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学顯憑：２０学号Ｉ３５Ｕ２０９２襄１牡爭ＳＯＯＣＨＯＷＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ心＇巧呼燃巧蝴嘶种－前路颈椎桥型锁定融合器（ＲＯｉＣ）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床硏究ｅ－￣Ｔｈａｌｉｃａｔｉｏ打ｆｚｅｆｉＲ饼ｐｐｏｒｏｒｏｌｅａｎｃｈｏｒｅｄｓａｃｅｒＣｉｎｎｔｅｒｉｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｐｐ）ａ（ｄ巧ｃｅｃｔｏｍａｎｄｓｉｏｎｏｍｌｌｅｅｒｖｃａｔｌｈｆｕｆｒｕｔｉｖｅｌｃｉｌｓｏｎｄｌｏｉｃｍｅｏａｔｙｐｙｙｐｙ硏究生姓名刘义杰指导教师姓名姜为民专业名称外科学（骨外科）硏究赶向脊柱方向所在院部苏州大学附属第一医院论文提交日期２０１６年５月．．．．．．．．＾ＩＩＩ． 苏州大学学位论文独创性声明本人郑重声明，独立进；所提交的学位论文是本人在导师的指导下。除文中已经注明引用的内容外行硏巧工作所取得的成果，本论文不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人巧集体。，均已在文中明确方式碌明本人承担本声明的法律责任。－？７。口八论文作者签名：夏］又疋曰期：／：／— 苏州大学学位论文使用授权声明学位论本人文完全了解苏州大学关于收集、保存和使用学位论文的规定，良Ｐ：著作权归属苏州大学。本学位论文电子文挡的内容和纸威论文的内容相一致。苏州大学有权向国家图书馆、中国社科院文献信息情报刊中也、中国科学技术信息研究所（含万方数据电子出版社）、中国学术期文被（查光盘版）电子杂志社送交本学位论文的复印件和电子文档，光许论论厨和借阅，可采用影印、缩印或其他复制手段保存和茫编学位文，可Ｗ将学位论涉文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索。本学位论文属密论文口在非年＿月解密后适用本规定。论涉密论文□文作者签名：对义疋日期：；｝价〇曼－化导师签名：日期；麻－化 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究中文摘要目的探讨前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床疗效。方法2012年4月至2015年2月对65例多节段脊髓型颈椎病患者行颈椎前路椎间盘切除减压、植骨融合内固定手术治疗，31例患者采用ROI-C作为内植物（ROI-C组），其中男性10例，女性21例；年龄44-70岁，平均年龄（56.5±9.5）岁；两节段20例，三节段10例，四节段1例。34例患者采用椎间融合器联合前路钛板作为内植物（钛板组）。其中男性15例，女性19例；年龄40-75岁，平均年龄（57.0±9.6）岁；两节段22例，三节段10例，四节段2例。根据临床症状及体征、结合影像学检查确定责任节段。采用日本骨科协会（JOA）评分及颈椎功能障碍指数（NDI）评分对患者术前、术后功能进行评估。记录两组患者术中出血量、手术时间、术中透视次数、术后吞咽困难发生率及持续时间，椎间植骨融合情况。对于两组患者手术前后JOA评分，NDI评分，椎间高度、颈椎整体曲度采用重复测量方差分析进行数据统计。结果两组患者均获得随访，随访时间为12-34月，平均(23.8±6.4)月，两组患者术后一月及末次随访时JOA评分均显著高于术前水平、NDI评分均显著低于术前水平，ROI-C组和钛板组JOA评分由术前平均（10.7±2.2）、（10.8±1.8）升至末次随访平均（14.8±1.8）、（14.4±1.8），NDI评分由术前平均（35.4±2.5）、（34.8±2.6）降至末次随访平均（13.4±2.9）、（13.8±3.0），差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后椎间隙高度及颈椎生理曲度较术前显著改善，ROI-C组和钛板组椎间隙高度由术前平均（4.5±0.7）mm、（4.4±0.6）mm升至末次随访平均（6.2±0.8）mm、（5.7±0.9）mm；颈椎生理曲度由术前平均11.6°±6.8°、11.9°±7.1°升至末次随访平均19.0°±7.5°、18.6°±7.6°，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者相同时间点上JOA评分、NDI评分、椎间隙高度、颈椎生理曲度无统计学差异，但ROI-C组I 较钛板组手术时间短、术中出血量小、术中透视次数少、术后远期吞咽困难发生率低，差异有统计学意义（P<0.05）。两组所有患者末次随访时手术节段均获得了骨性融合，差异无统计学意义（P>0.05）。结论前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）与前路钛板联合椎间融合器治疗多节段脊髓型颈椎病均可取得良好的疗效，都能恢复患者颈椎生理弧度和椎间隙高度，但ROI-C具有操作简便、手术时间短、术中出血量以及术中透视次数少，术后远期吞咽困难发生率低等优点，因此，颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）可以作为前路治疗多节段脊髓型颈椎病的首选。【关键词】多节段脊髓型颈椎病；减压；内固定器；脊柱融合术；作者：刘义杰指导老师：姜为民II Theapplicationofzero-profileanchoredspacer(ROI-C)inanteriorcervicaldiscectomyandfusionformultilevelcervicalspondyloticmyelopathyAbstractObjectiveTostudytheapplicationofanteriorcervicaldiscectomyandfusionwithzero-profileanchoredspacer(ROI-C)totreatmultilevelcervicalspondyloticmyelopathy.MethodsFromApril2012toFebruary2015,Atotalof65patientswhohadmultilevelcervicalspondyloticmyelopathy(MCSM)wereoperatedonusinganteriorcervicaldiscectomyandfusion(ACDF).Thirty-onepatientsunderwentACDFwiththezero-profileanchoredspacer(ROI-C)wereclassifiedastheROI-Cgroup，amongofthemtherewere10maleand21female,agedfrom44-70years(average56.5±9.5years),thelevelstobetreatedincludedtwolevels(20patients),threelevels(10patients),fourlevels(1patients).Thirty-fourpatientsreceivedPEEKcageswithanteriorplatingservedasthetitaniumplatedgroup,amongofthemtherewere15maleand19female,agedfrom40-75years(average57.0±9.6years),thelevelstobetreatedincludedtwolevels(22patients),threelevels(10patients),fourlevels(2patients).TheclinicaloutcomeswereevaluatedbyJapaneseOrthopaedicAssociation(JOA)scoresandneckdisabilityindex(NDI)scoresandrelatedindicators,suchasoperationtime,intraoperativebloodloss,intraoperativefluoroscopy,incidenceofpostoperativedysphagiaandratioofbonegraftfusionwererecorded.Thepre-andpostoperativeJOAscores,NDIscores,cervicallordosisanddiskheightwerecomparedwithrepeatedmeasuresanalysisofvariance.ResultsThemeanfollowuptimewas(23.8±6.4)months(12-34months).Atthefirstmonthandthelastfollow-up,TheJOAscoresweresignificantlyincreased,andtheNDIscoresweredecreased,comparedwiththepresurgicalmeasurementsinbothgroups.ThemeanJOAscoresincreasedfrom10.7±2.2preoperativelyto14.8±1.8postoperativelyintheROI-Cgroupandfrom10.8±1.8preoperativelyto14.4±1.8postoperativelyinthecage-plategroup.ThemeanNDIscoresincreasedfrom35.4±2.5preoperativelyto13.4±2.9postoperativelyintheROI-Cgroupandfrom34.8±2.6III preoperativelyto13.8±3.0postoperativelyinthecage-plategroup.ThediskheightandcervicalCobbangleshowedsignificantcorrections,comparedtothoseparametersbeforetheoperation.Thediskheightincreasedfrom4.5±0.7mmpreoperativelyto6.2±0.8mmpostoperativelyintheROI-Cgroupandfrom4.4±0.6mmpreoperativelyto5.7±0.9mmpostoperativelyinthecage-plategroup.Thecervicallordosisincreasedfrom11.6°±6.8°preoperativelyto19.0°±7.5°postoperativelyintheROI-Cgroupandfrom11.9°±7.1°preoperativelyto18.6°±7.6°inthecage-plategroupatthefinalfollow-up.TherewerenosignificantdifferencesinNDIscores,JOAscores,diskheightandcervicalCobbanglebetweenthetwogroups(P>0.05).Butthereweresignificantdifferencesintheoperationtime,bloodlossandthepresenceofdysphagia(P<0.05).Inaddition,bonyfusionwasobtainedinallcasesatthelastfollowup.Therewasnosignificantdifferenceonrationofbonegraftfusionbetweentwogroup(P>0.05).ConclusionTheprimaryclinicalandradiographicefficaciesofbothROI-CandcageswithplatesinACDFforMCSMweresatisfactory;bothapproachescouldimproveandmaintaincervicallordosisanddiskheight.However,theROI-Cwasassociatedwithasimpleroperation,ashorteroperationtime,lessbloodloss,lessexposuretimestotheX-rayandalowerriskoflong-termpostoperativedysphagiacomparedtothePEEKcagewithananteriorplate.So,theROI-Ccanbeconsideredasanewchoiceformultilevelcervicalspondyloticmyelopathy.[Keywords]Multilevelspondyloticmyelopath；Decompression;Internalfixators;SpinalfusionWrittrenby:YijieLiuSupervisedby:WeiminJiangIV 目录前言...........................................................................................................................................1临床资料与方法..........................................................................................................................2结果...........................................................................................................................................9典型病例....................................................................................................................................12讨论.........................................................................................................................................16参考文献....................................................................................................................................19综述.........................................................................................................................................22攻读硕士期间发表论文...........................................................................................................36参加学术会议情况....................................................................................................................37致谢.........................................................................................................................................38 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究前言前言1955年Smith和Robinson[1]开创了颈椎前路减压融合术（anteriorcervicaldiscectomyandfusion,ACDF)，经过Cloward[2]发展，现已被认为治疗单节段脊髓型颈椎病的金标准[3-6]，但多节段脊髓型颈椎病（multilevelcervicalspondyloticmyelopathy,MCSM）的手术方式一直以来存在很多争议。手术方式包括前路手术，后路手术以及前后联合手术。椎间盘退变致椎间盘突出以及椎体后缘骨赘增生、后纵韧带骨化压迫脊髓是多节段脊髓型颈椎病最常见的致病因素，而前路手术能直接解除压迫，且能保留颈椎后方结构的完整性，因此前路手术在MCSM中应用越来越广泛。目前使用椎间融合器取代自体髂骨逐渐成为椎间植骨融合的主要方式。为了防止颈椎间融合器沉降、移位，维持节段的稳定性，提高颈椎间植骨融合率，术中予以颈椎椎体前方钛板固定。但ACDF治疗多节段脊髓型颈椎病使用锁定钢板等固定方式时，存在手术创伤大，术后吞咽困难发生率高、植骨融合率低，加速邻近椎间盘退变等缺点[7-10]。基于上述难题，法国LDR公司采用零切迹设计理念研制出一种新型前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）。ROI-C是新型零切迹自锁型颈椎融合器，自锁式双固定插片可以获得即刻稳定性，而零切迹又避免对颈椎前方组织压迫和刺激，目前零切迹前路桥型锁定融合器（ROI-C）已被用于治疗单节段脊髓型颈椎病并取得良好的临床疗效[11-12]。现在国内对ROI-C在多节段脊髓型颈椎病中应用研究甚少，我院自2012年4月至2015年2月采用颈椎前路减压、桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病31例，采用前路钛板联合普通椎间融合器治疗多节段脊髓型颈椎病34例，本研究通过试验组（颈椎间融合术中使用ROI-C）与对照组（颈椎间融合术中采用前路钛板联合椎间融合器）对临床疗效比较差异，评价ROI-C在多节段颈椎间融合术中的临床疗效。并对其植入人体的安全性，有效性，可靠性做出进一步评价，为其作为一种颈椎多节段前路手术的新选择提供依据。1 临床资料与方法前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究临床资料与方法一、一般资料2012年4月至2015年2月对65例多节段脊髓型颈椎病患者行颈椎前路椎间盘切除减压、植骨融合内固定手术治疗，31例患者采用ROI-C作为内植物（ROI-C组），34例患者采用椎间融合器联合前路钛板作为内植物（钛板组）。根据临床症状及体征、结合影像学检查确定责任节段，ROI-C组31例，男性10例，女性21例；年龄44-70岁，平均年龄（56.5±9.5）岁；两节段20例，三节段10例，四节段1例。钛板组34例，男性15例，女性19例；年龄40-75岁，平均年龄（57.0±9.6）岁；两节段22例，三节段10例，四节段2例。两组患者在年龄、性别、随访时间及手术节段无统计学差异（P>0.05，表1）纳入标准1、存在脊髓型颈椎病的典型症状及体征，颈椎MRI提示颈脊髓受压节段≥2个节段，且临床症状及体征与影像学检查受压节段一致；2、病变节段在C3-4至C7-T1，脊髓致压物主要来自前方包括退变的椎间盘及椎体后缘增生的骨赘；3、经保守治疗无效，脊髓神经受损的症状体征有进行性发展。排除标准1、严重的颈椎管狭窄，包括引起脊髓压迫的致压物主要来自后方；2、既往有颈椎病手术史；3、存在全身或局部感染，颈椎骨折、脱位及严重的骨质疏松等影响手术的因素。表1.两组患者基本资料参数ROI-C组钛板组P值性别（男/女）10/2115/190.326年龄56.5±9.557.0±9.60.548随访时间23.2±6.624.2±6.50.165手术节段两节段20220.865三节段1010四节段122 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究临床资料与方法新型前路桥型融合器的特点ROI-C是一种新型颈椎零切迹桥型锁定融合器，它在自锁式椎间融合器基础上，上位椎体再插入一个嵌片，可提供初期和长期的稳定性。这种双固定嵌片的装置，能在椎间隙轴上直接植入，不仅可实现比传统颈椎钛板联合普通椎间融合器所需更小的暴露范围，而且可完全置入在椎间中，避免对椎前组织的压迫，因此可以消除钛板带来的相关并发症。在额平面和矢状面上，融合器上部为凸状解剖外形，使骨与置入物紧密接触．可有效恢复椎间隙高度和颈椎生理曲度。它的牙形表面设计，具有较大的融合面积，能有效防止过度屈伸运动。这些独特的结构具有与前路钛板联合螺钉相似的固定机制。此外，ROI-C采用的是PEEK材料，具有生物相容性好、材料弹性模量与人体骨相当、强度高于人体骨，这些有利于提高植骨融合率。它前端有钛金属标记，术中可以通过X线确认融合器放置的位置。这种利用双固定嵌片改善初期的固定，零切迹设计，在椎间隙轴上直接植入，不仅可以应用于单节段，还可以应用于多节段颈椎融合术。同时无需加用颈部固定板，可能降低由钛板引起的术后吞咽困难的发生率。二、手术方法本研究所有手术均有同一位资深的主任医师主刀完成。患者全身麻醉后，肩部垫高颈部后伸仰卧位，常规消毒铺巾，取颈部右侧横行切口，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿颈阔肌下钝性分离，于胸锁乳突肌内侧血管鞘和内脏鞘间，仔细分离至颈椎前方，剥离椎前筋膜并止血，显露椎间隙。C型臂X线透视机确定病变节段，在距离病变节段终板上下8mm处安装Caspar撑开器撑开椎间隙，用尖刀切开纤维环，用髓核钳去除退变的髓核组织，刮匙刮除终板软骨致骨面渗血，注意保留骨性终板的完整，用枪式咬骨钳咬除椎体后缘增生骨赘并切开后纵韧带，探查并确认硬膜囊无明显受压。1.ROI-C组：减压彻底后试模，选定合适大小的椎间融合器（ROI-C），将减去的骨赘及骨诱导填充满整个融合器并压紧，然后将ROI-C置入整个椎间隙至椎体前缘2mm，透视位置满意后并缓慢松开Caspar椎间撑开器并加压，用冲击器将固定嵌片沿卧槽打入上下位椎体进行固定。采用同样的方法依次进行下一个病变节段的处理，3 临床资料与方法前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究直至所有的病变节段处理完毕，密切止血，生理盐水冲洗创口，检查再次确认无活动性出血后逐层关闭创口。2.钛板组：减压完毕后，采用相同方法植骨后将融合器植入椎间隙，待所有病变节段处理完毕后，进行透视显示理想位置后加压，选择大小合适长度的动力加压钛板（美敦力，美国）固定于相邻的上下椎体内，再次透视显示内植物位置良好。密切止血，生理盐水冲洗创口，检查再次确认无活动性出血后逐层关闭创口。术后常规予以甘露醇、地塞米松脱水消肿3天，抗生素48小时，术后三天可佩带颈托适当下床活动，一周后拆线，颈托一般佩带4-6周，定期门诊复查。三、术后随访及评价指标术后一月，三月及六月随访一次，一年后每年随访一次。每次随访患者行颈椎正侧位检查，术后三月随访时行颈椎CT重建确认患者植骨融合情况，如未融合，术后六月再次行颈椎CT检查确认。术前术后随访各项指标由同一医师记录三次，取平均值。评价指标包括临床评价指标和影像学评价指标。临床评价1、记录手术时间、出血量、术中透视次数、术后吞咽困难发生率及持续时间，术后吞咽困难采用Bazaz[13]等标准：（1）无：从来没有吞咽困难；（2)轻度：偶尔有吞咽困难；（3）中度：食物较硬时吞咽困难；（4）重度：因吞咽困难不能进食。2、临床疗效评价：采用颈椎功能障碍指数（NeckDisabilityIndexNDI)评分，日本骨科学会（JapaneseOrthopedicAssociation，JOA)评分（17分）对患者术前、术后及神经功能进行评分。JOA改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分）×100%，改善率超过75%为优，50%-75%为良，25%-49%为中，低于25%为差。4 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究临床资料与方法1.颈椎JOA评分量表颈椎JOA评分1．运动（8分）评分A.上肢运动功能（4分）自己不能持筷或勺进餐0能持勺，但不能持筷1虽手不灵活，但能持筷2能持筷及一般家务劳动，但手笨拙；3正常4B．下肢运动功能（4分）不能行走；0即使在平地行走也需用支持物；1在平地行走可不用支持物，但上楼时需用；2平地或上楼行走不用支持物，但下肢不灵活；3正常。42.感觉（6分）A．上肢有明显感觉障碍0有轻度感觉障碍或麻木1正常2B.下肢有明显感觉障碍0有轻度感觉障碍或麻木1正常2C.躯干有明显感觉障碍；0有轻度感觉障碍或麻木1正常。23．膀胱功能（3分）尿潴留；0高度排尿困难，尿费力，尿失禁或淋漓1轻度排尿困难，尿频，尿踌躇2正常3总分5 临床资料与方法前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究表2：NDI评分量表姓名：性别：1、男2、女年龄：手术时间：年月术后时间：月联系方式：颈椎功能障碍指数NeckDisabilitvIndexNDI．每项6个问题。分值从0分(无残疾)到5分(完全残疾)，总分从0分(无残疾)到50分(完全残疾)。1.疼痛强度：□我没有颈部、肩部疼痛□我现在有非常轻微的疼痛□我现在有中度的疼痛□我现在有较严重的疼痛□我现在有非常严重的疼痛□我疼痛的程度严重的难以想象2．生活情况（洗漱穿衣等）：□我能正常的自理生活不引起特殊疼痛□我能正常的自理生活但引起特殊疼痛□自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心□生活大部分自理但需要帮忙□生活每天都需要帮忙□难于洗漱、衣着，因而需卧床3．提物□我可以提物而不引起特殊疼痛□我可以提物但引起特殊疼痛□疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它□疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它□我只能提很轻的物体□我完全不能提任何物体4．阅读：□我能长时间阅读而不引起颈部疼痛□我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛□我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛□因为颈部疼痛我不能长时间阅读□因为颈部疼痛我进行阅读很困难□因为颈部疼痛我无法进行阅读5．头疼□我从不头疼□我有时有轻度头疼□我有时有中度头疼□我经常有中度头疼□我经常有严重头疼□我时刻都有头疼6．集中注意力□我能很轻易的集中注意力□我能集中注意力但有一点点困难□我能集中注意力但有中度的困难□集中注意力对我来说很困难□集中注意力对我来说非常困难□我无法集中注意力6 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究临床资料与方法7．工作□我想做多少工作都能完成□我只能完成我日常的工作□我只能完成我日常的工作中的大部分□我不能完成我日常的工作□我几乎不能工作□我根本不能工作8．开车：□我能长时间开车而不引起颈部疼痛□我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛□我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛□因为颈部疼痛我不能长时间开车□因为颈部疼痛我开车很困难□因为颈部疼痛我无法开车9．睡眠□我睡眠没问题□我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响（失眠小于1小时）□我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响（失眠1-2小时）□我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响（失眠2-3小时）□我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响（失眠3-5小时）□我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响（失眠5-7小时）10.娱乐□我能进行日常的娱乐而没有颈部疼痛□我能进行日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛□因为颈部疼痛我只能进行日常的娱乐的大部分而不是全部□因为颈部疼痛我只能进行小部分的日常的娱乐□因为颈部疼痛我的日常的娱乐很少□因为颈部疼痛我无法进行日常娱乐活动填表时间；年月日影像学评价1、根据术后三月颈椎动态位X线片及CT矢状重建综合评估治疗节段融合情况[14]，融合的标准[15-16]：（1）、融合器与椎体之间无透亮线；（2）、融合器和上下椎体界面有骨小梁形成；（3）、CT矢状重建有连续的骨小梁通过融合器和邻近终板之间空隙；（4）、X线动态位片无椎间不稳。2、颈椎侧位片上采用Borden[17]测量颈椎曲度，即C2椎体下缘与C7椎体下缘连线的角度。3、颈椎侧位片上测量椎间隙的高度，即病变节段上下椎体中点的连线距离，病变椎间隙前缘高度和椎间隙后缘高度之和的一半。4、颈椎侧位片及CT重建评估邻近节段退变情况，即融合节段上下椎体有骨赘7 临床资料与方法前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究形成，上下椎间隙高度减小超过30%，前纵韧带骨化增加则认为邻近节段有退变发生。颈椎曲度，即C2椎体下缘与C7椎体下缘连线的角度。图A：术前颈椎曲度C2-C7Cobb角（a）图B：术后颈椎曲度C2-C7Cobb角（b）四、统计学方法采用SPSS18.0统计分析软件进行数据录入及统计学分析。对术前及术后不同时间点NDI评分、JOA评分、椎间隙高度及颈椎整体曲度进行重复测量及方差分析，采用配对t检验，以双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。8 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究结果结果所有患者手术均顺利完成并且都获得了临床随访，随访时间12-34月，平均(23.8±6.4)月。术中无脊髓，神经、气管、食管损伤，无切口感染。术后1周患者四肢肌力、感觉、运动均较术前改善。ROI-C组和钛板组两节段手术时间分别为（78.0±8.2）min和（110.5±8.0）min，对应的出血量及透视次数分别为（83.1±8.9）ml和（95.0±9.2）ml，（5.9±0.9）和（8.0±0.8），三节段及以上节段手术时间分别为（123.4±9.5）min和（154.1±8.9）min，对应的出血量及透视次数分别为（101.6±9.3）ml和（110.5±9.6）ml，（8.1±0.8）和（12.0±0.7）。ROI-C组较钛板组手术时间短、术中出血量小，透视次数少，两组差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。表2两组患者手术时间、术中出血量及术中透视次数情况参数ROI-C组钛板组P值手术时间(min)两节段78.0±8.2110.5±8.00.000三节段及四节段123.4±9.5154.1±8.90.000术中出血量(mm)两节段83.1±8.995.0±9.20.000三节段及四节段101.6±9.3110.5±9.60.036术中透视次数两节段5.9±0.98.0±0.80.000三节段及四节段8.1±0.812.0±0.70.000临床疗效结果本研究所有患者均获得满意临床疗效。两组患者术后一月及末次随访时JOA评分均高于术前水平，ROI-C组和钛板组JOA评分由术前平均（10.7±2.2）、（10.8±1.8）升至末次随访平均（14.8±1.8）、（14.4±1.8），差异有统计学意义（P<0.05，表3)；术后一月和末次随访NDI评分均低于术前水平，NDI评分由术前平均（35.4±2.5）、（34.8±2.6）降至末次随访平均（13.4±2.9）、（13.8±3.0），差异有统计学意义（P<0.05，表3)，但两组间疗效差异无统计学意义。JOA改善率ROI-C组优为20例，良为9例，中为2例，优良率为93.5%；钛板组优为20例，良为11例，中为3例，优良率为91.2%，差异无统计学意义（P>0.05）。9 结果前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究表3两组患者手术前后JOA评分及NDI评分情况参数ROI-C组钛板组JOA评分术前10.7±2.210.8±1.8术后一月14.7±1.7a14.1±1.9a末次随访14.8±1.8a14.4±1.8aNDI评分术前35.4±2.534.8±2.6术后一月13.6±3.2a14.1±2.9a末次随访13.4±2.9a13.8±3.0aJOAJanpaneseorthopedicassociation,NDIneckdisabilityindex注：与术前比较aP<0.05影像学结果两组患者术后椎间隙高度及颈椎生理曲度较术前显著改善，末次随访时未见明显丢失。ROI-C组和钛板组椎间隙高度由术前平均（4.5±0.7）mm、（4.4±0.6）mm升至末次随访平均（6.2±0.8）mm、（5.7±0.9）mm；颈椎生理曲度由术前平均11.6°±6.8°、11.9°±7.1°升至末次随访平均19.0°±7.5°、18.6°±7.6°，两组患者术前与术后各时间点随访结果差异有统计学意义（P<0.05，表4)，两组间术后各随访时间点结果差异无统计学意义（P>0.05，表4)。根据椎间植骨融合标准，所有患者在末次随访时手术节段均获得骨性融合，ROI-C组达到骨性融合的时间平均为（3.5±0.6）个月，钛板组达到骨性融合的时间为（3.6±0.5）个月。两组间差异无统计学意义（P<0.05）。所有病例末次随访均未出现邻近节段退变，融合器下沉、移位、断裂等并发症。10 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究结果表4两组患者手术前后颈椎生理弧度和椎间隙高度情况参数ROI-C组钛板组椎间隙高度（mm）术前4.5±0.74.4±0.6术后一月6.3±0.9a5.9±0.7a末次随访6.2±0.8a5.7±0.9a颈椎生理曲度（°）术前11.6±6.811.9±7.1术后一月19.7±7.1a18.9±7.5a末次随访19.0±7.5a18.6±7.6a注：与术前比较aP<0.05手术并发症在随访期间，ROI-C组有术后5例患者出现轻度吞咽困难且症状在1月内逐渐缓解，术后吞咽困难发生率为16.1%。钛板组34例患者中术后出现轻度吞咽困难6例，中度吞咽困难4例，术后吞咽困难发生率为29.4%，术后三月时仍有5例患者患有吞咽困难。ROI-C组与钛板组术后一周吞咽困难发生率无统计学意义（P>0.05，表5),但术后三月吞咽困难发生率明显低于钛板组，两组间差异具有统计学意义（P<0.05，表5）。表5.两组患者术后吞咽困难情况组别术后一周术后三月ROI-C组5/31(16.1%)0/31(0%)钛板组10/34(29.4%)5/34(14.7%)P值0.2040.02611 典型病例前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究典型病例1.患者，男性，37岁，双手麻木伴双下肢无力三年，加重三月。采用颈椎前路椎间盘切除减压、桥型锁定融合器（ROI-C）植骨融合内固定术。术前颈椎侧位X线片提示颈椎生理曲度减小（A)，术前CT失状重建示C4-5、C5-6椎间隙狭窄（B），术前MRI提示C4-5、C5-6节段脊髓受压迫（C），术后复查X线提示ROI-C位置良好（D,E），术后三月CT矢状重建示椎间隙高度维持良好，融合器位置满意，与上下椎体达到骨性融合（F），患者术前JOA评分10分，术后一月、三月、六月及末次随访时JOA评分分别为13分、14分、14分、15分；术前NDI评分30分，术后一月、三月、六月及末次随访时NDI评分分别为16分、15分、14分、14分。患者术后肌力感觉较术前明显好转。12 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究典型病例2.患者男性，62岁，双手麻木、乏力伴行走不稳半年，加重三月。术前颈椎侧位X线片提示C3-4、C5-6椎间隙变窄，颈椎前凸角度变小（A）；术前MRI示C3-4、C5-6椎间盘突出，脊髓受压明显（B）；行颈椎前路减压桥形椎间融合器植骨融合内固定术。术后颈椎侧位X线片提示颈椎生理曲度改善（C）；术后3个月矢状面CT(D)和冠状面CT（E）提示治疗节段达到骨性融合。患者术前JOA评分9分，术后一月、三月、六月及末次随访时JOA评分分别为12分、13分、14分、14分；术前NDI评分32分，术后一月、三月、六月及末次随访时NDI评分分别为15分、13分、13分、12分。患者术后肌力感觉较术前明显好转，末次随访时无行走不稳。13 典型病例前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究3.患者女性，50岁，行走不稳伴双手麻木5月，加重一周，采用颈椎前路椎间盘切除减压、桥型锁定融合器（ROI-C）植骨融合内固定术。术前颈椎侧位X线片提示颈椎生理曲度减小（A）,术前CT失状重建示C5-C6椎体后缘骨赘，C4-5椎间隙狭窄（B），术前MRI提示C3-4、C4-5、C5-6节段脊髓受压迫（C），术后复查X线提示ROI-C位置良好（D,E），术后三月CT矢状重建示椎间隙高度维持良好，融合器位置满意，与上下椎体达到骨性融合（F）。患者术前JOA评分8分，术后一月、三月、六月及末次随访时JOA评分分别为12分、13分、13分、14分；术前NDI评分28分，术后一月、三月、六月及末次随访时NDI评分分别为14分、13分、13分、12分。患者术后肌力感觉较术前明显好转，末次随访时无行走不稳。14 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究典型病例4.患者男性，55岁，右上肢麻木、乏力逐渐加重一年，左侧肢体不全瘫12小时，采用颈椎前路椎间盘切除减压、桥型锁定融合器（ROI-C）植骨融合内固定术。术前颈椎侧位X线片提示颈椎生理曲度减小（A）术前MRI提示C3-4、C4-5、C5-6、C6-7节段脊髓受压迫（B)，术后复查X线提示ROI-C位置良好，颈椎生理曲度明显改善（C,D），术后MRI提示减压效果良好，脊髓无明显压迫（E），术后三月CT矢状重建示椎间隙高度维持良好，融合器位置满意，与上下椎体达到骨性融合（F）。患者术前JOA评分3分，术后一月、三月、六月及末次随访时JOA评分分别为10分、12分、13分、13分；术前NDI评分40分，术后一月、三月、六月及末次随访时NDI评分分别为17分、16分、16分、15分。患者术后肌力感觉较术前明显好转，末次随访时无明显行走不稳。15 讨论前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究讨论多节段脊髓型颈椎病的手术方式一直存在争议，手术方式包括前路手术、后路手术以及前后联合手术。前路手术又分为前路椎间盘切除减压融合术（anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF)、前路椎体切除减压术（anteriorcervicalcorpectomywithfusion，ACCF）以及颈前路混合减压融合术（anteriorcervicalhybriddecompressionandfusionACHDF)。当致压物主要来自前方，由椎体后缘骨赘形成以及椎间盘退变突出引起的多节段脊髓型颈椎病时，前路手术能直接减压，恢复颈椎生理曲度及椎间隙高度[18]。如果采取椎管扩大成形术，可能造成减压效果不确切、轴性疼痛、后凸畸形、C5神经根麻痹等并发症[19]。传统的ACCF在治疗多节段脊髓型颈椎病时，连续次全切除多个椎体，虽然手术视野好，减压彻底，但手术创伤大，对颈椎前柱及中柱的稳定结构破坏过多，容易造成植入物移位、塌陷或假关节的形成，难以恢复颈椎的生理曲度[20]。Burkardt等[21]对实行ACDF或者ACCF的118例患者对比研究发现，ACDF与ACCF相比不仅出血量少，而且更有利于患者恢复颈椎椎间隙高度和生理弧度。ACDF前路钛板联合椎间融合器治疗多节段颈椎病时，虽然可以避免切除椎体，手术创伤小，获得即刻稳定性，提高植骨融合率，但钛板应用于多节段的前路融合术时，缺点是术中暴漏范围大，术者操作困难，术后又可能出现螺钉松动、退出、断裂、吞咽困难等相关并发症[22-23]。尤其当应用于长节段尤其是跳跃节段时，会牺牲跳跃节段间的正常节段。而零切迹椎间融合器的出现正好弥补了上述缺点。目前已被用于临床的零切迹椎间融合器有Synthes公司的Zero-P椎间融合器，法国LDR公司的MC+自锁式椎间融合器以及桥型锁定融合器（ROI-C）。采用Zero-P椎间融合器前路治疗颈椎病时含有四枚螺钉的钢板固定在椎间融合器的前方，对椎前软组织仍存在刺激，并未达到真正的零切迹。此外，四枚螺钉的植入不仅使操作复杂，而且延长了手术时间。而MC+自锁式椎间融合器的单嵌片固定往往不能提供足够的即可稳定性。基于上述原因，法国LDR公司设计了前路桥型锁定融合器（ROI-C)。ROI-C是类似于自锁式椎间融合器MC+，它在自锁式椎间融合器的基础上在上位椎体中再插入一个插片，将融合器牢靠的固定在椎间隙中，增加椎间融合器在椎间隙的应力，减小融合器16 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究讨论退出的风险，而且可以有效的恢复椎间隙的高度及生理曲度，避免钛板引起并发症。采用桥型锁定椎间融合器前路治疗多节段脊髓型颈椎病的优势一、ACDF的手术关键在于彻底减压，恢复颈椎生理曲度、椎间隙高度并获得骨性融合是提高疗效的关键[24]。很多学者认为颈椎生理曲度的丧失是导致临近节段退变的一个重要因素，术后恢复并维持椎间隙高度对改善神经症状和缓解相邻节段的退变有重要意义[25-26]。本研究65例患者术后颈椎生理曲度及椎间隙高度均得到改善，末次随访并未出现颈椎生理曲度及椎间隙高度丢失，两组患者都能有效的恢复颈椎生理曲度和椎间隙高度，但ROI-C组手术时间、术中出血量以及术中透视次数明显低于钛板组，这是由于该装置的手术操作简便，切口只需暴露椎间隙即可，减少对上下软组织的牵拉，从而减少出血量。此外，双固定嵌片可以在椎间隙内直接置入，无需额外螺钉固定，明显减少了术中透视次数，节约了手术时间。二、ACDF常见并发症是术后吞咽困难，研究表明颈椎前路手术后出现吞咽困难的发生率为3%-21%[7,8,27,28]，Baron等[29]认为颈椎前路融合术后出现一过性吞咽困难的发生率高达80%，经过治疗大多数患者症状可以缓解，Lee等[28]研究表明钛板的厚度与吞咽困难发生率呈正相关。颈椎前路术后吞咽困难的具体机制目前尚不清楚，文献报道可能跟组织水肿、血肿、植入物松动，以及钛板对颈前软组织摩擦有关系[30]。有文献报道颈椎前路使用钛板患者在术后三个月时吞咽发生率为12%-35%[28-29]。ROI-C组和钛板组近期吞咽困难的发生率相当，但远期吞咽困难的发生率明显低于钛板组，这是由于术后早期出现吞咽困难可能与术中软组织的牵拉刺激致术后软组织的水肿，血肿有关，而远期吞咽困难则有可能与植入物对颈前软组织的刺激有关。ROI-C的零切迹设计理念，其双固定插片与上下椎体呈45度倾斜角。嵌片两边带有弹性倒立牙刺，通过椎间融合器插入上下位椎体后即可完成锁定，但嵌片完全置入后，融合器和椎体前缘平行，避免了对颈椎前面软组织的压迫。此外，整个ROI-C装置比传统融合器联合钛板的体积小，前方小切口技术就可以将其置入，这种相对简单的操作可以减小术中牵拉及椎前软组织的损伤。本研究采用ROI-C治疗多节段脊髓型颈椎病31例患者，术后5例患者出现轻度吞咽困难且症状在1月内逐渐缓解，术后吞咽困难发生率为16.1%。钛板组34例患者中术后出现轻度吞咽困难6例，中度吞咽困难4例，术后吞咽困难发生率为29.4%，术后三月时仍有5例患者患有吞咽困难。ROI-C组与钛板组术后一周吞咽困难发生率无统计学意义，但术后三月吞咽困难发生率明显17 讨论前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究低于钛板组。三、ACDF远期并发症是发生邻近节段的退变。尤其当病变节段为跳跃节段时，跳跃节段间的正常节段退变更加明显。研究表明在长期随访中ACDF中使用钛板会加速邻近节段椎间盘退变和骨赘形成[31-32]，其确切机制尚未明确，Schwab[33]等认为前路椎间融合后活动椎体的数目就会减少，为了维持整个颈椎的活动性，就会增加邻近节段椎体的活动性，导致邻近阶段应力的改变和椎间盘负荷增加，加速邻近节段的退变。前路桥型锁定融合器可以完全包含于减压后的椎间隙中，远离相邻节段的椎间盘，并且具有更合理的固定位置，因此可以减少邻近椎间盘的应力从而减缓邻近节段退变。此外，采用ROI-C治疗跳跃节段颈椎病时，会保留跳跃节段间正常节段的活动度，减缓跳跃节段间正常节段的退变。本组所有患者在术后随访中均未发现邻近节段的退变。但本研究病例较少，临床应用及观察时间较短，需长期、大样本随访观察是否会减少邻近节段退变的发生率。结论前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）与前路钛板联合椎间融合器治疗多节段颈椎病均可取得良好的疗效，都能恢复患者颈椎生理弧度和椎间隙高度，但ROI-C具有操作简便、手术时间短、术中出血量以及术中透视次数少，术后远期吞咽困难发生率低等优点，因此，颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）可以作为前路治疗多节段颈椎病的首选。18 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究参考文献参考文献1.SmithGW,RoninsonRA.Thetreatmentofcertaincervical-spinedisordersbyanteriorremovaloftheintervertebraldiscandinterbodyfusion.JBoneJointSurgAm1958;40-A(3):607-624.2.ClowardRB.Theanteriorapproachforremovalofrupturedcervicaldisks.JNeurosurg.1958;15(6):602-617.3.KaiserMG,HaidRWJr,SubachBR,etal.Anteriorcervicalplatingenhancesarthrodesisafterdiscectomyandfusionwithcorticalallograft.Neurosurgery.2002;50(2):229-36;discussion236-238.4.KimSW,LimsonMA,KimSB,etal.ComparisonofradiographicchangesafterACDFversusBryandiscarthroplastyinsingleandbi-levelcases.EurSpineJ.2009;18(2):218-231.5.FraserJF,HärtlR.Anteriorapproachestofusionofthecervicalspine:ametaanalysisoffusionrates.JNeurosurgSpine.2007,6(4):298-303.6.MatzPG,RykenTC,GroffMW,etal.Techniquesforanteriorcervicaldecompressionforradiculopathy.JNeurosurgSpine.2009;11(2):183-197.7.FountasKN,KapsalakiEZ,NikolakakosLG,etal.Anteriorcervicaldiscectomyandfusionassociatedcomplications.Spine(PhilaPa1976).2007;32(21):2310-2317.8.SahjpaulRL.Esophagealperforationfromanteriorcervicalscrewmigration.SurgNeurol.2007;68(2):205-209.9.KalbS,ReisMT,CowperthwaiteMC,etal.Dysphagiaafteranteriorcervicalspinesurgery:incidenceandriskfactors.WorldNeurosurg.2012;77(1):183-187.10.ParkJB,ChoYS,RiewKD.Developmentofadjacent-levelossificationinpatientswithananteriorcervicalplate.JBoneJointSurgAm.2005;87(3):558-563.11.汪智文，姜为民，张宗余，汪恒，李雪峰，史金辉，陈洁，杨惠林。椎间桥型固定颈部融合器与传统融合器联合钛板治疗脊髓型颈椎病的临床疗效比较。中华外科杂志，2014，52（6）:425-430。12.WangZ,JiangW,LiX,etal.Theapplicationofzero-profileanchoredspacerinanteriorcervicaldiscectomyandfusion.EurSpineJ.2015;24(1):148-154.13.BazazR,LeeMJ,YooJU.Incidenceofdysphagiaafteranteriorcervicalspinesurgery:19 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综述前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究综述多节段颈椎病治疗与前路手术的演进刘义杰综述姜为民审校颈椎病是一种颈椎退行性疾病，多发生于中老年人，因其椎间盘退变及其继发性改变、压迫硬膜囊、神经根及血管，并引起症状及体征的疾病[1]。颈椎病常见的分类有：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型。其中脊髓型颈椎病比较多见，也是颈椎病中最严重的一种类型。由于主要损害脊髓，且病程多慢性进展，遇诱因后加重，临床表现为损害平面以下多表现麻木、肌力下降、肌张力增高等特征，一旦延误诊治，常发展为不可逆性神经损害。故诊断确立，大多数学者同意应尽早手术治疗。影像上存在两个以上节段的椎间盘变性，突出，椎体后缘骨赘增生，后纵韧带骨化等多种病理改变，并对对硬膜囊、神经根和脊髓等多个平面的压迫，同时引起相应症状及体征的患者可诊断为多节段颈椎病[2]。近年来多节段颈椎病较单节段颈椎病发病率正逐渐提高。因此，多节段颈椎病正成为国内外学者的广泛关注。一、多节段颈椎病的手术治疗方法颈椎前路减压融合术已被认为治疗单节段颈椎病的金标准[3-5]，但多节段颈椎病的手术方式一直以来存在争议。手术方式包括前路手术、后路手术、前后联合手术。影响手术方式选择的方式包括获得充分的减压，植骨融合率，并发症以及患者的经济。治疗多节段颈椎病的后路方法包括椎板切除术和椎板扩大成形术[6-8]。当致病因素主要来自后方时，后路手术可以直接减压，获得良好的疗效。然而当患者伴有颈椎后凸畸形时，不适合采用后路手术，因为这种情况下后路手术不能使脊髓向后充分漂移。多节段颈椎病多发生在老年人，这种情况下致病因素主要来自前方，包括退变突出的椎间盘，骨赘，骨化的后纵韧带。这些致病因素决定前路手术是最直接的减压方法，因为后路手术很难解除前路的压迫从而获得充分减压。另外，采用后路手术也很难恢复患者颈椎生理弧度，1.前路手术方法颈椎前路手术能直接切除前方致病因素对脊髓的压迫，包括退变突出的椎间盘，骨赘，骨化的后纵韧带。因此前路手术是直接减压，其优越性包括：1.可以直接去22 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究综述除退变的椎间盘及骨赘等前方致压物，与后路相比，其手术效果明显及术后相对并发症少。2.可以有效的恢复患者颈椎生理弧度和椎间隙高度，并且通过椎间融合术可有效的重建颈椎稳定性。3.术中创伤小，出血量少，较少形成局部血肿，术后患者恢复快。缺点包括：1.椎间融合术后使相邻节段的应力发生改变容易造成椎间不稳及加速邻近椎间盘的退变。2.融合过多的节段使患者颈椎活动度减少。3.会发生内植物及植骨的并发症。前路手术的关键在于彻底减压，恢复颈椎生理曲度、椎间隙高度并获得骨性融合[9]。前路手术又分为前路颈椎间盘切除减压融合术（anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF)、前路椎体切除减压术（anteriorcervicalcorpectomywithfusion，ACCF）。这两种手术方式都有各自的优缺点。前路颈椎间盘切除减压融合术（ACDF）适合致压物来自椎间隙，没有扩大或者延伸椎体后面。Hwangetal[10]报道ACDF相对于ACCF在治疗多节段脊髓型颈椎病时具有更低的并发症发生率以及更短的住院时间。另外，ACDF多点固定和椎间植骨能更好的恢复颈椎生理曲度和椎间隙高度[11]。前路颈椎椎体切除减压术（ACCF）适合前方致压物超过了椎间隙，通过ACDF不能去除椎体后方的骨赘和骨化的后纵韧带。缺点是ACCF具有手术创伤大，对颈椎前柱及中柱的稳定结构破坏过多，容易造成植入物移位、塌陷或假关节的形成，难以恢复颈椎的生理曲度[12-14]。前路颈椎间盘切除减压融合术（ACDF）1950年，第一次报道经前路治疗颈椎间盘疾病。两种最常用的前路颈椎间盘切除减压椎间融合术分别是由Robinson、Smith[15]1995年提出和Cloward[16]1958年提出的。Robinson和smith提出前路手术方法是前路去除颈椎间盘，然后通过自体髂骨移植融合。Cloward的手术方法是环锯钻切除椎间盘，撑开椎间隙，取圆柱形髂骨植骨。尽管自从1950年，颈椎前路手术做出了很多改变，但现在大多数脊柱外科医生仍沿用Cloward或者Smith-Robinson手术。ACDF要求去除压迫脊髓或者神经根的椎间盘材料和后面骨赘[17]。椎间盘切除后，通过椎间隙自体骨移植从而恢复椎间隙高度和颈椎生理弧度。ACDF可以选择治疗单节段压迫脊髓引起及疾病。单节段ACDF结合前路钛板通常实现较高的植骨融合率和良好的临床疗效[18-20]。前路颈椎椎体切除减压融合术（ACCF）23 综述前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究前路颈椎椎体切除减压融合术（ACCF）具有手术视野大，脊髓损伤机会少等优点。它不仅能直接解除椎间隙水平的压迫，还能去除椎体后缘的压迫。因此，ACCF尤其适用于椎间隙及整个椎体后缘都有压迫的患者[21-22]。ACCF已被证实治疗单节段及双节段脊髓型颈椎病可以取得良好的临床疗效[23-24]。两节段的ACDF，有四个植骨接触面，然而两节段的ACCF只有两个植骨接触面，因此，ACDF比ACCF会获得更好的植骨融合率。Fraser等[19]做的meta分析X显示，ACDF联合钢板治疗单节段颈椎病获得97.1%的融合率，两节段94.6%的融合率，三节段82.5%的融合率。也有学者报道，对于两节段的颈椎病ACDF和ACCF的植骨融合率没有差别，三节段的颈椎病ACCF的植骨融合率高于ACDF[19]。Song等[25]同样也支持这样的观点，他的研究显示采用ACCF治疗多节段脊髓型颈椎病时的植骨融合率是93.3%，多节段ACDF的融合率是88.0%，尽管他们在患者的术后JOA评分，VAS评分，颈椎生理弧度方面并没有明显的差异。2.颈椎后路手术颈椎后路手术通常应用于多节段的减压，尤其是当压迫因素来自后方或者侧方包括椎板增厚、黄韧带肥厚和小关节增生。后路手术可以通过扩大椎管使脊髓向后漂移而间接减压，同时也可解除后方压迫。后路减压成功的前提是颈椎生理弧度的存在，这样减压后由于弓弦作用脊髓从前方受压结构后移，同时扩大的有效椎管容积，从而改善了脊髓的微循环灌注[26]。后路手术包括椎板切除术（Laminectomy）和椎板扩大成形术（laminoplasty）。椎板切除术是早期治疗脊髓型颈椎病的手术方式，于1952年Brian最先描述[27]。它在两侧侧块和椎板交界处切除椎板和黄韧带，解除了脊髓后方的致压因素，扩大的了椎管的空间，有效的缓解得了对脊髓的压迫。早期往往能获得良好的临床疗效。但是由于颈椎后部解剖结构遭到破坏，后期容易出现颈椎失稳，颈椎生理弧度丢失，最终形成不同程度的后凸畸形。此外，后方限制结构的破坏使颈椎的活动度增大，脊髓反复撞击椎体后缘易引起微创的积累而加重脊髓的损害[28-29]。因此，目前临床上单独应用椎板切除术治疗颈椎病已不多。由于椎板切除术带来很多术后并发症，因此开始运用椎板成形术[30-32]。它通过C3-C7椎板的移位增加椎管的直径，相对于椎板切除术，它保留了后侧椎板和黄韧带，可以有效的避免用膜外瘢痕对硬膜的刺激和后期的颈椎不稳定性。其手术方式可分为：Z型切开扩大，单开门和双开门[33-34]。Z型椎板成形术是1973年由Hattorietal24 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究综述[35]最早报道的，主要是对椎板进行Z字截骨来扩大椎管进行减压。1978年，Hirabayashietal[36]首先报道了单开门应用于颈椎病，使用高速磨钻在侧块和椎板交界处开槽，一侧完全离断另一侧作为铰链打开进行椎板扩大椎管减压。1980年，Kurokawaetal[37]等描述了双开门，通过切开双侧椎板扩大椎管成形术。椎板扩大成形术具有手术操作安全，能有效的扩大椎管椎管容积，且可可以保留颈椎后侧的韧带复合体，术后轴向、弯曲、旋转的刚度明显优于椎板切除术。单开门自从应用以来取得了良好的临床疗效并被广泛应用，但术后可能会产生轴性疼痛、后凸畸形、C5神经根麻痹等并发症[38]。二、手术方式的选择对于多节段颈椎病的手术方式的选择，明确颈椎病产生的病因很重要。脊髓压迫的部位，是来自前方退变的椎间盘、骨化的后纵韧带及增生的骨赘，还是来自脊髓后方的肥厚黄韧带、小关节增生及椎管狭窄，对脊髓型颈椎病的手术入路有直接的影响。一般来说，压迫来自前方，宜行前路手术；压迫来自后方包括椎管狭窄、后纵韧带压迫，需进行后路手术减压。无论前路手术还是后路手术，手术关键在于彻底减压，恢复颈椎生理曲度、椎间隙高度并获得骨性融合是提高疗效的关键[17].手术入路的选择除了脊髓压迫的部位外还基于以下几点：1.颈椎的曲度，2.受压范围，3.发育性颈椎管狭窄，4.术者熟悉的手术方式。三、颈椎前路手术的方法与内固定的演进1.颈椎前路减压植骨融合术1955年，Robinson和Smith[15]首次报道了颈椎前路椎间盘切除术（ACD），随后1958年又率先进行了颈椎间盘切除后用马蹄骨块作椎间植骨融合术（ACDF）。1988年，Clwoward[16]采用颈椎前方入路方法，用环锯钻切除椎间盘，撑开椎间隙，取圆柱形髂骨植骨。Bailey-Badeley[39]采用拱心型骨块作椎体见植骨。国内于20世纪60年代开始开展前路椎间盘切除减压融合术，近期疗效不明确。70年代，赵定麟对颈椎前路手术进行改进，完全切除突出的椎间盘和增生的骨赘，恢复颈椎的椎间隙高度和生理弧度。然而早期前路手术未进行内固定，存在较高的植骨块松动、滑脱、植骨不融合、假关节形成以及颈椎晚期后凸畸形的发生率，且随着融合节段的增多发生率明显增高[40]。Cauthenetal[41]研究发现，单节段的植骨融合率为88%，两节段的融合率为76%，三节段为57%。因此，颈椎前路单纯减压植骨术主要适用于颈椎单节25 综述前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究段受累且颈椎稳定较好的患者，目前临床已经很少应用。2.颈椎前路减压植骨钢板内固定术颈椎前路减压单纯植骨融合术可能会出现植骨块滑脱、塌陷、植骨不融合、假关节形成以及颈椎后凸畸形等并发症。前路内固定开始被应用于颈椎前路手术，这不仅能在颈椎屈伸时起张力带和支撑作用，还能提高植骨融合率及维持颈椎的椎间隙高度和生理弧度[42-43]。1964年，Bohleretal[44]首先将钢板应用于前路内固定，显著提高了植骨融合率。Orozcoetal[45]将短节段H型钢板应用于前路内固定术；1986年，Morchenretal[46]在颈椎前路手术中运用中空带锁单侧皮质骨螺钉联合钢板固定，螺钉与钢板牢固的结合在椎体上，减少了螺钉松动和滑脱的危险，在减压的同时使固定节段高度稳定，大大提高了植骨融合率和手术安全性。Schulteetal[47]对三种手术进行了对比研究，发现颈椎前路手术椎间盘切除术后植骨比不植骨显著增加颈椎的稳定性，而颈椎前路手术后再加前路钢板固定，颈椎的稳定性可进一步增加。因此，前路颈椎手术椎间盘切除减压植骨联合钢板内固定，既可以有效恢复颈椎椎间隙高度和颈椎生理弧度，又可以牢固骨块，提高植骨融合率。3.颈椎前路减压椎间融合器植入联合钢板内固定术颈椎前路减压植骨融合术移植骨块一般取自髂骨[48-49]。由于患者取髂骨后往往会出现取骨处持续疼痛、感染、出血、骨折，以及神经刺激和损伤[50-53]，因此，这使得在颈椎前路减压后开始植入椎间融合器（cage）。1995年，美国首先开始颈椎椎间融合器的临床应用，其设计理念源于经典的Cloward和Smith-Robinson颈椎前路植骨融合术，通过撑开压缩其支持稳定作用。Cage植入椎间隙后利用自身高度撑开椎间隙，恢复椎间隙高度，内部可以植入自体或异体骨，大大提高了植骨融合率。此外，Cage与椎体接触的部分呈锯齿状，从而可以有效的增加摩擦，同时予以钢板内固定，能即可获得颈椎稳定性。前路固定钛板具有抗弯曲作用，椎间融合器（Cage）具有良好的抗滑脱功能。这样既维持了椎间隙高度，又扩大了椎间孔，大大缓解了脊髓的压力[54]。因此，颈椎前路手术钛板联合椎间融合器有众多优点，不仅可以获得即刻稳定性，而且能提高植骨融合率，目前在临床上广泛应用。4.颈椎前路加压零切迹自锁椎间融合器固定颈椎前路减压椎间融合器联合前路钢板治疗脊髓型颈椎病使用锁定钢板等固定方式时，存在手术创伤大，术后吞咽困难发生率高、植骨融合率低，加速邻近椎间盘26 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究综述退变等缺点[55-58]。基于这些原因，一种新型的零切迹（ROI-C）的颈椎前路融合器被应用于临床，避免了由前路钢板带来的并发症[59]。ROI-C是一种新型颈椎零切迹桥型锁定融合器，它在自锁式椎间融合器基础上下位椎体再插入一个嵌片，可提供初期和长期的稳定性。这种双固定嵌片的装置，能在椎间隙轴上直接植入，不仅可实现比传统颈椎钛板联合普通椎间融合器所需更小的暴露范围，而且可完全置入在椎间中，避免对椎前组织的压迫，因此可以消除钛板带来的相关并发症。在额平面和矢状面上，融合器上部为凸状解剖外形，使骨与置入物紧密接触．可有效恢复椎间隙高度和颈椎生理曲度。它的牙形表面设计，具有较大的融合面积，能有效防止过度屈伸运动。这些独特的结构具有与前路钛板联合螺钉相似的固定机制。此外，ROI-C采用的是PEEK材料，具有生物相容性好、材料弹性模量与人体骨相当、强度高于人体骨，这些有利于提高植骨融合率。它前端有钛金属标记，术中可以通过X线确认融合器放置的位置。这种利用双固定嵌片改善初期的固定，零切迹设计，在椎间隙轴上直接植入，不仅可以应用于单节段，还可以应用于多节段颈椎融合术。同时无需加用颈部固定板，可以显著降低术后吞咽困难的发生率。ACDF常见并发症是术后吞咽困难，研究表明颈椎前路手术后出现吞咽困难的发生率为3%-21%[60-62]，Baron等[63]认为颈椎前路融合术后出现一过性吞咽困难的发生率高达80%，经过治疗大多数患者症状可以缓解，Lee等[63]研究表明钛板的厚度与吞咽困难发生率呈正相关。颈椎前路术后吞咽困难的具体机制目前尚不清楚，文献报道可能跟组织水肿、血肿、植入物松动，以及钛板对颈前软组织摩擦有关系[64]。有文献报道颈椎前路使用钛板患者在术后三个月时吞咽发生率为12%-35%[62-63]。ROI-C的零切迹设计理念，其双固定插片与上下椎体呈45倾斜角。嵌片两边带有弹性倒立牙刺，通过椎间融合器插入上下位椎体后即可完成锁定，但嵌片完全置入后，融合器和椎体前缘平行，避免了对颈椎前面软组织的压迫。MiaoJetal[65]对39例零切迹椎间融合器和50例前路钛板联合普通Cage治疗脊髓型颈椎病进行对比研究，两中方法的手术疗效相当，而零切迹椎间融合器组患者吞咽困难的发生率远低于前路钢板联合椎间融合器组此外，整个零切迹椎间融合器装置比传统融合器联合钛板的体积小，前方小切口技术就可以将其置入，这种相对简单的操作可以减小术中牵拉及椎前软组织的损伤。ACDF远期并发症是发生邻近节段的退变。尤其当病变节段为跳跃节段时，跳跃节段间的正常节段退变更加明显。研究表明在长期随访中ACDF中使用钛板会加速邻近节段椎间盘退变和骨赘形27 综述前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究成[66-67]，其确切机制尚未明确，Schwab[68]]等认为前路椎间融合后活动椎体的数目就会减少，为了维持整个颈椎的活动性，就会增加邻近节段椎体的活动性，导致邻近阶段应力的改变和椎间盘负荷增加，加速邻近节段的退变。零切迹颈椎前路椎间融合器系统可以完全包含于减压后的椎间隙中，远离相邻节段的椎间盘，具有更合理的固定位置，已被发现具有更低的相邻节段退变的发生率。5.人工椎间盘置换术文献报道前路颈椎减压融合术后邻近节段退变发生率接近2.9%[69]。因此，保留运动节段的手术越来越受到重视，因为保留运动节段的手术可以生物应力传导到邻近节段，从而加速邻近节段的退变。尽管邻近节段退变是融合引起的还是颈椎退变发生的自然规律尚未明[70-72]。目前已经证实颈椎减压后植入保留运动节段的人工椎间盘可以减少邻近退变的发生[73-74]。Sekhon等[74-75]曾经报道采用人工椎间盘置换治疗单节段和多节段颈椎病患者，他们认为人工椎间盘置换术可以作为单节段颈椎病的一种治疗方式。Riew等对ACDF和ARD进行大样本的随机对照试验，随访两年后显示，两组患者NDI评分和SF-36评分都用明显的提高。一些学者认为ACDF和ARD治疗单节段颈椎能取得同样的疗效，然而在短期的随访中并不能得出邻近节段退变发生率有无差异[76]。最近有报道显示联合ACDF和ARD治疗两节段的颈椎病比双节段ACDF能获得更好的临床疗效[77]。四、总结与展望自从首次描述颈椎前路手术已有80年的历史，各种新型内固定系统层出不穷并有各自的优点，但无论选择何种内固定装置，颈椎退行性疾病的基本手术治疗原则不会改变[78-79]：即彻底减压，恢复颈椎生理曲度、椎间隙高度并获得骨性融合是获得手术疗效的最大保证。如果没有充分的脊髓减压，即使内固定装置设计再完美、术后内固定装置位置再好，也无法获得良好的临床疗效。术后各种内固定失败大多是由于植骨不融合造成的，因此，仅仅是强调内固定的设计与使用技巧而忽略充分减压及植骨融合很容易带来手术失败以及负面效果。前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）与前路钛板联合椎间融合器治疗多节段颈椎病均可取得良好的疗效，它们都能恢复患者颈椎生理弧度和椎间隙高度，但ROI-C具有操作简单、手术创伤小、术后吞咽困难发生率低等优点。本研究的局限性在于属于回顾性的临床研究，且需进一步长期、大样本随访研究证实其远期疗效。两外，对28 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究综述部分单节段或者双节段的颈椎退行性病变，采用保留颈椎运动节段的人工椎间盘置换手术是近年来学者关注的热点。与经典的ACDF相比较，一些临床随访研究已经正式了其具有良好的临床疗效，并且也有利于减少邻近节段退变的发生率，为手术治疗颈椎病提供了另外一种选择方法。参考文献1.贾连顺,颈椎病的现代概念.脊柱外科杂志,2004.2(2):第123-126页.2.李建光,苗军,夏群前路椎间融合器在多节段脊髓型颈椎病治疗中的应用.中华骨科杂志2007.27(8):第576-579页.3.MummaneniPV,KaiserMG,MatzPG,etal(2009)Cervicalsurgicaltechniquesforthetreatmentofcervicalspondyloticmyelopathy.JNeurosurgSpine11(2):130-141.4.KimSW,LimsonMA,KimSB,ArbatinJJ,ChangKY,ParkMS,ShinJH,JuYS(2009)ComparisonofradiographicchangesafterACDFversusBryandiscarthroplastyinsingleandbi-levelcases.EurSpineJ18(2):218-231.5.HerzberggreEE,ChandlerA,BearNE,KindschiLG.Anteriorinterbodyfusioninthetreatmentofcertaindisordersofthecervicalspine.ClinOrthop.1962;24:83-93.6.WadaE,SuzukiS,KanazawaA,MatsuokaT,MiyamotoS,YonenobuK.Subtotalcorpectomyversuslaminoplastyformultilevelcervicalspondyloticmyelopathy:along-termfollow-upstudyover10years.Spine(PhilaPa1976).2001;26(13):1443-1447.7.EdwardsCC,II,HellerJG,MurakamiH.Corpectomyversuslaminoplastyformultilevelcervicalmyelopathy:anindependentmatched-cohortanalysis.Spine2002;27:1168–1175.8.LiuT,XuW,ChengT,etal.Anteriorversusposteriorsurgeryformultilevelcervicalmyelopathy,whichoneisbetter?Asystematicreview.EurSpineJ2011;20:224–235.9.HillardVH,ApfelbaumRI(2006)Surgicalmanagementofcervicalmyelopathy:indicationsandtechniquesformultilevelcervicaldiscectomy.SpineJ6(6Suppl):242S-251S.10.HwangSL,LeeKS,SuYF,etal.Anteriorcorpectomywithiliacbonefusionordiscectomywithinterbodytitaniumcagefusionformultilevelcervicaldegenerateddiscdisease.JSpinalDisord.2007;20:565–570.29 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前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究综述78.YingZ,XinweiW,JingZ,etal.Cervicalcorpectomywithpreservedposteriorvertebralwallforcervicalspondyloticmyelopathy:arandomizedcontrolclinicalstudy.Spine(PhilaPa1976).2007;32(14):1482-1487.79.vandenEerenbeemtKD,OsteloRW,vanRoyenBJ,etal.Totaldiscreplacementsurgeryforsymptomaticdegenerativelumbardiscdisease:asystematicreviewoftheliterature.EurSpineJ.2010;19(8):1262-1280.35 攻读硕士期间发表论文前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究攻读硕士期间发表论文1.YijieLiu,XuefengLi,HengWang,JieChen,HuilinYang,WeiminJiang.Multiplemetastasestovertebraeaftersurgicalmanagement,chemotherapyandbonemarrowtransplantationforgranulocyticsarcomaofspine.SpineJ.201616(1):e15-16.2.YijieLiu,HengWang,XuefengLi,JieChen,HanSun,GenlinWang,HuilinYang,WeiminJiang.Comparisonofazero-profileanchoredspacer(ROI-C)andthepolyetheretherketone(PEEK)cageswithananteriorplateinanteriorcervicaldiscectomyandfusionformultilevelcervicalspondyloticmyelopathy.EurSpineJ.2016Mar11.[Epubaheadofprint].3.YijieLiu,XuefengLi,HanSun,HuilinYang,WeiminJiang.TranspedicularwedgeosteotomyfortreatmentofkyphosisafterL1fractureusingintraoperative,fullrotation,three-dimensionalimage(O-arm)-basednavigation:acasereport.IntJClinExpMed.20158(10):18889-18893.4.ChenJie,YijieLiu,WeiminJiang.Anamingclutterandspecialtypeofspinalcordinjury.Injury.201546(12):2521.5.SunH,LuPP,LiuYijie,YangX,ZhouPH,ShenXF,SunSW,YangHL.Whetherunilateralkyphoplastycanreplacebilateralkyphoplastyintreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures?Asystematicreviewandmeta-analysis.PainPhysician,Accept.6.SunH,LuPP,ZhouPH,SunSW,ZhangHT,LiuYJ,YangX,ShenXF,YangHL.Recombinanthumanplatelet-derivedgrowthfactor-BBversusautologousbonegraftinfootandanklefusion:asystematicreviewandmeta-analysis.JFootAnkleSurg.Accept7.LiuYJ,ChenJ,JiangWM,LiXF,WangH,SunH,WangGL,YangHL.Combiningposterolaterallumbarfusionandposteriorlumberinterbodyfusionsurgeryfortreatingthree-levellumberspondylolysisandsingle-levelspondylolisthesis:casereport.IntJClinExpMed.(Underreview).8.对比单双侧椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的Meta分析。孙晗，杨惠林，孙佳佳，刘义杰，杨旭，孙思炜，周峰，孟斌。中华老年骨科与康复电子杂志.2015，1(2)：39-47.36 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究参加学术会议情况参加学术会议情况1.刘义杰李雪峰姜为民汪恒陈洁孙晗王根林杨惠林。前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）在多节段颈椎病中的应用。第十二届全国脊柱脊髓会议，2015年10月23日-25日，苏州（壁报交流）。2.YijieLiu,HengWang,XuefengLi,JieChen,HanSun,GenlinWang,HuilinYang,WeiminJiang.Comparisonofazero-profileanchoredspacer(ROI-C)andthepolyetheretherketone(PEEK)cageswithananteriorplateinanteriorcervicaldiscectomyandfusionformultilevelcervicalspondyloticmyelopathy.第十七届骨科学术会议暨第十届COA国际学术大会。2015年11月19日-22日，重庆（壁报交流）。37 致谢前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究致谢逝者如斯夫，不舍昼夜，转瞬之间，我却已在苏州大学度过三年的求学时光。回首过去，感慨万千，庆幸生命中经历这样一段美好而又充实的时光。随着本论文的逐步完成，我的硕士研究生生涯即将结束。此时此刻，心中感激之情，请允许在此像所有在学习上、工作上以及生活上帮助我的师长、同窗表达我最真诚的谢意。首先感谢我的恩师姜为民教授，本课题从立题、方法设计与实施、论文总结与撰写，自始至终都承蒙导师的精心指导和严格要求。恩师经常教导我们：学术要严谨，做事要细心”。三年来恩师对我悉心关怀、敦敦教诲，使我在医学专业知识、临床思维、科研能力、为人处世等各方面有了质的飞跃，也将使我受益终生。恩师对医学事业的追求，严谨的治学态度，兢兢业业的工作精神，永远是我的楷模。衷心感谢骨科唐天驷教授，董天华教授，洪天禄教授，许立教授，朱国良教授等老一辈著名专家在我三年学习期间的谆谆教诲，他们渊博的知识，高尚的医德，严谨的治学态度和无私的奉献精神使我终身受益。衷心感谢杨惠林、孙俊英、杨同其、徐耀增、包肇华、陈亮、黄立新、钱忠来、施卫东、杨炎、张洪涛、张志明、徐明、周峰、季一鸣、许家轩、孟斌、陆俭、王根林、李荣群、蒋定华、朱晓宇、郭炯炯、毛海青、周军、朱若夫、张志刚、管华清等各位教授、主任及副主任在工作学习中给我的悉心指导和帮助。他们在临床学习中所给予的悉心指导和无私传授，让我从刚进入临床时的懵懵懂懂中，逐步成长起来。他们高尚的医德、精湛的医术、一丝不苟的工作态度使我受益终生。衷心感谢苏州大学附属第一医院骨科邹俊、刘凌、史金辉、田一星、耿德春、朱雪松、干旻峰、梅晰、顾勇、刘韬、林俊、张勇、孙智勇、梅晰、皮斌、张磊、陈广东、高懋峰、耿玮、周立宇、程宇、冯煜、潘俊、钮俊杰、张凯、杨承源、陶云霞、季甜甜等老师及护理部陆秀珍、邹叶芳、程敏护士长及各位护士老师在工作、生活中给我的帮助。衷心谢我的师兄李雪峰、陈洁、汪恒、汪智文对我论文撰写和实验课题的帮助，感谢我的同窗孙晗、梁林、孙思炜、杨旭、钱嘉乐、蒋杰、鹏展、任冠宇、张旭等，在平常生活中，我们像兄弟一样相互帮助，在一起学习的日子里，我们互相交流学习38 前路颈椎桥型锁定融合器（ROI-C）治疗多节段脊髓型颈椎病的临床研究致谢心得，分享快乐，他们的关心和帮助，给了我不断前进的力量。此外，感谢我的女朋友，在我学习上给予鼓励，生活上予以照顾。执子之手，与子偕老，我们共同迎接人生的新阶段。最后，衷心的感谢我的家人，求学路上，他们的理解、支持和关怀始终是我心灵深处最强有力的后盾，感谢他们无私的付出，由衷的祝你们身体健康，生活幸福！39 ■■茄ｔｌ大学■■硕ｄｔｒ学位论文巧业学位）ｍＨ＾＾ＨＨＩ■ＨＢＩ．■Ｉ．．ＷＢＭ，述－■■■■■；ｋ也征ｉ；ａｒｉａｆｅｇｉＳａｉｉｉ－ｆｌｆｌｍＦ＾ｍＨＫｍ，■＾Ｈ
