《温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号Ｒ２４５．３１学校代号１０５７２ＵＤＣ６１０密级公开学号２０１５２５５０２６４？ＧｕａｎｚｈｏｕＵｎｉｃｉｎｅｇｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄ博士学位论文（港澳台、境外生）温针灸治疗膝骨性关节病的Ｍｅｔａ分析及系统回顾学位申请人何兆雍指导教师姓名Ｍｎ专业名称针灸推拿学申请学位类型科学学位论文提交日期２０１８年４月 广州中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名＿＿＿＿＿日期：年月日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广州中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权广州中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名＿＿＿＿＿论文导师签名＿＿＿＿＿日期：年月日 摘要研究目的：以Meta分析及系统回顾方式探讨退化性膝性关节病使用温针灸及其它中医外治法的治疗效果比较，对治疗退化性膝性关节病外治法刺激的选择提出临床指导性意义，及未来相关临床研究可改进之处。研究方法：设定检索方式，以「温针灸」及「膝骨性关节炎」；或「温针灸」及「退化性骨性膝关节病」；或「温针灸」及「骨性膝关节病」；或「温针灸」及「骨性膝关节炎」；或「warmneedling」及「KOA」为关键词在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库检索(万方)、PubMed和MEDLINE上进行中、英文文献检索。检索范围为2003年1月1日至2016年12月31日，未行灰文献检索。纳入要求︰一.为随机对照研究；二.明确诊断为退化性骨性膝关节病；三.组别需要20或以上样本完成研究；四.以温针灸为治疗组干预，其它组干预方法为中医外治法；五.使用具代表性的结局指标。排除标准︰一.非临床研究；二.非随机对照研究；三.重复发表的文献。使用MicrosoftExcel2007表格工具及ReviewManagerV5.3对纳入文献进行信息录入及管理。参照CochraneReviewHandbook5.1.0对纳入文献进行潜在偏倚风险评估，评价分为3级︰1.低风险；2.高风险；3.不清楚。将纳入文献使用温针灸组别数据归入本次研究实验组，将使用其它中医外治法组别数据归入对照组，如多于一个组别使用其它中医外治法，则使用治疗效果较佳的组别。纳入文献数据分析使用随机效应模型。数据为二分数据，采用相对危险度。连续计量数据，对使用同一评估计量方法则采用均数差，对同一结局使用不同评估计量方法用标准化均数差。成果：共66篇文献纳入本次研究。有59篇研究设定为两组分组；有7篇研究设定为三组分组。有65篇研究目标来自门诊及医院住院病人，有1篇来自特定背景(地震灾民)。有58篇文献进行干预前基本讯息差异进行统计分析，全部得出P>0.05，差异没有统计学意义。纳入文献全部确诊退化性骨性膝关节病，有21篇文献进行中医证型分类并列为纳入要求，有10篇文献进行中医证型分类并根据其证型而增加治疗的穴位。纳入统计实验组有39篇单用温针灸；有27篇用复合治疗方案。纳入统计对照组有46篇使用单一干预，20篇使用复合方式治疗。有3篇文献提及治疗不良效果的测量，未见有不良反应的记录。纳入文献的穴位选择，犊鼻使用61次，膝眼使用59次，足三里、阳陵泉、血海分别为49、48及44次，梁丘及鹤顶分别为36及35次，阴陵泉为27次，其余穴位使用重复在10次或以下。本次研究纳入的文献普遍中低质量，有16篇文献在随机分配方式评为高风险；所有文献无提及分组方式的隐藏未能作出评价；有1篇文献使用临床人员、病人盲法并评为低风险，余下65无提及无法评价；有2I 篇文献使用数据分析人员盲法；有63在选择性报告方面，有3篇文献缺乏完整实验结果数据，只提供计换算完成后的治疗有效率，评为高风险；其它偏倚风险全部文献俱评会为「不清楚」。纳入文献进行有效率及显效率的Meta分析得出RR=3.12，95%CI[2.67,3.65]及RR=2.47，95%CI[2.21,2.76]，显示退化性骨性膝关节病对温针灸有较佳的治疗敏感度。将所有对照组设定为单纯针刺，电针加TDP照射，或基础治疗等的研究文献选出，进行治疗有效率及疼痛指标Meta分析，所有结果得出温针灸在治疗敏感度及治疗效果上比对照组为佳(针刺有效率︰RR=1.49，95%CI[1.36,1.62]、疼痛指标︰MD=-0.24，95%CI[-0.3,-0.18]；电针加TDP有效率︰RR=1.40，95%CI[1.18,1.67]；基础治疗有效率RR=1.40，95%CI[1.18,1.67]、疼痛指标︰MD=0.08，95%CI[-0.03,0.19])。将所有对照组设定为电针的研究文献进行治疗有效率、疼痛指标、膝关节炎评分进行Meta分析后可以得出RR=1.33，95%CI[1.23,1.44]，MD=-0.26，95%CI[-0.57,0.05]及MD=0.86，95%CI[-0.86,2.59]，前一个结果显示温针灸有较佳的治疗效果，后两者结果差异没有统计学意义。治疗频率分组有效率、疼痛指标、膝关节炎评分(WOMAC)及(Lysholm)Meta分析结果分别为2RR=1.43，95%CI[1.36,1.50]I=4.6%、SMD=-0.62，95%CI[-0.72,-0.51]、MD=-7.68，95%CI[-8.09,-7.26]、MD=8.16，95%CI[7.47,8.86]。疗程长短分组有效率、疼痛指标、膝关节炎评分(WOMAC)及(Lysholm)Meta分析结果分别为RR=1.42，95%CI[1.35,1.49]、MD=-0.14，95%CI[-0.19,-0.09]、MD=-2.32，95%CI[-3.35,-1.29]、MD=7.44，95%CI[6.78,8.10]。两组分类方式都可以得出温针灸对治疗退化性骨性膝关节病有较好效果。中医证型分类为纳入标准的文献进行有效率、疼痛指标、以及膝关节炎评分(WOMAC)分析肾虚髓亏型结果为RR=1.19，95%CI[1.02,1.39]、SMD=-0.05，95%CI[-0.32,0.23]、MD=0.53，95%CI[-1.39,2.46]；阳虚寒凝结果为RR=1.52，95%CI[1.28,1.81]、SMD=-0.48，95%CI[-0.76,-0.20]、MD=1.12，95%CI[-3.67,5.91]；风寒湿痹型结果为RR=1.55，95%CI[1.34,1.79]、SMD=-1.13，95%CI[-1.47,-0.79]。得出被诊断为风寒湿痹证及阳虚寒凝证的退化性骨性膝关节病患者对温针灸治疗的敏感度及减痛程度较其它刺激方式好。使用电针连续波，5Hz会在瘀血阻滞型及肾虚髓亏型的退化性膝关节病患者出现较佳的治疗效果。结果提示对特定证型的退化性骨性膝关节病电针较温针灸有着更佳的治疗敏感度以及减痛效果，说明在中医外治法的刺激方式选择，是与疾病证型分类有关系及有临床上的意义。温针灸在退化性骨性膝关节病中的治疗刺激量，包括使用艾粒的大小、点燃的壮数及疗程等项目却由于相关因素的影响被其它更具影响力的因素隐蔽，故未能在本次研究中就其提出任可具说服力的临床建议。纳入研究文献的目标人群退化性骨性膝关节痛的诊断，都依循美国风湿病学会，或中国骨伤学等具代表性的诊断标准，尚中21篇文献经过确诊后对初步纳入的目标人群进行中医证型的分类及排除，以确定该临床研究的干预是针对患有退化性骨性膝关节病的患者中II 的某一特定的群组，有10篇文献则单纯以疾病的诊断要求为纳入标准，并对其纳入群组进行统一的外治刺激方式，后一类文献亦会进行辨证分型，不同的证型决定配穴的选择。结局评分上，最常用为治疗有效率以说明某一指标在治疗后得到部分程度减免的人数比例，疼痛指标(VAS)由于可以反映出退化性膝性关节病最为重要一项症状的程度，故最为常用。全面的膝关节评分建议使用WOMAC评分量表，以其对疼痛多方面描述及会就环绕退化性骨性膝关节病所影响的日常生活能力作出评分，以及分数比例(由0至4共5级)最为合适研究统计上使用。有关使用热刺激的中医外治法中，虽然有实验室研究指出温针灸及传统艾灸在进行治疗时其皮下组织热能量分布差异，但纳入文献中隔盐灸及温针灸在退化性骨性膝关节病的治疗敏感度及治疗效果上却未能得出具统计学意义的差异结果，火针相对温针灸在退化性骨性膝关节病有更好的减痛效果，但火针潜在风险较高，及纳入文献中未提及火针的风险及不良反应。纳入文献中，进行火针、灸法及温针灸对照的临床研究缺乏，未能就三者之间对治疗退化性骨性膝关节病的治疗效果作出有说服力的评价及建议。结论：在同样的穴位刺激，温针灸相对其它中医的外治法，在治疗退化性骨性膝关节病是有着优势，包括有着更高的治疗敏感度及症状改善率，并以证型分类为阳虚寒凝、风寒湿痹及湿痹型更为显着，使用5Hz为设定的电针治疗会对肾虚髓亏及血瘀阻滞型有着更佳的治疗效果。以下结果则需要更多的大型及多中心的临床试验以确定︰隔盐灸及温针灸对退化性骨性膝关节病有着相似的治疗效果；火针相对温针灸在治疗退化性骨性膝关节病有着更佳的治疗效果。本次结果亦显示在使用现代医学的诊断标准之上，加入具中医特色的辨证论治令临床治疗效果得以提升。研究中发现未来可行的研究方向，包括︰该病的病位穴位针刺/刺激深度的关系；温针灸中使用艾粒的大小、壮数，以及治疗频率及疗程对治疗效果的影响。以及建议未来相关研究使用低偏倚风险的随机分组方式。关键词：温针灸；退化性骨性膝关节病；Meta分析III METAanalysisandsystematicreviewforcomparingthecurativeeffectofwarmneedlingwithotherTRADTIONALCHINESEMEDICINEexternalmedicationonkneeosteoarthritisSpecialty:AcupunctureandMoxibustionAuthor:HOSiuYungTutor:YIWeiAbstractObjectiveTounderstandthedifferencesincurativeeffectbetweenwarmneedlingwithotherTradtionalChineseMedicineexternalmedicationmethodstowardskneeosteoarthritisbyrunningaMetaanalysisalongwithasystematicreviewforclinicaltrialreportstargetingkneeosteoarthritis.MethodsThissearchingcriteriaforclinicaltrialreportsareasfollows:keywords:“温针灸”and“膝骨性关节炎”；or,“温针灸”and“退化性骨性膝关节病”；or,“温针灸”and“骨性膝关节病”；or,“温针灸”and“骨性膝关节炎”；or,“warmneedle”and“KOA”,paperpublishingdaterangingfrom1/1/2003to31/21/2016,databaseincludingCNKI,WanfangData,PubMedandMEDLINE,paperlanguageisrestrictedtoChineseandEnglishonly.Greyresourcesarenotincludedinthisresearch.Aftersearching,theidentifiedpapersarescreenedwithfurtherdetails,mainly:1.thereportresulthastobecomefromarandomizedclinicaltrial;2.thetargetgrouphastobediagnosedwithkneeosteoarthritisthroughclinicallyorothervalidmethods,and;3.thetreatmentmethodhastobewarmneedlingandthecomparemethodsarerestrictedtoanykindofTRADTIONALCHINESEMEDICINEexternaltreatmentmethodsbesideswarmneedlingwiththeexclusionofanywesternmedicinaltreatmentthatmayinterferewiththetreatmentresultforbothtreatmentandcomparegrouppatients.Afterscreeningtherearetotal66clinicaltrialreports,whichfulfilledallthecriteria,includedinthisstudy.Thesaidreports'dataanddetailsarethenexaminedandextractedwiththeaidof2computerprogramme,ReviewManager(ver3.4)andMicrosoftExcel2010,aftertherequiredinformationiscollected,theReviewManagerprogrammeisusedfordataprocessingandmakingnecessarycalculationfortheMETAanalysis.IV ResultsUsingthedatafromallthereportsextractedpreviouslyandperformaMETAanalysisforthecurativeeffectiveness–effectivecategory,theresultofRR=3.12，95%CI[2.67,3.65]canbeacquired,whilethecurativeeffectiveness–outstandingcategorywillproducedaresultwithRR=2.47，95%CI[2.21,2.76].BothresultsindicatepatientswithkneeosteoarthritiswhoundergonethetreatmentofwarmneedlingwouldhaveahighertreatmentsensitivitythanthosewhoreceivedotherTRADTIONALCHINESEMEDICINEexternalmedication.WhiletheMETAanalysisresultofpainscale(VisualAnalogScale,VASinshort),andotherpossibleevaluationmethodsforkneeconditionsincludingTheWesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex(inshort,WOMAC),Lysholmscale,LequesneindexandClinicalGuidelinesforNewChineseMedicineTesting(中药新药临床指导原则)foralltheincludedstudiesshowswarmneedlingacupunctureisabettermethodstotreatkneeosteoarthritisintermswithclinicaleffectiveness,theheterogeneitytestforcurativeeffectiveness–outstanding,painscale,WOMACandLysholmindex2222(withtheresultofI=44%、I=92%、I=94%、I=93%respectively),indicatesthereareindeedhiddenvariableswithgreatinfluentialpropertiesamongthestudies,thustheinconsistenceresultsofvariousreports.Inthisresearchoneofthegoalistoidentifythosevariablesandtrytofigureouttherelationbetweenthevariablesandthecurativeeffectivenessandthetreatmentsensitivity,thushelpingfellowTRADTIONALCHINESEMEDICINEpractitionerstochooseamuchmoreappropriatetreatmentmethodwhenfacingakneeosteoarthritispatientwithidentifiedpropertiesmentionedearlier,leadingtoabetterclinicalresultifpossible.ThereforeafterperformingMETAanalysisusingthedatafromalltheincludedstudies,itisnecessarytoseparatethestudiesingroupsaccordingtotheirsettings,includingthepatients’inclusioncriteria,treatmentandcomparegroups’intervention,andotherpossibledeferenceandperformMETAanalysisagainwiththenewgrouping,hopingtofindthefluctuationcausingvariablesintheprocess.Usingdatafromallthestudieswithacupuncture,electro-acupuncturewithTDPheatingandbaselineinterventionascomparegrouptreatmentmethodsandperformMETAanalysisforthecurativeeffectivenessandpainscale(VAS),theresultsshowthatwarmneedlinghasabettertreatmentsensitivityandpainreductionpropertyforpatientwithkneeosteoarthritis(acupuncturegroup’sV effectiveness:RR=1.49，95%CI[1.36,1.62]、painscale:MD=-0.24，95%CI[-0.3,-0.18]；electro-acupuncturewithTDPheatinggroupeffectiveness:RR=1.40，95%CI[1.18,1.67]；baselineinterventiongroupeffectiveness:RR=1.40，95%CI[1.18,1.67]、painscale:MD=0.08，95%CI[-0.03,0.19]).Althoughtheheterogeneitytestresultsfortheaboveanalystarenotsatisfactory,allthestudiesresultflavortreatmentgroup(warmneedlinggroup)withvariabledegree.Thissufficientlyshowstherearealthoughsomevariableshiddenamongthestudies,buttheimpacttheyproducedarenowpowerfulenoughtoovercometheeffectthatcausedbythetreatmenteffectdifferentoftreatmentandcomparegroup.Studieswithelectro-acupunctureasinterventionmethodforthecomparegrouparethenidentified,andproceedMETAanalysisforthestudies’results,includingtreatmentsensitivity,painscaleandthescoreofkneeosteoarthritisconditionevaluationform(WOMAC).Theanalysisresultsareasfollows:fortreatmentsensitivityRR=1.33，95%CI[1.23,1.44];forpainscaleMD=-0.26，95%CI[-0.57,0.05]andforWOMACscoreMD=0.86，95%CI[-0.86,2.59].Whiletheresultoftreatmentsensitivityshowspatientsunderwentwarmneedlinghaveabetterresponsiveratewhencomparingtoelectro-acupuncture,theMETAanalysisofpainscaleandWOMACscoreforstudiesusingwarmneedlingverseselectro-acupuncturedonothaveastatisticallysignificantresult.Moreovertheheterogeneityofthe3results222areI=74%,I=94%,I=0%respectively,thoseresultsindicatetherearesomevarietalswithsignificantinfluencetowardsthetreatmentresponse,especiallythesensitivityandpainreductionproperty,butthereasonsbehindhaveyetidentifiedatthispoint.TheMETAanalysisresultsforsensitivity,painscaleandkneeosteoarthritisevaluationscoreafterseparatingthestudiesingroupwithfollowingidentification:treatmenttimeusedpersession,timebetweentwosessionsandtimerequiredforacompletetreatmentsuggestwarmneedlinghasabetterallroundeffectiveness,butthesubgroupheterogeneityresultsindicatethereareotherinfluencescausingdifferenceintheresultsbetweenstudies.WiththeattempttoperformMETAanalysisofclinicalrelatedresultsaftergroupingthestudiesusingtheTRADTIONALCHINESEMEDICINEpatternidentificationsystem,kneeosteoarthritispatientswithpatternofyangVI deficiencywithcongealingcold,thosewithpatternofwind-cold-dampnesspattern,dampnesspattern,andthosewithkidneydeficiencypattern,overallshowabettertreatmentresponsetowarmneedling,mainlyinsensitivityandpainreduction.Howevertheresultalsoidentifiedaspecificsettinginelectro-acupuncture(continuous,5Hz)from3studieswhichcancauseabetterclinicalresultsinpatientswithkidneydeficiencypatternandthosewithbloodstasispattern.ThereisnosignificantresultsfortheMETAanalysisforthestimulantstrengthinwarmneedling,includingthesizeofmoxacone,numberofmoxaconeusedpersessionandthelengthpersessionunfortunately,whichismaskedbyotherfactorswithmoreinfluencetowardthetreatment.TheabovearetheresultsfromMETAanalysisfromtheincludedstudies.Thisstudyalsoperformedasystematicreviewontheclinicalreportscollected,includinginclusioncriteriaofpatients,TCMpatternidentificationandthesubsequenceinfluenceontreatment,selectionofacupuncturepoints,andthechoicesforkneeconditionevaluation.Fortheacupuncturepointselection,aftercountingthechoicesfromtheincludedstudies,theresultsareasfollows.Themostlyusedacupuncturepointsarefromaroundthepainarea(knee),includingST35(犊鼻),whichwasused61times;EX–LE5(膝眼),whichwasused59times.Whileotherfrequentlyusedacupuncturepointsareclosetotheknee,includingST36(足三里),whichwasused49times;GP34(阳陵泉),whichwasused48times;andSP10(血海),whichwasused44times;ST34(梁丘),whichwasused36times;EX–LE2(鹤顶),whichwasused35times;andtheleastusedacupuncturepointthatisclosedtothekneeareaisSP9(阴陵泉),whichwasused27times.Whileotheracupuncturepoints,includingthosewhichareclosetothekneeorthosefarfromit,havealessfrequentusewhencomparetotheacupuncturepointspreviouslymentioned,onlycounting10usesorlessforthoseacupuncturepoints.Fortheincludedstudies,thetargetgroupdiagnosticcriteriaforthekneeosteoarthritisaremostlyusedthestandardissuedfromtheAmericanCollegeofRheumatology,butversionvaried,includingtheuseofthecriteriafrom1986,1991and2001,butnonethelessallcriteriaareworldwiderecognized,orsomeofthestudiesusedthecriteriaissuedbyauthenticmedicalresourcesfromChineseincludingChineseBoneHurtAcademy(中国骨伤学会),althoughdifferentdiagnosticguildlinehaveadifferentcriteriaforkneeVII osteoarthritis,butthedifferencesareminimal,andtheresultwillleadtoagroupoftargetpatientswithsimilarsignofkneedisease.Whilesomeofthestudiestakeonestepfurtherafterthediagnosisofkneeosteoarthritis,whichistoperformasyndromedifferentiationfromthesystemofTradtionalChineseMedicine,andthenincludeorexcludepatientsaccordingtothepatternidentified,thusensuretheacceptedpatientsarenotonlydiagnosiswithkneeosteoarthritis,butalsoaspecificsyndromepatternthatisrelatedtotheTradtionalChineseMedicinesystem.Underthissetting,thestudiescanmakeanattempttoconnectthesyndromepatternrelatedtokneeosteoarthritiswiththeTradtionalChineseMedicineexternalmethodbeinginvestigatedinthoseresearches,thusestablishingadatabaseforfutureresearchforsyndromepatternandexternalmethod,andperhapsaprooffor‘sametreatmentfordifferentdisease’whichisanuniqueperkforTradtionalChineseMedicine.Otherstudiesdoincludesyndromepatternrecognition,notasinclusioncriterialikethestudiespreviouslymentioned,butasanindicatorforchoosingassistingacupuncturepoints,thustheresultofsuchstudiescannotbeusedtomakeasimilarconnectionbetweentreatmentmethodsandsyndromepatternidentifiedasthepreviousgroupwhichhadpatients’syndromepatterndifferentiationastheinclusioncriteria.Forthetreatmentresultquantification,3directionscanbeusedtodeterminetheeffectivenessofthetreatment,whichincludesthepatients’signsandsymptomsresponsivenesstowardstheinterventionmethod;thedegreeofpainforthepatients’knee;and,theoverallcondition(includingthedegreeofpainanduncomfortablewithdifferentonset,thedegreeofmovement,andtheabilitytoperformdailyactivities)oftheaffectedknee.Thefirstonesensitivity,iswidelyusedintheincludedstudies,whichiscarriedoutbyfindingouttheportionofpatients,whoreceivedcertaindegreeofkneeconditionimprovement,beitofpainorabilitytomove.Itisworthtopointoutthattreatmentwithhighcurabilityisnotnecessaryequaltohightreatmentsensitivity,atreatmentcanhaveahighcurabilitybuthavealowresponsivenessandviceversa.Thesecondoneisthedegreeofpain,Visualanalogscaleisoneofthesimplestandeasytounderstandpainscaletouse,butnonethelessthisscaleiseffectivetoreflecttheseriousnessofpain(overall).Whiledegreeofpainandtreatmentsensitivityaloneisnotenoughtoproduceafullpictureofkneeosteoarthritis,thusacompleteassessmentformisrequiredtoevaluateVIII theconditionofaffectedknee,andWOMACisoneofthemostsuitablechoice,asitcoverthenecessarysymptomsandsignsaswellasafflictedknee’sfunction,andtheabilitytoperformdailyacts,morethanthatthescaleusedbytheassessmentformissuitableforstatisticcalculation,makingiteasiertocarryoutfurtherevaluation.WOMACalsofeaturesawiderangeofkneeconditionassessment,allowingtheevaluationofdifferentTradtionalChineseMedicineexternalmethodsondifferentaspectsofkneeosteoarthritis,providetheresearchersreleasetherelateddata.Forthedifferentmethodsinvolvingheatenergystimulation(includingmoxibustion,acupuncturealongwithheatenergyproducedbyTDP,warmneedlingandfireneedling),previouslaboratoryexperimentsrevealedthattherearedifferencesintermsofheatenergydistributionandpatternbetweenmoxibustionandwarmneedling,whilethewarmneedlingmethodprovedtheabilitytoproduceadeeperheatstimulantintheareawherethetreatmentisperformedwhencomparingtomoxibustion,theclinicalresultforcomparingbothmethodsinkneeosteoarthritispatientshadyetshownanysignificantdifferencesinstatisticpointofview.AndforAndforthecomparisonoffireneedlingandwarmneedlingonthetreatmentresponseofkneeosteoarthritis,thereisonly1reportstatesthatfireneedlinghasabettersensitivityandeffectiveness,butupontheresearchoffireneedlingforthedetail(bothprocedureandrelateddiscussion),itisclearthatfireneedlinghasahigherriskthenwarmneedling,which,includingadverseeventhasyetmentionedfromthatreport.Sincethereareinsufficientreportfortherelatedsubjects,whichincludemoxibustion,warmneedlingandfireneedling,thereisnotenoughinformationtomakeasoundssuggestionaboutmoxibustion,warmneedlingandfireneedlingfortreatingkneeosteoarthritis.ConclusionWarmingneedlesasaTradtionalChineseMedicineexternalmethodisoneofthebetterchoicewhenitcomestotreatkneeosteoarthritisifthesameacupuncturepointsarechosenforotherexternalmethods,includingabettertreatmentsensitivelyandhigherimprovementinpatient’ssignsandsymptoms.Thisimprovementismoresignificantinkneeosteoarthritispatientswithcertainsymptomspattern,namelyyangdeficiencywithcongealingcold,wind-cold-dampnesspattern,dampnesspattern,andthosewithkidneydeficiencypattern,butwithanexception.Usingelectro-acupuncturewiththeIX settingofcontinuouswavemayhaveabettertreatmentresultswhencomparingwithwarmneedlingwhenitcomestokneeosteoarthritispatientswithkidneydeficiencypatternandbloodstasispattern.Anditisneededtohavemorelargescale,multi-centeredrandomizedcontroltrailtoprovethefollowing,minimizingpossiblebiasduetosmallsamplegroup:thesimilartreatmentresponseofmoxibustionandwarmneedlingforkneeosteoarthritis;kneeosteoarthritispatientswhohavefireneedlingastreatmentwillhaveabetterimprovementthenthosewhohavewarmneedling,andpossibleyetcommonadverseeffectsoffireneedling.ThisresearchalsoshowssymptomspatterndifferentiationofTradtionalChineseMedicinesystemcanbedirectlyappliedtopatientswithawesternmedicinediagnosiswhenusingTradtionalChineseMedicineexternalmethodsasintervention,resultinimprovedclinicalresponsiveness.Morethanthat,itisstronglysuggestedfurtherresearchcanbefocusonthediseaselocation(intermsofdepth),whichleadstotheyetunknownfieldofrelationbetweenstimulantdepthandpathologicallocation;theeffectofthestimulantstrength,(includingmoxasize,numberofmoxausedpersession),thesessionfrequency,thelengthoftreatmentofwarmneedlingandtheirclinicalimpact.Keywords：warmneedling;kneeosteoarthritis;METAanalysisX 目录广州中医药大学学位论文原创性声明...................................................................................摘要.................................................................................................................................IAbstract...............................................................................................................................IV目录...............................................................................................................................XI引言.................................................................................................................................1第一章研究检索策略.........................................................................................................41.1检索来源..................................................................................................................41.2关键词检索.............................................................................................................41.3纳入标准.................................................................................................................41.4排除标准.................................................................................................................4第二章评价步骤及方法...................................................................................................52.1样本数据采集.........................................................................................................52.2风险评估.................................................................................................................52.3结局指标.................................................................................................................52.3.1分组归类.....................................................................................................52.3.2效应模型.....................................................................................................62.3.3二分数据处理.............................................................................................6第三章检索结果.................................................................................................................73.1文献检索.................................................................................................................73.2纳入文献基本信息数据.........................................................................................73.2.1文献类型.....................................................................................................73.2.2目标人群来源..............................................................................................73.2.3纳入诊断标准.............................................................................................73.2.4纳入排除标准..............................................................................................83.2.5研究干预方法.............................................................................................83.2.6结局测量指标.............................................................................................83.2.7文献偏倚风险评价.....................................................................................9第四章Meta分析结果......................................................................................................104.1整体综合统计.......................................................................................................104.1.1治愈有效率...............................................................................................104.1.2显愈率.......................................................................................................134.1.3疼痛评分(VAS).........................................................................................134.1.4膝关节炎评分(WOMAC).............................................................................14XI 4.1.5膝关节炎评分(Lysholm).........................................................................154.1.6膝关节炎评分(Lequsene)........................................................................154.1.7膝关节炎评分(中药新药临床研究指导原则)........................................164.2温针灸对比针刺...................................................................................................174.2.1治疗有效率................................................................................................174.2.2疼痛评分(VAS)..........................................................................................174.3温针灸对比电针...................................................................................................184.3.1治疗有效率...............................................................................................184.3.2疼痛评分(VAS)..........................................................................................184.3.3膝关节炎评分(WOMAC)..............................................................................184.4温针灸对比电针+TDP...........................................................................................204.4.1治疗有效率...............................................................................................204.5温针灸对比其余中医外治法................................................................................204.6基础干预上加入温针灸对比基础干预...............................................................204.6.1治疗有效率................................................................................................204.6.2疼痛评分(VAS)..........................................................................................214.6.3膝关节炎评分方式(Lequesne)...............................................................214.6.4其余膝关节炎评分方式............................................................................214.7治疗频率................................................................................................................254.7.1治疗有效率................................................................................................254.7.2疼痛指数(VAS)..........................................................................................294.7.3膝关节炎评分(WOMAC)..............................................................................314.7.4膝关节炎评分(Lysholm)..........................................................................324.8疗程的长短...........................................................................................................334.8.1治疗有效率................................................................................................334.8.2疼痛指数(VAS)..........................................................................................354.8.3膝关节炎评分(WOMAC)..............................................................................374.8.4膝关节炎评分(Lysholm)..........................................................................384.9证型的分类...........................................................................................................394.9.1治疗有效率................................................................................................394.9.2疼痛指数(VAS)..........................................................................................424.9.3膝关节炎指数(WOMAC)..............................................................................444.9.4其余评分标准............................................................................................464.10艾粒大小及数量.................................................................................................464.10.1治疗有效率..............................................................................................46XII 4.10.2疼痛指数(VAS)........................................................................................494.11随机分组方式偏倚风险高低及结果影响.........................................................51第五章讨论...................................................................................................................535.1退化性骨性膝关节病中西医的诊断....................................................................535.2纳入文献结局指标选择........................................................................................555.2.1文献中膝关节炎综合评分量表的选择....................................................555.2.2各评分量表侧重点....................................................................................565.2.3各评分量表的优劣....................................................................................585.3Meta结果分析......................................................................................................585.3.1温针灸的治疗效果....................................................................................585.3.2温针灸治疗刺激的性质...........................................................................605.3.3温针灸的热刺激量...................................................................................625.3.4证型分类对温针灸治疗敏感度的影响...................................................675.3.5温针灸治疗膝骨性关节炎取穴...............................................................695.3.6温针灸治疗膝骨性关节炎取穴的深度...................................................705.3.7治疗的时间，频率及疗程（总所需时间）............................................725.3.8纳入文献偏倚检测结果...........................................................................74结语...............................................................................................................................76参考文献...............................................................................................................................78附录...............................................................................................................................83致谢...............................................................................................................................96XIII 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾引言[1]科技发达，带动医学进步，人类寿命延长，病发频率与年龄有密切关系的退化[2]性骨性膝关节病发生愈频繁，影响年长人士生活质量，有多项临床报导、研究围绕着此病，是以本次研究将「退化性骨性膝关节病」为基础，并将温针灸对比其他中医外治法作对比的随机对照研究作系统性回顾，作出对相关治疗对该病影响，各项治疗数据的评价以及指针的优劣。针对类「退化性骨性膝关节病」症状表现的中医外治法有着悠久的历史，手段繁多，且治疗覆盖面广，外治法当中包括针、灸、温针灸、导引等。而有着多种治疗手段，乃源于中医对疾病多样性的了解，就《针灸大成》中所节录的古文献中可以知道其中一种疾病分类为病位︰包括皮、肌、脉、筋、骨，即不同层次的表里，而另一种的分类为疾病性质︰包括寒热、虚实。古代文献并不单单所提示症状证候分类所表现的特点，同时亦建议与证候分类相应治疗的手段，如《黄帝内经》中的《灵枢经》提及筋痹痛，可用「燔针劫刺」，而病属「营卫不和」虚证在《标幽赋》中起出可先于口内温针，以达到针刺时得到沟通营卫的效果。以上可见中医外治法，文献建议临床上除了取穴会因穴位特性及疾病表现出现不同，伴随针刺的刺激种类亦需要有所更改，方可得到与该病类的特性相对应，成为最合适的治疗手段。可惜古代文献缺乏相关临床治疗的各种数据，故各种方法的治疗与症状证候的配合只能流于理论，能否在临床上产生疗效以及产生有意义的疗效尚未可知。近代科技发展带动现代医学，可惜现代医学对疾病的分类方法有别于传统中医，两者的接洽有赖近代中医研究，将古代中医文献所记载的治法及其对应的疾病，连上近代医学疾病标签。同时由于古代病案信息不流通以及统计学尚未发展成熟，现代医家回顾古代文献时未能得知治法是否能对普遍同类病种产生疗效，或不过是单一例子，甚至只为流于理论上可行的层面。结果为古今代医家未能对古文献所提及的治疗手段总结出适合的临床评价。同时因为古代文字记录及传播的困难，以及其它种种原因，中医外治法在临床中的治疗细则未能在古代文献中找出，当中包括治疗的时间、频率、以及疗程，而临床针刺的设定如针刺穴位的深浅、手法的使用的依据更是要求医家对病人疾病的理解，亦由于古代科学技术的限制，前人所记载的诊断依据，以及医者临床决定治疗方式的信息，是以医者主观的数据采集为主，客观、可量化的数据则相对较少，以致多年后的现今难以就相关的记载有着客观定量的理解。然而就以上的问题，近代有关各种中医外治法的研究尝试寻找答案，当中包括各类手法针刺刺激、电及温针灸法，就国内文献而言，其试验结果普遍有良好的治疗效果，各治疗方法对不同证候的适应性尚众说纷纭。1 广州中医药大学2018届博士学位论文是以在探索针对各种疾病的治疗治法，由大量实证为基础去作出分析评估的循证医学在近代的崛起，并为公认去评估各治疗方式的标准。循证医学是一个近代的概念，并于20世纪末由多个医者发现当时临床研究的设定不规范，以致出现偏倚的机会极[3]高，就此一步步的确定规范临床研究的重要性，而最后发展成为现代的循证医学。现今的循证医为综合有着大基数的临床研究数据，并借由统计所得的数据去说明该病发病规律特点、治疗方法特点、该病类在临床上遇见的问题以及该方法在临床上所产生的效果等。有别于古代文献的理论论述及各种医案记录，由循证医学得出的证据结论，尤其高品级类别，乃基于一个庞大的、规范的随机控制试验(RCL,RandomizedControlledTrial)，可以总结出个案报导中难以得到的临床低机率出现的事件，从而得到对该疾病、治法一个较完整的论述，而正因为循证医学的结论是基于大量的「事实」，所以其结论(包括临床建议及相关评价)，相对单纯的理论论述或病案报导等，是有较高的说服力。评价一种疗法方法有多种，而当中系统评价及Meta分析这两种则被认为是众多方法中级别最高，后者乃本次对前医家发表治疗退化性骨性膝关节病研究所使用的方法。本次研究的Meta分析将会使用CochraneReview所建议的Meta分析蓝图为基本[4]以进行研究设计，纳入研究文献的分析评价，以及文献中得出的数据综合统计。CochraneReview系统会在统计纳入文献数据的同时，评价纳入文献的潜在偏倚风险，故于这次研究中选用[4]CochraneReview提出偏倚风险包括7项：随机分组方法、分组盲法、病人及临床工作人员盲法设定、结果分析盲法设定、参与者缺失、不完整报导、以及其它偏倚。偏倚风险是系统误差的一种，是可以随着完善试验设计而减低，而无视偏倚则会提高试验结果受影响的风险，包括将疗效过分夸大或贬低，以至最后导致引用试验的Meta分析统计所得数据未能提供一个客观及说服力的结论，甚至出现假阳性(将无效的治疗方法错误地判定为有效)，或假阴性(将有效的治疗方法错误地判定为无效)，从而降低建议的强度。除此之外，在系统评价里使用偏倚风险分析可以对不同试验所得出的结果差异提供解释的同时，可以找出完善试验设计的方向，为未来科研提供更坚实的基础。所以使用Cochrane蓝本而得出的Meta分析，除了数据分析结果外，尚有各文献偏倚因素分析。期待本次研究结果，不单止对温针灸这一治疗手段对膝骨性关节炎作出评价，尚能有系统分析现今相关研究发生偏倚的原因及未来可以改进的方向。以上的两种问题，本次研究将会尝试使用循证医学(Evidence-BasedMedicine)的方法去寻找一个相对客观的答案，及对温针灸治疗膝骨性关节炎提出建议。同时本次研究将会用GRADE(GradingofRecommandation,AssessmentDevelopmentandEvaluation)作为评价是研究的强度，使用的ReviewManager3.4版本作为整合多研究数据的META分析工具。2 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾为了更好地评估针刺治疗疼痛的临床证据，十分有必要对目前针刺治疗疼痛的系统评价和Meta分析的研究状况进行系统性了解和分析，即这些系统评价和Meta分析是否严谨地评价了针刺治疗疼痛的随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCTs），是否存在影响Meta分析结果和结论的偏倚因素、以及这些系统评价和Meta分析所提供的临床证据的等级如何。本课题着眼以上三个问题开展研究，以期对目前针刺治疗疼痛的临床证据情况进行全面深入的评价和分析，当中包括︰退化性骨性膝关节病的证型分类及其治疗结果、膝关节症状类别经治疗后结果的异同、不同中医外治法的刺激种类及其对退化性骨性膝关节炎的疗效影响、治疗中所使用的刺激量及其治疗频率、疗程以及可能的不良事件。预计在完成数据搜集及Meta分析后可以找出温针灸对治疗退化性骨性膝关节炎的优势之处，并可以找出效率较好的治疗设定，并通过以上的结果，对未来临床工作及研究发展方向作出合适的建议。3 广州中医药大学2018届博士学位论文第一章研究检索策略1.1检索来源包括国内电子期刊数据库：中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库检索(万方)、PubMed和MEDLINE。检索文献发表时间为2003年1月1日至2016年12月31日。以中、英文为文献语文选择范围。未以人工方式在灰文献以及其它文献数据库中检索。1.2关键词检索「温针灸」及「膝骨性关节炎」；或「温针灸」及「退化性骨性膝关节病」；或「温针灸」及「骨性膝关节病」；或「温针灸」及「骨性膝关节炎」；或「warmneedling」及「KOA」。1.3纳入标准一.该临床研究为随机对照研究(RCT)；二.有明确的退化性骨性膝关节病的诊断，符合国内外退化性骨性膝关节病的临床诊断标准，包括但不限于中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》、中华骨科学会所颁布的相关诊断标准、美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)提出的相关标准；三.组别需要20或以上样本完整完成研究；四.观察组：患处局部，或在中医理论指导下针对目标人群病因病机的穴位或部位温针灸疗法单独使用，或与不超过一种其他中医疗法配合使用，或在对照组同等干预基础上加上温针灸。温针灸治疗方法为以传统毫针进针后在针柄加上艾粒并点燃，不包括电热针银质针等不涉及毫针以及点燃艾的方法。当中温针灸使用的毫针粗幼、以及其生产的厂商并无特定的限制，以及在治疗中所使用的艾粒制作规格、点燃艾粒数亦不设限，因为目前亦无国际规定的标准。对照组：必需包含一种或以上中医外治法，即（但不限于）单纯针刺、电针、艾灸、推拿、中药熏洗，但排除温针灸法的RCT文献；五.结局指标：各种评测包括治疗有效率(效率、有效率)、疼痛评分（如视觉仿真量表VisualAnalogueScale(以下简略为VAS)、骨关节炎指数量表WesternOntarioandMcMasterUniversityOsteoarthritisIndex(以下简略为WOMAC）、LysholmKneeScale(以下简略为Lysholm）、LequesneKneeScale(以下简略为Lequesne)等。1.4排除标准一.该文献并非属于临床研究；二.该文献并非随机对照研究；三.重复发表的文献。4 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾第二章评价步骤及方法2.1样本数据采集使用MicrosoftExcel2007表格工具及RevMan5.3软件对初步纳入文献进行基本信息录入及管理，经阅读摘要后，初步纳入满足随机对照、样本数量、干预方法的文献。初步纳入的文献由两位评价员各自阅读文献全文，依据前述标准作一步筛选。之后两评价员交叉核对纳入结果，若结果不一致，则通过内部讨论解决，否则由第3位评价员重新进行评价。2.2风险评估参照CochraneReviewHandbook5.1.0对纳入文献进行以下7点潜在偏倚风险评估[2]：一.随机分配生成方式；二.分组方法隐藏；三.对临床人员及观察对像运用盲法；四.对数据分析人员运用盲法；五.结果数据的完整性；六.选择性报告；七.其它导致偏倚的因素。各文献进行风险评价，评价分为3级︰1.低风险；2.高风险；3.不清楚(因各种原因以致偏倚风险无法评估)。由两位评估员对纳入结果进行互相核对，并就其差异进行内部讨论以达成共识，如未能达成共识，则由第3位评估员重新进行评估。2.3结局指标2.3.1分组归类若实验只设定有一实验组及有一对照组，则分别将两组数据纳入本次分析统计实验组及对照组；若实验设定实验组和对照组总数量大过2组，则顺序进行以下纳入/排除标准︰(一)如有分组干预为对照组的基础干预上加上温针灸，则纳入Meta分析实验组，并排除同实验其它分组归入Meta分析实验组的可能；(二)如(一)不成立，则将与不超过一种其他中西医疗法(并不与其它对照组干预方法相同)配合使用温针灸干预的组别纳入Meta分析实验组，并排除同实验其它分组归入Meta分析实验组的可能；(三).如(一)、(二)不成立，则将单纯使用温针灸干预(包括针灸手法刺激)的分组结果数据纳入Meta分析实验组；(四)如有与实验组相同基础干预的对照组，并为中医外治法(非温针灸)，则将该对照组数据纳入Meta分析对照组，并排除同实验其它分组归入Meta分析对照组的可能；(五)如(四)不成立，则取疗效佳(以对比文献疗效结果为准)并使用中医外治法的对照组结局数据归入Meta分析对照组，并排除同实验其它分组归入Meta分析对照组的可能。5 广州中医药大学2018届博士学位论文2.3.2效应模型采用RevMan5.3软件并对所有纳入文献数据分析使用随机效应模型，因本次所纳入研究目标人群的纳入标准及干预方式虽然极为类同，但由于对温针灸治疗的事项(如艾粒大小、一次治疗中所使用的壮数、治疗的时间、频次等)业界尚未有共识，故众研究中温针灸的治疗细则各有不同。虽然各医家研究有所出入，但各研究俱记载其相关设定，故尚可以将一众研究作分类，作出异质性进一步分析。故本次研究一众纳入文献在干预设计上有差异，难以采用固定效应模型，而应采用随机效应模型。2.3.3二分数据处理若为计数数据为二分数据，采用相对危险度(OddRatio,RR)，运用95％置信区间描述资料的效应量，统计结果为P≤0.05时表明有显著性差异。若为连续计量数据，而各文献对同一结局以相同评估计量方法则采用均数差(MeanDifference,MD)，当对同一结局使用不同的评估计量方法则用标准化均数差(StandardMeanDifference,SMD)进行统计学描述。6 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾第三章检索结果3.1文献检索经初步检索得出相关文献167篇，经阅读摘要以排除非中医外治为对照组、非随机平行对照临床试验、分组例数少于20后，得出77篇文献。后以细阅内文，排除11篇不合规格文献，当中9篇无诊断标准(N=9)，2篇内文自相矛盾(N=2)。后出最终纳入本次Meta分析的合格论文共计66篇[5-70]，文献纳入/排除流程见(图一)。图一文献纳入/排除流程图3.2纳入文献基本信息数据就以上经选择纳入流程得出的文献结果，进行信息提取、归纳、整理后得出结果列表(见附录1)3.2.1文献类型本次纳入研究的66篇文献中，所有文献均为随机对照研究。当中有59篇研究设定为两组分组互相对照；有7篇研究设定为三组分组。3.2.2目标人群来源纳入的研究当中有65篇研究目标来自门诊及医院住院病人，有1篇来自特定背景(地震灾民)。有58篇文献作者就进行治疗干预前就人群基本讯息差异进行组别间的统计分析对照，并全部得出P>0.05，即组别间在进行干预前的差异没有统计学意义。3.2.3纳入诊断标准全部文献研究目标确诊退化性骨性膝关节病，当中7篇使用《中医病证诊断疗效标准》；17篇使用中华医学会风湿病学分会所建议的《骨关节炎诊治指南》(3篇使用2002年所颁布的建议诊断；10篇使用2007年颁布的建议诊断；4篇使用2010年颁布的建议诊断)；9篇使用《中药新药临床研究指导原则》中提出的骨关节炎诊治指南部分；37篇使用美国风湿病学会所建议的退化性骨性膝关节病标准(17篇为1986年标7 广州中医药大学2018届博士学位论文准，9篇为1994年标准，3篇为2001年标准，8篇未提及所使用的标准版本)；7篇则未详细列出诊断标准要求；当中有11篇文献就退化性膝关节病的诊断及其证型分类使用两种不同的诊断标准。就中医证型分类的诊断，共有21篇文献就目标人群膝关节病的特点及个体病理特点进行中医证型分类并将其列为纳入目标人群的要求，当中以中华医学会风湿病学分会、《中医内科学》、《上海市中医病证诊疗常规》等所建议的诊断为准，有6篇为肾虚髓亏，有1篇为血瘀阻滞，有4篇为风寒湿痹，有8篇为阳虚寒凝，有2篇为湿痹，有10篇文献将纳入人群个治疗时进行辨证分型并根据其证型而增加相应的穴位.而余下文献则没有进行证型分类(见附录1)。3.2.4纳入排除标准纳入的文献有49篇提及排除标准︰当中有41篇提及排除病人本身合并有严重系统性疾患，包括心脑血管病等；有39篇提及排除有着免疫系统疾患的病人；有34篇提及排除精神状态不合适进行相关治疗的患者；有4篇提及排除具手术指征的退化性骨性关节病病者；有36篇提及排除因其它病而继发的膝关节病如肿瘤、结核病等，及有34篇排除确诊其它膝关节软组织受伤后出现的类退化性骨性膝关节病症状的病候(见附录2)。3.2.5研究干预方法纳入统计实验组有39篇单纯使用温针灸干预；有27篇用多于一种方式干预(包括温针灸)，当中有5篇使用温针灸+电针、5篇使用温针灸+推拿、13篇使用其它的复合治疗方法，4篇使用温针灸+刺血。纳入统计对照组有46篇使用单一干预︰当中18篇使用针刺刺激(包括手法刺激的使用)、有21篇使用电针刺激、有2篇使用推拿、有2篇使用天灸，有2篇使用灸法、有1篇使用火针；而使用复合治疗方法为对照干预则有20篇，当中有7篇使用单纯针刺加红外线灯照射(TDP)、有4篇使用电针加TDP、有3篇使用单纯针刺加推拿、其余干预组的复合治疗方法的重复率不高，故不详细列出。3.2.6结局测量指标3.2.6.1治疗效果评定纳入研究的66篇文献，共计有65篇使用治疗有效率为测量指标，治疗有效率的方式有数种︰一.有16篇文献使用1994年中药新药临床研究指导原则；二.有14篇文献使用1994年中医病症诊断疗效标准；三.有13篇文献则用作者自行定义的治疗有效率等级而其余为使用莫尼地平法(将某一结局测量计分的干预前后差异值百分比计算方法)并以其差值百分比按高低分配为各有效等级，而经比较后各自定义的分级方法与中医病诊断疗效标准雷同。尚有其它结局测量指标，如有19篇文献使用VAS以测量膝关节炎的疼痛等级(当中文献选用0-10(轻到重)的比例尺，以及用0-100(轻到重)的比例尺)，有10篇使用Lysholm计分表，有16篇使用WOMAC计分表，还有少量文献使用其它测量指标如8 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾Lequesne疼痛量表，日本外科学会膝关节炎计分表及中药新药临床研究指导原则的膝关节炎计分表。3.2.6.2不良效果纳入研究的文献中，只有3篇文献提及治疗不良效果的测量，当中包括全身症状(如血压、肝功能等)，及皮肤局部不良反应(如血肿、灼伤、过敏等)，被纳入本次研究实验组的各文献中未见有不良反应的记录。3.2.7文献偏倚风险评价就偏倚风险而言，本次研究纳入的文献普遍中低质量，主要原因为︰一、大多研究未提及随机分配方法的隐藏、盲法(包括病人、临床研究工作者、数据分析人员)，以致未能判断该数项项目在研究引发潜在偏倚的风险；二、随机分配生成方式并非属于真正随机分组方法，而是有一定程度的偏倚因素存在，如依据病人的求诊顺序、病人的病历尾数的单双，根据CochraneHandbook前提及的方法俱为高风险随机分配方式[1]。但以上潜在偏倚高风险因素外，纳入文献的其他偏倚风险相对而言有较佳的质量等级。在数据完整性方面有59篇研究无脱落记录，有篇文献就脱落记录其脱落原因,共64篇在数据完整性评为低风险，有2篇文献单纯记录脱落数字，评为不清楚，可喜的是并没有文献的脱落率超过10%；而就分组方式的隐藏，所有文献无提及分组方式的隐藏，未能作出评价；有1篇文献使用临床人员、病人盲法并评为低风险，余下65无提及无法评价；有2篇文献使用数据分析人员盲法；有63在选择性报告方面，有3篇文献缺乏完整实验结果数据，只提供计换算完成后的治疗有效率，评为高风险；而就温针灸治疗膝骨性关节炎这一类临床实验，尚未见其他可以增加偏倚风险的潜在因素，故第七项其它偏倚风险全部66篇文献俱评会为「不清楚」。9 广州中医药大学2018届博士学位论文第四章Meta分析结果4.1整体综合统计4.1.1治愈有效率有效率共有59篇文献纳入统计，经Meta分析后，得出RR=3.12，95%CI[2.67,3.65]，Z=14.30，P<0.00001(图二)，其差异有统计学意义。显示温针灸的介入，可以令退化性膝关节炎的有效率提升，同时I2=16%，提示研究与研究之间不存在设计上差异，具重复性，以及提示就温针灸对比其它中医外治法，以及在此之上加温针灸的治法，对退化性膝关节炎的治疗有效率有正面的影响。10 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾ExperimentalControlPetoOddsRatioPetoOddsRatioStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightPeto,Fixed,95%CIYearPeto,Fixed,95%CI刘立安2003929867833.1%3.40[1.40,8.31]2003王俊玲2004485041501.6%4.12[1.18,14.33]2004王锐2006273020301.6%3.86[1.14,13.07]2006李常度2006545650540.9%2.09[0.41,10.76]2006王建国2007384037400.8%1.52[0.25,9.21]2007郭霖2008737664762.2%3.75[1.30,10.86]2008陈武杰2008576055601.2%1.70[0.41,7.10]2008徐斯伟2008273023301.3%2.57[0.67,9.88]2008余健2009313225300.9%4.59[0.86,24.42]2009张峻峰20091411501291504.3%2.43[1.14,5.15]2009岳蓉2010303326321.2%2.22[0.55,8.97]2010欧阳八四2011323531351.0%1.37[0.29,6.45]2011宋丰军2011495046500.8%3.49[0.58,20.91]2011刘敏娟2011757858752.8%5.18[2.03,13.23]2011张宜2011333625311.2%2.54[0.63,10.29]2011夏东斌2012273021301.5%3.42[0.97,11.99]2012彭美芳2012242619241.0%2.91[0.60,14.19]2012张志荣2012324030402.2%1.33[0.47,3.77]2012张敏2012172013201.2%2.83[0.69,11.63]2012房晶2012464939471.6%2.90[0.83,10.10]2012高洁2012313531341.0%0.75[0.16,3.56]2012滕春光2012263024301.3%1.60[0.42,6.16]2012董玲2012404324331.6%4.51[1.31,15.52]2012张衡才2013263022301.5%2.27[0.65,7.96]2013黄科2013343630361.1%3.03[0.70,13.05]2013黄开云201323624114421710.2%9.29[5.71,15.13]2013邱玲2013414135410.9%8.43[1.62,43.98]2013蒋瑞珂2013495239501.9%3.89[1.26,11.94]2013崔红卫2013485038501.9%5.18[1.68,15.94]2013邱东升2013323423311.4%4.51[1.18,17.21]2013梁然淑2013545747571.8%3.34[1.06,10.54]2013曹海波2013252722281.1%3.03[0.69,13.37]2013闫晓黎2013394135401.0%2.59[0.56,12.11]2013张桂波2013303430331.0%0.75[0.16,3.57]2013张玉霞2013364035401.3%1.28[0.32,5.08]2013陆金金2014243027301.2%0.46[0.11,1.89]2014梅江2014455039502.2%2.42[0.84,7.01]2014周文娟2014303226290.7%1.71[0.28,10.51]2014马小娟2014394034401.0%4.69[1.00,21.92]2014黃健國2014484841481.0%8.46[1.83,39.08]2014杨冬2014283027300.7%1.54[0.25,9.44]2014周文春2014354537452.3%0.76[0.27,2.12]2014苗戍燕2014606055600.8%7.92[1.33,47.13]2014牛淑芳2014464842501.4%3.59[0.98,13.20]2014刘清20141501501431501.1%7.70[1.72,34.39]2014胡东红2015343627361.5%4.40[1.23,15.74]2015李千2015384033401.3%3.44[0.87,13.66]2015杨开洋2015636852682.8%3.42[1.35,8.64]2015马生吉2015525447541.3%3.32[0.85,12.93]2015邓镜明2015354036401.3%0.78[0.20,3.10]2015刘国萍2015404036400.6%8.00[1.08,58.98]2015朱斌2016353929391.8%2.80[0.89,8.85]2016黄捷佳201699108961083.0%1.37[0.56,3.36]2016曾彦2016273020301.6%3.86[1.14,13.07]2016常建军2016374031401.6%3.20[0.94,10.82]2016徐仁权2016354227382.2%2.00[0.71,5.70]2016李东红2016687057702.1%5.11[1.76,14.85]2016施玉丹2016596350642.5%3.55[1.31,9.58]2016江浩2016364028402.1%3.44[1.16,10.21]2016Total(95%CI)30532976100.0%3.12[2.67,3.65]Totalevents28632438Heterogeneity:Chi²=69.40,df=58(P=0.15);I²=16%0.020.111050Testforoveralleffect:Z=14.30(P<0.00001)Favours[control]Favours[experimental]图二纳入文献有效率分析11 广州中医药大学2018届博士学位论文ExperimentalControlPetoOddsRatioPetoOddsRatioStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightPeto,Fixed,95%CIYearPeto,Fixed,95%CI刘立安2003859854832.5%3.35[1.68,6.69]2003王俊玲2004365022501.9%3.12[1.42,6.88]2004王锐2006223012301.2%3.80[1.38,10.46]2006李常度2006405625542.1%2.80[1.31,5.97]2006王建国2007284018401.5%2.75[1.14,6.63]2007陈武杰2008436039602.0%1.36[0.63,2.92]2008郭霖2008667648762.2%3.51[1.69,7.29]2008徐斯伟2008253018301.0%3.10[1.02,9.43]2008余健2009253216301.1%2.97[1.05,8.44]2009张峻峰200931150171503.2%2.00[1.08,3.70]2009岳蓉20108336320.9%1.38[0.43,4.45]2010刘敏娟2011667845752.4%3.41[1.68,6.93]2011宋丰军2011425026501.7%4.29[1.86,9.89]2011张宜2011273617311.2%2.41[0.88,6.59]2011欧阳八四2011223513351.4%2.76[1.09,6.99]2011董玲2012374322331.0%3.01[1.02,8.87]2012高洁2012143522341.4%0.38[0.15,0.96]2012夏东斌201211306301.0%2.24[0.74,6.83]2012张敏201212207200.8%2.66[0.78,9.05]2012张志荣2012244012401.6%3.31[1.38,7.94]2012彭美芳201216266241.0%4.28[1.41,12.93]2012房晶2012434931471.3%3.39[1.32,8.74]2012滕春光2012203017301.1%1.52[0.54,4.26]2012蒋瑞珂2013345220502.0%2.74[1.26,5.95]2013闫晓黎2013314123401.4%2.24[0.89,5.60]2013邱东升2013243417311.2%1.95[0.72,5.29]2013邱玲2013404126411.0%8.57[2.89,25.37]2013黄科201311369361.1%1.31[0.47,3.66]2013黄开云2013155241822178.9%2.89[2.00,4.17]2013崔红卫2013365020501.9%3.62[1.65,7.94]2013张衡才2013213012301.2%3.29[1.20,9.03]2013张玉霞2013304022401.4%2.38[0.96,5.94]2013张桂波2013153422331.3%0.41[0.16,1.06]2013曹海波2013222715281.0%3.47[1.14,10.60]2013梁然淑2013375727572.2%2.03[0.97,4.23]2013苗戍燕2014486035602.0%2.74[1.27,5.92]2014牛淑芳2014344822501.9%2.96[1.33,6.56]2014陆金金2014133017301.2%0.59[0.22,1.61]2014马小娟201413408401.2%1.89[0.70,5.09]2014黃健國2014394822481.8%4.54[1.99,10.38]2014刘清20143915001502.7%9.89[5.05,19.36]2014周文春2014224527451.8%0.64[0.28,1.47]2014周文娟2014153210291.2%1.66[0.60,4.56]2014杨冬2014203012301.2%2.87[1.05,7.84]2014梅江2014315026501.9%1.50[0.68,3.29]2014胡东红2015233612361.4%3.34[1.33,8.36]2015邓镜明2015274029401.3%0.79[0.31,2.04]2015马生吉2015385419542.1%4.05[1.91,8.59]2015刘国萍2015384030400.8%4.71[1.39,15.94]2015李千2015304018401.5%3.44[1.41,8.36]2015杨开洋2015486832682.6%2.62[1.33,5.18]2015黄捷佳201666108491084.2%1.88[1.10,3.20]2016常建军2016314020401.5%3.24[1.31,8.01]2016徐仁权2016324221381.4%2.52[1.00,6.34]2016李东红2016507040702.5%1.85[0.93,3.69]2016曾彦2016213015301.1%2.27[0.81,6.32]2016朱斌2016163912391.4%1.55[0.62,3.89]2016江浩2016283522351.1%2.29[0.82,6.41]2016Total(95%CI)29852907100.0%2.47[2.21,2.76]Totalevents19211292Heterogeneity:Chi²=102.24,df=57(P=0.0002);I²=44%0.010.1110100Testforoveralleffect:Z=16.19(P<0.00001)Favours[control]Favours[experimental]图三纳入文献显效率分析12 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾4.1.2显愈率而有关于各研究的显愈率，则共有58篇文献纳入统计，经Meta分析后，得出RR=2.47，95%CI[2.21,2.76]，Z=16.19，P<0.00001(图三)，其差异有统计学意义。但相对治愈率，显愈率的I2=44%，提示研究与研究的设定，研究执行时的细节之间具有差异，导致多个研究间的显效率参差。而众多研究上的差异包括治疗组及对照组的设定，即治疗组除了温针灸治疗外有否伴有其它中医治疗方法，以及对照组，即其它中医外治法的选择。治疗结局评估的计分方式亦会对结果有所影响，因在不同的评分量表中不同症状表现所占的比例亦有不同，如某治疗可能就部分症状相对其它症状有着更佳的治疗效果，导致出现一个患者经过治疗后的结果如使用不同评分量表，可以有不同的分数表达。是以不同研究可能出现相同治疗结果的潜在可能，但分数表达却出现一个与前者不同的提示。虽然显效率的Meta分析I2过高，以致未能就数据结果提供一个可靠的临床建议，但从有效率及显效率的Meta分析对比，提示就温针灸对比其它中医外治法，以及在此之上加温针灸的治法，对退化性膝关节炎的治疗有效率有正面的影响，然而温针灸相对其它中医外治法在治疗退化性膝关节炎的优劣未能在评分总分上得出有意义的结果。故将各文献提供的目标人群纳入条件及各治疗设定异同作分组后再作评估，翼希找出温针灸对于退化性膝关节炎有否特殊的针对性，即相对其它中医外治法而言，是否能对此病的某一症状有着良好的治疗效果，又或不同的中医外治法对不同中医证型的退化性膝关节炎整体治疗效果有所影响。4.1.3疼痛评分(VAS)共有19篇文献纳入统计，经Meta分析后，得出SMD=-0.54，95%CI[-0.64,-0.44]，Z=10.43，P<0.00001(图四)，其差异有统计学意义，提示温针灸的使用可以减低退化性膝关节炎的疼痛部分。但同时间I2=92%，提示研究与研究的设定或其它细节之间具有差异，导致多个研究间的结果参差。而该结果差异会否因为研究纳入标准、目标人群取材、治疗介入方法等不同而出现，或是因为VAS疼痛评分只能提供一个简单的测量标尺，相对WOMAC及Lysholm等专业关节炎评分测量方法，从后者两种评分量表有关疼痛的部分可以了解退化性膝关节炎的疼痛尚可以用多个不同的角度去评估，如静止时疼痛程度、活动疼痛程度、以及就疼痛影响日常生活活动的程度作出评分，如此多个角度去评估疼痛的特性及强度不单止可以相对更具体的描述退化性膝关节炎治疗前后的差异。有见及此，本次研究将会试将一众使用VAS疼痛评分的纳入研究作出WOMAC或Lysholm疼痛项目对比(如有)，如此比较之下，可以更加清楚理解到治疗介入后，病人膝关节疼痛减轻的程度以及特点，方可以具体的就温针灸治疗退化性膝关节炎作出合适的评价。13 广州中医药大学2018届博士学位论文ExperimentalControlStd.MeanDifferenceStd.MeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI欧阳八四20115.791.67356.031.79354.7%-0.14[-0.61,0.33]2011刘敏娟20112.451.08504.321.6505.5%-1.36[-1.80,-0.92]2011彭美芳20122.40.9263.20.9243.1%-0.87[-1.46,-0.29]2012高洁20126.111.76355.741.67344.6%0.21[-0.26,0.69]2012张桂波20136.82.4345.22334.2%0.71[0.22,1.21]2013黄科20133.020.34362.460.22363.3%1.93[1.37,2.50]2013张衡才20132.61.12303.731.44303.7%-0.86[-1.40,-0.33]2013张玉霞20136.091.75405.611.51405.4%0.29[-0.15,0.73]2013陆金金20145.171.7303.771.07303.6%0.97[0.44,1.51]2014黃健國20142.151.56484.241.45485.2%-1.38[-1.82,-0.93]2014周文娟20142.80.8323.31294.0%-0.55[-1.06,-0.04]2014胡东红20152.70.7363.41.1364.5%-0.75[-1.23,-0.27]2015杨开洋20152.1221.536684.2391.328687.2%-1.47[-1.85,-1.09]2015马生吉20152.80.25430.1546.1%-1.26[-1.67,-0.84]2015谭惠予20162.7521.216404.1612.197405.0%-0.79[-1.24,-0.33]2016曾彦20162.031.13302.531.22304.0%-0.42[-0.93,0.09]2016施玉丹20162.591.5633.270.52648.2%-0.60[-0.96,-0.25]2016黄捷佳20162.40.61083.41.810813.6%-0.74[-1.02,-0.47]2016张向东20160.80.63351.540.85354.2%-0.98[-1.48,-0.48]2016Total(95%CI)830824100.0%-0.54[-0.64,-0.44]Heterogeneity:Chi²=226.41,df=18(P<0.00001);I²=92%-2-1012Testforoveralleffect:Z=10.43(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]图四纳入文献疼痛评分分析4.1.4膝关节炎评分(WOMAC)共有14篇文献使用WOMAC计分方式以评估膝骨性关节炎的严重程度，当中有4篇文献作者自行就试验调整计分方法或非完整使用WOMAC作评估，故只有10篇文献纳入Meta分析。经计算后，得出MD=-7.68，95%CI[-8.09,-7.26]，Z=36.25，P<0.00001(图五)，其差异有统计学意义。但I2=95%，提示研究之间的设定或其它细节之间具有差异，导致多个研究间的结果参差，而且Meta分析的图表显示纳入分析的10分临床研究中有6分治疗组结局分数及控制组结局分数的差异为P>0.05(在Meta分析图表中95%CI的范围横跨中间的0)，代表个别临床研究中，虽然治疗组及控制组结局分数均数俱展示出两组经相关各自的干预后会达至不同的结局，但此差异有着相当重复部分，即在统计学上治疗组(温针灸)及控制组(其它中医外治法干预)的结局差异并没有意义。而其余3个临床研究治疗组及控制组结局分数均数俱有所不同，而且治疗组结局分数较低(病情较轻)，加上各自95%CI检查提示治疗组及控制组的差异有意义。为了找出这个在同组别的研究间差异的原因，本次研究将会就9篇纳入的临床临究文献作内容上的对比，翼希寻出相关答案。14 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI王剑波2010000000Notestimable2010欧阳八四201146.8810.063545.7610.38350.8%1.12[-3.67,5.91]2011高洁201249.2811.713550.7912.68340.5%-1.51[-7.27,4.25]2012张志荣201216.555.674019.346.32402.5%-2.79[-5.42,-0.16]2012张敏201211.52.632014.872.63206.5%-3.37[-5.00,-1.74]2012张桂波201354.112.33450.212.5330.5%3.90[-2.04,9.84]2013张玉霞201350.1212.564049.3111.53400.6%0.81[-4.47,6.09]2013张菊201322.159.564537.5810.25451.0%-15.43[-19.53,-11.33]2013刘清2014000000Notestimable2014陆金金201436.3315.063032.2310.16300.4%4.10[-2.40,10.60]2014周文春201456.165.324555.375.43453.5%0.79[-1.43,3.01]2014周文娟2014000000Notestimable2014胡东红2015000000Notestimable2015施玉丹201612.951.526321.671.046483.7%-8.72[-9.17,-8.27]2016Total(95%CI)387386100.0%-7.68[-8.09,-7.26]Heterogeneity:Chi²=184.44,df=9(P<0.00001);I²=95%-20-1001020Testforoveralleffect:Z=36.25(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]图五纳入文献膝关节炎评分(WOMAC)分析4.1.5膝关节炎评分(Lysholm)共有9篇文献纳入统计，经Meta分析后，得出MD=7.46，95%CI[6.81,8.11]，Z=22.46，P<0.00001(图六)，其差异有统计学意义。但同时间I2=93%，提示研究之间的设定或其它细节之间具有差异，导致多个研究间的结果参差。所有使用Lysholm评分量表的研究俱得出治疗组的结局评分较低(病情较轻)，而当中有2篇研究中的治疗组结局及对照组结局分数相差P>0.05，提示就此两篇的研究结果就病情结局而言，没有统计学上的意义，其余7篇则得出P<0.05的结果，提示其余使用Lysholm评分表研究的结果是有统计学上的意义。此结果与刚才WOMAC评分量表的Meta分析结果有所出入，是因为研究设计上的差异，还是评分量表着重的地方不一，分数分布不同所致？本次研究会就此问题作研究之间的对比，以及评分量表之间的对比，以试找出导致两个Meta分析得出不同结果的背后原因。ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI彭美芳201271.714.52659.113.9240.7%12.60[4.73,20.47]2012邱玲201343.245.014142.24.024111.0%1.04[-0.93,3.01]2013黄科201384.332.023678.644.053619.4%5.69[4.21,7.17]2013张衡才201385.25.223080.4711.2302.2%4.73[0.31,9.15]2013梅江201480.93.75074.53.15023.7%6.40[5.06,7.74]2014马生吉201587.33.25478.23.75424.9%9.10[7.80,10.40]2015邓镜明201580.2914.663079.5814.63300.8%0.71[-6.70,8.12]2015李东红201683.695.477070.324.287016.0%13.37[11.74,15.00]2016张向东2016738.73564.4313.27351.5%8.57[3.31,13.83]2016Total(95%CI)372370100.0%7.46[6.81,8.11]Heterogeneity:Chi²=112.09,df=8(P<0.00001);I²=93%-20-1001020Testforoveralleffect:Z=22.46(P<0.00001)Favours[Control]Favours[Experimental]图六纳入文献膝关节炎评分(Lysholm)分析4.1.6膝关节炎评分(Lequsene)共有8篇文献使用Lequsene膝关节炎评分，当中有3篇文献结数据极端相近，疑有数据重复，故将其剔除。余下5篇文献经Meta分析后，得出MD=-1.81，95%CI[-2.15,-1.47]，Z=10.45，P<0.00001(图七甲)，其差异有统计学意义。而本次Meta15 广州中医药大学2018届博士学位论文分析的I2=94%，提示研究间有着差设计上的差异，令到结果不具备重复性。在分析图表上，可以发现有有篇研究的治疗组结局分数与对照组结局分数完全一样，在现实操作上这个情况难以出现，故有需要与文献著者联系，询问研究数据的来源，以及有否在处理数据时或打字时出现输入错误，确定该研究的内容及数据的可靠性。如将该研究剔除后，再作Meta分析，可以得出MD=-2.82，95%CI[-3.24,-2.39]，Z=13.05，P<0.00001(图七乙)，其差异有统计学意义，而且I2=49%，相较之前的94%为低，提示该研究确实有地方需要了清楚的地方。ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI李常度20064.571.88607.552.46019.3%-2.98[-3.75,-2.21]2006王建国20074.531.78407.422.140Notestimable2007陈武杰20084.531.78607.422.160Notestimable2008张峻峰20092.72.51502.72.515035.9%0.00[-0.57,0.57]2009吴绵绵20104.531.78807.422.180Notestimable2010黃健國20144.232.12487.151.984817.1%-2.92[-3.74,-2.10]2014黄捷佳20165.84.31087.34.41088.5%-1.50[-2.66,-0.34]2016常建军20164.271.52407.421.984019.2%-3.15[-3.92,-2.38]2016Total(95%CI)406406100.0%-1.81[-2.15,-1.47]Heterogeneity:Chi²=66.98,df=4(P<0.00001);I²=94%-4-2024Testforoveralleffect:Z=10.45(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]图七甲纳入文献膝关节炎评分(Lequsene)分析ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI李常度20064.571.88607.552.46030.1%-2.98[-3.75,-2.21]2006王建国20074.531.78407.422.140Notestimable2007陈武杰20084.531.78607.422.160Notestimable2008张峻峰20092.72.51502.72.51500.0%0.00[-0.57,0.57]2009吴绵绵20104.531.78807.422.180Notestimable2010黃健國20144.232.12487.151.984826.6%-2.92[-3.74,-2.10]2014常建军20164.271.52407.421.984030.0%-3.15[-3.92,-2.38]2016黄捷佳20165.84.31087.34.410813.3%-1.50[-2.66,-0.34]2016Total(95%CI)256256100.0%-2.82[-3.24,-2.39]Heterogeneity:Chi²=5.89,df=3(P=0.12);I²=49%-4-2024Testforoveralleffect:Z=13.05(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]图七乙纳入文献膝关节炎评分(Lequsene)分析4.1.7膝关节炎评分(中药新药临床研究指导原则)共有5篇文献使用《中药新药临床研究指导原则》膝关节炎评分，当中有1篇文献未将实验评分公开，故将其剔除。余下4篇文献经Meta分析后，得出SMD=-0.87，95%CI[-1.11,-0.63]，Z=7.10，P<0.00001(图八)，其差异有统计学意义。而相关Meta分析的I2=8%，是就膝关节炎评分量表分类的Meta分析中结果差异最少。而为何与其余评分量表有着如此差异，是因为使用中药新药临床研究指导原则的研究之间在设计上及执行上差异较少，或是评分表的评分方式以及症状比例侧重与前3种量表有所不同而产生，本次研究则会尝试在讨论中探讨多个评分量表的评分方式，以及其差异，继而进行其相关的评价。16 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾Favours[experimental]ControlStd.MeanDifferenceStd.MeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI洪昆达20095.261.42306.171.712921.1%-0.57[-1.09,-0.05]2009刘敏娟20118.877.325015.427.565034.0%-0.87[-1.28,-0.46]2011邱玲20132.592.11416.984.714125.8%-1.19[-1.66,-0.72]2013曹海波201375.17281310.062719.1%-0.74[-1.29,-0.20]2013杨冬2014000000Notestimable2014Total(95%CI)149147100.0%-0.87[-1.11,-0.63]Heterogeneity:Chi²=3.24,df=3(P=0.36);I²=8%-2-1012Testforoveralleffect:Z=7.10(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]图八纳入文献膝关节炎评分(Lequsene)分析4.2温针灸对比针刺4.2.1治疗有效率共有14篇文献纳入此组的治疗有效率统计，经Meta分析后，得出RR=1.49，295%CI[1.36,1.62]，Z=8.79，P<0.00001(图九)，其差异有统计学意义。而I=0%，提示研究之间的设计及执行差异较少，结果可以被重复。4.2.2疼痛评分(VAS)共有4篇文献纳入此组的疼痛评分(VAS)统计，经Meta分析后，得出MD=-0.24，95%CI[-0.3,-0.18]，Z=7.95，P<0.00001(图十)，其差异有统计学意义。但2I=96%，提示研究之间有设定上及或执行上差异，而导致出现结果不吻合。而使用VAS作治疗结局作评分标准的温针灸对比针刺研究Meta分析与之前所有使用VAS作治2疗结局评分标准的研究Meta分析同样，亦出现I>30%，建议VAS结局的差异并非完全因为研究间治疗组及干预组的治疗方式(即温针灸/针刺的刺激方式)有所出入，而是在刺激量上亦有所关联(即温针灸/针刺的治疗时间，及艾粒的大小、壮数，以及治疗干预组治疗的疗程长短及频率)，又或是每人对疼痛的表达不一所导致。故本次研究将会就所有纳入研究的治疗疗程及治疗频率分类再进行Meta分析，试行找出相关设定是否对治疗结局有所影响。其余膝关节炎评分方式由于纳入文献过少(不多过2篇)，故未行温针灸对比针刺的膝关节炎评分Meta分析。17 广州中医药大学2018届博士学位论文ExperimentalControlRiskRatioRiskRatioStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Fixed,95%CIYearM-H,Fixed,95%CI刘立安20038598548318.0%1.33[1.12,1.59]2003李常度2006405625547.8%1.54[1.11,2.15]2006徐斯伟2008253018305.5%1.39[1.00,1.94]2008余健2009253216305.1%1.46[1.00,2.15]2009张敏201212207202.2%1.71[0.85,3.44]2012房晶2012434931479.8%1.33[1.06,1.68]2012崔红卫2013365020506.2%1.80[1.23,2.63]2013闫晓黎2013345220506.3%1.63[1.10,2.42]2013梁然淑2013375727578.3%1.37[0.98,1.91]2013杨冬2014203012303.7%1.67[1.00,2.76]2014杨开洋2015486832689.9%1.50[1.12,2.01]2015马生吉2015385419545.9%2.00[1.34,2.99]2015曾彦2016213015304.6%1.40[0.91,2.15]2016江浩2016283522356.8%1.27[0.94,1.72]2016Total(95%CI)661638100.0%1.49[1.36,1.62]Totalevents492318Heterogeneity:Chi²=7.51,df=13(P=0.87);I²=0%0.50.711.52Testforoveralleffect:Z=8.79(P<0.00001)Favours[control]Favours[experimental]图九温针灸对比针刺治疗有效率分析ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI马生吉20152.80.25430.15497.0%-0.20[-0.26,-0.14]2015杨开洋20152.1221.536684.2391.328681.5%-2.12[-2.60,-1.63]2015谭惠予20162.7521.216404.1612.197400.6%-1.41[-2.19,-0.63]2016曾彦20162.031.13302.531.22301.0%-0.50[-1.10,0.10]2016Total(95%CI)192192100.0%-0.24[-0.30,-0.18]Heterogeneity:Chi²=69.23,df=3(P<0.00001);I²=96%-2-1012Testforoveralleffect:Z=7.95(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]图十温针灸对比针刺疼痛评分(VAS)分析4.3温针灸对比电针4.3.1治疗有效率共有14篇文献纳入此组的治疗有效率统计，经Meta分析后，得出RR=1.33，95%CI[1.23,1.44]，Z=7.08，P<0.00001(图十一)，其差异有统计学意义，然2而I=74%，提示纳入Meta分析的研究间可能有着巨大的设定，以及执行上的差异，引致研究之间的可比性下降，是以温针灸及电针对膝骨性关节的有效率结果需要以一个审慎的态度去看待。4.3.2疼痛评分(VAS)共有5篇文献纳入此组的疼痛评分(VAS)统计，经Meta分析后，得出MD=-0.26，95%CI[-0.57,0.05]，Z=1.63，P=0.10>0.01(图十二)，其差异不具有统计2学意义，然而I=94%，提示纳入Meta分析的研究间可能有着巨大的设定，以及执行上的差异，引致研究之间的可比性下降，是以温针灸对比电针就疼痛等级测量的结果需要以一个审慎的态度去看待。4.3.3膝关节炎评分(WOMAC)共有6篇文献纳入此组的膝关节炎(WOMAC)统计，并因文献只提供差值排除1篇，18 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾经Meta分析后，得出MD=0.86，95%CI[-0.86,2.59]，Z=0.98，P=0.33>0.01(图2十三)，其差异不具有统计学意义，然而I=0%，提示就温针灸及电针治疗膝骨性关节炎研究间并没有设定，以及执行上的差异。一方面分析结果提示治疗组及观察组(温针灸及电针)的干预结果没有在统计学上有意义的差异，本次分析结果与前用WOMAC作结局评分的Meta分析有所不同，后者的分析结果指出治疗组的得分较低(总体疗效较佳)，以及其差异相对干预组的结果有统计上的差异。另一方面，由于纳入本次分析的实验中治疗组及对照组结果在统计学上没有差异，与前Meta分析所得出的结果(两组结果差异具统计学上的差异)有所不同，而此Meta分析纳入的文献俱为同一组研究人员所出，是否因为此组研究人员在设定或执行实验研究时出现与其它研究小组不同之处，则需要进一步就文献内容作出分析，以找出小组与小组之间中有可能导致以上结果的差异。其余膝关节炎评分方式(Lequesne，Lysholm及中药新药临床研究指导原则)由于纳入文献过少(不多过2篇)，故未行相关Meta分析。ExperimentalControlRiskRatioRiskRatioStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Fixed,95%CIYearM-H,Fixed,95%CI欧阳八四2011323531357.5%1.03[0.88,1.21]2011宋丰军2011425026506.3%1.62[1.21,2.16]2011刘敏娟20116678457511.1%1.41[1.15,1.74]2011滕春光2012263024305.8%1.08[0.86,1.36]2012高洁2012143522345.4%0.62[0.38,0.99]2012黄开云20131552418221720.9%1.70[1.40,2.07]2013邱东升2013243417314.3%1.29[0.87,1.89]2013张玉霞2013304022405.3%1.36[0.98,1.90]2013马小娟2014394034408.2%1.15[1.00,1.32]2014牛淑芳2014344822505.2%1.61[1.12,2.31]2014周文春2014224527456.5%0.81[0.56,1.19]2014陆金金2014133017304.1%0.76[0.46,1.28]2014李千2015304018404.4%1.67[1.13,2.45]2015常建军2016314020404.8%1.55[1.09,2.20]2016Total(95%CI)786757100.0%1.33[1.23,1.44]Totalevents558407Heterogeneity:Chi²=49.32,df=13(P<0.00001);I²=74%0.50.711.52Testforoveralleffect:Z=7.08(P<0.00001)Favours[control]Favours[experimental]图十一温针灸对比电针治疗有效率分析ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI刘敏娟20112.451.08504.321.65033.5%-1.87[-2.41,-1.33]2011欧阳八四20115.791.67356.031.793514.6%-0.24[-1.05,0.57]2011高洁20126.111.76355.741.673414.6%0.37[-0.44,1.18]2012张玉霞20136.091.75405.611.514018.7%0.48[-0.24,1.20]2013陆金金20145.171.7303.771.073018.6%1.40[0.68,2.12]2014Total(95%CI)190189100.0%-0.26[-0.57,0.05]Heterogeneity:Chi²=61.70,df=4(P<0.00001);I²=94%-2-1012Testforoveralleffect:Z=1.63(P=0.10)Favours[experimental]Favours[control]图十二温针灸对比电针疼痛评分(VAS)分析19 广州中医药大学2018届博士学位论文ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI王剑波2010000000Notestimable2010欧阳八四201146.8810.063545.7610.383513.0%1.12[-3.67,5.91]2011高洁201249.2811.713550.7912.68349.0%-1.51[-7.27,4.25]2012张玉霞201350.1212.564049.3111.534010.7%0.81[-4.47,6.09]2013周文春201456.165.324555.375.434560.3%0.79[-1.43,3.01]2014陆金金201436.3315.063032.2310.16307.0%4.10[-2.40,10.60]2014Total(95%CI)185184100.0%0.86[-0.86,2.59]Heterogeneity:Chi²=1.62,df=4(P=0.81);I²=0%-10-50510Testforoveralleffect:Z=0.98(P=0.33)Favours[experimental]Favours[control]图十三温针灸对比电针膝关节炎评分(WOMAC)分析4.4温针灸对比电针+TDP4.4.1治疗有效率共有3篇文献纳入此组的治疗有效率统计，经Meta分析后，得出RR=1.40，95%CI[1.18,1.67]，Z=3.84，P=0.0001<0.01(图十四)，其差异有统计学意义，2而I=0%，提示3个研究之间在设计上及执行上的差异极少，令各研究干预后的结果雷同，具重复性。其余评分方式(疼痛评分及WOMAC)由于纳入文献过少(不多过2篇)，故未行相关Meta分析。ExperimentalControlRiskRatioRiskRatioStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Fixed,95%CIYearM-H,Fixed,95%CI蒋瑞珂20133452205028.1%1.63[1.10,2.42]2013刘国萍20153840304041.4%1.27[1.04,1.54]2015徐仁权20163242213830.4%1.38[0.99,1.92]2016Total(95%CI)134128100.0%1.40[1.18,1.67]Totalevents10471Heterogeneity:Chi²=1.69,df=2(P=0.43);I²=0%0.50.711.52Testforoveralleffect:Z=3.84(P=0.0001)Favours[control]Favours[experimental]图十四温针灸对比电针+TDP治疗有效率分析4.5温针灸对比其余中医外治法温针灸对比针刺+TDP、对比电针+拔罐、隔盐灸、天灸、艾箱、火针因纳入文献不足(不多过2篇)，故未行相关Meta分析。4.6基础干预上加入温针灸对比基础干预4.6.1治疗有效率共有17篇文献纳入此组的治疗有效率统计，经Meta分析后，得出RR=1.56，95%CI[1.42,1.71]，Z=9.23，P<0.00001(图十五)，其差异有统计学意义。而2I=35%，提示研究之间在设计上或执行上有着令结局出现差异的因素，基础干预之中的差异是当中其中的一个可能，故本次Meta分析就研究基础干预方式作分组，寻找不同基础干预方式的结局差异为何。就基础干预方式，可以分为10组︰电针+TDP+拔罐、熏洗/外敷、推拿、电针、针刺+复康、针刺+推拿、针刺+刺血拔罐、针刺+TDP、电针+TDP以及针刺+电磁波。当20 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾中电针+TDP+拔罐、针刺+复康、针刺+刺血拔罐、电针+TDP以及针刺+电磁波等5组因为各只有一篇研究，未能作组别的Meta分析，而其余5组俱多于1篇，故试进行Meta2分析，当中熏洗/外敷、推拿、电针、针刺+TDP等4组的组内I=0%，提示进行同样基础干预的研究结果具重复性，即研究之间的差异性极少。但针刺+推拿一组的组内2I=97%，提示同样以针刺+推拿为基础干预，两组之间有可能存在极大的差异性，令两篇研究结局有着极低的重复性。4.6.2疼痛评分(VAS)共有6篇文献纳入此组的疼痛评分(VAS)统计，经Meta分析后，得出MD=0.08，95%CI[-0.03,0.19]，Z=1.42，P=0.16>0.01(图十六甲)，其差异不具有统2计学意义，而I=97%，提示研究与研究之的具备差异性，就Meta分析的图表可以得出温针灸+推拿的结果是导致研究差异值上升的一组，因其结局评分中对照组的得分较佳(较低)，而且其差异具统计学上的意义。为找寻导致此结果的原因，将会在讨论中就该篇研究的内容，包括设计以及各项数据等，作出进一步的理解及分析。其次就是针刺+刺血拔罐组，这一组别相对其它使用VAS作为结局评分的研究组别效果相对更好，而且将这一组别的结果，连同前所提及的温针灸+推拿组别的结果排除后的Meta分析图表(图十六乙)，将会得出MD=-0.88，95%CI[-1.09,-0.67]，Z=8.17，P<0.00001，会得出一个具统计学意义的结果差异，即治疗组结局相对对照组治疗2效果更佳。经排除后Meta分析的结果I=0%，提示被排除的两篇研究是令VAS组别差异性出现的原因，而此组别治疗组及对照组的特点，就是在基础干预之上加上温针灸治疗，故该两篇得出特殊结果的研究是有需要就细节上与同组别的研究相对照，尤在温针灸的治疗设定上，以期发现可以令治疗结果得出具统计学差异的差异之处。4.6.3膝关节炎评分方式(Lequesne)共有3篇文献纳入此组的膝关节炎(Lequesne)统计，经Meta分析后，得出MD=-2.66，95%CI[-3.14,-2.18]，Z=10.80，P<0.00001(图十八甲)，其差异有2统计学意义。而I=57%，提示3篇使用Lequesne量表的研究出现差异性，就Meta分析中，可以得出电针研究组别是令到该分析差异性出现的主要原因，将其排除后可以得出MD=-2.90，95%CI[-3.43,-.2.37]，Z=10.8071，P<0.00001(图十八2乙)，结果同样有统计学意义，但I=0%，差异性得到明显的下降，如分别将其余两2组作排除，其两次Meta分析结果的I俱得出57%，提示差异性应由电针组别所致，而本次的差异性，是因为研究之间温针灸治疗设定差异所致，或是由于温针灸及基础干预的交互作用有所不同，另会在讨论中再作分析。4.6.4其余膝关节炎评分方式其余膝关节炎评分方式(WOMAC，中药新药临床研究指导原则)由于纳入文献过少(不多过2篇)，故未行温针灸对比针刺的膝关节炎评分Meta分析。21 广州中医药大学2018届博士学位论文图十五基础干预上加入温针灸对比基础干预治疗有效率分析图十五基础干预上加入温针灸对比基础干预治疗有效率分析(续)22 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI22.2.1推拿黄科20133.020.34362.460.223669.5%0.56[0.43,0.69]2013Subtotal(95%CI)363669.5%0.56[0.43,0.69]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=8.30(P<0.00001)22.2.2針刺+推拿张向东20160.80.63351.540.85359.9%-0.74[-1.09,-0.39]2016Subtotal(95%CI)35359.9%-0.74[-1.09,-0.39]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=4.14(P<0.0001)22.2.3電針张衡才20132.61.12303.731.44302.9%-1.13[-1.78,-0.48]2013黄捷佳20162.40.61083.41.81089.5%-1.00[-1.36,-0.64]2016Subtotal(95%CI)13813812.4%-1.03[-1.34,-0.72]Heterogeneity:Chi²=0.12,df=1(P=0.73);I²=0%Testforoveralleffect:Z=6.43(P<0.00001)22.2.4針刺+刺血罐黃健國20142.151.56484.241.45483.4%-2.09[-2.69,-1.49]2014Subtotal(95%CI)48483.4%-2.09[-2.69,-1.49]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=6.80(P<0.00001)22.2.5薰洗/外敷彭美芳20122.40.9263.20.9244.9%-0.80[-1.30,-0.30]2012Subtotal(95%CI)26244.9%-0.80[-1.30,-0.30]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=3.14(P=0.002)Total(95%CI)283281100.0%0.08[-0.03,0.19]Heterogeneity:Chi²=181.55,df=5(P<0.00001);I²=97%-2-1012Testforoveralleffect:Z=1.42(P=0.16)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=181.43,df=4(P<0.00001),I²=97.8%图十六甲基础干预上加入温针灸对比基础干预疼痛评分(VAS)分析ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI22.2.1推拿黄科20133.020.34362.460.22360.0%0.56[0.43,0.69]2013Subtotal(95%CI)00NotestimableHeterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Notapplicable22.2.2針刺+推拿张向东20160.80.63351.540.853536.5%-0.74[-1.09,-0.39]2016Subtotal(95%CI)353536.5%-0.74[-1.09,-0.39]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=4.14(P<0.0001)22.2.3電針张衡才20132.61.12303.731.443010.5%-1.13[-1.78,-0.48]2013黄捷佳20162.40.61083.41.810835.0%-1.00[-1.36,-0.64]2016Subtotal(95%CI)13813845.5%-1.03[-1.34,-0.72]Heterogeneity:Chi²=0.12,df=1(P=0.73);I²=0%Testforoveralleffect:Z=6.43(P<0.00001)22.2.4針刺+刺血罐黃健國20142.151.56484.241.45480.0%-2.09[-2.69,-1.49]2014Subtotal(95%CI)00NotestimableHeterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Notapplicable22.2.5薰洗/外敷彭美芳20122.40.9263.20.92418.0%-0.80[-1.30,-0.30]2012Subtotal(95%CI)262418.0%-0.80[-1.30,-0.30]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=3.14(P=0.002)Total(95%CI)199197100.0%-0.88[-1.09,-0.67]Heterogeneity:Chi²=1.71,df=3(P=0.64);I²=0%-2-1012Testforoveralleffect:Z=8.17(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=1.59,df=2(P=0.45),I²=0%图十六乙基础干预上加入温针灸对比基础干预疼痛评分(VAS)分析23 广州中医药大学2018届博士学位论文ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI22.4.1推拿黄科201384.332.023678.644.053638.2%5.69[4.21,7.17]2013李东红201683.695.477070.324.287031.5%13.37[11.74,15.00]2016Subtotal(95%CI)10610669.8%9.16[8.07,10.26]Heterogeneity:Chi²=46.88,df=1(P<0.00001);I²=98%Testforoveralleffect:Z=16.41(P<0.00001)22.4.2針刺+復康邱玲201343.245.014142.24.024121.6%1.04[-0.93,3.01]2013Subtotal(95%CI)414121.6%1.04[-0.93,3.01]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=1.04(P=0.30)22.4.3針刺+推拿张向东2016738.73564.4313.27353.0%8.57[3.31,13.83]2016Subtotal(95%CI)35353.0%8.57[3.31,13.83]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=3.20(P=0.001)22.4.4電針张衡才201385.25.223080.4711.2304.3%4.73[0.31,9.15]2013Subtotal(95%CI)30304.3%4.73[0.31,9.15]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=2.10(P=0.04)22.4.5薰洗/外敷彭美芳201271.714.52659.113.9241.3%12.60[4.73,20.47]2012Subtotal(95%CI)26241.3%12.60[4.73,20.47]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=3.14(P=0.002)Total(95%CI)238236100.0%7.25[6.33,8.16]Heterogeneity:Chi²=100.21,df=5(P<0.00001);I²=95%-20-1001020Testforoveralleffect:Z=15.54(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=53.33,df=4(P<0.00001),I²=92.5%图十七基础干预上加入温针灸对比基础干预膝关节炎评分方式(Lysholm)分析ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIIV,Fixed,95%CI22.5.1針刺+推陈武杰20084.531.78607.422.16048.1%-2.89[-3.59,-2.19]Subtotal(95%CI)606048.1%-2.89[-3.59,-2.19]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=8.13(P<0.00001)22.5.2電針黄捷佳20165.84.31087.34.410817.3%-1.50[-2.66,-0.34]Subtotal(95%CI)10810817.3%-1.50[-2.66,-0.34]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=2.53(P=0.01)22.5.3針刺+刺血罐黃健國20144.232.12487.151.984834.6%-2.92[-3.74,-2.10]Subtotal(95%CI)484834.6%-2.92[-3.74,-2.10]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=6.97(P<0.00001)Total(95%CI)216216100.0%-2.66[-3.14,-2.18]Heterogeneity:Chi²=4.64,df=2(P=0.10);I²=57%-4-2024Testforoveralleffect:Z=10.80(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=4.64,df=2(P=0.10),I²=56.9%图十八甲基础干预上加入温针灸对比基础干预膝关节炎评分方式(Lequesne)分析24 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIIV,Fixed,95%CI22.5.1針刺+推陈武杰20084.531.78607.422.16058.1%-2.89[-3.59,-2.19]Subtotal(95%CI)606058.1%-2.89[-3.59,-2.19]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=8.13(P<0.00001)22.5.2電針黄捷佳20165.84.31087.34.41080.0%-1.50[-2.66,-0.34]Subtotal(95%CI)00NotestimableHeterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Notapplicable22.5.3針刺+刺血罐黃健國20144.232.12487.151.984841.9%-2.92[-3.74,-2.10]Subtotal(95%CI)484841.9%-2.92[-3.74,-2.10]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=6.97(P<0.00001)Total(95%CI)108108100.0%-2.90[-3.43,-2.37]Heterogeneity:Chi²=0.00,df=1(P=0.96);I²=0%-4-2024Testforoveralleffect:Z=10.71(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=0.00,df=1(P=0.96),I²=0%图十八乙基础干预上加入温针灸对比基础干预膝关节炎评分方式(Lequesne)分析4.7治疗频率就各文献治疗频率分组后作Meta分析，以便评价治疗频率对治疗效果影响。4.7.1治疗有效率共26篇研究干预设定为1周作7次治疗，结果得出RR=1.49，95%CI[1.40,1.58]，Z=12.46，P<0.00001，治疗组的结局评分相对对照组的结评分有统计学上的差异，2且治疗组结果较佳，而I=0%，提示该组别的研究结果差异性少，具重复性。共2篇研究干预设定为1周作6次治疗，结果得出RR=1.61，95%CI[1.15,2.26]，2Z=2.80，P=0.005，同时间I=0%，结果得出治疗组效果较好，且研究结果具重复性。共11篇研究干预设定为1周作5次治疗，结果得出RR=1.41，95%CI[1.26,1.58]，2Z=6.06，P<0.00001，此组别的I亦为0%，提示温针灸的治疗结果效果较好并具重复性。共11篇研究干预设定为1周作3次治疗，结果得出RR=1.32，95%CI[1.18,1.49]，Z=4.64，P<0.00001。虽然此组别的治疗组及对照组的数据分析具统计学上的差2异，并以治疗组结果较优，但与此同时I=77%，显示研究之间具有令结局产生差异2性的因素存在，并可以明显地从图表上得出导致I值提升的研究共5篇，有4篇在前的分析中已被发现其结果的特殊性(即得出与其它大部分研究文献不同甚至相反的结局数据)，有1篇的研究文献结果数据明显超出其它研究数据的一般范围，后者结局数据的特殊，亦同样需进一步就研究细节上分析、对比，以至寻找出结果出现差异性的原因。只有1得1周作2次治疗，单篇结果为RR=1.50，95%CI[1.08,2.08]，Z=2.43，P=0.01。由于共有1篇，故未能进行Meta分析。25 广州中医药大学2018届博士学位论文共6篇研究干预设定为2日治疗1次，结果得出RR=1.26，95%CI[1.04,1.54]，Z=2.31，P=0.02，结果提示此组别的治疗组及对照组的结局数据具有统计学上的2差异，并以治疗组的疗效较佳。但同时I=54%，该组别内的研究在设计上或执行应有着差异性，而导致结果的重复性不高(图十九甲)。而当中张桂波的研究数据应为导2致I上升的主要因素，因将该篇研究数据排除后，再进行Meta分析，新图表结果的2I下降至0%(图十九乙)，现做成该研究结果的特殊性，在本次研究讨论将会进一步的探索。2而就有效率的组别间差异性比较，得出I=4.6%，提示组别间结果的差异性相当少，虽然组别间进行温针灸的频率有所不同，但治疗有效率是具有重复性。图十九甲治疗频率差异治疗有效率分析26 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾图十九甲治疗频率差异治疗有效率分析(续)27 广州中医药大学2018届博士学位论文图十九乙治疗频率差异治疗有效率分析28 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾图十九乙治疗频率差异治疗有效率分析(续)4.7.2疼痛指数(VAS)就使用疼痛指数(VAS)作结果评分的19篇文献治疗频率分组后作Meta分析，以便评价治疗频率对治疗效果影响。共7篇研究干预设定为1周作7次治疗，结果得出SMD=-1.12，95%CI[-1.30,2-0.94]，Z=12.35，P<0.00001，其结果倾向治疗组，而差异性检测(I)为59%，提示组内研究之间具有差异，降低研究间的可重复性。就分析的图表中，可以得出7篇研究当中，有1篇(曾彦)的结局数据是导至差异性上升的原因。如将该篇研究排除，2重新作Meta分析后可以得出I=23%<30%，为一个较低，组内研究结果差异较少，在统计学上具可比性，造成该研究与其它研究差异性的设定，将会在讨论中作进一步的分析。共3篇研究干预设定为1周作5次治疗，结果得出SMD=-0.35，95%CI[-0.57,-0.14]，Z=3.19，P=0.001，结果具统计学意义，提示治疗组干预效果比对照组2为佳，但I=97%，提示组内研究之间存在巨大的差异，并不具备可比性。就图表的观察上，可以得出组内当中一篇的研究文献为引致此组别出现差异性的原因，如将此文献排除后再作Meta分析，可以得出结果SMD=-0.75，95%CI[-0.99,-0.52]，Z2=6.26，P<0.00001，而I更会下降至0%，提示组内其余两篇文献背后研究的差异极少，而其结果具重复性。被排除的文献在前不同分类方式的Meta分析图表中，亦发现该篇文献是引致其它分析中差异性检查百分比上升的原因，提示其差异性可能是29 广州中医药大学2018届博士学位论文基于某种因素，其影响力足以无视其它潜在可能导致差异性的因素，详细分析将会在讨论部分中进行探讨。共7篇研究干预设定为1周作3次治疗，结果得出SMD=-0.24，95%CI[-0.42,-0.06]，Z=2.65，P=0.008，分析结果指出治疗组干预后的疼痛程度较对照组为2低，且其差异具统计学意义，但I=90%，表示组内研究间的差异性极大，就Meta分析图表中可以看出，当中有3篇文献得出与Meta分析所得结果相反，即对照组干预后的疼痛程度较低，并具统计学意义，另外还有1篇文献虽然得出治疗组干预后疼痛程度较低的结果，但其差异并不具备统计学的意义。此4篇研究文献在之前的Meta分析中亦同样为做成差异检测百分比上升的原因，当中是否因为此4篇文献存在分组类别以外的不同之处而导致差异性上升，将会在讨论部分作进一步分析。共2篇研究干预设定为1周作2次治疗，结果得出SMD=-0.75，95%CI[-1.06,-0.43]，Z=4.64，P<0.00001，虽然结果提示治疗组结果较对照组为佳，并有统2计学上意义，但I=98%，组内两篇研究文献得出结果完全相反，亦因为只有组内只有两篇，难以进行结果差异性的对比，故将不会就该组别进行讨论。2最后组别间的差异性检测结果(I)为94.5%，显示组别与组别之间的结果有着显著的差异，而因为此Meta分析以治疗频率作为分组方式，故此结果提示温针灸的治疗频率是对退化性膝关节炎的疼痛程度有着一定影响(图二十)。ExperimentalControlStd.MeanDifferenceStd.MeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI9.2.17perwk刘敏娟20112.451.08504.321.6505.6%-1.36[-1.80,-0.92]2011彭美芳20122.40.9263.20.9243.1%-0.87[-1.46,-0.29]2012张衡才20132.61.12303.731.44303.8%-0.86[-1.40,-0.33]2013黃健國20142.151.56484.241.45485.3%-1.38[-1.82,-0.93]2014杨开洋201521.2215.366842.3913.28687.4%-1.47[-1.85,-1.09]2015曾彦20162.031.13302.531.22304.0%-0.42[-0.93,0.09]2016张向东20160.80.63351.540.85354.3%-0.98[-1.48,-0.48]2016Subtotal(95%CI)28728533.5%-1.12[-1.30,-0.94]Heterogeneity:Chi²=14.68,df=6(P=0.02);I²=59%Testforoveralleffect:Z=12.35(P<0.00001)9.2.25perwk黄科20133.020.34362.460.22363.3%1.93[1.37,2.50]2013黄捷佳20162.40.61083.41.810813.9%-0.74[-1.02,-0.47]2016谭惠予201627.5212.164041.6121.97405.1%-0.79[-1.24,-0.33]2016Subtotal(95%CI)18418422.4%-0.35[-0.57,-0.14]Heterogeneity:Chi²=74.14,df=2(P<0.00001);I²=97%Testforoveralleffect:Z=3.19(P=0.001)9.2.33perwk欧阳八四20115.791.67356.031.79354.8%-0.14[-0.61,0.33]2011高洁20126.111.76355.741.67344.7%0.21[-0.26,0.69]2012张玉霞20136.091.75405.611.51405.5%0.29[-0.15,0.73]2013陆金金20145.171.7303.771.07303.7%0.97[0.44,1.51]2014周文娟20142.80.8323.30.9294.0%-0.58[-1.10,-0.07]2014马生吉20152.80.25430.1546.2%-1.26[-1.67,-0.84]2015胡东红20152.70.7363.41.1364.6%-0.75[-1.23,-0.27]2015Subtotal(95%CI)26225833.5%-0.24[-0.42,-0.06]Heterogeneity:Chi²=58.07,df=6(P<0.00001);I²=90%Testforoveralleffect:Z=2.65(P=0.008)9.2.4onceper2d张桂波20136.82.4345.22334.3%0.71[0.22,1.21]2013施玉丹20162.590.15633.270.52646.3%-1.76[-2.17,-1.35]2016Subtotal(95%CI)979710.6%-0.75[-1.06,-0.43]Heterogeneity:Chi²=56.80,df=1(P<0.00001);I²=98%Testforoveralleffect:Z=4.64(P<0.00001)Total(95%CI)830824100.0%-0.62[-0.72,-0.51]Heterogeneity:Chi²=258.05,df=18(P<0.00001);I²=93%-2-1012Testforoveralleffect:Z=11.70(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=54.35,df=3(P<0.00001),I²=94.5%图二十治疗频率差异疼痛指数(VAS)分析30 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾4.7.3膝关节炎评分(WOMAC)就使用膝关节炎评分(WOMAC)作结果评分的10篇文献治疗频率分组后作Meta分析，以便评价治疗频率对治疗效果影响。共2篇研究干预设定为1周作7次治疗，结果得出MD=-3.21，95%CI[-4.59,-1.82]，Z=4.54，P<0.00001，组内结果提示治疗组有着更佳的治疗效果，且此2差异具统计学意义。同时间I=0%，即组内的研究结果差异性极少，结果具重复性。共6篇研究干预设定为1周作3次治疗，结果得出MD=-1.59，95%CI[-3.18,-0.00]，Z=1.96，P=0.05，此结果提示虽然治疗组相对对照组而言结果较好，但其差异并2不具统计学意义。差异性检测得出I=91%，提示组内研究结果并不具备重复性，就图表的结果，可以得知当中5篇研究文献的结果并没有统计学意义，故导致组内Meta分析得出如此结果，而此5篇文献有4篇为前Meta分析中引至差异性上升甚至与其它研究结果相反的原因，故将会在讨论部分作进一步分析。共2篇研究干预设定为2日作1次治疗，结果得出MD=-8.65，95%CI[-9.10,-8.19]，Z=37.47，P<0.00001，提示治疗组的结果较对照组为佳，且具有统计学2意义。但差异性检测得出I=95%，以及纳入组内研究的文献出现两种相反的结果，一者以治疗组较佳，另一以对照组为佳，故单从此分析图表，未能就此组别作出有意义的建议。2最后组别间的差异性检测得出I=98.2%，提示温针灸的不同治疗频率是会对退化性膝关节炎的整体症状有着显著的影响。(图二十一)ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI9.3.17perwk张敏201211.52.632014.872.63206.5%-3.37[-5.00,-1.74]2012张志荣201216.555.674019.346.32402.5%-2.79[-5.42,-0.16]2012Subtotal(95%CI)60609.0%-3.21[-4.59,-1.82]Heterogeneity:Chi²=0.13,df=1(P=0.71);I²=0%Testforoveralleffect:Z=4.54(P<0.00001)9.3.23perwk欧阳八四201146.8810.063545.7610.38350.8%1.12[-3.67,5.91]2011高洁201249.2811.713550.7912.68340.5%-1.51[-7.27,4.25]2012张玉霞201350.1212.564049.3111.53400.6%0.81[-4.47,6.09]2013张菊201322.159.564537.5810.25451.0%-15.43[-19.53,-11.33]2013周文春201456.165.324555.375.43453.5%0.79[-1.43,3.01]2014陆金金201436.3315.063032.2310.06300.4%4.10[-2.38,10.58]2014Subtotal(95%CI)2302296.8%-1.59[-3.18,-0.00]Heterogeneity:Chi²=53.27,df=5(P<0.00001);I²=91%Testforoveralleffect:Z=1.96(P=0.05)9.3.3onceper2d张桂波201354.112.33450.212.5330.5%3.90[-2.04,9.84]2013施玉丹201612.951.526321.671.046483.7%-8.72[-9.17,-8.27]2016Subtotal(95%CI)979784.2%-8.65[-9.10,-8.19]Heterogeneity:Chi²=17.24,df=1(P<0.0001);I²=94%Testforoveralleffect:Z=37.47(P<0.00001)Total(95%CI)387386100.0%-7.68[-8.09,-7.26]Heterogeneity:Chi²=184.52,df=9(P<0.00001);I²=95%-20-1001020Testforoveralleffect:Z=36.25(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=113.88,df=2(P<0.00001),I²=98.2%图二十一治疗频率差异膝关节炎评分(WOMAC)分析31 广州中医药大学2018届博士学位论文4.7.4膝关节炎评分(Lysholm)纳入文献中共有8篇使用Lysholm为研究的结局评分方式，以下为将它们结局分数作Meta分析的结果，以便对温针灸的治疗效果作出评价。共3篇研究干预设定为1周作7次治疗，结果得出MD=12.31，95%CI[10.78,13.84]，Z=15.79，P<0.00001，提示治疗组有更佳的治疗较果，而且治疗组及对2照组的差异具统计学差异。但I=84%，即组别内研究之间结果差异性极大，缺乏重复性。共3篇研究干预设定为1周作5次治疗，结果得出MD=6.06，95%CI[5.07,7.05]，Z=12.00，P=0.001，即治疗组有更佳的治疗效果，并具统计学差异，加上差异性2检测得出I=0%，提示组别内研究之间具重复性。共2篇研究干预设定为1周作3次治疗，结果得出MD=8.77，95%CI[7.49,10.05]，Z=13.44，P<0.00001，与前两组别同样，显示治疗组有更佳的治疗较果，以及结2果具统计学差异。但差异性检测得出I=84%，提示组内2篇研究文献的结果差异性极大，研究并不具备重复性(图二十二)。2最后组别间的差异性检测得出I=84%，提示温针灸治疗频率上的差异可以导致退化性膝关节炎的症状(Lysholm评分量表所包含的症候症状)改善程度不一，但由于组别内本身具有极大的不具重复诊，能否以此Meta分析结果作出对温针灸的治疗效果评价在此存疑。ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI9.4.17perwk彭美芳201271.714.52659.113.9240.8%12.60[4.73,20.47]2012张衡才201385.25.223080.4711.2302.5%4.73[0.31,9.15]2013李东红201683.695.677070.324.287017.5%13.37[11.71,15.03]2016Subtotal(95%CI)12612420.8%12.31[10.78,13.84]Heterogeneity:Chi²=12.85,df=2(P=0.002);I²=84%Testforoveralleffect:Z=15.79(P<0.00001)9.4.25perwk黄科201384.332.023678.644.053622.2%5.69[4.21,7.17]2013邱玲201343.2450.14142.24.02410.2%1.04[-14.34,16.42]2013梅江201480.93.75074.53.15027.1%6.40[5.06,7.74]2014Subtotal(95%CI)12712749.5%6.06[5.07,7.05]Heterogeneity:Chi²=0.90,df=2(P=0.64);I²=0%Testforoveralleffect:Z=12.00(P<0.00001)9.4.33perwk邓镜明201580.2914.664079.5814.63401.2%0.71[-5.71,7.13]2015马生吉201587.33.25478.23.75428.5%9.10[7.80,10.40]2015Subtotal(95%CI)949429.7%8.77[7.49,10.05]Heterogeneity:Chi²=6.30,df=1(P=0.01);I²=84%Testforoveralleffect:Z=13.44(P<0.00001)Total(95%CI)347345100.0%8.16[7.47,8.86]Heterogeneity:Chi²=66.55,df=7(P<0.00001);I²=89%-20-1001020Testforoveralleffect:Z=22.96(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=46.49,df=2(P<0.00001),I²=95.7%图二十二治疗频率差异膝关节炎评分(WOMAC)分析其余评分标准由于文献不足，故未作Meta分析。32 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾4.8疗程的长短以下为以纳入研究的疗程长短为分组，并对组别间的疗效对照的Meta分析，疗效指标以纳入研究文献所使用的结局评分量表4.8.1治疗有效率纳入文献中共有57篇使用治疗有效率为结局评分方式，以下为将文献结果以治疗疗程为分组，以便就疗程长短对疗效作出评价(图二十三)。共5篇研究治疗疗程设定为2周，结果得出RR=1.43，95%CI[1.23,1.67]，Z=4.69，P<0.00001，显示经过2周的治疗，使用温针灸(治疗组)的疗效较对照2组为佳，且其结果差异具统计学意义，加上I=0%，即组内一众研究结果具重复性。共10篇研究治疗疗程设定为3周，结果得出RR=1.59，95%CI[1.39,1.81]，Z=6.97，P<0.00001，其结果同上，即经过疗程后，治疗组的疗效相对较好，治疗组2及对照组的差异亦具统计学意义。该组别的组内差异性检测得出I=0%，同上组，提示组内研究结果具重复性。共20篇研究治疗疗程设定为4周，结果得出RR=1.36，95%CI[1.26,1.46]，Z=8.15，P<0.00001，此组别与前两组的分析结果同样显示治疗组有更佳的疗效2率，并具统计学意义。但与前者不同，此组别的差异性检测得出I=46%，提示组内研究的设定或在执行上有潜在的差异之处，令到研究间结果的重复性下降。参照Meta分析图表，可以得出当中3篇研究文献(张桂波，周文春，邓镜明)与其它文献结果相反，如将此3篇研究排除，更新的分组Meta分析差异性检测会下降至0%，故它们应为引致异致性上升的原因。而当中研究的差异将于讨论部分作进一步探讨。共2篇研究治疗疗程设定为5周，结果得出RR=1.33，95%CI[1.05,1.67]，2Z=2.41，P=0.02，提示治疗组的疗效较佳，而且I=0%，差异性检测结果显示该组结果具重复性。共5篇研究治疗疗程设定为6周，结果得出RR=1.36，95%CI[1.17,1.58]，2Z=3.94，P<0.00001，分析结果同样显示治疗组的治疗效果较好。而I=11%，此组别的差异性检测结果尚低于30%，提示组别间虽然具有差异，但依然在可以接受范围之内，令研究结果具一定重复性。共3篇研究治疗疗程设定为7周，结果得出RR=2.77，95%CI[1.99,3.87]，2Z=5.99，P<0.00001，在此组别内，治疗组的治疗效果较好，但同时间I=83%，提示结果差异性极大，参照分析图表结果，可以得出尚中1篇研究文献(刘青)的结果为此组别差异性上升的原因，而此文献亦在前分析中引致其它组别差异性上升，引致此现象原因将会在讨论部分作进一步详细的分析。共7篇研究治疗疗程设定为8周，结果得出RR=1.18，95%CI[1.02,1.37]，2Z=2.28，P=0.02，即治疗组有着更好的疗效率，但I=53%，提示组内研究文献结果具差异性，参考分析结果图表，可以得出当中2篇文献(高洁，陆金金)是引致差33 广州中医药大学2018届博士学位论文异性上升的原因，而此两篇文献在之前Meta分析亦有同样的影响，而将此两篇文献2结果排除，更新分析结果的差异性检测将会下降至I=0%，做成如此影响的原因将会在讨论部分作进一步探讨。共1篇研究治疗疗程设定为17周，由于只有1篇文献进行此治疗疗程设定，故无法作组作Meta分析。2最后，本次分析的组别间差异性检测得出I=73%，提示组别之间有着结果上的差异，然而，如果将之前引起组别内差异性上升的文献(共6篇)排除后，重新作出分2析的结果可以得出差异性检测I=0%，此新结果显示虽然不同组别研究有着不同的疗程长短，但最终其结果并无组别间的差异，提示疗程长短并无对疗效率有显著的影响。图二十三疗程长短差异治疗有效率分析34 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾图二十三疗程长短差异治疗有效率分析(续)4.8.2疼痛指数(VAS)共有15篇研究文献使用VAS疼痛指数为结局评分准则之一，此Meta分析将以治疗疗程长短作为分组方式，以试行从中找出(如有)温针灸的治疗疗程长短与退化性膝关节炎疼痛程度的关系(图二十四)。共1篇研究治疗疗程设定为2周，故未能作出Meta分析。单篇研究结果为MD=-1.13，95%CI[-1.78,-0.48]，Z=3.39，P=0.0007，即经治疗后，治疗组的疼痛程度较对照组为低。共2篇研究治疗疗程设定为3周，结果得出MD=-0.98，95%CI[-1.40,-0.56]，2Z=4.56，P<0.00001，同样得出治疗组的减痛效果更佳，而差异性检测得出I=40%，提示研究之间具有差异性。但与前部分分析差异性原因不同，此组别的文献并未见在其它Meta分析结果中发现为导致差异性出现的原因。(背后的原因可能因为其它Meta分析的分组方式可以分离出较具影响性的因子)共7篇研究治疗疗程设定为4周，结果得出MD=-0.12，95%CI[-0.17,-0.06]，2Z=4.30，P<0.0001，同样得出治疗组的减痛效果更佳，而差异性检测得出I=97%，35 广州中医药大学2018届博士学位论文显示组别内的研究结果有着巨大的差异。从结果图表中可以得出两极化的疼痛程度结果，包括治疗组的结果减痛程度较佳(5篇)，以及对照组的减痛程度较佳(2篇)，即2使将后者的研究结排除后，前者5篇文献结果之间的差异性依然有着I=95%，提示研究间有着其它更具影响力的因子为巨大差异性的原因。共5篇研究治疗疗程设定为8周，结果得出MD=-0.27，95%CI[-0.53,-0.01]，Z=2.02，P=0.04，与前组别同样，组别内结果为治疗组的减痛效果更佳，而差异2性检测得出I=91%。当中引致差异性的文献在之前的Meta分析中亦可以发现同为引致差异性上升的因子，提示当中的差异性另有更具影响力的因素。2最后组别间的差异性检测得出I=88.4%，显示不同的治疗疗程长度的研究之间是有着疼痛程度上的差异。但在此分类中，不单止组别间有着显著的差异，在组别内亦出现巨大的差异，提示疗程长短以外，就退化性膝关节痰的减痛效果应有其它更具影响力的研究设定因素的存在，故未能单就此分析对温针灸相对其它中医外治法就治疗疗程长短对退化性膝关节炎的减痛能力作出评价。ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI12.2.14wk刘敏娟20112.451.08504.321.6500.9%-1.87[-2.41,-1.33]2011张桂波20136.82.4345.22330.2%1.60[0.54,2.66]2013黄科20133.020.34362.460.223615.1%0.56[0.43,0.69]2013黃健國20142.151.56484.241.45480.7%-2.09[-2.69,-1.49]2014周文娟20142.80.8323.31291.3%-0.50[-0.96,-0.04]2014马生吉20152.80.25430.15474.3%-0.20[-0.26,-0.14]2015胡东红20152.70.7363.41.1361.5%-0.70[-1.13,-0.27]2015Subtotal(95%CI)29028694.0%-0.12[-0.17,-0.06]Heterogeneity:Chi²=210.51,df=6(P<0.00001);I²=97%Testforoveralleffect:Z=4.30(P<0.0001)12.2.28wk欧阳八四20115.791.67356.031.79350.4%-0.24[-1.05,0.57]2011高洁20126.111.76355.741.67340.4%0.37[-0.44,1.18]2012张玉霞20136.091.75405.611.51400.5%0.48[-0.24,1.20]2013陆金金20145.171.7303.771.07300.5%1.40[0.68,2.12]2014黄捷佳20162.40.61083.41.81082.1%-1.00[-1.36,-0.64]2016Subtotal(95%CI)2482473.9%-0.27[-0.53,-0.01]Heterogeneity:Chi²=43.34,df=4(P<0.00001);I²=91%Testforoveralleffect:Z=2.02(P=0.04)12.2.32wk张衡才20132.61.12303.731.44300.6%-1.13[-1.78,-0.48]2013Subtotal(95%CI)30300.6%-1.13[-1.78,-0.48]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=3.39(P=0.0007)12.2.43wk彭美芳20122.40.9263.20.9241.1%-0.80[-1.30,-0.30]2012谭惠予20162.7521.216404.1612.197400.4%-1.41[-2.19,-0.63]2016Subtotal(95%CI)66641.5%-0.98[-1.40,-0.56]Heterogeneity:Chi²=1.67,df=1(P=0.20);I²=40%Testforoveralleffect:Z=4.56(P<0.00001)Total(95%CI)634627100.0%-0.14[-0.19,-0.09]Heterogeneity:Chi²=281.32,df=14(P<0.00001);I²=95%-2-1012Testforoveralleffect:Z=5.39(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=25.81,df=3(P<0.0001),I²=88.4%图二十四疗程长短差异疼痛指数(VAS)分析36 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾4.8.3膝关节炎评分(WOMAC)共有9篇研究文献使用WOMAC膝关节炎评分表为结局评分准则之一，此Meta分析将以治疗疗程长短作为分组方式，以试行从中找出(如有)温针灸的治疗疗程长短与退化性膝关节炎不适程度的关系(图二十五)。共2篇研究治疗疗程设定为3周，结果得出MD=-3.21，95%CI[-4.59,-1.82]，Z=4.54，P<0.00001，显示治疗组对退化性膝关节炎的各项不适整体而言有着较2佳的治疗效果，而治疗组及对照组的差异具有统计学上的意义。而差异性检测得出I=0%，即2篇研究文献的结果具重复性，提示研究设定类同。共2篇研究治疗疗程设定为4周，结果得出MD=1.17，95%CI[-0.91,3.25]，Z=1.10，P=0.27>0.05，结果显示治疗4周的组别中，进行温针灸的治疗组经干预后退化性膝关节炎症候表现相对对照组而言较差，但两者间的差异并没有统计学2意义。组内的差异性检测可以得出I=0%，即组别内研究间的结果具重复性。共4篇研究治疗疗程设定为8周，结果得出MD=0.97，95%CI[-1.77,3.71]，Z=0.69，P=0.49，此组别的结果与前组同样，对照组治疗结果相对进行温针灸治2疗组结果较佳，但两组之间的差异并没有统计学上的意义。同时间I=0%，差异性检测的结果显示研究结果具重复性，提示组别内研究在设定及执行上细节雷同。只有1篇研究治疗疗程设定为12周，该研究结果为MD=-15.43，95%CI[-19.53,-11.33]，Z=7.38，P<0.00001，其结果显示治疗组的干预相对对照组针对退化性膝关节炎症候表现更好。2最后，组别间的差异性检测得出I=94.8%，提示不同治疗疗程长短设定的研究，其结果之间是有着差异，但由于本次Meta分析结果提示有潜在更具影响力的因素未能排除，故未能单就此分析，有需要参考其它分组的Meta分析结果，方可作出合适的评价。37 广州中医药大学2018届博士学位论文ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI12.3.13wk张敏201211.52.632014.872.632039.8%-3.37[-5.00,-1.74]2012张志荣201216.555.674019.346.324015.3%-2.79[-5.42,-0.16]2012Subtotal(95%CI)606055.1%-3.21[-4.59,-1.82]Heterogeneity:Chi²=0.13,df=1(P=0.71);I²=0%Testforoveralleffect:Z=4.54(P<0.00001)12.3.24wk张桂波201354.112.33450.212.5333.0%3.90[-2.04,9.84]2013周文春201456.165.324555.375.434521.5%0.79[-1.43,3.01]2014Subtotal(95%CI)797824.5%1.17[-0.91,3.25]Heterogeneity:Chi²=0.92,df=1(P=0.34);I²=0%Testforoveralleffect:Z=1.10(P=0.27)12.3.38wk欧阳八四201146.8810.063545.7610.38354.6%1.12[-3.67,5.91]2011高洁201249.2811.713550.7912.68343.2%-1.51[-7.27,4.25]2012张玉霞201350.1212.564049.3111.53403.8%0.81[-4.47,6.09]2013陆金金201436.3315.063032.2310.16302.5%4.10[-2.40,10.60]2014Subtotal(95%CI)14013914.1%0.97[-1.77,3.71]Heterogeneity:Chi²=1.61,df=3(P=0.66);I²=0%Testforoveralleffect:Z=0.69(P=0.49)12.3.412wk张菊201322.159.564537.5810.25456.3%-15.43[-19.53,-11.33]2013Subtotal(95%CI)45456.3%-15.43[-19.53,-11.33]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=7.38(P<0.00001)Total(95%CI)324322100.0%-2.32[-3.35,-1.29]Heterogeneity:Chi²=59.98,df=8(P<0.00001);I²=87%-20-1001020Testforoveralleffect:Z=4.42(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=57.31,df=3(P<0.00001),I²=94.8%图二十五疗程长短差异膝关节炎评分(WOMAC)分析4.8.4膝关节炎评分(Lysholm)共有8篇研究文献使用Lysholm膝关节炎评分表为结局评分准则之一，以下Meta分析将会以治疗疗程长短作为组别分类方式，试行找出不同温针灸的治疗疗程对Lysholm膝关节炎评分表所针对的退化性膝关节炎症候的疗效为何(图二十六)。共2篇研究治疗疗程设定为2周，结果得出MD=6.26，95%CI[4.98,7.54]，Z=9.58，P<0.00001，结果显示经过两周的治疗，治疗组(温针灸)的治疗效果相对对照组的更佳，以及两组结果的差异具有统计学意义，同时此组别的差异性检测得2出I=0%，显示两篇研究结果类同，提示研究之间在设定及执行上的差异不明显，或其差异对结果并不构成显著的影响。共2篇研究治疗疗程设定为3周，结果得出MD=13.34，95%CI[11.75,14.93]，Z=16.41，P<0.00001。此组别的结果与上一组(2周)的同样，即经干预后治疗组2的疗效相对较佳，及其差异具统计学意义。而差异性检测(I)亦为0%，即组内文献的研究结果具重复性。共4篇研究治疗疗程设定为4周，结果得出MD=6.23，95%CI[5.36,7.10]，Z=14.03，P<0.00001，此组别亦指出治疗组的疗效相较对照组为佳，以及两组间2的差异都具备统计学差异。至于组内研究结局数据的差异性检测(I)却得出94%，虽然与前部分同样有巨大差异性的Meta分析类同，即差异性出现大过80%，但此组别的38 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾数据并未得出任何相反结果，即所有结果的中位数俱表示治疗组疗效较佳(不包括差异是否有统计学意义)，与此结果相关的分析将会在讨论部分发挥。2最后组别间的差异性检测得出I=96.8%，即表示不同组别之间(以治疗疗程长短为研究文献结果分类)，是有差显著的差异，然而在治疗疗程为4周的组别内文献结果的差异提示除了治疗疗程的差异外，尚有其它潜在更具影响力的因素，故能否单就此分析作出合适的临床建议存有疑问。ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI12.4.14wk黄科201384.332.023678.644.053619.7%5.69[4.21,7.17]2013邱玲201343.245.014142.24.024111.1%1.04[-0.93,3.01]2013马生吉201587.33.25478.23.75425.3%9.10[7.80,10.40]2015邓镜明201580.2914.663079.5814.63300.8%0.71[-6.70,8.12]2015Subtotal(95%CI)16116156.8%6.23[5.36,7.10]Heterogeneity:Chi²=48.00,df=3(P<0.00001);I²=94%Testforoveralleffect:Z=14.03(P<0.00001)12.4.22wk张衡才201385.25.223080.4711.2302.2%4.73[0.31,9.15]2013梅江201480.93.75074.53.15024.0%6.40[5.06,7.74]2014Subtotal(95%CI)808026.2%6.26[4.98,7.54]Heterogeneity:Chi²=0.50,df=1(P=0.48);I²=0%Testforoveralleffect:Z=9.58(P<0.00001)12.4.33wk彭美芳201271.714.52659.113.9240.7%12.60[4.73,20.47]2012李东红201683.695.477070.324.287016.2%13.37[11.74,15.00]2016Subtotal(95%CI)969416.9%13.34[11.75,14.93]Heterogeneity:Chi²=0.04,df=1(P=0.85);I²=0%Testforoveralleffect:Z=16.41(P<0.00001)Total(95%CI)337335100.0%7.44[6.78,8.10]Heterogeneity:Chi²=111.91,df=7(P<0.00001);I²=94%-20-1001020Testforoveralleffect:Z=22.24(P<0.00001)Favours[control]Favours[experimental]Testforsubgroupdifferences:Chi²=63.38,df=2(P<0.00001),I²=96.8%图二十六疗程长短差异膝关节炎评分(Lysholm)分析4.9证型的分类就各文献有否以及目标人群证型分类分组后作Meta分析，以便评价退化性骨性膝关节病证型对温针灸治疗效果的影响。4.9.1治疗有效率就证型作出纳入文献分类后以治疗有效率进行Meta分析后，可以得出以下结果(图二十七)。共6篇研究治疗将目标人群局限为中医肾虚髓亏型的退化性膝关节炎患者，结果得出RR=1.19，95%CI[1.02,1.39]，Z=2.15，P=0.03，结果显示温针灸对此证型的退化性膝关节炎的患者有着更佳的治疗有效率，而且治疗组及对照组的差异具2统计学意义。此组别的差异性检测(I)为71%，显示研究结果之间具差异性，观察分析结果可以得知当中两篇文献结果为差异性上升的原因(高洁，周文春)，而该两篇文献亦在前的Meta分析中同为组内差异性上升的因素，提示除了证型分类外，尚有潜在的高影响力因子，以致出现如是分析结果。如将该两篇文献排除后，组内差异性检39 广州中医药大学2018届博士学位论文测则会下降至0%，建议在其它Meta分析中找出类同的结果，以及在讨论部分对该两篇研究文献作进一步分析。只有1篇研究治疗将目标人群局限为中医瘀血阻滞型的退化性膝关节炎患者，结果得出RR=0.65，95%CI[0.37,1.14]，Z=1.51，P=0.13>0.05，显示在瘀血阻滞型的患者中对照组患者治疗有效率较治疗组为佳，但两者的差异并没有统针学意义。共4篇研究治疗将目标人群局限为中医风寒湿痹型的退化性膝关节炎患者，结果得出RR=1.55，95%CI[1.34,1.79]，Z=5.90，P<0.00001，结果显示在此组别接受温针灸治疗的病人治疗有效率较接受其它中医外治法为佳，而且其差异具统计2学意义。在此组别的差异性检测得出结果I=48%，提示组别内研究的设定上或执行上具差异，参照分析结果图表，可以发现当中两篇文献为差异性上升的原因(刘国萍，马生吉)，如将前者排除后，差异性检测会下降至0%，RR=1.68，95%CI[1.39,2.02]，即治疗组及对照组之间的差异会进一步增大；而前将后者排除，差异性检测则会下降至6%，RR=1.43，95%CI[1.24,1.66]，即治疗组及对照组之间的差异却会减少。至于两分研究结果为何有此差异性，以及需要如何作出取舍以作出进一步分析，将会在讨论作进一步探讨。共7篇研究治疗将目标人群局限为中医阳虚寒疑型的退化性膝关节炎患者，结果得出RR=1.52，95%CI[1.28,1.81]，Z=4.69，P<0.00001，指出此证型患者对温针灸的治疗有效率相对对照组的治疗有效率较高，但与上风寒湿痹型不同，以组别的文献结果差异性检测得出0%，即组内文献之间结果具重复性。共2篇研究治疗将目标人群局限为中医湿痹型的退化性膝关节炎患者，结果得出RR=1.47，95%CI[1.12,1.88]，Z=3.12，P=0.002，即治疗组的疗效率相对对照组较佳，但差异性检测得出55%，即两个研究文献结果重复性较低，提示两者设定上可能存在不同，有需要作进一步对比。其余纳入文献则未曾将证型分类列为目标人群标准，进行Meta分析后得出RR=1.46，95%CI[1.39,1.56]，Z=13.88，P<0.00001，指出在没有进行证型分类，谨就通过西医退化性膝关节炎的患者对治疗组的干预(温针灸)有着更好的治疗有效率，而结果差异性检测得出31%，指出研究间具潜在有影响力的不同点，当中其中一个可能性就是此组别的病人未能确认其退化性膝关节炎的证型分类，就前分析图表中的结果提示不同证型可能对温针灸有着不同治疗率，而引致该组别研究结果差异。2最后组别间的差异性检测，得出I=67.1%(如排除无证型分类组别︰71.6%)，提示不同证型的退化性膝关节炎对温针灸是有着不同的治疗有效率，即患者症状对治疗的敏感性会出现差异。40 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾图二十七证型的分类差异治疗有效率分析41 广州中医药大学2018届博士学位论文图二十七证型的分类差异治疗有效率分析(续)4.9.2疼痛指数(VAS)就同类文献分类作出疼痛指数(VAS)的Meta分析后可以得出结果如下(图二十八)。共3篇研究治疗将目标人群局限为中医肾虚髓亏型的退化性膝关节炎患者，结果得出SMD=-0.05，95%CI[-0.32,0.23]，Z=0.34，P=0.74>0.05，即指出使用温针灸的治疗组及对照组的患者经治疗后，两组患者的退化性膝关节炎疼痛程度结2果未见有统计学差异，而此组的差异性检测后出I=84%，参考结果图表后，可见当中1篇纳入研究(张衡才)为差异性上升的原因，但此篇研究并未在其它Meta分析结果中发现为差异性根原，其原因可以尝试对比3篇文献研究的设定找出，会在讨论部分作进一步探讨。只有1篇研究治疗将目标人群局限为中医瘀血阻滞型的退化性膝关节炎患者，故未能进行组别内Meta分析，单篇研究结果为SMD=1.02，95%CI[0.48,1.56]，Z=3.71，P=0.0002，即对照组患者经治疗后其退化性膝关节炎的疼痛程度较治疗组低，现两组的差异具统计学差异。42 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾共2篇研究治疗将目标人群局限为中医风寒湿痹型的退化性膝关节炎患者，结果得出SMD=-1.13，95%CI[-1.47,-0.79]，Z=6.55，P<0.00001，所显示与上2组不同，为治疗组患者的疼痛程度较低，而差异具统计学意义。差异性检测得出I=8%，提示以组别的研究结果之间的差异极低，具高度重复性。共3篇研究治疗将目标人群局限为中医阳虚寒凝型的退化性膝关节炎患者，结果得出SMD=-0.48，95%CI[-0.76,-0.20]，Z=3.36，P=0.0008，显示经治疗后，使用温针灸的治疗组患者的疼痛程度较对照组为低，而两者的差异具统计学意义。结2果差异性检测得出I=41%，提示纳入研究之间有着设计上或执行上的差异，令到结果未能出现满意的重复性，经检视后，可以发现当中1篇文献(欧阳八四)的结果为导2致差异性上升的原因，将此结果排除后，新分析结果可以后出I=0%，故应将此研究及同组别的其它文献作对比，以期找出其它具影响力的设定因素。只有1篇文献将目标人群局限为中医湿痹型的退化性膝关节炎患者，故未能进行组别内Meta分析，单篇研究结果为SMD=-0.74，95%CI[-1.02,-0.47]，Z=5.28，P<0.00001，即接受温针灸的治疗组经治疗后，患者疼痛程度对对照组程度较低，而两者的差异具统计学意义。有9篇使用VAS疼痛标尺为其中评分标准而未将中医证型分类加入目标人群纳入标准的文献，结果得出SMD=-0.81，95%CI[-0.97,-0.66]，Z=10.45，P<0.00001，即治疗组的疼痛程度较对照组为低，其差异亦具统计学差异，但研究间的结果差异性2检测为I=95%，提示未进行证型分类的研究结果间有着极大的差异，固中原因将会在讨论部分作进一步探讨。最后，中医证型分类组别之间的差异性检测得出92.4%，提示不同中医证型分类之间的结果具明显的差异，而其差异可能与组别的分类方式有关，即温针灸相对其它中医外治法在不同中医证型的退化性膝关节炎有着不同的减痛作用。43 广州中医药大学2018届博士学位论文ExperimentalControlStd.MeanDifferenceStd.MeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI10.2.1腎虛髓虧高洁20126.111.76355.741.67344.7%0.21[-0.26,0.69]2012张玉霞20136.091.75405.611.51405.5%0.29[-0.15,0.73]2013张衡才20132.61.12303.731.44303.8%-0.86[-1.40,-0.33]2013Subtotal(95%CI)10510414.0%-0.05[-0.32,0.23]Heterogeneity:Chi²=12.53,df=2(P=0.002);I²=84%Testforoveralleffect:Z=0.34(P=0.74)10.2.2瘀血阻滯陆金金20145.171.7303.71.07303.6%1.02[0.48,1.56]2014Subtotal(95%CI)30303.6%1.02[0.48,1.56]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=3.71(P=0.0002)10.2.3風寒濕痹彭美芳20122.40.9263.20.9243.1%-0.87[-1.46,-0.29]2012马生吉20152.80.25430.1546.2%-1.26[-1.67,-0.84]2015Subtotal(95%CI)80789.3%-1.13[-1.47,-0.79]Heterogeneity:Chi²=1.09,df=1(P=0.30);I²=8%Testforoveralleffect:Z=6.55(P<0.00001)10.2.4陽虛寒凝欧阳八四20115.791.67356.031.79354.8%-0.14[-0.61,0.33]2011周文娟20142.80.8323.30.9294.0%-0.58[-1.10,-0.07]2014胡东红20152.70.7363.41.1364.6%-0.75[-1.23,-0.27]2015Subtotal(95%CI)10310013.5%-0.48[-0.76,-0.20]Heterogeneity:Chi²=3.43,df=2(P=0.18);I²=42%Testforoveralleffect:Z=3.36(P=0.0008)10.2.5濕痹黄捷佳20162.40.61083.41.810813.9%-0.74[-1.02,-0.47]2016Subtotal(95%CI)10810813.9%-0.74[-1.02,-0.47]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=5.28(P<0.00001)10.2.6無分型刘敏娟20112.451.08504.321.6505.6%-1.36[-1.80,-0.92]2011张桂波20136.82.4345.22334.3%0.71[0.22,1.21]2013黄科20133.020.34362.460.22363.3%1.93[1.37,2.50]2013黃健國20142.151.56484.241.45485.3%-1.38[-1.82,-0.93]2014杨开洋201521.2215.366842.3913.28687.4%-1.47[-1.85,-1.09]2015曾彦20162.031.13302.531.22304.1%-0.42[-0.93,0.09]2016谭惠予201627.5212.164041.6121.97405.1%-0.79[-1.24,-0.33]2016施玉丹20162.590.15633.270.52646.3%-1.76[-2.17,-1.35]2016张向东20160.80.63351.540.85354.3%-0.98[-1.48,-0.48]2016Subtotal(95%CI)40440445.6%-0.81[-0.97,-0.66]Heterogeneity:Chi²=174.06,df=8(P<0.00001);I²=95%Testforoveralleffect:Z=10.45(P<0.00001)Total(95%CI)830824100.0%-0.61[-0.72,-0.51]Heterogeneity:Chi²=259.73,df=18(P<0.00001);I²=93%-2-1012Testforoveralleffect:Z=11.68(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=68.61,df=5(P<0.00001),I²=92.7%图二十八证型的分类差异疼痛指数(VAS)分析4.9.3膝关节炎指数(WOMAC)将以上文献以膝关节炎指数(WOMAC)为结局指标的结果进行Meta分析可以得出以下数据(图二十九)。有3篇研究将纳入目标人群设定为中医肾虚髓亏型的退化性膝关节炎患者，结果得出MD=0.53，95%CI[-1.39,2.46]，Z=0.54，P=0.59>0.05，即治疗结果中位数(退化性膝关节炎的综合症状表现)以对照组较佳，但在统计学上治疗组及对照2组的差异并无意义。而差异性检测得出I=0%，即3篇研究的结果具重复性，可能性之一为即使研究之间设定上虽然有差异，但其差异对结果的影响力极少。44 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾只有1篇研究将纳入目标人群设定为中医瘀血阻滞型的退化性膝关节炎患者，结果得出MD=4.10，95%CI[-2.38,10.58]，Z=1.24，P=0.21>0.05，即在结局评分的中位数对比上，对照组经过治疗后的退化性膝关节炎整体症状表现较治疗组佳，但两组之间的差异并没有统计学意义。同样，将纳入目标人群设定为中医阳虚寒凝型的退化性膝关节炎患者共有1篇，结果得出MD=1.12，95%CI[-3.67,5.91]，Z=0.46，P=0.65，与上两分组类同，对照组的结局评分中位数相对治疗组较佳，但两者的差异并没有统计学差异。而没有在纳入目标人群加入证型分类要求的研究文献共有5篇，结果得出MD=-8.20，95%CI[-8.63,-7.78]，Z=37.59，P<0.00001。其结果与前有证型分类的组别结果相反，即治疗组的WOMAC结局评分中位数较对照组为佳，而两者的差异亦具统计2学意义。此组别的结果差异性检测得出I=95%，指出组内的研究结果之间有极大的差异性，同时间有数个特点具探讨价值，当中包括有4篇文献得出治疗组结局较佳，而1篇与前3组别的结果类同(如将前述4篇文献结果排除后，将余下所有(跨组别)2结果再进行差异性检测，可以得出I=0%，做成此结果可能由于该4篇文献与其它文献有着治疗设定上的差异，又或其纳入目标人群设定差异具有明显影响。2最后组别间的差异性检测得出I=97%，此结果提示不同组别间具有差异，但在进一步分析后，此差异性并不原于证型分类，而是另有原因。在前3种证型组别(虚2髓亏型、瘀血阻滞、阳虚寒凝)的结局差异性检测为I=0%，提示即使组别之间纳入人群有着证型的差异，但并不会构成退化性膝关节炎症候(WOMAC评分量表所包含的项目)在通过温针灸或其它中医外治法后的疗效差异，而在无证型分类的组别却出现治疗组的疗效更佳，故提示症型分类外，应有其它更具影响力的因素令治疗组的温针灸干预得以加强，详细分析将会在讨论中进行。45 广州中医药大学2018届博士学位论文ExperimentalControlMeanDifferenceMeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIIV,Fixed,95%CI10.3.1腎虛髓虧周文春201456.165.324555.375.43453.5%0.79[-1.43,3.01]张玉霞201350.1212.564049.3111.53400.6%0.81[-4.47,6.09]高洁201249.2811.713550.7912.68340.5%-1.51[-7.27,4.25]Subtotal(95%CI)1201194.6%0.53[-1.39,2.46]Heterogeneity:Chi²=0.54,df=2(P=0.76);I²=0%Testforoveralleffect:Z=0.54(P=0.59)10.3.2瘀血阻滯陆金金201436.3315.063032.2310.06300.4%4.10[-2.38,10.58]Subtotal(95%CI)30300.4%4.10[-2.38,10.58]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=1.24(P=0.21)10.3.3陽虛寒凝欧阳八四201146.8810.063545.7610.38350.8%1.12[-3.67,5.91]Subtotal(95%CI)35350.8%1.12[-3.67,5.91]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=0.46(P=0.65)10.3.4無分型张志荣201216.555.674019.346.32402.5%-2.79[-5.42,-0.16]张敏201211.52.632014.872.63206.5%-3.37[-5.00,-1.74]张桂波201354.112.33450.212.5330.5%3.90[-2.04,9.84]张菊201322.159.564537.5810.25451.0%-15.43[-19.53,-11.33]施玉丹201612.951.526321.671.046483.7%-8.72[-9.17,-8.27]Subtotal(95%CI)20220294.2%-8.20[-8.63,-7.78]Heterogeneity:Chi²=82.93,df=4(P<0.00001);I²=95%Testforoveralleffect:Z=37.59(P<0.00001)Total(95%CI)387386100.0%-7.68[-8.09,-7.26]Heterogeneity:Chi²=184.52,df=9(P<0.00001);I²=95%-20-1001020Testforoveralleffect:Z=36.25(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=101.05,df=3(P<0.00001),I²=97.0%图二十九证型的分类差异膝关节炎指数(WOMAC)分析4.9.4其余评分标准其余评分标准包括(Lysholm,Lequesne及中药新药临床研究指导原则)由于文献不足，故未作Meta分析。4.10艾粒大小及数量以下将各研究文献用温针灸所使用的艾粒长短及数量为分组方式并作Meta分析，以其找出使用不同的艾粒长短及数量对治疗效果的影响。4.10.1治疗有效率依据纳入文献中温针灸所使用的艾粒大小及数量作出分类后，就文献的治疗有疾率作出Meta分析后结果如下(图三十)。共2篇研究的温针灸使用1壮长1厘米的艾粒，结果得出RR=1.52，95%CI[1.25,1.84]，Z=4.21，P<0.0001，即接受此设定的温针灸患者的治疗有效率相对对照2组而言较佳之余，差异亦具有统计学意义。同时间差异性检测得出I=0%，指出研究结果具重复性。使用2壮长1厘米的艾壮作为温针灸的治疗研究文献只有1篇，单篇结果为RR=1.62，95%CI[1.21,2.16]，Z=3.21，P=0.001，与上组同样，治疗组的患者相对对照组的患者退化性膝关节炎治疗有效率较佳。46 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾而有8篇研究文献使用1壮长1.5厘米的艾粒于温针灸治疗，结果得出RR=1.39，95%CI[1.25,1.56]，Z=5.91，P<0.00001，指出治疗组的治疗有效率对比对照2组更好，并且两组之间的差异具统计学意义，组内差异性检测得出I=0%，即研究文献结果具重复性。只有1篇文献使用2壮长1.5厘米的艾粒在温针灸治疗，单篇得出为RR=1.18，95%CI[0.79,1.76]，Z=0.79，P=0.43>0.05，结果显示与前2组别类似，亦为治疗组的结果较佳，但与前2组别不同，治疗组与对照组的差异并不具备统计学意义。共有4篇研究文献设定使用3壮，长1.5厘米的艾粒于治疗，而因有1篇文献中对照组结果为0，故未能加入分析，分析结果得出RR=1.94，95%CI[1.52,2.48]，Z=5.32，P<0.00001，指出治疗组的有效率对比对照组为佳，其差异具统计学意义，但研究之间的差异性检测却得出41%，提示研究之间具有差异性，并其差异性亦对治疗结果有着足够的影响力导致重复性下降。使用1壮长2厘米的艾粒在温针灸治疗为设定研究文献共9篇，纳内Meta分析得出RR=1.59，95%CI[1.43,1.78]，Z=8.39，P<0.00001，显示治疗组相较对照组有着更佳的治疗有效率，两组结果中位数差异亦具统计学意义。组别内差异性2检测得出I=0%，即此组别的结果具高度重复性。以2壮长2厘米艾粒作为温针灸治疗的设定的研究文献共17篇，此组别经Meta分析后得出RR=1.27，95%CI[1.17,1.38]，Z=5.57，P<0.00001，结果同样以治疗组的治疗有效率较佳，其结果中位数差异亦有统计学意义，但组内差异性检测得出60%，即组内研究间重复性低。观察结果图表后，可以得知当中4篇研究文献(高洁、张桂波、周文春、陆金金)为提内组内差异性的原因，将它们排除后再作分析，更新结果的差异性检测将会大幅下降至0%，确定该4篇文献在组内结果差异性检测的影响力。而且在前不同分类方式的Meta分析中该4篇文献亦同为差异性上升的因素，当中的设定特点将会试行在讨论中作进一步探索。有2篇研究文献用1壮长2.5厘米艾粒为温针灸的设定，进行Meta分析后可以得出RR=1.66，95%CI[1.11,2.47]，Z=2.48，P=0.01，即治疗组的疗效率相对对照组为佳，而其差异亦具统计学意义。此2篇文献的差异性检测得出0%，提示两者的结果具重复性。而用1壮长3厘米艾粒为温针灸设定共1篇，单篇结果为RR=1.35，95%CI[1.04,1.74]，Z=2.28，P=0.02，同样为治疗组的疗效率较佳，及结果具统计学意义。最后，不同艾粒组别间的差异性检测得出42.5%，此结果指出一同艾粒组别间存有其它较大影响力的因素存在，但如将做成第7组(2壮2厘米)差异性上升的究研文献排除后，差异生检测会大幅下降至0%，提示前者组别间的差异性的原因，亦为该4文献结果所导致。47 广州中医药大学2018届博士学位论文图三十艾粒大小及数量差异治疗有效率分析48 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾图三十艾粒大小及数量差异治疗有效率分析(续)4.10.2疼痛指数(VAS)上组的分析结果可以反映出为使用艾粒长短及多少对治疗敏感度的影响，而此分析则是反映出不同艾粒的设定对退化性膝关节炎减痛幅度的影响(图三十一)。纳入文献就使用艾粒的设定共可以分作7组，包括︰1壮1厘米、1壮1.5厘米、3壮1.5厘米、1壮2厘米、2壮2厘米、1壮2.5厘米及1壮3厘米，但由于个别组内研究文献不足，将会尝试以壮数(1壮及2壮或以上)为分类方式后再作分析。共有7篇研究文献用1壮艾粒作为温针灸治疗的设定，结果得出SMD=-0.86，95%CI[-1.02,-0.70]，Z=10.52，P<0.00001，即进行温针灸的治疗组有着更2佳的减痛效果，而差异具统计学意义，但差异性检测得出I=60%，即当中有研究结果因各种原因以致出现结果未能有良好的重复性。经检测后可以发现当中1篇结果(杨开洋)为差异性上升的原因，将其排除后再作Meta分析可以得出SMD=-0.73，95%CI[-0.90,-0.55]，Z=8.08，P<0.00001，差异性检测则会大幅下降至0%，当中原因将会在讨论中作进一步分析。共有11篇研究文献使用2壮或以上艾粒作为温针灸的设定，结果得出SMD=-0.41，95%CI[-0.55,-0.26]，Z=5.61，P<0.00001，同上，其结果显示治疗组相对对49 广州中医药大学2018届博士学位论文2照组有着更佳的减痛效果，并有统计学意义，而差异性检测得出I=95%，经观察后可以发现当中有5篇纳入研究文献在前分类中为分析差异性原因，在本次分析将以上25篇文献排除后得出I=23%，SMD=-1.19，95%CI[-1.38,-1.01]，Z=12.68，P<0.00001。2而将更新后的分析结果作组别间对比，可以得出I=92.1%，即使用2壮或以上温针灸设定的研究文献相较使用1壮为温针灸设定的研究文献减痛程度有差异，而两组的SMD对比可以得出使用2壮或以上的组别有较佳的减痛能力。ExperimentalControlStd.MeanDifferenceStd.MeanDifferenceStudyorSubgroupMeanSDTotalMeanSDTotalWeightIV,Fixed,95%CIYearIV,Fixed,95%CI11.2.11cmx1杨开洋201521.2215.366842.3913.28688.1%-1.47[-1.85,-1.09]2015Subtotal(95%CI)68688.1%-1.47[-1.85,-1.09]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=7.57(P<0.00001)11.2.21.5cmx1曾彦20162.031.13302.531.22304.5%-0.42[-0.93,0.09]2016Subtotal(95%CI)30304.5%-0.42[-0.93,0.09]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=1.61(P=0.11)11.2.31.5cmx3黃健國20142.151.56484.241.45485.9%-1.38[-1.82,-0.93]2014Subtotal(95%CI)48485.9%-1.38[-1.82,-0.93]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=6.04(P<0.00001)11.2.42cmx1彭美芳20122.40.9263.20.9243.5%-0.87[-1.46,-0.29]2012张向东20160.80.63351.540.85354.7%-0.98[-1.48,-0.48]2016Subtotal(95%CI)61598.2%-0.93[-1.31,-0.56]Heterogeneity:Chi²=0.07,df=1(P=0.79);I²=0%Testforoveralleffect:Z=4.84(P<0.00001)11.2.52cmx2刘敏娟20112.451.08504.321.6506.1%-1.36[-1.80,-0.92]2011高洁20126.111.76355.741.67345.2%0.21[-0.26,0.69]2012张衡才20132.61.12303.731.44304.2%-0.86[-1.40,-0.33]2013张玉霞20136.091.75405.611.51406.0%0.29[-0.15,0.73]2013张桂波20136.82.4345.22334.8%0.71[0.22,1.21]2013黄科20133.020.34362.460.22363.7%1.93[1.37,2.50]2013黃健國20142.151.56484.241.45485.9%-1.38[-1.82,-0.93]2014陆金金20145.171.7303.71.07300.0%1.02[0.48,1.56]2014马生吉20152.80.25430.1546.8%-1.26[-1.67,-0.84]2015谭惠予201627.5212.164041.6121.97405.6%-0.79[-1.24,-0.33]2016Subtotal(95%CI)36736548.4%-0.41[-0.56,-0.25]Heterogeneity:Chi²=160.03,df=8(P<0.00001);I²=95%Testforoveralleffect:Z=5.12(P<0.00001)11.2.62.5cmx1周文娟20142.80.8323.30.9294.4%-0.58[-1.10,-0.07]2014胡东红20152.70.7363.41.1365.1%-0.75[-1.23,-0.27]2015Subtotal(95%CI)68659.6%-0.67[-1.02,-0.32]Heterogeneity:Chi²=0.22,df=1(P=0.64);I²=0%Testforoveralleffect:Z=3.76(P=0.0002)11.2.73cmx1黄捷佳20162.40.61083.41.810815.4%-0.74[-1.02,-0.47]2016Subtotal(95%CI)10810815.4%-0.74[-1.02,-0.47]Heterogeneity:NotapplicableTestforoveralleffect:Z=5.28(P<0.00001)Total(95%CI)750743100.0%-0.67[-0.78,-0.56]Heterogeneity:Chi²=200.90,df=16(P<0.00001);I²=92%-2-1012Testforoveralleffect:Z=12.14(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=40.58,df=6(P<0.00001),I²=85.2%图三十一艾粒大小及数量差异疼痛指数(VAS)分析50 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾4.11随机分组方式偏倚风险高低及结果影响共有26篇文献在随机分组方式偏倚风险得到「低风险」评价，共有16篇文献得到「高风险」评价，余下文献因无明确分组方式，故归入「不清楚」评价。「低风险」及「高风险」两组俱用治愈率(有效率)为统计分析。将所有「低风险」(LowB)研究文献结果进行Meta分析(图三十二)，得出RR=1.11，95%CI[1.08,1.15]，Z=7.37，P<0.00001，即经过温针灸的治疗组治疗有效率较对照组为佳，其差异具统计学意义，而结果差异性检测得出0%，提示此组别的结果具重复性。而将「高风险」研究文献结果进行Meta分析(HighB)，则得出RR=1.22，95%CI[1.17,1.26]，Z=10.22，P<0.00001，与「低风险」组同样得出治疗组的有效率更佳、具统计学意义的结果，但在差异性检测中却得出48%，提示使用高风险方式，如假随机分组分式，具有潜在偏倚风险，导致结果未能有效反映出真实干预效应，以至有意义的临床建议。51 广州中医药大学2018届博士学位论文ExperimentalControlOddsRatioOddsRatioRiskofBiasStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Fixed,95%CIYearM-H,Fixed,95%CIABCDEFG8.1.1LowB刘立安2003929870834.5%2.85[1.03,7.87]2003+++李常度2006545650541.8%2.16[0.38,12.31]2006+++徐斯伟2008192023300.9%5.78[0.65,51.24]2008+++陈武杰2008576055602.7%1.73[0.39,7.58]2008+++欧阳八四2011323531352.6%1.38[0.28,6.66]2011+++刘敏娟2011757858752.2%7.33[2.05,26.21]2011++++滕春光2012263024303.1%1.63[0.41,6.47]2012+++董玲2012404324331.8%5.00[1.23,20.30]2012++++张敏2012172013201.9%3.05[0.66,14.14]2012+++高洁2012313531343.5%0.75[0.15,3.63]2012+++张衡才2013263022302.8%2.36[0.63,8.92]2013+++邱玲2013414135410.4%15.20[0.83,279.29]2013++++闫晓黎2013394135401.7%2.79[0.51,15.28]2013++–+张桂波2013303430333.5%0.75[0.15,3.64]2013+++黄科2013343630361.6%3.40[0.64,18.13]2013+++杨冬2014283027301.7%1.56[0.24,10.05]2014+?–梅江2014455039503.8%2.54[0.81,7.94]2014++++刘清20141501501431500.5%15.73[0.89,277.97]2014+++陆金金2014243027305.2%0.44[0.10,1.97]2014+++马小娟2014394033400.8%8.27[0.97,70.73]2014+++杨开洋2015636852683.7%3.88[1.33,11.29]2015+++李千2015384033401.6%4.03[0.78,20.76]2015+++邓镜明2015354036404.4%0.78[0.19,3.14]2015+++施玉丹2016596350643.1%4.13[1.28,13.35]2016+++朱斌2016353929392.9%3.02[0.86,10.63]2016+++江浩2016364028402.7%3.86[1.12,13.26]2016++–+Subtotal(95%CI)1247122565.3%2.74[2.09,3.60]Totalevents11651028Heterogeneity:Chi²=24.88,df=25(P=0.47);I²=0%Testforoveralleffect:Z=7.27(P<0.00001)8.1.2HighB王俊玲2004485041501.6%5.27[1.08,25.78]2004–+++王锐2006273015301.5%9.00[2.24,36.17]2006–+++王建国2007384037401.8%1.54[0.24,9.75]2007–++宋丰军2011495046500.9%4.26[0.46,39.54]2011–+++彭美芳2012242619241.5%3.16[0.55,18.11]2012–+++张志荣2012324030405.8%1.33[0.46,3.83]2012–+++夏东斌2012273021302.0%3.86[0.93,16.05]2012–+++曹海波2013283024301.6%3.50[0.65,18.98]2013–++崔红卫2013485038501.5%7.58[1.60,35.93]2013–+++黄开云20132362411482173.1%22.01[8.68,55.81]2013–+++邱东升2013323423311.4%5.57[1.08,28.68]2013–+++黃健國2014484841480.4%17.53[0.97,316.23]2014–??苗戍燕2014606055600.4%11.99[0.65,221.86]2014–+++曾彦2016273020301.9%4.50[1.09,18.50]2016?+++李东红2016687057701.6%7.75[1.68,35.80]2016–+++黄捷佳201699108961087.8%1.38[0.55,3.41]2016–++Subtotal(95%CI)93790834.7%5.35[3.83,7.46]Totalevents891711Heterogeneity:Chi²=28.65,df=15(P=0.02);I²=48%Testforoveralleffect:Z=9.84(P<0.00001)Total(95%CI)21842133100.0%3.65[2.96,4.49]Totalevents20561739Heterogeneity:Chi²=59.19,df=41(P=0.03);I²=31%0.0020.1110500Testforoveralleffect:Z=12.14(P<0.00001)Favours[experimental]Favours[control]Testforsubgroupdifferences:Chi²=9.25,df=1(P=0.002),I²=89.2%Riskofbiaslegend(A)Randomsequencegeneration(selectionbias)(B)Allocationconcealment(selectionbias)(C)Blindingofparticipantsandpersonnel(performancebias)(D)Blindingofoutcomeassessment(detectionbias)(E)Incompleteoutcomedata(attritionbias)(F)Selectivereporting(reportingbias)(G)Otherbias图三十二随机分组方式偏倚风险高低及结果(治疗有效率)影响分析52 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾第五章讨论5.1退化性骨性膝关节病中西医的诊断退化性骨性膝关节病是一个现代医学的诊断，参照美国风湿病学会对该病的诊断建议，可以将其分为单纯项临床诊断指标、及临床及映象学分析指标，前者的诊断要求包括5项︰膝关节的慢性疼痛(1个月内反复的疼痛)、患者为中年或老年人(年龄为38岁或以上)、膝关节出现半小时或以下的晨僵、出现疼痛的膝关节活动时出现摩擦音、膝关节局部出现骨性膨大的表现；后者的诊断要求则包括膝关节出现持续1个月或以上的反复慢性疼痛、以及患膝的X射线检查可以得出患膝关节间隙变窄以及骨端可以发现因退化而增生的骨赘。如能满足临床诊断或实验室检查结果诊断其中之一，[71]即可以满足退化性骨性膝关病的诊断要求，其诊断的敏感性及特异性可达到约九成。而膝关节的疼痛、肿胀、僵硬、屈伸不利等以确诊退化性骨性膝关节病的症状描述，[72]可以在中医古文献中「痹」、「鹤膝风」等病的论述中找出雷同的记载，但单单满足以上临床症状表现，却不代表患者可以立即确诊为退化性骨性膝关节病。因为在现代医学的疾病分类中，有其它膝关节病亦可以出现同样症状，但其致病的原因却与退化性骨性膝关节病有异，以至治疗方法亦会出现不同，如结核性膝关节病患者与退化性骨性膝关节病患者同样会出现慢性膝关节疼痛、疼痛关节的肿胀、僵硬、及活动度受限等的症状，但后者在现代医学中初中期以舒缓治疗、以及理疗等以改善患膝的状态，藉此改善患者的膝关节力能及生活素质，后期则考虑人工关节置换术以保持患者的患肢活动能力。而前者的关节病是由于结核杆菌入侵膝关节所致，所以除了针对症状的用药治疗之外，尚要有清除结核杆菌这病源的治疗，包括膝关节镜下清理、冲洗[73]、以及抗结核药物的治疗。所以除了满足美国风湿病学会所提议的退化性骨性膝关节症的诊断要求外，尚要加入排除标准，以确保通过诊断要求的病人没有其它可以导致类同症状的疾病，避免误诊以致使用错误的治疗方法。在中医角度，由于古代文献中并没有相同的病名，但当中有不少病的论述及症状与前者类同，并以痹证为主，亦由于古代文献中没有退化性膝关节症一项，以及以前由于科学技术的限制，未能进行任何X线检查，故中西医在此病的病症对比中实验室检查结果可以排除，而余下就是临床上的症状比较。而通过疾病表现的对比，可以找出和现代医学退化性骨性膝关节病作对应的中医病名，但能否就此确定两者完全等同？答案是否定的，因为两者背后有着不同的理论系统。在此前题之下本次有关退化性骨性膝关节病及其中医治疗干预方式，与其硬性将两个来自不同理论体系的疾病名称画上等号，不如先将符合现代医学中退化性骨性膝关节病诊断的患者找出，再用中医的理论方法去分析及理解此疾病群组，以及其治疗方式及症状对其的反应，这样一方面可以确保研究的结果是基于现代医学中退化性骨性膝关节病的诊断，另一方面亦可以确保其结果经过中医理论思考，即为一个中医治疗。53 广州中医药大学2018届博士学位论文在中医对退化性骨性关节症的治疗，虽然中医古文献中记载着类同疾病的病理论述以及针对病理的治疗方法，当中包括「痹病」、「筋痹」，但在临床上并不能直接参照古代文献中等病所记载的方法，因为虽然两者症状描述类同，但毕竟两者来自两个不同的医疗体系，所以在中医古文献所载的建议治疗方法，应在先进行试验，以确定方法的治疗效果。然而如果不问因由直接将文献所记载的治疗方法使用在退化性骨性膝关节病患者中，则会脱离中医的根本，因为中医的强项及特色，并不单单在于治疗的方法，治疗方法背后对人体生理及病理的理论亦同样重要。中医其中一个特色，在于它的整体观，整体观当中包括人与自然以及其生活着环境的宏观方向，还有相对微观的疾病及其患者本身身体的关系，当中后者，就是将疾病及患者连系的要点，在此思想指导之下，中医治病并不会单单针对疾病症状，而是会顾及患者整体阴阳状态对疾病的影响，所以造成中医个体化治疗的现像，即为「辨证论治」。故作为中医如要将治疗方法与疾病作连系，当中需要有患者本身作为一个「人」的因素，方可以符合中医的「整体观」，单单从临床中确定某一中医治疗方法可以对某一现代医学疾病群组产生疗效，当中所得出的结论并不符合中医的中心思想，因为如要称为「中医治疗」，其进行治疗的背后，需要有中医理论的支持方可，否则即使其方法为中医临床所用，亦难以纳入「中医」的范畴。其中一个「病」及「人」连系的方式，就是「辨证分型」，而「辨证分型」是需要通过四诊，即望、闻、问、切，以采集病人作为「人」一个整体的各种信息。通过「辨证」，理论上可以在临床掌握引起该疾病的背后原因，当中可能为风寒湿三邪阻滞而成痹，又或血瘀阻滞导致局部出现络脉不通而出现疼痛。如在前述不论中医西医，面对不同的病因是需要不同的治疗方法，方可以对其病因作出针对性的治疗，而达到最佳的治疗效果。在中医外治法而言，不同的治疗方法可以包括多个可变化因素，治疗位置的选择，如治疗刺激的种类，刺激的深度等，就《黄帝内经素问》中调经论的记述，如人受风雨，外邪自皮肤而入于经脉，并与气血互结于分腠之间，是为实证，此情况下由于表层「外坚充满」，故「按」法为禁忌。但如寒湿中人，却会出现皮部不收，邪入肌肉位而令中邪部位出现坚紧状态，继而有荣血分不通，卫分空虚导致疼[74]痛的发生，此情况下应治以「按」法，令其气足而达至温通的治疗效果。可见在中医的角度，刺激方式的选择是与疾病的致病因素挂钩。至于刺激的深度，一方面是取[74]决于病位，同为调经论中，亦提及「经络支节，各生虚实，其病所居，随而调之」，以及《针灸甲乙经》中九针九变十二节五刺五邪第二，亦提及针刺的深度可以分作五[75]部分，分别为「皮」，「脉」，「肉」，「筋」及「骨」，两者相对应，可以发现文献所提及的治疗方法是要求医者在临床中找出疾病的病位，再从该病位中进行治疗以作出合适的调整。了解不同的刺激方法，与其相对应的病理特点配合，可以试行从中找寻出当中的规律，再从现代的循证医学的方式去了解该治疗方式的临床结果。54 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾5.2纳入文献结局指标选择纳入文献中，使用治疗有效率为观察指标的偏好，得出该数据的方法主要有两种：一就膝关节炎的各症状综合评估所得，二就其它评分方式在干预前后的数值使用莫尼地平法，差异以百分比的方式标示，并将结果大小分级所得。此评核方式主要显示目标人群对治疗的敏感度，有效率/显效率愈高，代表该人群对是类干预愈敏感，评估项目受到有意义的影响频率愈高。此评价结果虽然简单，但就临床膝骨性关节炎是否使用温针灸有着重要的意义，但使用治疗有效率作为研究的单一评价标准则略感不足，因若要全面评价某疾病的干预，除了治疗针对疾病的敏感度外，尚需针对该疾病的各种症状缓解的幅度，以及达到该疗效所需的治疗频率、时间，所以就针对单一使用治疗有效率，尤其使用前第一种方法所得出的结果，为研究结局指标的文献，虽占本次纳入文献的大比数，却未能充分反映温针灸对比其它中医外治法的治疗效果。就膝骨性关节炎疼痛而言，视觉仿真评测量表(VAS)为使用率最高的疼痛量化标准，亦为最简单，花时间最少的评估方式。作为一个疼痛标尺，它能为膝骨性关节炎患者以数字的方式表达痛楚的程度，然而作为一个缺乏客观准则的主观感觉测量，每个人的疼痛标尺会有不同，干预前后得分的个体间差异会增加统计难度，此难点可以籍着纳入研究时进行T检验以排除疼痛标尺差异太大的个体，或在结局指标中加入个人VAS在干预前后的差值，再将其纳入统计。其它的相关症状以及日常生活能力评估，则使用各种综合评分方式(是纳入文献有WOMAC，Lequesne，Lysholm，中药新药临床研究指导原则)，不同的量表有着雷同的涵盖面，包括疼痛的特性及严重程度，膝关节炎对日常活动影响评分，但由于总分构成比例不一，以及涵盖的症状特性有所出入，同时因Meta分析的标准均数差只适合于针对单一结局而使用不同测量方法的统计，故未于Meta分析中使用标准均数差作统一分析，只能作分组分析。5.2.1文献中膝关节炎综合评分量表的选择如前所述，现有关膝骨性关节炎的综合评估量表有多种，如何决定量表相对合适，其中一个考虑方向，可以由膝骨性关节炎的症状特点出发。综合纳入目标的诊断标准，可以得出膝骨性关节炎的特点如下:一、膝关节的反复/活动疼痛；二、膝关节区域局部压痛；三、膝关节僵硬感(非交锁症)以及局部肿胀；四、患病关节经X射线检查可发现关节间隙变窄或骨赘增生等退化表现。是以一个合适的评测量表应包含以上症状量化方式，就针对病症表现提供一个客观，允许进行进一步统计评测的结果数字，单从此项而言，以上评测标准俱包括疼痛严重程度、疼痛诱发因素等疼痛特点，膝关节僵硬程度，符合膝骨性关节炎的基本病理表现。其次就是生活质量，应环绕膝骨性关节炎有直接影响的日常活动，如行走距离、是否需要扶拐、上落楼梯的能力等，就四种使用频率最多的膝关节炎综合评分法55 广州中医药大学2018届博士学位论文包含此部分的评估，是以纳入文献对综合评估量表的使用原则上切合膝骨性关节炎患者治疗方向。然而，四种量表中执优谁劣，则需要作量表间的对比。5.2.2各评分量表侧重点Lequesne膝骨性关节炎评分量表主要将评分分为3部分︰一疼痛或不适；二最长行走距离；三日常活动。全表总分为24分，每部分均占8分，当中疼痛部分或不适的问题主要围绕疼痛诱发因素，并将答案分为3等(无、有、及严重)或2等(无、有)；行走距离部分则只有两条问题，当中占分最重为行走距离(占0–6分)，而行走需否扶拐则占余下部分(0–2分)；日常活动则围绕膝关节在高低不平地面的能力(每[76]项占0–2分)。Lysholm膝骨性关节炎评分量表主要将评分分为6部分︰一跛行的程度；二是否需要外力支持；三爬楼梯的能力；四下蹲的能力；五行、走、跳的能力；六大腿的肌肉萎缩程度。全表总分为100分。除了第五项占70分(就受访者作行、走、跳时发生的关节不隐定、疼痛及肿胀程度评分)，第三项占10分，其余4项各占5分，[77]值得一提的是此评分量表的原意为评估膝关节韧带手术后膝关节能力。WOMAC膝骨性关节炎评分量表主要将评分分为3部分︰一疼痛；二关节僵硬特点；三膝关节的生理功能。全表总分为96分。第一部分围绕着疼痛的特点以及轻重程度评分，共占20分；第二部分围绕着关节僵硬特点及其轻重程度评分，共占8分；[78]第三部分的17条问题则是围绕着膝关节功能评分，共占68分。中药新药临床研究指导原则膝骨性关节炎评分量表就10项项目评分，而项目评分重点主要围绕膝关节炎的症状严重程度，如疼痛、肿胀、局部红热等，而活动能力则只占其中一项。如总分达到18分或以上则被判定为严重。从前可见Lequesne评分主要将评分为膝关节活动的能力(该量表的第二，三组项)，比重占全量表三分二，而相对膝关节的疼痛及不适的测量则相对简单，虽然就特点分为5项，但每项评分只作三相或二相评等，故只能就症状的特性作评价，至于症状改善幅度则难以从干预前后积分的差异得出。中药新药临床研究指导原则亦有着同样的问题，虽然有多项有关膝关节炎症状特点的评价项目，但由于评分幅度太少，只能作特性评价，如需要显示诸膝关节炎症状程度上的改变则显行略有不足。同时间，此评测量表的10项评测项目中，只有一项为日常活动评测，略显不足，因退化性骨性膝关节病为一退化性疾病，年长者发病率较年轻者高，而因年长人仕身体诸多机能步入衰退，日常生活会否因疼痛等疾病因素而导致生活自理能力下降，甚至不能维持个人生活，引伸其他问题，尤个人自信心理素质，对患者及他们同居者或照顾者重大的压力，所以一个较全面的评测量表，不会单单将重点放在膝关节炎的症状评价，更会重视患者膝关节的功能，以及因膝关节炎所做成生活影响。56 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾Lysholm评分的重点在于占70分的行、走、跳能力，此项目主要就患者膝关节的稳定性、活动时诱发的疼痛及关节肿胀；余下4项就环绕膝关节的活动及支撑身体的能力，尚有1项则较特别，就是大腿肌肉的退化程度，此项评估未见于其他评估量表。大腿肌肉的退化发生在于长期疼痛致减少患肢使用，导致废用性失用。总括而言此评分量表包含的信息相当完整，以及评价分数幅度较大，作干预前后分数对比相对而言较易。WOMAC评分量表中占比例最高为膝关节生理功能，其次为疼痛，最后为关节僵硬度。此量表的特点为每一项评估问题都以0-4分作标尺，而问题主要环绕关节炎症状及关节功能特点。相对Lequesne量表，WOMAC量表所包括的症状特点更全面，标尺幅度较大，较容易作干预前后的对比。同时因为WOMAC量表就症状特点分作细项，研究可以对参加者的症状表现有一个更全面的了解。对于一个需要作出评价的治疗方案，如各症状特点受影响幅度能得到有效的量化，未来就相关治疗的统计会更容易，以及更贴近事实。综合以上分析，虽然以上4个评分量表俱就局部症状及日常活动难易度作为膝关节炎严重程度的评测，但就Meta统计分析膝骨性关节炎疗效的研究，一个相对合适的评测量表中需要确保局部症状以及相关日常活动能力的覆盖面，以及就每项评分标尺的长短比例能否符合以下两点:一不会过于繁琐令病人觉得无所适从，二能有效显示试验组及对照组干预前后的差异，前者可以确保准确反映出病人感受，后者则确保具临床治疗效果的项目得到统计学上合理的对比。在此评价准则下，可以发现各评测量表对本次Meta分析的合适程度。中药新药临床研究指导原则所建议的评测量表主要围绕着膝关节炎局部症状的有无，相对重点并不在于症状的严重程度以及患者日常活动的评估，以及由于评分标尺分级过少，导致干预前后得分差异过于简单，未能准确反映实验中试验组及对照组干预前后的差异，故该评分量表并非是类研究的最佳选择。而Lequesne评测量表对相而言，膝骨性关节炎的症状特点覆盖度未能与前者相比，但其好处在于切入点相对而言更偏向日常活动，能就患者日常生活能力评分外，它就问题种类分为3大组，方便分析人员就干预对各膝关节炎的特点是否有不同治疗效果作出更详细的分析。但此量表与前者有着同一个缺点，就是评分标尺分级过少，令结果的差异未能准确的表达。故此量表对是类研究实验相对而言是一个更好的选择，但仍未算作最合适。Lysholm评分量表相对Lequesne量表，它们同样涵盖膝骨性关节炎的症状特点以及日常生活能力，但前者特点则是将日常活动能力占总分的比例加重，达到百分之七十，以示其对患上膝骨性关节炎患者生活质数的重视，显示出治疗膝骨性关节炎的主要目的乃是令患者保持高生活素质，而非单单为了减低临床症状。而且该评分量表分级程度较前者为佳，更能够有效显示出临床疗效差异。Lysholm量表有一占5分的项57 广州中医药大学2018届博士学位论文目，大腿肌肉退化程度，并以双侧大腿环周对比后出，此项评分可以作为病程长短的间接参考，但作为膝骨性关节炎的治疗效果结局评价准则，此项评分却成为一个不需要的项目，并会令总分出现不因干预影响的变量，继而影响总分在干预前后的代表性。故就膝骨性关节炎的症状及患者生活素质评分准则，评分量表分级程度等，Lysholm评分量表是一个良好的膝骨性关节炎评分量表，但由于有部分总分组成不切合是类研究，故未能作为最合适的选择。5.2.3各评分量表的优劣有关疗效而言，评分量表在干预前及后的总分差异固然重要，但同时间评分细项的改善亦需要对比，因就中医理论，不同的症状是由不同的病因做成，以致有各种相应的刺激方法作针对性的治疗。在膝骨性关节炎中，症状特点亦多样，包括不同类型的疼痛，疼痛的诱发因素，以及其它伴随症状如关节僵硬感，閞节活动度等。所以评分项目的多样性，合理性，以及各评测标尺长短是否在是类研究中得出有效的差值为评估一分量表是否合适的重要考虑因素。WOMAC评分量表与Lysholm有着类同的优点︰一评分项目涵盖膝骨性关节炎的症状特点以及患者日常涉及膝关节活动、二评分量表比重偏向患者日常活动能力(占全分问卷27条问题中的17条)、三相对中药新药临床研宄诊断标准及Lequesne两个量表，此两个量表的评分标尺相对较长。而跟Lysholm量表不同，WOMAC量表全部的评测项目俱属于膝骨性关节炎治疗干预可预期受到影响。故以上原因，就是类对比膝骨性关节炎不同干预后出现的疗效异同，在四种常用的综合评测量表中，WOMAC评分量表是相对较佳的选择。其次为Lysholm量表，如能作出调整（删去不受干预影响的评分项目），亦为是类研究较佳的疗效评分选择。但Lequesne评分量表一方面由于标尺相对较短，如作为膝关节炎的单一次性评估，此量表足以胜任，但如果需要作出干预前后的评分差异对比，则略显不足。但由于量表涵盖的项目较少，病人完成问卷所需时间亦相对较短，故Lequesne量表较合适于临床工作时为病人作出一个简单的膝骨性关节炎轻重程度评估，供临床人员一个参考。中药新药临床研究指导原则中的膝关节炎量表一方面项目标尺较短，与前者提及的考虑因素同样，此量表合适单次膝关节炎的评估，让临床工作人员对病情作个参考。再者此量表的评分项目主要围绕膝关节炎的症状为主，对于病人日常生活能力评估有所欠缺。就以上两点，如需要针对膝骨性关节炎的症状严重程度作一次性评分，则是此量表较佳，但如要就膝骨性关节炎患者干预前后的整体情况（包括症状，以及日常生活能力）作评估，则前三种量表更能切合研究需要。5.3Meta结果分析5.3.1温针灸的治疗效果将所有使用治疗有效率的纳入文献进行Meta分析，可以得出治疗组(即接受温针灸的组别)，较对照组(即使用其它中医外治法的组别)的治疗有效率为佳，而分析的58 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾差异性亦较低(只有14%)(图二)，即提示在退化性膝关节炎患者对温针灸(相对其它中医外治法而言)，是有着更高的敏感度。但在显效率的Meta分析中，虽然同样进行温针灸的治疗组有着更佳的治疗敏感度，但此组别的差异性与有效率组别相对而言较高(44%)(图三)，有此结果是因为可以纳入显效率的结局评分较高，研究间差异会较容易在此组别中出现。而背后导致此结果的原因︰1、是因为对照组的治疗方式差异可能会导致不同的温针灸疗效对比；2、不同的证型可能对不同外治法的刺激方式有着不同反应；3、结局评分方式的不同、重点不同可以导致不同研究对同一结果有着不同的表述。所以虽然将所有纳入文献结果进行分析后可以得出温针灸是一个有效治疗退化性膝关节炎的方式，但为了进一步确立温针灸对治疗退化性膝关节炎的特点，以得出更具体的相关临床建议，故将所有纳入文献就各种方式进行分类，及就各结局评分归类，再行Meta分析以期找出具影响力的因子，即本次分析中产生差异性的原头。就所有使用疼痛指数VAS的研究文献进行Meta分析后，结果得出经过温针灸的治疗组患者疼痛指数较没有进行温针灸的对照组为低，并具统计学意义。而分析差异性却得出极高的92%，即当中纳入研究的结果未能有令人满意的重复性，参照结果图[67][17][25]表(图四)，可以发现张桂波、黄科及陆金金的研究结果为对照组的疼痛指数较低，并具统计学意义。进一步分析该三篇文献后，可以发现它们各具特点︰张桂波等的临床研究是以温针灸及火针作治疗的对比，纳入目标人群未作中医证型分类；而黄科等的临床研究是以温针灸加上推拿对比单纯推拿作对比，同样未作中医证型对纳入目标人群的限制，但在进行治疗前治疗组及对照组的VAS分数已有统计学上差异，并以对照组分数较低(疼痛较轻)，而通过治疗的结果亦出现同样的分数差异，与其它纳入文献不同，后者组别间差异的出现是基于在治疗前两组间差异并不具备统计学差异，故可以提示结果的分数差异是经过治疗后所出现，而前者的结果则未能达至同样结论；陆金金等的临床研究是以温针灸及电针作互相的疗效对比，而纳入目标人群则需要符合中医血瘀阻滞型的退化性膝关节炎患者。张桂波等的研究、以及陆金金等的研究特点(温针灸及火针的对比，以及目标人群为血瘀阻滞型退化性膝关节炎患者)只有各自的一篇，未有其它类同设定的研究纳入本次研究分析中，故就火针是否能较温针灸提供更佳的减痛效果，以及电针能否在血瘀阻滞型的退化性膝关节炎患者中比温针灸提供更佳的减痛效果这两个命题上，未能提供有意义的临床建议。在所有使用WOMAC评分量表为结局评分的纳入研究文献进行Meta分析后，虽然可以得出一个偏向使用温针灸治疗组的结果，但结果差异性太高，达至95%(图五)，以致未能得出任何有意义的临床建议，故会在之后的部分试行将纳入文献就特点分类后再进行Meta分析，以求找出导致以上差异性的原因。而且因为WOMAC为一系列环绕着膝关节炎症状的评分量表，本次研究的纳入文献结果只记录WOMAC总分，即为一个膝关节炎症状表现的概括描述，共通问题为欠缺细项目评分中位数的分享。单纯使59 广州中医药大学2018届博士学位论文用总分作分析只能提供一个模糊的「较好」「较差」的结论，但就一个有意义临床的建议而言并不足够。就前评分量表的分析，WOMAC总分可以分为3部分︰1、疼痛，包括疼痛不同的特性；2、关节活动能力；3、日常生活活动能力，幸运的是有部分纳入文献不单使用WOMAC评分量表作结局描述，尚连同VAS疼痛量表作补充描述，故本次研究可以尝试在分类分析中，通过对比VAS结果以及WOMAC结果，以找寻出可能的治疗疗效偏向。而使用Lysholm、以及Lequence膝关节炎评分量表为结局描述的研究献结果作Meta分析之后可以得出偏向温针灸治疗组的结果，但同样组内差异性极高，未能作出合适的临床建议。但使用中药新药临床研究指导原则为描述结局的评分方式的文献结果亦可以得出使用温针灸的治疗组相对对照组可以有着更佳的疗效，结果具统计学差异之余，尚有良好的重复性。总括以上各种研究分类的分析结果，温针灸对退化性膝关节炎的整体治疗效果相对其它中医外治法是有可比性，在某特定的情况下，甚至可以产生较佳的治疗效果。但就相对一、温针灸相对火针对退化性膝关节炎的减痛能力；二、温针灸相对电针对血瘀阻滞型退化性膝关节炎的减痛能力却因为类同研究不足，未能就这两个命题作出理据充分的评价。5.3.2温针灸治疗刺激的性质就温针灸与针刺的对比，在前疗效率及疼痛指标的Meta分析，前者指出退化性膝关节炎病人对温针灸的治疗有着更佳的敏感度(图九)，而后者结果则提示温针灸有更佳减痛能力的倾向(图十)。回顾分析中的纳入文献干预设定，可以发现温针灸组别及针刺组别的治疗差别只在于进行针刺及手法得气后，前者加上数量、大小不一艾粒在针柄上并加以点燃。所以温针灸治疗对于受术部位刺激的性质，大致可以分为两部分:来自针刺手法对穴位的刺激，以及来自燃烧艾粒对穴位的热刺激，而就是针刺治疗中增加来自燃点艾粒的刺激，即可以得到治疗有效率的上升，以及有着增加减痛能力的倾向，可见「在针柄上加艾粒并点燃」这一个动作，可以提供对退化性膝性关节炎有影响力的因子。在古文献中，最早期针刺与热刺激并用的治疗有二，分别为燔针劫刺和口内温针。前者记录于《黄帝内经素问》中调经论︰「病在筋，调之筋燔针劫刺其下，及与急者」[74]，即病在筋位的疼痛，而「燔」一字，在说文解字中提及「加火曰燔」，所以燔针所指，应为用火将针加热到一定程度后进针的治疗方式，即类似火针治疗手法，而有关火针的治疗论述及其要求，则在《针灸大成》中有所记载︰「频以麻油醮其针，灯[79]上烧令通红」，俱指出用明火将针具加热后才进行穴位针刺。而「病在筋」，则在[80]《黄帝内经素问》中长刺节论中提及「病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹」，60 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾筋病的症状可见筋肌紧张、关节疼痛，严重者难以行走，与膝骨性关节炎有类同的症状表现。另一种为口内温针，记录于《标幽赋》，「口藏比火，进阳补羸。口藏以针，含口也。气之温，如火之温也。凡下针之时，必口内温针暖，使荣卫相接，进已之阳气，[81]补彼之瘦弱，故言针应火也」。故以口内温针以沟通荣卫，以达到补法的效果。然而用医者的口腔进行针具加热这一步骤，具目的不过是单纯的加热，并不一定需要使用口腔，因在《针灸大成》中「暖针」一节如此记载︰「先口内温针，暖而用之，气[79]得温而易行也，又曰毫针近于人体，暖针至温方刺……或投热汤中」。当中明确指出补法的要点在于针具的温度要与人体体温类同，当中加热的方法并不重要，医者在临床中可以用口，可以用自已体温，又或将针具泡在温水中令其加温。然而就现在医疗环境以及防菌意识提高，口内温针失去了临床的实用性，而且由于无菌要求，针身不能触碰任何其它未行无菌操作的对象，令加热的方式变为有限。同时间文献亦特别指出针具的温度均衡程度在治疗中是一个需要注意的地方︰「口温者针头虽热，而柄尚寒，不若着身温之，则针通身皆热矣」，而针具的热能量分布是否，及如何对影响治疗效果却未有在该文献找出，相关的现代研究文献结果将会在温针灸的热刺激量部分作进一步探讨。而至于温针灸，从文献中记录应相对火针及暖针较迟出现，在《针灸大成》温针中一节指出王节斋曾言「近有为温针者……其法针穴上，以香白芷作圆饼，套针上，[79]以艾灸之，多以取效」，其所记录的治疗方法与现今的温针灸类同。同时间该文献亦不建议在临床上使用温针灸，其原因为此治疗方式不是「传统」治疗方法，亦提出「古者针则不灸，灸则不针」，而在针刺之时加上灸法，则为「后人俗法」，同时由于在文献中所提及的针刺，是需要配合穴位手法的补泻，以期治疗达到符合病位病机。「针」与「灸」同用，则将治疗的刺激特点加上不能被更改的灸法(温、补法)，即令到治疗失去单纯用针刺配合手法可补可泻的灵活性，所以治疗刺激效果变得相对单一，即为文中所述的「针与灸同用，只是温针通气而已」之意。是以文献中亦提及温针灸的适应证︰「因为经络受风寒致病者，或有效」，然而王节斋对如此的治疗方式能否在临床上有疗效存有疑问。是以两种治疗方法相比之下，王节斋倾向使用单纯针刺，但同时间亦提出使用针刺及手法作补泻对医者的要求亦相对地高，否则在临床上出现误治的话亦会容易对病人产生危害，而灸法，以及其引伸而出的温针灸，则因为刺激单一，且较易掌握，故相对安全，亦为治病的可行之法。现今温针灸所使用艾草的燃[82]烧温度平均为摄氏300度，燃点相对较低，比直接用火加热温度低，但比口内温针(体温)为高，故其热刺激在于火针及口内温针之间。而由于温针灸中针具的加热接触点需要在针冒，其针身是需要借着热传导的作用将其加热，而由于温针灸中的每壮艾[83]粒点燃时间约为18至20分钟，其针身的温度应与点然中的艾粒类同。61 广州中医药大学2018届博士学位论文但前两种最初热刺激的治疗方法与温针灸有不同的地方，前者对穴位的热刺激来源只有一处:针身，热力由已加热的针身经由接触传导至穴位皮下，而温针灸的热刺激，严格而言有两个来源点:一、艾粒燃烧时直接作用在穴位皮肤的热刺激，二、艾粒燃烧时借着针身传导至穴位皮下的热刺激。另一方面由于燔针及暖针两种加热方法也是在进针前借外物加热后再作进针，进针的同时针身会离开热源，导致针刺部位受到热刺激的持续时间会受制于针体离开热源后降温的速度，而温针由于是在进针后才加上热源（点燃的艾粒），以及有部分研究观察组干预是多过一个艾粒，故其热刺激稳定性较高之余持续性也得到提高。另一方面，就古文献的记载「口内温针」(即前文所提及的暖针)，在《标幽赋》中提及「口内温针」(以下将「口内温针」称作「暖针」，以使其与「温针灸」作出分别)是用于进行「进阳补羸」的方法，杨继州对此曾有所发挥，指出「羸」一字即为瘦弱之意，即是用于体虚之人，在进针前将令针体放入医者口中加热至类近于人体的温度，使针刺时可以借着医者的阳气令病人受术部位出现「荣卫相接」的效果，以[81]达到补法的目的，而在玄机秘要中的三衢杨氏补泻中进一步作出暖针的论述，提出「凡下针，入口中必须温热，方可与刺」，建议先将针体加热为进针前的准备，其目的是为了减低患者身体及针体的温度差所产生的刺激以使卫荣得以通和，即文中所提[84]及的「毋令冷热相争搏，荣卫宣通始得祥」之意，加上之前所提及的暖针的准备方法不单单为医者的口，用温水泡浸针具亦为一可行方法，即暖针的重点在于进针时针体温度类近于患者身体温度，令荣卫和，是否代表暖针可以与温针灸一同使用，即使用与体温相近的针具进针后再加上艾粒以进行温针灸，以及一同使用能否对退化性骨性膝关节病的治疗有着影响？此方向亦为一个未来可行的研究方向。5.3.3温针灸的热刺激量温针灸对于受术部位的刺激，大致可以分为两部分:来自针刺手法对穴位的刺激，以及来自燃烧艾粒对穴位的热刺激。关于针刺刺激对膝骨性关节炎的疗效，本次Meta分析纳入文献中有14篇是关于温针灸与单纯针刺的疗效对比，统计结果显示两种干预方式在完成疗程后症状和生活质量俱可以得到改善，但两种干预对膝骨性关节炎治疗敏感度(治疗有效率)的差距有统计学上的意义，并以前者干预组别中患者获得正面反应的频率更高，可见单纯针刺是对膝骨性关节炎是有一定疗效，然而温针灸，即在针刺期间在针帽上点燃艾粒作热刺激，则可以提升治疗效果之余，尚可以增加患者们对治疗的敏感度。从此可见温针灸的治疗特点，是在单纯针刺的基础上，加上艾灸的热刺激。然而有关针刺穴位刺激手法运用以及刺激量并非本次研究目标，所以未就以上两项作任何数据分析。而燃艾对穴位的刺激量，则与治疗时所使用艾粒的长短大小，壮数，艾粒与患者皮肤的最短距离等有关。就本次Meta分析温针灸中所使用的艾粒，可以分为:1cm长、1.5cm长、2cm长、2.5cm、以及3cm等五种，当中2cm长的艾粒的使用率最多。62 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾在诸纳入研究艾粒的使用量为每次每穴用1至3壮不等，当中使用次数最多的是1壮，有22篇文献、2壮则有19篇。在结果中，针对使用艾粒大小以及使用艾粒数量作出Meta分析，可以得出使用温针灸的治疗组的疗效率较其它中医外治法较高，即退化性膝关节炎对温针灸的刺激更具敏感性，但由于差异性检测为0%，即艾粒大小及数量的不同并没有令退化性膝关节炎的对治疗敏感性产生改变。同时间就Meta分析中不同大少的艾粒，以及其使用数量并未见对治疗效果造成明显的影响。而艾粒与皮肤的距离，由于艾燃烧的温度较低以及在温针灸时使用的艾粒体积细小，在治疗期间所散发的热能可影响的距离有限，且为免热能浪费及散失，艾粒和皮肤的距离理论上应愈近愈理想，但太接近皮肤却会增加灼伤的风险，但在古文献中未能找到相关治疗具体的描述，以及就艾粒和皮肤在治疗时是否存在最佳的距离在本次研究纳入的文献中则未见提及，故未能在以作出任何实质的评价，故建议一方面未来相关的研究可以增加艾粒及皮肤之间距离的设定，争取从临床试验上观察艾粒大小及距离对治疗效果的影响，另虽然现已有温针灸的相关实验研究，主要为观察艾粒的大小及不同材质的针具对受[82],[83],[85]术部位所带来的热能差异，但本次研究所收集的文献数据却未能将临床及实验室结果作比较以推断疗效及刺激量的关系，使其刺激量量化，了解不同刺激量及其相应所需的艾粒大小，数量以及燃艾的距离，为临床工作者进行温针灸时提供一个量化的参考。另一方面，有部分纳入分析的研究为了防止燃烧中的艾灰掉落到患者皮肤做成不必要的烫伤，在施以温针灸的穴位皮肤上加上纸皮或其它物品以作保护。就庄君贤的[86]文献指出温针灸可能出现烧伤的时间段可以分作为四部分︰一、点燃；二、开始燃烧；三、完全燃烧；四、燃烧后，当中第三部分时出现烧伤的情况较为多见，而最常发生烧伤的原因可见于患者因多种原因在治疗期间出现受术部位的活动，导致艾粒失稳跌落而出现灼伤；以及制作艾粒质量不合格，结构过于松散，以致在完全燃烧(第三部分)时艾绒出现松脱而跌落，在经过针对性的改善后，其温针灸烫伤比例由未改进前的8.4%改善至1.4%。虽然在本次Meta分析中，所有纳入文献的研究结果可喜的未见任何不良反应，但就前者的文献中，可以知道温针灸是有患者出现烫伤的风险[86],[84]，是以有必要提醒临床工作者对患者的宣教，以及艾粒制作质量控制的重要性，以减低使用温针灸的期间出现不良事故的机会。与此同时，该研究队伍除了就临床使用温针灸疗法出现烫伤的原因及可能改善方[87]法作出建议外，尚有提倡温针灸隔热板的使用，隔热板是以纸板作核心，板的一面以铝箔层覆盖，将板放在皮肤与艾粒中间，并以铝箔层覆盖面向艾粒，如进行温针灸期间有艾灰掉落，会有隔热板作为承托，且铝箔层可以作阻隔火星，防止烫伤。此设计一方面固然可以避免进行温针灸的部位因艾灰受到直接灼伤，但同时间由于多出一个阻碍物会导致空气间的热传导效率下降，降低前提及辐射热传导的作用。然而本次Meta分析中，提及使用阻隔版与及无提及使用阻隔版的研究治疗率并没有明显差异。63 广州中医药大学2018届博士学位论文是以临床上有否使用阻隔版，以及阻隔版的材质是否对热传导，以至治疗效果上有所影响仍然属于不确定的阶段，建议可以作进一步的研究加以了解。如前所述，有临床研究显示燃艾时所产生的刺激对于单纯针刺治疗膝骨性关节炎有增强的作用，但反过来，单纯艾灸（直接灸或隔盐灸等各式艾灸方法）与温针灸的在治疗效果上是否有统计学上差异?在纳入文献中，只有一篇研究进行隔盐灸及温针[60][56]灸的对比（邓镜明等），有一篇则是艾箱及温针灸的对比。前者在研究中设立了三个干预组别:分别为温针灸，隔盐灸，以及单纯针刺，三组在治疗前后膝关节炎评分改变均有统计学意义。此研究结果有两点值得留意:一、单纯针刺的治疗效果相对温针灸及隔盐灸而言较低及有着较低的敏感度；二、温针灸及隔盐灸就结果而言，后者治疗后的膝关节炎得分比前者较优，但未见有统计学上有意义的差异，提示着以下可能︰一、单纯针刺所提供的刺激性质未能完全切合膝骨性关节炎病理特点；二、相对单纯针刺，燃艾所得的热刺激更能切合此类患者所需；三、温针灸未能在隔盐灸的疗效基础上作进一步加强疗效。而后者，即温针灸及艾箱对膝骨性关节炎疗效对比结果，却提示两者对此病同样是有着疗效，但进行温针灸的干预组显示有较高的治疗敏感度，与前者所得的结果有所出入。导致差异的其中一个原因，是两者的对照组别以及温针灸组所施与的刺激方式不同，而刺激方式不同，可以导致治疗局部受热刺激的强度和深度受到影响，故其中一个影响膝骨性关节炎治疗效果的原因，有可能在于热刺激特点。另一方面就烧艾所得的空气热传导对关骨性关节炎的疗效是否具有义意，有一纳入文献使用温针灸及艾箱作疗效对比，治疗及对照组在干预前后的膝关节炎得分有统[56]计学意义，而且两组结果互相对照亦有统计学意义并以温针灸组较佳，此结果提示用燃艾后所产生的刺激是可以对膝骨性关节炎有治疗作用，但以针具作为导体将热能量送入皮下组织的方式可以加强治疗效果。可惜该研究纳入人数不多（n=100），在样本量较小的情况下，出现样本量偏倚的可能性增加，建议在未来增加相类的临床研究，增大其样本量基数，令其统计结果更接近事实，以便作出合适的评价。[82]就肖敏等的实验研究，进行温针灸、艾粒灸以及通过组织热传递(类直接灸)在生物组织纵向切面的热能量散布观察，得出以下结果︰1、温针灸毫针热传导主要依靠针身本身传递，所以在实验中热能量分布出现「V」型，而且单就深度而言，温针灸可以达到最佳的深度；2、艾粒灸及类直接灸两种方法(前者以热辐射形式先将热能传递至受术部位表层，后者则以直接传导方式将热能传送到受术部位)都可以因为组织热能量传递而出现由表层到深层的加热现象，而在实验中热能分布出现圆球样扩散，与温针灸不同，并在同一段治疗时间，此两种治疗方式热能所及的深度却不及温针灸所产生的结果。即虽然在温针灸的治疗期间，可以通过辐射传导以及直接接触以将燃烧艾粒所产生的热能送至较深层的组织，但由于温针灸是使用毫针先作组织穿刺，并用已插入的针体作为导体，令深层组织可以需要较短的时间就可以受到热刺激，减少64 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾受术部位表层需要接受热刺激的时间，继而降低患者治疗局部烫伤的风险。可见在同一个治疗时间，使用温针灸，与其它非穿刺性热刺激的中医外治法的差异，在于热能在受术部位组织深度。就所有纳入研究的文献中，治疗中所使用的针刺用具俱为一次性不锈钢针，以致未有有关针具使用异同的Meta分析，但就针具材质的使用，程珂等的研究指出不同的材质所造出的针刺用针是有着不同的热传导性，并以银质针的热传导性最好，金为[83],[85]次，不锈钢为最差。可惜在纳入文献中并未发现使用不锈钢以外金属所制作的针刺用针，故未能在本次文析中试行找出针器热传导性在临床治疗退化性膝关节炎有否影响力。至于各种治疗手段的热刺激最终要在受术部位达至如何深度才可以达至最佳的治疗效果，可以参考在以上Meta分析中，使用温针灸及隔盐灸、温针灸及艾箱熏法、及温针灸及针刺加TDP等三项。前两项Meta分析得出的结果，并未发现温针灸、隔盐灸对治疗敏感度，以及退化性膝关节炎症候改善程度有任何具统计学意义的差异，提示此两种治疗方法所产生热刺激的时间及热能量向受术部位组织传导深度类同，又或其差异并不足以构成临床治疗效果上的影响。然而在后两项，温针灸相对艾箱熏法、以及针刺加TDP的治疗有效率更佳，差异具着统计学意义，而前一组在治疗期间所产生的针刺及热刺激是在前提及的实验室研究中可以发现并不相同，但TDP所产生的热刺激的强度和深度，能否与燃点艾粒时所产生的具可比性，却尚未见有可靠的实验数据支持，加上进行温针灸期间，艾粒点燃及受术部位表面的距离会受制于毫针的长短，故在研究上以及实际临床操作时此距离即使有差异，其差值亦会在厘米之间，但TDP与受术部位表面却并不会受到类似的限制，而热源距离的长短，会做成热能在治疗期间的散失差异，即受术区表面受热可能会出现差异，延伸及受术区受热的深度亦有可能受到影响，更重要的是，针刺加TDP能否有效将已刺入治疗区的毫针加热使其出现[82]等的实验研究发现针体传导热能的温度传递现象，尚未可知，但可以确定在本次分析中，具有理据显示在临床上就燃点艾粒所产生的热刺激相对TDP对退化性膝关节炎更有治疗效率。在本次Meta分析中，有一篇文献将火针及温针灸对退化性膝关节炎疗效作对比[67]的研究(张桂波2013)，其结果显示火针相对而言有着更佳的治疗有效率及症状改善度。从文献的对比，可以发现火针相对温针灸的刺激特点有所不同︰前者并没有「进针后行针」及要求穴位有「得气」的反应，以及先将火针烧红后才进行治疗部位的穿刺；后者是要求进针、行手法后令受术部位出现「得气」反应才加上艾粒并加以点燃，即加上热刺激。而且两者的受术部位的强度亦有所不同，火针一般操作要求要将针尖烧至「白亮」才可进行针刺，而此程度针体的温度可达至摄氏800度，到达此阶段施术者需要在短时间内将烧热的火针刺入受术部位，以减少热能于空气的流失；相对于艾，其燃烧温度只是介乎约摄氏300度，而且艾粒安放的位置在于针柄，与针身及受65 广州中医药大学2018届博士学位论文术部位会有一段约3至4厘米的距离，即在治疗期间受术部位与热源并不会互相直接接触，而是需要通过毫针的金属作为热能传导的桥梁，减低其温度的差异，肖敏等实[82]验研究所得出的数据亦符合以上推论，在室温摄氏21.9度，在毫针(不锈钢)针柄点燃艾粒后7分钟，位于针身的进针点会录得治疗期间的温度峰值，即摄氏46.8度，后会渐见进针点温度回落，并会在点燃后3至14分钟的时间段内，进针点的温度会高于摄氏38.4度，但增加点燃的壮数，能否提升进针点的最高温度却尚未见有数据显示，但可以确定温针灸(使用不锈钢材质毫针)治疗期间，受术部位所受到的热刺激强度会远远低于火针。除了强度外，两者的热刺激差异亦出现于刺激的时间长短，前者火针在治疗时要[79]求「快进快出」，进行治疗的结果是在治疗部位深层产生强大而短暂的热刺激；而后者进行温针灸受到热刺激的时间(就本次研究纳入的文献)与治疗时所使用的艾粒壮数挂钩，大多为1至2壮每次，有个别研究更设定以3壮每次，而每壮点燃时间平均为16至20钟，远远多于火针的治疗时间，故进行治疗结果是在治疗部位深层产生较柔和但长时间的热刺激。除了热刺激的深度及强度可能出现差异而影响疗效外，燃艾时所产生芬香辛味是否亦对退化性膝关节炎有着治疗作用，尚未见有任何实验数据可以支持或反对这个论点，故未能就此项目提出任何临床建议。在古文献中，找寻类似骨性关节病的建议治疗方法则需要理解骨性关节病的主要症状，再从古文献中寻求相关论述。在现代医学普遍认为骨性关节病主要症状有四:关节红肿热痛(急性期)，活动诱发疼痛，患病关节僵硬并可于活动后缓解，而当病位在下肢且病情严重时还会影响行走的能力，此与《黄帝内经素问》中长刺节论所提及筋病所表现的症状非常接近︰「病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹」，并在《黄帝内经素问》调经调中提出治疗方法——燔针劫刺，从字面上的理解，就是将针以火加热后再刺入治疗所需位置上的办法，其形容则类似现代所提及的火针，张桂波等的研究正好印证火针在退化性膝关节炎的疗效。但就临床上使用火针作为治疗方法是有[86]着一定风险，以温度较低的温针灸为例，亦可以出现不良事故，或出现病人对热刺[82]激不耐受的情况，当中前者的原因包括患者心理准备不足、艾粒制作质量参差以及[86]保护工作不足等，但仍可以于事前作准备以有效减低至约1%，而后者则是患者个别体质的特殊性，并非可以单从临床人员的准备上可以改善。火针治疗期间所涉及的器具相对温针灸而言温度更高，患者的心理是有着一定的压力负担，在《针灸大成》火针一节亦提及接受火针病人的心理状态是有需要加以关注︰「凡行火针，必先安慰病[79]人，令勿惊惧」。同时不可久留以及治疗后伤口的护理亦为相当重要的部分，等等，即火针治疗的风险相对较高，但张桂波等的临床研究报告中，未能具体指出进行火针时有何准备工作，治疗后有何护理工作，以及进行火针后患者有否出现不良反应等，66 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾这些数据的缺乏，亦令火针及温针灸两种治疗方法难以在本次研究中进行有效的对比，以及提出有效具体的临床建议。5.3.4证型分类对温针灸治疗敏感度的影响有部分纳入研究文献为了进一步明确目标人群，提出了证型分类为纳入条件。就本次纳入文献，膝骨性关节炎证型被分为肾虚髓亏、血瘀阻滞、风寒湿痹、阳虚寒凝、湿痹等5项，各项的证型就数据统计，相对其对照组，对治疗的敏感度有所出入。综合统计结果而言，电针相对温针灸更能减低膝关节炎的疼痛积分，而温针灸相对电针则是减低膝关节僵硬度，然而膝骨性关节炎的综合评分两种治疗方法却未见差异。就作出证型分类的研究文献进行对比后，提示不同证型的膝骨性关节炎对不同治疗方法(尤见于电针与温针灸)的治愈率有差异。而从前文讨论得知治愈率可以了解该组别患者对干预后得到症状及生活素质改善的人数比例，即提示该人群对干预的敏感度。总括而言，大多数纳入统计的研究俱指出温针灸相较其它中医外治法对于膝骨性关节炎有着较佳的治愈率，而对寒证为主的风寒湿痹(共4篇)、阳虚寒凝(共7篇)二证，其治愈率则是更为明显的占优。温针灸对寒证为主的膝骨性关节炎具有更佳的治愈率的临床数据，可以在临床上展示「热则寒之，寒则热之」的中医传统理论，说明温针灸中燃艾所产生的热能对于寒证表达为主的膝骨性关节具有针对性，可以切合该群组的病理特点，且就本次的统计，虚寒(阳虚寒凝)以及实寒(风寒湿痹)两者的治愈率类近，并以实寒的治愈率更为理想。然而肾虚髓亏证型(共6篇)，有两篇研究文献的结果与其它4篇相反——其对照组的干预(电针)相对试验组(温针灸)的治愈率更佳，而血瘀阻滞证(共1篇)的结果亦同样以对照组的干预为佳(图二十九)，在对比文献内容后，可以发现此三篇文献俱来自同一群研究组，导致有此结果的原因可能为此三临床试验中出现未确认的影响因素，包括纳入人群中未知的特性、有否在未知的情况下加入可以增强疗效的刺激、又或找寻到某一特殊频率/波型/强度是针对膝骨性关节炎病类，[59]其效果比温针灸尚佳。但为同一研究组中欧阳八四等的临床研究，试验组及对照组同为温针灸及电针，目标人群为阳虚寒凝的膝骨性关节炎患者，却依然得到温针灸有着更佳的治疗率的结果。此结果提示两个可能性:一、温针灸虽然在治疗膝骨性关节炎有疗效以及有着一定的治疗敏感度，但在面对不同证型分类其疗效及敏感度则有一定的影响，在面对证候表现以非寒证为主的膝骨性关节炎，其它的刺激方式（在此情况为电针）有可能更切合该病群特定病机。二、在前一个可能性成立的前题下，电针有如此参差的治疗效果以及反应，有可能与其刺激方式有所不同有关，因电针仪可以就频率，波型及强度作出调整。前者所提及的电针问题可以借着大型，多个电针临床研究翼得出结论，然而非本次研究的目标，故并不会在此过分着墨。但如果将上述研究文献设定进行对比，可以发现它们对照组的干预，有着以下的共同设定︰同为连续波，以及频率为5Hz，提示此电针仪治疗设定可以有效的减轻退化性膝关节炎的症状表现，并以疼痛部分最为显著，此结果于肾虚髓亏、血瘀阻滞两67 广州中医药大学2018届博士学位论文种中医证型的退化性膝关节炎患者更为明显，其治疗效果甚至超过温针灸，但中医证型分类为风寒湿痹、阳虚寒凝、湿痹的退化性膝关节炎患者，却以温针灸的治疗结果较佳。就前所述，不同的刺激方式，可以针对不同的病机。在膝骨性关节炎中，据中药新药临床研究指导原则，可以根据症状特点分为5种证型，此5种证型都有可能在退化性骨性膝关节病的病人中分辨出，从而发现患病个体在求诊期间的病理特点，然而[88]不同证型，代表有着不同的病因、病位、病性、及邪正关系，但亦必然有部分为共有，方能使不同证型的病人会共同出现符合退化性骨性膝关节病的特点，即为导致退化性骨性膝关节病的共有发病机制。如果有某一特定治疗方法可以针对形成退化性骨性膝关节病的共有发病机制，那应可以对所有证型的膝骨性关节炎都具有类似的治疗反应，如果是针对某一特定病机的退化性骨性膝关节病，其疗效及治愈率在不同证型组群会有所出入，此情况跟电针及温针灸类同:在某情况下或针对特定群组时会显示出比其它治疗方式的优势。然而如果某治疗方式只是仅仅针对证型的独特病机，而非共有发病机制，则理论上会在临床试验中得到完全相反的结果--治法在面对特定证型有着明显的疗效及治愈率，但面对同一病种但不同证型的患者时其疗效及治愈率会大幅下降，而这并非该研究小组所得出的电针/温针灸情况。导致此结果可能性有二:一、膝骨性关节炎就中医病理多样性，即此病的成因本由多个病机结合而导致的结果，而非因一病机所致，在临床诊断为不同证型的差别在于病机偏重比例不一，是以用针对其它证型表现较明显的治法亦见有治疗效果，但相对疗效反应较「正确」的治法差。二、电针及温针灸有部分共有刺激是针对退化性骨性膝关节病的共有发病机制，故不论该退化性骨性膝关节病患者证型分类为何，只要出现引致退化性骨性膝关节病的发病机制，只要两种治疗方法同时存在针对该病机的刺激，即可见治疗效果，而余下部分的治疗刺激，则决定全个治疗是否完全切合患者所需，从而得到最理想的结果。虽然前述的两种原因会导致同一个临床结果:两种不同干预方法同样可以产生治疗效果，但其中一种干预方法在对比之下有着更大的改善幅度。然而两种解释却会导致不同的临床治疗建议，对于第一个解释，因为整个干预方法所针对的是某一特点证型，而非退化性骨性膝关节病的共有发病机制，所以面对着不同的病种，但只要证型相同（有同一基础病机）就可以使用，理论上必然具有理想的疗效。而第二个解释，因为干预中有针对导致特定症状出现的结局病机，所以只要该特定症状出现，即可使用该特定干预，而无需理会该患者个人证型分类，亦可以得到理想的治疗效果。这就涉及到治疗是辨证辨症的问题，在本次研究纳入文献中，有38篇只将现代医学膝骨性关节炎的诊断标准（临床/影像学）作为纳入研究要求，未将中医证型的分类列入纳入标准之中，众多未行中医辨证的研究，大多得出温针灸相较其它中医外治法对膝骨性关节炎的疗效较佳。68 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾5.3.5温针灸治疗膝骨性关节炎取穴治疗的取穴特点可以归类为二:穴位(或施行针刺的位置)，以及针刺的深度。前者可以在古文献中可以见到其演变。如在《黄帝内经》中，刺热病论的肾热病其中一个症状为「胻胕酸」，即下肢小腿的沉着乏力感，亦为现今膝骨性关节炎可见一个表现，而后提示的建议疗法亦只有指出应针对少阴经，未见具体穴位论述。而有关五体病变所生的疼痛在调经论提及筋病，则需要「燔针劫刺其下，及与急者」，即进行针刺地方为病位的下方，以及疼痛严重的位置，指出治疗取位则是以疼痛位置决定，而非有一特定统一的穴位以用作治疗筋病。可是将前两者的论述与现代膝骨性关节炎的论述相对比，可以发现前者为一系统疾病而发生的伴随症状之一，而并非主要矛盾所在，其性质相近于近代医学因其它基础病而继发的膝关节炎症，本次纳入文献中有部分研究亦将此类的膝关节病列入排除标准，不归作退化性骨性膝关节病的范畴。而后者相对而言虽然同为膝关节疼痛的论述，但就其以膝关节不适为主要，甚至为单纯性的症状，则更贴合纳入研究中退化性膝骨性关节炎的诊断标准，所以就文献论述的取题应偏向于后者。而后者论述后所提出的治疗位置在文献初期大多为疼痛位置的局部或附近，但并无明确具体穴位的使用记录。除了五体病所出现关节疼痛的论述，尚有刺腰痛论，当中提及不同的经脉，经筋病亦可以导致腰痛的发生，虽然与所论述膝关节疼痛无直接关系，但此篇提示经络经筋病可以导致局部疼痛的发生，理论上同样的情况可以发生在膝关节痛上，可惜或因缺失或其它各原因，古文献缺乏相关论述。而穴位经络发展成熟后，有关膝关节疼痛文献所论述的建议治法始出现较具体的描述，如《标幽赋》中提及「阳维以解四肢之凝」，以及在《针灸大成》中所载的各种歌诀[81]中的穴位特殊功用。以至现代医学对于退化性膝关节病的定义，可以参考美国风湿病协会所推荐的诊[76]断标准，当中包括单纯项临床诊断指标及临床及映象学分析指标︰前者囊括六项︰1、最近1个月内出现反复的膝关节疼痛；2、患者年龄大于或等于40岁；3、膝关节出现晨僵及其持续时间小于30分钟；4、膝关节活动时可以闻及摩擦响声；5、膝关节局部压痛，有交锁表现以及局部胀肿；后者则包括最近1个月反复的慢性膝关节疼痛，以及膝关节X线检查发现关节间隙变窄，及在骨端边缘有骨赘形成。当中如果患者符合所有临床指标，又或符合第1及第6项(1项临床及1项实验室)指标，即可以诊断为退化性膝骨性关节炎，而其建议诊断亦有约九成的敏感度(sensitivity)及特异性(specificity)。提示退化性膝关节病在现代科学中，是与膝关节的老化(关节间隙变窄及骨端骨赘形成)有着密切的关系，但更重要的是临床症状，因在两个确诊要求中，X线检查结果只是其或然条件，在无膝关节X线检查的情况下，就临床膝关节症状的特点即可以确诊，而当中各种症状必然的确诊条件为疼痛。另一个角度而言，退化性骨性膝关节病可以就围患病关节的软组织进行治疗而产生韧带组织的力学特性及韧带胶原相关因子基因和蛋白表达等的调整，继而改善退化69 广州中医药大学2018届博士学位论文[89]性骨性膝关节病中出现的关节疼痛、活动度、肿胀和步态等病症表现。在此理解下，与之前所提及的中医五体的概念互相对照，可以将现代医学退化性膝关节病的病位定在皮部以下，即肉、筋及骨，故理论上治疗的位置亦应在此三部位为主，在下肢肌肉大多聚集在骨干的中部，筋则是在肌肉的尽头、骨干的两端，而骨则是在肌肉及筋之下最深层之处，在临床上局部的取穴位置及针刺的深度应可以反映出这一点。在此理解下，对比纳入研究文献的统计数据则可以得出某些规律。将数据结果整理后可以得退化性膝关节病中使用最多的穴位为犊鼻及膝眼二穴，分别为61次及59次，其次为足三里、阳陵泉及血海，分别为49，48及44次，再次者为梁丘及鹤顶，分别为36及35次，最后为阴陵泉，取穴次数为27次，其余取穴的重复性并不高，不多于10次(附录三)。就以上研究文献的取穴选择，可见近代针对膝骨性关节炎的中医外治法是以近端取穴为主，而取最痛点(阿是穴)有22篇文献(附录3)，而在韧带有规律的寻找压痛点（以膝内外侧副韧带的关节空隙间，及髌骨下韧带的中点）以取[40]穴则有1篇(梁然淑等)，乃以临床人员手下感觉所得，此取穴方式在原文献中亦配合固定穴位的温针灸治疗，并非作为该研究单一的取穴方法。取穴深度的不同，会决定针刺所刺激的部位是肌肉或是筋，因就前所述，肌肉的位置于骨干的中部，而筋则是位于肌肉及骨之间，又或骨与骨之间作连系作用，以上各文献的取穴结果，可以得出在治疗退化性膝关节病，所取的穴位是包含了肌肉部位(如足三里、阴陵泉等)，及筋位(如犊鼻、膝眼及鹤顶等)，这些穴位所处位置俱为环绕着膝关节的软组织，确立退化性膝关节病的治疗是需要从软组织处着手，以达到改善症状的目的，但单从穴位选择可以得知刺激位是偏向肌肉或是筋部，即一个平面的影响，而刺激的深浅却是一种纵向的影响，深浅程度的不同可以令刺激偏向皮部(较浅)，骨部(较深)，以及位于中间的软组织，所以除了穴位选择外，针刺的深度，或其它中医外治法所产生的深度在确定退化性膝关节病的治疗部位亦有着影响。5.3.6温针灸治疗膝骨性关节炎取穴的深度除了治疗位置（穴位）的选择外，据文献的理论论述温针灸的针刺深度亦对疗效产生影响。五部刺五脏论︰「筋病者刺尽筋处，以应肝」，并非刺皮部，或分肉间(一指肌肉，一指肌肉间)，又或摩骨(针尖触及骨膜)，因为针刺所达的部位应为病位，故病位在皮，针刺部位应为皮部;病位在肉则针刺位应在合谷（或分肉间）;病位在血脉，针刺位应在脉;病在筋，则针刺应在尽筋处;病在骨，针刺应达至骨膜（即原文「摩骨」），而任何针刺的部位与病位不符合，都是错误的治疗方法。同样雷同的论述亦可见，刺气无伤血，刺血无伤气。然而后期针灸理论出现经络穴位部分，并得以发展后，后代医家对穴位针刺开始有具体的描述，包括穴位的位置，针刺的深度，穴位是否有禁忌(能否作针刺或灸法)，以及穴位的特殊功用，而这系统理论渐趋完整后，成为现代中医针灸学的教学蓝本。70 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾然而就中医五体的纵向分布(即皮、肉、脉、筋、骨)，是与穴位深度有关，即在温针灸、针刺及电针治疗期间针刺的深度，会影响到该次治疗的刺激到达那一部分，在前的相关论述中可以得知，治疗中受刺激的部位应与病位相符，方可以得到所期望的疗效，以及避免出现其它无病变部位受伤的机会，故亦可以理解为在同一个穴位，不同针刺深度因为与病位的距离不同，应在治疗退化性膝关节病有不同的治疗效果，故本次亦进行有关针刺深度的分析。在本次研究中，各经穴的针刺深度大多都依据教材的建议进针1至1.5寸，而有[19],[29],[41]两个穴位在部分文献中采用深刺，分别是膝眼及犊鼻，针刺深度达2.5寸(或25mm到40mm)，亦有文献提及使用透刺法，即从阳经穴位进针，进针后针尖指向阴经位深刺，但其深度未至于从对侧透出。前者犊鼻深刺，在《针灸大成》中杂病十一穴歌已有相关记述︰膝痛三寸针犊鼻，已经说明犊鼻深刺的可能性及治疗膝关节疼痛的可行性。然而后者提及的透刺法虽然与教材的经穴针刺深度有所出入，但其理论背景跟前所提及的五体针并不同，文献所提及的五体针所配合的穴位（包括经穴及阿是穴等）应为具有五体的特点，即在外有皮，皮之下有肌肉，筋（肌筋膜或韧带），脉（血管），以及深处有骨骼作支撑的部分，即主要为四肢的主干部分，以及其末端等肌肉附着点，又或其针刺部位应存在有所相应的五体病位，如此方可以对病位达至针对性的治疗，是以前者(犊鼻或膝眼)位于膝关节，局部结构包括皮部，肌肉，骨，以及明显的血管，而筋，则有膝前纵韧带以及膝后纵韧带两条，然而与膝内侧副韧带，膝外侧副韧带，以及髌骨下韧带的阿是穴其「筋」组织在皮部下，较浅表不同，膝前后纵韧带在膝关节较深的位置，常规深度（1寸）在成人身上应难以触及，而犊鼻膝眼深刺2.5寸针尖可以深入关节囊中，从而增加直接刺激前后韧带的机会，完成五体针中提及筋病时，针位应达致筋的论述。而除了犊鼻、膝眼、阳陵泉及阴陵泉外，张昕等[90]的研究亦提出在针刺加TDP照射为治疗方式的设定下，对以上穴位，加上梁丘及血海深刺(2寸)较常规深度可以得出具统计学意义的正面改善。以上等等，俱提示在退化性膝骨性关节病中其病位较深入，常规针刺的深度未必为最佳的选择，就针刺及温针灸的治疗中可以就以上提出的穴位进行深刺以达到更佳的疗效。但就使用深刺的文献纳入人数较少，以及缺乏大型、多中心的随机对照试验，其发生偏倚的可能亦相对地高。[67]另一方面，就纳入文献有一篇关于火针及温针灸的对比，张桂波在该临床研究中将治疗组及对照组取相同的穴位，但温针灸组的针刺深度为15mm至25mm，而火针的针刺深度为2mm至5mm，即火针组的针刺深度较温针灸组的浅，但未能单就此研究结果即断言浅刺的深度相对一般常规穴位的针刺深度有着更佳的疗效，因就火针及温针灸的刺激有着本质上的不同，而火针的治疗特点包括浅刺及快进快出，《针灸大成》火针一节亦有相关记载︰「切忌太深，恐伤经络，太浅不能去病，一针之后，速便出[79]针，不可久留」。虽然两者俱有在穴位上进行针刺，但前者会提供一个短暂而强力71 广州中医药大学2018届博士学位论文的热刺激，后者在毫针针刺后会进行提插捻转的手法，先令针刺穴位出现得气的酸胀感，继而加上艾粒并点燃以进行针体的加热，温针灸治疗的热能量传导分布有相关的实验文献说明，但火针在针刺深度较浅的情况下皮下组织热能量散布的表现以及深度则尚未有研究及数据说明，故火针及温针灸对退化性膝关节炎的治疗效果差异是否与针刺深度和/或组织热能量散布有联系的命题，则因为缺乏相关数据支持，未能在本次分析中对张桂波等的研究结果得出合适的解析。故就浅刺(2mm至5mm)与穴位常规针刺深度在退化性膝关节病对于其治疗敏感度及治疗效果的影响尚为未清楚，但就内膝眼及犊鼻深刺(2.5寸)相对常规针刺深度(1寸)可以提升退化性膝关节病的治疗效果，但由于该二穴位进行深刺会令毫针刺入膝关节囊中，甚至可能会触及前后交叉韧带，所以理论上进行深刺的治疗风险在会较常规针刺深度的风险较高，如因各种原因而发生针刺部分感染的危害性亦较高。但就深刺及常规针刺各自的临床不良反应以及发生率则尚未见相关研究及数据，故难以提出合适的临床建议。未来临床研究人员可以就针刺深度对退化性膝关节病的疗效影响，当中包括单纯针刺、电针、温针灸及火针等四种刺激方式在不同针刺深度，火针的热能量在皮下组织的传递散布方式，以及在同样的设定之下火针与温针灸的热能量分布差异等。前者可以了解针刺深度，即五体的不同部分，接受刺激后可以如何影响到退化性膝关节病的治疗效果，以了解该病的病理位置，为其它类同的退化性关节病提供借鉴；而后二者可以协助张桂波的临床研究结果以解释退化性骨性膝关节病。5.3.7治疗的时间，频率及疗程（总所需时间）就古文献而言，除了就穴位使用艾灸的壮数有明确的记录外，每一次治疗中留针的时间相对的模糊，以及治疗频率均没有具体的论述。虽然文献中确实就穴位的针刺深度及留针时间有着相关的建议，但在《针灸大成》中经络迎随设为问答中就针刺的深度、以及留针的时间有着相关的记载︰针入几分留几呼？不如是相拘，盖肉有浅深，病去有迟速，若肌肉厚实处则可深，浅薄处则宜浅。病去则速出针，病滞则久留针为可耳。故在此论述的指导下，针刺的留针时间以及入针深度并不是一个拘泥的数值。前者留针时间长与短，是根据病位的深浅，以及疾病的治疗康复速度而决定；而后者进针深度，却是与受术部位肌肉厚薄等因素而决定，故针刺的深度及时间并非可以一概而论，而是需要医者在临床中就病人的情况作出的决定，是一个受多因素影响的产物。现自新中国成立，中医得到重新的发展后，一方面为了医疗安全，另一方面为了规范化，艾灸的壮数得以重新调整，由古时数十壮以至上百壮减至而今的1至3壮。针刺的时间单从「病气」离去的速度而决定，不仅难以符合现代的生活节奏、临床工作的资源分配，在管理角度更是很难实现。故针刺时间长短曾为一个值得讨论的项目，而确实临床上就针刺的时间众说纷纭，有医家认为针刺并无具体治疗时间，所谓的留[91]针时间应以患者脉象有所改变，达到六脉平和方会出针，并完成治疗，依照古代文献针刺的建议时间，虽然可以在理论上确保疗效，因医者需要确认病者的情况得到改72 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾善后，即「六脉平和」方才出针，难处亦在前有所提及，不再重述。而且需要注意的是，此种的针刺方式是要求医者在针刺，并出现得气的反应后，要进行相应的补泻手法，而补泻手法，参照潘晓川的讲座，是应就病人的脉象表现决定，所以其治疗的要求，就是依据医者发现病人脉象中的异常，然后就针对其异常进行治疗，此针法有着明确的结束治疗的指标，以致针刺的留针时间并不是一个独立的存在，而是依据其它指标的可变量值，除治疗时间不确定，此治疗方式亦要求医者在中医上有着较深的造诣，故此方式需要医者对病人病机及其治疗切入点有着精确的理解，而此理解亦相对主观，难以统一进行量化的研究。同时有医家参考古代文献有关人体气血周流的论述，[92]经过计算后提出一次针刺的具体治疗时间约为28分钟，即人体气血作一次完整周流所需的大约时间，此设定虽然较前一个依照病人本身病理表现(脉象)去决定治疗时间的方式有个好处，就是有一个具体的治疗时间段以供参考，但就理论上，前者的时间长短是取决于病人脉象，后者的时间长短则是参考病人生理，前者相对能针对病人的病理改变，但在临床上两者是否有着疗效上的差异，侧未曾进行任何的临床研究。缺乏相关节临床研究一方面的原因是因为前者诊断为医者个人感觉为主导，难以掌握之余，亦难以规范，故近代治疗及临床研究俱会倾向使用后一种治疗时间的设定(30[93]分钟)，但亦有医家就此问题进行探索，如许云祥等就踝关节软组织损伤的针刺时间作出临床研究，发现急性软组织损伤及慢性损伤对不同的针刺时时间有不同的治疗反应，故亦存在经临床数据证实的理论以外的针刺留针时间。然而温针灸作为针刺及艾灸两种治疗方式结合，温针灸的治疗时间是依据艾粒壮数点燃完毕为标准，或是以现今理论上得出的针刺建议时间，抑或是还有其它的治疗时间标准作为参考，现尚未有相关的论述。而本次纳入研究的文献中，有23篇以壮数燃毕作为治疗时间的基准，有43篇预设针刺时间作为基础(附录4)。但本次研究中尚未能就此疑问得出任何有意义的结论及临床建议。至于治疗频率，统计本次纳入文献的数据后，可以得知普遍医家会将温针灸以及其对照干预1周进行7次治疗，共26篇。而治疗频率是否会影响疗程完成后的治疗效果，将纳入文献以治疗频率分组后进行Meta分析，可以发现治疗频率1周1次以2至1周7次的组别在治疗敏感度而言差异检测得出I=4.6%，即使用不同治疗频率组别结果差异相对少，提示患者不论所接受的治疗频率为何，具可以在完成疗程后得到正面的改善，而退化性膝关节炎患者对温针灸的敏感度并不会因为温针灸治疗频密程度而出现改变。至于减痛效果，因为在1周3次组别当中有3篇研究因为对照组电针设定为连续波，5Hz，可在瘀血阻滞型及肾虚髓亏型的退化性膝关节炎有着更佳减痛效果，而在1周2次组别当中有1篇以火针为对照干预，而结果亦可以得出火针的减痛能力相对温针灸更佳，将以上4篇排除后，并就1周7次、1周5次以及1周32次等3频次组别进行Meta分析，可以发现组别间差异性检测结果为I=67%，即提示不同频次可以影响温针灸对退化性膝关节炎的减痛效果，当中1周5次及1周3次73 广州中医药大学2018届博士学位论文两组之间的差异性为0%，而1周7次组别与1周5次及1周3次组别的差异性分别为85%及83%，即退化性膝关节炎患者1周进行7次温针灸治疗，可以得到最佳的减痛效果，但如果因各种原因未能进行如此频密的治疗，1周进行3次或5次温针灸亦可以得到有效而相近的减痛效果。而在WOMAC膝关节炎的评分，在两个组别1周7次及1周3次进行Meta分析后，可以得出组别间差异性检测为55.7%，而1周3次组别中有1篇研究因为其对照干预为单纯针刺，令其治疗组及对照组的治疗后结果差异极大，而其余研究则为电针，其结果之间有较良好的重复性，将单篇结果排除后，可以得出2组别间差异性检测为I=92%，提示就退化性膝关节炎整体症状表现，1周进行7次温针灸治疗有着较佳的改善程度，而1周进行3次治疗却与电针(连续波，5Hz)的治疗结果类同。5.3.8纳入文献偏倚检测结果在本次研究的纳入文献中，可见到普遍可信度偏低，当中有部分是可以避免的，[2]包括以「伪随机」(psudo-randomization)的方法进行纳入人群干预对照分组，如依据病人纳入该临床研究的次序、各样以病人的病历编号为分组依据的方法、用病人在纳入该临床研究的初诊日期为依据的各种方法、又或用纳入临床研究的病人本身的生日日期为分组依据等，这些方法，有别于使用真正随机方法，如使用就病人就诊次序顺序排列在由随机方式生成的数字表中后以其数字表为依据去分配病人的分组又或使用最简单的抽签方式。这些方式由于令到病人的分组理据独立于病人信息，有别于前者所提及以病人的信息为分组的依据，可以避免将任何隐藏未知与疾病、治疗及[2]干预方法有关联的人为的因素纳入分组方式中，而引致结果上的偏倚，而「伪随机」的分组方式尚可以在2016年出版的临床研究文献中发现，实是令人惊讶。纳入文献中，亦未提及分组方法隐藏的方式，而导致临床工作人员、或数据采集人员、或数据分析人员猜测到纳入人员分组的可能，而导致潜在的偏倚发生，此情况的出现，研究人员未了解到此因素为偏倚的来源。文献中对数据分析人员运用盲法的评价亦较少得到低风险的评价，其原因为极大部分文献并未提出就此偏倚风险进行设定，而当中是因为研究设定人员未曾考虑相关风险而未进行相关设计或是有其它原因，则未能在本次研究中进行判断。而有个别文献提及将结果数据收集后将其送交第三方人员作数据分析，以确保其分析人员就研究的中立性。而至于对临床人员及观察对象运用盲法，同样此偏倚因素未在纳入文献中所有提及，后者相对容易进行，因就本次研究的纳入文献，不论治疗组(温针灸)或对照组(其它中医外治法)所使用的治疗方法都已经在前人的临床研究中证明对退化性骨性膝关节病有着一定的疗效，故就病人而言未能从治疗方式中猜估其纳入组别，而除了对病人分组的保密外，由于治疗及对照组的干预方式有所不同，为了防止病人在治疗期间可以从医者的施术方式猜测其归属组别，有研究使用支架及布料将施术部位进行阻挡，74 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾以保持其治疗的隐密性。当中有文献提及对临床人员进行盲法，则需要要求他们对该临床研究有着最低程度的了解，在现实研究进行上，却要求负责不同范畴的人员保密工作到位，否则临床人员，包括施术的医者，有可能导致偏倚的发生，因在中医外治法中医者的手法质量与治疗疗效有着直接的关系。结果数据的完整性中，所有的纳入文献都可以达到令人满意的程度，因其纳入研究病人的掉失率偏低，而且发生掉落的原因经调查后亦可以发现与治疗方式无关。至于选择性报告偏倚表现较佳，在本次研究中可以发现有极少量的文献在此偏倚中得到高风险的评价，因其报告的结果种类与方法中使用的评分种类出现不同，疑为有结果未曾公报，而其余文献则可以得到低风险的评价。以上偏倚结果显示本次纳入文献的质量偏向中低，当中就临床人员及病人进行盲法的设定被提及的频率最小。其中一个可能性为中医外治法不同于内科治疗，后者的干预方式可以就后期加工而达到外观等的外在特性相同，但前者干预为治疗手法上及刺激方式上的差异，要求医者掌握试验方法的操作，而病者亦可以就受术部位刺激的感觉进行相关的推测，故在临床进行治疗时就病人及临床工作人员进行盲法有着一定的困难。另一方面，就外治法而言，病人对治疗方法的认识亦可能对盲法的保密性有影响，Scharf,Hanns&Mansmann等的研究报告指出，进行伪针刺设定（进行针刺的部位为数个预定的非穴位的位置）以及常规针刺的病人群在完成治疗后，两组病人就[94]能否判断自已属于的组群问题上只能有约四成的正确率。然而在中国，大众对中医是有着一定的认识，或在前已经因其它问题而接受过相关中医外治法的治疗，所以对部分，或其施行的测试治疗方式有所了解，而患者对治疗方法的理解，或之前接受治疗的经验，亦可能会令他们对相对应的治疗有着不同的心理状态，而对治疗有着信心与否(安慰剂效应)在此类的临床试验中也有可能导致偏倚的发生。即故能否在中医外治法对纳入患者有效的进行盲法，在中国境内的研究而言是有着一定的难度。前者所提及的加上支架及遮布方式，亦为一可行的方法以确保病人无法从视觉上得到分组治疗方法的提示，但只能限于刺激类同的治疗方法，如刺激感觉不同，病人依然可以从感觉上去猜测其分组，故在临床上就临床人员及患者进行盲法在中医外治法而言时较难实施。75 广州中医药大学2018届博士学位论文结语虽然以上Meta分析的结果显示出温针灸对退化性退化性骨性膝关节病有着令人满意的治疗敏感度及治疗效果，而且相对其它大部分中医外治法而言，患者对温针灸的反应亦较佳，此情况在风寒湿痹型、阳虚寒凝型及湿痹型更为明显，但在肾虚髓亏型及瘀血阻滞型的退化性骨性膝关节病，却是使用5Hz连续波为设定的电针治疗较佳。而相对温针灸，在没有分证型的情况下，火针的治疗可能有着更佳的有效率及改善度，但相对增加治疗间的安全性及术后受术部位感染的风险，加上火针对病人的心理负担相对其它中医外治法而言亦较大，故实际上临床工作者在进行火针治疗前是需要较多的准备，包括技术上及心理上，及进行火针的病人亦同样需要有一定的要求，如能满足以上条件，火针确实为一个较佳的方法去治疗退化性骨性膝关节病。而以上的结果亦符合本次研究开始时的假设︰就退化性骨性膝关节病，不同的证型分类中不同的治疗刺激方式会对其治疗结果产生差异。同时亦提出一点︰在疾病类别确诊方式以现代医学为主的情况下，依然可以使用中医的思维方式，并取得有效的治疗，甚至可以得到临床疗效的提升，当中辨证分型为一个非常重要的部分，亦为中医核心概念的引申，为一个治疗背后所载的理据是否符合中医范畴的要求。同时因为退化性骨性膝关节病是对一个对具有数症状的群体的统合称呼，当中以疼痛最为看重，但其它伴有的膝关节不适及日常生活能力同样重要，WOMAC评分量表可以涵盖有关项目，未来的研究除了关注总评分外，尚可以对其细项目加以重视，以协助寻求不同治法对不同侧重的病症表现有何影响。本次研究亦带出一系列的问题以及未来研究建议，包括︰一、根据文献记载针刺的深度是与发病部位有关，而退化性骨性膝关节病的病位为何？在面对此病时针刺最佳深度为何？虽然有文献指出犊鼻穴深刺较正常针刺深度可以得到更佳的疗效，但其它穴位的取穴深度却未曾有相关研究。故疾病—发病部位—治疗深度的关系在理论上是成立的，但是否在临床操作上有指导意义则尚为未完全探索的方向。二、就现以确定的退化性骨性膝关节病的证型分类，本次研究中纳入的文献显示出不同的治疗刺激方式对不同证型有疗效有所出入，然而就此类的文献数量及纳入人数较少，建议未来可以加强(大型及多中心)此类的临床研究，以确保其结果的可信性。三、温针灸与火针俱证明对此病的治疗效果，但两者结果上的差异是来自热刺激，或是来自针刺深度的不同？而火针及温针灸在皮下组织的热能量散布有何不同？四、本次研究中尚未能找出温针灸治疗退化性骨性膝关节病最有效率的治疗时间、治疗中所使用的艾粒大小及数量、治疗频率以及疗程长短，建议未来可以就此方向进行针对性的临床研究。76 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾五、就随机对照试验设定，建议加强研究人员对偏倚的了解，以改善未来临床研究的可信度。以上都是未来研究的可行方向以及可改善之处，以加强中医对退化性骨性膝关节病这来自外来医疗体系的病种的认识、加强对治疗方法的了解、对临床上量化治疗剂量有着帮助，以及提升未来相关临床研究的质数及可信度。希望本次研究的结果可以协助临床工作人员更有效的治疗退化性骨性膝关节病，以及为未来提供可行的研究方向以改善现今的对该病的理解，以改善退化性骨性膝关节病的治疗效果。77 广州中医药大学2018届博士学位论文参考文献[1].Worlddemographictrends:ReportoftheSecretary-General[Z].http://www.un.org/zh/documents/view_doc.asp?symbol=E/CN.9/2009/6&referer=http://www.un.org/zh/development/population/ageing.shtml&Lang=E,2009/1/15[2].DavidT.Felson,AllanNaimark,JenniferAnderson,etal.ThePrevalenceofKneeOsteoarthritisintheElderly:TheFraminghamOsteoarthritisStudy[J].Arthritis&Rheumatology,1987,30(8):914-918[3].RogerL.SurandPhilippDahm.Historyofevidence-basedmedicine[J].IndianJUrol.,2011,27(4):487–489[4].HigginsJPT,GreenS(editors).CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventionsVersion5.1.0[updatedMarch2011].TheCochraneCollaboration,2011.Availablefromwww.cochrane-handbook.org.8.9.2.2[5].张敏，徐立光，赵立杰等.平衡针配合温针治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].中国医药导报,2012,09(22):119-120[6].徐斯伟.针灸治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2008,27(4):11-12[7].曹海波，朱月芹.针刺结合足三里穴温针灸治疗膝骨关节炎疗效分析[J].宁夏医科大学学报,2013,35(10):1184-1186[8].郭霖，张海山.短刺加温针灸治疗退行性膝关节炎临床研究[J].河南中医学院学报,2008,23(5):64-65[9].李千.温针灸加中药治疗膝骨关节炎80例疗效观察[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(1):73-74[10].王俊玲，施光其.温针灸加中药熏洗治疗老年性膝骨关节病50例[J].陕西中医,2004,25(8):745-746[11].杨冬.温针灸和普通针刺治疗研究治疗退行性膝骨关节炎-阳虚寒凝型-临床研究[J].大家健康:学术版,2014(1):47-48[12].李常度，黄信勇，杨旭光等.温针灸治疗虚寒型膝骨关节炎疗效观察[J].中国针灸,2006,26(3):189-191[13].洪昆达，万甜，洪小燕等.温针灸治疗阳虚寒凝型膝骨性关节炎30例[J].福建中医药大学学报,2009,19(2):46-49[14].黄开云，牛明，杨斌等.温针灸治疗膝骨性关节炎的临床观察[J].针灸临床杂志,2013,29(1):48-50[15].王建国，何丽娟.温针灸治疗膝骨关节炎疗效观察[J].中国针灸,2007,27(3):191-192[16].杨开洋，屈箫箫.温针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].陕西中医,2015(11):1520-1521[17].黄科.温针灸配合推拿治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J].重庆医学,2013(32):3896-389778 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾[18].陈武杰，林妙君，刘朝科.温针灸配合推拿治疗膝关节骨关节炎60例疗效观察[J].辽宁中医杂志,2008,35(11):1735-1736[19].邱玲，阚俊微，郑旭等.温针灸结合康复训练治疗膝骨关节炎远期疗效观察[J].中国针灸,2013,33(3):199-202[20].牛淑芳，曾繁广.温针治疗肝肾亏虚型膝骨性关节炎的疗效观察[J].海南医学,2014(18):2763-2764[21].张向东.温针配合平乐正骨手法治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].系统医学,2016,1(5):51-53[22].王剑波，王延琳，卢永屹等.温针透刺治疗老年膝骨关节炎疗效分析[J].上海针灸杂志,2010,29(6):390-392[23].刘清，丁亮，高忠.温针透刺结合推拿治疗中老年膝骨关节炎的临床疗效观察[J].世界临床药物,2014(7):413-416[24].高洁，欧阳八四，张音等.电针与温针灸治疗肾虚髓亏型膝骨关节炎疗效比较[J].中国针灸,2012,32(5):395-398[25].陆金金，欧阳八四.电针与温针灸治疗瘀血阻滞型膝骨关节炎的疗效比较[J].西部中医药,2014(4):119-121[26].盛鹏杰，胡士平，程聪等.电温针治疗膝骨关节炎的临床观察[J].湖北中医杂志,2008,30(10):29-30[27].张宜，徐彤，侯中权等.温针治疗肾虚型膝骨性关节炎的远红外热断层扫描研究[J].新中医2011年4月第43卷第4期92-943[28].张玉霞.电针与温针灸治疗肾虚髓亏型膝骨关节炎的疗效比较[J].医学综述2013年5月第19卷第10期1903-1905[29].李东红，刘静.温针灸联合推拿治疗膝关节骨性关节炎临床疗效分析[J].中外医疗,2016,29:180-182[30].江浩.温针灸法治疗老年骨性膝关节炎临床疗效观察[J].陕西中医,2016,37(1):99-100[31].常建军，江涛，杨家庄等.温针灸治疗寒湿型膝骨关节炎40例[J].云南中医中药杂志,2016,37(3):50-51[32].黄捷佳，苏长河，方剑锋等.膝痛十宁穴电温针治疗湿痹型膝骨关节炎的临床研究[J].中医临床研究,2016,8(19):43-44,48[33].周文春.电针与温针灸治疗膝骨关节炎-肾虚髓亏证-的临床研究[J].中国中医急症究,2014,23(8):1521-1523[34].苗戍燕，邱南海，苗瑞瑞.温针联合磁振热治疗膝关节骨性关节炎疗效分析[J].中医药信息,2014,31(4):137-138[35].董玲.温针配合运动疗法治疗膝骨性关节炎临床观察[J].现代医药卫生2012,28(13):2053-2054[36].夏东斌，黄维媚，王熙龙等.温针灸结合丛刺电针治疗膝骨性关节炎的临床观察[J].湖南中医药大学学报,2012,32(11):74-77[37].张衡才，温乐萍，吴清明.温针灸结合电针治疗肝肾亏虚型膝骨关节炎30例[J].湖南中医杂志,2013,29(5):85-8779 广州中医药大学2018届博士学位论文[38].黄健国，傅志辉.温针灸结合刺络拔罐治疗膝骨性关节炎48例[J].内蒙古中医药,2014,33(24):54-55[39].彭美芳.温针灸结合中药汤剂内服外敷治疗膝骨性关节炎26例临床观察[J].中医药导报,2012,18(7):68-69[40].梁然淑，董宝强，尤柱等.温针灸循经筋规律阿是穴治疗膝骨性关节炎临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2013(10):101-103[41].谭惠予，冯云亮.温针灸深刺犊鼻-内膝眼治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效分析[J].中医临床研究,2016,8(14):23-24[42].刘敏娟，王魁，杨定荣等.温针灸配合超短波治疗膝骨关节炎50例疗效观察[J].天津中医药,2011,28(6):469-471[43].宋丰军，赵义造，应雪琴.温针灸配合络刺泻血治疗老年性膝骨关节炎[J].浙江中医杂志,2011,46(11):832-833[44].王锐，毕新辉，赵军.温针灸配合火罐治疗退行性膝关节炎60例临床观察[J].黑龙江中医药,2006(5):40-41[45].蒋瑞珂.温针灸配合中药外敷治疗退行性膝关节炎[J].湖北中医杂志,2013,35(3):68-69[46].吴绵绵.温针灸治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J].中外医疗,2010,29(28):30[47].邱东升，张运红.温针灸治疗膝关节骨性关节炎34例[J].陕西中医,2013(10):1398-1399[48].余健.温针灸治疗膝关节骨性关节炎32例观察[J].实用中医药杂志,2009,25(2):93-93[49].曾彦，禤天航.温针灸治疗膝骨关节炎的疗效观察[J].现代诊断与治疗,2016,27(4)[50].张菊.温针灸治疗膝骨关节炎90例[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(22):77[51].马生吉，杨科，李风奇.温针灸治疗膝骨关节炎54例临床观察[J].浙江中医杂志,2015,50(10):751[52].闫晓黎，张文静，董宝强.温针灸治疗膝骨性关节炎随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2013(8):128-130[53].胡东红.温针灸治疗阳虚寒凝型膝骨性关节炎疗效观察[J].亚太传统医药,2015,11(21):102-103[54].周文娟，章薇，娄必丹等.温针灸治疗阳虚寒凝型膝骨性关节炎32例疗效观察[J].湖南中医杂志,2014,30(4):90-93[55].刘立安，马春燕，姜文.温针灸治疗老年性膝骨关节病的临床观察[J].中国针灸,2003,23(10):579-580[56].梅江，杨子入，李辉.温针灸治疗早中期膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2014,33(1):52-54[57].马小娟.温针灸加蜡疗治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎40例[J].湖南中医杂志,2014,30(2):75-76[58].滕春光.温针灸与电针治疗膝关节骨性关节炎临床疗效对比观察[J].中医临床研究,2012,04(12):34-3580 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾[59].欧阳八四，高洁，杨海洲等.温针灸与电针治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎临床疗效比较[J].中国康复医学杂志,2011,26(3):265-267[60].邓镜明，陈莹，王升旭.温针灸与隔盐灸治疗膝骨关节炎疗效对比研究[J].上海针灸杂志,2015(3):243-245[61].房晶.温针灸与针刺治疗老年性膝骨关节病的临床疗效[J].中国医学创新,2012(31):130-131[62].刘国萍，汪新华.温针灸与针灸+电针+TDP照射治疗寒湿型膝骨关节炎的临床比较[J].新疆中医药,2015,33(2):17-18[63].施玉丹，刘建菊.温针与电针治疗膝骨关节炎患者的疗效[J].医疗装备,2016,29(15)[64].岳蓉.透刺温针灸治疗膝骨关节炎疗效观察[J].临床合理用药杂志,2010,03(15):65-65[65].张峻峰，吴耀持，李石胜.透刺温针灸治疗膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2009,28(12):722-723[66].徐仁权.刺血拔罐合温针灸治疗退行性膝关节炎42例[J].中国中医药现代远程教育,2016,14(14):120,134[67].张桂波，王为龙，张倩等.火针与温针灸治疗膝骨关节炎对比研究[J].上海针灸杂志,2013,32(4):299-301[68].朱斌，辛随成.针刺结合足三里温针灸治疗膝骨关节炎疗效分析[J].解放军预防医学杂志,2016,34(S2):190-191[69].张志荣.溫針灸配合電針治療退行性膝關節疾病40例[J].《陕西中医》,2012,33(9):1210-1211[70].崔紅衛.溫針灸治療膝骨關節炎的療效分析[J].《中国医药指南》,2013,11(14):669-670[71].R.Altman,etal.DevelopmentofCriteriafortheClassificationandReportingofOsteoarthritis[J].ArthritisandRheumatism,1986,29(8):1039-1049[72].杨继洲，靳贤(编).《针灸大成》[M].北京:人民卫生出版社,2014:84[73].项毅，续力民，孙振军等.关节镜下清理术治疗膝关节结核性滑膜炎[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(7):694-695[74].田代华(编).《黄帝内经素问》[M].北京:人民卫生出版社,2007:116-120[75].皇甫谧(编).针灸甲乙经[M].北京:人民卫生出版社,2006:127-131[76].OsteoarthritisResearchSocietyInternational.lequesne_eng_ndex.pdf[Z].https://www.oarsi.org/sites/default/files/docs/2013/lequesne_eng_ndex.pdf.2017/10/15[77].DavidJ.Magee.OrthopedicPhysicalAssessment[M].UnitedStates:Saunders,2013,th6edition:797[78].AmericanCollegeofRheumatology.WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex(WOMAC)[Z].https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Rheumatologist/Research/Clinician-Researchers/Western-Ontario-McMaster-Universities-Osteoarthritis-Index-WOMAC.2017/12/1581 广州中医药大学2018届博士学位论文[79].杨继洲，靳贤(编).《针灸大成》[M].北京:人民卫生出版社,2014:120-121[80].田代华(编).《黄帝内经素问》[M].北京:人民卫生出版社,2007:104[81].杨继洲，靳贤(编).《针灸大成》[M].北京:人民卫生出版社,2014:42-57[82].肖敏，李玉榕.电子化温针灸温度场的有限元分析[J].现代生物医学进展,2009,9(1):124-127[83].程珂，魏建子，沈雪勇.不同材质针灸针温针灸的温度特性研究[J].中华中医药学刊,2001,29(4):703-707[84].杨继洲，靳贤(编).《针灸大成》[M].北京:人民卫生出版社,2014:141-150[85].程珂，丁轶文，沈雪勇等.温针灸的传热学研究[J].上海针灸杂志,2007,26(8):32-36[86].庄君贤，刘牧军，钟印芹.39例温针灸治疗患者发生烫伤的原因分析及护理对策[J].护理学报,2014,21(5):67-69[87].庄君贤，樊志奇.温针灸防护板的制作与应用[J].护理学报,2014,21(15):77-78[88].吴敦序.《中医基础理论》[M].上海:上海科学技术出版社,1995:4-8[89].金英利.针刀对KOA兔韧带力学改变及韧带胶原相关因子基因蛋白表达的影响研究.博士论文.北京中医药大学，2014[90].张昕,于慧娟,谭奇纹.不同针刺深度治疗膝骨性关节炎疗效对比观察[J],中国医药导报,2012,9(15):137-138[91].潘晓川.自洽汤液针法讲座录音[CD].2016年4月[92].关卫.留针时间的探讨[J].天津中医药,2007,24(1):33-35[93].许云祥，陈贵珍.不同留针时间对踝关节软组织损伤的疗效观察[J].中国针灸,2001(10):33-34[94].Scharf,Hanns&Mansmann,etal.AcupunctureandKneeOsteoarthritis:AThree-ArmedRandomizedTrial[J].Annalsofinternalmedicine,2006,145(1):12-2082 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾附录附录1：纳入文献资料统计(甲)ABCDEFGHIJKLMNOPJPQRYZ张桂波✓✓✓✓徐仁权✓✓朱斌✓✓✓张峻峰✓✓✓✓岳蓉✓✓✓✓施玉丹✓✓✓刘国萍✓✓房晶✓✓✓邓镜明✓✓✓✓欧阳八✓✓✓四滕春光✓✓✓马小娟✓✓✓✓梅江✓✓✓✓✓刘立安✓✓✓✓常建军✓✓✓✓周文娟✓✓✓✓✓胡东红✓✓✓闫晓黎✓✓✓✓✓马生吉✓✓✓✓83 广州中医药大学2018届博士学位论文张菊✓✓✓曾彦✓✓✓余健✓✓✓邱东升✓✓✓吴绵绵✓✓✓江浩✓✓✓✓蒋瑞珂✓✓✓✓宋丰军✓✓✓刘敏娟✓✓✓张志荣✓✓✓✓✓谭惠予✓✓✓梁然淑✓✓✓彭美芳✓✓✓✓黄健国✓✓✓张衡才✓✓✓✓✓✓夏东斌✓✓✓张敏✓✓✓✓徐斯伟✓✓✓曹海波✓✓✓郭霖✓✓✓✓李千✓✓✓王俊玲✓✓✓84 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾杨冬✓✓✓李常度✓✓✓洪昆达✓✓✓✓黄开云✓✓✓王建国✓✓✓杨开洋✓✓✓黄科✓✓✓陈武杰✓✓✓邱玲✓✓✓牛淑芳✓✓✓✓张向东✓✓✓王剑波✓✓✓✓刘清✓✓✓✓✓高洁✓✓✓✓陆金金✓✓✓盛鹏杰✓✓✓李东红✓✓张宜✓✓✓✓董玲✓✓✓张玉霞✓✓✓周文春✓✓✓黄捷佳✓✓✓✓✓85 广州中医药大学2018届博士学位论文苗戍燕✓✓王锐✓✓崔红卫✓✓58521117310497817931597103A治疗前分组差异统计B无明确列明诊断标准C诊断标准:中华人民共和国中医药行业标准D诊断标准:中医内科学E诊断标准:“十二五”国家级规划教材针灸学F诊断标准:诊断标准上海市中医病证诊疗常规G诊断标准:中医病证诊断疗效标准H诊断标准:中华医学会风湿病学分会骨关节炎诊治指南（2002）I诊断标准:中华医学会风湿病学分会骨关节炎诊治指南（2007）J诊断标准:中华医学会风湿病学分会骨关节炎诊治指南（2010）K诊断标准:中药新药临床研究指导原则-骨关节炎诊治指南L诊断标准:TheKellgrenandLawrencesystemM诊断标准:美国风湿病学会(无年分)N诊断标准:美国风湿病学会(1986年)O诊断标准:美国风湿病学会(1995年)P诊断标准:美国风湿病学会(2001年)JP诊断标准:日本骨伤科学会Q目标人群分组数-2R目标人群分组数-3Y进行辨证分型-穴位加减Z进行不良反应记录86 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾附录2：纳入文献资料统计(排除标准)ABCDEFG张敏✓✓✓✓徐斯伟✓✓✓✓曹海波✓✓郭霖✓✓✓✓李千王俊玲杨冬✓李常度✓✓✓洪昆达✓✓✓✓黄开云✓✓✓✓✓王建国✓✓杨开洋✓✓✓✓✓✓✓黄科陈武杰✓✓邱玲✓✓✓牛淑芳✓✓张向东✓✓✓✓王剑波✓✓✓✓✓✓刘清✓✓✓✓✓✓高洁✓✓✓✓✓✓陆金金✓✓✓✓✓✓盛鹏杰✓张宜87 广州中医药大学2018届博士学位论文张玉霞✓✓✓✓✓江浩✓✓✓✓✓✓周文春黄捷佳张衡才✓✓黄健国✓✓✓✓✓✓彭美芳✓梁然淑✓谭惠予✓张志荣✓✓✓✓✓✓刘敏娟✓✓✓✓✓✓宋丰军✓✓✓✓✓✓蒋瑞珂吴绵绵邱东升余健✓✓✓✓✓曾彦✓✓✓✓✓✓张菊马生吉闫晓黎✓✓✓✓✓✓胡东红✓✓✓✓✓✓周文娟刘立安✓✓✓✓✓梅江✓✓✓✓✓马小娟✓✓✓✓✓✓滕春光✓✓✓✓✓✓88 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾欧阳八四邓镜明✓✓✓✓✓✓✓房晶✓✓✓✓✓✓刘国萍✓✓✓✓✓✓施玉丹✓✓✓✓✓✓岳蓉张峻峰✓✓✓✓✓✓徐仁权✓✓✓✓✓✓张桂波✓✓✓✓✓✓朱斌✓✓✓✓✓夏东斌✓✓✓✓✓✓董玲✓✓✓✓✓✓崔红卫李东红王锐苗戍燕✓✓✓✓✓✓常建军✓4413634393634A具手朮指征B严重系统性疾病C恶性肿瘤D心理状态不稳定E免疫系统疾病F结核等传染性疾病G因外伤等因素导致89 广州中医药大学2018届博士学位论文附录3：纳入文献资料穴位统计(部分)膝眼犊鼻鹤顶血海足三里阳陵泉阴陵泉梁丘膝阳关阿是张敏✓✓✓✓✓✓徐斯伟✓✓✓✓✓✓✓✓曹海波✓✓✓✓✓郭霖✓✓✓✓✓✓✓✓李千✓✓✓✓王俊玲✓✓✓✓✓✓杨冬✓✓✓✓✓李常度✓✓✓洪昆达✓✓✓黄开云✓✓✓✓✓王建国✓✓✓✓✓✓✓杨开洋✓✓✓✓✓✓✓黄科✓✓✓✓✓✓陈武杰✓✓✓✓✓✓✓✓✓邱玲✓✓牛淑芳✓✓✓✓✓✓张向东✓✓✓✓✓✓王剑波✓✓刘清✓✓✓✓高洁✓✓✓✓✓陆金金✓✓✓✓✓90 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾盛鹏杰✓✓✓✓✓✓✓张宜✓✓✓✓张玉霞✓✓✓✓✓✓江浩✓✓✓✓✓✓✓✓周文春✓✓✓✓✓✓黄捷佳✓✓✓✓✓张衡才✓✓✓✓✓✓✓✓黄健国✓✓✓✓✓✓✓✓彭美芳✓✓✓✓✓✓✓✓梁然淑✓谭惠予✓✓张志荣✓✓✓✓✓刘敏娟✓✓✓✓✓✓✓宋丰军✓✓✓✓✓蒋瑞珂✓✓✓✓✓✓吴绵绵✓✓✓✓✓✓✓邱东升✓✓✓✓✓✓余健✓✓✓✓✓✓✓✓✓曾彦✓✓✓✓✓✓✓张菊✓✓✓✓✓✓马生吉✓✓✓✓✓✓✓闫晓黎✓✓✓✓✓✓91 广州中医药大学2018届博士学位论文胡东红✓✓✓✓✓周文娟✓✓✓✓刘立安✓✓✓✓✓✓✓✓梅江✓✓✓✓✓✓✓✓✓马小娟✓✓✓✓✓✓✓滕春光✓✓✓✓✓✓欧阳八四✓✓✓✓✓邓镜明✓✓✓✓✓房晶✓✓✓✓✓✓✓✓刘国萍✓✓✓✓✓✓施玉丹✓✓✓✓✓✓✓✓岳蓉✓✓✓✓张峻峰✓✓✓✓徐仁权✓✓✓✓张桂波✓✓✓✓✓✓✓朱斌✓✓✓✓✓夏东斌✓✓✓✓✓✓✓✓✓董玲✓✓✓✓✓✓✓✓✓崔红卫✓✓✓李东红✓✓✓✓✓✓王锐✓✓✓✓✓✓苗戍燕✓✓✓✓✓92 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾常建军✓✓✓✓✓✓✓✓频次586135444847273692293 广州中医药大学2018届博士学位论文附录4：纳入文献温针灸治疗时间设定及进行隔垫的使用ABCDEFGHI张桂波✓徐仁权✓朱斌✓张峻峰✓岳蓉✓施玉丹✓刘国萍✓房晶✓邓镜明✓欧阳八四✓滕春光✓马小娟✓梅江✓✓刘立安✓常建军✓✓周文娟✓✓胡东红✓✓闫晓黎✓马生吉✓✓张菊✓曾彦✓余健✓邱东升✓吴绵绵✓江浩✓蒋瑞珂✓宋丰军✓刘敏娟✓张志荣✓谭惠予✓梁然淑✓彭美芳✓✓黄健国✓✓张衡才✓夏东斌✓张敏✓徐斯伟✓曹海波✓✓郭霖✓李千✓王俊玲✓✓杨冬✓94 温针灸治疗膝骨性关节病的Meta分析及系统回顾李常度✓洪昆达✓✓黄开云✓王建国✓杨开洋✓黄科✓陈武杰✓邱玲✓✓牛淑芳✓✓张向东✓王剑波✓刘清✓高洁✓陆金金✓盛鹏杰✓✓李东红✓张宜✓董玲✓张玉霞✓周文春✓黃捷佳✓苗戍燕✓王銳✓崔紅衛✓175313181112A燃尽为止B燃尽后留针15分钟C留针20分钟D留针25分钟E留针30分钟F留针40分钟G留针45分钟H留针60分钟I进行隔垫的使用95 广州中医药大学2018届博士学位论文致谢本次研究的完成，得益于多方面无私的协助，亦籍此机会向他们作出由衷的感激。首先为本人的研究导师易玮教授，易教授不单在就本人的研究，甚至在临床上就其丰富的知识及经验提供不少宝贵的建议及分享。还有经过多年，发展完善的电子数据库，令古今知识的传播变得非常方便。以及同为本届研究生的各位师兄师姐们，不论在学业上或学校事务上提供相当的协助。最后为培伴多年，同在中医路上的同学及同事，在日常临床工作及余闲的讨论中互相启发，协助塑造出现为中医的我。96
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