慢性病综合防控示范区建设实施方案

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慢性病综合防控示范区建设实施方案为进一步加强慢性病的预防控制工作，提高我区群众的健康水平，按照**等文件的相关要求，特制定本方案。一、指导思想以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，按照“自治区级慢性病综合防控示范区”的建设要求，坚持“预防为主、科学防治、全面规划、突出重点、分步实施、综合治理”的原则，建立和完善适合我区的慢性病综合防治体系，为我区经济社会健康、持续发展奠定坚实基础。二、实施目标（一）总体目标坚持以人民健康为中心,强化政府责任,建立符合我区实际的慢性病综合防控工作机制,促进实施慢性病危险因素预防与干预策略,落实健康促进与综合防控措施,提高慢性病防治水平,有效控制慢性病疾病负担增长,完成各项工作任务指标,推进健康***建设。（二）具体目标1、在全区建立政府主导、部门协作、全民参与的慢性病综合防控工作机制。2、建立和完善慢性病防控工作体系,加强慢性病防控队伍建设,提高专业人员技术水平和服务能力。3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估,完善慢性病信息管理系统。

14、坚持预防为主、防治结合、中西医并重,发挥医疗卫生服务体系的整体功能,提供全人群生命全周期的慢性病防控管理服务,推进疾病治疗向健康管理转变。5、突出特色创新,探索适合我区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。（三）主要指标1、开展健康家庭活动的社区占辖区社区总数的40%；2、自助式健康检测点社区覆盖率≥40%；3、经常参加体育锻炼人口比例≥40%；4、居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，居民健康素养水平达到20%；5、学生健康体检率≥90%；6、家庭医生签约服务覆盖率≥自治区平均水平30%；7、18岁以上高血压知晓率≥60%，18岁以上糖尿病知晓率≥50%；8、实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，12岁儿童患龋率低于25%。三、工作内容（一）收集基础资料。收集、整合并分析我区基础信息和资料，建立示范区基础信息数据库。分析我区主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，总结有创新、特色的案例。

2（二）建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖全区的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，开展慢病管理效果评价。（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。1、主要媒体要设置固定专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。2、区疾控中心为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并能达到相关数量要求。3、社区居委会（村委会）和医疗机构要为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。4、幼儿园、学校开设慢性病相关健康教育课。5、鼓励社会各界积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、世界脑卒中日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传活动。（四）深入开展全民健康生活方式行动。深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

31、广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校要建设有利于健身活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度。2、通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。3、政府、部门和各医疗卫生机构发挥示范带头作用，全面开展控制吸烟行动，创建无烟场所及单位。4、开展全民健康生活方式行动示范家庭、示范社区、示范单位、示范学校、示范食堂或示范餐厅创建活动。（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施1、各部门（单位）定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立自助式健康检测点，提供体格测量简易设备。2、各医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血压、血糖等服务。3、各乡镇、社区卫生服务机构应对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。4、选择部分小学开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

4（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。四、保障措施（一）加强组织领导。成立由区政府主要领导为组长，区发改、财政、人社、卫计、教育等部门主要负责人为成员的示范区建设工作领导小组，形成政府主导、部门合作的工作格局；领导小组下设办公室，具体负责工作方案的制定、组织协调、督导考评等工作。各镇（街道）和各有关部门、单位也要成立相应机构，加强领导，精心组织，扎实推进示范区建设工作。（二）明确工作职责1、共同职责任务（1）各成员单位要有创建方案、计划、总结及活动记录，创建资料收集整理规范完整。设兼职联络员，负责慢性病防控示范区建设工作的组织与协调。（2）各成员单位要做好本部门及单位职工慢性病综合防控示范区建设活动的宣传发动和教育工作，落实各项防控措施。（3）在本部门及单位创建促进身体互动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。（4）每2年为职工提供一次健康体检，主动发现高危人群和患者并实施管理。

5（5）落实《烟草控制框架公约》，党政机关、卫计系统、教育系统全面建成无烟单位；其他系统每年在本系统至少新创建1家无烟单位（如车站、机关、企事业单位等），成人吸烟率控制在25%以下。（6）以上资料须及时报领导小组办公室备案。2、具体职责任务

6（1）卫生计生局：协调组织慢性病防控示范区建设工作联席会议；制定出台慢性病预防控制规划及与慢性病防控和病人治疗相关公共政策；建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系及慢性病防控队伍；统筹组织开展全民健康生活方式行动,构建全方位健康支持性环境；组织落实慢性病健康教育与健康促进；开展重点人群和企事业单位职工定期体检落实核查,将慢性病相关指标纳入必检项目,应用推广成熟的技术早发现诊治患者,加强对慢性病高危人群的管理,并及时纳入基本公共卫生服务；协助制定机关、企事业单位群众性健身活动方案,联合多部门组织开展群众性健身活动；开展落实分级诊疗制度,推荐家庭医生签约服务,开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理；在重点人群中开展口腔疾病防治，实施儿童窝沟封闭，社区协同开展健康口腔活动，控制12岁儿童患龋率；负责辖区质量控制和重点慢性病监测工作,每五年开展一次慢性病防控社会因素调查；落实中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用；协助动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老相结合工作；落实社区为群众提供快捷的自助式健康监测服务；落实辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训,二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务，降低辖区15岁以上成年人吸烟率；组织落实无烟医疗机构创建工作；协助制定媒体健康生活方式行动传播计划,组织及配合相关单位推进全民健康生活方式行动；建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合；应用“互联网+”、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务；总结有创新、特色案例。（2）发改局：将慢性病预防控制工作纳入政府社会经济发展规划。（3）财政局：做好示范区建设有关经费保障，将慢性病防控工作经费纳入财政预算并安排专项经费；建立资金扶持的长效机制，实现防治工作可持续发展；加强经费使用的监管，确保专款专用。（4）人社局：落实基本医疗保险、大病保险等相关政策，提高签约患者的医疗保障水平。（5）民政局：落实医疗救助重大疾病保障相关政策，提高残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平，协助做好居民死亡登记报告工作；促进慢性病全程防治管理服务于居家养老、社区养老和机构养老服务融合，切实提高医养结合机构的覆盖率。（6）教育局：将慢性病防治教育列入学校正常教学计划。落实学校、幼托机构开设健康教育课程，讲解营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容；积极配合卫生计生部门实施儿童窝沟封闭等健康口腔活动，控制12岁儿童患龋率；保证中小学生每天锻炼达到1小时以上；开展学生健康体检和健康学校建设工作，健康体检率达到90%。

7（7）文体局：普及公共体育设施，创建促进身体活动的支持性环境，提高经常参加体育锻炼人口比例；鼓励群众广泛开展健身活动，每年至少组织开展1次多部门参与的集体性健身活动；落实机关、企事业单位开展工间操健身活动。（8）统计局：提供全区的基础资料并及时更新，确保资料的准确性。（9）公安分局：提供全区人口及死亡资料，协助相关部门做好居民死亡登记工作。（10）工会：负责制定相关制度，积极督促各机关、企事业单位开展职工体检，及时发现慢性病高危人群，并开展健康指导。（11）林业局：负责开展健康主题公园、步道等健康支持性环境建设，加强对设施的管理和维护，鼓励居民开展多种形式健康促进和健康教育活动。（12）交通和城乡建设环保局：负责开展健康一条街建设，定期对周边宣传设施进行管理和维护，鼓励居民开展健康教育和健康促进活动；将建立居民健身场所、宣传栏和健康教育活动室列入城乡建设规划并组织落实，为慢性病防控知识户外宣传活动提供支持性环境。（13）市场监管局一、二分局：落实好“健康食堂”、“健康餐厅/酒店”建设工作，有效执行《餐饮服务食品安全监督管理办法》的管理规定。

8（14）各乡（镇）街道：负责组织辖区各村（社区）开展慢病综合防治，积极推进全民健康生活方式行动，开展健康家庭、健康社区、健康单位建设工作，营造社区宣传和支持性环境；建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积；配合卫生局做好慢性病的基线调查、居民健康体检、健康教育等工作。（三）加大经费投入。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。（四）强化政策保障。区慢性病防治办公室及成员单位要出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。（五）严格督导考核。为了保证建设工作目标的如期实现，区慢性病防治工作领导小组办公室将制定督查考核制度，定期或不定期组织对各乡镇（街道）、部门（单位）慢性病防控示范区建设工作进行现场督导检查；每年将按照《***区慢性病综合防控示范区建设工作任务分解表》（见附件3）组织对各乡镇（街道）、各部门（单位）进行全面的考核评估，评估结果将纳入政府年度目标责任考核评比中。

9***区慢性病综合防控示范区建设工作任务分解表指标分类指标内容指标要求赋分标准责任单位一、政策完善（45分）（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（25分）1.辖区政府成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。（10分）（1）成立辖区示范区建设领导小组，政府主要领导任组长，明确各部门职责，4分。（2）设立示范区建设工作办公室，2分。（3）每年召开1次及以上领导小组工作会议，2分。（4）根据实际工作需要及时召开联络员会议，2分。领导小组办公室2.辖区政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划。（5分）（1）慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划，3分。发展和改革局（2）政府制定慢性病综合防控示范区建设实施方案，2分。领导小组办公室抽查5个部门制定落实相关健康政策情况。（1）凡制定并落实，每个部门得1分，满分5分。（2）制定但没有落实，每个部门得0.5分。各成员单位

103.慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。（5分）4.示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。（5分）（1）每年组织2次由5个及以上部门参与的联合督导，每次得1分；低于5个部门参与得0.5分。（2）联合督导内容主要包括部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况，每个机制分值为1分。领导小组办公室（二）保障慢性病防控经费。（10分）1.慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。（3分）（1）慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，各1分。（2）经费预算执行率100%， 1分。财政局2.辖区政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用。（5分）（1）辖区提供示范区建设专项工作经费，3分。（2）慢性病防控经费专项管理，确保专款专用，2分。3.保障疾控机构的慢性病防控工作经费。（2分）慢性病防控工作经费占疾控机构业务总经费的比例＞10%，2分；10%，1分；10%以下不得分。卫生和计划生育局（三）建立有效的绩效管理及评价机制。（10分）1.辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理。（2分）（1）辖区政府将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，纳入绩效考核目标工作，2分。（2）抽查5个部门执行情况，发现2个及以上部门没纳入目标管理和绩效考核者不得分。政府办公室各成员单位

112.辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制。（8分）（1）抽取4个相关部门职能科室，询问相关职责知晓与执行情况。部门履职合格的覆盖率达100%，8分。二、环境  支持（50分）（一）开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。（20分）1.开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加。（8分）（1）开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的40%以上，2分。（以辖区村委会或居委会为1个社区单位，创建数占本辖区单位总数的比例）各乡镇             街道办健康教育办公室（2）健康单位每年增加2个或达到10个以上，2分；每少1个扣0.5分。每年增加未达到要求者不得分。卫生和计划生育局（3）健康学校每年增加2个或达到10个以上，2分；每少1个扣0.5分。每年增加未达到要求者不得分。教育局（4）餐饮（食堂、餐厅/酒店）每年增加2个或达到10个以上，2分；每少1个扣0.5分。每年增加未达到要求者不得分。市场监管局2.开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加。（4分）（1）建设健康主题公园1个，健康步道3个、每类2分，现场评估发现1个不达标，该类不得分。林业局交通和城乡建设环保局（2）建设健康一条街1个，1分，现场评估发现1个不达标，该类不得分。交通和城乡建设环保局

12（3）建设健康小屋3个，2分，现场评估发现1个不达标，该类不得分。卫生和计划生育局3.开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。（8分）（1）开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动、每开展一项得1分，满分6分。（2）食盐与食用油的摄入量5年下降10%或低于全国平均水平3%以上，各1分，未达到要求者不得分。健康教育办公室（二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（10分）1.社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。（5分）（1）设立自助式健康检测点的社区覆盖率达到40%以上，5分；未达到要求者不得分。（以辖区村委会或居委会为1个社区单位，创建数占本辖区单位总数的比例）各乡镇街道办2.社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。（5分）（1）设置健康检测点的机构覆盖率＞80%，2分；70-80%，1分；70%以下不得分。（2）提供个性化健康指导的机构比例＞50%，3分；40-50%，2分；30-40%，1分；30%以下不得分。卫生和计划生育局1.社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积。（2分）（1）社区15分钟健身圈的覆盖率＞90%，1分；70-90%，0.5分；70%以下不得分。（以辖区村委会或居委会为1个社区单位，创建数占本辖区单位总数的比例）各乡镇街道办

13（三）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。（10分）（2）设备完好100%，0.5分；其余0分。（3）人均体育场地面积达2平米，0.5分。2. 公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。（2分）（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，1分；其余0分。（2）有条件的单位免费或低收费开放比例≥30%，1分；30%以下不得分。文化体育局3.机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。（2分）（1）开展工间健身活动单位覆盖率≥80%，1分；80%以下不得分。（2）每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动，1分；未开展不得分。4.实施青少年体育活动促进计划。（2分）中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，2分；80-100%，1分；80%以下不得分。教育局5.提高经常参加体育锻炼人口比例。（2分）经常参加体育锻炼人口比例≥40%,2分； 35-40%，1分；35%以下不得分。文化体育局（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。（10分）1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。（3分）辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，3分；95%-100%,1分；95%以下不得分。卫生监督所2.禁止烟草广告。（1分）（1）辖区有禁止烟草广告的政策文件，0.5分。（2）辖区未发现烟草广告，0.5分。爱卫办

143.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。（2分）（1）覆盖率均达100%，2分；低于100%不得分。（2）抽查发现1个单位不合格，不得分。健康教育办公室4.辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。（2分）(1)开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，1分；80%以下不得分。(2)提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%，1分；100%以下不得分。医疗机构包括辖区所在一、二、三级医疗机构和妇幼保健院。健康教育办公室5.降低辖区15岁以上成年人吸烟率。（2分）(1)15岁以上成人吸烟率逐年下降，5年降低10%；5年降低未达到10%不得分。健康教育办公室三、体系  整合（30分）（一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（15分）1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。（8分）（1）辖区卫生计生行政部门制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，4分。（2）明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责，4分。卫生和计划生育局2.建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。（7分）（1）卫生计生行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，2分。（2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，3分。

15（3）疾控、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援，建立有效的合作关系，2分。（二）加强慢性病防控队伍建设。（15分）1.辖区疾病预防控制机构按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员。（5分）（1）疾病预防控制机构有独立的慢性病防控科室，2分。（2）专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，2分；5-10%，1分；低于5%不得分。（3）每年接受上级专业培训不少于2次，1分。疾控中心2.二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。（5分）（1）有承担疾病预防控制工作的部门，2分。（2）二级以上医院有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，2分。（3）二级以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次，1分。卫生和计划生育局3.基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。（5分）（1）基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作，1分。（2）基层医疗机构有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，2分。（3）基层医疗机构每年接受上级培训不少于4次，1分。

16（4）基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次，1分。四、健康教育与健康促进（28分）（一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。（10分）1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。（2分）（1）利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次，2分。文化体育局2.开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。（2分）辖区每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等，2分。大型活动是指参与人数超过300人(含分会场)。健康教育办公室3.各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。（3分）（1）健康教育活动室在当地社区的覆盖率达100%，1分，（以辖区村委会或居委会为1个社区单位，创建数占本辖区单位总数的比例）。（2）健康宣传栏社区覆盖率≥90%，内容至少2个月更新1次，1分，资料要有照片，必须注明日期和期数。（3）社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人，1分。各乡镇             街道办健康教育办公室4.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。（3分）（1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，1分。教育局

17（2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时，2分；低于6学时不得分。（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。（10分）1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率。（6分）居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，6分；50-60%，4分；低于50%不得分。健康教育办公室2.提高居民健康素养水平。（4分）居民健康素养水平达到20%，4分；10-20%，3分；10%以下不得分。健康教育办公室（三）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（8分）1.辖区开展群众性健身运动。（2分）（1）有5个及以上的群众健身团体，1分。（2）配有健康指导员和志愿者，1分。文化体育局2.每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。（2分）定期开展政府支持、企事业单位承担参与并积极支持的健身活动，每年≥1次，2分；未开展不得分。3.鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。（4分）有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%，4分；40-50%，2分；40%以下不得分。（以辖区村委会或居委会为1个社区单位，创建数占本辖区单位总数的比例）。各乡镇街道办疾控中心五、慢性病 全程管理1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。（7分）(1)学生健康体检率≥90%，2分；80-90%，1分；80%以下不得分。教育局

18（87分）（一）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。（20分）(2)65岁及以上老年人健康体检率≥90%，2分；80-90%，1分；80%以下不得分。卫生和计划生育局（3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%，3分；40-50%，2分；40%以下不得分。总工会2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。（13分）（1）医疗机构35岁首诊测血压率≥90%，2分；低于90%不得分。卫生和计划生育局（2）开展心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每1项1分，满分3分。疾控中心（2）开展重点癌症的筛查和早期诊断，1分。疾控中心妇幼保健和计划生育服务中心（3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率≥50%，3分；40-50%，1分；低于40%不得分。卫生和计划生育局

19（4）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，2分；高危人群纳入健康管理率≥30%，2分。（二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（25分）1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。（7分）（1）建立分级诊疗制度，2分。（2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，3分。（3）依托信息平台实现分级诊疗，2分。2.推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。（6分）家庭医生签约服务覆盖率≥本省平均水平30%，6分； 25-30%，3分；15-25%，１分；低于15%不得分。3.提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。（4分）（1）18岁以上高血压知晓率≥60%，2分；40-60%，1分；低于40%不得分。（2）18岁以上糖尿病知晓率≥50%，2分；30-50％，1分；低于30%不得分。疾控中心4.提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率。（4分）（1）35岁以上高血压患者管理率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。（2）35岁以上糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。5.提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。（4分）（1）高血压患者血压控制率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。

20（2）糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。（三）在重点人群中开展口腔疾病防治。（6分）1.实施儿童窝沟封闭，社区协同开展健康口腔活动。（3分）（1）辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，2分；50-60%，1分；低于50%不得分。（2）社区协同开展健康口腔活动，1分。教育局舒康口腔医院2.控制12岁儿童患龋率。（3分）辖区12岁儿童患龋率低于25%，3分；不达标不得分。（四）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。（15分）1.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。（10分）（1）建立区域卫生信息平台，4分。（2）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，3分。（3）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，3分。卫生和计划生育局2.应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。（5分）应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，5分。1.辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。（3分）设有中医综合服务区的社区卫生服务中心、乡镇卫生院比例达100%，3分。

21（五）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（7分）2.开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。（4分）（1）宣传中医药养生保健知识，2分。（2）推广中医适宜技术，2分。（六）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。（7分）1.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。（4分）（1）落实基本医疗保险、大病保险等相关政策，提高签约患者的医疗保障水平的具体措施2分。人力资源和       社会保障局（2）落实医疗救助重大疾病保障相关政策，提高残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施，2分。民政局2.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。（3分）（1）按基本药物目录配置，1分。（2）按省级卫生计生行政部门规定和要求配备使用医保报销药物，非基本药物占基层用药的30%及以上，2分；低于30%不得分。卫生和计划生育局（七）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。（7分）1.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。（4分）（1）有效引进社会资本参与慢性病防控，1分。（2）商业健康保险参与医疗救助，1分。民政局（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务，2分。卫生和计划生育局2.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。（3分）（1）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%,2分；60-70%，1分；低于60%不得分。（2）具有医养结合机构的街道/乡镇覆盖率≥10%，1分。民政局卫生和计划生育局

22六、监测  评估   （30分）（一）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（15分）1.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。（10分）全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告。（1）死因监测，2分；（2）每5年1次慢病与营养监测，2分；（3）心脑血管疾病报告，2分；（4）肿瘤随访登记，2分；（5）慢阻肺监测，2分。公安分局统计局疾控中心2.慢性病监测数据互联互通。（5分）利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通，5分。统计局         疾控中心（二）开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。（15分）1. 辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查。（9分）（1）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成调查报告，3分。（2）报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整，有背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容，2分。（3）报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当，2分。

23（4）报告结果用于指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定，2分。2.辖区政府发布人群慢性病防控有关健康信息。（6分）（1）辖区政府每5年发布含慢性病防控内容的综合健康报告，3分。（2）综合健康报告主要结果用于政府工作报告，3分。领导小组办公室七、创新引领（30分）慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（30分）1.倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。（10分）慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达3项，10分；1-2项，5分。领导小组办公室2.总结有创新、特色案例。（15分）创新特色案例达2个，案例撰写符合要求，15分；1个，10分。3.示范区成功经验在全省被推广应用。（5分）示范区成功经验被推广2项，5分；1项，3分。合计