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《通督正脊术治疗颈型颈椎病的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
中画号论文编‘么兵‘Ｖ心，二＾？皆争，又义是兴嗦－嫁－’．‘＾－‘．．，．－．？：ｈ学科分类号三鸾、．；气如一．缉，／．，．．心二：，．策；：＾．—？．＇捧、．、、＂－１＼乂．：心．，Ｖ．鄭黃早＇＇；＇＇＇沪教撼：茄讀荀暮餐４萨私壽縣；驅耐觀難‘、冷＇、，ＳｈａｎｘｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ；＊心＇、：、尹．．、之ｙ＼、、‘＾‘‘‘￣‘麟户—皆度ＰＶ為诚游’祭亡？．ｒ＞＞’‘＊、、？、’－、、．Ｖ年巧．／，Ｖ／：二芒卢齡记硕±学位论文讀脊究謗；巧－‘’－’、＾？、＊－－．、、、；，？－－－－滿：Ｗ兴、冰：；巧《？、…‘＂－—．扛？＇若、人二：ｙ：？－？？’、‘－．－，通督正脊术治疗颈型颈椎病的临床研究ｒ记若请；，人；‘一，‘‘＇■‘＇＇、－？＾＞＾山．－ｒ－＇户：＇０：．．ｉ為：哨＇，：Ｕ本、‘…；、－‘‘．￣‘；、ｓｅａｒｃｒｅａｔｍｅｎｔｆｂｒｅｒｖｉｃａｌＳｏｎｄｌｏａｔｈｏｆｅｃｋ、Ｃｌｉｎｉｃａｌ民ｅｈｏｆＮ化ｅＴＣｐｙｐｙ：产？岳声＂；．义ｗ＇ＴｅｔｈｒｏｕｈＴｏｎｄｕＳｉｎｅＳｕｒｅｒ、Ｖ、ｇｙ．：＼｜ｉ—？ＶＪ；如ｖ＊；ｉｙｐｇｇｐ；ｖ、＾＇Ｖ：、＇’．争－．與．＇－、■，‘周倉．—。．與Ｖ．流＇■－貧、—隹’’‘－＊一．—．－，‘■之－始．．义班心运心：，苗冷：可韻為巧：扔‘？―＾‘生姓：．研究名崔文，：＜Ｗ－－少；谓＼；Ｖ安如苗碱户‘．．＇＊’、’、＞．．＾１－三：、：：主德！）．－＞、＾：导师姓名、职称李建仲、巧＾專＞、．：＾／；１：－，－－戸？‘／．．’＂？―‘’’’‘．’、，；＇、点’＇－单－：每、？＾＇‘？■梦、Ｖ，，－古－ｉ．兴、之’＇业科、专名称：针灸推拿学＾．；．；瓜作＞乂ｆ片？茄娘參乂＇＇、如究方向：脊柱相关疾觀．，、钱餐；怒户繁祝六識參＾：科学学．＾请学位类型，－二—？：：、；：；＾．＾無乂＆％巧＾；％耀７．—－一‘、、；．－‘’＇兴－攀；（．＇若必＞奇弁：嘴錢’、＇芝’＊．＇诉￣－．六年六巧．＞＞’‘＾＾．、纖．私Ｊ舍巧；；Ｖ７嫁表；苗底．。扛’‘．护八？：靖監记及成备ｉＴＫ立之某ｔ，，卢：項＼Ｓ．、？＇；Ｖ巧、＇／：＾；－乂．，：濟舞輿；：；Ｕｔ打Ａ一、二勺；Ｉ 山西中医学院学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。论文作者签名：年月日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山西中医学院有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山西中医学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名：论文导师签名：年月日 中文摘要目的本课题从临床观察的角度出发，通过观察通督正脊术与颈椎牵引治疗颈型颈椎病的疗效对比，探讨李建仲教授通督正脊术治疗颈型颈椎病的临床疗效，以突显通督正脊术在治疗颈型颈椎病方面的优势，为临床保守治疗该疾病提供更好、更有效的方案。方法将2014年6月至2015年7月就诊于山西省中医药研究院推拿科的110例颈型颈椎病患者，采用随机分组的方法，分为治疗组55例和对照组55例。为治疗组采用通督正脊术治疗，为对照组采用颈椎牵引治疗。两组均隔日治疗1次，20次为1个疗程，每次治疗时间为治疗组为20分钟，对照组为20分钟。在治疗前及治疗1个疗程后观察治疗前后的总有效率、症状积分、体征积分，采用SPSS17.0统计软件做统计学处理，对比分析两组患者的临床疗效。结果（1）治疗一个疗程后两组临床疗效比较，治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为76.0%，两组差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。（2）两组患者治疗一个疗程后，组间临床症状比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。（3）两组患者治疗一个疗程后，组间临床体征比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。结论（1）通督正脊术与颈椎牵引治疗颈型颈椎病，在减轻患者临床症状、体征及改善其生活质量等方面均有较好的疗效。（2）通督正脊术治疗颈型颈椎病相比颈椎牵引，在总体疗效、症状、体征积分的改善方面更能突显临床疗效，结果优于颈椎牵引治疗，且疗效确切、副作用小、简单方便无痛苦、易于操作、经济安全，值得进一步推广运用。关键词：颈型颈椎病；通督正脊；临床观察I AbstractObjective：ThestudyaimedtoinvestigatetheclinicalefficacyofthetreatmentforCervicalspondylopathyofNeckTypebyusingProfessorLi’sTongduspinesurgery,throughobservingthecomparisonofclinicaleffectsbetweenTongduSpineSurgeryandcervicaltraction,toevaluatetheadvantagesofTongduspinesurgery.Methods：patientsselectedfromMassageDepartmentofTraditionalChineseMedicineHospitalofShanxiProvinceduringJunein2014toJulyin2015.Select110casesofCervicalspondylopathypatients,anddividethesecasesintotwogroupsrandomly:Tongduspinesurgerygroupandcervicaltractiongroup,eachgroupreceivethetreatmenteveryotherday,20timesforacourseoftreatment,20minutesforeachtreatment.Afterthestudy,toobservethechangesofthetotaleffectiverate,symptomscoresandclinicalsignscoresbeforethetreatmentandafter1coursesoftreatment,TheclinicalefficacyofthetwogroupswerecomparedandanalyzedbyusingSPSS17.0statisticalsoftware.Results：(1)Bycomparingtheclinicaleffectsafteroneperiodoftreatment,thewholeeffectivenessofthetreatmentgroupis90.0%,thecontrastgroupis76.0%,therewasstatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups(P＜0.05).(2)Bycomparingthesymptomscoresafteronecourseoftreatment,therewasstatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups(P＜0.05).(3)Bycomparingtheclinicalsignscoresafteronecourseoftreatment,therewasstatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups(P＜0.05).Thestatisticsprovethatthetreatmentgrouphasbetterefficacythanthecontrastgroup.Conclusion：(1)InthetreatmentofCervicalspondylopathyofNeckTypewithTongduspinesurgeryandcervicaltraction,wefoundthatbothtreatmenthasgoodeffectinreducingtheclinicalsymptoms,physicalsignsandimprovingthequalityoflife.(2)Intheaspectofthewholeeffectiveness,symptomsandclinicalsignscores,theresultreflectsthatTongduspinesurgeryhasbetterefficacythancervicaltraction.Ithasdefiniteefficacy,lesssideeffect,cheapandsafety,easytooperateandnopains,soitdeservesfurtherpromotionandpopularization.Keywords：Cervicalspondylopathyofnecktype;Tongduspinesurgery;Clinicalobservation.II 目录中文摘要………………………………………………………………Ⅰ英文摘要………………………………………………………………Ⅱ前言………………………………………………………………1临床研究…………………………………………………………………21临床资料……………………………………………………………22研究方法……………………………………………………………43结果…………………………………………………………………74讨论…………………………………………………………………95问题与展望………………………………………………………186结论………………………………………………………………18参考文献………………………………………………………………19附录1………………………………………………………………22综述…………………………………………………………………22附录2………………………………………………………………32评分量表……………………………………………………………32致谢………………………………………………………………34作者简介………………………………………………………………35 前言颈型颈椎病又称为韧带关节囊型颈椎病，是各类型颈椎病发病的早期，临床上最为常见，也是治疗的最有利时机，对颈椎病的防治具有重要的临床意义。颈型颈椎病的症状和体征主要局限在颈椎局部，主要表现为颈部、肩部及枕部疼痛，头颈活动因疼痛受限、颈肌紧张，有压痛点，压痛点多在横突、椎板棘突间等软组织附近部位。X线影像学观察，无椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但颈椎生理曲度可以有不同程度的改变，尚可见轻度骨质增生及椎体间不稳定等变化。随着经济的迅速发展、科技水平的不断提高，致使人们生活方式与工作环境也逐渐转变，屈颈频率与时间也随其增加，导致颈型颈椎病的发病率呈逐年上升、年轻化趋势。因该病较为严重地影响着人们健康及正常生活、工作，现阶段引起了国内外医学界的高度重视。颈型颈椎病其病因及发病机制明确，现代医学在治疗上除药物对症治疗和物理治疗外，尚无其他有效治疗方法，且长期服用止痛药物，损伤神经系统及相关代谢器官，副作用较大，疗效欠佳，不易被患者所接受。因此，寻求一种经济安全、副作用小、远期疗效好、易于操作及便于推广的治疗手段，减轻患者的痛苦，提高患者的生活、工作质量，是临床医务工作者所要努力的方向。颈型颈椎病为颈椎病发病的初期阶段,患者的临床症状、体征尚不严重，功能障碍也较轻。因此，该病的各种治疗方案中，应该首选保守治疗。一般采取保守治疗3-6个月，无明显改善或出现进一步症状加重者，建议选用微创治疗或手术治疗等其他治疗手段。通督正脊术是李建仲、贺振中等推拿名家在已故山西推拿名宿王中衡老先生[1]的通督按摩法的基础上，结合自身多年的推拿实践，综合国内外各家整脊技术，继承并吸收前人及同道的成功经验，而创立的一套以整复脊柱为主的治疗手段，是山西省中医药研究院推拿科治疗疾病常用的特色疗法之一。本研究旨在应用通督正脊术与颈椎牵引对颈型颈椎病患者进行治疗，比较其临床疗效，突出通督正脊术在治疗该病中的优势，探讨“通督正脊”原则治疗本病的意义，以明确该技术在治疗颈型颈椎病的优越性、独特性以及安全性，为以后的临床治疗提供有效且适用的治疗方案及一种新的诊治思路。1 临床研究1临床资料1.1病例来源本研究总共纳入颈型颈椎病患者110例，研究对象均为山西省中医药研究院推拿科门诊患者，病例收集于2014年6月至2015年7月期间。1.2一般资料将就诊于山西省中医药研究院推拿科门诊的110例研究对象，分为治疗组55例和对照组55例，分组采用随机分组法。治疗组中男28例，女27例，年龄区间在17-49岁，平均（32.5±1.2）岁；病程最短为1周，最长为24周，平均病程（13.5±1.6）周。对照组中男26例，女29例，年龄区间在16-50岁，平均（32.7±1.3）岁；病程最短为1周，最长为26周，平均病程（13.6±1.2）周。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。一般情况如下表：表1两组患者性别对比性别组别例数男女对照组552629治疗组55282722a注：两组患者性别分布经统计学X检验，X=0.146，P=0.703（P>0.05），差异无统计学意义，两组具有可比性。表2两组患者年龄对比组别例数16-19（岁）20-29（岁）30-39（岁）40-50（岁）对照组553182113治疗组55219231122a注：两组患者年龄分布经统计学X检验，X=0.485，P=0.941（P>0.05），差异无统计学意义，两组具有可比性。2 表3两组患者病程对比0-66-1212-1818-2424-组别例数（周）（周）（周）（周）（周）对照组5581713125治疗组559151510622a注：两组患者病程分布经统计学X检验，X=0.599，P=0.965（P>0.05），差异无统计学意义，两组具有可比性。表4两组患者治疗前各积分对比组别例数症状积分体征积分症状体征总积分对照组5523.20±10.93710.82±6.19834.02±1.719*治疗组5523.27±10.99111.00±6.17034.44±1.809注：与对照组比较，*：P>0.05。表4两组患者治疗前症状积分经t检验，t=﹣0.153，P=0.879（P>0.05),差异无统计学意义，具有可比性；两患者治疗前体征积分经t检验，t=0.163,P=0.871（P>0.05),差异无统计学意义，具有可比性；两患者治疗前症状体征总积分经t检验，t=﹣0.395，P=0.695（P>0.05),差异无统计学意义，具有可比性。1.3诊断标准诊断标准参照发布于《第三届颈椎病专题座谈会纪要》（2008年）中对颈型颈椎[2]病的论述。（1）临床特点：主诉枕、颞、耳廓等下头部、颈肩部疼痛等异常感觉,并伴有相应的压痛点；部分患者可反射性地出现短暂上肢感觉异常；咳嗽、喷嚏时疼痛加重，麻木不加重；（2）影像学检查：X线片上颈椎显示曲度改变及椎间关节不稳等表现，动力侧位X线片上显示椎节不稳或梯形变；（3）应除外（排除）颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经3 衰弱、忧郁症及其他非椎间盘退行性变所致的肩背部疼痛)。1.4纳入标准（1）符合上述颈型颈椎病的现代医学诊断标准；（2）非急性水肿期，且非合并其他型颈椎病的患者；（3）年龄16-50岁；（4）自愿接受。1.5排除标准（1）不符合纳入标准者；（2）合并有强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、骨肿瘤、严重骨质疏松症等患者；（3）出现严重恶心呕吐、眩晕、耳鸣、心动过速等症状者；（4）合并严重的心、肝、肾等疾患，或兼有创伤、结核、肿瘤、感染、椎间盘脱出、代谢类疾病、精神疾病及其它影响该研究的患者；（5）处于妊娠期或哺乳期的女性；（6）颈部先天畸形患者；（7）精神病患者；（8）依从性差，不能积极配合治疗，且未遵医嘱用药者。凡符合以上标准中任何一项的患者即予以排除。1.6剔除与脱落标准（1）不符合纳入标准，且最终诊断不符合本病者应予剔除；（2）研究对象在治疗过程中自行提出退出或自行中途更换治疗方法；（3）治疗期间，发生严重的不良反应或其他意外事件，不宜继续接受治疗而被终止试验的对象。1.7中止指标（1）不符合临床诊断标准而误被纳入研究者；（2）试验期间病情不断恶化，有可能发生危险而必须采取紧急措施；（3）试验期间患者因出差、请假、探亲、访友等原因导致不能按时接受治疗者，或不愿继续接受受试验者；（4）在未完成临床研究使，提出自行退出或失去联系者。研究者应详细记录退出研究的原因及时间，已超过1∕2疗程者应进入疗效统计。4 2研究方法2.1治疗方法（1）采用通督正脊术患者（治疗组）具体操作方法如下：第一步，对颈、肩、背部的局部肌肉关节进行放松治疗以达到疏通经络、调畅气机的目的，手法以揉法、滚法、拨法为主。第二步，待局部组织得到充分放松后，对颈、胸椎进行整复。自下而上查找偏歪的椎体棘突，即督脉之气血瘀滞不通之处，对其进行整复治疗。本研究中均采用坐位推正法进行复位。[3]坐位推正法，以第7颈椎棘突左偏为例，患者正坐，双手自然扶在大腿上，颈肩部放松，医者站其后方，然后检查、定位需要整复的棘突位置。用左手拇指抵住患者第7颈椎棘突左侧方，右手的掌指面扶、按在患者头部的颞侧，手指顺势紧贴患者的头部上方；接着，右手缓缓地使患者头部进行向前、向后、以及左右方向的被动旋转、晃动，待晃动至一定角度时，医者会感到左手拇指下的棘突有明显的阻力，亦即颈椎侧弯和旋转的角度及力点已传至需要整复的棘突部位，稍停片刻，随即两手协同向对侧方向用力，即左手拇指向右推动棘突、右手向左推动头颈。在整复过程中，听到“咔呲”弹响声和拇指下棘突的滑动感，即整复成功。操作中应以左手拇指推动棘突向对侧的作用力为主，这样才易于达到整复棘突偏歪之效，而右手推动头颈的作用力较小，幅度变化亦明显，主要其稳定头颈和控制颈椎整复部位的作用。当整复完毕后，要及时松解颈、肩、背部的肌紧张。坐位推正法在操作时应注意以下几点：首先要稳妥，该手法是直接作用于脊椎的，操作时要仔细体会手下的感觉，恰当、合理地用力，决不能急躁，更不能强拉、硬板；其次要灵巧，每个颈椎关节都有一定的活动范围和运动方向，应用时要因势利导，轻巧用力，不可超出其生理范围施以蛮力；最后在操作全过程应当做好患者的心理工作，并密切观察患者体征及表现，当患者过度紧张而不能接受整脊手法时应立即停止使用。第三步，进行调腹治疗，即调理任脉。具体方法：患者取仰卧位，医者坐其一侧，双手叠加置于患者剑突下，至上而下止于耻骨联合处进行推揉以鼓动全身及任脉气血。然后施以调腹点穴法，医者一手劳宫穴对准患者神阙穴，另一手以中指指针法点按三阴交穴以鼓动脾胃气血；患者左侧身卧位，医者坐其对面，以右手掌抚、按于患者小腹部气海、关元穴，左手的拇指或中指点、按左下肢阴谷、三阴交、太溪、照海穴等各30秒，以达活血、祛瘀、散寒、壮阳之效。亦可保持患者仰卧位，医者坐其右侧，左手掌抚、按其小腹部，以右手的中指指针法点、压上述穴位，还可以配合适5 当的腹部振颤法，以鼓动丹田之气。具体病情具体辩证施以具体手法，当医者感觉指下肠蠕动增进即可达到效果，手法完成。研究对象每次治疗时间为20分钟，隔日治疗一次，20次为一个疗程。第四步，通督导引法。研究对象在治疗结束后，为巩固其治疗效果并预防复发，我们在研究中要求研究对象进行适当、科学的功能锻炼，即通督导引法。除了颈部肌肉训练外，李建仲教授认为肩背部为颈椎的基座，基座不稳难以保证颈部的长久稳定性，因此增强肩背部肌肉、韧带的锻炼是必不可少的。在这里，肩背部锻炼可包括俯卧撑、引体向上、负重卧推、负重推举等训练。针对颈部锻炼，为了更好地使颈椎恢复正常功能，我们对已有的“米”字操进行了必要的调整，具体方法将在讨论部分详细讲解。[4]（2）采用颈椎牵引患者（对照组）采用坐位枕颌带牵引。具体操作如下：患者取坐位。将枕颌带固定于患者头部，并通过牵引架顶部的滑轮将绳索引到牵引架的下方，用砝码配重牵引。牵引方向，根据患者具体病情调整最佳牵引角度，一般以颈椎前屈11～20°为佳；牵引重量，亦根据患者具体病情进行加减，初期宜轻，当患者前期治疗无明显不适反应，可逐渐增加重量；牵引时间，每次牵引治疗时间为20分钟。研究对象每次治疗时间为20分钟，隔日治疗一次，20次为一个疗程。嘱患者于治疗期间以休息、静养为主，配合常规颈部锻炼，以保证治疗效果得以稳定。2.2观察指标2.2.1观测指标（1）临床症状积分以头、颈、肩、臂部疼痛指数为观察指标。疼痛指数分为:无疼痛者计0分；经体力劳动或久坐、伏案工作后疼痛者计1分；经少量活动后出现疼痛者计2分；无任何体力劳动或工作，休息时疼痛，且疼痛较重，口服止痛药无效者计3分。（2）临床体征积分以相应部位的压痛指数及棘突偏歪改善程度为观察指标。压痛指数及棘突偏歪改善程度分为：无压痛、触诊棘突偏歪恢复正常者计0分；深压时疼痛，浅压时无疼痛、棘突偏歪明显改善者计1分；浅压时即痛，但尚可忍受、棘突偏歪稍有改善者计2分；浅压时即痛，但痛不可忍、棘突偏歪无明显改善者计3分。2.2.2疗效评定标准6 [5]疾病疗效评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》（2012年）。（1）临床治愈：头、颈、肩、臂痛及相应压痛消失，颈椎活动恢复正常，治疗后总计分小于1分；（2）显效：疼痛、压痛及阳性体征基本消失，颈椎活动不受限，治疗后总计分减少2/3以上；（3）有效：疼痛及压痛略有减轻，颈椎活动基本改善，治疗后总计分减少2/3以上；（4）无效：治疗前后相比较，症状和阳性体征无改善，颈椎活动无好转，治疗后总计分减少不足1/3。2.3统计方法（1）将上述资料整理分组、采集数据。（2）统计软件采用SPSS17.0软件进行数据处理。（3）统计分析方法统计分析将采用SPSS17.0数据处理，一般资料计量采用均数±标准差（x±s）2表示，治疗前后计量资料采用t检验，两组间比较采用X检验，P＜0.05认为差别有统计学意义。3结果3.1两组治疗后临床疗效比较表5两组临床疗效比较组别例数治愈显效有效无效总有效率对照组551012201376.0%治疗组55211712590.0%22表5两组疗效经X检验，X=10.197，P=0.017，差异具有统计学意义（P<0.05），说明治疗组治疗颈型颈椎病优于对照组。7 3.2两组治疗后各积分比较表6两组患者症状、体征、总积分比较组别例数时间症状积分体征积分症状体征总积分治疗前23.20±10.93710.82±6.19834.02±1.719对照组55***治疗后18.60±9.3787.18±0.73125.78±10.630*治疗前23.27±10.99111.00±6.17034.44±1.809治疗组55#*#*#*治疗后16.44±10.2416.35±0.69622.78±12.066注：两组组内治疗前后症状、体征、症状体征积分比较，“*”P<0.05；与对照组治疗后症状、体征、症状体征积分比较，“#”P<0.05。表6两组治疗后的症状积分、体征积分及总积分分别与各自治疗前对比，P<0.05，差异具有统计学意义；两组治疗后症状积分经t检验，t=3.923，P=0.001，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后体征积分经t检验，t=0.887，P=0.001，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后症状、体征总积分经t检验，t=3.061，P=0.003，差异具有统计学意义（P<0.05）。3.3结果分析本课题采用颈型颈椎病的常用疗效观察指标，包括该病的临床症状、体征积分表。治疗一个疗程后，统计两组的治疗总有效率、症状、体征评分，并对结果进行分析：（1）总体疗效结果分析两组治疗完成后进行总体疗效的比较，临床结果显示：通督正脊术治疗组55例患者中，临床治愈21例、显效17例、有效12例，无效5例；颈椎牵引对照组中，临床治愈14例、显效13例、有效15例、无效13例。通督正脊术组总有效率为90.0%，颈椎牵引组总有效率为76.0%，经统计学分析处理，两种不同的治疗方法在治疗颈型颈椎病中均有疗效，两组总有效率比较差异显著（P＜0.05），有统计学意义，说明通督正脊术在治疗颈型颈椎病中有明显优势。（2）临床症状评分结果分析颈型颈椎病的临床症状以疼痛为主，疼痛具体包括其强度、性质等。因此，对患者疼痛的强度、性质等进行分析，并对疼痛改善的情况进行评分，可以评价患者疼痛程度和影响疼痛改善的相关因素。研究结果显示：比较两组间的症状积分，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。通督正脊术疗法可有效松解肌肉粘连、8 使脊柱恢复正常的功能，并通过正脊疏通督脉气血，达到行气活血止痛的目的，从而改善颈型颈椎病的症状。（3）临床体征评分结果分析颈型颈椎病的体征主要包括头、颈、肩、臂部的压痛、活动度的改变。体征积分主要是临床医生通过对患者进行体格检查并根据量化表进行评分，根据患者治疗前后的体征积分的改善程度来评价疗效。经统计学分析，两组患者组内治疗前后体征评分比较有显著差异（P＜0.05），说明通督正脊术与颈椎牵引对颈型颈椎病的体征均有改善；两组组间体征积分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明通督正脊术在改善局部软组织的痉挛，改善患者的头痛及颈、肩、臂活动度方面优于颈椎牵引。（4）安全性分析两组病例共完成110例，对照组与治疗组各55例，在临床研究及治疗期间均无不良事件和副作用发生，依从性高，安全性好，顺利完成研究。4讨论4.1颈型颈椎病的发病特点4.1.1现代医学对颈型颈椎病发病机制的认识颈椎病可分为六型，包括颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病以及其他型颈椎病。颈型颈椎病，是各类型颈椎病发病的最初阶段，也是治疗的最佳时机，对颈椎病的防治具有重要意义。此型在临床上最为常见，保证研究中病例的来源。对于颈型颈椎病的发病机制，目前有以下几种学说：（1）动静力平衡失调学说[6-9]不少学者认为，人体正常的颈椎平衡通过以下两个方面来维持：首先是包括颈椎椎体和相关附件、颈椎间盘以及与其相连的韧带组织为静力性平衡的内源性稳定；其次为动力性平衡，即颈部肌肉对颈椎的调节和控制，此为颈椎运动的原始动力，为外源性稳定。上述两种平衡中，只要有一个方面遭受破坏，均可能引起或诱发颈椎[10]正常结构、功能及平衡的丧失，从而导致颈椎病的发生。余氏，则主张颈部软组织[11]是保证颈椎生理弧度存在和颈椎稳定得以维持的重要因素。施氏持有以“动力失衡为先,静力失衡为主”的颈椎病发病理论，故颈部软组织病变在颈型颈椎病发病中有着重要作用。（2）退行性变学说[12]正常人体颈椎退变的开始一般发生在20-25岁。目前，医学界普遍认为颈椎骨9 关节结构退变可以引起一系列的相关病变：（1）由于椎间盘的退化，可引起髓核脱水，含水量降低而失去其正常的弹性和张力，进一步导致椎间隙的狭窄、韧带的松弛以及椎节失稳、松动等小范围的病理改变；（2）颈椎的椎体缘、小关节以及钩椎关节，由于外伤出血或久坐、久站等工作性质，再加上姿势不当等种种原因，使骨膜受到过量刺激，或者使骨骼的生长平衡受到破坏，令骨骼过度生长，再或者使软骨磨损、破坏，并促成骨头本身的修补、硬化与增生，形成骨赘。（3）颈椎生理曲度的改变、椎间隙的狭窄、后径的变窄，均能引起神经根受压及脊髓的压迫而产生临床症状。（3）情志学说近年来，不少学者开始关注着颈椎病患者容易发生心理疾病的问题，因而在颈椎病的治疗上从精神引导、心理疏导等多方面对其展开研究。另外，从颈椎结构上观察，可发现周围临近组织中分布着很多重要的血管和神经，患者的紧张、焦虑和恐惧等情[13、14]志，第一可导致颈部局部的血管的过度收缩和周围肌群的持续收缩痉挛等表现，进一步引起血液循环障碍、肌张力增高，而且持续处于痉挛状态的肌肉可不同程度地[15]对颈部周围的血管、神经产生机械性压迫，直接影响血液供应和神经传导；第二可升高脑脊液压力以及椎管内静脉压，进而刺激颈神经根后支。上述两方面因素的共同作用下，发生颈部一系列颈椎的病理、生理变化，从而引发一系列临床症状。学者们发现，情志因素和颈椎病的发生互相影响、互为因果，即颈椎病患者可表现出抑郁、焦虑等心理方面的表现，同时焦虑、抑郁等不良情绪亦可引起颈椎病的发生。4.1.2祖国医学对颈型颈椎病病因病机的认识祖国医学对颈型颈椎病的有关论述，主要见于“痹症”、“颈肩痛”、“项痹”、“骨痹”、“肩背痛”等条目之下。《素问·痹论》谓：“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不己，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”……“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为[16]着痹”。（1）风寒湿邪侵袭《素问·至真要大论》谓：“诸颈项强，皆属于湿”、“湿淫所胜……病冲头痛，目似脱，项似拔”。《素问·痹论》曰：“风寒湿邪留于筋骨，则疼痛难已”。隋代巢元方等撰写于大业六年的《诸病源候论》中论述到，“由体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。可见风寒湿邪侵袭颈部经络，使局部经络气血运行阻滞，使颈部失于濡养，从而导致颈椎病的发生。“外邪侵袭人体，太阳首当其冲”，风寒湿邪入侵机体时太阳经为首道屏障，且颈部为太阳经循行的关键部位，故外邪侵袭而发为此病时，颈部推拿10 可起到疏散外邪、温通经脉的作用。（2）肝肾亏虚[17]张秀芬等经过大量研究后主张颈椎病发病的根本在于肾阳亏虚，肝肾不足。加之风寒湿邪乘虚而入侵袭颈部，寒凝经脉而不通，跌打损伤而气滞血瘀，均能发为颈[18]椎病，进而引发颈部僵硬疼痛、活动范围受限等临床表现。耿引循等则认为颈椎病是全身性疾患的一种局部表现。早在《黄帝内经》中记载：“肾主骨、生髓；肝藏血、主筋”，全身的骨髓，有赖于肾精的化生，全身的筋膜有赖于肝血的滋养,肾精充盈、肝血充盛,人体的筋骨才能强韧健壮。一般而言，在中年以后，机体肝肾功能由盛而衰，精血亏虚无法充分濡养筋骨而逐渐退化变性。加之在风寒湿邪的侵袭、过劳或外伤等外因影响下，进一步加重局部气血的运行不畅、经络的气机阻滞而发病。张媛等[19]认为，“肝肾阴虚，肝阳上亢”，是导致颈型颈椎病颈项强直、筋脉拘挛的多种病因之一。临床症状多表现为肌肉过度紧张和痉挛，活动时旋转、屈伸不利，甚至出现头[20]痛、头晕、舌红苔黄、脉弦紧等实证。张宗明认为颈型颈椎病多因肝肾亏虚、气血[21]不足等病理改变造成颈部局部气血、经络运行不畅。黄建华等经过多年的临床研究发现，颈椎病的发病责其肝肾亏虚、气血不足、阳气虚损、卫阳不固。而卫气有温润、充养腠理，控制腠理开合的作用，若卫气充盛，则腠理致密，开合有度，具有抗御外邪的作用；若卫气不固，则腠理疏松，风寒湿邪等外邪可乘虚而入，导致颈部经脉气[22]机闭阻，气血运行不畅而发病。袁赘在用“补肾地黄汤”治疗颈颈椎病的研究中发现本病的病因、病机归结起来主要是机体年老体虚，加之外伤或劳损引起正气亏损，进而导致气血失调，肝肾亏虚。《黄帝内经》中提到“肾藏精、肝藏血”，亦有“肾主骨、肝主筋”等记载，肝肾不足必然会筋骨衰退，加之外邪乘虚由表及里侵入机体，阻滞于经络筋骨肌肤，造成颈部气血运行不畅，引起颈椎关节、筋骨、肌肉酸痛胀麻[23]等症状，中医辩证施治应以“滋补肝肾”为主。雷亮等通过“中药热敷加手法治疗颈型颈椎病”的临床研究，总结出肝肾亏虚、筋骨劳损是其发病的基础，复加风寒湿等外邪侵袭，颈部气血的正常运行受到阻滞，气滞、血瘀、痰浊痹阻经络而产生痛、麻、酸、重等症状。推拿手法以补法操作于腹部肝肾经及任脉、相应背俞穴及四肢肝肾经穴，可达到“滋补肝肾、强筋健骨”之效。（3）“督脉”不通而“太阳”不利[24]景涛认为颈椎位于督脉循行路线上的关键部位，若头颈部受到外伤、劳损或年老体虚等情况下，致机体免疫力下降、抗邪能力减退。此时，风、寒、湿邪便极易乘[25]虚入侵，导致督脉痹阻不通，经络瘀滞不畅。章汉平等在用“加味桂枝加葛根汤治11 疗颈型颈椎病”的临床研究中，发现太阳经脉通利，气血流畅，筋肉得其濡养，则项背活动自如。项背乃太阳经脉循行所过之处，一旦风寒之邪侵犯太阳经脉，经气痹阻[26]不通，太阳经气血传输不利，束缚卫表，营卫失和，诱发本病。刘志坤等发现现代社会工作环境的转变，迫使人们长期处于不当的姿势、体位，或因急、慢性损伤的累及，可使颈椎及周围软组织受损，颈项部筋骨损伤进一步使走行于颈部的足太阳经、手少阳经、足少阳经及督脉交汇之处的气血运行不畅，“不通则痛”，故可见颈型颈椎病的局部疼痛症状；正如《正体类要·序》中的论述：“肢体损于外,则气血伤于内……”，明确地指出了外伤与内损、局部与整体之间的关系。气血不和，枢机不利，它们是相[27]互作用、相互影响的，故出现颈项活动受限。喻秀兵等人的“施氏手法按压耳穴治[28]疗颈型颈椎病”的研究以及郑荣文的“手法加中药治疗颈型颈椎病”的研究，均主张外邪乘虚而入通常首先侵犯足太阳膀胱经，导致太阳经传输不利，卫外失固，营卫失和，故而引发颈项强痛、腰背酸楚、疼痛不适等症状。并且因“督脉与太阳经气血相通”，亦可影响督脉，使项背痉挛拘急，疼痛加剧，头颈转动不利。张仲景《伤寒[29]论》中的太阳表证，其临床表现常见上述症状。卞泅善等认为颈椎之所以发病，责其肾督气化功能的失常，致使心肾不交、水火不济、上下不通，气血不贯。足太阳膀肤经与足少阴肾经互为表里，若肾之精血不足，肾之阳气亏虚，则无力鼓动督脉之气血，督脉气机不利不能濡润太阳之表，周身脉气运行受阻、阳气无力推动气血，经血不畅，日积月累气血则淤滞脉络之中，故可发生颈椎病诸多症状。颈椎整复手法与颈部的推拿治疗可有效改善督脉气机不畅、太阳经脉不通，从而达到“通督脉、利太阳”之效。综上所述，祖国医学对颈型颈椎病的病因病机的认识可有内因、外因之分，尚可有经络所属关系机制。从人体本身的脏腑气血辩证其虚实，体现的是其内因；从外感风寒湿邪角度分析病因，则体现其外因；从督脉论治、从太阳经论治、从少阳经论治均为体现经络辩证。4.2通督正脊术与颈型颈椎病4.2.1通督正脊术的概述通督正脊术以中医的脏腑、经络学说为指导，以现代解剖学脊椎节段的相关性作为基础，通过推拿、正脊手段使错动的关节得以整复与稳定，从而使督脉的气血调达、经络通畅、阴阳调和，最终达到驱除疾病的目的。换言之，是以“通督”为中心的中医理论，指导“正脊”为主要手段的西医治疗方法的一种独特的学术思想。经过几代继承人的共同努力，通督正脊术在学术理论上、临床治疗上不断创新、充实和完善，12 现已发展成一支学术与临床紧密结合的独特脊柱推拿流派。4.2.2通督正脊术的理论依据（1）督脉与全身的关系《灵枢·经脉》：“督脉之别……挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂。”说明督脉与足太阳膀胱经之气是相通的，且与颈项部的气血运行通畅与否密切相关，故督脉之经气运行可直接影响颈项部的正常活动及功能。《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折……督脉生病治督脉……”由此可见，早在《黄帝内经》时期，已提出“从督脉治病”的大法。通督正脊术是李建仲、贺振中等人继承了历经二代传承下来的宝贵的推拿正脊疗法，在临床治疗中充分发挥了“从督脉治病”原则。精湛之推拿手法配以巧妙的正脊手段，再加以精当之选穴，临床上治疗各种疑难病症屡试屡效、力专而效宏。《皇帝内径》中将督脉称为“阳脉之海”，是一身阳脉的总汇，总督一身之阳。张介宾（明代医家）曾说过：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物，阳来则生，阳去则死。”，说明阳气的盛衰可直接影响着一个机体的生、老、病、死，而督脉之阳气又在全身阳气的消长中起关键作用，督脉气机通畅与否对人身脏腑、经络的正常功能影响甚大。欲使颈椎病的治疗达到最佳疗效，就要摆脱传统按摩方式的束缚。不应当仅仅以颈部这一局限的区域为中心进行手法治疗，而是转换观念，将颈部与肩背部区域作为一个整体看待，从而发挥好中医整体观这一优势，否则会陷入“头痛医头、脚痛医脚”的怪圈。通督正脊术将肩、背部当作一个基座来看待，并且把颈部和肩背部摆在同等重要的位置进行治疗，真正意义上体现了中医整体观念。（2）脊柱与全身的关系脊柱是由颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎一块，尾椎一块，通过椎旁韧带、棘上韧带、棘间韧带及椎间盘等连接而成，上接枕骨，下连髋骨，并参与构成胸廓、腹腔和盆腔的后壁，对人体的躯干起到支撑作用，因此有非常重要的作用。脊柱内部有脊髓、脑脊液、脊神经等，脊柱有支撑躯干、保护内脏与脊髓、帮助躯干运动等功[30]能。因脊柱失衡可引起临近神经、内脏、软组织及躯干运动的变化。西方整脊医学[31]创始人---美国医学博士DavidPalmer首次提出“脊柱与疾病相关理论”，认为疾病的发生与神经系统的损伤有关，而神经系统的受损，又与脊柱的力学变化有关，他[32]认为治疗这方面的疾病应该从脊柱的生理形态及角度来研究，部分功能性的疾病应从脊柱入手治疗。人们逐渐认识到脊柱的重要性，开始注重脊柱与疾病的关系，在外治时首先从脊柱的结构和角度出发思考问题，从而缓解或消除疾病，脊柱相关性疾病13 逐渐受到业界关注。在中国，最早是由广州军区总医院魏征和龙层花教授并同研究脊[33]柱相关疾病，认为脊柱关节功能的正常与椎旁软组织正常与否是分不开的，棘上、棘间及前后纵韧带对保护椎体、椎间盘起到至关重要的作用。只有韧带及其他软组织不受损伤，才能保证椎体各小关节在正常范围内活动，才不会导致错位的发生而引起周围软组织的损伤，出现病理性的炎症、水肿、渗出等，使脊神经根及交感神经受到骨性及炎症的双重刺激，而表现出与脊柱相关的临床症状。同样，若病变直接发生在椎体上，就会通过力学的传导，引起局部组织的变化，如果得不到及时解决，病变进一步影响到筋膜。由于筋膜下有皮神经的存在，皮神经又是最为敏感的神经，患者出现剧烈疼痛等症状，欲缓解疼痛须从脊柱理论出发。若在治疗中仅考虑周围软组织则对疾病的消除不会起到很好的作用。后来许多学者在继承魏征和龙层花教授思想的同[34]时，又继续钻研脊柱相关方面的课题，为脊柱相关性疾病做出了贡献。冯天有提出了“损伤性脊柱疾病发病和诊治机理的单（多）个椎体位移理论及脊柱内外平衡失调学说”，独创了旋转复位法治疗腰椎疾患，曾有位患者偏瘫多年，绝大多数医家从脑论治，经他查看后，认为与脊柱的生物力线有关，通过矫正脊柱即可治疗这种病。思维决定方向，经数天的治疗患者生活逐渐自理，由此受到启发，开始关注椎体的生理[35]曲线或建立代偿性曲线，将两者作为取得临床疗效的长期标准。钟士元发现第八胸椎关节紊乱，发生糖尿病的几率会较普通人增高，或说糖尿病的患者，胸8周围有痛[36]点反应，并指出相应机制。韦贵康等人通过手法治疗颈性高血压病243例，显效123例，有效93例，无效27例，总有效率88.9%，认为通过手法复位，可使局部的软组织松解，同时对颈椎的生理曲度能够起到调节作用，减少了局部组织对椎动脉及交感神[37]经的刺激，从而可达到治疗颈性高血压病的目的。韦明等人通过整复不同节段胸椎来治疗功能性消化不良，进而得出在整复胸5-8的节段，对脾胃虚弱型功能性消化不良的患者起到治疗作用。目前绝大多数学者认为矫正脊柱治疗相关疾病可通过下面三个机制做出解释：1.纠正解剖位置的失常，进而使病情减轻；2.恢复脊柱动态平衡：人体是一个整体，脊柱某一结构的改变，必然会引起周围组织及神经支配区域的病变，通过手法复位解除对局部软组织的压迫，使脊柱达到动态平衡；3.改变紊乱的生物信[38]息通道：脊柱病变可使内脏信息出现紊乱，久而久之表现出病态，脊柱整复手法可使椎体恢复动态平衡，恢复正常的生物信息。运用通督正脊术治疗脊柱相关疾病，正是通过纠正脊柱关节的异常解剖位置，恢复其力学平衡，解除局部软组织物理性压迫，而达到治疗的目的。（3）任督二脉同调，促使阴阳平衡14 “孤阴不生，独阳不长”，通督正脊术治疗思路本就是一个整体观念的具体体现，而人体所处的自然环境，包括自身亦是一个整体，局部病变与全身疾病相互影响，就如诺骨牌一样，只要第一块倒下，就会波及整体。因此，在治疗中我们既要整复偏歪的椎体，又要调畅腹内气机。“背属阳，腹属阴”，治疗时阴阳通调，任督同治，才能达到事半功倍的效果，从而体现中医的整体观念思想及治病重视阴阳平衡的诊治思路。《素问·骨空论》曰：“督脉生病，治在骨上，甚者脐下营”。通过正脊手法整复棘突偏歪以通畅督脉气血的同时，加以调腹治疗，通调任脉，则能更好地实现整体治疗。任脉主血，为阴脉之海；督脉主气，为阳脉之海。“任督通则百脉皆通”，人体阴阳平衡、气血充盈、气机调畅则百病自去，故治病应任督二脉同调。4.2.3通督正脊术的学术思想[39]“通督正脊术”独特辨证施治原则（1）正脊、调腹以通督脉气机脊柱属督脉“从肾贯脊”之所；道家认为：“人之始生，氤氲化醇，胚胎初结”，中间一点动气乃先天资始之气，即丹田中的元气，此处为藏先天精气所在，通督正脊术辨证施治正是与这一原则相吻合。治疗上，一方面以整复脊柱错动为主要手段，另一方面施以腹部调理任脉手法，使腹内任脉气机调畅，以鼓动元气。具体治疗中，医者要细心体会腹内的反应，若操作中手下能感觉到肠蠕动或闻及阵阵肠鸣音，说明腹内气血畅通，病邪亦易于消除。最常用的手法就是“按肓俞”，它可以鼓动脐下肾间动气，使小腹及下肢有温热或麻凉的传导感，最后可使气感到达腰背或病所。脊柱在背属阳，腹部在前属阴，整复脊椎关节为通阳，调腹为调阴。通阳与调阴相结合达到阴阳平衡的作用，正所谓“阴平阳秘，精神乃治。”（2）通督正脊术与整体观念通督正脊术在伤科疾病中，应用于颈、胸、腰椎病的治疗最为广泛。通督正脊术应用于颈、肩、背、胸和上肢部病痛时，通常把肩背部当作一个基座。假如这一基座发生了倾斜，人体头颈部会代偿地发生相应的侧弯、扭曲，以便建立新的脊柱力学平衡。因此，在治疗中如果忽略了这一基座的偏斜、错动，即使颈椎的错动得到整复，也难以获得稳定，从而降低临床疗效。故针对这一区域的手法治疗应得到充分重视。此外，李建仲教授在治疗时，从始至终密切关注着患者的心理状况，将患者的心理健康与身体健康放在同等重要的地位，注重患者心理对疾病的影响，以实现心身健康二者兼顾、二者并治的目的。由此可见，整体观念、整体思想在通督正脊术中体现的淋漓尽致，在治疗思路和方法上我们应始终围绕这一理论、这一宗旨去展开。15 （3）通督导引术稳定疗效通督导引术，是患者通过多种有目的性的运动，达到强身健体、扶正祛病的疗法，属于一种积极主动的功能锻炼。我们在临床工作中，发现忽略患者主动锻炼，仅仅依靠单纯的推拿、正脊手法很难获得最佳疗效。若在采用手法治疗的同时，配合适当的功能锻炼，可达到事半功倍的效果。古人创编的许多导引功法，如五禽戏、易筋经、太极拳等，得以流传至今体现了它的自身价值，即使在科学高度发达的今天仍然值得推广。古代名医华佗曾创编、并以身行之了一套“五禽之戏”用于强身祛病，他终年习练，“年过百岁而犹如壮容”。其弟子吴普据此锻炼，亦达到了健康长寿的目的。种种事实可以证明导引、锻炼的有效性，可见练功在维持脊柱的稳定及功能的恢复中的重要性。脊柱的运动和稳定由内在平衡与外在平衡共同完成，其中内在平衡由椎间盘、小关节、韧带等构成，外在平衡则由椎旁肌群维持。4.2.4通督正脊术应用于颈型颈椎病的治疗（1）颈肩背部的推拿治疗脊柱周围的经络以督脉与足太阳膀胱经为主。督脉之病痛在《素问·骨空论》中有记载：“督脉为病，脊强反折”，《灵枢·经脉》曰：“督脉之别，……实则脊强，虚则头重”，都对督脉的病变进行了描述。足太阳经病变在《灵枢·经脉》中曰：“项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲”……“足太阳之别，名曰飞扬……实则鼽窒，头背痛”，故治疗中，应从督脉和膀胱经入手。颈型颈椎病患者在颈、肩、背部肌肉均能触及较为明显的痉挛性结节、病理性粘连等，肌肉的痉挛与粘连会导致局部循环障碍，在力学上亦导致痉挛局部椎体发生牵、张力异常。因此，先施以推拿手法放松局部肌肉、韧带等软组织，使局部肌肉痉挛得到松解，以改善症状。对颈、肩、背部的肌肉进行推拿治疗一方面可疏通经络、调畅气机，另一方面为下一步整脊手法做好铺垫，手法以揉法、滚法、拨法为主。（2）颈椎整复治疗由于颈椎受累节段及受累组织的不同，加之病理改变复杂、病变广泛、个体差异大等原因，其临床症状、体征不尽相同。触诊时，在疼痛明显的节段可触及病理性结节、横突或棘突的偏歪，即督脉不通之处。临床体征可见患侧活动受限、肌力减退、肌肉痉挛、放射痛等。待局部组织得到充分放松后，对颈、胸椎进行整复。自下而上查找偏歪的椎体棘突，进行整复治疗。手法选用坐位推正法。导师李建仲教授在临床上治疗颈型颈椎病以坐位推正法为首选手法，为通督正脊术治疗颈型颈椎病的最为独特手法，可有效达16 到整复颈椎错动（即通督）的目的。（3）调腹治疗调腹治疗，即通调腹部任脉气机，以实现整体治疗。它是通督正脊术治疗颈型颈椎病的最后一步，亦是至关重要、不可或缺的步骤。薄氏腹针疗法创始人薄智云先生[40]根据人体不同部位在腹部的分布特点，提出神阙布气假说，认为“以神阙为核心的大腹部存在着一个已知的与全身气血运行相关的系统”，所以治病从腹部着手。通督正脊术调腹疗法可有效鼓动全身及任脉气血、丹田之气，振奋脾胃功能，并能达到散寒、壮阳之效。“任督通则百脉皆通”，人体阴阳平衡、气血充盈、气机调畅则百病自去，故治病应任督二脉同调。医者在进行调腹治疗时，感觉手下肠蠕动增强、腹部温热感或闻及肠鸣音，即可达到最佳效果。（4）通督导引术绝大多数患者经过手法治疗后，症状均可得到明显的改善。然而，当治疗结束后进入日常生活、工作时，常常会导致症状的复发。原因主要与患者平时的不良姿势、生活习惯有关。为了维持脊柱原有的正常生理曲度及力学平衡，使退变较为缓慢地发生，适当、科学的锻炼是至关重要的。这一环节需要患者积极配合医者，在日常生活、工作中要根据自身情况调整站、坐、卧等姿势，并通过通督导引术主动参加适当的功能锻炼。颈椎病患者坚持做颈部的功能锻炼，可以很好地帮助其恢复正常功能。除了目前流行的颈部“米”字操及颈部力量训练外，李建仲教授认为肩背部为颈椎的基座，基座不稳难以保证颈部的长久稳定性，因此增强肩背部肌肉、韧带的锻炼是必不可少的。在这里，肩背部锻炼可包括俯卧撑、引体向上、负重卧推、负重推举等训练。针对颈部锻炼，李建仲教授根据颈椎解剖特点，对已有的“米”字操进行了必要的调整。“米”字操的锻炼方法：患者取立位或坐位，两眼平视，双脚分开与肩同宽，两脚尖自然向前，切忌“外八字或内八字”，做操时双手可插腰，注意全过程只有颈部以上运动，躯干部不要跟着转动，且注意配合呼吸吐纳。颈部前屈后伸：头部放松，深吸一口气，颈部缓缓地前屈，下颌接近胸骨柄上缘，慢慢呼气，回到初始位置；再深吸一口气，颈部缓缓的后伸至能耐受的最大限度，慢慢呼气，回到初始位置。颈部左右旋转：头部放松，深吸一口气，颈部缓慢地向左做水平旋转运动，至极限后慢慢吐气，使颈部回到初始位置；再深吸一口气，颈部缓慢地向右做水平旋转运动，至极限后慢慢吐气，回到初始位置。17 斜上斜下运动：左右斜上运动为“米”字上两个点，左右斜下运动为撇捺。做操时，头颈部放松，深吸一口气，颈部缓慢地向左上方45°运动，达到极限位置后，配合吐气慢慢回到初始位置，向右同前；再深吸一口气，颈部缓慢向左下方45°运动，达到极限位置后，慢慢吐气回到初始位置，向右同前。颈部“米”字操，通督正技术将已有的左右侧屈运动及颈部环转运动删减。因为神经根型颈椎病患者，做左右侧屈运动时会加重患侧神经根压迫，从而引发根型症状如肩臂部的放射痛或麻木等；环转运动，患有较重的椎动脉型、脊髓型、神经根型颈椎病的患者，在做环转运动时，到某一特定位置会因为解剖结构的扭曲，会突然加重其病变，引发不必要的临床症状。4.3颈椎牵引与颈椎病颈椎牵引有下面几种生理效应：（1）减少对受压神经根和脊髓的反复摩擦和刺激，达到病变组织的水肿和无菌性炎症的消退；（2）使痉挛的肌肉得到松解，恢复颈椎的力学平衡；（3）牵拉关节间隙，降低椎间盘内压，解除滑膜嵌顿；（4）纠正扭曲于横突孔间的椎动脉，改善血液循环等。因其治疗作用同推拿疗法的作用相类似，根据同类相比的原理，故选用颈椎牵引作为对照组。5问题与展望虽然本课题取得了预期的研究结果，但仍存在一定的不足。本次研究由于受人力、经费和时间等的限制，对于客观指标的观察尚不完善，不一定能完整反应两种方法在颈型颈椎病的治疗中真正区别；而且在治疗完成后，并未对两组患者进行随访，不能完全了解两种治疗对颈型颈椎病的远期疗效；统计结果由于数据的离散程度比较大，均数和方差较为接近。由于该病的特殊性，尚无客观性指标予以对照分析，研究结果受患者主观影响较大，这都需要在以后的临床研究中予以解决。6结论（1）通督正脊术与颈椎牵引在颈型颈椎病的治疗中均有明显疗效，均可改善患者颈椎生理曲度及颈椎活动度的异常，其症状、体征均有明显的改善。（2）通督正脊术相对于颈椎牵引治疗在改善患者的症状积分、体征积分更为显著，在改善患者枕、颞、耳廓等上项部、颈肩部疼痛等异常感觉方面优于颈椎牵引治疗，值得在临床上推广。18 参考文献[1]李建仲,贺振中.通督正脊术[M].1版.山西:山西科学技术出版社,2006.[2]孙宇,陈琪福.第三届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,2008,31:472-476.[3]贺振中,李建仲.通督正脊术[M].1版.北京：军医出版社,2003.[4]权冬,易嵘等.前倾位牵引配合微波治疗颈椎病36例[J].现代中医药,2007,27:55.[5]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[Z].南京:南京大学出版社,2012.186-189.[6]黄刚,陈博来,孔畅.腹针配合旋转手法治疗颈型颈椎病的临床疗效观察[J].时珍国医国药,2007,18(9):2247-2248.[7]郭元琦,陈丽仪,符文彬等.腹针治疗颈型颈椎病63例观察[J].中医药学刊,2005,23(3):539-540.[8]林强,吕燃,谢杰伟.复方南星止痛膏治疗颈型颈椎病35例疗效观察[J].新中医,2007,39(8):46-47.[9]刘建文,顾夙,李振武.Glissin枕领带牵引治疗颈型颈椎病的疗效观察[J].中医正骨,2005,17(8):40-42.[21]张宗明.推拿配合内服中药治疗颈型颈椎病35例[J].吉林中医药,2006,26(11):5.[10]余家阔,吴毅文,戴先进等.颈椎病生物力学发病机制实验研究[J].安徽医科大学学报,1990,25(1):4.[11]施杞,彭金淦.颈椎病发病机制的研究概况[J].中医正骨,1997,9(3):55.[12]DrydenT,Baskwi11A,PreydeM.Massagetherapyfortheorthopaedicpatient;areview[J].OrthopNurs,2004,23(5):327-332.[13]DillardJN,KnappS.Complementaryandalternativepaintherapyintheemergeneydepartment[J].EmergMedClinNorthAm,2005,23(2):529一549.[14]Pallegama,R.W,Ranasinghe,A.W,Weerasinghe,V.S,et,al.AnxietyandPersonalitytraitsinPatientswithmusclerelatedtemporomandibulardisorders[J].JournalofOralRehabilitation,2005,32(10):701-707.[15]杨振武,吕博.中青年颈型颈椎病的X线征像分析[J].现代医用影像学,2008,17(4):200-201.[16]张雪.颈型颈椎病中医证候分布规律的临床流行病学初步调查研究[D].广州:广州中医药大学,1-34.[17]张秀芬,俞杰,权伍成等.按摩足太阳膀肤经治疗颈型颈椎病的随机对照临床研究[J].中国骨伤,2007,20(21):24-2.19 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附录1综述近年来推拿治疗颈型颈椎病的研究进展摘要：整理、归纳、总结近十年推拿治疗颈型颈椎病的文献资料，探讨近年来推拿在治疗颈型颈椎病中取得的重大突破，并充分发挥推拿治疗的优势，为颈型颈椎病临床治愈率的提高拟出新的思路。临床上，有的应用单一推拿手法治疗，亦有推拿配合中药、推拿配合针灸以及推拿配合其他疗法治疗该病，疗效理想，且副作用小，容易被患者所接受。由此可见，推拿治疗，不管是单一使用或结合其他疗法，对颈型颈椎病的治疗都具有很好的应用前景。关键词：推拿颈型颈椎病随着现代社会的不断发展，人们生活方式与工作环境也随其转变，低头伏案工作的机会与时间逐渐增加，其发病率呈逐年上升、年轻化趋势，因该病较为严重地影响着人们身体健康及生活工作质量，目前引起国内外医学界的高度重视。颈型颈椎病，是推拿科、骨伤科常见病和多发病，具有头、颈、肩、臂的疼痛及相应的压痛点，又称局部型颈椎病。X线片上观察，无明显的椎间盘突出、椎间隙狭窄等退行性改变，但颈椎生理曲度可以有不同程度的改变，尚可见轻度骨质增生及椎体间不稳定等变化。颈椎病分型较多且各有其临床特点和典型临床体征。近些年一般将颈椎病分为颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病及食管压迫型颈椎病六大类，有些书籍中将食管压迫型颈椎病归类到其他型颈椎病范畴去研究。以上六型颈椎病中，此型在临床上最为常见，是颈椎病的最初阶段，也是治疗最为有利的时机。推拿同其他物理疗法、药物内服外敷疗法、针灸疗法等，为一种保守疗法，在该病的治疗中疗效理想，具有广阔的应用前景。将近十年临床上治疗颈型颈椎病的相关资料整理、分析、总结，综述如下。1现阶段医学界对颈型颈椎病的认识1.1中医学对该病的认识通过查阅、整理中医学医籍，可以发现在中医古典医籍对本病的有关论述,主要散见于“痹症”、“筋病”、“颈肩痛”、“项痹”等条目之下。痹，即痹（闭）阻不通。痹症的发病主要与外感风、寒、湿、热之邪和人体正气不足内外两个因素有关，它是指机体脏腑、经络、筋骨因感受风、寒、湿、热等外邪引起躯体的疼痛、麻木以及活动不利，重者机体部分关节肿大灼痛等为主要临床表现的一类病证。临床上该病多呈22 渐进性或反复发作性，大部分患者有慢性劳损性病史及呈反复发作等特点。主要病机是脏腑、经络之气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致。正如《素问·痹论》所说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”，说明风寒湿邪为导致痹症的主要外因。又有《素问·痹论》谓：“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不己，复感于邪，内舍[1]于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。可见早在内经时代就强调痹病的发生除了感受外邪之外，还和机体内部五脏六腑的的失调息息相关。又如清代医学家高士宗在《素问直解》中所说：“痹，闭也，血气凝涩不行也。……荣卫流行，则不为痹。痹之为病，或痛，或不痛，或不仁，或寒或热，或燥或湿，举而论之，故曰痹论。”如果营卫运行正常，不与风、寒、湿、等邪气结合就不会引起痹病，只有在营卫运行失常的情况下，复感风寒湿邪，才会致病。1.1.1风寒湿邪侵袭中医经典医籍《素问·至真要大论》中谓：“诸颈项强，皆属于湿”、“湿淫所胜……病冲头痛……项似拔”。颈、项，即颈椎骨关节结构及周围软组织，颈项强、项似拔，指的是颈部感受风寒湿邪后出现的僵硬强直、活动不利等临床症状。《素问·痹论》曰：“风寒湿邪留于筋骨，则疼痛难已”。说明风寒湿邪侵入人体，停留于筋骨而发病时，其主要变现为疼痛症状。《诸病源候论》提出“由体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。该论著中则提到了人体正气虚弱、腠理不固是外邪得以侵入机体而发病的内在因素，从中亦能总结出的一点是若肢体之痹日久不愈，可内传所合的五脏，病变波及五脏六腑，而导致正气虚损。风、寒、湿三邪共同杂合伤人是痹病的主要发病原因。然而，因感受风、寒、湿三邪的轻重有别，并且邪气所侵犯的人体部位和个体体质亦不同，就产生了三种不同的病症，即行痹、着痹、痛痹。综上所述，由于颈部感受风寒湿邪，使局部气血运行受阻，不能荣养颈部，故而引起颈椎病。1.1.2正气不足所谓正气不足，是指构成人体和维持正常生命活动的四大基本物质精、气、血、津液的不足及五脏六腑的功能低下。导致正气不足的原因大致有禀赋不足、大病久病暗耗正气及过度劳累等方面。医圣张仲景在《金匮要略·方论》中言“人年五六十，其病脉大者，痹挟背行……皆因劳得之”，论述的是颈、胸、腰之经络痹阻不通而发[2]为痹症，是劳役过度致肾气不足（脉大）之痹证。张秀芬等通过大量研究得出，五脏六腑中肾阳的亏虚和肝肾之精血不足是颈型颈椎病根本病因。在正气不足的前提下，常因颈部感受外感风寒湿邪、跌打损伤，导致局部气滞血瘀而发病，尤其在跌打损伤时极易发生骨错缝，而致颈部活动不利、颈项强直、僵硬疼痛等症状。耿引循等23 [3]则主张“整体与局部”相互影响、相互牵连的观点，提出颈椎病是机体在患有全身性疾病时候的一种局部表现。颈椎病的发病分为内因和外因，正如上面所提到，其中风寒湿邪、扭伤挫伤、慢性劳损是致病的外因，肝肾亏损、筋骨衰退等机体正气不足是其内因。《黄帝内经》中论述：“肾主骨、生髓，肝藏血、主筋”。一般而言，正常人到中年以后或经过大病久病后，肝肾由盛而衰，或正气消耗过度，经络、筋骨无法得到精血津液的充分濡养，逐渐发生一系列退行性改变。从外在因素的角度分析，在风寒湿侵袭、反复外伤以及劳损累及等影响下，导致颈椎局部气血运行不畅，经络气[4]机阻滞不通而发病。张媛等在进行“颈型颈椎病的分型与治疗”的科研中，发现颈型颈椎病的发生多因肝肾阴虚，筋脉拘挛所致。我们在临床工作中亦多见患者肌肉紧张痉挛，旋转屈伸不利，重者出现头痛、头晕、舌红苔黄、脉弦紧等肝之实证。张宗[5]明认为颈型颈椎病多因正气不足而发病，尤以肝肾亏虚、气血不足等造成脏腑、经[6]络的气血运行不畅为著。鲁光钱等在颈椎病的研究中，除了肝肾亏虚，气血不足等正气不足的病因病机外，尚提到了因正气虚衰而致卫阳不固，腠理空虚是发病的关键这一观点，主张在腠理空虚、闭合失司的情况下，风寒湿邪才得以乘虚而入，进一步[7]导致颈部经脉闭阻，气血运行不畅等病理改变而致病。袁赘等在颈型颈椎病的研究中，通过大量临床验证加之翻阅大量医籍后总结出该病病因病机归结起来主要是外伤劳损引起正气亏虚，肝肾亏虚，机体虚弱，气血不足，推动无力，气机不畅。中医脏腑经络学说中提到“肾藏精而主骨，肝藏血而主筋”，人体筋骨由肝肾主司，若肝肾不足则筋骨失于精血濡养而渐渐衰退，加之外邪由表及里侵入机体，更能造成正气亏损、气血运行不畅等病理反应，气机不畅，阻滞于经络筋骨肌肤，则引起颈椎关节、[8]筋骨肌肉的酸痛胀麻等临床症状，治疗应以滋补肝肾为主，活血化瘀为辅。赵显认为内外因素是互为因果，互相影响，即肝肾亏虚、筋骨劳损是其基础，复加风寒湿邪侵袭是触发点，相反风寒湿邪的侵袭亦可导致人体肝肾两虚、筋骨劳损，若气血运行不畅，瘀血、痰浊等病理产物则痹阻于经络而产生痛、麻、酸、重症状。1.1.3督脉痹阻不通，太阳经传输不利[9]景涛通过“导引结合针刺推拿治疗颈型颈椎病临床研究”发现颈椎位于督脉循行路线上的关键部位，若头颈部受到外伤、劳损或年老体虚等情况下，致机体免疫力下降、抗邪能力减退。此时，风、寒、湿邪便极易乘虚入侵，导致督脉气血痹阻不通，[10]经络瘀滞不畅而发为本病。魏书亭等在相关临床研究中发现太阳经脉气血的通利在颈部正常生理功能中起关键作用，若太阳经气血流畅，筋肉得其濡养，则项背活动自如。颈、肩、背为太阳经脉循行必过之处，外感风寒之邪乘虚侵犯太阳经脉，经气痹24 阻不通，则导致太阳经气血传输不利，束缚卫表，营卫失和，卫阳不固，腠理闭合失[11]常而复感外邪，诱发本病。刘志坤等将关注点放到现代社会工作环境的转变，发现这种变化迫使人们在工作中采取特殊“工作姿势”，或在生活在取不当的姿势、体位，使颈椎及周围软组织受损，颈项部的劳损使循行于颈部的足太阳经、手少阳经、足少阳经及督脉交汇之处的气血运行不畅而发病；正如《正体类要·序》中的论述：“肢体损于外,则气血伤于内……”，明确地指出了外伤与内损、局部与整体之间的关系。气血不和，枢机不利，它们是相互作用、相互影响的，故出现颈项活动受限。喻秀兵[12][13]等以及郑荣文均主张外邪通常从足太阳膀胱经而侵入机体，故首先导致太阳经传输不利，进一步出现人体卫外失固，营卫失和等继发病理反应，接着引发颈项强痛、腰背酸痛、头颈转动不利等症状。张仲景在《伤寒论》中论述的太阳表证，其常见症[14]状类似与此。卞泅善等认为肾之气化与“督脉主一身阳气”的功能失常，使上下不通，气血不贯是颈椎的发病原因。足太阳膀肤经与足少阴肾经互为表里，若肾精不足，肾阳亏虚，则无以保证督脉气血的充盈，督脉不畅不能濡润太阳之表，周身脉气运行受阻；又阳气虚而无力推动气血，经血不畅，日积月累气血则淤滞脉络之中，故发为此病。综上所述，祖国医学对颈型颈椎病的病因病机的认识可有内因、外因之分，尚可有经络所属关系机制。从人体本身的脏腑气血辩证其虚实，体现的是其内因；从外感风寒湿邪角度分析病因，则体现其外因；从督脉论治、从太阳经论治、从少阳经论治均为体现经络辩证。1.2现代医学对该病的认识1.2.1动静力平衡失调学说[15-18]黄刚,陈博来，林强等认为，正常人体中颈椎的平衡主要通过以下两个方面来维持：（1）包括椎体和相关附件、颈椎间盘以及与其相连的韧带组织为静力性平衡的内源性稳定；（2）动力性平衡，即颈肌对颈椎的调节和控制，此为颈椎运动的原始动力，为外源性稳定。上述两种平衡中，一旦有一环节遭受破坏，都有可能引起或诱[19]发颈椎正常结构、功能及平衡的丧失，从而导致颈椎病的发病。余家阔,吴毅文等通过“颈椎病生物力学发病机制实验研究”，认为颈部肌肉、韧带以及其他软组织是[20]保证颈椎生理弧度和颈椎稳定得以维持的重要结构。施杞等持有“动力失衡为先,静力失衡为主”的颈椎病发病理论，坚持主张颈部软组织病变是颈型颈椎病发病的重要原因。1.2.2退行性变学说25 [21]人体颈椎一般在20-25岁开始出现退行性改变。目前，学者们认为颈椎骨关节结构退变可以引起一系列的相关病变：（1）由于椎间盘的退化，可引起髓核脱水，含水量降低而失去其正常的弹性和张力，进一步导致椎间隙的狭窄、韧带的松弛以及椎节失稳松动等小范围的病理改变；（2）颈椎的椎体缘、小关节以及钩椎关节，由于外伤出血或工作型态改变，如久坐、久站，再加上姿势不当等种种原因，很容易使骨膜受到过份刺激，或者使骨骼的生长平衡受到破坏，令骨骼过度生长，再或者使软骨磨损、破坏，并促成骨头本身的修补、硬化与增生，形成骨赘。（3）颈椎生理曲度的改变、椎间隙的狭窄、后径的变窄，均能引起神经根受压及脊髓的压迫而产生临床症状。1.2.3情志学说目前，颈椎病患者心理障碍问题越来越常见，因此受到逐渐被学术界所关注，不少医师主张颈椎病的治疗应从精神、心理等多方面入手对其展开研究。从解剖学角度看，颈椎周围富有重要的血管神经，其中亦有支配人类情绪的交感神经分布着。紧张、[22、24、25]焦虑、害怕等心理因素，一方面可导致颈部局部的血管的过度收缩和周围肌群的持续收缩痉挛等表现，进一步引起血液循环障碍、肌张力增高，而且持续处于痉挛状态的肌肉可不同程度地对颈部周围的血管、神经产生机械性压迫，直接影响血液供[23]应和神经传导；另一方面可引起脑脊液压力升高以及椎管内静脉压，进而刺激颈神经根后支。在上述因素的共同作用下，可发生一系列病理、生理变化，从而引发相应临床症状。学者们发现，情志因素和颈椎病的发生互相影响、互为因果，即颈椎病患者可表现出抑郁、焦虑等心理方面的表现，同时焦虑、抑郁等不良情绪亦可引起颈椎病的发生。2治疗2.1单一推拿治疗推拿是保守疗法中极为常用的手段，是中医外治法之一，也是中医治疗方法的重要组成部分，它经济又简便，不需要借助任何特殊医疗设备，也不受时间地点气候等外界条件的限制，可随时随地进行操作，具有舒筋活络、调和气血、温经止痛等功效。［26］在治疗疾病中，因手法的不同，其产生的功效及治疗效果亦不同。如按揉类手法可加速颈部血液循环、改善组织的新陈代谢、活血祛瘀、缓解肌肉痉挛、松解组织粘［27］连、减轻疼痛等，能有效缓解颈椎病患者症状体征。牵旋手法在即刻止痛、恢复活动功能等方面，在起效时间上明显优于口服止痛药。在临床上一般通过不同手法的组合，即复式手法，得到不同的疗效，如以中医正骨八法中的屈颈定位斜扳手法、颈［28］椎摇正法等对颈型颈椎病患者进行脊柱复位，其疗效通常优于外用膏药或喷剂。26 ［29］仰卧位推拿间歇拔伸法可有效地整复错动的颈椎关节、且调节颈椎生理曲度方面［30］效果突出。理脊通脉手法则是通过局部推拿－手法牵引－指针点穴－拿颈肩肌－理脊复位－推脉调理等连续性组合手法对椎旁及肩部肌肉进行松解、减轻患者疼痛从而起到解除颈肩部肌肉紧张、痉挛，以及松解组织粘连等作用。通过大量临床观察，［31］证明理脊通脉手法比常规口服非甾体类抗炎药有更好、更快的优点。彭旭明等选取百劳、上百劳、风池、风府、肩井、肩中俞、肩外俞等穴，通过推（一指禅推）、拿、按、揉、滚、点、压、拨、摇、扳、牵引等手法先进行推拿、正脊治疗，最后再配合拔罐祛邪祛瘀治疗。研究中治疗总病例数60例，其总有效率达98%，明显优于［32］常规口服药物治疗。王宇澄等将纳入研究的95例颈型颈椎病患者随机分为治疗组48例与对照组47例，为治疗组行定点旋扳法，为对照组行常规推拿手法治疗，经治疗后结果表明：定点旋扳法在治疗颈型颈椎病中总有效率、症状、体征积分变化优于对照组，疗效更佳。2.2推拿配合针灸治疗针灸与推拿同属一种保守治疗手段，是中医学外治法范畴，均以中医脏腑、经络学说为基本理论，在临床治疗上亦常常配合应用。推拿配合针灸治疗颈型颈椎病不仅加强了各自优势，而且互补了各自不足，可谓强强联手，疗效较单一针灸或推拿更为［33］显著，同属绿色疗法，副作用小。吴际生采用电针治疗仪针刺风池穴（双）、压痛点（第6颈椎棘突下凹陷中旁开1寸处），并结合推拿疗法，于颈、肩、背部进行点、按、揉，头部牵引、旋转及枕部提拿等手法，以缓解颈部不适症状，疗效确切。蔡少［34］忍采用推拿结合水针治疗颈型颈椎病，推拿手法在颈肩部以拇拿法、揉法、拨法、推法、点穴、正项旋扳法为主；水针疗法主要是在阿是穴上注射10%葡萄糖注射液10ml与复合维生素B注射液2ml的混合液，研究结果显示该疗法对颈椎病椎间失稳达到一［35］时性的内固定作用。李丰军等通过大量临床研究，主张针灸治疗颈型颈椎病的疗效与穴位的数量多少无关。治疗时，应结合患者个体差异以及实际病情进行中医辨证、辨经，在此基础上科学选穴组方，要求选穴精准、手法操作精巧，若能做到这点，不必针刺过多穴位即能起到一穴通整条脉气、一针通调整条经脉的作用，从而达到“少［36］而精”的理想疗效。杨国法采用小针刀松解组织粘连的治疗方法结合推拿手法放［37］松局部、上提颈部、轻柔旋转，达到更有效地松解挛缩的肌纤维的目的。刘元奇等在临床研究中采用脊柱短杠杆微调手法结合电针治疗仪针灸大椎穴、天柱穴、百劳穴、大杼穴、颈夹脊穴，再配合坐式颈椎牵引疗法治疗，结果显示其疗效优于单纯电针疗法。27 2.3推拿配合中药内治疗中药内服治疗是极具中医特色的治疗方法，是中医学在临床治疗中最为常用的方法，可充分体现中医辨证论治的特点。推拿配合中药内服治疗颈型颈椎病，主要作用在于加强单一推拿疗法的舒筋活络、活血化瘀等功效，并能补肝肾、强筋骨、祛风湿。［38］赵敏奇等在临床治疗中针对寰枢关节旋转式错位患者、C2-C6后关节旋转错位患者、C2-C6钩突关节旋转式错位及侧弯侧摆式错位患者、颈椎曲度变直患者，在进行推拿放松后采用不同的脊柱复位手法，同时配合口服桂枝加葛根汤治疗，总有效率为［39］95.6%，优于单一运用推拿或口服中药治疗。马林首先施以揉、捻、弹、拨、拿、端法等在颈肩部肌群、压痛及痉挛部位为重点，进行推拿治疗，然后给予患者自拟温［40］经散寒、通络止痛之剂口服治疗，结果显示疗效优于单一推拿疗法。张宗明在颈型颈椎病的临床研究中运用推拿手法（以揉捻法、滚动法、旋转复位法、提端摇晃法为主）配合自拟中药内服治疗，治疗后患者颈部疼痛、活动受限、肌肉压痛等症状、［41］体征，以及影像学上生理曲度改变等明显优于治疗前。刘克龙以枝川注射液注射（穴位注射）到颈肩背部压痛点及软组织病理性硬结四周，并配合按揉、滚法等推拿［42］手法作用于颈项、肩背部，治疗后经统计学分析总有效率96%。廖善军以推拿手法中的弹拨法于颈项肩背部肌肉，再配合中药内服蠲痹汤加减治疗，总有效率达92.31%，明显优于口服复方氯唑沙宗。2.4推拿配合其他疗法治疗除了上述几种治疗方法外，中医治疗中尚有中药外敷、中药熏洗、膏药外贴、穴位贴［43］敷、拔罐疗法等治疗方法,且疗效确切，患者较易接受。如孔斌取当归、红花、透骨草、桂枝、川椒、艾叶、羌活、独活等8种中药研末，制成酊剂外敷颈肩部，配合推拿治疗，以点按揉、牵引、拔伸、定位旋转手法为主，以松解颈肩背部紧张、痉挛、［44］僵硬的肌群，以重新建立颈椎的动态、静态脊柱力学平衡。陈加林等将白芥子21g、细辛12g、甘遂21g、延胡索12g，研细末，用水调成糊状，外贴大椎、颈部阿是穴、肩井穴，再用4cm×3cm胶布固定贴4-6小时，三天一次，10次为一个疗程。治疗颈型颈椎病80例，临床治愈43例，好转30例，无效7例，经统计学处理分析，总有［8］效率为91.25%。赵显等采用院内协定方热敷与颈背部压痛点，并在颈肩部施以拿揉、弹拨、端法、拍法、叩击法等推拿治疗，以缓解颈部软组织粘连、紧张、痉挛，［45］症状、体征明显改善。赵萌自制竹罐放于煮沸的药液中煎煮后进行拔罐，经治疗结果显示：治愈29例，显效11例，有效6例，无效3例，总有效率达93.88%。28 3小结与展望颈型颈椎病是现代社会常见病和多发病，目前该病发病率呈普遍化、年轻化趋势，且严重影响着人类健康及生活工作。推拿治疗，无论单独应用还是综合应用，对颈型颈椎病都有肯定疗效，且相对于现代医学的物理疗法及止痛药治疗操作简便、副作用小、患者易接受。因此，在今后的颈型颈椎病的治疗中，能与其他中医疗法正确配合应用，将有广阔的发展前景。然而，目前的临床研究对颈型颈椎病的预防、治疗后的复发、疾病对患者心理及工作生活能力的影响、患者的生活质量方面关注较少，有待进一步探讨。参考文献[1]张雪.颈型颈椎病中医证候分布规律的临床流行病学初步调查研究[D].广州:广州中医药大学,1-34.[2]张秀芬,俞杰,权伍成等.按摩足太阳膀肤经治疗颈型颈椎病的随机对照临床研究[J].中国骨伤,2007,20(21):24-2.[3]耿引循,于娟,胡姗姗等,贬石疗法治疗颈型颈椎病30例[J].河北中医,2007,29(12):1109-1110.[4]张媛,赵庆安,章奕.颈型颈椎病的分型与治疗[J].湖北中医学院学报,2008,10(4):49-5.[5]张宗明.推拿配合内服中药治疗颈型颈椎病35例[J].吉林中医药,2006,26(11):5.[6]鲁光钱,黄建华,陈圣华.中药颈枕治疗颈型颈椎病的疗效观察[J].中医正骨,2008,20(2):16-17.[7]袁赘.补肾地黄汤治疗颈型颈椎病32例疗效观察[J].中医药导报,2010,16(5):91-92.[8]赵显,雷亮,冯润.中药热敷加手法治疗颈型颈椎病的疗效观察[J].甘肃中医学院学报,2007,24(2):30-31.[9]景涛.导引结合针刺推拿治疗颈型颈椎病临床研究[J].中国中医药信息杂志,2007,14(6):53-54.[10]魏书亭,章汉平,王丹等.加味桂枝加葛根汤治疗颈型颈椎病的疗效观察[J].湖北中医杂志,2006,28(3):50[11]刘志坤,睦承志,肖红等.理脊通脉手法治疗颈型颈椎病临床疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志,2005,13(3):44-45.[12]喻秀兵,许少健.施氏手法按压耳穴治疗颈型颈椎病疗效评价[J].长春中医药大学学报,2007,23(1):47-48.[13]郑荣文.手法加中药治疗颈型颈椎病疗效评价[J].浙江中西医结合杂志,2008,18(6):387[14]卞泅善,苏庆红.加味桂枝加葛根汤治疗颈型颈椎病25例[J].内蒙古中医29 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附录2颈型颈椎病患者的临床症状积分表Ⅰ级无疼痛0分□疼痛程Ⅱ级有疼痛，劳累时疼痛者1分□度Ⅲ级有疼痛,无法忽视，休息时疼痛者2分□Ⅳ级有疼痛,无法忽视,疼痛较重，服止痛药无效者3分□无0分□遇风寒加重有2分□无0分□阴雨天加重疼痛改有2分□善情况劳累、久坐无0分□或晨起加重有2分□无0分□痛有定处有2分□无0分□轻1分□拘急冷痛中2分□重3分□无0分□疼痛性轻1分□隐痛或酸痛质中2分□重3分□无0分□轻1分□固定痛中2分□重3分□32 颈型颈椎病患者的临床体征积分颈椎活动正常0活动度颈椎活动轻度受限，屈伸活动轻度受限2颈椎活动明显受限，活动度20°以下4无压痛0后正中线旁2cm以内1压痛点的位置后正中线旁2cm以外2广泛压痛30个01个1压痛点的个数2个23个以上3无压痛、触诊棘突偏歪恢复正常者0深压时疼痛，浅压时无疼痛、棘突偏歪明显1改善者压痛程度浅压时即痛，但尚可忍受、棘突偏歪稍有改2善者浅压时即痛，但痛不可忍、棘突偏歪无明显3改善者33 致谢在研究生学习即将结束之际，谨此向我的母校、研究生部、导师李建仲教授、每一位指导老师致以衷心的感谢和崇高的敬意！感谢给予了三年的学习环境以及对我三年来的栽培，让我的医学理论、临床能力有了质的飞跃，为下一步临床工作打下坚实的基础。本研究的全程工作以及论文撰写是在李建仲老师的悉心指导下完成的。李老师以渊博的知识、严谨的治学态度、兢兢业业的工作精神以及“学无止境”的学习精神深深的感染了我。在研究生学习三年里，跟随导师一起出门诊，为患者治病解忧，一起编写著作，打下了扎实的文笔功底。在此期间，导师在医学研究上为我创造了优越的科研、学习环境，在日常生活中则关心到我的日常起居，可谓专业上的恩师、生活上的父亲。一日为师终身为父，我为有这样的老师而感到骄傲，他就是我前进道路上的指明灯。感谢山西省中医药研究院推拿科的贺振中老师及刘昌盛师兄、李晋文师兄、李志贵师兄、薛庆华、张勇师弟、王旭红师妹、鲁鑫师弟、贺志红师妹以及所有参加临床试验的工作人员。感谢在学术上指导我，在生活上帮助我。感谢本研究组成员和所有参与本研究的患者，在科研中的互助合作，共同努力使得本研究顺利进展。最后，感谢我的父母一直以来对我医学路上的支持和帮助。34 作者简介崔文，男，朝鲜族，一九八九年二月八日出生于吉林省延边朝鲜族自治州图们市，针灸推拿学临床型硕士研究生，二〇〇八年起至二〇一三年就读于山西中医学院中医系，二〇一三年起就读于山西中医学院针灸推拿硕士研究生至今。自二〇一四年六月起于山西省中医药研究院实习至今。在读研期间参加学术讨论两次，发表国家级论文一篇。35
