强直性脊柱炎患者氧化应激指标与疾病活动度的关系

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分类号Ｒ４密级ＵＤＣ６１０学校代码１０５５５同等学力硕士学位论文（学术学位）强直性脊柱炎患者氧化应激指标与疾病活动度的关系研究生姓名：欧秋娟指导教师、职称：廖湘平教授学科专业：临床医学（内科学）研究方向：风湿病学所在学院：南华大学附属郴州医院所在单位：湘南学院附属医院二〇一七年五月 ＵＷＶＥＲＳＩＴＹＯＦＳＯＵＴＨＣＨＩＮＡ强直性脊柱炎患者氧化应激指标与疾病活动度的关系论文作者签名：欧秋娟谈指导教师签名：廖湘平论文评阅人１：江亚芳教授博导广州军区武汉总医院评阅人２：任星峰主任医师硕导广州军区武汉总医院评阅人３：钟招明副主任医师硕导南方医科大学南方医院答辩委员会主席：张浩教授博导中南大学附属湘雅三医院委员：１罗卉副教授中南大学附属湘雅医院２：－委员李海鹏主任医师硕导南华大学附属郴州医院委员３：瞿小旺研究员硕导南华大学附属郴州医院委员４：欧文胜副主任医师硕导南华大学附属郴州医院委员５：委员６：答辩日期：２０１７年５月１９曰 南华大学学位论文原创性声明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南华大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均己在论文中作了明确的说Ｉ明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。作者签名：年ｙ月曰＞南华大学学位论文版权使用授权书本学位论文是本人在南华大学攻读（博）士学位期下／硕间在导师指导完成的学。究不得位论文本论文的研究成果归南华大学所有，本论文以其它单位的研内容的名义发表。本人同意、：学校有权保南华大学有关保留使用学位论文的规定，留学位即论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可公布学位论文全部或部分内容，可以以的、采用复印缩印或其它手段保留学位论文；学校可根据僕家或湖南省有关部门规定送。交学位论文同意学校将论文加入《士学位论文全文数据库》，并按中国优秀博硕《中士学位论文全文数据库。国优秀博硕出版章程》规定享受相关权益同意授权中国科学位论文全文数据库，信息技术研究所将本学位论文收录到《中》网络国学并通过向社会公众提供信息服务。对于涉密密后适用该授权。的学位论文，解＿／年作者签：名火月；）」导师签名：月曰／〇和，上／ 强直性脊柱炎患者氧化应激指标与疾病活动度的关系摘要：背景强直性脊柱炎（AS）到目前为止发病原因仍未清楚，临床症状上主要是脊柱关节发生慢性炎症性的全身性疾病，病变主要累及骶髂关节，常有受累关节韧带钙化、椎间盘纤维化及出现骨性强直等病理改变，其特征性病理变化是肌腱韧带附着点发生病变。强直性脊柱炎的病理表现多样，其中很重要的一点就是表现为骶髂关节炎。关节周围组织的病理表现为滑膜增生，淋巴细胞浸润，形成血管翳，但滑膜绒毛增生，纤维蛋白原沉积和溃疡形成等现象则不太常见。最新的研究显示，强直性脊柱炎软骨破坏的特点是炎症发生在软骨下骨，逐渐向肌腱与骨结合部发展，最后发展到软骨部位。国内对强直性脊柱炎调查研究发现，我国的强直性脊柱炎患者特点是有60%病例出现髋关节受累，持续下去，会导致髋关节变形，功能损失，最终导致生活质量明显降低，劳动能力丧失。AS多发于10～40岁，男女之比为5～10:1。迄今为止，研究人员对AS的具体发病机制并未得出确切的解释，因此我们仍需要进行更深入的探讨和研究。研究发现，AS具有家族遗传倾向，与人类白细胞抗原B27（LHA-B27）有强相关性。在AS中遗传因素大于90％HLA-B27是基本基因。AS在某种群的发病率与HLA-B27的表达呈正相关。B27表达阳性者患AS的几率是B27表达阴性者的200～300倍。除此之外，AS的发生还存在外源性因素的诱发作用和免疫因素的潜在性影响：目前，虽然科研人员并没有完全确定外源性因素能够引发AS慢性炎症，但是普遍认为患者在感染肺炎克雷白杆菌后容易引发AS。因为抗肺炎克雷白杆菌的IgA抗体与肠道损伤密切相关。而微生物也可能在肠道发生作用，使得60％I 以上的AS患者出现肠道的亚临床炎症改变。氧化应激是因为破坏了氧自由基产生与清除间的动态平衡，使得活性氧等物质清除降低而被集聚起来。由于其富于强氧化性，从而在细胞内引起氧化性损伤的过程。人体正常代谢产生自由基等是生物体内是一种生理现象。人体能够产生的各种类型的自由基，当中最重要的则是氧自由基。它在人体内约占总体的95%以上。而我们的身体在损伤与清除损伤间能够维持平衡的关键在于血清的TAS水平，它指的是抗氧化系统能够清除自由基，产生抗氧化能力。这项指标能反映个人身体应急能力发挥与否，对多种疾病类型，如炎症，自身免疫病，肿瘤，糖尿病，心脑血管疾病，神经系统疾病的早期诊断，以及评价药物疗效起到重要作用。血清TAS水平下降，则表明ROS的清除能力降低。TAS水平的测定能够分析是否自由基已经破坏人体内环境的稳定是否被自由基破坏，便于监控机体氧化防御能力的变化情况。心血管病，癌症、呼吸系统疾病，老年病，自身免疫性疾病，甚至肝、肾功能异常均可以通过测定血清TAS水平来辅助诊断。TAS水平变化不但在炎症早期，及时察觉，还能做出诊断，另外，对于评价心血管疾病，糖尿病的疗效、判断预后，这也能够作为一个重要指标。此外，血清TAS水平下降对强直性脊柱炎诊断有着十分重要意义。近年来，随着研究的深入，结果显示，氧化应激参与了强直性脊柱炎疾病的发生和发展病理过程。强直性脊柱炎患者发病过程中的体内中性粒细胞被激活，产生大量游离的活性氧（ROS），引起机体发现强烈的氧化应激反应。Yazici研究显示：测试强直性脊柱炎患者的髓过氧化物酶活性，发现其水平明显升高，并且氧化蛋白产物水平也有明显的上调，而巯II 基含量则降低，进而推断在强直性脊柱炎的发病机制中，中性粒细胞激活对整个发病进程发挥着重要的作用。Ozgocmen研究表明，患者血液中丙二醛水平以及过氧化氢酶活性在强直性脊柱炎的发病期与正常对照组比较有着显著的升高，过氧化氢酶活性与疾病急性发作时的相关指标例如活红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白水平有着显著正相关，而过氧化氢酶活性的增加是因为超氧阴离子自由基的反应增加的结果。在同一时间里，强直性脊柱炎患者活动期时不仅出现了自由基的产生与清除失衡，还能够检测出多种自身抗体，推测在疾病活动期间有着B淋巴细胞的异常活动情况的发生。目的过往研究显示，在强直性脊柱炎发病过程中的氧化应激状态与AS疾病的活动性有着密切的关系。因此，探讨抗氧化指标SOD，TAS等对于疾病是否处于活动期等具有重要的诊断价值，可用于对强直性脊柱炎辅助诊断。TAS和SOD能更充分地反映机体的总抗氧化能力、总抗氧化能力状态在强直性脊柱炎的疾病进程中的作用的相关研究目前仍相对较少。国内目前的研究数据很少有报道对强直性脊柱炎的抗氧化能力和疾病进程之间的关系。因此抗氧化指标对AS疾病进程是否有密切的关系目前仍未有报道。疾病过程中机体出现应激代偿情况，反应性地对机体的抗氧化能力有所增强，在身体的代偿性压力下，身体会被诱导增强抗氧化能力，可能会有一个短暂的超氧化物歧化酶水平的增加现象。然而，随着高浓度的超氧化物歧化酶及SOD被大量消耗后，机体进入失代偿状态，上述物质的合成快速降低，而此时ROS仍维持于一个高水平，并与之重新形成新的动态平衡状态。因此，本文的研究以此理论为出发点，通过对氧化指III 标、抗氧化指标及炎症因子水平等进行检测，比较强直性脊柱炎患者与健康体检者上述指标在血清学水平的差异，探讨其在强直性脊柱炎疾病进程中发挥怎样的作用、有何临床意义。这将有利于我们得到能够辅助诊断AS，同时还能反映其疾病活动性、预测病情变化的新指标的实验依据，为形成早期诊断AS的系统理论提供依据，并且，我们最终是期待此项指标今后在临床实践中得以应用。方法收集2016年1月至2016年12月在郴州市第一人民医院风湿免疫科收治，并且医院存储有完整临床资料的AS患者，总共选取46例作为病例组，其中男性41例，女性5例，同期收集来自于郴州市第一人民医院体检中心健康体检者46例作为健康对照组。我们对两组的氧化指标、抗氧化指标、炎性因子及炎性指标进行检测并分析其与强直性脊柱炎发病的相关性。结果1.强直性脊柱炎患者血清抗氧化指标SOD、CAT、TAS与健康体检者比较，血清浓度有着显著的降低，两者间有统计学差异(P<0.05)。2.强直性脊柱炎患者血清氧化指标ROS、RNS、MDA与健康体检者比较，血清浓度有着显著的升高，两者间有统计学差异(P<0.05)。3.强直性脊柱炎患者血清炎性因子指标IL-1β、TNF-α与健康体检者比较，血清浓度有着显著的升高，两者间有统计学差异(P<0.05)。4.强直性脊柱炎患者血清炎性指标ESR、Hs-CRP与健康体检者比较，血清浓度有着显著的升高，两者间有统计学差异(P<0.001)。5.强直性脊柱炎的活动度与抗氧化指标TAS、SOD、CAT呈负相关IV 性（P<0.05），r值分别为-0.263、-0.409、-0.324。与炎性指标ESR、Hs-CRP呈正相关性（P<0.05），r值为0.233、0.418。6.强直性脊柱炎的活动度与氧化指标ROS、RNS、MDA呈正相关性（P<0.05），r值分别为0.437、0.623、0.548。7.强直性脊柱炎的活动度与炎性因子指标IL-1β、TNF-α呈正相关性（P<0.05），r值为0.419、0.476。8.强直性脊柱炎的活动度与炎性指标ESR、Hs-CRP呈正相关性（P<0.01），r值为0.733、0.618。9.logistic回归分析表明SOD、ROS与强直性脊柱炎活动度（BASDIA）及TNF-α、ESR、hsCRP密切相关。结论：1.强直性脊柱炎病理过程中存在着氧化能力增高、抗氧化能力下降的改变。2.强直性脊柱炎病理过程中的氧化应激与疾病活动度（BASDIA）及炎症指标相关。关键词：强直性脊柱炎；氧化应激；活动度；相关性V TherelationshipbetweenOxidativestressanddiseaseactivityininpatientswithankylosingspondylitisOuQiujuanDirectedbyLiaoXiangpingABSTRACT:BackgroundAnkylosingspondylitis(AS)isanidiopathic,chronicinflammationofthejointstothemainaxisofsystemicdisease,lesionsmainlyinvolvingthesacroiliacjoints,intervertebralligamentcalcificationandfibrosisandnearbybonyankylosisoftenoccurs,itpathologicalchangescharacteristicoftendon,ligament,bonelesionsattachmentpoints.Thelesionscharacterizedbylesionsusuallyinvolvingthesacroiliacjoints,intervertebraldisccalcificationofligamentsandaccessoriesoftenoccurs,nottimelydiagnosisandtreatmentcanoccurrigidspineandseverejointdeformity.Sacroiliitisisapathologicalhallmarkofankylosingspondylitis,isoftenoneoftheearliestpathologicalmanifestations.Periarticularpathologyshowedsynovialhyperplasia,lymphoidinfiltrationandpannusformation,butthereisnocommonRAsynovialvillusproliferationoffibroblastsanddepositionulceration.Newresearchshows,AScartilagedamageprimarilyfromthesubchondralboneinflammation,tendonandboneportiongraduallydevelopintochondrocytes(frominsidetooutside),butstartingfromtheRAsynovitismainly,thegradualemergenceofsubchondralboneandcartilagedamage(fromoutsidetoinside).DomesticscholarsfoundourAShipinvolvementrateofabout60%,severehipdeformitypatientswillchangelifelongdisability,lossoflabor,decreasedqualityoflife.Inrecentyears,studieshaveshownthatoxidativestressinvolvedintheoccurrenceanddevelopmentofAS.InASpatientsneutrophilactivation,reactiveoxygenspecies,resultinginoxidativestress.Yazici,CandotherVIII studieshaveshownthatelevatedmyeloperoxidaseactivityinvivoandadvancedoxidationproteinproductsinpatientswithASlevel,andsulfhydryllevelsdecreased,suggestingthatactivatedneutrophilsplayanimportantroleinthemechanismofpathogenesisofAS.Ozgocmen,Setal,activebloodmalondialdehydelevelsinpatientswithAScatalaseactivityincreasedcomparedwithnormalcontrolgroup,andcatalaseactivityanddiseaseactivityindexerythrocytesedimentationrateandC-reactiveproteinwassignificantlypositivelycorrelated,andthinkoveractivityofhydrogenperoxideisincreasedsuperoxideanionincreasedreactivity.MeanwhileASpatientisinastateofoxidativestressimbalanceoftendetectedavarietyofautoantibodies,abnormalactivityofBlymphocytes.ObjectiveBymeasuringTAS,SODlevelcomparedwithhealthypatientswithASserumantioxidantmarkersTAS,SODdifferences,andtoexploretheclinicalsignificanceofserumantioxidantcapacityintheAS.AndanalyzetherelationshipbetweenTASandSODconcentrationsandASdiseaseactivityindicators,amorecomprehensiveassessmentofASpatientswithanti-oxidativecapacitysituationandinferitsrelationshipwithdiseaseactivity,investigateantioxidantcapacityinASpathogenesisanddiseaseprogressioneffect.InlookingforwaystoassistthediagnosisofASandASreflectdiseaseactivity,newindicatorspredictchangesinconditiontoprovidetheoreticalandclinicalguidanceforASactivityjudgment.MethodsCollectedfromJanuary2016toDecember2016atChenzhouIX NO.1People’sHospitalDivisionofRheumatologytreatedandcompleteclinicaldataof46patientswithASasthecasegroup,male41cases,5femaleswerecollectedfromthesameperiod,ChenzhouNO.1People’sHospitalMedicalCenterhealthy46casesascontrolgroup.Twogroupsofantioxidantindicatorsindexoxide,inflammatorycytokinesandinflammatorymarkersweredetectedandanalyzedwithankylosingspondylitiscorrelation.Results:1.AnkylosingspondylitisserumantioxidantindexSOD,CAT,TAScomparedwithhealthysubjects,theserumconcentrationhasasignificantdecrease.2.SerumoxidativeindexesinpatientswithankylosingspondylitisROS,RNS,MDAcomparedwithhealthysubjects,theserumconcentrationhasincreasedsignificantly.3.AnkylosingspondylitispatientsseruminflammatoryfactorsindicatorsIL-1β,TNF-αcomparedwithhealthysubjects,theserumconcentrationhasincreasedsignificantly.4.AnkylosingspondylitisseruminflammatorymarkersESR,Hs-CRPcomparedtohealthysubjects,theserumconcentrationhasincreasedsignificantly.5.ActivityofankylosingspondylitisandantioxidantindicatorsSOD,CAT,TASwasnegativelycorrelated.6.ActivityofankylosingspondylitisandoxidativeindexesROS,RNS,X MDAwaspositivelycorrelated.7.ActivityofankylosingspondylitiswaspositivelycorrelatedwithindicatorsofinflammatorycytokinesIL-1β,TNF-α.8.ActivityofankylosingspondylitisandinflammatorymarkersESR,Hs-CRPwaspositivelycorrelated.9.LogisticregressionanalysisissuggestthatSOD、ROSwerecloselyrelatedtothedegreeofmotionofankylosingspondylitisandTNF-α、ESR、hsCRP.Conclusion:1.Ankylosingspondylitispathologicalprocessinthepresenceofsignificantlyincreasedoxidativecapacity,decreasedantioxidantcapacitychanges.2.Theoxidativestressinthepathologicalprocessofankylosingspondylitisisrelatedtothedegreeofdiseaseactivity(BASDIA)andthelevelofinflammationKeywords:ankylosingspondylitisOxidativeStressdiseaseactivityrelationshipXI 目录摘要：.....................................................................................................................................IABSTRACT..................................................................................................................VIII第1章绪论..........................................................................................................................1第2章实验材料与方法......................................................................................................72.1研究对象.....................................................................................................................72.2研究方法.....................................................................................................................82.3统计学处理...............................................................................................................12第3章结果....................................................................................................................15第四章讨论....................................................................................................................23第5章结论......................................................................................................................31参考文献..............................................................................................................................33综述..................................................................................................................................39作者攻读学位期间的科研成果..........................................................................................49致谢..................................................................................................................................51 第1章绪论强直性脊柱炎（AS）到目前为止发病原因仍未清楚，临床症状上主要是脊柱关节发生慢性炎症性的全身性疾病，病变主要累及骶髂关节，常有受累关节韧带钙化、椎间盘纤维化及出现骨性强直等病理改变，其特征性病理变化是肌腱韧带附着点发生病变。强直性脊柱炎的病理病理表现多样，其中很重要的一点就是表现为骶髂关节炎。[1-3]。骶髂关节周围组织的病理表现为滑膜增生，淋巴细胞浸润，形成血管翳，但滑膜绒毛增生，纤维蛋白原沉积和溃疡形成等现象则不太常见。最新的研究显明，强直性脊柱炎软骨破坏的特点是炎症发生在软骨下骨，逐渐向肌腱与骨结合部发展，最后发展到软骨部位[4]。国内对强直性脊柱炎调查研究发现，我国的强直性脊柱炎患者特点是有60%病例出现髋关节受累，持续下去，会导致髋关节变形，功能损失，最终导致生活质量明显降低，劳动能力丧失[5,6]。AS多发于10～40岁，男女之比为5～10:1。至今，我们还无法明确AS的发病机制，故对于此的积极探究显得尤为重要。本病有家族遗传倾向，与人类白细胞抗原B27（LHA-B27）有强相关性[7-9]。在AS中遗传因素大于90％HLA-B27是基本基因。AS在一个种族群的发病率与HLA-B27的表达相平行。B27阳性者患AS的几率是B27阴性者的200～300倍。除此之外，AS的发生还存在外源性诱发因素和免疫因素的影响：虽然外源性因素引发AS慢性炎症的作用尚未被完全证实，感染肺炎克雷白杆菌是可能因素之一。因为抗肺炎克雷白杆菌的IgA抗体与肠道损伤密切相关[10]。而微生物也可能在肠道发生作用，使得60％以上的AS患者出现肠道的亚临床炎症改变。[11]氧化应激是因为氧自由基产生与清除的内在平衡被破坏，活性氧等物质清除降低而被聚集，由于其有着强氧化性，因此细胞内因而引起了氧化性损伤的过程。人体正常代谢能够产生自由基等产物，在生物体内是一种十分普遍常见的生理现象[12-15]。氧自由基是人体内产生的各种类型的自由基当中最重要的一类，它在人体内约占总数的95%以上。血清TAS水平指的是清除自由基的抗氧化系统所产生的抗氧化能力。这是身体的应急能力的一个重要指标，对机体多种疾病，如炎症，自身免疫疾病，肿瘤，糖尿病，心脑血管疾病，神经系统疾病的早期诊断和评价药物疗效起着重要作用。血清TAS水平下降，则表明ROS的清除能力降低。对TAS水平的测定能够分析自由基在人体内环境的稳态是否被破坏，有助于及时调整机体的氧化防御能力。测定血清TAS水平甚至对呼吸系统疾病，老年病，甚至肝、肾功能异常等均可以起到辅助诊断1 的作用。TAS水平变化还可以用于炎症性疾病或局部发生炎症反应时的早期诊断和预警，还能对诸如心血管疾病，糖尿病等疾病的治疗效果及预后的判断有一定的参考价值。此外，血清TAS水平下降对强直性脊柱炎诊断有着十分重要意义[16]。活性氧自由基包括两类：第一类是氧自由基，第二类是可以被转化成氧自由基的物质。活性氧自由基是机体重要的氧化产物，具有细胞增殖、细胞凋亡以及细胞间通讯等多种生物活性[17,18]。氧自由基在生理代谢过程中，保持能源的提供和传递生命活动所必需的物质；参与免疫应答过程，抵抗损伤人体的各种微生物，如寄生虫，细菌，病毒和其他外源微生物；活性氧在体细胞当中还可以作为第二信使调节的信号转导通路，如调控NF-κB激活，并且对热休克蛋白、AP-1，p53，ATF-1等多种转录因子具有调控作用，氧自由基还能够调节基因表达的转录，蛋白质的翻译以及翻译后修饰，并参与细胞的增殖、分化、死亡等各种生理功能[19,20]。在正常生理状态下，连续产生的活性氧和抗氧化能力在一定范围内能够达到动态平衡，使得活性氧浓度保持极低水平，维持机体的稳态。但在某些病理条件下，机体抗氧化能力下降，此时，氧化能力会大大超过抗氧化能力并诱发氧化应激的发生。过多的活性氧会导致膜脂质过氧化，生物蛋白和酶变性，导致细胞死亡，组织损伤和疾病的发生。这主要包括超氧阴离子自由基（hydrogenperoxide，O2-）、羟基自由基、过氧化氢（hydrogenperoxide，H[21,22]2O2）。活性氧通过没配对的自由基对各种细胞内与细胞外成分进行氧化，包括核苷酸、脱氧核糖核酸、多糖、蛋白质、脂类。羟基自由基是活性最强的活性氧，通常称之为入侵性自由基，研究指出，自由基所导致的生物系统损伤主要是羟基自由基所引起的，它可以使糖、核酸、氨基酸、蛋白质和其他物质在组织中引起氧化损伤，导致突变和细胞坏死，最终对机体造成巨大伤害。O2-是机体内产生的最重要的自由基类型，占人体自由基总量的95%以上，因此，O2-在很大程度上决定了自由基的总量[23,24]。O2-是所有活性氧的最初形式，人体普遍存在一定数量的O2-，它对人体是否有害取决于是否和羟基自由基产物结合：不结合则对人体无害，结合后会导致脱氧核糖核酸损伤，损伤相应的机体功能。大量的临床研究证明，自由基是引起各种疾病的主要原因之一，在人体中起着破坏性的作用。过量的活性氧会引起一些严重的疾病，如炎症、癌症、心脑血管疾病、衰老、类风湿性关节炎和其他自身免疫性疾病等[25,26]。我们常见的生物氧化应激标志物如下，包括血清总抗氧化状态（totalantioxidantstatus，TAS）、超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD）、血浆脂质过氧化指标-硫代巴2 比妥酸反应物质（thiobarbituricacidreactivesubstances，TBARS），一氧化氮（nitricoxide，NO）、H2-[27,28]2O2、O和GSH-Px等。相对应的抗氧化系统包括酶和非酶反应抗氧化系统两个部分。前者主要有SOD、GSH-PX、CAT酶反应系统，后者主要包含金属蛋白，维生素以及氨基酸等的非酶促反应系统。它能清除各种在体内产生失去平衡状态的活性氧，通过阻断ROS诱导所引发产生氧化应激。机体处于氧化应激反应，活性氧产生大量增多，能够对多不饱和脂肪酸诱导的脂质过氧化反应产生攻击，引起细胞膜功能与结构以及相应的膜受体的损伤[29]。机体的抗氧化指标主要为总抗氧化状态（TAS）和超氧化物歧化酶（SOD）。血清的总抗氧化状态指的是血清总抗氧化剂在清除自由基作用是所体现的抗氧化的能力。是体内重要的应急反应能力指标之一，在各种疾病，如炎症、肿瘤、心血管疾病、糖尿病、免疫系统的观察及神经系统疾病如药物疗效诊断、指导有一定的作用。人血清TAS体外定量分析能够对其进行评价：当TAS血清浓度下降时，ROS的清除能力则相应降低。TAS水平测定还能够反映自由基在机体内环境中是否处于平衡状态，有利于提高机体氧化防御能力。TAS浓度水平的测定对心血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、老年性疾病、自身免疫性疾病和其他疾病的诊断具有重要的提示意义。血清总抗氧化状态还可以用于早期诊断炎症性疾病，也能够对预后进行评价。此外，TAS浓度水平下降对强直性脊柱炎诊断有着重要的提示意义[30]。血清超氧化物歧化酶水平反映机体抗氧化防御系统的酶促反应水平。活性氧具有细胞毒性作用，能够破坏细胞膜，导致细胞脂质被过度氧化，引发组织炎症、癌症和自身免疫性疾病的发生，并可能引起机体衰老。超氧化物歧化酶作为一种自由基清除剂，广泛存在于各种组织中，当出现缺血、脑出血或脑组织损伤时，常作为药物治疗氧化损伤和自由基效果的监测指标，便于临床制定如何清除自由基的干预措施，以便开始最佳治疗[31-33]。并且对其的检测能够为自由基损伤的诊断，清除自由基后判断预后好坏给出重要的参考价值。超氧化物歧化酶在人体组织中广有分布，含量最高的依次为肝脏、肾脏和红细胞。它在人体内的分布水平与自由基含量呈负相关，因此超氧化物歧化酶浓度的高低确定了体内自由基的含量。当人体维生素E等的抗氧化营养素的摄入量出现不足时，会引起超氧化物歧化酶的生理下降[34]。当然，如果自由基在体内浓度过低时，也无法维持正常生理过程，因为这会使得超氧化物歧化酶的水平异常增高。脑神经、血管疾病或外伤所造成的氧化损伤可能会因为其过度消耗而浓度水3 平降低。超氧化物歧化酶是一种金属酶类，屹立在抗氧化的一线阵地，能催化产生O2-歧化反应，得到大量氧分子和过氧化氢，而体内的过氧化氢酶再继续将过氧化氢催化为水和氧分子[35]。当上述连锁反应得以成功完成，体内将消耗大量氧气，从而阻止活性氧产生对人体的进一步伤害。近年来，随着研究的深入，结果显示，氧化应激参与了强直性脊柱炎疾病的发生和发展病理过程。强直性脊柱炎患者发病过程中的体内中性粒细胞被激活，产生大量游离的活性氧（ROS），引起机体发现强烈的氧化应激反应。Yazici研究结果显示，强直性脊柱炎患者髓过氧化物酶活性水平明显升高，并且氧化蛋白产物水平也有明显的上调，而巯基含量则是降低，推测在强直性脊柱炎的发病机制中的中性粒细胞激活对整个发病进程发挥着重要的作用[36]。ozgocmen研究表明，患者血液中丙二醛水平以及过氧化氢酶活性在强直性脊柱炎的发病期与正常对照组比较有着显著的升高，过氧化氢酶活性与疾病急性发作时的相关指标例如活红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白水平有着显著正相关，而过氧化氢酶活性的增加是因为超氧阴离子自由基的反应增加的结果[37]。在同一时间里，强直性脊柱炎患者活动期时不仅出现了自由基的产生与清除失衡，还能够检测出多种自身抗体，推测在疾病活动期间有着B淋巴细胞的异常活动情况的发生。过往研究显示，在强直性脊柱炎发病过程中的氧化应激状态与AS疾病的活动性有着密切的关系。因此，探讨抗氧化指标SOD，TAS等对于疾病是否处于活动期等具有重要的诊断价值，可用于对强直性脊柱炎辅助诊断。TAS和SOD能更充分地反映机体的总抗氧化能力、总抗氧化能力状态在强直性脊柱炎的疾病进程中的作用的相关研究目前仍相对较少。国内目前的研究数据很少有报道对强直性脊柱炎的抗氧化能力和疾病进程之间的关系。因此抗氧化指标对AS疾病进程是否有密切的关系目前仍未有报道。疾病过程中机体出现应激代偿情况，反应性地对机体的抗氧化能力有所增强，在身体的代偿性压力下，身体会被诱导增强抗氧化能力，可能会有一个短暂的超氧化物歧化酶水平的增加现象。然而，随着高浓度的超氧化物歧化酶及SOD被大量消耗后，机体进入失代偿状态，上述物质的合成快速降低，而此时ROS仍维持于一个高水平，并与之重新形成新的动态平衡状态。因此，本文的研究以此理论为出发点，通过对氧化指标、抗氧化指标及炎症因子水平等进行检测，在血清学水平比较强直性脊柱炎患者上述指标水平与健康体检者的不同，探讨其在强直性脊柱炎疾病进程中的发4 挥怎样的作用，有何临床意义。此项研究的最终目标是寻找到一系列新指标，理想状态是既能够辅助诊治AS，又能够反映其是否处于活动期，甚至能预测病情变化，从而为临床治疗提供一定的理论依据和临床基础。5 6 第2章实验材料与方法2.1研究对象收集2016年1月至2016年12月在郴州市第一人民医院风湿免疫科收治住院，并且存有完整临床资料的AS患者，共选择46例进入病例组，男性41例，女性5例，年龄在18-60岁，平均为（32.61±8.46）岁，同期收集来自于郴州市第一人民医院体检中心健康体检者46例作为健康对照组，男性41例，女性5例，年龄在18-60岁，平均为（32.37±7.73）岁。2.1.1研究对象的入组标准2.1.1.1临床标准：①患者罹患有腰痛、僵硬（≥3个月），能够在活动后缓解，休息却不能带来改善。②患者的腰椎在额状面和（或）矢状面活动受限。③患者的胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。2.1.1.2确诊标准设立：具备有影像学诊断（X线即可）的单侧（III-Ⅳ级）或双侧（达到或超过II级）骶髂关节炎，并符合之前提到的临床标准中的至少l个条件。诊断强直性脊柱炎骶髂关节炎的放射学标准：0级：无损伤的骶髂关节。I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。II级：轻度骶髂关节炎(表现为模糊的关节边缘，近关节区域硬化，轻度变窄的关节间隙)。III级：中度骶髂关节炎(表现类似II级，但更严重)。IV级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴有关节硬化。2.1.2研究对象排除标准设立：接受高剂量的糖皮质激素治疗和（或）近1年接受生物制剂治疗的AS患者不可纳入病例组，这是为了避免糖皮质激素及生物制剂的疗效影响我们之后选取指标时的判读。以下排除标准对两个组别都适用：特定器官疾病包括糖尿病、甲亢、甲减、肾功7 能不全等疾病；全身性疾病包括恶性肿瘤、各种急慢性感染性、近期发生的脑血管疾病、周围血管性疾病等；各种关节炎，AS除外；有其他没提到的严重基础疾病者；有近1周内用药史（服用抗氧化剂或硝酸酯类药物）；体重指数（BMI）≥28.0kg/m2者；≥3个月的吸烟史、≥1年的饮酒史、吸毒史者、发热者；采用如中医药治疗等其他治疗方法者。2.2研究方法2.2.1临床数据的采集所有研究对象均进行问卷调查，记录一般信息（性别、年龄）；AS相关临床特征如病程、疼痛程度、晨僵时间等；采静脉血测定IL-1β、TNF-α、超敏反应蛋白(Hs-CRP)、红细胞沉降率(ESR)；采用Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）。需注意以下几点：首先是注意两个概念性问题：(1)疾病持续时间是记录始于诊断疾病那天起，终于住院治疗结束的持续时间（记录单位是年）；(2)晨僵时间是记录始于患者早晨醒来时出现关节僵硬，直到僵硬感消失（记录单位是分钟）；(3)疾病活动度评分:采用Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）来评价。BASDAI包括6项评价指标（疲乏程度、脊柱痛程度、外周关节炎、肌腱端炎、晨僵程度和晨僵时间，共由6个问题组成，让患者回答过去一周的症状），其中前5个问题采用10cmVAS法完成，最高得10分；第6个问题根据晨僵时间而得分，晨僵时间为0，30，60，90和120分钟以上，分别得0，2.5，5，7.5和10分。总评分为各项之和的平均得分，但第5和第6个问题均为晨僵，故先把这两项的得分相加除以2得出平均分，再将此平均分作为一项与前4项相加，计算公式为0.2×[A+B+C+D+(E+F)/2]。总得分为0~10分，所计算出的BASDAI分数越高，提示疾病活动度越强。BASDAI＜4时为疾病低度活动，BASDAI≥4则表示疾病高度活动。(4)实验室指标红细胞沉降率ESR、Hs-CRP的检测结果收集自郴州市第一人民医院检验科。8 2.2.2主要试剂、仪器2.2.2.1实验试剂（1）总抗氧化状态（TAS）检测试剂盒（采用FRAP法），南京建成生物工程研究所生产。（2）SOD检测试剂盒（采用邻苯三酚化学比色法），南京建成生物工程研究所生产。（3）CAT检测试剂盒（比色法），南京建成生物工程研究所生产。（4）丙二醛(MDA)检测试剂盒(TBA微板法)，南京建成生物工程研究所生产。（5）ROS检测试剂盒（比色法），南京建成生物工程研究所生产。（6）RNS检测试剂盒（比色法），南京建成生物工程研究所生产。（7）IL-1β检测试剂盒（酶免免疫法），南京建成生物工程研究所生产。（8）TNF-α检测试剂盒（酶免免疫法），南京建成生物工程研究所生产。2.2.2.2主要仪器及器材超低温医用冰箱Haier医用超低温冰箱普通医用冰箱Haier医用小型冰箱5427R台式高速冷冻离心机德国Eppendorf公司5702细胞培养离心机德国Eppendorf公司高温高压蒸汽灭菌器上海茸研仪器有限公司恒温水浴槽宁波市双嘉仪器有限公司2.2.2.3标本采集、处理及保存研究对象需在清晨空腹时，用真空采血管收集约3-4ml静脉血，室温放置30分钟后，以约3000转/分钟离心，离心时间约为10分钟。之后再分离血清，于低温冰箱-80摄氏度处保存备用。2.2.2.4血清抗氧化标志物水平测定2.2.2.4.1血清TAS、SOD的检验原理及采用的试剂盒组成（1）TAS检验原理：本试剂盒可以检测血清中三价铁离子的还原能力。酸性环境下，抗氧化剂可以螯合三价铁离子中的三吡啶基三嗪（tripyridyltriazine，TPTZ）复合物，将其还原成螯合在二价铁离子的三吡啶基三嗪复合物，显色反应呈蓝色。再通9 过在585nm～605nm波长范围内测定二价铁离子的三吡啶基三嗪复合物吸光度，并通过对样品的吸光度值与被检测到的真实吸光度值进行比较，可以反映样品总抗氧化能力。由于本反应的反应环境呈酸性条件，有利于排除某些内源性因素的干扰。正常情况下，血清样品中的铁离子、亚铁离子的总浓度通常小于10μmol/ml，因此，即使血清样品中含有少量铁离子或亚铁离子，也不会显著干扰本检测方法的可信度。同时，铁或亚铁离子以螯合三吡啶基三嗪形式存在于本体系中，并非游离形式，因此少量金属离子螯合剂的存在也不会显著影响检测反应。（2）SOD检验原理：碱性环境下，自身的氧化显色反应可发生在邻苯三酚中。这个过程会促使超氧阴离子自由基不断产生，而自身氧化所出现的显色反应强度高与低则取决于反应过程中所释放出来的超氧阴离子自由基浓度的高与低，显示反应强则说明反应过程中释放出高浓度的超氧阴离子自由基，反之则为低浓度的超氧阴离子自由基。当超氧化物歧化酶活性降低时，其抑制歧化反应的能力也随之下降，反应中超氧阴离子自由基浓度升高，抑制了邻苯三苯酚的自身氧化反应，其反应强度则较弱。超氧化物歧化酶活性与邻苯三酚化合物的自身氧化反应强度有正相关关系。（3）CAT检验原理：过氧化氢酶（CAT）分解H2O2的反应可通过加入钼酸铵而迅速中止，剩余的H2O2与钼酸铵作用产生一种淡黄色的络合物，在405nm处测定其生成量，可计算出CAT的活力2.2.2.4.2TAS测定选择使用FRAP化学比色法，取300个样品在总抗氧化能力（TAS）检测试剂盒中对各血清样本进行TAS测定，操作步骤如下：（1）准备工作：将所需标本与试剂静置于室温（18-25℃），使其缓慢复温。（2）将全自动生化分析仪（HITACHI7600-210）的测试波长设为580-605nm。（3）设置空白对照，在做好校准（2.18mmol/L）与质控（1.47mmol/L），质控范围（x±s）为1.46±0.14mmol/L，质控结果为1.41mmol/L。这表示校准和质控均可满足需求。（4）在样品架中装载好AS患者和健康体检者的血清标本，对其进行TAS水平测定。2.2.2.4.3SOD测定取pH8.2的Tirs-HCl-EDTA缓冲液4.5ml于10ml比色管中，于25℃恒温10min，10 再加人25℃恒温的45mmol/L的邻苯三酚溶液10ml，混匀后迅速于1cm石英比色杯325nm波长测光密度值，每隔30s测一次光密度值共测4min，求出邻苯三酚的自氧化速率ODA/min。同时用10mmol/L的盐酸做空白试验。取pH8.2的Tirs-HCl-EDTA缓冲液4.5ml于10ml比色管中，于25℃恒温10min，加入已恒温至25℃的样品溶液10ml，迅速混匀，于325nm波长测定密度值，30s测一次，测4min，求出光密度值变化速率ODB/min。SOD活力(U/ml)=[(ODA-ODB)/ODA]×100%÷50%×V1÷V2×n其中：V1为反应液总体积(ml)；V2为测定样品体积(ml)；n为样品稀释液倍数；ODA为邻苯三酚的自氧化速率；ODB为样品光密度值变化速率。2.2.2.4.4CAT测定血清样本于37℃水浴5min，然后在空白管（B1）加1.0ml基质液，1.0ml钼酸铵，0.2ml血清，于空白管（B2）中加1.0ml基质液，1.0ml钼酸铵，0.2ml缓冲液，空白管（B3）中加1.2ml缓冲液，1.0ml钼酸铵。在测定样品管（U）中加0.2ml血清，1.0ml基质液，37℃水浴保温1min后立即加入1.0ml钼酸铵，摇匀，10min后于405nm以水调零比色。记录吸光度值（A）。计算公式：过氧化氢酶活性（kU/L）=（AB1-AU/AB2-AB3）×325。2.2.2.5血清氧化标志物水平测定2.2.2.5.1ROS/RNS测定取300个样品，使用ROS/RNS检测试剂盒，采用邻苯三酚化学比色法，对各血清样本进行ROS/RNS水平的测定，操作步骤如下：（1）前期准备：在室温（18-25℃）中静置所需试剂和标本，使其缓慢复温。（2）将全自动生化分析仪的波长设置为405nm，进行ROS/RNS测定。（3）设置空白对照，并以232.6U/ml作为校准标准，174.8U/ml作为质控标准，质控范围（x±s）为174.8±35U/ml，质控结果为173.2U/ml。这表现校准和质控结果均符合需要。（4）在样品架中装载好两组血清标本，对其进行ROS/RNS水平测定。2.2.2.5.2MDA测定将脂质过氧化反应的终产物丙二醛（MDA）在酸性条件下与硫代巴比妥酸（TBA）共热（100℃，20～60min），可生成粉红色物质，于535nm处产生最大吸收峰，从而11 计算出MDA的量，可评估脂质过氧化的情况。取3.6mL卵磷脂溶液，加入0.4mL待测液，之后加入0.4mLFeSO4溶液催化氧化反应，混合后置于恒温水浴摇床上，37℃避光保温1h，然后加入1mL三氯乙酸溶液，再加入1mLTBA，摇匀后沸水浴15min，迅速冷却，以5000r/min转速离心10min，取上清液在535nm处测吸光度Ax。空白管以蒸馏水代替待测样，操作方法同样品管，测得空白管的吸光度A0。平行三次。2.2.3酶免免疫法(ELISA法)检测IL-1β与TNF-α（1）将标本、酶结合物、底物依次加注到加样空中。加好样后将孔板放置在摇床上摇1分钟，使物质充分均匀。加酶结合物与底物时均需迅速完成加样，因为HRP经酶作用后，会有一个呈色反应，以便作为比色的测定。（2）温育：摇匀完成后将加样孔板放37℃温箱中进行温育，抗原抗体反应是需要在合适的温度下一定的时间内进行。（3）漂洗：反应结束后，通过漂洗把残留的未能与固相抗体结合的抗原完全清楚，以免干扰后面显色的反应。（4）显色：加入显示试剂，通过酶的催化，将无色的底物变为有色的产物。在温箱中温育30分钟到60分钟。（5）比色：在进行比色步骤之前，用干净的吸水纸对酶标板擦干，之后才能够将整块的96孔板放进酶标比色仪上进行比色工作。（6）结果判断：通过酶标仪得到的OD值，经过公式运算，得到标本最终的浓度。2.3统计学处理我们用来进行数据的统计学分析的是SPSS19.0统计包。采用单因素方差分析(One-WayANOVA)进行数据的组间比较。以P<0.05作为判断是否有显著性差异的衡量标准。对各资料相关分析采用Pearson相关分析检验。p<0.05有统计学意义，所有的检验均为双侧。我们进一步将有统计学意义的指标作为入选变量代入logistic回归方程，运用logistic回归分析，以疾病活动度为因变量，有统计学意义的指标全部12 作为协变量，选用wald法，建立回归模型公式为：Logit（P）=B0+B1*X1+B2*X2+B3*X3+…Bn*Xn。其中，X1、X2…Xn分别为变量1、变量2…变量n，B0为回归常数，Bn为对应变量的回归系数，P为概率。13 14 第3章结果3.1研究对象的临床资料比较年龄、病程、BASFI、BASDAI总分、各项体查结果的一般情况详见表3.1。AS组与健康对照组在性别、年龄、吸烟史、BMI指数等方面差异无统计学意义（P>0.05）。表3.1研究对象的临床资料比较变量对照组(n=46)AS组（n=46）性别（男：女）41:541:5年龄（岁，x±s）32.61±8.4632.37±7.73BMI指数（kg/m2）21.65±5.1020.72±6.23病程(年，x±s)8±5.9晨僵时间（min，x±s）015±10.73胸廓活动度（cm，x±s）2.5±1.01.8±1.0Schober（cm，x±s）5.5±1.13.5±2.82侧屈左（cm，x±s）35±1015.5±16.74侧屈右（cm，x±s）30.5±1014.6±16.53后仰（cm，x±s）28.5±5.610.2±17.52枕墙距离（cm，x±s）3.55±1.97BASFI总分55.6±18.44BASDAI总分5.5±3.853.2强直性脊柱炎患者与健康体检者血清学检测抗氧化指标SOD、CAT、TAS检测结果显示，强直性脊柱炎患者血清抗氧化指标SOD（图3.1）、CAT（图3.2）、TAS（图3.3）与健康体检者比较，血清浓度有着显著的降低，两者间有统计学差异(P<0.01)。15 图3.1两组血清SOD浓度比较（**P<0.01VsNormalgroup）图3.2两组血清CAT浓度比较（*P<0.05VsNormalgroup）16 图3.3两组血清TAS浓度比较（*P<0.05VsNormalgroup）3.3强直性脊柱炎患者与健康体检者血清学检测氧化指标ROS、RNS、MDA检测结果显示，强直性脊柱炎患者血清氧化指标ROS（图3.4）、RNS（图3.5）、MDA（图3.6）与健康体检者比较，血清浓度有着显著的升高，两者间有统计学差异（P<0.01）。图3.4两组血清ROS浓度比较（*P<0.05VsNormalgroup）17 图3.5两组血清RNS浓度比较（*P<0.05VsNormalgroup）图3.6两组血清MDA浓度比较（***P<0.001VsNormalgroup）3.4强直性脊柱炎患者与健康体检者血清学检测炎性因子指标IL-1β、TNF-α检测结果显示，强直性脊柱炎患者血清炎性因子指标IL-1β（图3.7）、TNF-α（图3.8）与健康体检者比较，血清浓度有着显著的升高，两者间有统计学差异(P<0.001)。18 图3.7两组血清IL-1β浓度比较（*P<0.05VsNormalgroup）图3.8两组血清TNF-α浓度比较（***P<0.001VsNormalgroup）3.5强直性脊柱炎患者与健康体检者血清学检测炎性指标ESR、Hs-CRP检测结果显示，强直性脊柱炎患者血清炎性指标ESR（图3.9）、Hs-CRP（图3.10）与健康体检者比较，血清浓度有着显著的升高，两者间有统计学差异(P<0.001)。19 图3.9两组血清ESR浓度比较（***P<0.001VsNormalgroup）图3.10两组血清Hs-CRP浓度比较（***P<0.001VsNormalgroup）3.6强直性脊柱炎患者氧化应激指标与疾病活动度（BASDAI评分）的相关性研究Pearson相关分析结果显示，强直性脊柱炎患者的抗氧化指标SOD、CAT、TAS与疾病活动度呈负相关性（P<0.05），r值分别为-0.263、-0.409、-0.324；强直性脊柱炎患者的氧化指标ROS、RNS、MDA与疾病活动度呈正相关性（P<0.05），r值分别为0.437、0.623、0.548。（见表3.2）20 表3.2强直性脊柱炎患者氧化应激指标与BASDAI的相关性变量相关系数（r）pSOD-0.409**0.001CAT-0.324*0.025TAS-0.263*0.037ROS0.437**0.009RNS0.623*0.015MDA0.548**0.003注*.在0.05水平相关性显著，差异有统计学意义；**.在0.01水平相关性显著，差异有统计学意义。图3.11强直性脊柱炎患者氧化应激指标与BASDAI评分的相关性分析散点图21 3.7强直性脊柱炎的活动度（BASDAI评分）与氧化应激指标间的logistic回归分析参考单因素分析的结果，将初步筛选出的有统计学意义的全部12个指标作为变量代入logistic回归方程，逐步经过多次运算，得到综合全部资料的与强直性脊柱炎活动度密切相关的指标为：SOD、ROS、TNF-α、ESR、hsCRP。该模型的公式为：Logit（P）=9.140-3.482*X1+3.673*X2+2.527*X3+1.033*X4+2.812*X5。其中X1为SOD的变量值、X2为ROS的变量值、X3为TNF-α的变量值、X4为ESR的变量值、X5为hsCRP的变量值。（见表3.3）表3.3强直性脊柱炎患者氧化应激各指标的logistic回归分析变量BS.E,WalsdfSig.Exp(B)TAS-10.75912925.721.0001.999.000SOD-3.4821.1788.73510.0030.031CAT-18.90115484.276.0001.999.000ROS3.6730.73411.25610.0252.811RNS21.18116764.144.0001.9991.581E9MDA12.64016438.181.0001.999308710.313IL-1β-25.65412875.874.0001.9981.385E11TNF-α2.5270.5261.48710.0072.315ESR1.0330.3965.26810.0017.902hsCRP2.8121.7569.12610.0464.265SEX24.82833483.8670.00010.158258.415AGE12.95519363.7890.00010.113112.493常量9.1402.1967.81610.0050.00222 第4章讨论本研究结果显示：强直性脊柱炎患者血清抗氧化指标SOD、CAT、TAS与健康体检者比较，血清浓度有着显著的降低，两者间有统计学差异(P<0.05)；血清氧化指标ROS、RNS、MDA与健康体检者比较，血清浓度有着显著的升高，两者间有统计学差异(P<0.05)；血清炎性因子指标IL-1β、TNF-α与健康体检者比较，血清浓度有着显著的升高，两者间有统计学差异(P<0.05)；血清炎性指标ESR、Hs-CRP与健康体检者比较，血清浓度有着显著的升高，两者间有统计学差异(P<0.001)。对强直性脊柱炎活动度与各指标的相关性研究时发现，强直性脊柱炎的活动度与抗氧化指标TAS、SOD、CAT呈负相关性（P<0.05），r值分别为-0.263、-0.409、-0.324；与氧化指标ROS、RNS、MDA呈正相关性（P<0.05），r值分别为0.437、0.623、0.548；与炎性因子指标IL-1β、TNF-α呈正相关性（P<0.05），r值为0.419、0.476；与炎性指标ESR、Hs-CRP呈正相关性（P<0.01），r值为0.733、0.618。logistic回归分析显示，与强直性脊柱炎活动度密切相关的指标为：SOD、ROS、TNF-α、ESR、hsCRP。作为炎性疾病的一种，强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）的进展相对缓慢，病程较长，常主要累及中轴骨，四肢骨骼也可明显受累。其病变包括关节本身的表现和关节外表现。前者主要发生于骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及肌腱和韧带的骨骼附着点。后者在临床上主要呈现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形。早期主要病变发生在骶髂关节，尤其是下1/3。包括关节面模糊、骨质侵蚀、硬化、关节骨性强直。发生在脊柱的病理改变有椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、椎间韧带骨化等[38-40]。是关节病中最常见的疾病之一，在不同的种族和国家，其发病率不尽相同。我国强直性脊柱炎患病率在0.09%-0.44%，强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性率在83%-95.5%，人群中HLA-B27阳性率为0.20%-0.32%。强直性脊柱炎可发生在任何年龄，但通常在10-40岁发病，10-20%的患者在16岁以前发病，发病高峰在15-35岁，平均发病年龄在25岁，而在50岁以后和8岁以下儿童很少见。AS患者中男性占约65-80%,即男女比例为2:1-4:1[41-43]。强直性脊柱炎目前的发病机制仍然不明。从流行病学调查结果来看，遗传和环境因素占据重要地位。现有研究已经证实该病的家族遗传倾向，其中，HLA-B27基因的表达与其发病密切相关。研究发现HLA-B27阳性率在强直性脊柱炎家族患者中，检23 出率高达90%，而普通人群中的检出率仅为4-9%；HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者的发病率约10-20%，一般人群的本基因检测率仅为1-2‰，相差约100倍。研究结果显示，患者的一级亲属患有强直性脊柱炎风险要比普通常人高20-40倍，比正常人群高达120倍。因此，推断HLA-B27基因的阳性表达是强直性脊柱炎发病的重要因素之一[44-46]。对强直性脊柱炎患者粪便细菌进行培养后，则能够发现克雷伯杆菌阳性率可高达79%，而正常人群的克雷伯杆菌阳性率仅约为30%，因此，研究人员推断：诊断为强直性脊柱炎的患者容易同时发生克雷伯杆菌感染。同时还发现，强直性脊柱炎患者的血清肺炎克雷伯菌抗体水平也较正常人群明显升高，阳性率能够达到43%，而既往数据显示正常人群中血清肺炎克雷伯杆菌抗体阳性检测率仅为4%。因此，近年来，临床上尝试使用柳氮磺胺吡啶治疗强直性脊柱炎患者可获得较满意的治疗效果，这也为肠道感染与强直性脊柱炎的相关性研究提供了临床理论依据。此外，对强直性脊柱炎患者血清补体进行相关研究时发现，血清C4和IgA水平在强直性脊柱炎患者中显著升高，存在补体升高现象的患者高达60%。这些现象表明，有免疫机制参与疾病的发生[47-50]。近年来，国内外无论是基础研究还是临床研究都有充分的证据证实：在风湿性疾病的发生发展过程中，氧化应激起到有着重要作用，在大部分本类型疾病均有相应存在。氧化应激（OxidativeStress，OS）是指体内氧化和抗氧化的动态平衡状态被破坏，机体易发生氧化，导致中性粒细胞激活，蛋白酶分泌增多，炎症浸润，导致大量的氧化中间体产生与积聚。氧化应激是机体内自由基所产生的一种负效应，被认为是导致衰老和疾病发生的重要因素。人类对衰老的研究过程中提出了氧化应激的概念[51,52]。在1956年，英国人harmna最先发表衰老机制中的自由基理论，本理论的重要依据是当机体产生过多的自由基，当无法及时清除时，它们会对机体内的大生命物质进行破坏，引起组织与细胞损伤，最终导致了衰老的发生。这也是诱发恶性肿瘤的主要原因。1990年美国老化研究权威Sohal教授指出：衰老的自由基学说并不能够完全解析衰老过程中的各种现象，首次提出氧化应激的概念进行补充。普遍认为氧化应激是在身体处于有害刺激的环境中，体内产生更多的高活性分子如氧自由基（ROS）和活性氮自由基（RNS），超过了氧化物对其的清除能力，而被积聚下来，破坏了氧化系统和抗氧化系统所能调节的动态平衡状态，最终造成组织损伤。活性氧包括超氧阴离子、羟24 基自由基和过氧化氢等一系列基团；活性氮自由基包括一氧化氮、二氧化氮和过氧亚硝基阴离子等分子。氧化应激指标性物质包括核酸碱基损伤、蛋白质氧化产物和脂质过氧化产物。活性氧是血管内细胞生长的重要信号分子[53]。在氧化应激状态下，活性氧被过度激活，会导致血管相关性疾病的发生。活性氧家族的一个重要成员是过氧化物。细胞或组织的正常生理代谢能产生微量活性氧，而处于特殊的环境下时，如核辐射、环境污染等环境因素均可导致细胞和组织产生大量的活性氧。在正常生理状态下，一定范围内连续产生的活性氧，可以通过抗氧化系统及时清除，达到相对平衡状态，维持活性氧浓度在一定的范围内，从而达到维持机体内环境稳态的目标。机体遇到某些病理条件将导致其抗氧化能力下降，氧化物质产生并积聚，促使氧化能力显著高于抗氧化能力下降，从而促使氧化应激的产生。过多的活性氧会导致组织损伤和疾病的产生[54]。过量的活性氧的产生积聚，会导致组织细胞的氧化损伤。大量研究表明，神经退行性变时活性氧浓度能够检测明显的增高；多种疾病的发生和氧化能力的高低密不可分。既往研究表明，在慢性炎症性关节病的发病机制中，活性氧起着关键作用。因此，氧化占据主导地位，还是抗氧化途径更胜一筹，可能在未来影响到强直性脊柱炎的诊断和治疗策略的发展。机体抗氧化防御机制有两大类组成：即酶性与非酶性，酶性主要负责清除机体所产生的各种自由基与活性氧，而非酶性则是主要负责为各种脂溶性或水溶性物质提供足够的还原当量。血清总抗氧化状态（totalantioxidantstatus，TAS）是指位于抗氧化系统内的抗氧化成分，清除自由基中所表现出来的抗氧化能力。酶性反应主要与超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD）、过氧化氢酶（catalase，CAT）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathioneperoxidase，GSH-PX）等相关，而非酶反应主要与维生素类、氨基酸类和金属蛋白质等相关。该系统的抗氧化能力可以把机体内产生、积聚的各种活性氧及时进行清除，以防止活性氧积聚过多所诱发的氧化应激反应的发生。系统中的总抗氧化能力是由不同的抗氧化大分子和小分子和酶共同所体现。因此，机体内各种体液中总抗氧化状态浓度水平的变化能够体现出机体整体的抗氧化能力水平，具有十分重要的生物学意义。当机体的总抗氧化状态浓度下降，提示机体清除自由基能力降低，因此对总抗氧化状态的检测能够及时了解机体内氧化与抗氧化能力平衡是否被打破。TAS测定对各种自身免疫性疾病、老年性相关疾病、心血管相关疾病甚至癌症与呼吸系统疾病，肝、肾功能不全疾病的辅助诊断都具有重要辅助意义。超氧化物歧25 化酶是一种金属酶。它可以催化O-2歧化反应，生成过氧化氢和氧分子，是抗氧化过程的第一道堡垒。随后，体内的过氧化氢酶继续催化过氧化氢，将之转化为水和氧分子，消耗大量氧气，防止活性氧损伤人体器官和正常机能。TAS和SOD是能够较全面体现体内抗氧化能力的指标，而在AS的相关报道中，此类研究比较鲜见。我们在国内主流数据库CNKI中国知网、万方中进行检索比对后发现，尚无对于TAS和SOD在AS中的临床意义并研究与其疾病活动性关系的相关报道。故本研究用FRAP法和邻苯三酚化学比色法检测RA血清中TAS和SOD的水平，全面判断AS患者抗氧化能力的高低。此外，我们准备通过比较AS患者血清中抗氧化标志物TAS、SOD与健康体检者有何差异，来对血清抗氧化能力在AS中的临床意义予以探讨。并分析TAS、SOD浓度与AS疾病活动性指标的相关性，探讨机体抗氧化能力在RA发病过程中发挥的作用，最后明确其与疾病活动性的关系。目前专家学者普遍认为氧化应激在AS的发病机制中发挥的关键作用。因此，机体抗氧化能力的测定对AS的辅助诊断具有重大意义，有助于之后更深入的发掘AS的发病机制，为AS的预防、治疗及调节预后提供新思路。在本研究中，强直性脊柱炎患者血清抗氧化指标如SOD、CAT、TAS与健康体检者比较，其血清浓度显著降低，两者间比较具有有统计学差异(P<0.05)；血清氧化指标如ROS、RNS、MDA与健康体检者比较，血清浓度显著升高，两者间比较具有统计学差异(P<0.05)；强直性脊柱炎的活动度与抗氧化指标TAS、SOD、CAT呈负相关性（P<0.05），r值分别为-0.263、-0.409、-0.324；与氧化指标ROS、RNS、MDA呈正相关性（P<0.05），r值分别为0.437、0.623、0.548。进一步通过logistic回归分析显示，与强直性脊柱炎活动度密切相关的指标为：SOD、ROS。细胞因子是由细胞分泌的具有介导和调节免疫、炎症和造血过程的小分子蛋白物质。在1979年第二届国际淋巴因子专题讨论会上将来自单核-巨噬细胞、T淋巴细胞所分泌的某些非特异性发挥免疫调节和在炎症反应中起作用的因子称为白细胞介素（interleukin，IL）。它在传递信息，激活与调节免疫细胞，介导T细胞的、B细胞的活化，调控增殖分化及炎症反应中均起重要作用[55,56]。IL-1(又称淋巴细胞刺激因子)，能介导炎性反应，调节免疫；诱导急性时相蛋白，参与急性期反应；参与恶液质的形成，致负氮平衡效应；诱导成纤维细胞增殖等。IL-1基因家族是由11个蛋白所组成，分别为IL-1α，IL-1β，IL-1Ra，IL-18,和IL-1F5至IL-1F11，分别由11个不同的基因26 所负责编码。IL-1是第一个文献中所描述的淋巴细胞活化因子。而后续研究发现，IL-1是由活化的巨噬细胞所分泌。IL-1不是一个单纯的化合物，而是由IL-1的两个不同亚型IL-1α与IL-1β以及IL-1受体拮抗物所组成的蛋白质复合物。这些蛋白质是由2号染色体长臂中空间结构上相互接近的基因所编码。IL-1α是由159个氨基酸所组成，而IL-1β则是由153个氨基酸组成。IL-1α和IL-1β两个亚型的空间结构差异巨大，其中仅有26%的氨基酸序列一致。虽然结构差异大，但其所负责的功能却非常相似。IL-1受体拮抗剂，位于白介素1家族成员中的第三位，一般情况下不具有生物学活性，但它由于结构的相似性，能够与IL-1受体发生竞争性结合，以此方式阻止IL-1α和IL-1β结合，从而阻断白细胞介素1所具有的生物活性。虽然许多细胞均表达IL-1α和IL-1β，但通常情况下，机体只表达一种类型的细胞因子。例如，人类单核细胞产生IL-1β因子，而角质细胞则是主要释放IL-1α因子。不论是IL-1α还是IL-1β，在其最初结合时，均以一种前体的形式所结合存在着，被称为前驱体IL-1α与前驱体IL-1β，质量约为31kD。随后，进行翻译后修饰，其结构会发生改变，形成一种羧基末端有17kD大小单肽物质。IL-1α在细胞内的存在形式是在磷酸化后，前驱体IL-1α与细胞膜发生结合。这些形式仅发挥较单一、微弱的功能。而前驱体IL-1β更是以无活性形式存在着。它必需经过一些化学酶的修饰后，使结构发生改变才能获得激活，有时还能被非特异性的细胞外蛋白酶所修饰而产生活化。IL-1β的激活形式则比较多样，体内存在着IL-1β细胞周期蛋白酶，能够特异性地对其进行修饰激活。时至今日，肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)是人们发现的具有最强效应的生物活性因子，能够特异性直接杀伤肿瘤细胞，而对正常细胞无明显的毒性作用，因而受到研究人员的普遍重视。目前认为，Carswell最早于1975年发现TNF。Carswell通细致敏锐的观察，在进行科学研究中观察到，将大肠杆菌内毒素注射到经卡介苗致敏的小鼠后，其血清中可产生一种使移植肿瘤发生出血、坏死的物质，即肿瘤坏死因子(TNF)。自Carswell发现TNF后，许多学者进行的类似研究均观察到TNF在体内外可以对多种肿瘤细胞发挥细胞毒作用。Pennica等终于在1984年首次克隆了人类TNF-α的cDNA，并在大肠杆菌中表达成功。单核细胞和巨噬细胞产生的TNF-α是一种单核因子。当受到LPS的刺激时，IFN-γ、m-CSF、gm-CSF将刺激单核细胞/巨噬细胞产生TNF-α，而抑制其产生PGE。当受到PMA刺激时，前单核细胞系u937、前髓细胞系hl-60也将产生较高水平的27 TNF-α[57,58]。而这样的刺激使得T淋巴细胞、T细胞杂交瘤、T淋巴样细胞系也可刺激NK细胞，使之分泌TNF-α。SAC、PMA、抗IGM可刺激正常B细胞产生TNF-α。除此之外，其他细胞如星状细胞、平滑肌细胞、中性粒细胞、内皮细胞、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）等亦可产生TNF-α。人的TNF-α基因长约2.76kb，小鼠的是2.78kb，两者拥有极其相似的结构，包括了4个外显子和3个内含子，分别定位于第6对和第17对染色体上，并与MHC基因群紧密相连。TNF的效应细胞多样，包括T细胞、B细胞、NK细胞等，是具有多种功能的效应因子，可对效应细胞直接作用，在细胞水平上发挥多种生物学效应。与受体结合，引起细胞破坏、死亡；损伤内皮细胞，激活凝血系统；引起机体发热；促进细胞的增殖和分化，调节机体免疫；抑制新骨生成、刺激骨吸收；激活嗜中性粒细胞和巨噬细胞。IL-1和TNF是一类结构上差别很大的多能的细胞因子。尽管他们和不同的细胞受体结合，但是它们的功能在很多方面有着很大的重叠。本研究显示，强直性脊柱炎患者血清中的炎性因子指标IL-1β、TNF-α与健康体检者比较，其血清浓度有着显著的升高，两者间比较具有统计学差异(P<0.05)；强直性脊柱炎的活动度与与炎性因子指标IL-1β、TNF-α呈正相关性（P<0.05），r值为0.419、0.476。进一步通过logistic回归分析显示，TNF-α与强直性脊柱炎活动的相关性有统计学意义，同时与氧化应激指标的相关性也具有统计学意义。如果微生物等多种因子侵袭人体，几小时内，机体就会产生一种急性时相反应蛋白。它具有与肺炎链球菌C－多糖体起反应的功能，Tillett和Francis在1930年首次发现它并将其命名为CRP。C-反应蛋白（CRP）是相对分子质量为115～140KD的血清β球蛋白，是由5个相同的亚单位以非共价键结合而成的环状五球体，由肝细胞合成，在多种体液中，如血液、脑脊液、胸、腹水等均可测出。CRP的半衰期约为15小时，正常人CRP的浓度很低(0.068～8.2mg/L)，但在发生组织损伤、急性感染后6～8小时即可开始升高,24～48小时即达峰值，最高可达正常值的几百倍甚至上千倍。它的升高幅度与机体感染程度成正比。炎症治愈后，CRP浓度即可迅速下降，7～12天可恢复正常水平[59,60]。CRP在人体发生疾病的时候，是否产生变化取决于疾病类型。机体存在慢性炎症或自身免疫疾病时，CRP数值将持续增高。若是发生病毒感染，CRP可能轻微升高，也可能不发生变化。其变化并不被病人的个体差异、自身状态或不同治疗药物而左右。28 在发生感染或组织损伤时，常规CRP检验方法可检测出高水平的CRP浓度变化，即机体CRP浓度大于10mg/L时；而当机体CRP浓度小于10mg/L时，CRP的变化则不能被检出。低水平的CRP可能与心血管疾病的发生有着一定的影响，因此心血管疾病研究人员也开始关注此蛋白，这个水平的C反应蛋白又被称为超敏C-反应蛋白（particularlyhighsensitivityCRP）(hsCRP）。它在诊断周围血管栓塞、关节炎、中风、冠心病等和判断预后中发挥越来越重要的作用。尤其是在心血管疾病中，被认为是评估发病风险的“金标准”。具体来说，部分学者认为超敏CRP可以作为心血管疾病（如心肌梗塞）危险评估的一项独立指标。可广泛应用于体检中心、门诊、心血管科室、儿科等。炎症及侵袭因子作用于机体，IL-1、IL-6、TNFα、TGF-β及INF-r反复刺激，CRP在6-12h后浓度开始增高，24-48小时之后达到最大值。反复的炎症刺激CRP水平可持续上升。本研究显示：强直性脊柱炎患者血清炎性指标ESR、Hs-CRP与健康体检者比较，血清浓度有着显著的升高，两者间有统计学差异(P<0.001)；强直性脊柱炎的活动度与炎性指标ESR、Hs-CRP呈正相关性（P<0.01），r值为0.733、0.618。进一步通过logistic回归分析显示，ESR、Hs-CRP与强直性脊柱炎活动的相关性有统计学意义，同时与氧化应激指标的相关性也具有统计学意义。综上所述，强直性脊柱炎（AS）患者血清中抗氧化标志物及氧化指标的浓度水平均发生明显变化，出现氧化能力变强，抗氧化能力减弱，两者之间的动态平衡遭到破坏。机体处于氧化应激之中，而强直性脊柱炎病理过程中的炎症反应是上述平衡破坏因素之一。我们发现AS患者的炎性因子指标TNF-α与健康体检者比较，血清浓度显著升高；炎性指标ESR、Hs-CRP与健康体检者比较，血清浓度显著升高，推测抗氧化能力在AS发病及疾病进展中能够起到保护作用。29 30 第5章结论1.强直性脊柱炎病理过程中存在氧化能力增高、抗氧化能力下降的改变。2.强直性脊柱炎病理过程中的氧化应激与疾病活动度（BASDIA）及炎症指标相关。31 32 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综述强直性脊柱炎早期诊治新进展欧秋娟撰写廖湘平审校摘要：早期诊断、治疗强直性脊柱炎患者，是整个治疗是否有效的关键。若不能早期把握住治疗时机，往往无法得到理想的治疗效果，患者收益将大打折扣。由于早期诊断强直性脊柱炎比较困难，导致目前强直性脊柱炎的误诊率较高，可高达90%。这与患者早期症状不明显，仅表现为关节疼痛，常被误诊为腰肌劳损、腰椎间盘突出、风湿或其他类似病症。延误了强直性脊柱炎的最佳治疗时机，无法给患者带去更大的获益。因此，早期诊断显得尤为重要。本文就目前早期诊断AS的最新进展做一阐述。关键词：强直性关节炎早期诊断进展1.强直性关节炎特征概述强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，病因尚不明却，主要累及中轴骨，四肢骨骼也可明显受累。其病变主要在骶髂关节以及脊柱骨突、外周关节的滑膜关节、脊柱旁软组织、软骨关节以及肌腱和韧带的骨骼附着点。除此之外，关节外表现是其伴发症状。主要临床表现有腰、臀、背、髋、颈、部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形[1]。早期主要病变发生在骶髂关节，尤其是下1/3。包括关节面模糊、骨质侵蚀、硬化、关节骨性强直。发生在脊柱的病理改变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、椎间韧带骨化等。强直性脊柱炎发病率与种族、地区、性别、年龄等都有密切关系，白种人患病率高达1％，而黑人、日本人及中国人患病率为0.05-0.06％。男多于女。男:女=3:1-20:1，中国约9:1，多发生于智力良好的男性；多为中青年，16-25岁发病者最多占90％以上[2-4]。强直性脊柱炎目前的发病机制仍然不明。从流行病学调查结果显示，遗传和环境39 因素在强直性脊柱炎的发病机制中起着重要的作用。在目前已被证实HLA-B27基因与本疾病的发病因素有着密切相关，具有明显的家族遗传倾向。研究发现HLA-B27阳性率在强直性脊柱炎家族患者的检出率能够高达90%，而普通人群中则为4-9%；HLA-B27阳性的强直性脊柱炎发病率约为10-20%，一般人群的本基因检测率仅为1-2‰，相差约100倍[5]。研究结果显示，一级亲属的子女患有强直性脊柱炎风险要比普通常人高20至40倍，比正常人群，中国研究报道显示为120倍。因此，推断HLA-B27在强直性脊柱炎发病机制中是重要因素之一。对于强直性脊柱炎患者所进行的粪便细菌培养，能够发现克雷伯杆菌阳性率能够达到79%之多，而正常人群的克雷伯杆菌阳性率仅约为30%，因此，发现强直性脊柱炎患者的克雷伯杆菌感染的频率明显高于正常人。同时发现，肺炎克雷伯菌抗体在患者中的水平也较正常人群显著升高，阳性率能够达到43%，数据显示正常人群中血清肺炎克雷伯杆菌抗体阳性检测率仅为4%[6]。因此在近年来，强直性脊柱炎患者尝试使用柳氮磺胺吡啶进行治疗并获得较满意的治疗效果，也为肠道感染与强直性脊柱炎有相关性提供了临床理论依据。还有研究对强直性脊柱炎患者血清补体进行探讨时发现，血清C4和IgA水平在强直性脊柱炎患者中显着增加，60%的患者存在着补体增高现象。这些现象表明，在疾病的发生中有免疫机制参与其中。早期诊断、进而对强直性脊柱炎患者进行早期治疗、全程管理，是整个治疗是否有效的关键。若不能早期把握住治疗时机，往往无法得到理想的治疗效果，患者收益将大打折扣。由于早期诊断强直性脊柱炎比较困难，导致目前强直性脊柱炎的误诊率较高，可高达90%。这与患者早期症状不明显，仅表现为关节疼痛，常被误诊为腰肌劳损、腰椎间盘突出、风湿或其他类似病症。延误了强直性脊柱炎的最佳治疗时机，无法给患者带去更大的获益。因此，早期诊断显得尤为重要。2.强直性脊柱炎各时期症状6-25岁青年，特别是男性，如出现下述症状，则应警惕强直性脊柱炎的可能：1.腰痛超过3个月、经休息不能缓解；2.不伴有明显外伤或扭伤史的单侧、双侧坐骨神经痛、髋关节、脊柱疼痛、僵硬，以及活动受限；3.无明显外伤史、感染史而反复发作的膝、踝关节肿痛、足跟、跟骨结节痛；4.反复发作的虹膜炎；5.无外伤史呼吸系统疾病却存在胸部疼痛及束带感，胸廓活动受限；[7]。病变的中晚期主要以脊柱病变为主，病变发展分上行型和下行型两种。少数为后40 者，大约有6%的病人由颈椎、胸椎下行至腰椎和骶髂；多数为前者，90%以上的病人始于骶髂关节，自下而上沿腰、胸、颈椎发展。当疾病进展至中期，将会出现腰骶或下背部疼痛、自腰骶部上升性向上蔓延性疼痛加剧；脊柱活动受限僵硬；乏力、消瘦等。此时拍骨盆正位片，可见患侧骶髂关节部骨缘模糊不清，并伴有关节两侧斑点状硬化骨形成。发展至疾病晚期，总体症状同中期表现类似，但明显加重。即腰骶部或脊柱疼痛加重，并蔓延至全身各处关节；甚至出现全身无力、消瘦、肌肉萎缩、脏器功能下降；同时出现驼背甚至丧失脊柱活动功能；拍摄骨盆正位片可看到骶髂关节部出现骨缘硬化或融合，脊柱韧带骨化，脊柱间增生搭桥，严重时甚至畸形弯曲。此后长期的后遗症在所难免。3.强直性脊柱炎早期诊断2001年举行的全国AS研讨会议提出，临床表现:(1)腰部和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适；或存在不对称性疼痛，以下肢为甚，且症状持续≥6周；(2)夜间痛或晨僵的持续时间大于等于半小时；(3)足跟痛或其他肌腱附着点疼痛；(4)虹膜睫状体炎症或相关疾病的既往史；(5)具有家族史或检测HLA-B27为阳性；(6)活动后或服用非甾体抗炎药缓解能迅速症状。影像学或病理学:(1)X线显示双侧骶髂关节炎≥Ⅲ级；(2)CT显示双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级；(3)CT显示骶髂关节炎超过I级且不足Ⅱ级者,换用MRI检查则表现软骨破坏、关节旁水肿和(或)广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁的增强强度大于20%,且斜率大于10%每分钟者；(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者。符合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS[8]。3.1骨骼系统症状特点强直性脊柱炎最早累及骶髂关节，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛并累及臀部、大腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。[9]。有时X线提示骶髂关节炎但无症状和体征。下腰痛及活动受限多为腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，影响腰部前屈、后伸、侧弯和旋转。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩累计腰椎。腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、胸部扩张受限。可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累导致。颈椎病变由胸腰椎病变上行而来，早期可为颈椎炎。41 可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位，后伸、侧弯、旋转受限。可有颈椎部疼痛，有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。部分患者症状始自颈椎，逐渐发展至胸椎和腰椎，称Bechterew病[10]。在周围关节中受累率分别为为：肩髋40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，受极少累及。3.2非骨骼系统症状特点非骨骼系统，心脏病变最常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、房室传导阻滞、心脏扩大，还存在阿-斯综合征的风险。眼部侵犯在周围关节病变者较常见，结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%，病程越长，发生虹膜炎的机会越多。3.3实验室检查CRP是第一个被发现的急性期反应蛋白，大量证据表明AS病情活动与CRP相关。ESR也是一种非特异性急性时相指标，敏感性还是特异性方面都不及CRP。疾病活动期，82℅左右的病人有血沉增快，半数以上的病人血清C-反应蛋白增高，42℅的病人有轻度低色素性贫血[11,12]。90℅以上的患者HLA-B27呈阳性，这似乎提示我们HLA-B27与脊柱关节疾病发病的高度相关性。事实证明，HLA-B27阳性率无法百分之百的与罹患AS挂钩，所以根据是否存在HLA-B27表达阳性或阴性而做出确诊或或没有患病的诊断并不科学[13,14]。很多AS患者会出现尿检异常，轻者表现为镜下血尿，严重时甚至出现肉眼血尿、蛋白尿、管型尿。AS所引起的肾脏损害在中国和国外并不完全相同。我国以IgA肾病多见，国外则多为继发性肾淀粉样变，最终结局为肾衰。因此,例行对AS患者进行尿常规检查，有条件者可以尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，尽早以便发现肾脏损害[15]。AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低，血小板增多，因此，有必要在AS治疗中定期检测血常规。因其血小板活化功能明显高于常人，且平行于病情的多项类似活动指标，可出现外周血CD62P与CD63存在过高表达。IgA水平明显升高，其血清浓度可能与疾病活动呈正相关，因此，血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一[16]。3.4影像学检查影像学检查是诊断及随访AS必不可少的方法。X线平片、CT、MRI及超声各有其优缺点。根据文献报道，目前用于早期AS诊断的影像学检查手段主要是MRI。42 3.4.1骶髂关节炎的X线征分级[17]：0级：正常；Ⅰ级：可疑骶髂关节炎；Ⅱ级：骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：骶髂关节两侧出现硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变，并且伴关节间隙消失；Ⅳ级：关节已经完全融合，呈现强直状态，伴有或无残存的硬化。在病变初期，当颈椎局部疼痛时，可引起局部肌肉痉挛。这时，由于肌肉的收缩，可以导致颈椎单个椎体的轻微旋转，在正位平片上可以显示两个椎体和棘突的反向偏移，在侧位片上可出现颈椎两侧关节突间隙的分离重叠，也可证实椎体的旋转。这是正常颈椎活动不可能出现的。3.4.2骶髂关节炎的CT征分级[18]：0级：正常；I级：可疑变化；II级：具有肉眼可见的关节轻度异常，存在局限性侵蚀、硬化，而关节间隙无改变；III级：具有中度或进行性的骶髂关节炎，伴关节侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直；IV级：有较重的骶髂关节强直。骶髂关节的CT检查提高了对本病的早期诊断率。3.4.3MRI检查：MRI显示软组织或活动期的炎性改变较X线及CT效果好，可证实骶髂关节炎在早期破坏结构前的改变和累及部位，显示骨髓水肿、关节旁水肿、软骨炎性改变及骨髓内脂肪沉积等AS的异常表现[19-21]。MRI既可以用来常规扫描评价软骨序列，又可以进行特殊扫描技术：①薄层3D梯度回波序列（3D-FFE）；②磁化传递对比成像MTC；③增强扫描：横轴位T1WI/冠状位T1WI；④动态增强血管成像（DNE-MRA）；⑤弥散成像（DWI）及表观弥散系数（ADC）。其优点是能显示滑膜早期病变，并能评估活动性[22-25]。AS是最常见的脊柱关节炎。由于信号强度的差异，TIWI，T2WI，STIR,FST2WI,等序列能够对早期骶髂关节的炎症改变做出有效的评价[22]。目前，很多研究都采用这些序列来评估病变[26]。为了实现对本病病理过程的功能成像，这些年来，CET1WI及DWI也已经被广泛使用。大多数研究表明：上述各种方法都被证明对显示组织的微观结构很有价值，CET1WI及DWI对急性炎症的量化评估、疗效评估比TIWI及DWI，T2WI，STIR及FST2WI更为敏感[27,28]。43 3.5彩超检查超声检查显示，SA骶髂关节炎以多血流信号为主，血流阻力指数（RI）较低。骶髂关节的血流丰富程度及RI分级指标可做为AS的诊断指标，但对活动性评估价值不大。3.6SPECT骨显像检查99m锝-亚甲基二膦酸盐全身骨关节显像对判断强直性脊柱炎病变骨质的代谢活跃程度和病变程度以及评估骨质病变范围有一定价值[29]。3.7骶髂关节穿刺诊断为早期正确诊断AS,当存在可疑诊断时，如果满足下列几项：1.存在影像学检查上的变化；2.有明显的临床表现；3.实验室指标呈现高度可疑阳性,可以考虑做骶髂关节穿刺与滑膜病检。在CT引导下进行骶髂关节穿刺,因为此部位没有重要的神经血管，在准确定位之后,基本可以保证其安全性[30]。4.总结综上所述，AS的早期诊断中，临床症状、体征、实验室检查、X线、CT、MRI、SPECT和CT引导下骶髂关节穿刺各自独特的优越性。其中，影像学检查是一类具有极大优势的检查方式。其中，X线检查费用相对低廉，可以做为筛查的基本手段。MRI较X线及CT能更早发现病变和发现更多的病变，但在检查费用方面与X线及CT相比不具有优势。SPECT费用更为昂贵，创伤大，仅做为补充手段。CT引导下骶髂关节穿刺属于有创检查。因此，我们需要综合利用影像学检查这一诊断手段，以便于AS的早期诊断。当临床实验室指标提示AS时，首选X线检查，筛选可疑部位，再进一步行CT或MRI检查，必要时行骶髂关节穿刺确诊。根据患者的情况以及医院设备配置的情况将多种检查方法组合运用，可为早期诊断/积极治疗AS提供有力的医学证据。44 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48 作者攻读学位期间的科研成果发表论文：[1]欧秋娟,黄存军,廖湘平.甲氨蝶呤和雷公藤多甙联合对类风湿关节炎的治疗效果评价[J].内蒙古中医药，2016,35（17）：50-51.49 50 致谢光阴荏苒，岁月如梭。值此硕士学习即将结束及论文完成之际，首先要向我尊敬的导师廖湘平教授致以最诚挚的谢意！感谢导师对我言传身教，无私无悔地传授知识，一次次地给我学习提高的机会，我所迈出的任何一步，都与导师的辛勤培养息息相关。导师勤劳、勤思、勤学的人格品质；开拓、进取、创新的学识品质；认真、踏实、敬业的工作品质是我终生学习的榜样。衷心感谢雷丽、李儒刚、唐代荣、谢先达等同学的支持和帮助，感谢陈香文、邹琴、肖华等医师在实验实施和操作过程中给予的无私帮助，感谢湘南学院附属医院肾脏风湿免疫科王益芳、黄存军、陈筱涛等医师在临床工作的悉心指导，你们给予我工作和生活上的支持、关怀与帮助，使我的研究生课题得以顺利完成。衷心感谢家人一直在我身后默默付出，给予我无尽的支持、鼓励、关爱，给我物质上和精神上的鼎力支持，使我无后顾之忧得以顺利完成学业。最后，再次诚挚地感谢所有帮助、关心、支持我的人，祝愿你们身体健康，万事如意！51