前庭诱发肌源性电位和耳蜗电图在梅尼埃分期评估中的应用

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分类号：R76学校代码：10062密级：学号：2015602465硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：前庭诱发肌源性电位和耳蜗电图在梅尼埃分期评估中的应用TITLEApplicationofelectrocochleographyandVestibular-evokedmyogenicpotentialsindifferentstagesofMeniere'sdisease一级学科：临床医学二级学科：耳鼻咽喉科学论文作者：池万磊导师：周慧芳天津医科大学研究生院二0一八年五月 分类号：R76学校代码：10062密级：学号：2015602465学位类别：科学学位专业学位学科门类：医学硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：前庭诱发肌源性电位和耳蜗电图在梅尼埃分期评估中的应用TITLEApplicationofelectrocochleographyandVestibular-evokedmyogenicpotentialsindifferentstagesofMeniere'sdisease一级学科：临床医学二级学科：耳鼻咽喉科学论文作者：池万磊导师：周慧芳导师组成员：周慧芳杨东张静天津医科大学研究生院二〇一八年五月 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论是我个人在导师指导下独立进行研究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不一包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果．，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：他沾日期：学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定，艮Ｐ：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文＇，并编入有关数据库。保密，在年解密后适用本授权书。ｄ１本论文属于不保密０。“”（请在相对应的方框内打Ｖ）、＇学位论文作者签名：臼期：年３Ｔ月ｆ导师签名：丄＾日期：月妒 天津医科大学硕士学位论文中文摘要目的：梅尼埃病（MD）是一种进行性、特发性、能导致听力致残的内耳疾病，但病人的早期症状不典型，导致临床很难及时确诊，目前由于梅尼埃病的诊断局限性，无法直接获得病理学依据，很大程度上依靠典型的临床症状结合相关听功能检查来确诊，而耳蜗电图是目前研究最多的电生理检查，具有较高的诊断价值。梅尼埃病理表现为膜迷路积水膨大，球囊和膜蜗管较明显，椭圆囊及半规管其次，前庭诱发性肌源电位（VEMPs）检查结果能客观反映前庭神经及耳石器的功能状态，临床广泛采用检查的主要为眼肌前庭诱发肌源性电位（ocularVestibular-evokedmyogenicpotentialsoVEMP）和颈肌前庭肌源性诱发电位（cervicalVestibular-evokedmyogenicpotentialscVEMP）。本文通过研究梅尼埃病患者的VEMPs和耳蜗电图参数来探讨及比较两种检查方法在评估MD不同听力分期的临床意义。方法：对2017年6月-2018年3月于天津医科大学总医院耳鼻咽喉科住院及眩晕中心临床诊断的80例（80耳）单侧梅尼埃病患者分别按照我国2017梅尼埃病诊断和治疗指南根据不同听阈的临床分期分组，进行VEMPs和耳蜗电图检查，标记检查的各参数。并选择听力正常的27名（54耳）健康的志愿者组成对照组，建立VEMPs与耳蜗电图的实验室的正常范围。记录并比较梅尼埃病组患者与对照组SP、AP振幅、SP/AP振幅比、SP/AP面积参数值，N1-P1振幅，N1潜伏期，P1潜伏期，不对称率。比较梅尼埃病组不同听力受损时期耳蜗电图、VEMPs异常检出率，oVEMP各参数对比，耳蜗电图振幅比和面积比及VEMPN1-P1振幅、N1、P1潜伏期及双耳不对称率进行相关分析，患侧与健侧之间的比较使用配对t检验，患者患侧与对照组比较，使用独立样本t检验，耳蜗电图及VEMP异常检出率采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果：在梅尼埃病患者1、2、3、4分期中耳蜗电图的异常率分别为50.00%、66.67%、84.62%、94.44%，oVEMP在梅尼埃病患者4期中的异常率分别为33.33%、50.00%、78..08%、83.33%，而cVEMP在各分期的异常率分别为25.00%、50.00%、38.46%、44.44%，三种检查的总的异常率总体随着梅尼埃听力分期的下降而呈现上升趋势。在oVEMPs和cVEMP中，梅尼埃病患者较对照组的N1-P1振幅显著减少，oVEMP的N1潜伏期和P1潜伏期明显延长，cVEMP变化不明显，病例组患侧不同听力分期，oVEMP的振幅分别是：5.098±5.179I 天津医科大学硕士学位论文μV,4.168±2.181μV,4.443±2.865μV,3.918±2.099μV，不对称率为0.251±0.1200.171±0.1510.181±0.1690.201±0.117，耳蜗电图患侧SP/AP振幅比为0.522±0.119，SP/AP面积比为1.966±0.391，随梅尼埃病分期的增加呈上升显著。结论：1、梅尼埃病组oVEMP及cVEMPP1-N1振幅减小，不对称率增加。患侧P1-N1振幅较健侧减小。2、oVEMP及cVEMP的振幅会随梅尼埃病患者听力分期的增加而逐渐降低，说明由于梅尼埃患者的球囊、椭圆囊受损程度随病情的加重而严重。3、梅尼埃组的耳蜗电图SP振幅、SP/AP振幅比及面积比较对照组高，可能提示梅尼埃患者的膜迷路积水程度与病情程度正相关。4、两种检查原理不同，本实验中不同听阈受损分期耳蜗电图对梅尼埃的检出率较VEMPs高。oVEMP及cVEMP结合耳蜗电图可全面评估梅尼埃患者的耳石器及耳蜗功能变化，辅助诊断梅尼埃病，有利于预防梅尼埃病的进一步加重而导致不可逆的内耳损伤及病人的生活质量下降。关键词：梅尼埃病不同分期眼肌前庭诱发肌源性电位颈肌前庭肌源性诱发电位耳蜗电图II 天津医科大学硕士学位论文AbstractObjective：Meniere’sdiseaseisaprogressive,idiopathicinnereardiseaseresultinginhearingofloss.Currently,diagnosisforMeniere'sdiseaselargelyrelyonthehearingfunctiontests,duetothelackofdirectpathologicalbasisandatypicalsymptoms.ManystudiesshowedthattheElectrocochleographyisthemostvaluableelectrophysiologicalexaminationonthediagnosisforMeniere’disease.Endolymphatichydropsisahistopathologicalfindingofthediseaseandoccursmoreofteninthecochleaandsaccule,followedbytheutricleandsemicircularcanals.TheVEMPsexaminationresultscanobjectivelyreflectthefunctionalstatusofvestibularnervesandotolithapparatus.TheocularVestibular-evokedmyogenicpotentials(oVEMP)andcervicalVestibular-evokedmyogenicpotentials(cVEMP).ThepurposeofthisstudywastodiscussesandcomparesthesensitivityandclinicalsignificanceoftwotestsinthediagnosisofdifferenthearingstagesofMDbystudyingtheVEMPsandelectrocochleogramparametersinMeniere'sdiseasepatients.Method:Accordingtothediagnosisandtreatmentof2017MenierediseaseinChina，80cases(80ears)ofunilateralMeniere'sdiseasepatientswhowereVertigoCenterandinpatientinTianjinMedicalUniversityGeneralHospitalbetweenJune2017and2018MaywerereceivedelectrocochleographyandVEMPexaminationduringdifferentstages.markingtheparametersoftheexamination.27healthyvolunteers(54ears)withnormalhearingwereselectedasthenormalcontrolgroup.EstablishthenormalrangeoflaboratoriesforVEMPsandelectrograms.TheSPandAPamplitudes,SP/APamplituderatios,SP/APareaparameters,N1-P1amplitude,N1latency,P1latency,asymmetryratewererecordedandcomparedbetweentheMenieregroupandthecontrolgroup.TocomparetheabnormaldetectionrateofelectroencephalogramandVEMPsduringdifferenthearinglossperiodsinMeniere'sdiseasegroup,tocomparetheparametersofoVEMPduringdifferenthearingloss,andtocomparetheamplituderatioandarearatioofelectroencephalogramandtheamplitudeofVEMPN1-P1,thelatencyofN1andP1.Result:TheabnormalratesofelectrocochleographyinMeniere'sdiseasestage1,2,3,4were50.00%、66.67%、84.62%、94.44%respectively,TheabnormalratesIII 天津医科大学硕士学位论文ofoVEMPinMeniere'sdiseasestage1,2,3,4were33.33%、50.00%、78..08%、83.33%respectively,andtheabnormalratesofcVEMPwere25.00%、50.00%、38.46%、44.44%.TheoverallabnormalrateofthethreeexaminationsgenerallyshowedanupwardtrendwiththedeclineoftheMeniere'shearingstage.InoVEMPsandcVEMPs,theamplitudeofN1-P1wassignificantlyreducedinMeniere'spatientscomparedtothecontrolgroup,andthelatentperiodofN1andP1ofoVEMPwassignificantlyprolonged,andthecVEMPdidnotchangesignificantly.theamplitudeofoVEMPwere5.098±5.179μV,4.168±2.181μV,4.443±2.865μV,3.918±2.099μV,respectively.Theasymmetryratewas0.251±0.1200.171±0.1510.181±0.1690.201±0.117.TheamplituderatioofSP/APontheaffectedsideoftheelectrocochleographywas0.522±0.119,andtheratioofSP/APareawas1.966±0.391,whichincreasedwiththestageofMeniere'sdisease.Theincreaseissignificant.Conclusion:1.TheamplitudesofoVEMPandcVEMPP1-N1inpatientswithMeniere'searwerereduced,andthelatencyofoVEMPP1andN1prolongedlatencywasmorecommonthancVEMP.2.TheamplitudesofoVEMPandcVEMPparameterswillgraduallydecreasewiththeincreaseinthehearingstageofMeniere'spatients.ThismaybeduetotheseverityofthelesionsoftheballoonandutricleinMeniere'spatients.TheamplitudesofcVEMPandoVEMPintheaffectedeardecreasedwiththeincreaseofMeniere'sdiseasestaging,showingthatthedamageofsacculeandutriclefunctionwaspositivelycorrelatedwithdiseaseseverity.3.TheSPamplitude,SP/APamplituderatio,andareaoftheelectrocochlearelectrogramofMeniere'sgroupwerehigherthanthoseofthecontrolgroup,showingthatthedamageofendolymphatichydropswaspositivelycorrelatedwithdiseaseseverity.4.TwoexaminationsexaminedtheprincipleofMeniere'streatmenttopatients,butthedetectionrateofMeniere'spatientswasnotlow.Inthisexperiment,thedetectionrateoftheelectrocochleogramofMenierewashigherthanthatofVEMPs.Keywords：Meniere'sdisease;differentstages;oVEMP;cVEMP;electrocochleographyIV 天津医科大学硕士学位论文目录中文摘要.....................................................................................................................ⅠAbstract......................................................................................................................III缩略语/符号说明.......................................................................................................VII前言...............................................................................................................................1研究现状、成果.......................................................................................................1研究目的、方法.......................................................................................................5一、资料和方法...........................................................................................................61.1临床资料.............................................................................................................61.1.1研究对象......................................................................................................61.1.2入选标准......................................................................................................61.2方法.....................................................................................................................61.2.1清洁外耳道..................................................................................................61.2.2耳蜗电图及VEMP检查.............................................................................71.2.3各参数的标记方法及观察指标..................................................................81.3统计学分析.........................................................................................................9二、结果.....................................................................................................................102.1梅尼埃组患侧与健侧VEMP各参数比较结果...........................................102.2梅尼埃组与对照组VEMP各参数比较结果..................................................102.3梅尼埃组与对照组耳蜗电图各参数比较结果...............................................112.4VEMP与耳蜗电图在梅尼埃不同分期的异常检出率...................................112.5梅尼埃组不同听力分期oVEMP、cVEMP各参数结果..............................12三、讨论.....................................................................................................................14结论.............................................................................................................................20参考文献.....................................................................................................................21发表论文和参加科研情况说明.................................................................................27附录.............................................................................................................................28综述.............................................................................................................................29耳蜗电图与前庭性肌源性电位的研究进展.............................................................29综述参考文献.........................................................................................................37V 天津医科大学硕士学位论文致谢.............................................................................................................................41个人简历.....................................................................................................................43VI 天津医科大学硕士学位论文缩略语/符号说明缩写英文全称中文全称MDMeniere'sDisease梅尼埃病ECochGelectrocochleogram耳锅电图CMCochlearmicrophonics微音电位SPsummatingpotential总和电位APactionpotential听神经复合动作电位VEMPVestibular-evokedmyogenic前庭诱发肌源性电位potentialsoVEMPocularVestibular-evokedmyogenic眼肌前庭诱发肌源性potentials电位cVEMPcervicalVestibular-evokedmyogenic颈肌前庭肌源性诱发potentials电位ETextratympanic鼓膜外TTtranstympanic跨鼓膜法AAO-HNSAmericanAcademyofOtolaryngology美国耳鼻喉科-颈外–HeadandNeckSurgery科学会IARInterauralasymmetricratio耳间不对称率VII 天津医科大学硕士学位论文一、资料和方法前言研究现状、成果梅尼埃病（MD）是一种以膜迷路积水为主要病理特征的内耳疾病，临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳闷胀感和耳鸣。本病多发生于40～60岁的人群，儿童少见。发病率为（10-157）/10万，女性多于男性，双耳患病者占2%～78%。病因不明，其主要的病理变化为膜迷路积水，由前庭细胞和耳蜗血管纹生成的内淋巴液，正常状态下由纵流和局部环流的形式被内淋巴囊吸收，这种人体内的机制能较好的维持内淋巴液的稳定，而梅尼埃病发作的机制与内淋巴的产出和被吸收的失衡有一定联系[1]。有研究统计显示在梅尼埃病患者中完全存在三种特征性症状（耳鸣，听力损失和眩晕）者仅占40％[2]。临床上大多患者症状不典型，特别在疾病早期，症状特征不清晰，常常表现出前庭症状与耳蜗症状分离的现象，如部分患者以耳聋、耳鸣等耳蜗症状为首发症状，部分患者仅表现为眩晕的症状，或出现反复的耳闷胀感。症状的不典型也使临床医师很难及时作出确诊[3]。梅尼埃病病理表现为膜迷路积水膨大，患者的膜蜗管及球囊较明显，其次是壶腹、椭圆囊，内淋巴囊和膜半规管不明显。受到膨大的膜蜗管的影响，前庭膜变得更靠近前庭阶，更有严重的患者前庭膜可贴近骨壁，使外淋巴流动阻塞，前庭膜内皮细胞增加。充满前庭的球囊，扩张至镫骨的足板，向后上抵达椭圆囊，造成椭圆囊的变形移位，从而影响壶腹使之发生变形移位。过高的压力使内淋巴通过前庭膜的破裂，与外淋巴液汇合，较大或者反复破坏的裂孔可造成永久性的瘘道，也有较小的破孔有自限性，能自行修复。当出现膜迷路长期反复的破孔或者不愈合的情况，持续的膜迷路积水，使血管纹、耳蜗毛细胞、支持细胞及传出、传入神经纤维及螺旋神经节细胞均发生功能性退变，前庭终器病变通常也受到不同程度的影响，但是病变程度较耳蜗病变轻。梅尼埃患者的内淋巴囊虽然未明显膨大，但是内淋巴囊的上皮皱襞可因持续受到压力而消失、变薄，上皮细胞也可能立方变扁平，消失，上皮下纤维组织增生，毛细血管的减少甚至消失。前庭膜破裂导致内淋巴液与外淋巴液的混合，从而导致其离子平衡受到破坏，稳态失衡，是造成梅尼埃患者发病的主要生理病理基础，膜迷路扩张与变形位移也是造成发病的机制。1 天津医科大学硕士学位论文一、资料和方法1989年Rauch等人在13例梅尼埃患者中发现了内淋巴积水的组织学证据，但对19例中存在膜迷路积水的尸体进行医疗记录的回顾，发现6例患者生前没有MD的体征或症状。许多存在膜迷路积水的个体没有出现相关的梅尼埃临床症状。有学者认为膜迷路积水可能是梅尼埃病理生理机制的一个附带现象[4]。目前遗传易感性假说被广泛接受，因为许多梅尼埃患者存在阳性家族史。研究表明，该疾病可能是由6号染色体短臂突变引起的，即组织相容性抗原（HLA）;这种突变会对梅尼埃的发展产生协同作用。大约7％的家族性梅尼埃患者具有常染色体显性遗传模型，其外显率为60％，并且具有预测的遗传模式，其中下一代患有该疾病的患者会出现更明显的梅尼埃临床症状，并且早期发病。家族遗传研究表明，与MD相关的遗传机制非常复杂，大多数病例涉及多种基因[5]。正如其他内耳疾病一样，梅尼埃也被认为是一种自身免疫性疾病，证明其与循环免疫复合物有关，并指出其在内淋巴囊中沉积，近期自体免疫理论也得到了大量证据的支持，大量研究人员在MD患者血清中检测抗体抗体。吸入过敏源和食物过敏与MD有关，并且在许多情况下，过敏患者在特异性抗过敏治疗后改善相关症状[6]。梅尼埃患者受累的器官是内耳，内耳（innerear）又称为迷路（labyrinth），位于人体的颞骨岩部，结构复杂而精细，内含前庭（vestibularapparatus）和听觉（cochlea）器官。按解剖和功能可将内耳分为前庭、半规管和耳蜗3个部分。按组织学上迷路分为骨迷路（osseouslabyrinth）与膜迷路（membranouslabyrinth），两者形状相似，骨迷路由致密的骨质构成。膜迷路包含在骨迷路中，膜迷路中包括听觉与位觉感受器，膜、骨迷路之间充满外淋巴液，其与内淋巴液互不相通，如前庭膜发生破裂，交融的内、外淋巴液可使人体产生眩晕。前庭器官是特殊分化的人体感受器，主要感受人体头部位置及其运动，前庭神经传入前庭神经核后，和眼部运动的肌肉及全身肌肉有神经关联。在前庭神经的传导路径中，其包括前庭末梢和中枢两个部分，前庭末梢包括前庭感受器和前庭神经，前庭中枢指前庭神经核及其与大脑、小脑、脑干、脊髓的投射纤维。前庭神经和前庭神经节位于内听道，为前庭神经第一级神经元，分上、下两支，上支进入椭圆囊斑、球囊斑上部，下支分布于球囊斑大部。前庭神经核是前庭神经第二级神经元。前庭的中枢通路包括前庭眼球运动径路、前庭脊髓外侧束、前庭脊髓内侧束、前庭与小脑之间的连接、前庭与大脑的联系、前庭与自主神经的联系。2 天津医科大学硕士学位论文一、资料和方法耳蜗电图是通过声刺激后记录耳蜗及听神经复合动作电位的检测方法，由以下几个部分组成：括耳蜗微电位（cochlearmicrophonicsCM），和电位（summatingpotentialSP）和动作电位（actionpotentialAP）。耳蜗微电位：源于耳蜗Corti器外毛细胞，记录了受到声刺激后耳蜗反应的瞬时运动情况，认为是由远距离电极记录的许多毛细胞的总和微电位。刺激频率越低，在相同阶段产生CM的毛细胞数越多，CM越大。动作电位：也称复合动作电位，代表许多听神经同步放电的总和反应。在第一次使用远程电极的时候，Yoshie等人用通过皮下注射针头插入麻醉后耳道皮肤，在正常听力人中测量AP。有研究将100毫秒click刺激整个基底膜，选择性屏蔽频率实验表明，随着行波向顶点行进，来自click的主要刺激从基底转向了耳蜗，从10kHz到4kHz逐渐减弱[7]。由于信号生成需要靠近记录电极，所以记录AP时不需要掩蔽对侧耳。总和电位：SP是AP的直流成分，源于耳蜗Corti器外毛细胞运动。CM记录接近于毛细胞的最大位移，而SP记录是基底膜的总和位移。先前国外报道Ferraro比较了三种耳道电极的反应和舒适度。这三者之间舒适度没有差别，认为一次性软绝缘耳道泡沫塞电极设计与中央听导管是最容易放置并且能给出更好的结果。Sohmer和Feinmesser在圆窗龛和耳鼓处放置银球电极的和从耳垂皮下埋针和夹子记录AP。他发现从圆窗龛所记录的AP幅度比其他三个站点记录的AP的大10-25倍[8]。Roland比较了19例健康志愿者中经鼓膜电极（TT）与耳道电极（EAC）的测试结果。TT电极click刺激引出的波形振幅是来自EAC电极的7倍[9]。耳蜗电图技术最初由Eggermont的听阈检测演变而来。Gibson等人通过大量测试得出SP/AP比＞0.4是膜迷路积水的诊断标准并提出短纯音刺激使测试有更高的灵敏度和特异性，观点得到了其他人的支持[10]。Ferraro最先将以测量SP/AP面积的方法与SP/AP振幅进行了对比，结果90%梅尼埃病患者SP/AP振幅比增大的同时，SP/AP面积比也增大，SP/AP振幅比正常的患者中部分SP/AP面积比值增大，得出临床上耳蜗电图，SP/AP面积比较SP/AP振幅有更高的灵敏性[11]。近期大量的临床实验证明，“临床诊断”和“疑似诊断”的梅尼埃患者除了异常的SP/AP幅度比，其SP/AP面积比也较正常变大。因此，可以通过其面积比来提高耳蜗电图诊断梅尼埃的诊断率[12]。除Camilleri和Howarth之前的研究规定SP/AP比＞0.33为阳性时，诊断梅尼埃达到85％的灵敏度。Gibson等人报道了当规定SP/AP比＞0.47时，其灵敏度只有40％[13]。除了click刺激得到SP/AP比，Ferraro和Tibbils还使用ET电极记录了AP，主张使用SP3 天津医科大学硕士学位论文一、资料和方法/AP面积比，分别将灵敏度和特异度提高到92％和84％。然而，Marcio等人和Ikino等人采用click刺激得到的结果无法证实该数据[14]。短纯音刺激的发现使用于诊断梅尼埃的耳蜗电图的灵敏度得到提升。最初Dauman等经鼓膜测量了甘油对耳蜗电图影响时，在90dBHL强度下，分别采1、2、4、8kHz频率短纯音对45例患者（包括明确诊断梅尼埃患者和未明确诊断梅尼埃患者）测试时，产生了更大的SP振幅。用短纯音刺激测试的梅尼埃病患者的SP振幅明显大于对照组的SP振幅，大多数梅尼埃患耳在脱水后观察到SP振幅降低。1990年Dauman和Aran比较了click音与10毫秒的短纯音，提出在1,2,4和8kHz频率刺激音中，1kHz和2kHz刺激音得到的结果是指标中最灵敏的[15]。之后Gibson分别采用1kHz频率click和短纯音刺激42例梅尼埃患者和48例感音神经耳聋患者，在90dBHL强度下，1kHz频率短纯音得到的SP振幅更大，测验更敏感，而且大部分梅尼埃患者被检测出来。试验得出短纯音的假阴性是click的一半[16]。在第一届国际耳蜗电图，耳声发射会议上，Gibson报道了更多的实验例数，通过耳蜗电图对1101例有膜迷路积水患者的检查，证实了短纯音优于click，并且在1kHz短纯音下还发现10％的梅尼埃患者对侧耳有积水[17]。在进一步的分析中，规定SP/AP＞0.47为阳性时，用click刺激得到的只有35％的诊断敏感性，SP/AP比值的特异性为91％，当结合1kHz短纯音或其他频率短纯音刺激得到SP/AP比值的诊断灵敏度是95、79%[18]。1930年Camis在一次迷路破坏模型中意外的发现，即双侧破坏比单侧损伤的影响更小，由此得出前庭器官由前庭神经的上，下分支支配。1935年VonBekesy在一项早期实验发现，前庭系统可能会对（响亮）声音作出反应，后对正常听力的志愿者进行强声刺激，发现128-134dBHL的刺激音能引起头部肌肉的运动，并表明不是由于耳蜗激活所导致受试者脸部的肌肉运动[19]。1963年Bickford等人报道了在强声刺激后，人体颈部肌肉活动的延迟时间为8-10毫秒，与受到惊吓后自发的反应（25毫秒）明显区分开来。该报告对短潜伏期突触传递的途径有重要的解释，确定了肌紧张依赖于该反应途径，并且是肌源性（肌电图：EMG）起源。证明了反应需要强烈的click声刺激，并且不依赖耳蜗，起源自前庭受体。1971年Cody等根据他们的临床实验提出了该反应来自球囊[20]。先前有国外学者在一次实验意外中发现，动物的胸锁乳突肌的电位在前庭神经断开之后消失，从而提出“VEMP结果起源于前庭”假设，而不是先前指出的起源于耳蜗。1994年Colebatch和Halmagyi，通过高强度声刺激（100dBHL），4 天津医科大学硕士学位论文一、资料和方法报告并记录了胸锁乳突肌（SCM）肌肉的表面电位，前庭诱发肌源电位（VEMP）出现作为评估前庭功能的方法，发现30-54％的梅尼埃患者中缺失或减少的电位[21]。在评估前庭神经和前庭神经功能方面，该检查易于执行，不会引起患者不适，并且不会因听力损失而改变。近十年，临床上发现随着VEMP检查的日益普遍，有较多文献报道VEMP检查时，将电极放置颈部等其他位置也能得到相应的结果。VEMP正作为检查、评估前庭及中枢神经功能的方法越来越受到临床重视。目前，临床上常用的主要为oVEMP及cVEMP。cVEMP从前庭神经传到前庭神经核，由前庭脊髓束传出，刺激颈部的胸锁乳突肌肌肉运动，关联前庭下神经及球囊是否受到病变影响。oVEMP则通过内侧纵束、交叉前庭眼束，刺激动眼部肌肉运动，关联前庭上神经及椭圆囊是否受到病变影响[22]。有研究发现用不同频率的刺激音可以引出大小不一的VEMP的振幅、潜伏期等不同参数，前庭系统可能对声刺激的频率存在“调谐”现象，通过研究，他们得到VEMP振幅结果的最大值基本上集中到500Hz和800Hz之间的声刺激产生的cVEMP的振幅，较其他频率引起的振幅大，平均频率值为700Hz。其他的多数临床研究得到的都是这种结果，用700Hz的短纯音刺激患者，可以得到最大的cVEMP振幅，中段频率的声刺激能使患者在同等水平产生较大VEMP参数[24]。研究目的、方法目前由于梅尼埃病人的早期症状不典型，导致临床很难及时确诊，很大程度上依靠典型的临床症状结合相关听功能检查来确诊，耳蜗电图及VEMP技术的发展及其在临床中的运用，其研究是迄今为止用于检测耳蜗内淋巴积水以确定梅尼埃病诊断的相对更简单、更灵敏的技术。且检查在年龄上没有明确的限制，能配合的患者均可进行该项检查，在前庭器官严重受损与年龄较大者中，检查结果会出现相应的异常[23]。本研究通过记录并比较梅尼埃组患者与对照组SP、AP振幅、SP/AP振幅比、SP/AP面积参数值，N1-P1振幅，N1潜伏期，P1潜伏期，不对称率。比较梅尼埃病组不同听力受损时期耳蜗电图、VEMPs异常检出率。梅尼埃病不同听力受损时期，oVEMPN1-P1振幅、N1、P1潜伏期及双耳不对称率进行相关分析，来探讨及比较两种检查方法在评估MD不同听力分期的临床意义，并通过VEMP和耳蜗电图检查的互补，将其用于指导临床梅尼埃病的诊治。5 天津医科大学硕士学位论文一、资料和方法一、资料和方法1.1临床资料1.1.1研究对象本文研究数据选取2017年6月-2018年3月在天津医科大学总医院耳鼻咽喉科住院及眩晕中心诊疗的临床诊断的单侧梅尼埃病的80例(80耳)患者，其诊断标准符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2017年制定的梅尼埃病诊断与治疗指南：（1）两次或多次明确的眩晕发作，每次持续20min至12小时（2）发病过程中至少有一次纯音测听结果有低中频的感音神经性听力下降。（3）患侧有波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感，其中男性患者38人，女性患者42人，年龄16-73岁，平均年龄47.70±15.45岁，病程2月-14年。选择听力正常的27名（54耳）健康志愿者作为正常对照组，其中男性13人，女性14人，年龄24-45岁，平均年龄35.30±12.51岁。MD和正常对照组年龄和性别经均衡性检测具有可比性（P＞0.05）。本研究通过天津医科大学总医院伦理委员会审核批准，所有入选者均签署知情同意书。1.1.2入选标准梅尼埃组患者行ABR等检查排除蜗后病变。既往无中耳炎等慢性疾病史，行良性阵发性位置性眩晕变位试验排除良性阵发性位置性眩晕，颈椎、脑MRI及CT、排除其他眩晕疾病，如前庭神经炎等，突发性耳聋患者、脑血管梗死患者及听神经瘤导致的眩晕等患者均不能列入该项研究，患者无高血压、心脏病等疾病。正常对照组受试者测试耳阈值均≤25dBHL，各项听力检查及前庭功能检查无异常，无梅尼埃病及其他眩晕疾病，能较好地配合这次研究，自愿参加。梅尼埃病组即按照纯音听阈分为一至四期:1期12人：纯音测听平均阈值≤25dBnHL；2期24人：听阈26~40dBnHL；3期26人：听阈41~70dBnHL；4期18人：听阈>70dBnHL。1.2方法1.2.1外耳道清洁6 天津医科大学硕士学位论文一、资料和方法用耳内镜检查受试者的外耳道及鼓膜情况，排除有穿孔或者积液，如外耳道有耵聍，予以清洁，确保外耳道通畅。1.2.2耳蜗电图及VEMP测试检查的仪器由天津医科大学总医院耳鼻咽喉头颈外科听力眩晕中心提供。纯音测听采用丹麦尔听美ITERA听力测试仪，所有患者及受试者均进行该检查，予以筛选志愿者及患者进行分组。VEMP检查采用丹麦国际听力听觉诱发电位分析仪（EP25型），耳蜗电图检查同样采用丹麦国际听力听觉诱发电位分析仪（EP25型）。oVEMP检查：受试者取端正坐位，接地电极放置于其前额正中，记录电极放置于其两侧眼眶下段，参考电极放置于接地电极下方，在检查过程中眼睛向上凝视距离眼睛60-70cm处与水平视线夹角约30°的点位，测试过程中应始终保持注视该位置使得眼外肌处于最佳得紧张状态，检查过程尽量避免眨眼及闭眼，以维持稳定的眼外肌张力。开始检查时予以100dBnHL刺激声强度，查看可否引出对应波形以及是否有重复性，如果有则记录结束，如果无重复性，则升高5dB予以105dBnHL刺激声强度，如果仍无重复性则记录波形缺失（图1）。cVEMP检查：受试者取端正坐位，接地电极放置于其前额正中，记录电极置放于双侧胸锁乳突肌的中段位置，参考电极放置于接地电极下方；临床医师在放置电极前应该将相应贴电极部位进行皮肤脱脂，受试的一侧通过耳机给于声刺激，测试时头部保持正中位，并且用力转向非刺激的一测，使其测试的一侧胸锁乳突肌保持一定的张力，保持检测期间同侧胸锁乳突肌的基础电位维持在50μV以上，再记录其同侧的cVEMP波形（图2）。耳蜗电图检查：患者取仰卧位，对受试者的鼻根和乳突部皮肤进行脱脂，之后再放置电极，参考电极放置对侧耳后。在安静的环境下，银球电极放置与外耳道，贴近于鼓膜，刚接触鼓膜为止，用耳塞固定其电极。为了使检查结果准确，患者减少面部肌肉运动。每次测试耳记录2个波形以上的图，取较相似的两波形，具有重复性才可停止检查，记录SP/AP的振幅比及面积比。7 天津医科大学硕士学位论文一、资料和方法图1oVEMP电极放置位置图2cVEMP电极放置位置图3VEMP检查设备1.2.3各参数的标记方法及观察指标VEMPs的测量参数包括:潜伏期（latency，L），引出率（provocationrate，PR），振幅（amplitude，A），波间潜伏期（inter-peaklatencies，IPL），阈值（threshold，T），耳间潜伏期差（latencydifference，LD），耳间振幅比（amplituderatio，AR），耳间不对称比（interauralasymmetricratio，IAR）等。其中oVEMP中第一个出现的负波命名为N1波，继而出现的正波命名为P1波，cVEMP中第一个出现的正波命名为P1波，继之出现的负波命名为N1波。如oVEMP中的N1、P1潜伏期是指测试开始到N1波谷、P1波峰之间间隔的时长（ms），P1-N1间期时指N1波谷至P1波峰的间隔时长（ms），P1-N1振幅是指P1波峰至N1波谷间的垂直距离（uV），其中耳间不对称比指双耳之间振幅差的绝对值与双耳的振幅总和，计算公式为：IAR=|右耳-左耳|/（右耳+左耳）×100%。左右耳可对调(可为振幅或潜伏期等)。IAR值在0~1间，当IAR越接近0，提示耳间对称性越好，IAR值越接近1，耳间对称性越差(图4、5)。SP/AP的振幅比及SP/AP的面积比标记方法：标记基线（BL）、动作电位（AP）和总和电位（SP）。电脑自主得到基线，SP幅度、AP振幅及SP/AP的幅度比。计算SP/AP面积比时，第一步标记基线起点（BLst），等电脑自动在波形曲线的同一幅度水平上出现基线终点（BLend），该区域为SP面积。之后标记AP1（AP起点）、AP2（AP终点，即AP后“改变方向”的点）(图7)。电脑随后计算SP/AP的面积比(图6)。8 天津医科大学硕士学位论文一、资料和方法图4oVEMPN1、P1潜伏期及振幅图5cVEMPN1、P1潜伏期及振幅图6耳蜗电图SP/AP面积比图7耳蜗电图SP/AP振幅比1.3统计学分析采用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析，OriginPro作图，耳蜗电图振幅比和面积比及VEMPN1-P1振幅、N1、P1潜伏期级双耳不对称率进行Pearson相关分析，计量资料采用x±s表示，患侧与健侧之间的比较使用配对t检验，患者患侧与对照组比较，使用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。耳蜗电图及VEMP异常检出率采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。9 天津医科大学硕士学位论文二、结果二、结果2.1梅尼埃组患侧与健侧VEMP各参数比较结果表1显示梅尼埃组患侧和健侧的cVEMP、oVEMP的对比，患侧cVEMP、oVEMP的N1潜伏期延长、P1潜伏期缩短，N1-P1振幅较对照组均减小，其中除了oVEMP的P1、N1的潜伏期差异有统计学意义，其余cVEMP的潜伏期与振幅均无差异。表1梅尼埃组健侧与患侧cVEMP、oVEMP结果（x±s）oVEMPcVEMPN1潜伏P1潜伏N1-P1振不对称率N1潜伏P1潜伏N1-P1振不对称率期/ms期/ms幅/μV期/ms期/ms幅/μV患者患侧9.993±15.946±4.614±0.189±24.789±16.252±34.550±0.144±1.8451.4683.2050.1543.0372.74319.7430.128患侧健侧15.108±10.457±5.762±25.241±15.439±37.956±2.3213.1643.9471.9471.90823.271P值＜0.05＜0.050.0580.3370.1220.4252.2梅尼埃组和对照组VEMP各参数比较结果表2显示梅尼埃组患侧与对照组VEMP的比较，梅尼埃组患侧cVEMP、oVEMP的P1潜伏期、N1潜伏期较对照组延长，N1-P1振幅明显减小，对称率上升，oVEMP的N1潜伏期较对照组延长，但差异无统计学意义（P值=0.778）。表2梅尼埃组与对照组cVEMP、oVEMP结果（x±s）oVEMPcVEMPN1潜伏P1潜伏N1-P1振不对称率N1潜伏P1潜伏N1-P1振不对称率期/ms期/ms幅/μV期/ms期/ms幅/μV梅尼埃组9.993±15.946±4.614±0.189±24.789±16.252±34.550±0.144±1.8451.4683.2050.1543.0372.74319.7430.128对照组9.756±14.954±5.962±0.063±22.241±14.439±74.458±0.035±0.8450.9181.7470.0371.1320.9087.6740.024P值0.778＜0.05＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.00110 天津医科大学硕士学位论文二、结果2.3梅尼埃组和对照组耳蜗电图各参数比较结果表3中显示梅尼埃组患侧和对照组的SP振幅、AP振幅、SP/AP振幅比与面积比的参数结果，梅尼埃组SP振幅、AP振幅、SP/AP振幅比与面积比的对比较对照组均增加，其中两组AP振幅的差异无统计学意义（P=0.150），SP振幅、SP/AP振幅比与面积比的差异有统计学意义（P＜0.05）。表3梅尼埃组与对照组耳蜗电图结果（x±s）SP振幅AP振幅SP/AP振幅比SP/AP面积比梅尼埃组0.483±0.3470.759±0.5150.522±0.1191.966±0.391对照组0.167±0.0800.551±0.2190.276±0.1101.405±0.177P值＜0.050.150＜0.001＜0.0012.4VEMP和耳蜗电图在梅尼埃组不同分期的异常检出率结果表4中显示梅尼埃组不同听力受损分期的检查的检出异常率，如听力受损3期中，总例数为26名，cVEMP的异常表现为潜伏期延长、振幅减少或缺失10例，异常率为38.46％；oVEMP异常表现为潜伏期延长、振幅减小或缺失19例，异常率为72.08％。梅尼埃异常表现为SP/AP振幅比与面积比变大22例，异常率为84.62％。分别进行横向、纵向的卡方检验。听力受损3、4期，cVEMP、oVEMP与耳蜗电图的检出异常率差异是有统计学意义的（P＜0.05），对于oVEMP、耳蜗电图在各听力受损分期的检出异常率差异有统计学意义（P＜0.05）。图8三种检查异常率对比图中耳蜗电图的检出率均较cVEMP、oVEMP高，各期均保持在50.00％上，cVEMP检出异常率较低，三种检出随着梅尼埃组患者听力受损分期的上升总体呈现上升的趋势。表4VEMP和耳蜗电图在梅尼埃组不同分期的异常检出率（％）2cVEMPoVEMPECochG值P值听力受损1期12例25.00％33.33％50.00％1.6860.430听力受损2期24例50.00％50.00％66.67％1.8000.407听力受损3期26例38.46％72.08％84.26％13.255＜0.05听力受损4期18例44.44％83.33％94.44％12.921＜0.052值2.4810.53010.078P值0.490＜0.05＜0.0511 天津医科大学硕士学位论文二、结果图8cVEMP、oVEMP与耳蜗电图检查异常检出率对比图2.5梅尼埃组不同听阈分期cVEMP、oVEMP各参数的结果通过分析cVEMP、oVEMP梅尼埃患者（均为单耳患病）的听阈不同分期的N1、P1、P1-N1振幅及不对称率，评估听阈受损程度对梅尼埃患侧oVEMP的结果影响。表5中梅尼埃患者组可引出的oVEMP的患者中，各期患者的N1、P1潜伏期随着听阈受损程度无规律变化，N1-P1振幅均随听力受损分期增加呈总体下降趋势。oVEMP各期不对称率值均大于对照组，在梅尼埃病听力受损分期1期为最大值，随后2、3期下降，4期又有上升趋势。表6中梅尼埃患者组可引出的cVEMP的患者中，各期患者的N1、P1潜伏期随着听阈受损程度无规律变化，各期N1-P1振幅均随听力受损分期增加呈现下降趋势。各期的oVEMP的不对称率值均大于对照组，随着梅尼埃组听力受损分期增加而下降表5oVEMP不同听阈分期的各参数梅尼埃患者组N1潜伏期/msP1潜伏期/msN1-P1振幅/μV不对称率听阈受损1期9.777±1.99316.333±1.7585.098±4.1790.251±0.120听阈受损2期10.444±1.78615.964±0.8064.468±2.1810.171±0.151听阈受损3期10.224±2.28616.360±1.9704.143±2.8650.181±0.169听阈受损4期9.526±1.38215.267±0.9963.918±1.0990.201±0.117合计9.993±1.84515.946±1.4684.614±3.2050.189±0.15412 天津医科大学硕士学位论文二、结果表6cVEMP不同听阈分期的各参数梅尼埃患者组N1潜伏期/msP1潜伏期/msN1-P1振幅/μV不对称率听阈受损1期27.217±3.82319.265±1.75838.758±9.1790.182±0.312听阈受损2期24.818±2.18616.964±2.78436.325±8.1760.151±0.231听阈受损3期24.224±4.28617.410±2.93334.284±11.2800.147±0.176听阈受损4期25.126±2.28215.867±1.99634.117±10.1910.141±0.210合计24.789±3.03716.252±2.74334.550±19.7430.144±0.12813 天津医科大学硕士学位论文三、讨论三、讨论由于临床确诊的局限性，临床上对于辅助检查梅尼埃的检查方法有多种，除了包括纯音测听和声导抗检几种听力学检查，还包括前庭检查、平衡功能检查和近几年兴起的影像学检查等。如VEMPs和前庭冷热试验是前庭功能最常用的检查方法，前庭冷热试验主要反应患者前庭上神经及水平半规管区的功能状况，该技术较VEMP应用早，近几年临床上使用率降低[25]。VEMPs是通过使用强声或振动等刺激前庭细胞，经过一定反射通路发生的电位变化，快速投射至浅表肌神经节引起所支配肌肉产生收缩的过程，对球囊―前庭下神经和椭圆囊―前庭上神经功能的独特评估、病理定位，现临床上使用VEMP检查越来越多，大量国内外文献研究并有关VEMP检查，使之越来越受到人们的重视，成为协助诊断梅尼埃病的检查方法[26]。近几年通过研究者大量对cVEMP和oVEMP的研究，对于其机制和起源有了较深的认识，如cVEMP检查可以评估梅尼埃患者前庭上神经和球囊的功能及受损程度[27]，而oVEMP检查则可以代表椭圆囊囊及前庭下神经的功能及受损程度[28]。耳蜗电图作为灵敏度较高的听力学检查，临床上常作为梅尼埃的常规检查，原因在于其是一种非侵入性的、可以识别膜迷路积水方法，不受患者主观心理影响，被认为可以运用于梅尼埃患者的诊断且具有较高的参考价值。耳蜗电图的原理是在声音刺激下，声波从前庭窗传入耳蜗并引起基底膜的运动，其表面的毛细胞的纤毛发生运动，形成局部的电位，被耳蜗电图设备所接收，从而得到数据，评估内淋巴水肿的程度与内耳功能变化，因此对于膜迷路积水的病人，耳蜗电图能较好的反映这种变化[29]。梅尼埃病是膜迷路积水病理变化为主的疾病，主要反映变化的内耳功能。耳蜗电图、cVEMP、oVEMP能较好的提示膜迷路积水这种病理改变。梅尼埃患者中的某些内耳结构（如耳蜗、球囊、椭圆囊、前庭神经等）受到损伤，而这些结构恰恰是耳蜗电图、VEMPs检查传导通路中一些重要的部分，从而得出异常的VEMP及耳蜗电图结果。但也有国外研究发现，没有相关证据证明其与梅尼埃患者听阈受损程度有关，而他们的研究中的患者不仅仅是单纯的梅尼埃病[30]。本研究中我们通过对不同听阈分期的梅尼埃病患者，进行耳蜗电图、oVEMP及cVEMP检查，得出的异常检出率随着患者听阈的上升，而总体呈现上升趋势，而耳蜗电图及VEMP的引出率随着患者听阈损失的程度的加重而下降，梅尼埃14 天津医科大学硕士学位论文三、讨论患者的听阈受损越严重，oVEMP的振幅越低，N1、P1潜伏期增加，提示患者内淋巴积水及耳石器、前庭神经的受损程度随病情（这里指的是患者听阈受损越严重病情越严重）的发展而加重。国内外研究者通过研究发现梅尼埃病患者听力损伤的严重程度与内耳积水程度呈正相关关系[31]。通过大量的颞骨尸体解剖发现，现普遍能接受的说法是内淋巴积水最先发生在耳蜗顶回，其次逐渐延展至整个蜗管，到后来的球囊、椭圆囊，水平半规管一般受累较晚。梅尼埃病患者的发病特征听力和前庭功能呈波动性下降，早期患者听阈受损是表现在低频区及耳蜗的积水，耳蜗电图检查可以用来评估耳蜗积水及功能受损的程度，本研究实验数据显示VEMP和EcochG在梅尼埃临床诊断方面的异常检出率均较高。cVEMP对患侧的异常检出率为41.25％，引出率为52.50％。oVEMP对患侧的异常检出率为62.50％，[32、引出率为77.50％。异常率数据略高于文献中的范围（从40％到54％不等）33]。EcochG对患侧的异常检出率为76.25％，引出率为81.25％，而文献中异常率数据从57％到71％不等[34]。本研究中梅尼埃病患者的耳蜗电图异常率要高于VEMP异常检出率。我们认为是因为早期梅尼埃内淋巴水肿发生在耳蜗较高回区域,即低频区域，而早期耳石器还未出现积水。由于梅尼埃病是一个波动性的发作过程，使生理学检查结果解释发病过程更加复杂，其主要问题在于这类检查在梅尼埃的临床诊断测试的异常检出率有关。随着更多的研究发现耳蜗电图与VEMP的高度特异性较以往的文献中结果增高，表明它们在排除疾病存在方面的准确性很高，特别有助于鉴别诊断梅尼埃病。除此之外，我们发现在各听阈分期的梅尼埃病患者中，cVEMP及异常率明显高于oVEMP，而oVEMP的引出率要总体高于cVEMP。我们认为VEMP结果异常包括患者某传导通路中的出现了损伤，不仅仅是指向球囊、椭圆囊等内耳结构的异常，因此，oVEMP检查结果能评估椭圆囊及前庭上神经，而cVEMP反映的前庭下神经这一通路及球囊，可能在梅尼埃病中受损程度不同，球囊积水较椭圆囊早且较严重，但球囊及前庭下神经受损的程度也较椭圆囊及前庭上神经更严重，以至无法引出波形，所以oVEMP的引出率要总体高于cVEMP。现在对于单侧发病、年龄小于65岁、眩晕发作频繁、剧烈，保守治疗无效的三期及以上梅尼埃病的患者，庆大霉素来破坏梅尼埃患者残余的高频功能来控制眩晕的发作，考虑到梅尼埃患者由于高频前庭功能善存导致反复的发作眩晕[35]。现有国外学者提出梅尼埃患者cVEMP检查的NI、P1的潜伏期较正常人会延长，之前大多研究者提出患者15 天津医科大学硕士学位论文三、讨论VEMP的潜伏期较正常人不会有明显的延长[36]。本研究中得到的数据显示cVEMP及oVEMP的P1的潜伏期均就延长，甚至oVEMP的潜伏期较同一患者的健侧也有所延长。国内研究发现梅尼埃病患者VEMPs检查结果N1、P1的潜伏期无明显延长，国外学者Shimizu发现梅尼埃患者VEMPs的N1、P1的潜伏期较正常人延长，提出观点：潜伏期延迟可能是前庭神经的初级传入轴突和次级传入轴突的脱髓鞘病变影响神经传导所致。我们也发现随着梅尼埃患者听阈分期的增加，oVEMP的振幅比、不对称率呈规律性变化。其振幅比随着听阈受损程度的增加而下降，听阈受损1期患者的不对称率最大，2、3期患者持续降低，4期不对称率又有所上升。国内外此报道较少，原因未明，还需进一步的研究。梅尼埃病主要的病理变化是膜迷路积水，反映了内耳功能损伤，耳蜗电图是通过声刺激后记录耳蜗及听神经复合动作电位的检测方法，分为3个部分，包括耳蜗微电位（cochlearmicrophonicsCM），和电位（summatingpotentialSP）和动作电位（actionpotentialAP）。耳蜗微电位：最初由Wever和Bray在猫中发现。产生于耳蜗Corti器外毛细胞，主要反应耳蜗受声音刺激后的瞬时运动情况，是一种感受器交流电位呈动作电位，也称复合动作电位，代表许多听神经同步放电的总和反应。并且首先通过Saul和Davis在猫的耳蜗神经和脑干中首次证明[37]。总和电位SP是AP的直流成分，主要成分来自于耳蜗Corti器毛细胞的运动，由Davis等人在豚鼠中发现[38]。CM记录接近于毛细胞的最大位移，而SP记录是基底膜的总和位移。国外学者通过研究发现在膜迷路积水中基底膜的向下振动受到拉伸限制，因此基底膜位移不对称性增强，导致SP的振幅增大[39]。此后大量临床研究证实SP的振幅与基底膜的位移有密切的关系，当基底膜向鼓阶移动时SP的绝对值增大，而当基底膜朝向前庭阶移动时，数值减少[40]。Claes对21例梅尼埃患者进行耳蜗电图检查，并指出SP幅度的增大与膜迷路积水的严重程度有关。因而利用SP与AP的幅度比可以评估梅尼埃病,且SP/AP幅度比越高,患有梅尼埃病可能性越大[41]。随后有学者提出对于耳蜗电图检查相比过往的SP/AP振幅比标准而言，新提出的SP/AP面积比对于协助诊断敏感性更高。Devaiah对部分梅尼埃病患者进行耳蜗电图测试，证实以上结论一定程度上的可靠性，但后续研究还需增加梅尼埃患者的样本量验证[42]。随后的一些研究发现对于确诊的梅尼埃患者其耳蜗电图SP/AP振幅比阳性率更高[43]。在本次研究中，我们通过对梅尼埃患者与对照组受试者分别行耳蜗电图检查，比较两组16 天津医科大学硕士学位论文三、讨论的耳蜗电图参数，结果发现梅尼埃患者组的SP振幅、SP/AP振幅比及SP/AP面积比均较对照组的受试者增高。梅尼埃患者组、正常对照组耳蜗电图SP/AP面积比（1.966±0.391、1.405±0.177）独立样本t检验，差异有统计学意义（P＜0.001），振幅比（0.522±0.119、0.276±0.110），结果提示梅尼埃患者组的SP/AP振幅比与正常对照组差异有统计学意义（P＜0.05），说明梅尼埃病组存在膜迷路水肿。数据中SP振幅两组之间差异也存在统计学意义。尽管耳蜗电图的敏感性有显着进步，但是梅尼埃病的官方诊断分类依然是基于临床症状。虽然临床中耳蜗电图研究，许多实验证实了SP/AP振幅比能够较有效辅助诊断梅尼埃病，然而关于SP/AP振幅比，之前各家报道也不尽相同，其受多种因素影响。最早Gibson等人对84例患者双耳进行click音刺激耳蜗电图对比分析，包括44例梅尼埃患者患耳及40例神经性耳聋者患耳，这些人平均听阈超过了40dBHL，结果当规定SP/AP比＞0.30为阳性时能将梅尼埃与神经性耳聋患者区分开来[44]。先前一段时间用click刺激得到的SP/AP比值作为梅尼埃病的诊断测试一度成为世界公认的耳蜗电图诊断标准。Camilleri和Howarth之前的研究规定SP/AP比＞0.33为阳性时，诊断梅尼埃达到85％的灵敏度[45]。相反，Gibson等人报道了当规定SP/AP比＞0.47时，其灵敏度只有40％[46]。除了click刺激得到SP/AP比，Ferraro和Tibbils还使用ET电极记录了AP，主张使用SP/AP面积比，分别将灵敏度和特异度提高到92％和84％[47]。然而，Marcio等人和Ikino等人采用click刺激得到的结果无法确认该数据[48]。最初Dauman用短纯音刺激测试的梅尼埃病患者的SP振幅明显大于对照组的SP振幅，大多数梅尼埃患耳在脱水后观察到SP振幅降低[49]。2011年Claes等人使用了100dBHL强度下的短纯音耳蜗电图，对91例明确诊断的梅尼埃患者（症状符合美国耳鼻咽喉头颈外科学学会诊断标准）测试，达到91％的敏感性，当1kHz下SP振幅超过了-3mV，而且其他3个频率的短纯音得到的SP振幅超过-2mv[50]。除了上诉因素，其他因素均可影响SP、AP振幅值和其振幅比，使其波动的范围变大，国内外文献报道中可能影响耳蜗电图波动的范围的因素有：梅尼埃患者的内耳受损程度、梅尼埃病发作期和间歇期交替进行及内耳功能的损伤、临床医生操作耳蜗电图方式上不统一等因素[51]。即使同一台耳蜗电图设置参数一样，不同的电极放置位置，不同临床医生记录的测量值，得出的对照正常组临界值也不同，因此建立对照组与病例组对应的正常值，本研究中通过对27人（54耳）行耳蜗电图检查，得出SP/AP振幅比、面积比的95%的置信17 天津医科大学硕士学位论文三、讨论区间，从而得到正常值上限。正常对照组SP/AP振幅比正常值高限为0.40，SP/AP面积比正常值高限为1.80，与其他文献基本一致。VEMP检查所得的参数，与耳蜗电图类似，可能与不同临床医生记录、受试者年龄[52]、头面部肌肉的力量[53]、身体状态不同有关、配合程度等因素相关。其中梅尼埃患者的年龄对VEMP参数影响，目前大量文献中提到并同意这一观点[52]。国外有研究随着实验组的年龄增加，oVEMP与cVEMP的振幅值与引出率均呈负相关关系，即实验组的年龄越大，VEMP引出率越低，其振幅也逐渐减小，而潜伏期的变化趋势与患者的年龄差异无统计学差异，不随年龄变化而变化。此后许多国内外学者通过研究发现认同了这一观点[54]。国内外研究者对于性别在VEMP检查中的影响近几年也做了大量的研究报道，有无影响均有报道。OhashiT研究发现性别因素对VEMP参数无影响，比如其引出率、潜伏期、振幅值[55]。Govender随后也提出oVEMP检查结果与性别无关[56]。但也有研究发现男性VEMP得到振幅要高于女性，考虑男性的肌肉力量要强于女性，从而提出在VEMP检查结果中，性别也是其中的影响因素[57]。其研究将测得的数据分别组成男女两组，并进行独立对比分析，结果显示：两组之间各参数值差异有统计学意义，性别与VEMP的参数有相关性，研究认为性别对VEMP检查有影响。现在研究VEMP检查的刺激模式也对其造成影响，VEMP检查的声音刺激类型分为气导声刺激、骨导声刺激和乳突直流电刺激，大量的研究前两种刺激发现不同类型的刺激声，容易对VEMP的参数造成较大的影响。也有研究对上诉结论起反对意见，他们的理由是其气导声刺激与骨导声刺激引出的VEMP值的机制不同造成的[58,59]。WangSJ通过研究发现骨导声刺激得出的VEMP的引出率较气导声刺激高，振幅也更大，可能是由于在许多耳部疾病的影响下，气导声刺激无法引出VEMP的参数，从而提出骨导刺激声比气导声更容易操作与精确[60]。近年来click声受到越来越多的研究，国外学者提出：最适合引出oVEMP参数的刺激音是click音[61]。后有学者进一步研究表明则认为500Hz气导短纯音是诱发VEMP的最佳刺激声[62]。由于考虑上诉因素对VEMP参数影响较小及本研究病例数限制，本研究未按性别、年龄分别进行分组测试。梅尼埃病的病因目前仍未研究明确，梅尼埃病患者的症状大多具有特征性，但早期的诊断依然存在困难。目前随着耳蜗电图及VEMP技术的发展及其在临床中的运用，其研究是迄今为止用于检测耳蜗内淋巴积水以确定梅尼埃病诊断18 天津医科大学硕士学位论文三、讨论的相对更简单、更灵敏的技术，其SP/AP面积比、SP/AP振幅比、VEMP振幅值及不对称率作为评估参数的方法更具有诊断优势、较高灵敏度及临床应用价值。通过非侵入性，易于执行的方法（VEMP及耳蜗电图）评估内淋巴积液及耳石器功能有助于耳鼻咽喉科医生进行疾病鉴别。可能梅尼埃患者的听力未下降或其没有出现症状，疾病异质性和该病涉及不同迷路结构积水使梅尼埃病例的诊断复杂化[63]。VEMP和耳蜗电图是互补性测试，因为它们评估不同的迷路结构，应该纳入常规耳鼻喉科检查，帮助识别、评估梅尼埃患者内耳水肿位置和无症状耳受累的可能性，并对进一步梅尼埃病患者的诊疗及预后，且三者之中，耳蜗电图比VEMP检查更加适用于梅尼埃病患者的诊断。但耳蜗电图及VEMP在梅尼埃诊断中依然需要结合临床表现及其他影像学检查综合评价，相信将来其在梅尼埃诊断的应用将更加深入、灵活。19 天津医科大学硕士学位论文结论结论1、梅尼埃病患者cVEMP、oVEMPN1-P1振幅下降，不对称率增加。随着听阈受损分期的增加，oVEMP、cVEMP的振幅值呈现下降趋势。对梅尼埃病患者行VEMP检查，可以对患者的内耳功能，特别是球囊、椭圆囊的功能状态提供更全面的评估依据。2、梅尼埃组SP振幅、SP/AP振比、SP/AP面积比均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），当梅尼埃组SP/AP振幅比为阴性时，SP/AP面积比有可能为阳性，患者在耳蜗电图检查SP/AP振幅比结合SP/AP面积比可进一步提高诊断阳性率。3、耳蜗电图、oVEMP及cVEMP可共同评估梅尼埃病患者膜迷路积水程度及耳石器功能状态，三种检查异常检出率随着听阈受损分期的增加而增加，三者结合可对进一步对梅尼埃的诊疗做出指导。20 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天津医科大学硕士学位论文发表论文和参加科研情况说明发表论文和参加科研情况说明在学期间发表论文情况：[1]池万磊，周婧，周慧芳等。耳蜗电图在梅尼埃病诊断中的研究进展[J].临床医学进展，2016，7(5)：299-305。在学期间参加学术会议和培训：1、2016年11月26日：参加天津变态反应学术年会，主办单位：南开医院耳鼻咽喉科。3、2016年12月11日：天津市中医药学会、耳鼻咽喉专业委员会2016年学术年会，变应性鼻炎及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气症状的诊断研讨会议，主办单位：天津市中医药学会。4、2017年4月21日，天津市医学会耳鼻喉分会全体学术活动，主办单位：天津医科大学第二医院。5、2017年6月28日，天津市医学会耳鼻咽喉头颈外科分会，主办单位：天津市第四中心。6、2017年9月23日，首届京津冀中西医结合耳鼻喉科学术交流会，主办单位：京市中西医结合学会耳鼻咽喉专业委员会。7、2017年11月12日，2017年天津耳鼻咽喉年会，主办单位：天津市医学会耳鼻咽喉年会2017学术年会。27 天津医科大学硕士学位论文附录附录部分梅尼埃组患侧SP/AP振幅比和面积比、oVEMP及cVEMP振幅具体结果SP/APSP/APoVEMP振cVEMP振编号性别年龄振幅比面积比幅幅1男590.4902.0713.89124.972女350.4541.8992.51481.693男73未引出未引出未引出未引出4女530.6331.97415.623.695女330.4762.3562.77231.016女340.4021.4614.17037.767男450.5002.691.85234.268女34未引出未引出3.88827.219男530.7412.6522.88232.7410女330.3061.4134.08484.1711男54未引出未引出7.93639.612女340.3361.5902.294未引出13女520.6361.6064.87538.7414男610.4651.7418.21240.6515女560.4881.7937.06575.5316男380.511.861未引出未引出17女600.5831.678未引出未引出18男450.5791.8492.61311.7419女440.5831.9384.66120.4920男580.5392.5651.88910.4221女480.6152.3452.19529.4422女540.5371.6902.77125.3523男500.4201.9503.75624.2324女530.6012.1322.55730.5325女560.4621.9331.79541.7226男420.4111.9914.61721.9328 天津医科大学硕士学位论文综述综述耳蜗电图与前庭诱发性肌源性电位的研究进展前庭诱发性肌源性电位（Vestibular-evokedmyogenicpotentialsVEMP）是通过使用强声或振动等刺激前庭细胞，经过一定反射通路发生的电位变化，在处于紧张状态胸锁乳突肌的表面记录到的短潜伏期双向(p13－n23)肌电图（EMG）。VEMPs可用于测试反应前庭－颈肌反射通路，根据该检查记录位置的不同，VEMP主要分为经眼眶下缘的眼肌前庭诱发肌源性电位（ocularVestibular-evokedmyogenicpotentialsoVEMP）、经胸锁乳突肌中段的颈肌前庭肌源性诱发电位（cervicalVestibular-evokedmyogenicpotentialscVEMP）及咀嚼肌前庭诱发肌源性电位。这些反射起源于耳石器官，因此补充现有的前庭检查方法。目前临床上医师广泛运用前两种。cVEMP的产生现研究提出是球囊经强声刺激后，经过前庭脊髓束于颈运动神经元内产生抑制性突触后电位，cVEMP是反映个体同侧前庭下神经及球囊功能状态。oVEMP则通过前庭上神经传入，其结果反应椭圆囊及前庭上神经[1]。耳蜗电图(ElectrocochleogramECochG)是通过使用声刺激鼓膜到听小骨最后到达内耳后，记录来自耳蜗和耳蜗神经纤维复合动作电位的一种检查，是一种电反应测听的初级反应[2]。反映个体膜迷路积水情况。前庭功能检查是梅尼埃患者的常规检查，其优势是能减少患者检查带来的痛苦，临床医师更容易操作，结果反映耳石器的功能状态，与耳蜗电图结合能更全面的反映梅尼埃患者的病情状况。前庭器官是位于颞骨内，因此无法直接检查。1930年Camis在一次迷路破坏模型中意外的发现，即双侧破坏比单侧损伤的影响更小，由此得出前庭器官由前庭神经的上，下分支支配。1935年，VonBekesy在一项早期实验发现，前庭系统可能会对（响亮）声音作出反应，后对正常听力的志愿者进行强声刺激，发现128-134dB的刺激音能引起头部肌肉的运动，并表明不是由于耳蜗激活所导致受试者脸部的肌肉运动[3]。1963年Bickford等人报道了在强声刺激后，人体颈部肌肉活动的延迟时间为8-10毫秒，与受到惊吓后自发的反应（25毫秒）和明显区分开来。该报告对短潜伏期突触传递的途径有重要的解释，确定了肌紧张依赖于该反应途径，并且是肌源性（肌电图：EMG）起源。证明了反应需要强烈的click声刺激，并且不依赖耳蜗，起源自前庭受体[4]。1971年，Cody等根据他们的临床实验提出了该反应来自球囊。1992年，colebatch等在切断前庭29 天津医科大学硕士学位论文综述神经后发现胸锁乳突肌的电位消失，提出了“VEMP检查来源于前庭系统而非起源耳蜗”学说[5]。个人差异及年龄等影响因素2001年，Welgampola和Colebatch对cVEMP的检查价值进行了早期研究。他们检查了70名年龄在25-85岁之间的健康志愿者，使用click声和电流诱发反应。实验结果指出随着年龄的增长，伴随着校正振幅的减少（80岁以上志愿者的平均幅度不到总体平均振幅的一半。60岁以上的志愿者，一部分的反应不存在，但年龄低于60时，幅度不对称率的范围小于35％。p13平均潜伏期为12.0ms，与年龄无关。电流诱发反射随着年龄下降也显着下降。Welgampola和Colebatch提出，器官衰退及其传入神经的变性可能是VEMP与年龄有关变化的基础。随后的研究已经证实了显着的年龄对cVEMP幅度和阈值的影响[6]。2013年Colebatch等人提出两种随年龄变化的模式：对高频刺激（AC或BC500Hz）的反应随着年龄的增长而显着下降，20岁后每十年平均降低12％，而低频率刺激（<1000Hz）所受的影响较小[7]。骨导和气导的关系国外学者认为cVEMP的振幅变化较大，由几毫伏到几百毫伏，可能与胸锁乳突肌的收缩强度有密切的关系，此情况也可解释男性的cVEMP振幅通常要高于女性，差异有可能是男女的肌肉的强度造成的。此外，cVEMP在肥胖的病人大多振幅要低于正常的病人，及可能出现潜伏期的延长，这与颈部的结构、脂肪可能有关[8]。现临床上通常使用500Hz的短纯音来刺激VEMP，得到相对的振幅，由于个人的差异和实验中的不规律肌肉活动，大多使用双侧耳的差异值来评估前庭功能，此外临床医生的操作规范，第一次检查与复查是否同一人员操作，患者是否传导性耳聋、患者中耳功能是否正常都能对VEMP造成影响[9]。国内学者提出电极的放置方法对oVEMP的测定结果也有影响，指出将参考电极放置与患者下颌处所得的oVEMP振幅较大，而将参考电极放置与记录电极下方2cm所得的oVEMP振幅较小。由于oVEMP所记录的波形来源于参考电极与记录电极的电位差，因此尽可能多的面部其他肌电的干扰，同时避免两电极太近造成的相互干扰。参考电极放在下颌处比放于记录电极下方2cm处测得oVEMP幅度更大，更易于识别处微弱的oVEMP的波形，从而可提oVEMP的高引出率。因此，进一步的研究应该检查该群体中ACS和BCV所得VEMP振幅之间是否存30 天津医科大学硕士学位论文综述在差异[10]。对于耳蜗电图来说，短纯音和click音的刺激、电极的放置和受试者的年龄等都能造成影响。Ferraro比较了三种耳道电极的反应和舒适度。这三者之间舒适度没有差别，认为一次性软绝缘耳道泡沫塞电极设计与中央听导管是最容易放置并且能给出更好的结果。Sohmer和Feinmesser在圆窗龛和耳鼓处放置银球电极的和从耳垂皮下埋针和夹子记录AP。他发现从圆窗龛所记录的AP幅度比其他三个站点记录的AP的大10-25倍[11]。Roland比较了19例健康志愿者中经鼓膜电极（TT）与耳道电极（EAC）的测试结果。TT电极click刺激引出的波形振幅是来自EAC电极的7倍[12]。在进一步的研究中，听力学家通过分别采用TT法和ET耳蜗电图对50例梅尼埃患者进行测试，结果得出TT法和ET法耳蜗电图诊断梅尼埃病之间的统计学无差异[13]。最初Dauman等经鼓膜测量了甘油对耳蜗电图影响时，在90dBHL强度下，分别采1、2、4、8kZ频率短纯音对45例患者（包括明确诊断梅尼埃患者和未明确诊断梅尼埃患者）测试时，产生了更大的SP振幅。用短纯音刺激测试的梅尼埃病患者的SP振幅明显大于对照组的SP振幅，大多数梅尼埃患耳在脱水后观察到SP振幅降低[14]。1990年，Dauman和Aran比较了click音与10毫秒的短纯音，提出在1,2,4和8kHz频率刺激音中，1kHz和2kHz刺激音得到的结果是指标中最灵敏的[15]。之后Gibson分别采用1kHz频率click和短纯音刺激42例梅尼埃患者和48例感音神经耳聋患者，在90dBHL强度下，1kHz频率短纯音得到的SP振幅更大，测验更敏感，而且大部分梅尼埃患者被检测出来。试验得出短纯音的假阴性是click的一半[16]。在第一届国际耳蜗电图，耳声发射会议上，Gibson报道了更多的实验例数，通过耳蜗电图对1101例有膜迷路积水患者的检查，证实了短纯音优于click，并且在1kHz短纯音下还发现10％的梅尼埃患者对侧耳有积水[17]。2011年，Claes等人使用了100dBHL强度下的短纯音耳蜗电图，对91例明确诊断的梅尼埃患者（症状符合美国耳鼻咽喉头颈外科学学会诊断标准）测试，达到91％的敏感性，当1kHz下SP振幅超过了-3mV，而且其他3个频率的短纯音得到的SP振幅超过-2mv[18]。在大多数关于梅尼埃耳的耳蜗电图研究中，对照耳是梅尼埃患者的对侧耳，或是具感觉神经性耳聋患者。为了得到更可靠的实验结果，吉布森用click和短纯音刺激2,717例同等听阈的梅尼埃患者，对于click刺激得到的SP/AP比值，梅尼埃患耳和非梅尼尔对照耳之间诊断阳性率差异没有统计学意义[19]。在进一步的分析中，规定SP/AP＞0.47为阳性时，用click刺31 天津医科大学硕士学位论文综述激得到的只有35％的诊断敏感性，SP/AP比值的特异性为91％，当结合1kHz短纯音或其他频率短纯音刺激得到SP/AP比值的诊断灵敏度是95、79%[20]。有研究将不同年龄组的受试者进行耳蜗电图检查，发现受试者的耳蜗电图的参数与其年龄也有一定程度上的关联，后大量文献均有此报道，大与上诉吻合[21]。oVEMP的操作步骤受试者取端正坐位，接地电极放置于其前额正中，记录电极放置于其两侧眼眶下段，在检查过程中眼睛向上凝视距离眼睛60-70cm处与水平视线夹角约30°的点位，测试过程中应始终保持注视该位置使得眼外肌处于最佳得紧张状态，检查过程尽量避免眨眼及闭眼，以维持稳定的眼外肌张力。开始检查时予以100dBnHL刺激声强度，查看可否引出对应波形以及是否有重复性，如果有则记录结束，如果无重复性，则升高5dB予以105dBnHL刺激声强度，如果仍无重复性则记录波形缺失。正常情况下，oVEMP在15ms和10ms左右分别得到正波（P15和P1）和负波（N10或N1）。现普遍认为oVEMP其潜伏期及振幅较cVEMP更容易够到影响，可能更其是记录细微的电位变化有关，测试时临床医生务必更加小心仔细。cVEMP的操作步骤受试者取端正坐位，接地电极放置于其前额正中，记录电极置放于双侧胸锁乳突肌的中段位置，参考电极放置于胸骨上方正中的位置；临床医师在放置电极前应该将相应贴电极部位进行皮肤脱脂，受试的一侧通过耳机给于声刺激，测试时头部用力转向非刺激的一端，使其测试的一侧胸锁乳突肌保持一定的张力，在记录其同侧的cVEMP波形，试验过程中受试者的头部要位于身体的正中。正常情况下，cVEMP在23ms和13ms左右出现负波（N23或N1）和正波（P13和P1），一部分人在34ms及44ms左右也可检测出其cVEMP的波形，但临床上常使用第一组结果作为评估数据。现学者提出因为oVEMP和cVEMP两种检查的原理和通路不同，即使临床医师同时进行两种检查，得到的结果也不会不准确，不会造成相互影响，这也为今后患者是否可以同时进行两项检查奠定了基础[22]。耳蜗电图的操作步骤耳蜗电图检查：患者取仰卧位，对受试者的鼻根和乳突部皮肤进行脱脂，之后再放置电极，参考电极放置对侧耳后。在安静的环境下，银球电极放置与外耳道，贴近于鼓膜，刚接触鼓膜为止，用耳塞固定其电极。为了使检查结果32 天津医科大学硕士学位论文综述准确，患者减少面部肌肉运动。每次测试耳走2个波形以上的图，取较相似的两波形，具有重复性才可停止检查，记录SP/AP的振幅比及面积比。VEMP的参数分析VEMPs的测量参数包括:潜伏期，引出率，振幅，波间潜伏期，耳间不对称比等。其中oVEMP中第一个出现的负波命名为N1波，继而出现的正波命名为P1波，cVEMP中第一个出现的正波命名为P1波，继之出现的负波命名为N1波[23]。如oVEMP中的N1、P1潜伏期是指测试开始到N1波谷、P1波峰之间间隔的时长（ms），P1-N1间期时指N1波谷至P1波峰的间隔时长（ms），P1-N1振幅是指P1波峰至N1波谷间的垂直距离（uV），其中耳间不对称比指双耳之间振幅差的绝对值与双耳的振幅总和，计算公式为：IAR=|右耳-左耳|/（右耳+左耳）×100%。左右耳可对调(可为振幅或潜伏期等)。临床的应用耳蜗电图能检测膜迷路积水，VEMPs能间接反映前庭神经及耳石器的功能，耳蜗电图与VEMPs是一种非侵入性的、可以使受试者在检查过程中耐受的方法，不受患者主观心理影响，因此临床上其上两种检查受到广泛的运用，概述如下：1、梅尼埃病梅尼埃病是一种特发性内耳疾病，临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。主要病理变化为膜迷路积水，临床上大多患者症状不典型，特别在疾病早期，症状特征不清晰。仅仅依靠临床症状诊断梅尼埃病有一定的难度，大多情况下需要依靠典型的临床表现以及相关听功能与前庭功能检查，VEMP与耳蜗电图在如今被认为是诊断、评估和复查梅尼埃病的重要检查方法,可以提供客观依据，在临床上诊断梅尼埃病的诊断以及鉴别上。早期的梅尼埃患者VEMP可无变化，中晚期梅尼埃患者的VEMP阈值升高、振幅降低、引出率减少，耳间不对称比值增大、潜伏期延长，甚至波形消失，未能引出。相关MRI内耳成像试验也证明VEMP的引出率与前庭内淋巴的水肿严重程度呈负相关[24,25]并随梅尼埃病听力学分期的增加，引出率逐渐减小。国外Wen等报导早期梅尼埃病患者可见oVEMP振幅增大、潜伏期提前。考虑可能与椭圆囊与椭圆囊导管间存在的瓣膜，防止了内淋巴流出而维持了其压力不变有光[25]。现VEMP检查在梅尼埃的辅助诊断中，通过气导的引出率较骨导VEMPs灵敏，cVEMP较oVEMP灵敏。33 天津医科大学硕士学位论文综述耳蜗电图技术最初由Eggermont的听阈检测演变而来。Gibson等人称总和电位（SP）与动作电位（AP）的比值是膜迷路积水的指标，近年来，其比值作为梅尼埃病的诊断参考受到越来越多的重视[26]。现目前临床常用SP/AP＞0.4作为诊断膜迷路积水的阳性表现。后Ferraro将测量SP/AP面积的方法与SP/AP振幅进行了对比，结果90%梅尼埃病患者SP/AP振幅比增大的同时，SP/AP面积比也增大，在可疑诊断的梅尼埃病患者中，约有一半的患者SP/AP振幅比在正常范围内，但如果测量SP/AP面积比的方法引入时就会发现其比值增大，结果提示在诊断梅尼埃病中，SP/AP面积比相对于SP/AP振幅比敏感性更高[27]。近期国内学者也通过临床研究证明，在部分梅尼埃的患者中，即使SP/AP幅度比正常，但是SP/AP面积比却在异常范围内。因此，可以通过其面积比来提高耳蜗电图诊断梅尼埃的诊断率[28]。2、听神经病听神经病是近年来逐渐为人们所认识的一种有特殊临床表现的听力损失，其诊断处理皆有别于一般的感音神经性聋。患者一般是小儿或者青少年。病因是内毛细胞、第Ⅷ对脑神经（听神经）的听支（蜗神经）受损，一般无平衡障碍和眩晕，临床上尚未能有有效的办法明确听神经病的发作部位，VEMPs可以对受损前庭神经的部位、程度、侧别进行判断，临床研究发现听神经病患者的VEMPs出现异常[29]，但目前关于VEMP对于听神经病的诊断帮助研究较少。临床上未推广使用。临床上耳蜗电图常常被检查确定听神经病的病变部位，因为该类患者蜗神经功能异常而耳蜗的功能没有收到影响[30]。因此临床上能使用耳蜗电图来辅助诊断听神经病，由于耳蜗电图包括三种成分：认为是由远距离电极记录的许多毛细胞的总和微电位。刺激频率越低，在相同阶段产生CM的毛细胞数越多，CM越大。动作电位：也称复合动作电位，代表许多听神经同步放电的总和反应，以及认为是AP的直流成分的总和电位，其能反应患者的内、外毛细胞。近几年有文献报道，听神经病患者的SP值可未引出，表明患者［31］内毛细胞可能受到损伤，但也有研究报道SP能出现波形宽大且潜伏期延长或者正常，CAP可以出现振幅较小的波形，可以得到提示听神经病的发病部位多样，可能出现在突触前或突触后[32]。3、突发性耳聋突发性耳聋或称“特发性突发性聋”，主要临床表现为单侧听力下降，患者除了突发听力下降，眩晕症状常见，由于病变不仅造成耳蜗的损害，还有34 天津医科大学硕士学位论文综述可能累及到了前庭系统[33]。临床上通常伴有眩晕的突发性耳聋患者的听力损失程度远远重于不伴有眩晕的突聋患者，-SP/AP值也明显增高，国外学者部分耳聋患者进行耳蜗电图检查，发现电图结果中大部分患者的比值较正常值高[34]。在一些临床上，耳蜗电图检查不仅为突发性耳聋提供了诊断价值，判断耳聋病变位置的重要方法，而且在一些情况下用来突发性耳聋的定性诊断，特别是突发性耳聋的预后判断[35]。在突聋者的耳蜗电图检查中，SP/AP值＞0.4的患者者听力恢复的总体有效率要比SP/AP值＜0.4的突聋患者要高，能引出AP高反应者预后好，SP/AP值＞0.4者预后较好，AP正常的患者预后多数满意，预后不良者多为AP反应减弱，或没有引出AP[36]。综合上诉，耳蜗电图中AP振幅较低或者甚至消失的患者，其听力恢复较慢或者没有效果。耳蜗电图中AP的高反应也常常提示噪声性聋或者突发性感音神经性耳聋。可能与听力损失越严重反应内耳损伤越严重，耳蜗电图结果常常异常，一些突聋患者不能引出耳蜗电图常常提示听力的严重损失[37]。一些突聋的病人中毛细胞已经受损，其耳蜗电图能够在某种程度上反应出来[38]。大多数突发性耳聋伴眩晕的患者中cVEMP的异常率很高，国外有学者研究报道cVEMP的异常率为43％。此外，VEMP也能某种程度上提示突聋患者的预后，如VEMP值正常的患者提示受损的病变范围较小，预后好[39]。VEMP中N1潜伏期较不伴有眩晕的患者延长，其前庭功能下降比例高于不伴有眩晕的患者，轻中度听力损失的患者前庭功能下降比例较重/极重度听力损失患者要低，这可能与内耳血液由迷路动脉供应有光，突发性聋患者的迷路动脉堵塞或者受损，伴有眩晕患者病变范围较无眩晕突聋者较广，病变波及前庭，血管痉挛严重，但伴眩晕的突聋患者也有VEMP结果正常，可能由于前庭功能正处于代偿期，所以应通过VEMP检查来判断前庭是否真正受累比病人的症状（是否伴有眩晕）更灵敏[40]。但国内学者通过临床研究发现，伴眩晕的突聋患者可有椭圆囊和球囊功能异常，但前庭上神经损伤、前庭下神经是否损伤无特定的规律。所以突发性聋伴眩晕与前庭功能无特定关系，后学者将突发性聋患者分眩晕和非眩晕两组，两组oVEMP参数进行对比无发现明显差异。前庭及耳蜗疾病患者虽然具有很强的疾病症状特征性，但临床上诊断及鉴别早期的仍然困难，早期更难上加难。目前随着耳蜗电图及VEMP技术的发展及其在临床中的运用，其各种参数作为临床疾病的评估、预后、诊断都具有诊35 天津医科大学硕士学位论文综述断优势、较高灵敏度及临床应用价值。耳蜗电图能够反应患者患侧膜迷路积水的情况，也有部分出现假阳性率，部分病人的检查结果耳蜗电图波形不易引出或者一消失。近年来随着对VEMPs临床应用研究热度上升，VEMPs的临床价值逐渐受到了临床工作人员的认识，并逐步推广于于临床。VEMPs的应用为科研和临床工作提供了一种重复性好、操作简单、稳定的前庭功能检查方法。对于操作人员VEMPs操作安全，快捷、特异性高，对于病人价格实惠、安全，容易接受、易于开展。VEMPs对前庭神经和耳石器的检测，目前其它检查无法替代，这正好弥补了之前临床上传统的前庭功能检测的缺陷，使前庭功能检测更加加完善。相信耳蜗电图和VEMPs在将来相关疾病的应用将更加深入、灵活。36 天津医科大学硕士学位论文综述综述参考文献[1]CurthoysIS,IwasakiS,ChiharaY,etal.Theocularvestibularevokedmyogenicpotentialtoairconductedsound:probablesuperiorvestibularnerveorigin[J].ClinicalNeurophysiol,2011,122(3):611-616.[2]DavisH.PrincipleofelectricresponseaudiometryAnn[J].OtolRhinoLaryngol,1976,28:18.[3]VonBekesyG(1935).UberakustischeReizungdesVestibularapparates.PflugersArchGesamtePhysiolMenschenTiere236:59–76.[4]BickfordRG,JacobsonJL,GalbraithRF(1963).Anewaudiomotorsysteminman.ElectroencephalogrClinNeurophysiol15:922.[5]ColebatchJG,HalmagyiGM.Vestibularevokedpotentialsinhumanneckmusclesbeforeandafterunilateralvestibulardeafferentation[J].Neurology,1992,42(8):1635-1635.[6]WelgampolaMS,ColebatchJG(2001b).Vestibulocollicreflexes:normalvaluesandtheeffectsofage.ClinNeurophysiol112:1971–1979.[7]ColebatchJG,GovenderS,RosengrenSM(2013).TwodistinctpatternsofVEMPchangeswithage.ClinNeurophysiol124:2066–2068.[8]VanspauwenR,WuytsFL,VandeHeyningPH.Improvingvestibularevokedmyogenicpotentialreliabilitybyusingabloodpressuremanometer[J].Laryngoscope,2006,116(1）:131-135.[9]IsaradisaikulS,StrongDA,MousheyJM,etal.Reliabilityofvestibularevokedmyogenicpotentialsinhealthysubjects[J].OtologyandNeurotology,2008,29(4):542-544.[10]胡娟，许珉，张青，等．眼肌前庭诱发肌源性电位的研究现状及展望[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(7)：388—392．[11]FerraroMurphy,andRuth,R.A.(1986).Acomparativestudyofelectrodesusedinextratmpelectrocohleography.Semin.Hear.7,279–286.[12]Roland,P.S.,andRoth,L.(1997).InterinterpretervariabilityindeterminingtheSP/APratioinclinicalelectrocochleography.Laryngoscope107,1357–37 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天津医科大学硕士学位论文致谢致谢三年的时光很快就过去了，研究生的生活即将结束，重新回首这段时光，心里感慨万分，经历过刚进入研究生时候的迷茫，面对着临床专业知识的一头雾水，以及查阅英文文献的头晕眼花，也有刚入临床面对各式各样病人的慌张，不过随着师兄师姐的关照和指导，也慢慢收货了各种各样的知识，熟悉了大部分手术的基本操作，临床知识也是逐渐步入正轨。这段时光总的来说给我带来过忧愁、也带来过喜悦同时也伴随着一些遗憾，时不时在想如果时间可以重来，可能好多方面我会调整的更好，不过生活就是这样，有遗憾才算得上人生嘛，感谢这一段短暂的经历给我带来如此多的各种各样的感受，我相信下一段旅程我会更好的走下去。在论文即将完成之际，谨此向我的导师周慧芳教授致以衷心的感谢，自我考上天津医科大学研究生院时，周老师就教导我要严于律己，创造了较好的学习氛围，是我的临床知识与动手能力有了进一步的提升。2年来跟周老师出门诊的过程，更使我学到了病房以外更多的疑难杂症，周老师除了教我们耳鼻喉的解剖结构，还详细告诉我们一些常见疾病手术的过程及术后的护理。今后我会不辜负周老师的期望更加踏实的工作学习。她实事求是的工作责任及务实勤劳的作风在我心中留下了难以抹去的印象，使我受益匪浅。感谢您的关爱照顾，在此向您表达我最崇高的敬意！在2年多的规培时间，从最初的跟随倪长宝主任和吕彤然老师、到后来的、孟莉主任和吕老师、郝文玮主任和王建玲老师、梁政主任和李哲老师、刘玉智主任和王洪亮老师。期间收货颇多，是使我能够在耳鼻喉工作之路上能越走越远，期间传授我的大量手术技能和专业知识，使我在今后的工作中能早日上，手法和专业知识，一些都是今后工作中学不到的知识，极其宝贵。在生活中，每当我受到挫折失落的时候，他们总会时时刻刻给予我面对困难生活，解决我在期间遇到的各种问题，正是有了他们的帮助，我的毕业文章能够顺利写完。我还要特别感谢学论文期间许轶师姐及听力室的张静师姐、王铭歆师姐、苏娟老师、韩亚男老师，他们给予了我很多的动力，并帮助我审阅文章，在听力与眩晕诊疗中心期间，我学会了大部分听力检查和眩晕检查，并能够解读其报告，使之与我在病房学到的知识融为一体，他们在工作的生活中给予了我帮助和鼓励，使我在研究生生涯的尾端能够即愉快有舒适。41 天津医科大学硕士学位论文致谢其次感谢我的家人，感谢父母把我养育成人，供我读书，没有你们就没有我的今天，感谢我的女朋友，研究生期间与我相伴，让我在烦恼不知所措的时候看到了希望。这几年在外求学不能时刻陪伴你们，我相信回家乡的下一段旅程的就是我为了家庭奋斗的开始。感谢我的舍友兄弟，在我烦恼的时候陪我一起撸串喝酒。感谢我在研究生期间遇到的所有好朋友，在我遇到困难时给与的帮助。感谢的是我在天津医科大学总医院耳鼻喉科遇到的护士老师以及王浩伟师兄、王藁浴师姐、张鹏师姐等给与我在生活上跟学习上的帮助，感谢我的同门赵凯跟窦玉康的帮助，感谢杨慧芳、郭思彤、杨光、李尧等师弟师妹在我资料收集中提供的帮助，他们不仅是当我文章的志愿者，更是我在查阅诸多文献时帮助我。最后，由衷感谢参加本次论文答辩的各位专家教授，谢谢大家。42 天津医科大学硕士学位论文个人简历个人简历姓名：性别：男池万磊出生年月：1991年8月籍贯：浙江温州主要学习和工作经历：2010年9月-2015年7月天津医科大学临床医学学士学位2015年9月-2018年7月天津医科大学耳鼻咽喉科硕士学位43