研究中，美国军方调查人员研究发现海军的呼吸系统疾病发生率下降了45％。因此，在跟患者或病毒表面接触的15至30分钟内实施手卫生措施尤其重要，[38]可以通过实施手卫生使呼吸道病毒传播的风险降低了55％。综合以上三方面措施可有效防止呼吸道腺病毒疫情的暴发。5.我军呼吸道腺病毒的防控策略腺病毒感染不是我国的法定传染病，我国并未开展相关的监测，虽然有全国流感监测网络但也仅集中在流感的病原学和重症病例的监测，只有部分地区级的实验室或科研项目开展了部分地区的监测。腺病毒感染引起的暴发疫情也仅仅作为一般突发公共卫生事件进行处置。军队作为一个特殊的群体，人员来源复杂，居住密集，尤其新兵作为一个更加特殊的群体，是各类呼吸道传染病感染的重点人群。随着检测技术的不断进步，越来越多的腺病毒等呼吸道传染病不断被检测到，随之引起的疫情也不断发生，尤其是以前很多不明原因的发热疫情随着监测和检测技术的进步不断被证实。我军在2014年10月全面启动了军队急性呼吸道传染病病原监测工作。5.1军队急性呼吸道传染病病原监测及效果5.1.1军队急性呼吸道传染病病原监测基本情况急性呼吸道传染病病原监测依托军队一、二级疾控机构、医疗机构、部队卫生机构，建立1个监测中心、9个参比实验室、70个网络实验室、300个监测哨点四级网络体系，对甲型流感、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等六种病原实施监测，运行时间为每年10月1日至次年3月31日。网络实验室以重要战略地域、主要作战力量、关键军事设施和重要自然疫源地为重点，覆盖全军三分之一部队，涉及18个集团军、6个火箭军基地、42所院校、157个新训点、20个集训基地，北至哈尔滨、西至喀什、东至舟山群岛、南至西沙永兴岛，为70余万名官兵提供保障。2014年10月至2016年3月，共监测采集发热病例样本35006份，检测阳性4124份（阳性率11.76%），早期确认基层部队、院校、新兵、学兵训练点的61起聚集性发热，及时发现甲型流感34起、乙型流感14起、腺病毒10起和混合感染3起。第36页 军事科学院硕士学位论文5.1.2军队急性呼吸道传染病病原监测效果5.1.2.1疫情规模显著缩小，有效保持了部队稳定网络实验室监测体系启动前的2010年至2014年期间，我军共报告急性呼吸道传染病疫情26起。其中，发病超过百人的腺病毒疫情有7起，由于均在首发病例出现后第3个潜伏期之后才发现疫情，处置较晚，导致发病4345例。监测网络启动后，由于检测及时，实现早发现、早处置，有效缩小了呼吸道传染病疫情规模。共预警61起聚集性发热，病例平均在8例内；仅发生2起疫情，在首发病例出现后第一个潜伏期内采取了干预措施，病例有效控制在100例以内。相反，未被监测体系覆盖的部队则报告发病超过百人的腺病毒疫情5起，导致发病高达2469例。图3.1疾病监测系统建立前后暴发疫情病例比较图5.1.2.2训练冲击显著减轻，有效保障了部队战斗力呼吸道传染病起病急、传播快、播散广，疫情持续时间长、病例人数多、影响范围大，严重影响部队作训任务。7起重大腺病毒疫情，共涉及1.5万官兵，跨度最长42天，全员停训最长30天，总计停训36万余人天，相当于1个师停训了1个月时间。监测预警的61起聚集发热，仅在班排内停训，跨度不超过2周，未发生1起全员停训事件。5.1.2.3疾病危害显著减轻，维护了官兵身心健康7起重大腺病毒疫情，共导致肺炎病例496例，重症病例38例，死亡1例。重症病例出现不同程度的肺损伤，大剂量激素救治容易导致股骨头坏死；长时间隔离与预后不佳导致官兵出现恐惧、烦躁和焦虑，极易引起长期性心理障碍，给官兵健康带来严重危害。而监测预警的452例聚集性发热病例症状普遍较轻，治疗效果显著，平均1周内康复，未出现肺炎和重症病例，官兵普遍心理平稳，身心健康和社会适应得到全面维护。第37页 军事科学院硕士学位论文5.1.2.4防控成本显著降低，提高了卫勤保障效能重大传染病疫情，易导致大量的住院病例和重症病例，卫生资源与防控费用消耗惊人。原北京军区为控制XX集团军和XX集团军两起55型腺病毒疫情，动用总部、军区、集团军、师旅和团等五级卫勤力量达6000余人，筹措药品和器材803万元；住院病例平均每人医疗费用8万元，危重症病例救治费用高达50万元。2XX医院和2XX医院在疫情防控中医疗支出2400万元，减少医疗收入近亿元。监测网络启动后，61起聚集性发热病例均控制在卫生队或师旅医院，直接利用基层单位自身医疗条件，仅针对连排层级隔离防控，人均防控费用不超过1千元。5.2腺病毒感染暴发疫情现场处置5.2.1现场应急处置工作内容5.2.1.1事件信息的核实和报告工作接到传染病疫情等事件相关信息后，经初步核实，应当按时限和程序报告上级业务部门与同级卫生行政部门。（参考《军队突发公共卫生事件应急预案》和《军队关于传染病疫情及突发公共卫生事件网络直报的通知》）5.2.1.2开展流行病学调查①现场快速评估。现场工作组应当尽快收集和整理传染病疫情相关的病例信息、临床信息、涉事地区人口和环境信息，以及事发单位防控工作开展情况等，对事态发展进行初步分析和快速评估，确定高危人群范围，提出工作计划，补充完善控制措施。②开展现场流行病学调查。根据初步掌握的信息，制定流行病学调查方案，确定病例定义、调查目的、调查内容和调查方法等。根据调查方案开展病例搜索、个案调查、入户调查等，描述病例的流行病学特征，结合临床信息和实验室检测信息，提出关于事件的流行病学病因或病因学的假设，并通过流行病学研究验证假设。5.2.1.3开展实验室检测在相关机构的配合下，视需要采集病人、动物宿主、水体、食品和其他环境标本等，可以开展现场快速检测或者转运至后方实验室开展相关检测，这个过程中保证相关人员安全。5.2.1.4开展应急监测根据防控工作需要，提出应急监测计划，对新发病例或疑似病例、易感人群、动物宿主、防控措施落实情况等开展专项流行病学或实验室监测，收集、汇总和分析监测数据，为疫情发展趋势研判、病因学研究和防控效果评估等提供依据。5.2.1.5制定和落实防控措施及时提出防控措施建议，并根据调查和研究的进展以及疫情的发展及时调整。积极参与防控措施落实，指导开展病人隔离救治，密切接触者追踪、隔离、留第38页 军事科学院硕士学位论文验、医学观察或健康随访，疫点、疫区划定，消杀灭等卫生处理，预防接种或预防性服药，以及宣传教育等工作。5.2.1.6开展信息收集、汇总、交流和上报在开展疫情调查和落实防控措施的同时，应当收集、汇总事件调查研究和防控工作进展等信息，及时上报同级卫生计生行政部门、上级业务指导机构或当地疫情指挥机构，尽快分发给其他参与疫情防控的部门或机构，加强风险沟通工作。现场工作结束时，相关材料建立档案。5.2.2现场处置工作流程疾控机构在卫生主管部门组织下，按照属地管理、分级负责、依法有序、科学循证、多方协作的原则，开展腺病毒感染疫情的调查与处置工作。暴发疫情现场调查和处置工作流程见图3.2。图3.2传染病类突发公共事件的现场调查和处置的工作和技术处置流程第39页 军事科学院硕士学位论文一个营区在短时间内（该病最长潜伏期）出现多例呼吸道传染病病人时（流感样病例、水痘、风疹10例、其他呼吸道传染病3例及以上）时，应按照军队疫情报告管理要求，在2小时内填写《军队突发公共卫生事件报告表》，通过军事综合信息网登陆“突发公共卫生事件报告系统”进行网络直报，未联通军事综合信息网的部队，应在规定时限内将《军队突发公共卫生事件报告表》传真至所属大单位疾病预防控制机构。同时电话报告至所属大单位疾病预防控制机构以及本级卫生部门。卫生部门接到疫情报告后，应于2小时内向本级军政首长报告，同时报告上级卫生部门。其病例个案信息应按前述病例报告的要求进行报告。疾病预防控制机构接到报告后，应立即核实诊断，经确认后，通过“突发公共卫生事件报告系统”向全军疾病监测中心报告，同时上报上级卫生部门。5.2.3暴发疫情现场组织分工事发单位在接到疫情发生的报告后，应立即启动应急预案，在疫情处置领导小组的统一领导和指挥下，按照规定的职责开展工作。5.2.3.1成立疫情处置领导小组由单位主官或一名副职牵头，司、政、后、装各部门领导及医疗、防疫工作人员组成疫情处置领导小组，如上级派专家组指导疫情处置，应将相应专家纳入领导小组。领导小组主要负责确定疫情处置指导原则和防控策略，负责疫情防控工作的组织、指挥、协调、保障和监督管理。领导小组应坚持每日工作例会制度，定时听取疫情防控进展情况汇报，协调解决工作中存在的问题。遇到重大或紧急情况可随时召集会议研究部署工作。5.2.3.2成立各专业工作组根据领导小组安排，成立医疗救治组、流行病学调查组、现场处置组、后勤保障组、综合组、督导组等专业工作组，任命相关部门领导担任组长，并将上级派来协助疫情处置的专家组负责人纳入领导小组，开通并公布了领导小组专用工作电话及传真，按照分工迅速展开工作。I医疗救治组：由事发单位医疗机构医务人员为主体组成，必要时可外请传染病医师、专家参与。其主要任务是负责病人的接诊、收治和转运工作，做好病例报告与排查、医院感染控制、院内消毒隔离、医疗垃圾和污水处理等工作；负责设置临时隔离治疗区，治疗轻症病人；判定、转送不适宜就地治疗的病人；协助疾控人员开展标本采集和流行病学调查。II流行病学调查组：由本单位专、兼职防疫人员及上级单位疾控专家组成。对病人进行个案调查，调查暴发或流行原因及其影响因素；负责监管落实全员体温、症状监测工作，发现及协助诊断病人；提出密切接触者管理方案及其他有关疫情处置的技术指导方案；评估疫情处置效果；对疫情发展趋势做出预测和判断。第40页 军事科学院硕士学位论文III现场处置组：由本单位专、兼职防疫人员、军务人员、后勤管理人员、政工宣传人员组成，上级疾控专家做技术指导。负责管理密切接触者，监督指导预防服药。开展消毒和应急预防接种工作，并负责健康教育与心理疏导。IV后勤保障组：由本单位军需、军务、营房、财务等后勤部门人员组成，可适当吸收军训、保卫、组织等其他部门人员参加。负责药品、器材和其他所需物资的采购、协调和供应；做好人员生活、用餐及车辆等后勤保障；负责营院及特殊部位的管理和警戒；承担垃圾清运和无害化处理及消毒工作。V综合组：由战勤参谋或办公室人员组成。负责汇总上报疫情信息、处置情况、工作动态及其他联络工作，并协调防控药械和疫苗的采买和请领。VI督导组：由相关部门领导及专家组部分成员组成。负责监督检查各项疫情防控工作的落实。图3.3传染病类突发公共事件的暴发疫情现场组织分工图第41页 军事科学院硕士学位论文5.2.4呼吸道传染病疫情防控督导与效果评价在呼吸道传染病暴发疫情现场防控过程中，要对所采取的各项防控措施进行督导检查和效果评估，全面了解现场防治工作进展，及时发现并整改存在的问题，并对防治工作效果进行评估。5.2.4.1督导检查暴发疫情防控过程中，防控工作领导小组应牵头其他各专业组有关人员组成督导检查组，对防控工作各个部位、各个环节应采取的各项措施的落实情况开展督导检查，针对存在的问题与不足，提出整改意见，责令整改，对于好的做法予以宣传推广。督导检查方式可采取听取汇报、现场检查和查阅文件资料相结合的方式。疫情防控期间，督导检查工作应每日至少开展一次。督导检查的内容主要包括：①疾病监测及报告情况；②病人隔离治疗情况；③密切接触者隔离观察情况；④消毒措施落实情况；⑤疫点疫区人员管控情况；⑥预防服药/免疫接种落实情况；⑦疫情防治人员自我防护情况；⑧院内感染控制情况等。5.2.4.2效果评估在疫情发生期间，应根据流行病学调查和病原学检测的结果，对疫情发展的趋势和防治措施的实施效果进行动态评估。（1）现场评估①控制效果评价一般情况下，疫区在实施控制措施后，最后一例患者隔离治疗后一个最长潜伏期内无新发病例出现，视为疫情终止，疫情得到完全控制，可结束暴发疫情应急防控状态，转入常规预防。若从采取防控措施（包括隔离治疗所有病例）开始算起，疾病的一个最长潜伏期后仍有新发病例出现，且该病例不存在本次疫情之外的感染来源，则说明前期防控工作存在漏洞，需要查找原因，进行整改。②健教效果评估开展健康教育前后疫区人群对疾病防治知识知晓情况和行为的改变情况的评估。③消杀效果评估必要时开展疫区消毒效果评估，包括消毒的覆盖率、合格率监测。④救治效果评估力争实现无重症病例，无死亡病例。（2）总结评估疫情处理结束后，组织有关人员对疫情规范处置情况进行评估。评估内容主要包括事件的判定、调查方案、人员物资准备、现场调查、传染源管理、控制措施、总结报告和评估等，具体评估内容见附表3.1。第42页 军事科学院硕士学位论文附表3.1呼吸道传染病暴发疫情规范处置评估表序号评估项目评估标准评估结论国家或军队有明确暴发定义的疾病按照国家或军队有关标准判定；无明确标准的参照下列原则判定，要求三项均符合：1.存在时间、空间的聚集现象；1暴发判定准确性2.在一个最长潜伏期内出现多例病例；3.发病强度超过前一流行周期的3倍以上。2暴发判定及时性以达到暴发数量标准的病例报告时间为起点，确定暴发的时间为止点，间隔24小时以内判定为及时。1.方案格式规范、合理；1.2.调查内容符合该病的初步假设；3调查方案2.3.病例定义符合该病的特点；3.4.有个案调查表；4.5.实验室标本采集、检测方法正确1.1.组成包括流行病学调查、消毒等疫情防控相关专业及检验人员现场工作队；2.2.标本采集所需器材完备；4人员、物资准备3.3.实验室具备相应检验能力；4.4.现场所需的消杀药品、器械等完备；5.5.现场调查的相关表格、资料等齐全。1.1.按病例定义逐个核实和调查已报告的病例，对目标区域和人群、相关医疗机构进行病例搜索；2.2.―三间分布‖描述清晰，指标、表格和图表使用合理；3.3.开展流行因素调查，追踪传染源和密切接触者，调查传播途径、确定易感人群、疫点、疫区等；5现场调查4.4.标本采集、送检规范，检验方法符合要求，检验结果报告及时，对流行病学分析具有实际意义；5.5.分析方法正确，数据逻辑关系合理，统计指标使用规范；1.6.阶段性调查结论或建议有相应数据支持，并对进一步调查和处置具有指导意义。2.1.根据流行特征制定传染源管理措施；6传染源管理3.2.对已知传染源实施医学观察或采取预防控制措施；4.3.传染源管理相关数据收集、记录完整。第43页 军事科学院硕士学位论文续附表3.1呼吸道传染病暴发疫情规范处置评估表1.根据流行特征制定控制措施；2.疫点处理及时、方法正确；3.健康教育措施针对性强，落实到位；7控制措施4.适时开展应急接种或预防性服药；5.及时向有关部门通报疫情和处理情况；6.评价控制效果，适时调整控制措施。1.1.从组织管理、暴发疫情的起因、调查处理的过程及效果、主要做法、经验和有待解决的问题进行系统的工作总结；8总结报告2.根据流行病学、病原学和临床学资料，撰写流行病学调查报告；3.有关调查表格、数据、资料完整，分类整理、及时归档；4.总结报告格式规范，内容齐全。1.初步分析与最终结论逻辑关系正确2.病原学病因或流行病学病因明确9评估3.控制措施在确定暴发后一个平均潜伏期内落实，所需资源满足工作需要4.控制效果明显，在暴发区域内采取控制措施在一个最长潜伏期后病例明显减少，2个潜伏期内流行终止5.有成本效益分析，经验教训总结第44页 军事科学院硕士学位论文5.2.5腺病毒疫情解除条件及解除后工作疫情解除的标准：最后一例病例后，经过一个最长潜伏期（8天）仍无新发病人，宣布本次疫情宣布解除。疫情解除需按照《军队突发公共卫生事件应急预案》的要求由团以上单位征求专家组意见后，宣布解除，同时将解除报告上报上级卫生主管部门。疫情终止后一周内，应急处置指挥机构应组织对事件处理过程的总结和评估，内容主要包括事件概况、现场调查与处理概况、病人救治情况、控制措施效果评价、应急处理过程中的存在问题及改进建议等。上报解放军疾病预防控制中心保存备案。突发公共卫生事件相关信息需由责任报告单位将暴发疫情分析总结（须包括病例信息和暴发疫情报告表）通过全军疫情直报系统报告。疫情应急处理终止后，着重就事件处理过程中发现的问题，向发生疫情的单位提出改进防控工作建议。进一步做好急性呼吸道传染病症状监测、疾病监测与病原监测；定期环境消毒，公共场所及宿舍定期开窗通风，加强室内空气流通改善卫生条件；加强健康教育，通过官兵喜闻乐见的宣传方式普及呼吸道传染病常识及预防知识，增强广大官兵意识，养成卫生习惯。6.讨论呼吸道腺病毒国外暴发流行主要地区为以色列、英国、加拿大、美国、日本、马来西亚、韩国等地，在许多医疗条件落后的地区也可能存在暴发流行的病例，但由于经济条件限制没有引起足够重视，并未进行报道。呼吸道腺病毒就全球流行趋势看主要型别以3型，4型，7型，14型为主，在美国建立了病毒监测网络系统，可有效对传染性疾病进行监测和预警，并产生了良好效果。从全球的流行趋势来看，流行的群体以儿童和军人为主，这与他们生活的环境多为封闭环境有关，一旦有外源性传染源引入，必然会引起呼吸道腺病毒疫情的暴发，此外美国针对呼吸道腺病毒研制出4型和7型腺病毒疫苗，不但有效控制了疫情，还可以大幅度降低医疗成本，所以开发腺病毒疫苗是控制腺病毒暴发切实可行的方法。同时通过增加聚集人员距离、减少传染源在人员中的传播和做好人员个人卫生措施，可以有效的控制呼吸道传染病暴发。本研究提出的现场防控策略尤其是组织指挥流程，是在部队多年呼吸道传染病暴发疫情现场处置经验基础上的总结，也经过多起疫情处置的验证，取得了良好效果，并在其他部队和院校及各军种疫情处置中发挥了重要作用。但疫情现场多种多样，变化莫测，即使是同种病原引起的每一起疫情都有其独自的特点，所有的程序和标准还需要不断的总结和分析，不断完善，同时我们借鉴国外对于急性呼吸道疾病的预防控制经验制定军队特色的防控策略，降低呼吸道传染病的发病率，节约医疗成本，保障部队官兵健康，提高部队战斗力。第45页 军事科学院硕士学位论文参考文献[1]RoweWP,HuebnerRJ,GilmoreLK,etal.Isolationofacytopathogenicagentfromhumanadenoidsundergoingspontaneousdegenerationintissueculture[J].ProcSocExpBiolMed,1953,84(3):570–573.[2]HillemanMR.Recoveryofnewagentfrompatientswithacuterespiratoryillness[J].ProcSocExpBiolMed,1954,85(1):183–188.[3]MatsushimaY,ShimizuH,KanoA,etal.Novelhumanadenovirusstrain,Bangladesh[J].EID,2012,18(5):846-848.[4]Liu,EB,FerreyraL,FischerSL,etal.Geneticanalysisofanovelhumanadenoviruswithaserologicallyuniquehexonandarecombinantfibergene[J].PLoSOne,2011.6(9):1–11.[5]LeegwaterPA,RomboutsRF,vanderVlietPC.AdenovirusDNAreplicationinvitro:duplicationofsingle-strandedDNAcontainingapanhandlestructure[J].BiochimBiophysActa.1988Dec20;951(2-3):403-410.[6]MeiYF,SkogJ,LindmanK,etal.Comparativeanalysisofthegenomeorganizationofhumanadenovirus11,amemberofthehumanadenovirusspeciesB,andthecommonlyusedhumanadenovirus5vector,amemberofspeciesC[J].JGenVirol,2003,84(8):2061–2071.[7]MandelboimM,DrorP,AzarR,etal.AdenovirusInfectionsinHospitalizedPatientsinIsrael:EpidemiologyandMolecularCharacterization[J].JClinMicrobiol.2011Feb;49(2):597-601.[8]CooperRJ,HallettR,TulloAB,etal.TheepidemiologyofadenovirusinfectionsinGreaterManchester,UK1982-96[J].EpidemiolInfect.2000Oct;125(2):333-345.[9]AbbasKZ,LombosE,DuvvuriVR,etal.TemporalchangesinrespiratoryadenovirusserotypescirculatinginthegreaterTorontoarea,Ontario,duringDecember2008toApril2010[J].VirolJ.2013Jan7;10:15.[10]YeungR,EshaghiA,LombosE,etal.Characterizationofculture-positiveadenovirusserotypesfromrespiratoryspecimensinToronto,Ontario,Canada:September2007-June2008[J].VirolJ.2009Jan26;6:11.[11]NodaM,YoshidaT,SakaguchiT,etal.Molecularandepidemiologicalanalysesofhumanadenovirustype7strainsisolatedfromthe1995nationwideoutbreakinJapan[J].JClinMicrobiol.2002Jan;40(1):140-145.[12]BarrazaEM,LudwigSL,GaydosJC,etal.Reemergenceofadenovirustype4acuterespiratorydiseaseinmilitarytrainees:reportofanoutbreakduringalapseinvaccination[J].JInfectDis.1999Jun;179(6):1531-1533.[13]LudwigSL,BrundageJF,KelleyPW,etal.Prevalenceofantibodiestoadenovirusserotypes4and7amongunimmunizedUSArmytrainees:resultsofaretrospectivenationwideseroprevalencesurvey[J].JInfectDis.1998Dec;178(6):1776-1778.[14]HendrixRM,LindnerJL,BentonFR,etal.Large,persistentepidemicofadenovirustype4-associatedacuterespiratorydiseaseinU.S.armytrainees[J].EmergInfectDis.1999第46页 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军事科学院硕士学位论文总结本研究主要完成3方面工作，首先是通过文献回顾方法筛选1997年至2015年报道的我国呼吸道腺病毒暴发或哨点医院监测的文献，分析和揭示1997年至2015年我国呼吸道腺病毒的流行病学特征；整理分析我国军队两起典型腺病毒感染暴发疫情数据，总结军队腺病毒感染暴发疫情的流行特点及规律；通过文献回顾方法筛选1997年至2015年国外暴发呼吸道腺病毒疫情，研究国外呼吸道腺病毒流行病学特征；结合国内外呼吸道腺病毒流行学特征和防控经验，根据我军的实际情况，总结符合我军实际情况的防控策略。通过呼吸道腺病毒流行病学调查和实验室研究我们主要得出以下结论：1）我国流行的呼吸道腺病毒型别以7型和3型为主，暴发疫情病例以2004年和2013年发病最多。监测病例以2010和2011年发病最多。暴发疫情季节分布以冬春季为主。发病人群以儿童和入伍新兵为主要人群。全国共有5个省(市)医院开展了呼吸道腺病毒的监测，但需要进一步开展主动监测，深入研究其发生发展规律。2）我国军队暴发的呼吸道腺病毒疫情以输入性病例为主，且新兵集训期间训练强度大，精神高度紧张，免疫力低，对部队驻地环境气候不适应，往往易造成呼吸道腺病毒的暴发流行。3）国外呼吸道腺病毒防控工作如美国等发达国家主要采取注射疫苗，症状监测和对暴发疫情采取综合防控措施，对我国防控工作有很好的借鉴意义。4）我国呼吸道腺病毒防控工作在没有疫苗接种的情况下，及早发现并隔离传染源是控制暴发疫情的关键。通过切断传播途径、保护易感人群等综合措施可以有效的控制呼吸道传染病暴发。5）针对我军基层部队实际情况，积极开展呼吸道腺病毒等呼吸道常见病毒的实验室监测，按照部队暴发疫情现场控制的关键环节，制定规范的处置流程和处置标准，及时开展现场干预效果评价，不断提高现场处置的规范性和科学性。本研究的主要创新性1）首次系统收集整理我国在1997年至2015年在国内外文献中报道的呼吸道腺病毒的暴发和监测病例流行病学研究，通过描述性流行病学分析呼吸道腺病毒在我国各地流行现况，不仅宏观了解呼吸道腺病毒在我国的时空分布及流行病学特征，而且为呼吸道腺病毒的监测和控制方案提供科学依据。2）首次汇总1997年至2015年国外呼吸道腺病毒流行型别以及国外成功的防控经验，为军队呼吸道腺病毒防控措施的制定和优化提供了理论依据。3）首次系统梳理和总结了呼吸道腺病毒暴发疫情特点和现场防控的关键环节，针对基层部队实际情况提出了具体的防控策略、现场工作流程和处置标准以及现场效果评价内容，为逐步规范军队暴发疫情现场处置工作提供了借鉴。第49页 军事科学院硕士学位论文论文的不足之处及今后的研究思路由于呼吸道传染病防控经验的不断总结，基因检测技术的不断更新等因素，结合以呼吸道腺病毒最新研究进展，在下一步的工作中可以做进一步的研究和思考：1）补充呼吸道腺病毒感染在我国的流行病学特征的总结，更加全面的了解我国呼吸道腺病毒的流行病学特征。2）通过对呼吸道腺病毒分子水平的检测，比较不同型别的差异，以揭示呼吸道腺病毒传播特点和流行规律。3）通过不断发展的基因/基因组检测技术能在处理疫情过程中对病毒快速检测和分析，以便能快速溯源并采取针对性防控措施。4）继续对呼吸道腺病毒防控策略进行梳理，逐渐形成对不同病原体引起的急性呼吸道疾病规范的处理流程，提高处置效率，降低公共卫生负担，保障部队官兵健康。第50页 军事科学院硕士学位论文发表文章以第一作者发表文章2篇，参与编写发表2篇，待发表1篇：1.陈伟，王盛书，张文义，钱全，温亮，徐元勇，李青华，孙海龙，李申龙，王勇.我国呼吸道腺病毒疾病流行病学现况分析.军事医学，2017,41(10):814-821。2.陈伟，秦珑，王盛书，张秀山，张文义，张光友，王育兵，杨凯，温亮，钱全，徐元勇，李青华，孙海龙，李申龙，王勇.某学校一起呼吸道腺病毒7型暴发疫情调查与处置.军事医学，2017,41(12):994-997。3.王盛书，陈伟，张秀山，李青华，李亚楠，范国英，张文义，邹文，孙海龙，李申龙，王勇.军队流行性出血热流行现况分析.军事医学，2017,41(7):603-606。4.王盛书，孙金柱，陈伟，高志丹，苏文莉，杨建鹏，王勇.我国携带KPC基因耐药菌流行现况分析.军事医学,2016,40(6):491-496.5.陈伟，王盛书，张文义，钱全，温亮，徐元勇，李青华，孙海龙，李申龙，王勇.国外呼吸道腺病毒流行病学特征及防控策略.现代预防医学(已接收)第51页 军事科学院硕士学位论文个人简历姓名陈伟性别男出生年月1981年06月07日民族汉出生地河北省保定市经历2000年9月-2003年6月第三军医大学学员2004年9月-2006年6月第三军医大学学员2006年6月-2012年7月96275部队医师2012年7月-至今534医院防疫所主治医师奖励情况2002年第三军医大学优秀学员2010年96275部队评为“安全先进管理个人”第52页 军事科学院硕士学位论文致谢时光飞逝，我的硕士生涯已接进尾声，回首往昔，过往的一幕幕浮现眼前。首先感谢我的导师王勇研究员，本研究及学位论文都是在我的恩师王勇研究员的亲切关怀和耐心指导下完成的，王老师对本研究倾注了大量心血和精力，从课题的设计，资料的收集，研究的方法，论文的撰写直至最终论文的完成等环节都事必躬亲的指导，恩师开阔的视野、严谨的治学态度、精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我，同时在生活中给予我极大的关怀和帮助，让我亲身感受的我国军队科研工作者的高尚品质和进取精神，使我终生受益匪浅，在此向王老师致以崇高的敬意和深深的感谢。感谢全军疾病监测中心李申龙主任，孙海龙书记以及科室李承毅老师，范国英老师，温亮老师，邹文老师，李青华老师，钱全老师，褚宸一老师及其他老师和工作人员的关心和帮助；感谢张文义老师，徐元勇老师在课题研究过程中始终关心研究的进度和在数据分析上的指导和建议；感谢王盛书在整个研究中所提的宝贵建议和无私帮助；感谢石华等同学在学习和生活中提供的帮助；感谢张莹、吴枫、王雪松、高志丹、赵荣涛、邹大阳、李家宽、张熙遥、苏明星、李亚楠、李利忠，胡晓丰，董念等好朋友好兄弟好同学给予我的支持和鼓励。感谢解放军534医院吴天顺院长，黄尊动所长，王娟助理，朱露露及各位领导及同事在我学习期间给予的支持，正是有了组织、领导和同事们的关心，才使我能够静心的学习和钻研，我才能顺利完成学业。同时也感谢我的家人，在我遇到困难时给予强有力的支持和安慰。最后，我要向百忙之中参与审阅、评议本论文各位老师、向参与本人论文答辩的各位老师表示由衷的感谢！人生的每个阶段都值得好好珍惜,这段美好岁月，因为有你们的关心和帮助，我才能不断取得进步，把最美好的祝福献给你们，愿永远健康、快乐！第53页
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