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学校代号１０１９９学号２０１４５１１８０１６硕士学位论文名老中医黄永生教授治疗冠心病的用药规律研究ＥｘｌｏｒａｔｉｏｎｏｎｔｈｅＦａｍｏｕｓＯｌｄＴＣＭｐＤｏｃｔｏｒｒｏｆｅｓｓｏｒＹｏｎ－ＨｕａｎｓｈｅｎｓｐｇｇｇＭｅｄｉｃａｔｉｏｎＲｅｇｕｌａｒｉｔｉｅｓｉｎＣｕｒｉｎｇＣｏｒｏｎａｒｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｙ学位申请人李俊导师姓名职称姜丽红主任医师专业名称中医内科学研究方向心血管方向培养方式全日制申请学位类型专业学位论文提交日期２０１７年３月 分类号密级ＵＤＣ编号硕士学位论文名老中医黄永生教授治疗冠心病的用药规律研究ＥｘｌｏｒａｔｉｏｎｏｎｔｈｅＦａｍｏｕｓＯｌｄＴＣＭｐ＾ｒｏｆｅｓｓｏｒ－ＤｏｃｔｏｒＨｕａｎＹｏｎｓｈｅｎｓｐｇｇｇＭｅｄｉｃａｔｉｏｎＲｅｕｌａｒｉｔｉｅｓｉｎＣｕｒｉｎｇｇＣｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ李俊指导教师姓名：姜丽红职称主任医师长春中医药大学附属医院申请学位级别：硕士专业名称：中医内科学研究方向：心血管方向论文提交日期：２０１７年３月论文答辩日期：２０１７年６月学位授予单位：长春中医药大学，Ａ＜提交确认：作者签名导师签名： 长春中医药大学学位论文原创性声明所呈交的学位论文人在导师的指导下工作所取得的成果。本人郑重声明：，是个，独立进行研究除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签年／月／上曰关于学位论文知识产权归属的声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立项资助一的计划课题系人在导指导和下独的果，识权归属的部分，本师资助立进行研究工作所取得成知产人导一医药和师所有。特此声明，本声明的切法律责任由本人承担权为长春中大学本。论文作者签指导教师签名ｆ—ｚ日年月＜ｊ关用于学位论文使授权的声明留用学文的规定学留机送交人完全了解长春中医药大学有关保使位论，同意校保并向有关构本。人权长春中医药大可以将本学位论文全部或论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅本授学的人有关、论文编索，可以采用影印缩印或其他复印手段保存和汇编本学位。部分内容数据库进行检文后遵规），（保密论在解密应守此定论文作者签名指导教师签名日月年孓Ｉ 长春中医药大学2017届硕士学位论文目录目录中文摘要································································································································1英文摘要································································································································2英文缩略语····························································································································3前言································································································································41文献综述·····························································································································51.1冠心病心绞痛的治则·····································································································51.2近代对冠心病心绞痛治疗用药的归纳整理·································································61.3名老中医治疗冠心病心绞痛的用药归纳整理·····························································92实验研究·····························································································································132.1临床资料·························································································································132.2研究方法·························································································································132.3研究结果·························································································································143讨论·····························································································································233.1药物频数统计结果讨论·································································································233.2常用药物的气味归经及类别讨论·················································································233.3核心药物的聚类分析结果讨论·····················································································25结语································································································································27致谢································································································································28参考文献································································································································29 长春中医药大学2017届硕士学位论文中文摘要摘要目的：探索名老中医黄永生教授治疗冠心病的用药规律。方法：收集来自黄永生教授诊治的冠心病患者的病例，从药物应用角度出发，深入研究相关的内服中药。运用Excel软件建立相关数据库，以药物为变量，方剂中出现的赋值为1，未出现的赋值为0。应用频数分析寻找高频药物、药类及药性，通过聚类分析得到关系密切的聚类方，通过这些方法对药物进行分析，探讨黄老治疗本病的用药规律。结果：共收集黄永生教授治疗冠心病的初诊处方659则，总用药频次为13673次，共使用190味药，39味核心药物，占总用药频次的88.97%。对39味核心药物进行聚类分析，得出3类核心处方。结论黄永生教授治疗冠心病组方特色鲜明，多采用滋肾疏肝，温阳益气，利湿化痰法来治疗及预防冠心病，其用药规律体现了黄永生教授临床治疗冠心病是基于“阴虚气滞”“先天伏寒”与“瘀能化水”的理论。关键词；名医经验黄永生冠心病用药规律1 长春中医药大学2017届硕士学位论文英文摘要ABSTRACTObjectiveToexploreprofessorHuangYong-sheng’smedicationregularitiesincuringcoronaryheartdisease.MethodsCollectedfromyong-shenghuang,aprofessoratthediagnosisandtreatmentofcasesofpatientswithCironaryheaetdisease,whichfocusedonthemedicinebeenused,especiallytheinternaltherapy.DatabasewasestablishedwithExcelsoftware,themedicineservesasthevariable,themedicinefoundinprescriptionswasvaluatedas1,themedicineabsenceinprescriptionswasvaluatedas0.Frequencyanalysiswasapplliedtofindthecommonlyusedmedicinecategory,clusteringanalyseswasapplliedtofindtheprescriptiontheircomponentswithcloseinterrelationship,allabovemethodswerebeenusedtoexploretheregulationsofChineseherbsusage.ResultsCollectProf.HuangYong-sheng’sthetreatmentofcoronaryheartdiseaseoffirstprescription659,totaldrugusefrequencyof13673times,atotalof190herbs,39flavourcoredrugs,accountingfor88.94%ofthetotaldrugusefrequency.Clusteringanalysiswascarriedoutonthe39flavourcoredrugs,itisconcludedthatthreekindsofcoreprescription.ConclusionProf.Prof.HuangYong-sheng’scombinationsofprescriptionsincuringcoronaryheartdiseasehavedistinctfeatures.UsingnourishingKidneyandsoothingLiver,warmingyangandbenefitingqi,dewettingexpectorantandwentstasistreatmenttotreatandpreventcoronaryheartdisease,itsdruglawembodiestheprofessorHuangYong-sheng’sclinicaltreatmentofcoronaryheartdiseaseisbasedon"Yindeficiencyandqistagnation","latentpathogeniccold"and"stasiscanwater"theory.Keywordsfamousdoctor’sexperience，HuangYong-sheng，Coronaryheartdisease，medicationregularity2 长春中医药大学2017届硕士学位论文英文缩略语英文缩略语英文缩写英文全称中文名词CHDCironaryheaetdisease冠心病UAUnstableangina不稳定型心绞痛3 长春中医药大学2017届硕士学位论文前言前言冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病（英文：Cironaryheaetdisease，简称：CHD），指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌供血不足，心肌缺血、缺氧而引起的心脏［１］病，亦称为缺血性心脏病。近年来，随着社会节奏的加快和人民生活条件的改善，精神、工作压力的加大，饮食结构的改变，冠心病的病发率有着显著增高的趋向，日益增长，在美国和许多发达国家排在死亡原因排行榜的第一位。严重危害了人民群众的健康。因此，探索如何更加有效地预防和治疗此病具有不可估量的历史意义。目前，西医学对于CHD的治疗，追求坚持终生服药的原则，即使花费巨额资金放置支架后，仍然需要长期服用价格昂贵的抗血小板聚集、降脂、保护支架等药物，且疗效个异性较大，与此同时由于药物的毒副作用和不良反应对患者带来了负面的影响，而且对于冠心病的预防治疗性新药在开发方面，遇到了瓶颈。随着人们对自身安全、食品药品质量要求的提高、愈来愈多的人开始追求使用天然植物药等纯中药。并且传统医药对于治疗CHD具有丰富的经验和较好的疗效，为人类的康健和社会稳步发展作出了无以代之的贡献。因此，更多的临床工作者及药物研究者也开始将目光集中在这块宝地上。探索如何运用中医药有效地预防和治疗CHD具有非常重要的意义和巨大的贡献。传统医学具有悠久的历史和深刻的内涵，它以中医理论为指导，以中药内服、药物贴敷、针刺、推拿等多种方法治疗疾病。为中国人民的身体康健和中华民族的繁荣兴盛做出了不可替代的功绩。同样，中医药治疗CHD的治法治则也是多种多样，并且有着自己独特的优势。不同医家在临证时积累了各种各样的经验。中医理论的发展根源在于临床经验的积累和传承。希望通过我们的努力，将当代著名医家治疗冠心病的经验得到挖掘和整理、继承和传播，为更多的冠心病患者消除病痛，送去健康。本研究搜集了大量黄永生教授治疗冠心病的病例资料，获得了较为丰富的数据，运用科学地统计学方法摸索归纳其治疗冠心病的核心药物、药类、药性、归经等，为以后中医药冠心病的预防治疗提供理论基础，同时为年轻的中医人提供新的有效思路，对当前的中医学术经验进行收集归纳和继承发展提供一定的借鉴。为中医药治疗冠心病的临床应用提供科学依据，也为进一步深入研究也奠定了良好的基础。但由于个人的临证经验有限，难免出现疏忽和对黄永生教授用药理解表浅之处，敬请各位专家和读者批评斧正。4 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述文献综述冠心病心绞痛在中医学中并无此名，但就其发作性心前区疼痛的临床典型表现及严重者持续性心前区疼痛不缓解,伴心慌、气短、乏力、呼吸困难、自汗等等症状。与中医学中“胸痹”“心痛”“厥心痛”症状极为相似，故归于此范畴之中。在《素问·缪刺论》中，又有“厥心痛”、“卒心痛”之称。现总结古代文献，对冠心病治疗大致分为：活血化瘀法、温通法、益气养阴法、化痰法、补肾固本法、理气法。1.1冠心病心绞痛的治法归类1.1.1活血化瘀法《素问》提出“血实宜决之”和“疏其血气，令其调达，而致和平”的治疗总则。唐代药王孙思邈继承发展了活血化瘀治疗心痛病的方法，多次采用桃仁、当归、大黄、芍药、鬼箭羽等药治疗胸痹。明代徐春甫在《古今医统大全》中记载了运用灵脂酒送服金铃子散对热性厥心痛的治疗效果颇佳，王肯堂在《证治准绳》一书中提及“死血作痛”的理论，用失笑散及大剂量的活血化瘀药如红花、降香等治疗胸痹心痛。清代有叶天士、王清任和唐容川等医家，多采用活血兼以补气、补血的方法，用药方面多以虫类药为主，创制了许多行之有效的方剂，如血府逐瘀汤、补阳还五汤等名方。1.1.2温通法《素问·举痛论》中记载：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，[２]绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”炅即热也，即用温热之物散寒解痉行血以治疗痛证。《灵枢·五味》中的“心病者，宜食麦、羊肉、杏、薤。”是文献中最早记录用于治疗胸痹心病的药物。其中薤即指薤白，其药性辛温，善行寒凝壅滞。汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中记录有“胸痹心中痞，留气结在[３]胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，并提出胸痹发病机理是“阳微阴弦”，上焦心肺阳气虚衰，胸阳蔽塞，气机郁滞，当以急投枳实薤白桂枝汤，振奋胸阳，降逆痰浊，消阴寒，畅气机；病势较缓、病情轻微者亦可用人参汤以益气温阳，中阳得复，自祛阴寒而外出。唐代孙思邈在《备急千金要方·胸痹》记录方剂中，多以温通散寒为主的方剂治疗胸背疼痛，如细辛散、蜀椒散等。宋代《太平惠民和剂局方》中收录的苏合香丸为此类方剂的经典代表。明代董宿所著的《奇效良方》中，为诊治“厥心痛、真心痛”创立了术附汤，以其药性大辛大热之品温通经脉、回阳救逆。1.1.3益气养阴法 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述金代李东垣在《内外伤辨惑论》中创制了功效以益气养阴为主的生脉散，成为后世用于诊治胸痹心痛之气阴两虚的代表方剂，方中人参为君药，味甘性温，大补元气，止渴生津；麦冬为臣，其性甘寒，解渴除烦；五味子为佐，味酸性温，生津止渴，全方益气生津、敛阴止汗，迄今仍在临床广泛应用。1.1.4化痰法张机在《金匮要略》中论述栝楼薤白半夏汤治疗胸痹心痛短气病，证见胸痛彻背，背痛彻心，气短，气喘不可卧者。其认为本病上焦阳虚，下焦寒胜，寒邪上传，水饮内结，痰浊壅阻，阻碍气机，而致心痛彻背，甚至不能平卧。提出运用化痰法，祛痰宽胸，通阳散结，治疗痰浊较甚型胸痹心痛病。1.1.5补肾固本法《素问》曰：“肾病者，……虚则胸中痛”；“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，指出了心肾二者之间的关系。《景岳全书》中指出：“心本乎于肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾。”并提出“房事过劳，肾虚羸弱之人多患有胸胁间隐隐而痛之症，此为肝肾精虚不能生血，惟宜服用左归饮、大补元煎之类，以补肾固本法治疗心痛。1.1.6理气法张仲景以橘枳姜汤治疗“胸痹，胸中气塞，短气”，其中陈皮、枳实均为行气散结，疏肝解郁之常用药，创立了理气开郁法治疗胸痹的先例。《圣济总录》记载：“治卒心痛不可忍，川芎汤方。”方由川芎、桂枝、厚朴等药组成，体现了理气开胸以治心痛的法则。清代陈修园提出按照气的不同，证候表现各异，施以不同药物，如气滞者宜檀香、砂仁之类，气结者宜贝母、瓜蒌皮，气虚者宜黄芪，气实者宜枳实，气逆者宜半夏、薤白，提出独具新意的按照气滞、气结、气虚、气实、气逆五类分别论治。也充分说明他对胸痹、心痛的治疗上重视调畅气机，善用理气之法。1.2近代对冠心病心绞痛治疗用药归纳整理：1.2.1中成药治疗冠心病心绞痛的归纳整理：[4]护心康片-王国倩将75例UA的病人，根据随机对照的方法分为对照组37例，治疗组38例，治疗组在对照组正常西药治疗根本上加用护心康片，结果护心康片治疗因气虚而致的痰瘀互结证的UA，具有显著疗效，临床症状能有效的改善，快速缓解患者症[5]状，缓解心电图心肌缺血表现，提高调整血脂能力。丹蒌片-任得志根据随机分组的方法，把68例UA患者纳入试验组，均分为对照组、治疗组各34例，治疗组在对照组正6 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述常西药治疗的基础上加用丹蒌片，证实丹蒌片治疗痰瘀互结型UA，可以明显缓解患者的临床症状，具有良好降血脂稳定斑块的作用，对预防急性冠脉综合症的发生、发展有一[6]定的意义。冠心舒通胶囊-梁波采用目前通用的随机对照的方法，收集86例UA患者将其分成两组，进行对照研究，结果证实在正常西药治疗的根本上，加用冠心舒通胶囊口服进行治疗，能够很好地优于只运用单一西药正常治疗的方法，具有统计学意义，并且[7]安全无不良反应。荷丹片、通心络胶囊-赵艳青将符合入组指标的140例UA患者，按照随机对照原则分成70例患者为一组形式，进行对照分析。一组给予荷丹片、通心络口服治疗，另一组给予冠心病常规西药阿司匹林、硝酸异山梨酯和阿托伐他汀口服治疗。经平行对照研究，荷丹片和用通心络胶囊口服治疗UA与运用常规的服用西药的治疗效果无明显差异，因此，说明中医中药治疗UA的疗效确切、肯定值得在临床上推广，给UA患者在选用药物上更多机会。1.2.2中药成分针剂治疗冠心病心绞痛用药研究：[8]陈永兰：将近两年时间里就诊于本院患者中挑选符合入组标准的的66名UA患者采用随机平行对照的方法，分成3组，分别给以注射用丹参液治疗，注射用黄芪液治疗，及两药联合应用治疗，结果证实联合用药的治疗有效果、患者症状的改善程度明显，心电图疗恢复率高，也明确了中药制剂治疗UA的疗效肯定，联合用药将会增加疗效、大[9]大缩短病程。王婷、曹影运用多种先进的临床观察方法联合应用，采取对照观察丹红与舒血宁对冠心病治疗的疗效的观察，在相同的治疗时间里，丹红注射在心绞痛发作次数及持续时间上、心电图疗效、硝酸甘油停减率、中医证候疗效各项指标的改善上有着[10]惊人的疗效，并且对瘀血闭阻证型的胸痹心痛，尤为见效。张隽、刘媛媛通过随机对照平行的方法，观察葛根素注射液的临床疗效，与传统中药制剂丹参注射液相比，在临床患者症状改善率、心电图ST段恢复率、硝酸甘油的使用量上及临床常见的评价指标上，均有非常优秀的表现，说明葛根素注射液在临床应用上，将会给患者带来更多的收[11]益，也说明中药成分的针剂在不断地更新换代，效果可靠。焦春发等进行苦碟子针剂临床观察时，发现其对UA中的痰阻心脉型临床疗效明显。能够迅速缓解病人胸闷痛，[12]气短等症状,改善心肌供血,值得在临床中应用。韩伟等采取随机数表的方法，临床观察舒血宁注射液治疗UA的疗效评估，事实证明该药在治疗前后各项临床观察指标，如心电图评定、中医证候评分、心绞痛症候评分等均向好的方向发展。并且该药的诸多方[13]面均优于单纯西药治疗。周德震等采用随机分组法做血栓通注射液治疗老年UA患者的临床试验。取胸闷、胸痛症状的改善率、心绞痛发作持续时间、LDL-C、TC、TG、严7 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述重的不良反应等等指标为依据。结果证实血栓通注射液在老年UA的防御治疗上疗效显著，具有可降低患者血脂水平，安全性高等特点，对临床治疗UA起到巨大作用。陈杨[14]等纳入UA心绞痛患者98例，做丹参多酚酸盐0.2g静点治疗UA的临床观察。两周后，加用丹参多酚酸盐的UA患者症状缓解明显，其在防治UA方面发挥着重要作用。吐亚等[15]随机纳入符合试验标准的60例UA患者，做红花注射液辅治UA的临床观察试验，结果注射用红花，在辅助治疗UA的过程中，起到了积极正面的作用，加速了疾病向好的方向发展。随着制剂工艺的提高，中药成分的针剂层出不穷，并在临床治疗的过程中，占有举足轻重的作用，因此，西医也在慢慢关注中医中药的发展，也在逐渐接受中医，接受中药制剂，承认中医中药在防治疾病起到的不可取代的作用。1.3名老中医治疗冠心病心绞痛的用药归纳整理：名老中医在治疗胸痹心痛方面用药方面，既有共同点，也有各自的用药习惯。通过名老中医临证医案的收集、整理、归纳、分析，探索名老中医治疗胸痹心痛的用药规律。名老中医的用药经验对临床医生深入研究胸痹心痛的防治和继承发扬有效的临证经验提供帮助。现根据各地的地理位置、自然环境和人文地理特点的不同，将从北方地区、南方地区、西北地区三个地区分别论述各地名老中医的治疗胸痹心痛的用药规律。北方地区：北方地区低压缺氧、气候寒冷。在此地生活的人们易触冒寒邪，寒邪侵袭人体，抑遏阳气，暴寒折阳，而致血行瘀滞，发为胸痹。正如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中讲“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极[2]虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。由于气候寒冷，北方人喜食高热量食物，以抵御严寒，养成高盐高脂饮食。因其嗜食肥甘厚味，易损伤脾胃，聚是生痰，运化失常，则致痰浊、水湿内生，进而阻滞气机，致气滞血瘀、胸阳不振、心脉痹阻而成胸痹。如明代皇甫中《明医指掌》曰:“夫血者，水谷之精也……生化于脾，总统于心。”故各位名老中医在治疗胸痹心痛时以温阳化痰为主。李士懋教授治疗胸痹心痛时使用最多是活血药如丹参、蒲黄等，其次为温里药如桂枝、制附子、干姜、细辛等，再次为化痰、补气、解表、清热、平肝药。常选用的中药为白术、白芍、石菖蒲、半夏、瓜蒌等。经数据证型挖掘分析，李老将冠心病分为寒遏饮蓄、寒邪夹饮、寒湿痹阻、寒束热郁、阳虚水泛等证型。用药选方时基本涵盖了桂枝汤、桂枝加附子汤、[16]桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、真武汤等方剂，多以散寒温阳为主。从张钊等人用统计学方法了解丁书文教授治疗胸痹心痛的用药规律得出其喜用丹参、黄芪、当归、川芎、甘[17]草、延胡索等药，以补气养阴，活血化瘀，清热解毒，取得了显著的临床疗效。苏雪8 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述芬等人对冠心病痰瘀互结证临床用药规律的文献研究中得知常用中药使用频次由高到低排列依次前10名分别为:制半夏、红根、全蒌、川芎、薤白、甘草、云苓、红花、陈皮、赤芍和当归。正与诸家论治胸痹与痰瘀关系密切的观点不谋而合，病机常因痰致瘀，瘀久生痰，痰瘀互为因果。并提出冠心病痰瘀互结证临床辨证论治应重视痰瘀同治，必[18]要时随证加减理气药、补虚药往往能达到理想的效果。张琪教授治疗胸痹心痛分列八法如下：一益气通阳宣痹、二益气活血化淤、三理气活血化淤、四理气和胃化痰、五益气滋阴通络、六滋阴潜阳平肝、七滋阴温阳补肾、八疏肝泄热化痰。皆遵从通中有补,补中有收,标本兼治。除注重“心胃同治”治外，张老治该病除用通阳叠痹,活血化淤等[19]法外,多以益气、养阴、温阳等,标本兼顾,贯穿本证治疗之始终,常获卓效。路志正教授治疗胸痹心痛的药物选择上最为多见是半夏、茯苓、甘草、枳实等。常用药对有[20]苏梗、荷梗；厚朴、枳实；茯苓、半夏；枳实、旋覆花等，这些用药均从脾胃论治。经数据挖掘分析得出路老在治疗冠心病时从调理脾胃入手，选方用药喜用调度气机、豁痰祛湿宣痹等方法调理中焦脾胃，以助血气之源、宁心定志，在临床疗效显著。吴新欲教授诊治胸痹心痛，多选用药性平和的活血药，如当归、葛根、赤芍、丹参、三七等，较少运用活血破血药物如：莪术、三棱、虻虫水蛭等。如患者有大便不通，多选用决明子、全瓜蒌等药，很少用大黄、芒硝等攻下之剂，临证时时顾护脾胃之气，临证时经常[21]要加几味益气健脾，健胃消食之品，如党参、生白术、山药、谷芽、焦三仙等药物。吴新欲教授在临床上善用药对，根据药物特有的药性、功效相互配伍，取长补短，互相扶持形成成一个新的有机整体，通过药物配伍，发挥其相互协作，相互制约的综合作用，起到在方子中能增效、减毒的作用，从而扩大治疗范围，应对复杂病情，预防中毒，以确保临床用药安全性和高效性。杨宝元教授通过多年的临证观察，总结出近阶段本地区人们患胸痹病最为多发的是虚实夹杂证，其中以阳气不足，瘀血阻滞是最多见的治病因[22]素。因此，杨宝元教授在诊治胸痹病时选方用药时突现了补气药和活血药的地位，也是使用最为多见的药物。杨宝元教授在诊治胸痹心痛时辩证选方，并且善于观察归纳总结，他老人家将证型与用药方子总结出一一对应的关系，如：阳虚寒凝证选用阳和汤、阴血亏虚证选用炙甘草汤、血虚致瘀四物汤、心脾两虚证选用归脾汤、痰湿停滞证选用瓜蒌薤白半夏汤、痰瘀痹阻证选用六君子汤、痰热阻络证选用黄连栀子汤、肝郁气滞证喜用柴胡疏肝散、痰热扰神证喜用孔圣枕中丹等。从选方用药的规律上也说明杨宝元教授在诊治胸痹心痛时注重辩证施治和对气、血、痰、瘀、虚等病理机制的重视。9 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述南方地区：南方地区以气候温热潮湿为主，天气炎热，人体腠理不密，阳气耗散，易感湿邪，湿浊氤氲上蒙，致胸阳不展，气机不畅，湿浊凝集为痰，痰浊上犯，阻痹胸阳，痹阻心脉，则胸痹心痛乃生，故各位医家以行气、温阳利湿，心肾同调。周宜轩教授提倡心肾相关理论，认同胸痹心痛症状表现于心，而病因根源于肾的观点，因此周宜[23]轩教授在遣方用药时重在于肾。即所谓“欲补养心阴，必先滋养肾阴，欲温心阳，必先补助肾阳”。周老喜用生地、首乌、山茱萸、枸杞、女贞等药物滋养肾阴常；喜选用附子、菟丝子、肉桂、淫羊藿、补骨脂等药物温补肾阳。并且在组方时遵循“气旺血行”的原则，优其注意补益心气，周老多选用人参、黄芪、黄精等药物补益心气，在临床取得了显著的疗效。丁书文教授在国内率先提出“热毒学说”，他认为热毒内生，邪客经络，毒热灼伤血脉，损伤脉道，致使络脉拘挛，壅窒不通或灌流反常，此为多数心系[24]疾病的病理根本。故其喜用钩藤清热平肝，熄风止惊，三黄（黄芩、黄连、黄柏）清热燥湿、泻火解毒，再联合活血化瘀之品起到双管齐下的作用。孙兰军教授在防治胸痹心痛方面，总结古人用药经验，将药物相互配伍形成药对应用临床。他常用药对列举如下：1川芎与当归二者相伍为用，共奏补血活血行气之功，针对气郁日久，瘀血停滞脉络，表现为痛如针刺，且痛处固定不移，此为不通则痛，效果俱佳；2石菖蒲与郁金对气机郁滞，血脉不通、以致水饮结聚不散，产生痰浊、瘀血，对其痰瘀互结为病的效果甚好；3丹参与黄芪二者同用，可行活血补气之功，对久病耗气，气虚无力推运血液行，瘀血已成治疗效果甚好；4墨旱莲与女贞子联合应用，针对肝肾皆亏的中、老年之人，因年过半百，肾气自衰，又因为乙癸同源，故滋补其肝肾之阴，效果较佳；5桂枝与檀香相伍针对因寒邪侵袭，凝滞心脉，血气不通，运行不畅，不通则痛的，治以温经通脉，行气止痛疗效较好；6陈皮和枳实相伍针对因情绪不节，思虑伤脾，脾失运化，津液不[25]输，聚而成痰或郁怒伤肝，肝郁气滞，久郁热化火，灼津成痰效果尚好。西北地区：西北地区昼夜温差较大，故易耗伤心气，无力运血而致血瘀；降水较少，易耗伤阴液，故各位医家以益气活血，滋阴补虚治疗冠心病。张学文教授认为大多数胸痹心痛的发生主要与气虚、血瘀关系密切，其中根本原因在于正虚不能抵御外邪，致使[26]痰浊、瘀血停滞心脉，故治疗以益心宽胸，化瘀通痹为治则。在用药方面，张老补虚药多选用甘草，活血化瘀药多选用丹参，安神药多选用磁石，清热药多选用决明子，理气药多选用薤白。雷忠义主任医师首次提出了痰瘀毒互结的概念，丰富了中医胸痹心痛对于痰、瘀、毒三者的证治理论，提高了辨证论治水平，使辩证更加准确，做到治疗精[27]准，增加了此类胸痹心痛患者的临床疗效。宋一亭主任将治疗胸痹心痛经验用药总结10 长春中医药大学2017届硕士学位论文文献综述为六法：1宣阳通痹，善用瓜蒌薤白半夏汤，选其全蒌开胸宣痹以通心阳，薤白可通心阳以宣痹，相辅相成；2心胃同治，偏实证者宜橘枳姜汤加减。胸中气机壅塞，动则心悸短气，病兼有肺而无胃肠之症状者，则用茯苓杏仁甘草汤。证虚者宜用厚姜半甘参汤加减。下利呕吐者选用吴茱萸汤心胃同调；3补气活血，对于气虚血瘀患者，症见心悸、脉数宋老喜用生脉散加用以益气养血的当归、黄芪。心悸较重者加生龙牡、龙齿、珍珠母、酸枣仁以镇静安神以养心；4扶阳益阴，用淫羊藿、仙茅补肾温阳，以扶助肾之元阳，常加用20g桂枝温通心阳，肾阳充则心阳复，心肾交和。亦可用瓜蒌、薤白通畅胸阳，驱散阴寒凝滞，时嘱患者佐以白酒以温心阳。5活血利水，宋一亭教授喜用桃、红相伍以活血化瘀，再用前后分消，加冬瓜皮利水排痰，大黄、火麻仁通导大肠，使邪从二遍排除，最后加以真武汤扶心阳的而治本，使水、痰、瘀诸邪去而正不伤。6补肾养心，临床中见尺脉弱、腰膝酸软、耳鸣、乏力、潮热、盗汗一派肾阴虚之象，宋[28]老常用熟地黄、杞果、制首乌、仙灵脾以补肾养筋，如龟鹿二仙胶。综上所述这些研究极大地丰富了冠心病的中医药治疗内容,在理法方药等方面更趋完善。因此，针对冠心病治疗中中药使用规律的研究，必然将成为今后临床研究的发展方向。正基于此,联合应用现代信息统计学技术加以整理研究中药治疗各种疑难疾病的经验，将会更好更快的推进中医的发展。但由于现代统计学技术古板，还不能全面智能的反应中医辨证施治的灵魂。因此在探索疾病的用药规律时，一定要以客观真实的临床病历为数据基础，以名老中医本人的临证经验为主，对数据进行收集、整理、挖掘、分析，总结出既切和临床诊疗实际，又能反映名老中医临证诊疗的真实经验。形成以人机相结合、以人为本的名老中医用药经验、医案及医籍研究方法。从中提炼更加有效地方法治疗冠心病,使之更好地指导临床。11 长春中医药大学2017届硕士学位论文临床研究临床研究2.1临床资料2.1.1病例来源病例资料来源于长春中医药大学附属医院国医堂门诊，从2012年12月至2016年5月黄永生教授诊治的所有冠心病心绞痛患者，从门诊病例中筛选出复诊明确症状缓解的患者共659例，其中男性128例，女性531例，年龄45～83岁，平均年龄59.56±8.55岁。2.1.2纳入标准(1)参照国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题报告《缺血性心[29]脏病的命名及诊断标准》及2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志[30]编辑委员会制定《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》制定。2.1.3排除标准(1)不符合诊断标准的。（2）ST段抬高型的急性心肌梗死。(3)经检查证实为其他心脏疾病，如重度神经官能症、颈心综合证、胆心综合症、更年期症候群、甲亢、胃及食管返流等所致胸痛者。(4)合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者。(5)合并充血性心力衰竭(心功能为III级者)、重度心律失常(如持续性快速房扑、房颤、室速)、脑梗死(急性期)、重度肺功能不全等急性疾病者。2.2研究方法2.2.1数据表建立以659例患者就诊的第一张处方为研究对象，利用MicrosoftOfficeExcel2003建立资料数据表，记录医案，包括患者的姓名、编号、年龄、性别等基本信息、症状、理化检查指标、中西诊断、中医证型、处方用药等内容。2.2.2数据的处理2.2.2.1规范药名参照《中华人民共和国药典》（2010年版）及高等院校十二五统编教材《中药学》对医案中药物名称予以规范。具体内容包括：将药物的别称和俗称全部统一成正规通用名，合写的中药将其统一拆分。中药的药物分类按照高等院校十二五统编教材《中药学》的药物分类标准。2.2.2.2数据的量化12 长春中医药大学2017届硕士学位论文临床研究建立以中药名称为横轴，患者编号为纵轴的数列，将处方中的中药字段采用二值量化处理，将处方中的每一味药物作为一个统计变量，药物按有=1，无=0赋值。（中药处方数据库如图1所示）。图1中药处方数据库2.2.2.3数据分析应用SPSS16.0统计学软件对所收集的数据进行分析。对符合纳入标准的659例患者的处方中的中药进行频数分析和聚类分析。频数分析(Frequenciesanalysis)：频数也称“次数”，是对总数据中按照特定的标准进行分组，统计出每组内含个体的数目，而频率则是每个小组的频数与数据总数的比值；在变量分配数列统计中，频数（频率）表明对应组标志值的作用程度；频数（频率）比值越大表明该组标志值对于总体水平起到的作用也越大；反之，频数（频率）比[31]值越小，该组标志值对于总体水平起到的作用越小。聚类分析（Variableclusteringanalysis）：是通过对不同变量之间相似度的分析，使相似度大的变量聚合成一类，相似度小的变量聚合成另一类，如此反复，使相似程度大的聚合成一个较小的一类，相似程度小的合成较大一类，直至把所有变量聚合完[32]毕为止，最终形成相似程度由小到大的分类系统，从而把变量间的亲疏关系表达出来。该种方法实用于对事物类别的分类尚不清楚，甚至在事前是否有几类相关事物存在都不能确定的情况。13 长春中医药大学2017届硕士学位论文临床研究2.3研究结果2.3.1患者一般资料2.3.1.1患者性别比例（见表1）表1性别比例性别人数（人）比例（%）男12819.42女53180.58合计659100由表1可知，在所收集的659例患者中，女性多于男性。2.3.1.2患者年龄分布（见表2）表2年龄分布年龄段（岁）人数（人）比例（%）40～5014922.6151～6028242.3061～7015823.4071～80610.0981～9090.01合计659100由表2可知，所收集的659例患者的年龄以51～60岁之间的老年患者居多。2.3.2处方分析2.3.2.1药物频数分析结果本研究通过频数分析的方法对黄永生教授治疗冠心病的药物使用频次及频率统计进行分析，从而得出使用高频次的药物，进而推论出黄永生教授治疗该病用药的趋势和规律。为进一步全面、系统的总结黄永生教授对冠心病的病因病机的理解和治疗原则提供数据佐证。所有处方中共用药频次为13673次，使用药物个数为190味，平均每个处方运用药物约22味；取次数占总次数大于10%的药物为核心药物，其中排名前十位的药物分别是砂仁、丹参、炒枳壳、青皮、苍术、白术、酸枣仁、陈皮、厚朴、黄芪。其他核心药物见表3。14 长春中医药大学2017届硕士学位论文临床研究表3核心药物频次及频率表药名频数（次）频率1（%）频率2（%）常用剂量（克））砂仁6394.6796.977.5-10丹参6174.5193.6220-30炒枳壳6014.491.25-10青皮5954.3590.295-10苍术5774.2287.5610-15白术5423.9682.2510-15酸枣仁5143.767820-30陈皮4653.470.5610-15厚朴4513.368.4410-15黄芪4313.1565.410-60降香3832.858.1210-15蝉蜕3612.6454.785-10水蛭3592.6354.485-10僵蚕3542.653.725-10茯苓3532.5853.5710-15清半夏3232.3649.015-7.5巴戟天2892.1143.855-10磁石2721.9941.2720-30附子2711.9841.125-30淫羊藿2591.8939.35-15枸杞子2571.883910-30仙茅2521.8438.245-15山药2471.8137.4820-30檀香2461.837.325-10知母2431.7736.875-15当归2431.7736.875-3015 长春中医药大学2017届硕士学位论文临床研究生地黄2411.7636.5710-30熟地黄2401.7636.4210-30山茱萸2401.7636.4210-30黄柏2371.7335.9610-15龙齿2291.6734.7520-30首乌藤2241.6433.9910-30三七1190.8718.061-6泽泻950.6914.425-15茵陈830.612.5910-30石菖蒲820.612.445-15郁金790.5711.995-15黄连770.5611.683-15竹茹760.5611.535-15合计1216688.97-注：频率1=单味药频次/总用药频次，频率2=单味药频次/处方总数按频次高低排序，排在前39味药物累计使用频次为12166次，占全部药物总使用频次的88.97%，平均每个处方使用以上药物22味，由此可以反映出黄永生治疗冠心病所使用的药物主要集中在以上39味中药，故以上39味中药是黄永生教授治疗冠心病使用的核心药物。2.3.2.2常用药物的气味归经及类别统计结果本研究对药物使用频次大于75次（包括75次）的39种药物（累计用药频次为12166次）进行气味归经及类别统计，以求更深一步挖掘黄永生教授治疗冠心病的遣方用药特色。所有药物的名称、气味归经及类别均参照普通高等教育中医药类规划教材《中药学》[33][34]及《中药大辞典》。2.3.2.2.1常用药物的四气统计结果[35]四气是指药物本身具有寒、热、温、凉四种不同的属性，又称四性。寒凉与温热是两种性质对立的属性，其间又因有程度上的差异，如热性较弱一些的成为温，寒性稍弱一些的即为凉，还可用“大热”、“微温”、“大寒”、“微寒”等对其程度上的差异进一步区分。此外，四性之外还有平性，是指药性药性平和，作用和缓，在寒热温凉16 长春中医药大学2017届硕士学位论文临床研究界限上不明显，应用较为广泛的一类药物。本研究将黄老常用药物按寒（包括大寒、微寒）、热（包括大热）、温（包括微温）、凉、平进行分析统计（见表4）。表4核心药物的四气统计四气药物种类（种）频数（次）频率（%）温14552545.41平8240319.75寒7151012.41微温412009.86微寒37766.38大热12712.23热12522.07凉12291.88由表4可以看出，黄永生教授在治疗冠心病所使用的药物中，温性药物（温性药物按程度不同又分为温和微温）使用最多，频次为6725次，占总频次的55.27%，其中温药使用较多。其次使用较多的药性为平性和寒性，频次分别为2404次和2286次，频率分别为19.75%和18.79%。由此可见，黄老在治疗冠心病中用药以温、平、寒性为主。2.3.2.2.2常用药物的五味统计结果五味是指药物特有的酸、苦、甘、辛、咸五种不同的味道。此外还有涩味和淡味，[33]但古代医家认为涩味为酸味之变味，淡味为甘味之余味，故仍称五味。本研究将药物按酸、苦（包含微苦）、甘、辛、咸、涩、淡进行五味分类统计（见表5）。表5常用药物的五味统计五味药物种类（种）频数（次）频率（%）辛17561528.97苦15524927.09甘18523427酸313556.99咸39855.08涩24692.42淡13531.82微苦11190.6117 长春中医药大学2017届硕士学位论文临床研究表8表明，在治疗冠心病上，黄老使用辛味药次数最多，为5615次，占用药频次的28.97%，其次是苦味药（包括微苦味药）5368次，频率为27.70%，再次是甘味药，故黄老临床上治疗冠心病多用五味属辛、苦、甘的药物。2.3.2.3常用药物的归经统计结果归经是指因药物具有性、味、功效的不同，对人体的不同脏腑经络有其特殊的亲和[33]作用，因而对这些部位的病变有主要和特殊的治疗作用。因此，医家在治疗疾病时，药物的归经也成为辩证用药的一种知道原则。目前临床上常用的药物归经包括心经、肝经、脾经、肺经、肾经、小肠经、胆经、胃经、膀胱经、大肠经、心包经、三焦经等12经。本研究将黄老治疗冠心病核心药物按以上归经方法分类统计（见表6），因归小肠经和三焦经的药物为零，故在表中未予列出。表6常用药物归经统计归经药物种类（种）频数（次）频率（%）肝22678721.41脾16593218.71胃15500815.80肾15431513.61心13344810.88肺927328.62大肠413664.31胆513484.25心包16171.95膀胱23321.05由表6可知，黄老治疗冠心病用药归经主要集中在肝、脾、胃、肾四经，其用药频次分别为6787、5932、5008次，频率分别为21.41、18.71%、15.80%、13.61%。2.3.2.4常用药物的类别统计结果《神农本草经》是现存最早的中药学专著，它将中药按照功效、药性、有毒、无毒等特性，将药物归纳为上品、中品、下品三类。开辟了药物分类之先河，后世医家经过不断完善和整理，中药分类的理论也越来越丰富。现参照《中药学》（全国统编七版教18 长春中医药大学2017届硕士学位论文临床研究材）内容，根据功效对39种核心药物进行归类。如表7所示，主要药类有补虚药、理气药、化湿药、安神药、活血化瘀药、清热药、利水渗湿药、化痰止咳平喘药、解表药、温里药、收涩药、平肝息风药、开窍药。表7常用药物的类别统计药类频数（次）频率（%）药物白术（542）、黄芪（431）、巴戟天（289）补虚药（9）276020.19枸杞子（257）、淫羊藿（259）、仙茅（252）山药（247）、当归（243）、熟地黄（240）理气药（4）190713.95炒枳壳（601）、青皮（595）、陈皮（465）、檀香（246）化湿药（3）166712.19砂仁（639）、苍术（577）、厚朴（451）安神药（4）12399.06酸枣仁（514）、磁石（272）、龙齿（229）、首乌藤（224）活血化瘀药10557.72丹参（617）、水蛭（359）、郁金（79）（3）清热药（4）7985.84知母（243）、生地黄（241）、黄柏（237）、黄连（77）利水渗湿药5313.88茯苓（353）、泽泻（95）、茵陈（83）（3）止血药（2）5023.67降香（383）、三七（119）化痰止咳平3992.92清半夏（323）、竹茹（76）喘药（2）解表药（1）3612.64蝉蜕（361）平肝息风药3542.59僵蚕（354）（1）温里药（1）2711.98附子（271）收涩药（1）2401.76山茱萸（240）开窍药（1）820.6石菖蒲（82）合计1216688.97-由表7可以看出，黄老治疗冠心病以补虚药最多，共用了2760次，频率为20.19%，而补虚药中尤以补气药为最多。其次用药次数较多的药物种类为理气药、化湿药、安神19 长春中医药大学2017届硕士学位论文临床研究药和活血化瘀药，分别为1907次、1667次、1239次和1055次，频率分别为13.95%、12.19%、9.06%、和7.72%。2.3.2.5核心药物聚类结果本研究以药物作为变量聚类，推到出的聚类结果是根据配伍关系中密切程度较高的药物集合成的聚类方，它不是一个固有成方，而是在治疗上关系密切的药物集合。本研究对黄永生教授最常用的39种药物（频次排在前39位的中药）进行聚类分析，所得结果树状图见图2。结果树状图见图220 长春中医药大学2017届硕士学位论文临床研究本研究聚类分析集中的39味中药，是黄永生教授治疗冠心病使用的核心药物。通过聚类分析可以得到其在治疗冠心病遣方的核心处方。根据聚类分析结果得到4类药物，研究过程中采用“人机结合，以人为主”的方法，通过对黄永生教授进行深度访谈，以此来解释分析统计与挖掘结果，最终得到黄永生教授在临床中治疗冠心病的核心处方有3类，具体内容见表8。表8常用药物聚类分析统计分类编号组成药物生地黄、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、首乌藤、茯苓、蝉蜕、第一类水蛭、僵蚕淫羊藿、仙茅、知母、黄柏、当归、巴戟天、清半夏、黄芪、磁石、第二类附子第三类茵陈、泽泻、郁金、竹茹、石菖蒲、黄连、檀香21 长春中医药大学2017届硕士学位论文讨论讨论3.1药物频数统计结果讨论本研究对黄永生教授治疗冠心病患者有效的659则处方进行用药归纳分析,处方中使用药物最多的有27味，最少的为10味，平均每则处方用药22味。通过统计190味药物的使用频次,归纳出39味核心药物,按其使用频次高低排序依次为:砂仁，丹参，炒枳壳，青皮，苍术，白术，酸枣仁，陈皮，厚朴，黄芪，降香，蝉蜕，水蛭，僵蚕，茯苓，清半夏，巴戟天，磁石，附子，淫羊藿，枸杞子，仙茅，山药，檀香，知母，当归，生地黄，熟地黄，山茱萸，黄柏，龙齿，首乌藤，三七，泽泻，茵陈，石菖蒲，郁金，黄连，竹茹。将核心的39味药物分属14类:补虚药9味，理气药、安神药、清热药各4味，化湿药、活血化瘀药、利水渗湿药各3味，止血药、化痰药各2味，平肝息风药、温里药、收涩药、开窍药各1味。以上核心药物中包含了导师最常用的3个方剂。3.2常用药物的气味归经及类别讨论3.2.1药性以温平寒为主四气是从寒热变化、阴阳隆替的角度对药物进行多种作用的高度概括，它反映了药物对人体寒热变化、阴阳隆替的作用性质。为临床治疗各种疾病用药提供了理论依据。正如周慎斋曰：“药气俱偏，而用之得当，以治人病之偏，偏者方自全也”。一般来讲，寒凉药分别具有清热泻火、清退虚热、清化寒痰、凉血解毒、泄热通便、凉肝息风、滋[33]阴潜阳等作用；而温热药分别具有温里散寒、暖肝散结、温肺化痰、温经通络、助阳[33]化气、回阳救逆等作用。由表4可以看出，四气以温（包含微温）、平、寒（包含微寒）性药物使用频次较高，分别为5525次、2403次、1510次，频率分别为45.41%、19.75%、12.41%，总频率达77.57%。表明黄永生教授治疗冠心病所用药物除平性外，以温性和寒性药物为主。冠心病患者临床证候复杂，或寒，或热，或寒热夹杂，或寒热不明显，故导师用药依据“寒者热之，热者寒之，或寒热并用”的原则。取温性药物多取其益气温阳、温经通络、活血行气、温宣开窍、温化痰饮等作用，治疗冠心病之证属脾肾阳虚、痰浊壅盛、痰瘀互结等；而取寒性药物之清化热痰、滋阴潜阳、凉肝息风等作用，治疗冠心病证属痰热互结、肝肾阴虚、肝阳上亢等。3.2.2药味以辛苦甘为主22 长春中医药大学2017届硕士学位论文讨论五味理论展现了药物因功效不同而体现不同味道的客观规律，是阐明中药作用机理，指导临床定位、定性用药的理论依据。辛，“能散能行”，即有发散、行气、行血的作用；苦，“能泄能燥能坚”，即具有清热泻火、燥湿、泄降气逆、通倒大便、破泄结聚、坚阴等作用；甘，“能补能和能缓”，即有补益滋养、和中健脾、调和药性和缓急止痛的作用；酸，“能收能涩”，即具有收敛、固涩的作用；咸，“能下能软”，即具有软坚散结、泻下通便、平肝潜阳的作用；淡，“能渗能利”，即渗湿利小便的作用；涩，与酸味药“能收能涩”作用相似，具有收敛固涩的作用。由表5可以看出，五味以辛、苦（包括微苦）、甘味为最多，频次分别为5615次、5249次、5234次，频率分别为28.97%、27.09%、27%。黄永生教授应用五味属辛味的药物最多，取其具有发散、行气、行血的作用，其次是甘的药物，因其具有补益、和中等作用；再者是苦味药具有清热、降逆、燥湿等作用。辛、苦两种药物配合，具有清热、燥湿化痰、行气化瘀的功效。药味以甘、苦、辛味为主，可初步推断出黄永生教授治疗冠心病的总体治法以补虚为主，兼以行气化瘀、清热、燥湿化痰。2.3归经以肝脾胃肾经为主归经不同，药物治病的适用范围也不同，归经所在也就是药效所在，包含了药物作用定向、定位的概念。正如徐灵胎所说：“不知经络而用药，其失也泛，必无捷效；执经络而用药，其失也泥，反能制害”。故在临证之时，能正确把握疾病的经络，靶向给药，亦能收效显著。由表6可以看出，药物归经主要集中在肝、脾、胃、肾经，其使用频次分别为6787次、5932次、5008次、4315次，频率分别为21.41%、18.71%、15.80%、13.61%。黄永生教授认为，冠心病的发生与发展与肝脾胃肾脏功能失调密切相关，故多从肝肾脾肾脏辨治，常用药物归经以肝脾胃肾为主亦证实了这点。肝失疏泄，肝气郁滞者，治以疏肝行气、宽胸解郁；脾气虚弱，脾失健运者，治以益气健脾；胃气不降，中焦斡旋者；治以降逆和胃；肾阳不足，肾阴亏虚，肾气不固者，分别治以温阳益肾，滋阴补肾，益气固肾；脾肾阳虚，治以温肾散寒，暖脾和胃。3.2.4常用药物类别结果分析对所使用的药物进行归类分析，可以直观地看出最常用的药物类别，进而推断出黄永生治疗冠心病常用的治法治则。由表7可以直观看出，导师常用的39味药物可归为14大类，使用最多的药物是补虚药，2760次，频率为20.19%，其中补气药使用最多，黄老喜用白术、黄芪、山药以补气；善用巴戟天、淫羊藿、仙茅以温阳，用当归、熟地23 长春中医药大学2017届硕士学位论文讨论以补血，喜用枸杞子以补阴。其次依次为理气药、化湿药、安神药和活血化瘀药，由此可以推断出黄老治疗CHD以补虚、祛湿化痰、活血化瘀为主。结合药物的归经统计结果，补气药中入脾经的药物最多，如白术、黄芪、山药；补血药包括熟地黄、当归，均入肝经；补阴药以入肝肾经为主，如枸杞子；补阳药包括淫羊藿、巴戟天、仙茅均入肾经。综上所述，黄老治疗CHD所使用的补虚法主要包括补脾气、益肝血、滋肝肾之阴、温肾之阳。另外，黄老喜用理气药中的炒枳壳、青皮、陈皮、檀香以宣畅气机；喜用化湿药中砂仁、苍术、厚朴芳香醒脾化湿；对于冠心病合并失眠的不易入睡的患者喜用酸枣仁和首乌藤，对于多梦容易惊醒喜用龙齿、磁石。黄老擅用活血化瘀药中的丹参、郁金、水蛭。对以上药物气味归经及类别讨论进行综合分析，可以得出临床上治疗CHD的总体用药规律为：以具有补虚作用的药物为最多，具有理气、化湿、活血化瘀等作用的药物也占有较大比例，其中补虚药主要包括具有补脾气、益肝血、滋肝肾之阴、温肾阳等作用的药物。由此可推断出CHD的病机为肝、肾、脾三脏虚损为本，痰浊、瘀血、痰瘀互结为标。3.3核心药物的聚类分析结果讨论将黄永生治疗冠心病所使用的核心药物通过聚类分析的方法分为以下3类：第一类核心处方主要是生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、茯苓、枳壳、青皮为基础。其中生地、熟地、枸杞子、山萸肉、山药滋补肝肾之阴，育阴以涵阳；茯苓交通心肾。全方取法于“调整肝肾以治心”，正如《素问·藏气法时论》所云：“肝欲散，急食辛以散之（青皮、枳壳），甘以缓之（二地、枸杞子、山药），酸以收之（山萸肉）”。黄永生教授用此方治疗阴虚气滞挟瘀型的胸痹心痛病。黄永生教授认为过用咸食，久而伤肾，损伤肾阴，因“盐能胜血”，即咸能入肾伤血，伤阴，而致肝肾阴虚。肝肾乙癸同源，水不涵木，致阴虚气滞，气机不畅。经云“诸痛皆因于气”；《医碥》中亦说“气滞必痛”。用药上主要以上药为主，全方共奏滋肾疏肝，调整周生之根本而取得止痛的目的。血瘀重者加三七，眠差者加炒枣仁、首乌藤。第二类核心处方主要是：以黄芪、白术、苍术、知母、砂仁、炒枳壳、青皮、丹参、仙茅、巴戟天、当归、淫羊藿、黄柏、清半夏为基础方。如《景岳全书·新方八略》中言：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”方中淫羊藿、仙茅、巴戟天温补肾阳，健运脾阳，以清先天之伏寒；白术、黄芪补益中气以助君药，补益脾肾；清夏、砂仁辛开，质降而醒脾纳气，黄24 长春中医药大学2017届硕士学位论文讨论[32]柏苦降（反佐法—引阳归阴）并有滋阴之效，枳壳、青皮调整气机，疏肝理气。全方在补气补阳的根本上，辛开苦降，协调阴阳，平调寒热，使阴阳调和而其痛自止。正如《金匮要略》首篇所言：“五脏元真通畅，人即安和”。此方温阳益气，辛开苦降，调整阴阳，常用于气（阳）虚气滞，寒热错杂型的胸痹心痛病。瘀血重者加丹参、降香或檀香，泽兰、三七，蝉蜕、水蛭、僵蚕；眠差加磁石，炒枣仁；阳虚重加附子。黄永生教授通过多年的临床实践发现，相当一部分冠心病心绞痛患者存在着特征变[36]化的规律，基于任继学教授的伏邪理论，提出“男女媾精，阳气不足，寒伏于内”假说，创立“先天伏寒”病因学说，先天伏寒证的证候特点是气（阳）虚气滞，寒热错杂，因此治以补阳益气，辛开苦降，疏肝理气，调整阴阳，用药方面主要有仙灵脾、巴戟天、黄芪、白术、清夏、砂仁、黄柏、枳壳、青皮等药物（即本文中第二类药物）。本方在补气补阳的根本上，辛开苦降，协调阴阳，平调寒热，使阴阳调和而其痛自止。第三类核心处方主要是茵陈、石菖蒲、郁金、泽泻、竹茹、黄连为基础方。其中茵陈利湿化浊，且清痰瘀胶结蕴生之热；石菖蒲苦燥温通，芳香走窜，行化湿豁痰之功；郁金行气解郁，疏肝利胆助菖蒲之效；泽泻利水渗湿，使邪有出路。郁金、石菖蒲、竹茹三味药具有活血化瘀，开窍化痰之功；茵陈、泽泻具有化湿利水之能。治疗过程中加入丹参活血化瘀，砂仁醒脾开窍燥湿，配伍具有行气活血功效的三七、檀香，清热燥湿之黄连共起活血化瘀行气消痰之功，黄永生教授用此方治疗痰瘀互结型的胸痹心痛病。黄永生教授在多年的临床实践中，对斑块的逆转和消退进行了大量的探索，提出“瘀能化水”的创新理论，以此理论为指导，制定了利湿化痰，化瘀通络的基本治疗原则，“瘀能化水”理论体现在对冠状动脉粥样斑块“化——清——化——清——化……”的动态治疗过程，黄永生教授认为痰瘀水湿可以相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，从而利用化痰祛瘀之法将体内瘀血彻底排出体外，进而缩短冠心病的病程。治疗上应用利湿化痰，化瘀通络之法来治疗及预防冠心病，用药方面主要有茹、石菖蒲、茯苓、炒枳壳、郁金、陈皮、青皮、泽泻、茵陈等药物（即本文中第三类药物）。全方搜剔入络，荡涤痰瘀，使痰瘀之邪无所遁形，得化得清，逐渐使胶结于冠状动脉之瘀血痰浊,日久坚凝之斑块脂质，软化消散,化瘀成水，浊邪外清。25 长春中医药大学2017届硕士学位论文结语结语1、黄永生教授认为冠心病病机为本虚标实，其中以阴虚气滞候，气虚气滞、寒热错杂候，痰瘀互结候三种证候为主，标本同治，取得满意疗效；2、基于任继学教授的伏邪理论，提出“男女媾精，阳气不足，寒伏于内”假说，创立“先天伏寒”病因学说，先天伏寒证的证候特点是气（阳）虚气滞，寒热错杂，因此治以补阳益气，辛开苦降，疏肝理气，调整阴阳，使阴阳调和而其痛自止；3、提出“瘀能化水”的创新理论，以此理论为指导，制定了利湿化痰，化瘀通络的基本治疗原则，“瘀能化水”理论体现在对冠状动脉粥样斑块“化——清——化——清——化……”的动态治疗过程，黄永生教授认为痰瘀水湿可以相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，从而利用化痰祛瘀之法将体内瘀血彻底排出体外，进而缩短冠心病的病程。26 长春中医药大学2017届硕士学位论文致谢致谢行文至此，硕士研究生的生活已接近尾声，回忆这段学习工作地三年时光，犹如白驹过隙医术、高尚的医德、严谨的治学态度和谦逊的处世态度，以及她对医学事业的热爱和奉献精神深深的感染着我,使我终生受益。她既是学习中的严师,又是生活中的慈母和益友，在今后的学习与工作中,我将谨记导师的教诲,以饱满的热忱投入到中医药发展事业中去,用实际行动来报答师恩。感谢在心内科实习期间，靳宏光、齐锋、王义强、李双娣、尹金珠等各位老师及心内科全体护士的帮助和关心。感谢同届同门7人在实习中的互帮互助及论文书写过程中的分享及互动，感谢各位师弟师妹在资料收集过程中提供的帮助。最后感谢各位专家教授百忙之中抽出时间参加论文的评阅和答辩。谨向各位表达最诚挚的谢意,谢谢大家!27 长春中医药大学2017届硕士学位论文参考文献参考文献[1]复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会.实用内科学[M].人民卫生出版社.2013,8.[2]天津中医学院《素问》整理研究课题组.《黄帝内经素问》校注[J].天津中医药大学学报,1985,31(3).[3]黄仰模.金匮要略讲义.第一版[M].人民卫生出版社，2003,1.[4]王国倩，喻正科，陈志红，谢洪图.护心康片治疗不稳定型心绞痛其余痰瘀互结证得临床研究[J].中医药导报，2015,7（14）：22-24.[5]认得志，张军茹，申仙利.丹蒌片治疗痰瘀互结型冠心病不稳定型冠心病的临床观察[J]。中西医结合心脑血管病杂志，2014,8（12）：1022-1023.[6]梁波。冠心舒通胶囊治疗冠心病不稳定型心绞痛43例临床观察[J]。云南中医中药杂志，2015（2）23-24.[7]赵艳青，吴云芳，许志效，樊金明，魏秀敏，梁亮.荷丹片联合通心络胶囊治疗不稳定型心绞痛70例[J].陕西中医.2015,36(2):141-142.[8]陈永兰，丹参黄芪注射液合用治疗冠心病心绞痛的疗效观察[J].北方药学2012.9(11):4.[9]张隽，刘媛媛.葛根素注射液治疗老年冠心病心绞痛疗效观察[J].现代中西医结合杂志.2015Jan，24(1):55-56.[10]王婷，曹影，曾令霞.丹红注射液治疗胸痹(冠心病心绞痛)瘀血闭阻证的临床疗效观察[J].中药材，2013,36(7)：1197-1200.[11]焦春发,张跃军,董进宇.苦碟子注射液治疗痰阻心脉型冠心病心绞痛的临床效果观察[J].转化医学电子杂志.2015,2(2).37-38.[12]韩伟，关宏，李娜.舒血宁注射液治疗冠心病心绞痛的临床观察[J].转化医学电子杂志，2015.2（8）:89-90,92.[13]周德震，程震锋，钱国权，顾芳，朱颖玮.血栓通注射液治疗老年冠心病心绞痛疗效观察及对患者血脂水平的影响[J].中华中医药学刊.2015,12(33):3027-3029.[14]陈杨，徐万宇，范建生，张小云.丹参多酚酸盐治疗冠心病心绞痛患者临床疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志.2014,11(17):1756-1758.28 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