清徐县慢性病综合防控示范区建设

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清徐县慢性病综合防控示范区建设社会因素调查报告清徐县慢性病综合防控示范区工作办公室2019年3月 目录一、背景……………………………………………………………………………1二、清徐县基本情况………………………………………………………………1三、资料来源与方法………………………………………………………………3四、现状及主要问题………………………………………………………………5（一）清徐县疾病谱特点…………………………………………………………51、死因分析……………………………………………………………………52、主要慢性病发病情况………………………………………………………103、专项调查主要慢性病的患病情况…………………………………………18（二）行为危险因素现状………………………………………………………231、吸烟…………………………………………………………………………232、饮酒…………………………………………………………………………243、食盐摄入……………………………………………………………………254、身体活动……………………………………………………………………265、腰围…………………………………………………………………………266、肥胖…………………………………………………………………………287、慢性病核心知识知晓情况…………………………………………………298、行为因素与慢病相关性分析………………………………………………29五、资源分析……………………………………………………………………31（一）慢性病防控相关组织机构和人员情况…………………………………311、管理组织的建设情况………………………………………………………312、慢性病防控相关部门和机构的工作职责、内容…………………………313、人员情况……………………………………………………………………34（二）现有的卫生、疾病防治政策……………………………………………341、政策现状……………………………………………………………………342、经费来源……………………………………………………………………363、慢性病防控机构与人员……………………………………………………36 4、医疗服务……………………………………………………………………37（三）社区条件和设施情况……………………………………………………371、健身设施……………………………………………………………………372、环境改善情况………………………………………………………………383、社会保障状况………………………………………………………………39六、预期目标……………………………………………………………………39（一）指导思想…………………………………………………………………39（二）工作目标…………………………………………………………………40（三）评价标准…………………………………………………………………42七、慢性病防控社会因素诊断…………………………………………………43（一）社会学诊断………………………………………………………………43（二）卫生资源和医疗行为诊断………………………………………………46（三）管理与政策诊断…………………………………………………………47（四）流行病学诊断……………………………………………………………47（五）行为学诊断………………………………………………………………51（六）诊断结果小结……………………………………………………………51八、主要对策与具体措施………………………………………………………521、慢性病防控现状及主要问题………………………………………………532、慢性病防控重点人群………………………………………………………533、优先策略……………………………………………………………………534、行动措施及建议……………………………………………………………55 清徐县慢性病防控社会因素调查报告一、背景随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，以心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）患病和死亡人数不断增多。目前我省慢性病导致的死亡人数已经占到总死亡人数的90%以上，群众慢性病负担日益沉重，慢性病已经成为居民因病致贫返贫的重要原因。同时，全社会对慢性病严重危害认识不足，慢性病防治相关政策还不完善，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未完全建立，慢性病防治工作还不能完全适应经济社会快速发展的需要，防治体系和服务能力与人民群众不断提高的健康需求还有较大差距，慢性病防治工作仍然面临严峻挑战，防治任务依旧繁重。为了解我县居民慢性病现状及影响因素，确定主要公共卫生问题，寻找造成这些问题的可能原因和影响因素，确定我县慢性病综合防治的健康优先问题与干预重点人群及因素，为综合防治效果评价提供基线数据，根据我县人口学特征、自然环境、经济状况、文化教育卫生状况等现有资料，开展慢性病各种监测及专题调查，同时收集社会学、流行病学和行为环境等资料，开展了慢性病防控社会因素调查，现报告如下。二、清徐县基本情况(一）县域特点清徐县，位于山西省中部，太原市南端，背靠吕梁，面向晋中，汾河纵贯，水系密布，交通便利，土地肥沃，构成了依山傍水一面川的自然状况。以307、208国道为主干的公路四通八达，循环成网，电力充足，通讯发达。幅员面积609平方公里，辖4镇5乡1个街道办事处、188个行政村和24个社区居委会，常住人口35万，享有“文化名城醋都葡乡”的美誉。（二）自然环境59 清徐县地势西北高，东南低，呈西陡向东缓展布，依次分为中低山区、山前洪积扇、倾斜平原和冲击平原，山区和平川分别约占总面积的1/3和2/3;没有明显的丘陵区;土壤分为山地褐土、草甸土两个类型。境内海拔差异较大，山区800米以上，北部最高点庙前山高达1841米，平原780米以下，南部最低点汾河出境口常丰一带仅753米，相对高差1088米。清徐县属暖温带大陆性气候，四季分明，年平均日照为2577.5小时，日照率达58%;无霜期183天;年平均气温随地势而有差异，平川为9.6℃-10.2℃，边山为10.4℃-10.6℃，山区为3.8℃-9.1℃;年均降水量为462毫米。（三）人口学特征2018年全县户籍居民共337625人，其中男性167170，女性170455人，男女性别比为1:0.98。0～4岁、5～14岁、15～44岁、45～64岁和65岁以上人口数分别为19371人、36302人、143875人和96515人、41539人，分别占5.74%、10.75%、42.61%、28.59%和12.3%；5岁以下儿童数为14369人，育龄妇女(15～49岁)85623人。2018年全县户籍居民出生活产数3299人，非户籍24人，人口出生率9.84‰；死亡人口1879人，死亡率5.57‰。（四）经济状况2018年全县经济运行总体平稳，全年完成GDP173.66亿元，同比增长14.3%，其中第一产业增加值13.9亿元，同比下降1.1%；第二产业增加值102.9亿元，同比增长19.1%；第三产业增加值56.9亿元，同比增长11.9%。固定资产投资规模扩大，全县完成固定资产投资32.2亿元，同比增长48.2%；一般公共预算收入13.0亿元，同比增长61.1%；社会消费品零售总额67.8亿元，同比增长11.8%。（五）卫生医疗资源状况2018年末，全县共有医疗卫生机构257个（其中：县直医疗机构5个（县医院、县二医院、妇幼中心、中医院、县急救中心）；乡镇卫生院13个（含撤乡并镇4所分院），民营医院3个，村卫生所192个；门诊部、医务室和个体诊所45个。全县共有编制床位795张（县级550张、乡镇205张，同营医院40张）；县、乡、村医疗卫生机构人员1101人，其中：县、乡医疗卫生机构733人，乡村医生368人。每千人拥有床位2.27张，每千人拥有医生3.15人，每千人拥有护士1.4人。59 （六）文化教育状况全县有图书馆１个，文化馆１个，美术馆1个,影剧院１座，乡镇综合文化站9个，村级文化活动室183个，社区文化活动室24个，各类群众文化协会和组织14个。徐沟背铁棍、清徐老陈醋、砖雕、葡萄酒等国家、省、市、县等各级非物质文化遗产保护工作取得新进展；全年开展“文化惠民、送戏下乡”市级活动90场，县级活动55场。消夏晚会20天，放映消夏电影60场，农村公益电影2256场次，12所寄宿制学校放映优秀爱国主义教育影片114场次，两节期间举办“醋都之春”大型民间文艺汇演，以及架火晚会、醋都庙会、大型灯展、书画摄影展、非物质文化遗产项目展示、春节民俗文化图片展览等系列活动。全县有普通中学14所，在校学生19280人，其中普通高中2所，在校学生6308人；职业高中1所，在校学生1634人；初中11所，在校学生11338人；小学学校71所，在校学生21750人；幼儿园121所，在园幼儿数10858人。（七）体育健身状况全县有体育馆1个,各类体育设施15种，体育场地682个，其中健身路径255条，游泳馆（池）4个，篮球场169个，足球场2个。全年举办各类群众性体育活动9项，参加人数2万人次。三、资料来源与方法（一）现有资料1.清徐县基本情况1.1清徐特点、自然环境、经济状况、文化教育卫生状况：来源于清徐县人民政府官网清徐县情概要、清徐县教科局、卫生计生局工作汇报材料、清徐县统计局年报。1.2人口学特征：来源于清徐县公安局2018年人口及其变动情况统计年报表、百岁年龄统计表。2.清徐县疾病谱特点2.1全人群死亡率、慢性病发病率：来源于清徐县疾控中心2014年-2017年清徐县出生、死亡和慢性病监测年度报告。59 2.2就诊及医疗费用：来源于清徐县卫生计生局工作汇报总结。3.社区条件和设施情况3.1健身设施情况：来源于清徐县体育局2018年清徐体育概况、体育局健身设施等汇总表。3.2环境改善情况：环境改善情况：来源于清徐县统计局2018年清徐统计年鉴。4.慢性病防控相关组织机构和人员情况来源于中共清徐县委组织部创建慢病防控示范区领导组文件、创建慢病防控示范区工作实施方案。5.现有的卫生、疾病防治政策5.1慢性病防控有关政策现状：来源于清徐县政府、县卫生计生局相关文件。5.2慢性病防控经费情况：来源于县卫生健康和体育局、县疾控中心年度预算决算表。5.3慢性病防控机构和人员情况：来源于清徐县疾控中心慢病科设置文件、各医疗机构慢性病防控科室设置情况、人员情况一览表。5.4慢性病防控有关的医疗服务情况：来源于清徐县疾控中心、县级以上医疗机构、基层医疗机构慢性病监测与防治工作开展情况资料。（二）专题调查-清徐县慢性病及其危险因素调查为了解清徐县主要慢性病及其主要危险因素的现状，县疾控中心于2016年4-5月份，对我县年龄18岁及以上常住居民组织开展了慢性病及其危险因素调查。本次专项调查中，14个乡镇（街办）按照多阶段分层整群抽样的方法随机抽取1120名18岁以上的常住居民做为调查对象；采用查阅电子档案和查阅纸质档案相结合的方式进行监测。对调查对象家庭中18岁以上的常住居民进行问卷调查，并完成相关体检项目。本次调查共1120人，有效数据1120份，样本量基本符合设计要求。（三）各类资料的质量评价1.现有资料：大部分资料来源于统计局、公安局、卫生健康和体育局、疾控中心的正式专题报告，数据可靠，质量较高。其中死因监测和慢病报告资料覆盖全县，已建立了完整的质量控制措施，定期进行漏报调查，报告资料的质量趋于稳定可靠。59 2.专题调查：严格按照抽样方法抽取调查对象；问卷设计采用标准化的结构；对抽样、问卷调查、体格测量、实验室检验和数据录入与核对等均进行质量控制，保证了专题调查的质量。四、现状及主要问题（一）清徐县疾病谱特点1、死因分析1.1死亡水平报告的数据来源于国家《人口死亡信息登记管理系统》，按照死亡日期2017年1月1日-12月31日、户籍地址为清徐县、已终审的全部死亡病例，报告死亡数为1961例，报告死亡率为587.73/10万。活产数为4570例，5岁以下儿童死亡数26例，死亡率为3.50‰。各乡镇死亡率情况如详见图11.2三大类死因对2017年死亡数据进行分析，按照ICD-10要求统一进行死因编码，按疾病的根本死因分三大类进行死因分析。第一类疾病感染性、母婴及营养缺乏性疾病28例，占1.43%；第二类疾病慢性病1794例，占91.48%；第三类疾病伤害136例，占6.94%；不明原因疾病3例，占0.15%。59 1.2.1分性别人群的三大类疾病死亡水平及构成从性别看，三大类疾病中，男性的死亡率均高于女性；从死因构成来看，无论男女，慢性病均为主要死因，依次为伤害、感染性、母婴及营养缺乏性疾病。详见表1表12017年清徐县分性别三大类死因构成%、死亡率（1/10万）三大类构成男　女死亡数构成比死亡率　死亡数构成比死亡率感染性、母婴及营养缺乏疾病201.805.99　80.942.40慢性病98888.69296.1280695.16241.57伤害1039.2530.87333.909.89不明原因疾病30.270.9000.000.00总计1114100.00333.88　847100.00253.861.2.2分年龄的三大类死因构成从死亡水平随年龄组的变化看，慢性病死亡率呈现出明显的从低年龄到高年龄依次上升的趋势，伤害则呈现在中间年龄段的比例较高，在低年龄组和高年龄组的比例较低的特点。0-14岁组以感染性、母婴及营养缺乏疾病及慢性病为主要死因，15-34岁组以伤害为主要死因，35-59、60岁及以上组以慢性病为主，且死亡率明显上升，逐渐成为三大类疾病中的主要死因。详见表259 表22017年清徐县分年龄段三大类死因构成%、死亡率（1/10万）1.3清徐县总人群死因顺位2017年清徐县死因顺位详见表3。排名前10位的死因依次为脑血管疾病、心脏病、恶性肿瘤、伤害、呼吸系统疾病、内分泌营养代谢疾病、神经系统疾病、传染病、泌尿生殖系统疾病及消化系统疾病。从不同死因的死亡构成看，排名前三位中脑血管疾病占全部死因的32.43%，心脏病占25.04%，恶性肿瘤占20.35%，，累计构成为77.82%，前5位死因累计构成占91.38%，前10位死因累计构成占98.78%。表32017年清徐县总人群主要死因构成%、死亡率（1/10万）死因死亡数构成比死亡率位次脑血管疾病63632.43190.621心脏病49125.04147.162恶性肿瘤39920.35119.593伤害1366.9440.764呼吸系统疾病1306.6338.965内分泌营养代谢疾病633.2118.886神经系统疾病391.9911.69759 传染病180.925.398泌尿生殖系统疾病180.925.398消化系统疾病70.362.1010围生期疾病60.311.8011先天异常60.311.8011其他疾病40.201.2013死因不明30.150.9014肌肉骨骼和结缔组织疾病20.100.6015血液造血免疫疾病20.100.6015精神障碍10.050.3017总计1961100.00587.75　1.3.1分性别的死因顺位2017年不同性别人群的主要死因顺位略有所差异。其中前5位死因相相同，但位次略不同。见表42017年男性前5位死因依次为脑血管病、恶性肿瘤、心脏病、伤害及呼吸系统疾病，合计1029例，占男性总死亡数1114例的92.37%；女性前5位死因依次为脑血管病、心脏病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病及内分泌营养代谢性疾病，合计766例，占女性总死亡数847例的90.44%。表42017年清徐县分性别主要死因构成%、死亡率（1/10万）及位次死因男　女死亡数构成比死亡率位次死亡数构成比死亡率位次脑血管疾病35431.78106.10128233.2984.521恶性肿瘤25322.7175.83214617.2443.763心脏病23220.8369.53325930.5877.632伤害1039.2530.874333.909.89659 呼吸系统疾病877.8126.085435.0812.894内分泌营养代谢疾病272.428.096364.2510.795传染病131.173.90750.591.509神经系统疾病121.083.608273.198.097泌尿生殖系统疾病100.903.00980.942.408先天异常60.541.8010消化系统疾病60.541.801010.120.3012死因不明30.270.9012围生期疾病30.270.901230.350.9010其他疾病20.180.601420.240.6011肌肉骨骼和结缔组织疾病10.090.301510.120.3012精神障碍10.090.3012血液造血免疫疾病10.090.301210.120.3012总计1114100.00333.89　　847100.00253.86　1.3.2分年龄的死因顺位各年龄段的主要死因明显不同：先天异常和围生期疾病是0岁组人群的主要死因，5-14岁组第一死因为伤害，15-44岁组第一死因也为伤害，45-64岁组第一死因为恶性肿瘤，65岁以上第一死因为脑血管疾病。（见表5）59 从各年龄段的主要死因的构成来看：45岁之前的各年龄段的死因分布较为集中，这后的两个年龄段死因分布较为分散，但仍集中于前几位疾病。先天异常、围生期疾病、神经系统疾病、伤害、消化及呼吸系统疾病为0岁组主要死因，其中先天异常及围生期疾病各占0-4岁组总死亡的37.5%，神经系统疾病、伤害、消化及呼吸系统疾病各占6.25%；5-14岁人群中主要死因为伤害、依次为恶性肿瘤及传染病，其中伤害及恶性肿瘤各占5-14岁人群的40.00%、传染病占20.00%；15-44岁组人群的主要死因为仍为伤害，占本组总死亡的47.00%，依次为恶性肿瘤和心脏病，分别占24.00%、14.00%；45-64岁组人群的前五位死因依次为恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、伤害及呼吸系统疾病，累计占本组总死亡的92.33%；65岁及以上人群的前五位死因依次为脑血管病、心脏病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病及内分泌营养代谢疾病，累计占本组总死亡的93.32%。2、主要慢性病发病情况2.1心脑血管事件：收集2017年由全县17家医疗机构上报的心脑血管疾病发病和死亡病例。所有病例均按要求填写“清徐县心脑血管事件报告登记表”，进行汇总并上报至县疾控中心。运用Excel软件建立数据库，进行描述性分析，指标主要有发病率，死亡率等。对报病情况做调查和考核，要求辖区内医疗机构报告覆盖率达到100%。2.1.1基本情况 2017年全年通过清徐县心脑血管疾病监测系统报告的心脑血管疾病发病人数为5781人，死亡人数为1127人。脑血管疾病发病2711人，死亡636人；心血管疾病发病3070人，死亡491人。5781例发病病例中29岁以下46人，占0.80%，49岁以下767人，占13.27%，64岁以下1528人，占26.43%，65岁以上3440人，占59.51%（图1）；男性3110人（53.80%），女性2671人（46.20%）（表1）。发病和死亡人数随年龄增加而明显增加。59 图1清徐县2017年居民发病比例示意图2.1.2结果分析评估2.1.2.1分性别发病与死亡情况：2017年全县共报告心脑血管病事件5781例,发病率为1628.85/10万。其中男性发病3110例,占53.80%,发病率为1699.23/10万；女性发病2671例,占46.20%,发病率为1548.01/10万。合计死亡1127例,死亡率为316.96/10万,其中,男性死亡586例,占52.00%,死亡率为320.18/10万,女性死亡541例,占48.00%,死亡率为313.54/10万。2.1.2.2分年龄发病与死亡情况：随着年龄增加,发病率由10岁以上组的67.95/10万上升到80岁以上组的11381.02/10万,死亡率由10岁以上组的1.85/10万上升到80岁以上组的8142.15/10万。59 59 图2清徐县2017年不同性别居民心脑血管疾病发病与死亡情况图3清徐县2017年不同年龄居民心脑血管疾病发病与死亡情况59 2.1.2.3不同心脑血管疾病发病与死亡情况：心脑血管疾病病例中,总发病例数为5781例。其中心血管疾病发病例数为3070例（占53.10%），发病率为863.41/10万；脑血管疾病发病例数为2711例（占46.90%），发病率为762.44/10万。合计总死亡例数为1127例，其中脑血管疾病死亡例数为636例（占56.42%），死亡率为178.87/10万，心血管疾病死亡例数为491例（占43.57%），死亡率为138.09/10万。疾病名称男性女性合计发病率死亡率发病率死亡率发病率死亡率1/10万1/10万1/10万1/10万1/10万1/10万脑血管疾病838.69193.42681.57163.44762.44178.87心血管疾病860.54126.76866.45150.11863.41138.09合计1699.23320.181548.01313.541625.85316.96表2清徐县2017年居民不同心脑血管疾病发病与死亡情况59 图4清徐县2017年居民不同心脑血管疾病发病与死亡情况2.1.3主要发现和建议:2017年太原市清徐县居民心脑血管疾病发病率为1625.85/10万,死亡率为316.96/10万,男性发病率、死亡率高于女性,发病、死亡均以60岁以上人口为主,40岁以后死亡率由62.69/10万上升为8142.15/10万。因此,应该重点加强中老年人心脑血管疾病的预防工作。研究表明：高血压、吸烟、饮酒、高盐、高脂饮食是心脑血管疾病的主要危险因素，因此要积极开展宣传教育，定期体检，提高居民预防和治疗疾病的知晓率，采取健康的生活方式：增加纤维膳食、多吃鱼和豆制品、戒烟限酒、适当运动，并对心脑血管病人及时进行随访管理，防止病情恶化，降低致死率，从而提高人们的健康水平。2.2恶性肿瘤2.2.1清徐县2017年肿瘤发病顺位59 2017年清徐县肿瘤登记系统收集恶性肿瘤发病病例326例，发病顺位分析结果见表6由表可知，气管支气管肺恶性肿瘤排第1位，病例数82例（25.15%），构成比明显高于其他部位肿瘤。第2-5位依次为胃、结直肠肛门、食管和乳房恶性肿瘤，构成比10.12%-6.44%。表62017年清徐县肿瘤发病顺位分析2.2.2分性别分析由表7可知，清徐县326例新发肿瘤病例中，男性178例，构成比54.60%，女性148例，构成比,45.40%，性别比1.20。59 性别不同，前5位顺位出现较大差异。男性前5位为呼吸和消化系统肿瘤，排在第1位的是气管支气管肺恶性肿瘤，第2-5位依次为胃、食管、结直肠肛门和肝恶性肿瘤；女性以呼吸、消化及生殖系统恶性肿瘤为主，排位第1的仍为气管支气管肺恶性肿瘤、乳房和宫颈癌排第2、第5位，二者构成比占合计的21.62%，结直肠肛门恶性肿瘤上升至第3位，胃恶性肿瘤退至第4第位。两性相比，男性呼吸、消化系统肿瘤构成比明显大于女性。气管支气管肺癌构成比，男性为32.58%，女性16.22%，相差16.36%；消化系统肿瘤中胃、结直肠肛门恶性肿瘤差异不大，范围值0.32~4.93%。2.3分年龄分析肿瘤病例5岁年龄组分布见图3。由图3可知50～54岁和65～69岁为2个发病高峰，且第2峰略高于第1峰。表7为发病高峰年龄段顺位分析结果。分性别分析，男性与女性均存在1个发病高峰；女性的发病高峰早于男性。高峰年龄段顺位分析结果表明，女性发病高峰（45-59岁)前5位以生殖系统恶性肿瘤为主（乳房、宫颈、卵巢），其中，乳房和宫颈恶性肿瘤构成比分别为23.94%和16.43%，明显高于其他肿瘤，表明乳腺癌和宫颈癌发病较早。气管支气管肺恶性肿瘤构成比8.36%，排第3位，结直肠肛门恶性肿瘤（7.42%）排第4位。表7发病高峰年龄段顺位分析结果59 男性发病高峰（60-74岁）排序靠前的均为呼吸、消化系统恶性肿瘤。气管支气管肺恶性肿瘤排第1位，构成比为37.97%，显著高于其他肿瘤，提示今后对60-75岁年龄组气管支气管肺恶性肿瘤相关行为危险因素进行研究。第2-5位分别为食管、结直肠肛门、胃和肝恶性肿瘤，构成比为12.66%-5.06%。3.专项调查主要慢性病的患病情况2016年清徐县专项慢性病及其主要危险因素调查中，按照多阶段分层整群抽样的方法，对14个乡镇（街办）1120名18岁以上的常住居民进行调查，有效数据1120份，样本量基本符合设计要求。3.1调查人群基本情况本次调查共1120人，有效数据1120份，样本量基本符合设计要求。其中，男552人，女568人。详见表1、表2、和图1、2。表12016年清徐县慢性病危险因素调查人群性别年龄分布59 年龄(岁)男女总计人数构成（%）人数构成（%）人数构成（%）18-8415%8515%16915%30-9016%8515%17516%40-8515%8214%16715%50-7814%10018%17816%60-8115%10518%18617%70-13424%11120%24522%总计552100%568100%1120100%59 表22016年清徐县慢性病危险因素调查人群职业分布职业男女总计人数构成（%）人数构成（%）人数构成（%）农林牧渔业34061.5934761.0968761.34生产运输操作人员244.3510.18252.23商业服务人员183.26162.82343.04国家机关/党群/企业315.62264.58575.09科研和技术人员50.9120.3570.63在校学生122.17142.46262.32无业、待业、家务478.5111620.4216314.55离退休人员335.98162.82494.38其他劳动者427.61305.28726.43总计552100.00568100.001120100.003.2主要慢性病3.2.1高血压根据《中国高血压防治指南2010版》的血压测量标准方法及判断标准，本次调查高血压的执行定义为：一、既往被乡及乡以上医院确认为高血压，目前仍在服药，无论调查时血压是否正常均作为高血压纳入统计；二是现场测量血压三次取其平均数，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者，判断为高血压。本次调查中，18岁以上人群高血压患者为306人，患病率为27.32%。被调查人群男、女高血压患病率无统计学差异,见表3。59 表1清徐县居民高血压患病情况年龄段男性女性合计例数患病率（%）例数患病率（%）例数患病率（%）18-11.1900.0010.5930-33.3333.5363.4340-1214.12910.982112.5750-2126.923434.005530.9060-3340.745350.488646.2470-6750.007063.0613755.92合计13724.8216929.7530627.323.2.2糖尿病本次调查共查出糖尿病患者112人，患病率为10%。被调查人群男、女糖尿病患病率无统计学差异，见表4。59 表4清徐县18岁及以上居民糖尿病分性别、年龄患病情况年龄段（岁）男性女性合计例数患病率例数患病率例数患病率18-00.0000.0000.0030-00.0000.0000.0040-33.5356.1084.7950-78.971212.001910.6760-1417.282120.003518.8270-2720.152320.724920.00合计519.246110.7411210.003.3主要慢性病在不同文化程度人群中分布在主要慢性病中，高血压、高血脂、糖尿病在不同文化程度人群中患病率都有差异，文盲及小学文化水平人群慢性病患病率较高，见表5。59 表5清徐县18岁以上居民主要慢性病不同文化程度分布文化程度调查人数高血压糖尿病高血脂人数患病率%人数患病率%人数患病率%文盲472553.21123.4612.8小学未毕业1025251.01716.71211.8小学1807340.63418.93318.3初中毕业52611421.7387.2458.6高中技校1843116.884.3168.7大专45817.836.724.4本科3625.612.800.0研究生及以上000.000.000.0总计112030527.211210.011410.2（二）行为危险因素现状对1120名常住居民进行慢性病主要危险因素调查，内容包括吸烟、饮酒、锻炼、食盐摄入、肥胖及腰围等。1.吸烟情况调查1.1吸烟情况：本次调查人群中吸烟者279人，吸烟率为24.91%，其中男性48.91%，女性1.58%，见表6。表62016年清徐县18岁以上居民调查人群吸烟情况59 分类男女总计人数构成（%）人数构成（%）人数构成比（%）是27048.9191.5827924.91否28251.0955998.4284175.09总计55210056810011201001.2居民戒烟情况调查人群中我县18岁以上居民戒烟率22.58%，成功戒烟率12.19%，尝试戒烟率28.67%，打算戒烟率30.47%，控烟形式不容乐观，见表7。表7清徐县18岁以上居民调查人群吸烟情况戒烟情况年龄组（岁）戒烟率（%）成功戒烟率（%）尝试戒烟率（%）打算戒烟率（%）18-22.580.0025.8132.2630-9.621.9221.1534.6240-9.623.8519.2326.9250-18.3710.2026.5328.5760-34.1519.5134.1534.1570-42.5920.3744.4427.78合计22.5812.1928.6730.472.饮酒情况本次调查人群中饮酒者人，饮酒率为25.27%，其中男性44.38%，女性6.69%。见表8。表82015年清徐县居民调查人群饮酒情况统计59 饮酒男女总计人数构成（%）人数构成（%）人数构成（%）是24544.38386.6928325.27否30755.6253093.3183774.73总计55210056810011201003.食盐摄入量我县居民家庭人均每日食用食盐的量5.66克，距离《中国膳食指南》中推荐的人均6克/日的食盐摄入量稍有距离。人均每日食用食盐量<6克的比例为51.30%，6-11克的比例为47.18%，12-14克0.71%和≥15克的比例为0.80%。见表9。表92016年清徐县居民人均日消耗食盐量情况食盐g男女总计人数构成（%）人数构成（%）人数构成（%）<628551.6328950.9757451.256-1125946.9226947.4452847.1412-1440.7250.7190.80≥1540.7250.8890.80总计552100568100112010059 4.身体活动情况本次调查人群中，每天活动6000步以上的有327人，日行6000步标准达到率29.20%，见表10。表10清徐县2016年慢性病调查人群居民6000步活动达标性别6000步运动量达标人数6000步运动量未达标人数总计男155397552女172396568总计32779311205.腰围超标情况本次调查人群中，男性腰围≥85cm为超标，人数为336人，女性≥80cm为超标。人数为290人，见表11、图7。表11清徐县慢性病调查人群腰围超标各年龄分布图年龄男女总计59 超标人数超标率%超标人数超标率%超标人数超标率%18~3035.711821.184828.4030~5965.563541.189453.7140~5767.063745.129456.2950~4962.826363.0011262.9260~5669.146158.1011762.9070~8563.917669.0916166.26总计33660.9829051.1562655.99图7清徐县居民腰围超标分布图59 6.肥胖分布情况本次调查人群中超重、肥胖人数分别占到样本总数的36.43%和13.57%；见表12、图8。表122016年清徐县居民BMI分段情况年龄组（岁）男性（%）女性（%）合计（%）低体重正常超重肥胖低体重正常超重肥胖低体重正常超重肥胖18-6.5130.187.105.335.9231.958.883.5512.4362.1315.988.8830-0.5723.4320.576.862.2930.8610.295.142.8654.2930.8612.0040-0.6020.9618.5610.781.2020.9621.565.391.8041.9240.1216.1750-0.5616.8521.914.490.0023.0325.847.300.5639.8947.7511.8060-0.0017.7421.514.300.0023.1220.4312.370.0040.8641.9416.6770-1.2223.6721.637.762.0417.5517.967.353.2741.2239.5915.10合计1.5222.1418.846.611.8824.1117.596.963.3946.2536.4313.57图8清徐县居民体形分级59 7.清徐县居民慢性病及相关危险因素知识了解情况：营养标签知晓率为26.79%；体重知晓率为93.48%；腰围知晓率为84.29%；血压值知晓率78.57%，血糖值知晓率45.71%。8.慢性病相关危险因素分析59 8.1顺位分析：影响当地居民健康的前5位慢性病依次为：高血压、糖尿病、高血脂、冠心病及脑卒中。高血压是我县居民慢性病患病最高疾病，18岁以人群高血压患病率为27.2%，其患病率随着年龄的增长而增高；糖尿病和高脂血症也是我县的主要的慢性病，18岁以上人群的患病率分别为10%和10.2%。8.2年龄分布：50-59岁和60-69岁为2个发病高峰，因此主要慢性病的高危人群为中年居多，此类人群为慢性病防控工作的重点。8.3文化程度差异：在主要慢性病中，以文盲及小学文化水平人群患病率较高。8.4主要慢性病的可干预的主要危险因素：慢性病危险因素有：吸烟、饮酒、血压高值、血糖高值、血脂高值、摄盐过多、腰围超标、缺乏锻炼等。这些行为危险因素绝大部分是可以通过卫生宣传、健康教育、健康促进等措施进行干预。同时提示在开展健康教育，纠正居民的不良生活习惯，加强自我保健意识的基础上，要针对不同人群的特点，采取相应措施。另外，现代化、工业化进程的加快，对大气、水和土壤的污染也趋严重，已影响到清徐县居民的身体健康。59 8.5建议：加强慢性病病因的流行病学调查：寻找危险因素及全面提高因素，阐明确切病因和疾病形成模式，以明确预防什么和如何预防。加大对居民健康教育的力度，督导其改变和避免不良的生活方式和行为：建立良好的健康的生活方式和行为，从而达到预防慢性病，增进健康的目的。不良的生活方式和行为主要包括吸烟、饮酒、不合理的膳食等。五、资源分析（一）慢性病防控相关组织机构和人员情况1.管理组织的建设情况自2012年清徐县慢性病综合防控示范区创建以来，县政府成立了以副县长为组长，各职能部门、各乡镇（街办）人民政府分管领导为成员的示范区领导小组。为巩固我县示范区建设成果，将慢性病综合防控示范区工作进行常态化管理，2018年调整清徐区慢性病综合防控示范区工作领导小组，县政府岳兔立副县长为组长，县政府办公室主任、县卫计局局长任副组长，各乡镇（街办）人民政府、各部门分管领导任成员，领导小组办公室设在县卫生计生局，示范区工作领导小组办公室统筹示范区各项工作，制定并明确各部门单位慢性病综合防控工作职责，与各部门签订责任书。为进一步巩固我县慢性病防控工作成果，使我县慢性病防控工作得到持续发展，2019年2月以来，县卫生健康和体育局积极组织筹备召开领导小组工作会议，旨在讨论和解决各部门慢性病综合防控工作过程中存在的问题，探讨有效、创新的慢病防控工作方式，提高慢病防控工作实效。在召开领导小组会议的同时，建立每年定期召开工作会议制度，并设有联络员。根据实际工作需要，安排每年均至少召开1次联络员会议，各成员单位汇报各自的工作情况，协调并解决慢性病防控重点问题。县卫计局组建了慢病综合防控工作领导小组、技术指导专家组，负责质量控制和技术指导工作。同时，依托专业公共卫生机构，以国家基本公共卫生服务项目慢性病健康管理为平台，广泛开展慢性病管理和基层单位业务指导。各乡镇卫生院把基本公共卫生服务作为工作重点，其中尤以慢性病防治作为重中之重，设立相关科室，配备相关人员，在绩效分配方面予以倾斜。各村卫生室、责任医生形成防控网底，作为慢病综合防控的主力军。2.慢性病防控相关部门和机构的工作职责、内容59 县委宣传部：负责开展全民健康生活行为方式宣传，制定切实可行的宣传活动方案，采取多种形式，向全社会全面、深入开展健康生活方式公益性传播活动，努力营造全社会共同支持、共同参与氛围。县总工会：负责督促各机关、企事业单位对职工进行体检；组织机关、企事业单位的工会组织开展职工体育活动，建立“工间操”制度，开展各种形式的职工健身活动。团县委：负责积极发展健康生活方式推广志愿者，在青少年中推广健康文明的生活方式，组织团员和青少年积极参加健康教育和健康促进活动，通过各单位的团组织，在单位内部积极推动“健康生活从青年做起”的健康生活表率活动。县妇联：负责充分利用妇联组织工作网络，重视妇女慢性病患者及高危人群，在妇女中开展生活方式干预、慢性病规范管理和慢性病防控健康知识教育活动；组织妇女参加全民健康生活方式行动，围绕“控烟”、“合理膳食”、“健身”三个重点，在全县范围内开展全民健康生活方式行动示范家庭建设。县残联：负责做好慢性病致残人员的生活救助和慢性病防控知识宣传教育。配合医疗卫生机构开展死因监测和重性精神病排查、管理。县发改局：将慢性病综合防控工作纳入经济与社会发展规划，加强慢病防控能力建设，保障慢性病防控示范区建设工作的基本条件。县教科局：负责在全县各级各类中小学和幼儿园开展合理膳食、口腔保健等健康教育工作，开设慢性病健康教育课，将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入幼儿园、中小学健康教育教学内容，确保中小学生校园锻炼的时间和质量，督促落实课间操及体检制度，落实健康学校支持性环境的建设工作。开展无烟学校创建活动。督促落实中小学校、幼儿园儿童的龋齿充填及适应症儿童窝沟封闭等儿童口腔疾病的预防干预措施。县公安局：协助开展死亡监测，提供全区户籍人口的出生数、死亡数和总人口数。县59 民政局：将慢性病防治工作纳入社区建设中；促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合；支持社会组织参与慢性病防治工作，协助卫生计生部门做好社会组织参与慢性病防治的管理工作和居民死亡登记工作。县财政局：将慢性病防控工作经费纳入财政预算并安排专项经费。加强经费使用监管，确保专款专用。县人社局：做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障，落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策。县住建局：负责协调落实健康主题公园、健康步道等支持性环境的建设工作。县文化局：负责牵头贯彻落实《全民健身条例》，积极推行全民健身计划，逐步向公众免费开放体育场馆设施，指导并开展群众性体育活动；牵头社区群众性健身场所建设工作。县卫生计生局:负责县领导小组日常工作；研究起草清徐县开展国家慢性病综合防控示范区建设工作实施方案；做好慢性病综合防控的组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估工作；评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病防控工作；组建慢性病防治专家组，负责技术指导、质量控制和决策咨询；定期开展慢性病防控社会因素调查，调查成果应用于制定慢性病综合防控工作计划和评估示范区建设；为慢性病患者提供健康管理服务；完善慢性病综合监测体系和网络，提高慢性病高危人群发现率、规范管理率和控制率，积极推进全民健康生活方式行动。县工商质监局：在辖区范围禁止各种形式的烟草广告。县食药监局：负责全民健康生活方式行动健康食堂与餐饮单位建设，在餐饮消费环节推广全民膳食营养平衡，普及营养知识。县统计局：负责协助卫计局统计开展社区诊断等工作必需的核心信息资料。清徐报社：负责定期传播健康知识，每月在清徐报宣传慢性病防治知识，并做好资料收集整理。县广播电视台：负责定期传播健康知识，每月在电视台宣传慢性病防治知识和技能，并做好资料收集整理。县城乡环卫局：负责慢病防治健康支持性环境的清洁卫生，环境整治，取缔户外烟草广告。59 各乡镇（街道）：负责辖区范围内示范区建设各项具体工作；深入开展健康教育、健康促进活动与全民健康生活方式行动，提高居民自我健康管理的技能；协助做好辖区内慢性病高危人群发现、干预和患者规范化管理工作。在辖区内设立健身场所、健康教育活动室，为慢性病防控的宣传、监测、干预等活动创造支持性环境。积极落实健康家庭、健康社区、健康单位、健康一条街等支持性环境的建设工作。3.人员情况县疾控中心设置独立的慢病科室，工作人员4名，负责慢性病监测和综合防控工作，县级医院均设有科室和人员负责慢病报告死因监测等工作，各乡镇卫生院均设立慢病防治相关科室，安排人员负责慢病报告及死因监测、双向转诊、基本公共卫生服务等工作。（二）现有的卫生、疾病防治政策1.政策现状为了贯彻中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》精神，推进健康中国建设，提高人民健康水平，实现全民健康生活方式得到普及，健康服务质量和健康保障水平不断提高的目标，我县将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展的新战略，融入各项公共政策，加强对慢性病防治工作的组织领导，将慢性病防治工作纳入我县经济社会发展总体规划，建立目标责任制，实行绩效管理。1.1县政府将慢性病综合防控工作纳入清徐县国民经济和社会发展第十三个五年规划。1.2为了进一步推进我县慢控示范区建设工作，落实国家《慢性病综合防控示范区建设管理办法》规定工作任务，县委组织部印发了《关于调整清徐县创建慢性病综合防控示范区领导组的通知》（清组干[2018]38号），明确了部门职责与示范区建设工作内容，对成员单位及相关部门组织开展慢性病防控工作具有非常重要的指导意义。为深入推进我县慢病综合防控示范建设工作，建立长效工作机制，实施常态化管理，县人民政府根据国家新的慢控示范区考评办法，于2018年9月重新修订59 下发了《清徐县人民政府关于印发清徐县慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（清政发[2018]30号），制订了《清徐县慢性病综合防控示范区建设指标体系》（任务分解），重新落实各职能部门工作职责和任务。各部门又按方案把有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策的慢性病防控融入部门的规章制度，并逐一抓好落实，以达到人人知晓，人人参与的目的。1.3加快推行县乡医疗卫生机构一体化改革，成立了公立医院管理委员会和公立医院改革领导小组。明确县编办、发改、财政、人社、卫计等部门承担的工作职责和任务，制定出台了《清徐县推行县乡医疗卫生机构一体化改革实施方案》，研究制定《清徐县县级公立医院人员规模总量控制及备案制管理试行办法》，对所需人才进行自主招聘，县编办、人社部门按程序办理入编和人事手续；研究制定《清徐县公立医院薪酬制度和绩效考核办法》，形成医院集团可自主调整基础性和奖励性绩效工资比例，基础性绩效工资在40%-80%之间掌握的薪酬制度；研究制定《公立医院考核目标体系》，考核结果与医院集团管理团队的任免和奖惩挂钩，与财政补助、医保偿付、薪酬总量挂钩；按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，研究制定了《关于我县公立医院医药价格改革工作的实施方案》，进一步理顺医疗服务比价关系，有效控制医药费用不合理增长。组建医疗集团，县医疗集团院长担任18个医疗机构（5个县级医疗机构和13个乡镇卫生院）的法人代表。集团内部设综合管理部、人力资源部、财务审计部、医学管理部、公共卫生部、药品（耗材）招标采购部、医保部等七个管理部；实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械等“六统一”管理；整合消毒供应中心、医学检验中心、医学影像中心、心电图诊断中心、远程会诊中心、信息管理中心等六个资源共享中心。清徐县医疗集团与太原市医疗保险管理服务中心签订了《太原市医疗保险关于县域医疗集团医疗服务补充协议》，基本完成医保打包付费相关工作，我县医疗卫生机构一体化改革取得实质性进展。实施家庭医生签约服务。我县医疗集团精心打造连续性健康管理服务模式，将家庭医生、家庭健康档案、服务下沉等整体打包，努力将医疗资源直沉社会“神经末梢”，建立了“1+1+N”59 的家庭医生医疗团队，优先与县域内慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等重点人群签订家庭医生服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。在推广基本医疗服务包基础上，推出了慢性病患者个性化服务包等个性化签约服务包，丰富了家庭签约服务内容。目前，全县共有223个签约团队，参与签约医生316名；已签约辖区居民123625人，签约率为35%；重点人群签约人数55517人，签约率为60.5%；发放家庭健康日志三万多册，赢得了人民群众的广泛好评。1.4国家基本公共卫生服务项目有序推进。全县居民健康档案累计建档318455份，建档率90.17%。居民健康档案电子化管理308369份，电子建档率87.31%。65岁及以上老年人累计登记35513人,健康管理22485人，健康管理率为63.31%；累计为老年人健康体检22509人。35岁及以上原发性高血压患者登记32142人，健康管理28779人，健康管理率40.28%（按照测算患者数71443人计）；规范管理20474人，规范管理率71.14%。35岁及以上2型糖尿病患者登记9617人，健康管理8367人，健康管理率30.43%（按照测算患者数27494人计）；规范管理6379人，规范管理率76.24%。加强严重精神障碍患者管理，在册管理严重精神障碍患者1469人，报告患病率为4.16%，在管患者1292人，管理率为87.9%，规范管理率为71.2%，面访率69.8%，服药率73.4%，规律服药率42.4%，精神分裂症服药率71.6%。2、经费来源2018年按照人均55元足额拨付基本公共卫生服务经费共1927.8018万元，其中中央财政拨付1148.89万元，省级财政配套388.77万元，市186.24万元，县财政配套203.9018万元。按照《清徐县人民政府关于印发清徐县慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（清政发[2018]30号），和《清徐县慢性病综合防控示范区建设指标体系》要求，县疾控中心主要负责全县技术指导，宣传发动、疾病监测管理等工作，按照其职能，县财政局每年划拨配套慢病经费给县疾控中心用于开展业务工作，按照“示范区所在地政府投入配套项目经费”的要求，2014-2017年县财政每年向县疾控中心拨付5万元工作保障经费，县疾控中心使用此项经费主要用于开展慢性病防控相关工作。同时，县疾控中心利用收入资金，按照“以收抵支”原则将相关业务收入经费用于慢病防控工作。随着慢性病防控工作的深入开展，疾控中心59 慢性病防控专项经费所占总工作经费的比重平均为65%。2019年慢病示范区创建专项工作经费县财政列入10万元预算。3、慢性病防控机构与人员县疾控中心将慢性病防控工作作为中心的一项重要内容开展，设立独立慢病科。慢病科共4人，设立了科长1名，科员3名。主要负责慢性非传染性疾病预防、控制技术制定，指导和组织实施；相关疾病信息收集和整理、统计分析、综合评价；相关疾病的流行病学调查及卫生学评价；居民病伤死因统计；承担中心交付的其他工作。县级以上医疗机构主要负责慢性病的日常诊疗、疑难病人处理、死因监测和慢病报告等工作。各基层卫生院设立专门科室负责慢性病防治工作，共配备人员14人。4、医疗服务县级医疗机构开设高血压等慢性病专科门诊，定期下乡举办义诊，与乡镇卫生院建立双向转诊机制，实行35岁以上首诊测血压和死因及慢病报告，提供妇女两癌筛查和儿童口腔干预。县疾控中心在县电视台开辟健康教育讲座；各乡镇均建立了糖尿病及高血压患者自我管理小组，定期开展活动。乡镇卫生院提供基本医疗和基本公共卫生服务，基本公共卫生服务内容中慢病相关内容包括为居民建立家庭和个人档案，规范管理高血压、糖尿病、重性精神病等主要慢性病病人，发现和干预高危人群，对一般人群进行广泛宣传教育，多途径收集死亡和慢病信息并进行网络报告，设立自助检测点，开展H型高血压患者筛查工作，指导患者开展自我管理，为60岁以上人群提供健康体检，与上级医院合作开展远程会诊。59 实施七项民生重点工程项目。妇幼保健院综合楼项目：目前主体六层已完工，正在进行二次结构的施工，预计年底完工主体验收，2019年投入使用；清徐县中医院新建项目：落实了土地，8月31日领到不动产证，争取到2019年国家发改委的奖补资金3796万元；县医院外科综合大楼项目：建设周期3年，拟投入5000万元，预计总建筑面积14000平米。目前正在进行整体规划设计；智慧医疗项目：投资1800万元，已完成招标，正在进行实施过程中；肿瘤治疗中心项目：建设周期2年，计划投资2000万元，已选址，目前规委会已批复，工程图纸正在设计过程中；急救中心项目：指挥系统已招标，内部装修正在进行中，主要建设一个中心、五个急救站，是全省县级第一家有编制的中心；王答乡卫生院改扩建项目:于2018年4月1日正式开工，一期工程已完工，二期工程于12月初已开工。（三）社区条件和设施情况1.健身设施全县192个农村和社区全部设有群众体育健身场所，免费向群众开放，配备相应的健身器材和慢性病宣传资料，覆盖率100%。全县有体育馆1个,各类体育设施15种，体育场地682个，其中健身路径255条，游泳馆（池）4个，篮球场169个，足球场2个,文体活动室96个、文体广场124个、乒乓球台170副，室外健身器材1000余件。每年均开展多部门参与的集体群众健身活动，全县共有在册健身团队14个，每年至少组织开展1次活动。2018年举办杨氏太极拳展演、“交行杯”传统杨氏太极拳比武大赛、围棋友谊赛、新春及五一步活动、乒乓球邀请赛、“紫林杯”广场舞大赛、空竹技能培训、“紫林杯”“活力篮球●幸福清徐”三人篮球友谊赛、“紫林杯”篮球争霸赛；举办“强健体魄●阳光生活●共享青运”为主题的拔河、交谊舞、象棋、长跑、篮球、广场舞等群众体育活动；参加“通天峡杯”山西平顺国际山地马拉松赛、“文化和自然遗产日”“中国功夫武耀龙城”传统体育展演活动、太原市森林公园半程马拉松活动。2.环境改善情况以“一河两中心”城镇布局为蓝图，编制完成县域空间发展战略规划、县城概念性城市设计及重点地区详细规划、县城主要街道风貌整治规划、徐沟中心片区总体城市设计系列规划，科学确定“国际休闲慢城、中华醋都葡乡、三晋文化水镇、太原花园客厅”的大县城发展战略，完成“五规合一”编制及信息平台建设。全面实施29项打基础、利长远的强弱项战略工程。一体推进美锦大街改造、紫林路改造、西关大街南延、307国道改线、榆古路拓宽改造、建设街、拥军路等配套工程，实施强弱电入地、老旧管网改造、管沟建设等，彻底解决县城雨季退水、管线管网老化等难题。基本完成美锦大街立面整治，建成4个停车场、4座星级公厕，清泉湖菜市场、白石河公园完工。花篮主题公园加快建设，县展览馆和智慧城市指挥中心设计方案正在优化，县城承载力有效提升。积极推进“四好农村路”建设，完成59 3条县级公路改造22.32公里，完成2条乡级公路改造15.92公里，完成23条村级公路改造21.35公里，全县农村公路优良率达到85%。开展马庄、北宜武等5个美丽乡村建设。培育2个省级蔬菜标准化示范基地、10个千亩标准化特色种植专业村、10个百亩高标准特色种植示范园。成功申报全国农村综合性改革试点试验县，争取中央资金1.5亿元。突出培育全域旅游经济，投资5600万元扶持紫林、水塔、六味斋等重点企业研发生产功能产品和开发文旅产业，建成休闲观光旅游农业点47个，成功申报国家3A级旅游景区5个，市级工农业旅游点2个。举办“我爱吃醋”清徐红人节、清德铺红薯插秧节、西怀远油菜花旅游节、清徐首届农产品展销会等节庆活动。关停违法和不符合规划企业32家。东城雨污水管网完工，解决雨污分流、雨季排水不畅难题。北城污水系统及提升泵站建成投用，污水厂外管网建设、城吴柳总退治理等工程完工，实现雨污分流，基本解决污水明渠收集问题。全面落实河长制，开展入河排污口调查摸底、规范整治及清河行动，完成汾河生态修复中游核心区蓄水工程及61个平川村健康水站建设，推进县城污水处理厂二期扩建工程，开展徐沟、孟封、东于三个乡镇污水处理项目前期准备工作。完成集中供热锅炉环保除尘、脱硫、脱硝升级改造，完成83个农村（社区）2.3万户居民“煤改气”改造工程，完成验收17个村9630户“煤改电”供暖改造工程。强化水土流失治理，推广测土配方施肥40万亩，实施无人机统防统治1.5万亩。生态廊道、西关大街南延绿化初步完成设计方案，36553亩创森工程完工。加快农村垃圾治理PPP项目建设，引进专业公司，实行环卫保洁市场化运行。规范清理23家城乡结合部废旧物资回收站点，启动再生资源回收利用网络建设。同戈站村100余万方工业固废渣堆彻底清理，群众反映强烈的城吴柳黑臭水体基本治理；双喜轮胎“退城入园”、迎宪焦化转型改造正式启动，绿色发展开拓新路。3、社会保障状况2018年，县财政投向民生领域资金20.76亿元，占一般公共预算支出的86.08%。实现农村劳动力转移就业3327人，职业技能培训6191人，城镇新增就业3677人，创业带动就业人数1302人，城镇失业人员再就业553人，就业困难人员实现就业221人。参加城镇职工基本养老保险36150人，其中企业参加养老保险23263人，机关事业单位参加养老保险12887人；城乡居民社会养老保险169736人。失业保险59 17401人；工伤保险23148人；生育保险17764人；医疗保险681151人（其中城镇职工医疗保险24263人，城乡居民医疗保险261480人）；累计发放“社会保障卡”25万张。全年发放低保对象和五保户供养保障资金3032.92万元、发放医疗救助金594.67万元。年末有敬老院5家，床位800张，入住五保老人377人。为226户困难家庭配备公共租赁住房，并正在为611户中低收入家庭办理经济适用房相关事宜。六、预期目标（一）指导思想。以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境；培育适合本地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验；引领带动全省慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康山西建设。实施健康中国战略。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。坚持预防为主，深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。实施食品安全战略，让人民吃得放心。坚持中西医并重，传承发展中医药事业。支持社会办医，发展健康产业。促进生育政策和相关经济社会政策配套衔接，加强人口发展战略研究。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。（二）工作目标。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制。示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动折整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”59 的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体整合发展。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。具体目标如下：1.防控工作机制建立健全1.1将慢性病防控工作列入经济社会发展规划1.1.1将慢性病防控工作纳入清徐县国民经济和社会发展第十三个五年规划，建立县政府领导下的多部门合作机制，明确部门职责；不断巩固和完善国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作。1.1.2进一步明确辖区慢性病防控目标、工作指标，将慢性病防控工作纳入政府相关部门目标责任制，建立健全覆盖辖区政府部门、企事业单位和社会团体的协调运作机制，定期进行督导、考核。1.1.3完善我县慢性病综合防控工作机制和协调机制基本成熟，慢性病发病率和致残率得到有效控制，居民健康水平和生活质量得到提高。1.2制定实施有利于慢性病防控的政策标准1.2.1落实《山西省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率。1.2.2严格执行公共场所控烟规定，完善控制烟草的相关制度，积极创建各类无烟单位。1.2.3实施环境优化措施，进一步改善生活环境质量。1.2.4大力倡导全民健身运动，使居民经常参加体育锻炼人数的比例达到40%以上。1.2.5把慢性病防控的基本预防服务项目纳入医疗保险范畴，积极探索基本医疗保障基金对慢性病预防性医疗服务项目的投入问题。1.2.6把中医药服务融入健康教育、健康促进工作中，进一步发挥中医药在慢性病防控工作中的作用。1.2.7机关、企事业单位实行工间操健身制度，覆盖率达80%，定期为职工提供健康体检，覆盖率达50%。59 1.2.8完善职业安全和卫生的政策、规定和各项标准。2.建立健全慢性病防控信息管理系统健全全县慢性病及其危险因素、人文环境的监测系统，完善居民健康状况评价指标体系，形成较为完善的慢性病防控工作评估体系。3.完善以社区为基础的慢性病防控网络防治体系建设不断完善。健全人群死因、慢性病发病监测体系，提高监测质量，开展慢性病及危险因素监测；慢性病防控专业人员占疾控机构专业人员比例达10%以上；完善县、乡、村三级慢性病专病防治网络。3.1在全县范围内逐年增设健康指标自助检测点，逐步涵盖全县所有重要公共场所、乡镇、重点企业以及医疗服务场所，满足居民对自我健康指标检测的需求。3.2全县幼儿园、中小学校开展健康行为方式教育，覆盖率达100%。实施青少年体育活动促进计划，中小学生每天锻炼1小时的比例达到100%。3.3全县的医疗机构达到健康促进和健康教育医院标准。3.4建成5个健康支持性环境，全面形成建立健康促进的支持环境。4.群众健康素养得到提高慢性病防控核心信息人群知晓率达60%以上；35岁以上成人血压、血糖和血脂知晓率分别达到60%、50%、30%；人均每日食盐摄入量降至6克以下；成年人吸烟率5年下降5%以上；经常参加体育锻炼人数比例达40%以上。5.筛查干预范围逐渐拓展成人、儿童青少年肥胖率分别控制在10%、8%以内；开展重点癌症早诊早治；实施适龄儿童窝沟封闭学校比例达60%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。6.慢病管理水平有效提升高血压、糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。（三）评价标准。包括过程性评价指标和效果指标。59 1.社区健康教育活动开展：不少于4次/年，每次人数不少于50人。2.儿童窝沟封闭机构覆盖率≥50%。3.每两年一次的机关、企事业单位职工体检覆盖率达50%以上。4.各级医疗机构35岁以上首诊测血压率≥90%，机构覆盖率100%。5.辖区常住人口管理率不低于60%，实现规范的电子健康档案管理≥90%。6.慢性病登记率：高血压、糖尿病登记率≥估算人数的60%，重性精神病发现率不低于4‰，干预人群重点癌症早诊率不低于50%。7.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率达到40%。8.患者自我管理小组每年开展活动不少于6次，自我管理小组社区覆盖率达到30%。9.慢性病控制率：高血压病及糖尿病患者血压、血糖控制率≥60%。10.知识知晓率：高危人群标准知晓率逐年递增30％，体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均≥70％，血糖知晓率≥30％。低盐低油膳食知晓率≥50％，营养标签知晓率≥30％。11.健康行为形成率：成年男性饮酒率和吸烟率控制在40%以下；人均每日食盐摄入量每年降低0.5克；平均每天活动量达6000步以上的成年男性比例达到40%以上。七、慢性病防控社会因素诊断根据我县基本情况，结合卫生资源、政策现状、居民患病、死亡和危险因素流行等情况，我县社区诊断结果如下：（一）社会学诊断。清徐县隶属于山西省太原市，地处太原市城郊，依山面川，交通便利，清徐县国土总面积609平方公里，辖四镇五乡。清徐县是中国古典文学大师罗贯中先生、中国当代著名国画艺术大家马泉先生的故乡，也是全国葡萄产地之一和山西老陈醋的发源地，素有“葡乡”、“醋都”之称。近年来，清徐县以科学发展观为指导，全面贯彻落实党的十九大会议精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，59 坚持稳中求进的工作总基调，抓发展、促改革、调结构、转方式、惠民生，着力在加快振兴发展上迈出更大步伐，在改善民生上做出更大努力，在促进社会和谐上取得更大成效。地形地貌：清徐县地势西北高，东南低，呈西陡向东缓展布，依次分为中低山区、山前洪积扇、倾斜平原和冲击平原，山区和平川分别约占总面积的1/3和2/3；没有明显的丘陵区；土壤分为山地褐土、草甸土两个类型。境内海拔差异较大，山区800米以上，北部最高点庙前山高达1841米，平原780米以下，南部最低点汾河出境口常丰一带仅753米，相对高差1088米。气候特征：清徐县属暖温带大陆性气候，四季分明，年平均日照为2577.5小时，日照率达58%；无霜期183天；年平均气温随地势而有差异，平川为9.6℃～10.2℃，边山为10.4℃～10.6℃，山区为3.8℃～9.1℃；年均降水量为462毫米。人口：2018年全县户籍居民共337625人，其中男性167170，女性170455人，男女性别比为1:0.98。0～4岁、5～14岁、15～44岁、45～64岁和65岁以上人口数分别为19371人、36302人、143875人和96515人、41539人，分别占5.74%、10.75%、42.61%、28.59%和12.3%；5岁以下儿童数为14369人，育龄妇女(15～49岁)85623人。2018年全县户籍居民出生活产数3299人，非户籍24人，人口出生率9.84‰；死亡人口1879人，死亡率5.57‰。 经济：2018年全县经济运行总体平稳，全年完成GDP173.66亿元，同比增长14.3%，其中第一产业增加值13.9亿元，同比下降1.1%；第二产业增加值102.9亿元，同比增长19.1%；第三产业增加值56.9亿元，同比增长11.9%。固定资产投资规模扩大，全县完成固定资产投资32.2亿元，同比增长48.2%；一般公共预算收入13.0亿元，同比增长61.1%；社会消费品零售总额67.8亿元，同比增长11.8%。文化教育状况:全县有图书馆１个，文化馆１个，美术馆1个,影剧院１座，乡镇综合文化站9个，村级文化活动室183个，社区文化活动室24个，各类群众文化协会和组织14个。徐沟背铁棍、清徐老陈醋、砖雕、葡萄酒等国家、省、市、县等各级非物质文化遗产保护工作取得新进展；全年开展“文化惠民、送戏下乡”市级活动90场，县级活动55场。消夏晚会20天，放映消夏电影60场，农村公益电影2256场次，12所寄宿制学校放映优秀爱国主义教育影片114场次，两节期间举办“醋都之春”59 大型民间文艺汇演，以及架火晚会、醋都庙会、大型灯展、书画摄影展、非物质文化遗产项目展示、春节民俗文化图片展览等系列活动。全县有普通中学14所，在校学生19280人，其中普通高中2所，在校学生6308人；职业高中1所，在校学生1634人；初中11所，在校学生11338人；小学学校71所，在校学生21750人；幼儿园121所，在园幼儿数10858人。社会事业:截止2017年底，全县有效发明专利拥有量27件，2017年发明专利申请量为31件，小微企业专利拥有量为64件。截至年底，全县经国家科技部认定的高新技术企业达到8家。2017年，全县有各级各类学校119所（含有民办普通高中2所，民办初中1所），其中，公办小学73所，教学点23个，初中11所，九年一贯制学校4所，普通高中2所，职教中心1所，教师进修校1所，特殊教育学校1所。我县建有集文化馆、体育馆、全民健身中心、青少年活动中心、图书馆、美术馆、科技馆、档案馆八馆合一的文体中心一座，是全省最大的县级文体活动中心，占地面积69.8亩，总建筑面积35000平方米。全县登记注册的体育协会5个，人均公共体育场地面积达1.5平方米/人。全县共有医疗机构260所，其中县级医院4所，卫生机构3个，乡镇卫生院13所（含撤乡并镇的4所），民营医院3个（侬民医院、五洲医院、振祥骨科医院），村卫生所192所，个体诊所及门诊部46所。共有编制床位865张，各类卫生技术人员997人，注册医生685人，注册护士585人。新建和改扩建标准化村卫生室74所。社会保障:实现农村劳动力转移就业3327人，职业技能培训6191人，城镇新增就业3677人，创业带动就业人数1302人，城镇失业人员再就业553人，就业困难人员实现就业221人。参加城镇职工基本养老保险36150人，其中企业参加养老保险23263人，机关事业单位参加养老保险12887人；城乡居民社会养老保险169736人。失业保险17401人；工伤保险23148人；生育保险17764人；医疗保险681151人（其中城镇职工医疗保险24263人，城乡居民医疗保险261480人）；累计发放“社会保障卡”25万张。全年发放低保对象和五保户供养保障资金3032.92万元、发放医疗救助金594.67万元。城市居民最低生活保障人数1211人，户数803户，发放城市低保金729.198万元，农村居民最低生活保障人数低保对象4079人，户数260859 户，发放农村低保金2303.725万元，最低生活保障制度得到有效实施.年末有敬老院5家，床位800张，入住五保老人377人。为226户困难家庭配备公共租赁住房，并正在为611户中低收入家庭办理经济适用房相关事宜。环境保护：全年县区空气质量二级以上天数189天，空气质量综合指数8.51。县区区域环境噪声年均值52.8分贝，交通噪声年均值64.2分贝。城市公共供水280万吨，供水水质综合合格率100%。县城污水处理厂稳定运行，日均处理生活污水1.22万立方米。全社会用水量1.581亿立方米，其中：生活用水0.109亿立方米，农业灌溉用水0.885亿立方米，工业生产用水0.427亿立方米，生态用水0.114亿立方米，其他用水0.046亿立方米。万元工业增加值平均耗水量58.02方/万元，同比下降4.73%。 城市建设：以彻底改变城乡面貌和解决基础设施老化，以及服务功能落后等问题为导向，整体推进交通路网连通、功能设施配套、城乡面貌提升改善等工作。推进路网建设。重点实施美锦大街、紫林路等县城5条主要街道翻修改造工程；加快推进紫林路与榆古路连接线、滨河西路南延至环卫产业园道路管网建设；尽快完成307国道市政化改造，实现改线307国道全线贯通；设计筹建文源路跨汾河景观大桥；启动开南路、西关大街南延等路网工程建设；加快完善2018年“四好农村路”项目手续，确保11条道路年内开工建设。完善城市功能。扎实推进县城污水处理厂二期工程，高标准建设县城“两场一所”（市场、停车场、公共厕所）。加快实施采煤沉陷区、开发区村庄搬迁安置小区、保障性住房等市政道路管网建设。同步实施强弱电入地、老旧管网改造、管沟配套建设工程，消除“蜘蛛网”、治理“跑冒滴漏”，完善配套设施。城市绿化：全年公园绿地88.81公顷，人均公园绿地12.5平方米/人；绿地面积295.91公顷，绿地率36.17%；绿化覆盖面积336.92公顷，建成区绿化覆盖率达41.19%。 交通:清徐县境内有208、307两条国道、青银高速公路和太中银铁路59 穿境而过。2012年清徐县公路密度为215公里/百平方公里，2012年末公路货物营运车辆拥有量8589辆，公路旅客营运车辆拥有量5辆。2013年清徐县升级改造公路16条共28.8公里，总里程达到1315.6公里，新开通3条县乡公交线路。（二）卫生资源和医疗行为诊断2018年末，全县共有医疗卫生机构257个（其中：县直医疗机构5个（县医院、县二医院、妇幼中心、中医院、县急救中心）；乡镇卫生院13个（含撤乡并镇4所分院），民营医院3个，村卫生所192个；门诊部、医务室和个体诊所45个。全县共有编制床位795张（县级550张、乡镇205张，同营医院40张）；县、乡、村医疗卫生机构人员1101人，其中：县、乡医疗卫生机构733人，乡村医生368人。每千人拥有床位2.27张，每千人拥有医生3.15人，每千人拥有护士1.4人。2018年我县被确立为全省县乡医疗卫生机构一体化改革示范县，确立了“县级医院提能力，乡村两级保基本，预防为主治未病，健康清徐一体化”的改革思路，蹄疾步稳，循序渐进，积极探索医疗卫生机构一体化改革新模式，医疗卫生服务能力明显提升，县域内就诊率达80%，较2017年同期提升3%；县域门急诊人次336330,较同期增长16.8%；住院人次18680，较同期增长9%，手术3119例，同比增长2.8%，三四级手术占比48%，较同期增长14.3%；药占比29.94%，同比下降1.2%，百元医疗收入中耗材19.33元，下降8.07元，患者满意度99.66%，较同期提升1.01%。实施“科教兴医”战略，近年来，共招聘248名医务人员充实到县乡医疗卫生专业技术队伍。全年共举办培训讲座40余场，培训基层卫技人员8750余人次，不断提升医务人员的业务能力，县医疗集团定期选派医技人员到省、市医院学习培训，医疗队伍整体素质不断提升。同时开展了千医千村牵手、巡回医疗等工作。为266名村医办理灵活就业养老保险，为192所村卫生室办理了医疗责任保险，按时足额拨付在岗和退养乡村医生补助，解决了村医的后顾之忧，调动了基层医疗卫生人员积极性，提高服务能力和效率。（三）管理与政策诊断。我县历来高度重视慢性病综合防控工作，将慢性病综合防控工作纳入《清新县国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，相继制订了《清新县慢性非传染性疾病综合防控规划（2013-2018年）》、《清徐县全民健康生活方式行为实施方案》、《关于调整清徐县创建慢性病综合防控示范区领导组的通知》、59 《清徐县人民政府关于印发清徐县慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》等一系列文件，制订了《清徐县慢性病综合防控示范区建设指标体系》（任务分解），重新落实各职能部门工作职责和任务。先后出台了慢性病、严重精神障碍及心脑血管疾病、肿瘤等慢性病特殊病种报销、提高住院报销比例等多项政策。及时调整了领导小组，设立了“清徐县慢性病综合防控示范区工作办公室”，由县疾控中心负责；县财政2019年划拨慢性病防控专项工作经费10万元。（四）流行病学诊断。2016年清徐县专项慢性病及其主要危险因素调查显示，1高血压18岁以上人群高血压患病率为27.32%。3.2.2糖尿病患病率为10%。在主要慢性病中，高血压、高血脂、糖尿病在不同文化程度人群中患病率都有差异，文盲及小学文化水平人群慢性病患病率较高。影响居民健康的前5位慢性病依次为：高血压、糖尿病、高血脂、冠心病及脑卒中。年龄分布50-59岁和60-69岁为2个发病高峰，因此主要慢性病的高危人群为中年居多。文化程度差异主要以文盲及小学文化水平人群患病率较高。主要慢性病的可干预的主要危险因素：慢性病危险因素有：吸烟、饮酒、血压高值、血糖高值、血脂高值、摄盐过多、腰围超标、缺乏锻炼等。这些行为危险因素绝大部分是可以通过卫生宣传、健康教育、健康促进等措施进行干预。同时提示在开展健康教育，纠正居民的不良生活习惯，加强自我保健意识的基础上，要针对不同人群的特点，采取相应措施。2017年清徐县报告死亡率为587.73/10万。第一类疾病感染性、母婴及营养缺乏性疾病28例，占1.43%；第二类疾病慢性病1794例，占91.48%；第三类疾病伤害136例，占6.94%；不明原因疾病3例，占0.15%。从性别看，三大类疾病中，男性的死亡率均高于女性；从死因构成来看，无论男女，慢性病均为主要死因，依次为伤害、感染性、母婴及营养缺乏性疾病。从死亡水平随年龄组的变化看，慢性病死亡率呈现出明显的从低年龄到高年龄依次上升的趋势，伤害则呈现在中间年龄段的比例较高，在低年龄组和高年龄组的比例较低的特点。0-14岁组以感染性、母婴及营养缺乏疾病及慢性病为主要死因，15-34岁组以伤害为主要死因，35-59、60岁及以上组以慢性病为主，59 且死亡率明显上升，逐渐成为三大类疾病中的主要死因。排名前10位的死因依次为脑血管疾病、心脏病、恶性肿瘤、伤害、呼吸系统疾病、内分泌营养代谢疾病、神经系统疾病、传染病、泌尿生殖系统疾病及消化系统疾病。从不同死因的死亡构成看，排名前三位中脑血管疾病占全部死因的32.43%，心脏病占25.04%，恶性肿瘤占20.35%，，累计构成为77.82%，前5位死因累计构成占91.38%，前10位死因累计构成占98.78%。2017年男性前5位死因依次为脑血管病、恶性肿瘤、心脏病、伤害及呼吸系统疾病,女性前5位死因依次为脑血管病、心脏病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病及内分泌营养代谢性疾病。2017年清徐县肿瘤登记系统收集恶性肿瘤发病病例326例，发病顺位分析气管支气管肺恶性肿瘤排第1位，病例数82例（25.15%），构成比明显高于其他部位肿瘤。第2-5位依次为胃、结直肠肛门、食管和乳房恶性肿瘤，构成比10.12%-6.44%。清徐县326例新发肿瘤病例中，男性178例，构成比54.60%，女性148例，构成比,45.40%，性别比1.20。50～54岁和65～69岁为2个发病高峰，且第2峰略高于第1峰。高峰年龄段顺位分析结果表明，女性发病高峰（45-59岁)前5位以生殖系统恶性肿瘤为主（乳房、宫颈、卵巢），其中，乳房和宫颈恶性肿瘤构成比分别为23.94%和16.43%，明显高于其他肿瘤，表明乳腺癌和宫颈癌发病较早。气管支气管肺恶性肿瘤构成比8.36%，排第3位，结直肠肛门恶性肿瘤（7.42%）排第4位。2017年全年通过清徐县心脑血管疾病监测报告结果分析2017年太原市清徐县居民心脑血管疾病发病率为1625.85/10万,死亡率为316.96/10万,男性发病率、死亡率高于女性,发病、死亡均以60岁以上人口为主,40岁以后死亡率由62.69/10万上升为8142.15/10万。因此,应该重点加强中老年人心脑血管疾病的预防工作。高血压、吸烟、饮酒、高盐、高脂饮食是心脑血管疾病的主要危险因素。全面掌握我国40岁及以上居民中慢阻肺及其相关因素的流行情况与变化趋势，为国家制定慢阻肺防控政策提供科学依据；我县作为首批承担慢性阻塞性肺疾病监测工作的全国125个监测县区之一，2015年6月23日正式启动本次监测项目，全省监测项目启动会在清徐县召开。项目调查内容包括家庭问卷调查、个人问卷调查、身体测量（包括身高、体重、腰围、血压和心率测量）、肺功能检查（测量指标主要包括一秒用力呼气容积（FEV1）、六秒用力呼气容积（FEV6）和用力肺活量（FVC）等）59 。累计对清源镇（西关村、北营村）王答乡（红城、南录树）东于镇（东于、武家坡）3个乡镇、6个村、600个居民户开展家庭和个人问卷调查各600份，完成肺功能检测569例，X线胸片检查15例。监测数据及时上传国家慢病中心进行分析。2017年度我县被国家CDC选定作为全国125个儿童与乳母营养监测项目县之一，对全县560名儿童和100名乳母进行营养健康监测。经过前期一系列筹备工作，监测工作于10月19日在孟封镇卫生院正式启动。此次儿童与乳母营养健康监测，主要目的是为了掌握和评价我国0-17岁儿童和青少年的生长发育状况、食物与营养素摄入状况和营养不良状况、主要健康问题及其影响因素的现状及变化趋势，对于科学全面评价我县儿童与乳母营养健康状况具有非常重要的意义。全县抽取2个乡镇、4个村、1个中学、1个小学、1所高中。样本量为0-5岁儿童280名、6-17岁儿童青少年280名、2岁以下儿童母亲调查100名，全县共计监测儿童与乳母660人。本次监测内容包括询问调查、医学体检、实验室检测和膳食调查四个部分。为了保证我县儿童和乳母营养健康监测项目顺利完成，县疾病预防控制中心精心组织实施，组建了一支20人工作队伍，紧张有序地推进项目工作。目前，项目工作组已完成了孟封镇孟封村、娥池村0-5岁儿童140人和孟封村小学84名学生的营养健康监测工作。2018年按照省疾控中心项目工作要求，6月份对王答乡、柳杜乡、徐沟镇19名高龄老人进行跟踪调查，开展健康问卷调查及唾液采集等工作。完成了省疾控中心交付的食物营养成分监测样品三个地点葡萄采样工作。为全面了解我县65岁及以上老年人中高血压、糖尿病患者等慢性病患者发病率水平，通过对全县23621名65岁及以上老年人进行健康体检，对老年人患慢性病情况进行了统计分析。2018年全县65岁及以上老年人累计登记在册35513人，其中建立健康档案的65岁及59 以上老年为35348人，建档率为99.5%；健康管理22485人，健康管理率为63.3%；老年人健康体检完成23621人。清徐县常住人口数为353186人，65岁及以上老年人所占比例为10.06%，我县人口老龄化进程速度较快。结果显示，在23621名老年人中，原发性高血压患者11130人，罹患率为47.1%；2型糖尿病患者4413人，罹患率为18.7%；同时患原发性高血压及2型糖尿病患者2619人，患病率11.1%；未患原发性高血压和2型糖尿病为10697人，占比仅为45.3%。通过评价得出，我县65岁及以上老年人高血压患病率高出全国成人患病率（25.2%）86.9%，2型糖尿病患病率高出全国成人患病率（9.7%）92.8%。2018年全县共对高血压19681名患者进行体检，其中65岁及以上老年人为11130人，占比56.6%；2型糖尿病患者体检7341人，老年人为4413人，占比60.1%。在全年慢性病体检人群中，65岁及以上老年人占比均达50%以上，反映了我县高血压和糖尿病患者主要集中在老年人这个群体中，我县老年人慢性病防控形势很严峻。为对全县65岁及以上老年人健康体检结果进行全面科学的分析评价，县疾控中心对全县23621名65岁及以上老年健康体检结果进行了统计分析。其中，在血压高于正常值、血糖高于正常值、生活能力、情感筛查阳性及其他临床检查共计26项体检异常指标进行了整理分析。异常指标排名前五位的分别为：血压高于正常值7779人、高血脂6950人、心电图异常4222人、血糖高于正常值2857人、肝功能异常1999人。全年体检结果反馈22533人，健康指导20590人次。为掌握我省城乡不同人群的口腔健康状况及影响因素，监测龋病和牙周疾病等口腔常见疾病的患病状况；掌握我省城乡不同人群口腔卫生保健的知识、态度和行为现状，2019年2月，清徐县启动山西省口腔健康流行病学调查工作。对全县3所中学、3所幼儿园、3个社区共计1788名调查对象进行了口腔健康现状问卷调查及口腔健康疾病检查，为全省掌握不同人群的口腔健康状况及影响因素提供了科学翔实的数据支撑。（五）行为学诊断。调查1120名居民中人群吸烟男性48.91%，女性1.58%。18岁以上居民戒烟率22.58%，成功戒烟率12.19%，尝试戒烟率28.67%，打算戒烟率30.47%，控烟形式不容乐观。人群饮酒率为25.27%，其中男性44.38%，女性6.69%。居民家庭人均每日食用食盐的量5.66克，距离《中国膳食指南》中推荐的人均6克/日的食盐摄入量稍有距离。人群每天活动6000步以上标准达到率29.20%。人群男性腰围超标率为60.98%，女性为55.99%。超重、肥胖人数分别占到样本总数的36.43%和13.57%。居民慢性病及相关危险因素知识营养标签知晓率为26.79%；体重知晓率为93.48%；腰围知晓率为84.29%；血压值知晓率78.57%，血糖值知晓率45.71%。（六）诊断结果小结。59 根据不同角度的诊断结果，结合清徐县实际情况，总结出如下几点结论：1、高血压、糖尿病、肿瘤、冠心病及脑卒中是危害清徐县居民健康的主要慢性病。2、饮食油腻、缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒是清新区慢性病的主要行为危险因素，清徐县行为危险因素2016年较2012年均有所下降，居民重点慢性病核心知识知晓率2016年较2012年均有显著提高。3、清徐县委、县政府高度重视慢性病的防控工作，初步形成了政府主导、部门配合、全社会参与的工作机制。在组织措施、政策和经费大力支持，各相关部门责任明确，密切配合，各项慢性病防控工作扎实有效推进。4、卫健体委真抓实干，积极协调，充分调动各级医疗机构积极性，开展疾病监测、健康教育与促进、全民健康生活方式、高危人群发现与干预、患者管理等工作，死因监测、慢阻肺监测、儿童与孕妇营养健康监测等列为国家监测点。5、充分利用社会组织，通过与清徐县徙步协会、正东传媒广告有限公司等的合作，为社区慢性病防控提供特色健康促进服务，不断探索具有清徐特色的健康自我管理模式。八、主要对策与具体措施（一）慢性病防控现状及主要问题在县政府的领导下，全县各有关部门认真贯彻落实国家、省、市慢性病防治工作政策和部署，坚持“预防为主，科学防治，高效推进”的工作方针，健全慢性病综合防控体系网络，积极开展慢性病监测和危险因素研究分析，广泛进行慢性病防控健康教育宣传和行为干预，不断加强高血压、糖尿病等慢性病防控的规范管理，强化健康教育和健康促进，大力倡导全民健康生活方式，促进居民身体健康，保障全县经济社会持续发展，维护了社会稳定。目前，全县已建立以县卫健体委为核心、县疾病预防控制中心为龙头，乡镇卫生院为枢纽，乡村卫生室为网底的慢性病三级防控网络，初步形成了政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作格局。59 随着经济社会快速发展，人民生活水平不断提高，全县慢性病防控工作面临新问题和新挑战：1、慢性病对居民身体健康和生活质量的影响越来越突出。近10年来，高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病和恶性肿瘤等慢性病发病率和死亡率明显增加，慢性病已成为当前影响全县居民健康的主要疾病和导致死亡的主要因素。2、慢性病危险因素更加复杂多样。随着城市化进程，人民生活方式转变，除吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏体育锻炼等不良生活方式外，环境污染、压力增大、精神紧张等也成为慢性病发生发展的不可忽略因素。3、慢性病综合防控机制有待进一步完善。慢性病防控工作是一项长期、复杂的社会系统工程，落实慢性病综合防控工作措施，必须要建立长期有效工作机制。4、行为危险因素调查显示,全县居民男性吸烟率48.91%，饮酒率为25.27%，人均每日食用食盐的量5.66克，人群每天活动6000步以上标准达标率29.20%，人群男性腰围超标率为60.98%，女性为55.99%，超重、肥胖人数分别占到样本总数的36.43%和13.57%。居民慢性病及相关危险因素知识营养标签知晓率为26.79%；体重知晓率为93.48%；腰围知晓率为84.29%；血压值知晓率78.57%，血糖值知晓率45.71%，各级医疗卫生单位对35岁以上人群首诊测血压率达90%。（二）慢性病防控重点人群1.通过疾病谱现状的分析，得出35-45岁人群是我县慢性病防控的重点人群，通过早期控制和预防高血压、糖尿病、高血脂，减少后期心脑血管疾病的发生和死亡；通过不良生活方式的改变，早筛查、早诊断、早治疗等措施，减少恶性肿瘤的发病和死亡。另一重点人群是15岁以下少儿，通过开展健康教育，养成良好生活习惯，提高父母防护意识，落实学校管理制度，严格交通执法等措施预防和减少伤害的发生。而对65岁以上老年人，防控重点则在减少慢性病导致的合并症和后遗症的发生。2.通过专项调查对行为危险因素的分析，得出15-35岁是我县59 居民形成不良生活习惯、开始出现危险因素的关键时期，应该加强对这一年龄段居民的健康教育和行为干预，其中在吸烟、饮酒、活动不足方面尤以男性为重点。而对全人群而言，膳食高盐、奶类摄入不足、慢性病相关知识知晓率不高是普遍存在的共性问题。高血压、糖尿病、脑卒中、肺癌是危害我县居民健康的主要慢性病。因此，将这四种疾病及其高危人群作为慢性病防控的重点人群。（三）优先策略针对上述慢性病防控存在的主要问题和重点人群，提出以下优先策略。1.全人群策略：主要采用健康促进的理论，强调以下几方面：1.1政策发展与环境支持：制定和完善相关政策、创造支持性环境，以提倡健康生活方式，减少全人群食盐的摄入和控制体重，促进慢性病的早期检出和治疗。1.2健康教育：在政府的支持和媒体配合下，对全人群开展多种形式的慢性病防治的宣传和教育，如组织健康教育俱乐部、定期举办健康知识讲座、利用宣传栏、电子屏幕、影像资料或文字宣传材料等传播健康知识。1.3社区参与：以县乡村三级防控网络为基础，重心下沉、关口前移，多部门协作，动员全社区参与慢性病防治。1.4场所干预：根据医院、居民社区、工作场所、学校等不同场所的特点制定和实施慢性病的干预计划。2.高危人群策略：主要强调早期发现和控制慢性病的危险因素，改变不良生活方式，预防慢性病的发生。2.1筛选高危人群：通过体检、日常诊疗、重点人群筛查、自助检测等途径早期发现高危人群。2.2控制危险因素：开展场所干预，对高危个体进行随访管理和生活方式指导。3.病例管理策略：强调慢性病的早诊早治，对慢性病病人规范管理和监测。3.1病例诊断：通过体检、日常诊疗、重点人群筛查、自助检测等途径早期发现慢性病患者。3.2规范化管理：依照国家和省制定的“规范”、“指南”，依托基本公共卫生服务均等化，利用县级及以上专家技术优势，对慢性病患者进行建档、非药物干预、药物治疗、危险因素监测等。59 3.3自我管理：组建自我管理小组，发挥患者自身作用，在专业人员支持下推广自我管理。4.三级预防策略4.1一级预防：通过改善环境、改善人的卫生行为、生活方式，减少危险因素的暴露。4.2二级预防：在慢性病的临床早期及时采取早发现、早诊断、早治疗的预防措施，采取普查、筛查、体检等措施早期发现病人，对已患病病人采取早期、合理用药等措施，防止疾病进一步发展。4.3三级预防：采取防复发转移、康复等措施，防止导致失能，促进功能改善或恢复5.健康促进策略5.1制订健康的公共政策：政府以及多部门制订有关政策，促进人们做出更有利健康的选择。5.2营造健康支持性环境5.3发展个人技能5.2加强社区行动：充分发挥社区的力量，挖掘社区的资源，使之积极有效地参与健康促进活动计划的制订与执行。5.5强化公共卫生职能（四）行动措施及建议1.行动措施1.1明确职责分工，完善慢性病防治机制。县乡两级政府把慢病防治工作列入议事日程，明确部门职责，制定相关政策，统筹落实和安排慢性病防治经费，领导、协调多部门开展慢性病防治工作，组织落实各项防治措施，开展慢病示范镇、街道创建工作。结合国家文明城市创建等工作，推进慢病管理进一步规范。卫生健康体育部门继续将慢性病防治工作纳入对医疗卫生机构责任制考核目标，作为基本公共卫生项目考核重要内容，实行一票否决；统筹配置区域医疗卫生资源，完善城乡社区卫生服务机构与县级以上医院间双向转诊机制；建立完善现有的城乡社区卫生服务机构与县59 级医院间的技术指导机制，通过对口帮扶、巡回诊疗、培训进修、技术支持等方式，全面提升城乡社区卫生服务机构慢性病防治能力。依托太原市人口与健康信息基本公共卫生服务平台，加快区域信息化建设提升改造电子健康档案系统和医院信息系统的对接，开发高危人群管理等个性化模块，使之满足我县防控新需求。1.2.广泛开展健康宣教，提高慢性病防治意识。全面实施全民健康促进行动，充分发挥报纸、广播、电视、网络等大众媒体作用，积极组建健康教育专家团、讲师团和志愿者宣教团，切实加强公共场所、城乡社区、医疗机构、各类学校等重点区域的健康教育阵地建设，大力推进健康促进学校、健康促进医院创建。通过舆论宣传活动、健康素养巡讲活动、卫生宣传日活动、防病知识普及活动等群众喜闻乐见、形式多样、内容丰富的活动，普及慢性病防治知识，促使人们养成良好的健康行为和生活方式。针对重点人群，利用健康咨询、健康处方、专题讲座等形式普及健康知识；主要媒体通过健康专栏科学传递慢性病防治知识。宣传部门、新闻单位等将慢性病防治知识宣传作为健康知识传播的重要内容，纳入互联网和公益宣传计划，坚持经常性宣传和集中宣传相结合，引导群众形成健康的生活方式。教育部门将慢性病防控作为健康促进学校创建的重要内容。各级工会、共青团、妇联、科协、工商联、老龄委和各类社会学术团体发挥各自优势，按照规范信息，有组织地开展公益宣传和社会动员活动。机关、企事业单位结合自身特点做好相应宣教工作。1.3.完善政策措施，控制慢性病危险因素。深入推进全民健康生活方式行动，建设健康步道、健康主题公园，开展健康单位等创建。制订落实有利于健康的公共政策措施，促进有利于慢性病防治的社会、经济、文化和市场环境形成。切实加强烟草控制工作。制定公共场所控制吸烟规定，继续加大控烟宣传教育力度，严禁向未成年人销售烟草，全面推行公共场所禁烟，在无烟医疗卫生机构基础上，党政机关、教育机构等率先成为无烟单位；鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。宣传过量饮酒的危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。59 逐步完善公共营养政策，普及营养标签、油盐摄入标准等核心知识。体育部门加强群众性体育活动的科学指导，提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；教育部门落实中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；环境保护部门加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理；工会加大对职工体育锻炼习惯的干预，多种形式组织活动；扩大机关、企事业单位落实工间操制度覆盖面。1.4.加强健康管理，实施慢性病综合防治。全面落实医疗机构35岁以上首诊测血压制度，推广35岁以上首诊测血糖。认真做好参合农民、参保居民和退休人员等健康体检工作，规范实施基本公共卫生服务项目，积极发现慢性病患者和高危人群，依照相关技术指南和工作规范，开展普通人群健康教育，帮助形成维持健康生活方式；推进慢性病高风险人群的干预、评估，减少疾病发生或延缓疾病进程；实施对慢性病患者的规范诊治、管理，推广患者自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。结合工作实际，推进口腔保健，探索对癌症患者开展随访和康复指导。发挥功能社区在慢性病防治中的作用，政府机关、企事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理；逐年增加健康指标自助检测点设置，鼓励有条件的机关、单位提供体格测量简易设备。落实专业防治机构与医院在慢性病综合防治中的作用。县疾病预防控制与健康教育等机构推广上级部门开发的高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、宫颈癌等疫苗的预防接种，并进行督导和评价。各级各类医院遵照诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入，在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。坚持中西医并重，深入学校、社区、家庭普及中医药养生和防治知识，发挥中医药“简、便、验、廉”的特点，推进中医药“治未病”工作。1.5.注重科研培训，提升慢性病防治水平。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。各业务单位抓住重点和关键的防治技术问题，及时优化慢性病防治策略措施，研发健康教育与健康促进技术；加强科研成果转化和利用，在上级技术部门指导下，推广慢性病预防、早诊早治早康复和规范治疗等适宜技术。59 加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在住院医师（含全科医生）和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高慢病防治技能；加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。2.建议2.1不断巩固慢性病防控示范区，建立健全长效机制。慢性病防治是一项社会系统工程，进一步完善政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制，以创建国家文明城市为契机，切实落实县政府印发《清徐县人民政府关于印发清徐县慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》、《清徐县慢性病综合防控示范区建设指标体系》（任务分解），建立健全长效的管理模式，扩大部门合作面，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。2.2加强宣传，提高居民的保健意识。由于高血压、糖尿病、血脂异常等疾病的发展过程均较隐匿，因此应加大宣传力度，采用多种渠道、多种形式宣传慢性病防治知识，使人们真正认识到慢性病及其危险因素的危害性和严重性，逐步形成良好的生活习惯。而居民自报患病率较高的口腔疾病、消化系统疾病、颈腰部和骨关节疾病虽然病死率不高，但却影响居民生活质量，而这几类疾病都与生活方式相关，因此根据不同人群有侧重地加强健康教育，将起到事半功倍的预防效果。一要着重加强社区健康教育，尤其是村卫生室应成为社区居民一个十分重要的健康教育基地，实现慢性病预防控制的关口前移、重心下移，全面实施生命全过程的健康促进、健康管理和疾病管理三个重要环节。二要着重开展慢性病行为危险因素的宣传，尤其对35岁及以上的居民，应作为慢性病社区综合干预控制的重点人群。倡导全民健康生活方式行动，践行“日行一万步、吃动两平衡、健康一辈子”，广泛开展“三减三戒”健康教育活动，关注腰围、控制血压，降低慢性病发生。2.3加强慢性病防治相关技能的培训。居民慢性病防治效果差。一方面源于健康知识的匮乏；另一方面则源于慢性病防治相关技能的掌握不足。因此，除了加强宣传外，还应加强慢性病防治相关技能的培训。培训对象首先是基层59 医务人员，让他们掌握因人而异地制定戒烟、科学饮食、运动处方的技巧以及传播技巧；其次是调动居民的积极性，主动参与到社区的相关技能培训当中；其他机构，如健身俱乐部等应掌握为参与者提供平衡膳食、科学运动、适当减压等技巧。2.4加强重点慢性病的筛查，加强慢性病患者的管理。在今后社区的慢性病防治工作中要逐步提高居民对高血压病早发现、早预防、早治疗的健康意识，认真落实对35岁及以上居民首诊测血压工作制度。每年有计划有步骤地对部分高危人群进行重点疾病的筛查，以尽早发现更多的隐匿慢性病人。而慢性病患者的综合治疗率偏低，除个人未做好自我管理外，更重要的原因则是社区缺乏相应的人力、经费支持。因此，加强社区卫生服务的投入，才能最终解决慢性病患者是否能得到有效管理的问题。2.5锐意创新，探索慢性病防控新路子。慢性病综合防控不仅是个人健康的问题，而且是一个影响经济社会发展全局的问题。因此我们要坚持与群众互动，提高群众的参与度，不断创新工作方式方法。一要继续借助社会机构的力量。通过与清徐县徙步协会等社会健身团体的合作，充分借助该机构的师资和同工、义工团队，引用他们的健康传播模式，学习他们的健康社区的先进管理经验，组建自我管理小组，以点带面，构建慢性病患者自我管理模式。二要继续加大基本公共卫生服务投入，确保基层人均达到50%的经费下达标准，让基层卫生单位更好地为群众提供基本公共卫生服务。各基层卫生院要深入乡村、厂矿、家庭，为群众进行健康体检，建立健康档案，开展慢性病筛查、健康教育、诊病咨询和常见病治疗等“六位一体”的社区卫生服务，方便群众，惠泽群众，探索一条具有清徐特色的慢性病综合防控新路子。59