先天性心脏病患儿术后神经智力发育随访测试

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中阕１２錡尽阢硕士研究生学位论文北京协和医学院研究生院 硕士研駐学位论文学校代码：Ｓ２０１５００２０７０学号：硕士学位论文（专业学位）先天性心脏病患儿术后神经智力发育随访测试所院：中国医学科学院阜外医院姓名：林栓同指导教师：管玉龙副教授学科专业：麻醉学１完成日期：２０８年３月（＞ｈ 硕士研姓学位论文目录英文缩略词２摘３要４ＡＢＳＴＲＡＣＴ６１．前言７２．材料和方法７２．１研究对象７２２．神经智力测试８２．３资料收集８２．４统计学处理９３．结果—９３．１般资料９３．２各组观察对象儿心量表各项目评分状况１０３．３发育商状况比较分析１１３．４影响神经智力发育因素的回归分析论１２４．讨Ｍ５．结论参考文献１５表格及附图１７综述２１先天性心脏病患儿神经心理发育研宄现状及发展２（）参考文献综３４述利钠肽评估获得性心脏病心功能的研宄进展参考文献４１４４个人简历４９致谢１ 硕士研赃学位论文英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称ＣＨＤｃｏｎｅｎｌｈｒｔｄｓｅｇｉｔａｅａｉｓｅａ先天性心脏病ＣＰＢｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ体外循环ＲＡＣＨＳ－１ｔｈｅｒｉｓｋｉｉａｄｕｓｔｍｅｎｔｎｃｏｎｅｎｔａｌｈｅａｒｔｊｇ先天性心脏病手术风险ｓｕｒｅｒ－１ｍｔｈ－ｇｙｅｏｄ评估１ＢＵＮｂｌｏｏｄｕｒｅａｎｉｔｒｏｇｅｎ血楽尿素氮Ｃｒｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ肌酐ＨＧＢｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ血红蛋白ＬＶＥＦｆｔｆｒｌｅｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｅｅｃｔｉｏｎａｃｔｉｏｎ左心室射血分数ｊＣＶＰｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｒｅｓｓｕｒｅｐ中心静脉压ＰＩＣＵｐｅｄｉａｔｒｉｃｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ小儿重症监护室ＤＱｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｑｕｏｔｉｅｎｔ发育商ＡＳＤａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ房间隔缺损ＶＳＤｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ室间隔缺损ＴＯＦＴｅｔｒａｌｏｇｙｏｆＦａｌｌｏｔ法洛氏四联症ＴＶＰｔｒｉｃｕｓｐｉｄｖａｌｖｅｒｅｐａｉｒ三尖瓣成形术２ 硕士研究生学位论文先天性心脏病患儿术后神经智力发育随访测试摘要【目的】了解先天性心脏病患儿术后神经智力发育状况及影响神经智力发育的围术期危险因素。【方法】对８９例先天性心脏病术后门诊复查患儿及９０例相同年龄段无心脏疾病正常儿童进行神经智力发育评估。将先天性心脏病患儿分为简单先天性心ＲＡＣＨＳ－２－脏病组（１评分苳级）和复杂先天性心脏病组（ＲＡＣＨＳ１评分彡３级），分组进行儿心量表各项目评估分析，并与正常儿童进行对比；分析患儿围术期参数与神经智力发育的相关性。【结果】正常儿童祌经智力发育情况优于整体先天性心脏病组患儿（Ｐ＜００５）Ｐ＜．。简单先天性心脏病组患儿发育商优于复杂先天性心脏病组患儿（＝００５）．．，与正常儿童发育商分布类似（Ｐ０４２０）。复杂先天性心脏病组患儿发育商值处于中等程度以下的比例高于简单先天性心脏病组患儿＝（Ｐ００３２）和正（Ｐ＜０．００１）。．常儿童多元回归分析提示，先天性心脏病患儿接受手术治疗时低月龄与神经智力发育落后相关性显著（Ｐ＜０．０５）。术前血浆尿素氮（ＢＵＮ）降低、肌酐（Ｑ）升高以及术中体外循环（ＣＰＢ）时间延长与神００５经智力发育落后存在相关性（Ｐ＜．）。【结论】复杂先天性心脏病组患儿存在明显神经智力发育落后。手术治疗时月龄、术前ＢＵＮ值、术前Ｃｒ值以及术中ＣＰＢ时间与先天性心脏病患儿远期神经智力发育具有相关性。【关键词】先天性心脏病；婴幼儿；神经智力发育；心脏手术３ 硕士研姓学位论文Ｆｏ－ｌｌｏｗｕｐｏｆＮｅｕｒｏｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌＤｅｖｅｌｏｍｅｎｔＳｔａｔｕｓｉｎＣｈｉｌｄｒｅｎａｆｔｅｒＳｕｒｇｉｃａｌｐＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣｏｎｇｅｎｉｔａｌＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅｓＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｅｃｔｉｖｅ：ＴｏａｓｓｅｓｓｎｅｕｒｏｓｃｈｏｌｏｉｃａｌｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔｓｔａｔｕｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎａｆｔｅｒｓｕｒｉｃａｌｊｐｙｇｐｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｔａｌｈｅｄｉＣＨＤｌｉｋ．ｃｏｎｇｅｎａｒｔｓｅａｓｅｓ（ｓ）ａｎｄａｎａｙｚｅｔｈｅｒｓｆａｃｔｏｒｓＭｅｔｈｏｄｓ：８９ｃｈｉｌｄｒｅｎｗｈｏｒｅｃｅｉｖｅｄｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｒｅｖｉｅｗｉｎＦｕｗａｉＨｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１５ｔｏＭａｒｃｈ２０１６ａｆｔｅｒｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣＨＤｓｗｅｒｅｒｅｃｒｕｉｔｅｄｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙａｎｄ９０ｎｏｒｍａｌｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｏｕｔａｎＣＨＤｓｗｅｒｅｒｅｃｒｕｉｔｅｄａｓｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｙｒｏｕ．Ｔｈｅｃｈｉ－ｇｐｌｄｒｅｎｗｉｔｈＣＨＤｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｓｉｍｌｅＣＨＤｓｇｒｏｕＲＡＣＨＳ１ｐｐ（ｓｃｏｒｅ２－ｄ３－＾ａｎｄｃｏｍｌｅｘＣＨＤｓｒｏｕ（ＲＡＣＨＳ１ｓｃｏｒｅａｃｃｏｒｄｉｎｔｏＲＡＣＨＳ１）ｐｇｐ）ｇｌｉｆｉｌｄｌｍｅｎｔｓｔａｔｕｓｗａｓｍｅａｓｕｒｅｄａｃｃｏｒｄｃａｓｓｃａｔｉｏｎ．ＮｅｕｒｏｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｅｖｅｏｐｉｎｇｔｏＰｅｄ－ｉａｔｒｉｃｓｃｈｏｌｏｉｃａｌｍｅｎｔａｌｔｅｓｔｓｃａｌｅｄｅｖｅｌｏｅｄｂＣａｉｔａｌｉｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆｅｄｉａｔｒｉｃｓｐｙｇｐｙｐｐ，Ｂｅｉｊｉｎｇａｎｄｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｃｏｍｐａｒｅｄ．ＴｏａｓｓｅｓｓｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｔａｔｕｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎａｆｔｅｒｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｓＣＨＤｓａｎｄａｎａｌｚｅｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ．（）ｙＲｅｓｕｌｔｓ：ＴｈｅｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆｎｅｕｒｏｓｃｈｏｌｏｉｃａｌｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔｓｈｏｗｅｄｔｈｅｎｏｒｍａｌｐｙｇｐｃｈｉｌｄｒｅｎｂｅｈａｖｅｄｂｅｔｅｒｔｈａｎｔｈｅｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈＣＨＤｓ（Ｐ＜０．０５．ＴｈｅｓｉｍｌｅＣＨＤｓ）ｐｇｒｏｕｐａｃｈｉｅｖｅｄｂｅｔｔｅｒｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｕｏｔｉｅｎｔｔｈａｎｃｏｍｌｅｘＣＨＤｓｒｏｕｑｐｇｐ＝Ｐ０．０３２ａｎｄｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｎｏｒｍａｌｃｏｎｔｒｏｌｒｏｕａｎｄｓｉｍｌｅ（）ｇｐｐＣＨＤＰ＝０４２０ｓｒｏｕｌｉｉｉｌｉｄｉｃａｄｈａ（．．Ｍｕｔｖａｒａｔｅｒｅｒｅｓｓｏｎａｎａｓｓｉｎｔｅｔｔｏｕｎｅｒａｅａｔｇｐ）ｇｙｙｇｇｉｃａｒｄａｃｓｕｒｅｒｌｏｗｅｒｒｅｏｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｕｒｅａｎｉｔｒｏｅｎＢＵＮ，ｈｉｈｅｒｒｅｏｅｒａｔｉｖｅｇｙ，ｐｐｇ（）ｇｐｐｃｒｅａｔｉｎｉｎｅＣｒａｎｄｒｏｌｏｎｅｄｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｃａｒｄｉｏｕｌｍｏｎａｒｂａｓｓＣＰＢａｃｃｏｕｎｔｅｄ（）ｐｇｐｙｙｐ（）ｆｏｒ．ｌｏｗｅｒｓｃｏｒｅｓｉｎｔｈｅｔｅｓｔｓｃａｌｅＰ＜００５．（）Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＤｉｓｔｉｎｃｔｎｅｕｒｏｓｃｈｏｌｏｉｃａｌｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓｃｏｕｌｄｂｅｒｅｓｅｎｔｅｓｅｃｉａｌｌｉｎｐｙｇｐｐｙｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｃｏｍｌｅｘＣＨＤｓａｆｔｅｒｓｕｒｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｙｏｕｎｅｒａｅａｔｃａｒｄｉａｃｓｕｒｅｉｐｇｇｇｇｙ？ｒｅｏｅｒａｔｉｒａｎｄＣＰＢｄｕｒａｔｎｗｅｖｅＢＵＮｉｏｒｅｅｒｉｏｅｒａｔｉｖｅｆａｃｔｏｒｓｔｈａｔｗｅｒｅｐｐ，Ｃｐｐ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｏｎｇｔｉｍｅｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ．４＾） 硕士研究生学位论文ｗｏｒｄｓＣｈｉｌｄＮｌｉｌＫｅ：Ｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｓ：ｅｕｒｏｓｃｈｏｏｃａｌｄｅｖｅｏｍｅｎｔｙｇ；ｐｙｇｐ；Ｃａｒｄｉａｃｓｕｒｅｒｇｙ５ 硕士研触学位论文前言－先天性心脏病（先心病）在新生儿群体中发病率约为７９％〇，其中约２５％的先心病患儿早期需接受手术治疗满足生存需要吹近年来，随着公众对于先心病认知程度的提高、围手术期管理条件改善以及、心脏外科手术技术进步临床用于心脏手术围手术期的新型药物出现，先心病患儿围手术期成活率已超过９０％，与此同时，先心病患儿神经心理发育以及生活质量等临床远期结果，［２］逐渐成为研究热点。国外对于儿童智力发育及神经心理发育的研宄开始较早。Ｇｅｓｅｌｌ博士首先确立了儿童神经精神发育评估的４个主要领域，包括适应性行为、运动行为一（分为粗大运动和精细运动）、语言及社会行为。在此基础上，衍生出系列，如美国的Ｂａｙｌｅ发育量表ＳＴ、评估儿童发育量表ｙ、丹佛发育筛查量表（ＤＤ）英国的ＧｒｉｆＨｔｈｓ发育量表等。国内对于儿童神经心理发育研宄起步较晚。中国国内的ＣＤＣＣ婴幼儿智能发育量表是中国科学院心理研究所在１９８４年与中国儿童发展中心合作并在联合国儿童基金会的资助下主要根据Ｂａｙｌｅｙ量表并结合我国儿童的实际情况编制而成的。一定特殊性先心病患儿的神经心理发育因其自身基础疾病具有。遗传因素、心脏外科手术技术、围手术期管理因素、患儿家庭经济水平、患儿父母受教育水平等各项因素均有可能影响先心病患儿祌经心理发育。目前国内尚缺乏大样一本针对先心病患儿神经心理发育规律的临床研究，而些小规模报道较多采用的是国外适龄儿童的神经心理发育量表。因此，本研究采用国内首都儿科研宄所编制的０－６岁儿童神经心理发育量表，对接受先心病手术治疗的患儿进行测评，采用多元回归分析方法探索影响先心病患儿神经心理发育的临床因素。６ 硕士研触学位论文材料和方法２．１研宄对象２０１５年９月至２０１６年３月间，选择２００９年至２０１５年，在阜外医院行首次先天性心脏病手术治疗的，门诊随访患儿１００例进行神经智力测试。排除标准：①染色体异常（如唐氏综合征）及智能低下家族史；②小于胎龄儿及早产儿；③围产期室息、高胆红素血症病史；④中枢神经系统病史（缺血缺氧性脑病、脑）。炎、脑膜炎、癫痫等；⑤影像学检查存在脑发育不良；⑥无法配合的患儿°°？？所有患儿均在浅低温（３２３４Ｃ）或中度低温（２４２８Ｃ）全流量体外循９０环下完成手术。同期于幼儿园等机构选择例相同年龄段、性别的正常儿童，排除标准同上，其检测结果作为正常人群对照对照组儿童均未罹患心脏疾患，无心脏手术病史。以上研宄得到所有受试对象父母知情同意，并在受试对象父母监护下完成测试。２．２神经智力测试一由经过首都儿科研宄所专业培训的同神经智力发育评估师，采用首都儿？科研究所编制的《〇６岁小儿神经智力发育检查表》，进行神经智力测试，检测项目包括大运动、、语言、。、精细运动适应能力社会行为五个能区的检测根据受试对象的年龄，检测项目有所区别，首先检测肢体项目，包括手部的动作和协调能力，如精细动作、适应能力，之后再检查语言和社会行为，最后检测大运动。根据五个能区的检测结果测算实验对象的发育商，发育商的评分和＝五个能区评分之和＋＝分级标准：智龄５；发育商（ＤＱ）（智龄／实际？月龄）Ｘ１００。按照首都儿科研宄所推荐标准：ＤＱ彡１３０为超常，１２０？？？１２９１１０１１９９０１０９，８０８９，为优秀，为聪明，为中等为迟缓？＜？？７０７９７０为低Ｍ６９３５４９为边缘，下，为轻度低下，为中度？＜低下，２０３４为重度低下，２０为极重度低下。目前小儿心脏外科领域较常用的手术分类标准为先天性心脏病手术风险评Ｕ１－１－－估（ｔｈｅｒｉｓｋａｄｕｓｔｍｅｎｔｉｎｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｓｕｒｅｉｌｍｅｔｈｏｄＲＡＣＨＳ１），ｇｇｙ，ｊ－？ＲＡＣＨＳ１分级根据手术难度差异不同将先天性心脏病手术分为１６级。本研ＲＡＣＨＳ－６究中患儿所接受的手术种类无１评分标准中的５级和级。根据临床实践，７ 硕士研究生学位论文ＲＡＣＨＳ－本研宄中将先天性心脏病患儿分为简单先天性心脏病组（１评分彡２级）ＡＣＨＳ－和复杂先天性心脏病组（Ｒ１评分彡３级）。２．３资料收集通过病历资料收集先天性心脏病患儿术前检查指标，包括手术时月龄、体质量、性别、ＨＧＢ计数、血小板计数、血糖、血浆尿素氮（ＢＵＮ）、血清白蛋白、肌酐（ＬＶＥＦ）。（ＣＰＢ）（Ｃｒ）以及左心室射血分数术中指标包括体外循环时间、主动脉阻断时间、术中最低鼻咽温度以及ＣＰＢ前中心静脉压（ＣＶＰ）最低值。术后指标包括机械通气时间、术后最低脉搏氧饱和度（Ｓｐ０２）、术后小儿重症监护室（ＰＩＣＵ）停留时间以及术后住院时间。２．４统计学处理采用ＳＰＳＳ２３．０软件进行统计学分析。计量资料以均数土标准差表示，两组间比较采用独立样本ｔ检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以频数－（率）表示，多个独立样本的等级资料采用非参数检验中的ＫｒｕｓｋａｌＷａｌｌｉｓ一检验、；进步采用多元逐步冋归方法分析先天性心脏病患儿术前术中以及术后因素与儿心量表各项目之间的相关性。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义ｓ８７＾ 硕士研究生学位论文结果３—．１般资料门诊随访先天性心脏病术后患儿共１００例，其中１１例因无法配合完成量表项目检测被排除。其余８９例先天性心脏病患儿分为简单先天性心脏病组（ｎ二＝５３）和复杂先天性心脏病组（ｎ３６）。简单先天性心脏病组接受手术主要包括房间隔缺损（ＡＳＤ）修补术（９例）、室间隔缺损（ＶＳＤ）修补术（２２例）、法洛四联症８Ｓ－（Ｔ０Ｆ）根治术（例）及其他ＲＡＣＨ１分级在２级手术１４例。复杂先天性心脏病组接受手术主要包括完全性肺静脉异位引流矫正术＋三尖瓣成形术ＴＶＰ）＋ＡＳＤ２Ｇｌｅｎｎ（２例）、（修补术（例）、肺动脉环缩术＋双向术三房心矫治术－彡（１例）、双动脉根部调转术（１例）及其他ＲＡＣＨＳ１分级３级手术３０例。复杂先天性心脏病组和简单先天性心脏病组患儿手术时的月龄＝２２．５５±２１．０５）ｖｓ．７３８无差异［（．（２４．０３±１９＿８５）个月，Ｐ０］，提示本研究中先天性心脏病患儿接受手术的时机与疾病严重程度没有直接相关性，而可能与患儿父母对疾病的认知程度、病情的进展状况及心脏外科医生的建议有关。复杂先天性心脏病组术中ＣＰＢ时间及主动脉阻断时间均超过简单先天性心脏病组患儿（Ｐ＜０．０５），提示复杂先天性心脏病组患儿的手术历时更长，此类患儿出现术后并发症的可能性增加。复杂先天性心脏病组术前血清白蛋白低于简单型先天性心脏病组患儿［（４２．８５±３．６４）ｖｓ．（４４．３９士＝２．８８）ｇ／Ｌ，Ｐ０．０３５］，手术当日体质量与简单型先天性心脏病组患儿无明＝显差异［（１０．１４±４．５１）ｖｓ．（１１．２４±４．６４）ｋｇ，Ｐ０．２７２］，提示此类患儿由于病情较重消耗机体内更多的营养储备，同时可能存在组织间隙水肿，因而需要更为精细的围术期营养支持治疗。先天性心脏病各组患儿的围术期相关信息详见参考文献后表１。３．２各组观察对象儿心量表各项目评分状况与正常儿童相比，先天性心脏病患儿量表各项目评分明显降低。运动能区（检测的项目，如大运动、精细运动，先天性心脏病患儿评分低于正常儿童Ｐ＜０一．０５），表现为先天性心脏病患儿手足协调不佳、部分手部细微动作无法，提示患儿可能存在小脑相关功能区发育落后，完成。涉及语言功能检查的项目９ 硕士研雜学位论文（Ｐ＜０．００１）先天性心脏病患儿较正常儿童落后，表现在模仿发音、语言连贯性、理解指令等方面，提示患儿可能存在听觉性语言中枢、运动性语言中枢发育落后。在适应能力及社会行为方面，先天性心脏病患儿较正常儿童评分减＜０．０５）低（Ｐ，患儿对周围环境过度焦虑、自理能力较差、自我表达能力，提示患儿可能存在早期焦虑抑郁症状减低，需要早期千预。发育商总评分，９０．６７１１．４１（９６４８７土）±．５４）（Ｐ＜先天性心脏病患儿（落后于正常儿童．０．００１），因而先天性心脏病患儿总体存在神经智力发育落后，需要对部分患儿进行针对性的强化训练以及适当的智力干预以满足患儿远期生存发展的需要。２正常儿童与先天性心脏病患儿儿心量表各检测项目评分状况详见参考文献后表。一为进步了解不同先天性心脏病手术类型对量表各项目检测结果的影响，对两组先天性心脏病患儿与正常儿童进行量表各项目进行方差分析比较，。结果显示简单先天性心脏病组和复杂先天性心脏病组患儿量表各项目评分均低于正常儿童（Ｐ＜０．０５）。复杂先天性心脏病组患儿发育商评分（８６．７４±１１．９３）不仅落后于正常儿童（９６．４８±７．５４）（Ｐ＜０．００１），而且落后于简单先天性＝心脏病组患儿（９３．３４±１０．３２）（Ｐ０．００１）。外科手术复杂程度增加对先天性心脏病患儿祌经智力发育影响更为显著，需要更为严密的评估与检测，以便早期发现存在的问题，提供合理的干预。简单先天性心脏病组患儿发育商评＝分与正常儿童差异不显著（Ｐ０．０５６）。不同组别儿心量表各项目检测结果详见参考文献后表３。３．３发育商状况比较分析－为评估发育商分布在组间的差别ｋａｌＷａｌｌ。，进行Ｋｒｕｓｉｓ非参数检验结果显示，简单先天性心脏病组患儿与正常儿童发育商分布之间差异无统计学意义＝（Ｐ０．４２０），复杂先天性心脏病组患儿发育商值处于中等程度以下的比例（１８／３６（．，５０％）高于正常儿童１７／９０，１８９％）（Ｐ＜０？００１），同时高５／５３２８＝－．３％（Ｐ０．０３２，ＣＨＳ于简单先天性心脏病组患儿（１，））提示ＲＡ１分级较低的简单类型先天性心脏病患儿，术后发育商分布状况趋近于正常儿童；而随着手术难度加大，先天性心脏病患儿发育商值处于迟缓、边缘及低下部分所占的比例逐渐升高。不同类型先天性心脏病患儿及正常儿童发育商分布状况１０ 硕士研姓学位论文详见参考文献后图１。３．４影响神经智力发育因素的回归分析多元逐步回归分析结果表明，先天性心脏病患儿手术时月龄与量表各项目间均具有相关性（Ｐ＜〇．〇５），接受手术治疗时月龄越小，量表各项目评分越。低，提示先天性心脏病患儿手术时月龄过小可能会影响到远期神经智力发育术前ＢＵＮ与量表各项目间具有相关性（Ｐ＜０．０５），可能与术前营养状态储备Ｃｒ越＜．及代谢状态相关。术前高，量表各项目评分越低（Ｐ００５），提示术前肾脏基础功能减低、滤过能力降低，体内水潴留，可能引起脑组织水肿，进而＝ＣＰＢ时间，Ｐ．影响大脑相关中枢发育延长与社会行为项目评分降低（００４１）。相关，提示长时间的非搏动灌注对机体重要脏器产生不利影响，进而影响脑部功能的远期发展。影响量表各项目评分的风险因素分析详见参考文献后表４。１１ 硕士研究生学位论文讨论过去二十年间，，随着心脏外科手术技术进展及围手术期管理条件的改善复杂类型先天性心脏病患儿术后存活率极大提高，；与此同时存活患儿神经智Ｍ力发育迟缓得到越来越多的关注。研究影响先天性心脏病患儿神经智力发育的风险因素，有助于及早发现并给予纠正，使先天性心脏病患儿神经智力发育尽可能趋于正常化以满足远期生存发展需要，减少患儿家庭经济负担，因而具有良好的经济和社会意义。ＲＡＣＨＳ－１在１９９８年由ＫａｔｈｙＪｅｎｋｉｎｓ及１１位来自美国１０个不同机构的专家（小儿心脏病专家和小儿心外科医师）共同制定，主要用于先天性心脏病手术－６的危险分级。按照难度差异将先天性心脏病手术分为１级，手术难度随级别递５［］－增，联合手术以术中的最高危险级别进行登记。本次随访检测发现，ＲＡＣＨＳ＆［］１评分较高的复杂先天性心脏病组，发育商值评分较低。这与Ｎｅｗｂｕｒｇｅｒ等报道的左心室发育不良综合征患儿接受的手术程度越复杂，１４个月龄随访时神经发育状况越差的研究结果相类似，。本研宄发现患儿接受手术时月龄越小各能ｍ区评分相对越低。Ｇｕｅｒｒａ等对９３例出生６周内行复杂型先天性心脏病手术患儿使用Ｂａｙｉｅｙ量表行神经发育检测发现，存在发育落后（评分落后于人群正常２７０一值个标准差以上或评分＜），其研宄结果与本组研究结果致。尽管先天性心脏病患儿量表各能区评分随着月龄增加呈增长趋势，符合儿童智能发育规律，但先天性心脏病复杂程度对神经智力发育造成的影响不容忽视。尽管国外很多研究并未对正常儿童同时进行测试，为排除检测因素对于结果的影响，本研究同期对非心脏疾患正常儿童进行测试，并对先天性心脏病儿童的测试结果与之进行对比分析，因此可以排除检测因素对于结果的干扰。Ｓａｒｒｅｃｈｉａ等认为，先天性心脏病矫治术后可影响到神经智力发育的因素包括术后混合静脉血氧饱和度、ＩＣＵ滞留时间、总住院时间、术后各种并发症！［＜（、如癫痫低血压。这，、心律失常及Ｊｔ血症）等些危险因素若不及时纠正随着患儿年龄增长产生累积效应，直接或者间接影响到先天性心脏病患儿的神经智力发育，集中表现在大运动、精细运动等方面。本研究通过多元逐步回归分析方法发现先天性心脏病患儿术前ＢＵＮ降低、术前Ｃｒ增高、ＣＰＢ时间延长，与患儿出现神经智力发育迟滞存在相关性。ＢＵＮ降低引起儿心量表项目评分减低的１２ 硕士研姓学位论文［｜＂］原因尚不明确，Ｍｅｎｄｌｅｙ等对３４０例患有慢性肾脏疾病的儿科患者评估后发现，轻至中度慢性肾脏疾病患儿疾病状态持续时间越长，大脑注意力及执行力越差。１１［］Ｋｅｕｎｅｎ等报道，足够的蛋白质摄取及能量供应可以通过抑制炎症反应等途径，，改善婴幼儿大脑发育对大脑神经元提供保护作用。今后调整患儿的营养状况和改善肾功能，可能是提高术后患儿神经智力发育的有效途径。１２［］Ｓｃｈａｅｆｅｒ等对婴儿期接受先天性心脏病手术患儿进行长期随访，评估患儿１４岁时的神经发育状况及生活质量，发现患儿韦氏量表评分较低，表现在视觉理解，以及逻辑思维能力和短时记忆能、视觉结构分析及概括能力方面欠佳［？力方面落后。ＲａＺＺａｇｈｉ等发现，先天性心脏病患儿在学业成绩、语言、注意力，并、执行能力等方面较正常儿童有较大差距且存在智力失调、自闭症及智力发育缺陷倾向。本研究中先天性心脏病患儿接受手术时整体月龄偏小（２３．４０±２０．２４）个月，尽管复杂先心组患儿在测评适应能力及社会行为项目时表现出一定程度焦虑倾向，但患儿在小学阶段是否会出现明显的智力失调以及自闭症，、抑郁症等影响患儿学习、生活的不良事件尚需长期随访观察。由于本研宄属于术后随访研究，患儿术前的神经智力发育资料缺乏，因此。在后续的研宄中将进行术前评估，从而完善患者的智力发育曲线另外由于研宄者所在中心手术例数较多，神经智力测试目前还未纳入住院病例常规检测项目因此纳入病例只占同期手术的一小部分，所得到的结论还需要在大规模患，儿人群中进行验证。总之，随着先天性心脏病患儿手术危险分级增加，患儿术后的发育商评分降低、术前ＢＵＮ值、术前ＣｒＣＰＢ时。先天性心脏病患儿接受手术时月龄值及术中间与远期神经智力发育具有相关性。对复杂先天性心脏病患儿进行严密监测及进行术后长期随访，以及围术期危险因素的千预，可能有利于此类患儿神经智力的远期发育＝１３ 硕士研敏学位论文结论复杂先天性心脏病组患儿存在明显神经智力发育落后。手术治疗时月龄、术前ＢＩＭ值、术前Ｃｒ值以及术中ＣＰＢ时间与先天性心脏病患儿远期神经智力发育具有相关性＝对先心病患儿采取更为精细的监护以及合理的干预措施可能有利于改善此类患儿的长期预后。Ｖ１４＞ｒ 硕士研姓学位论文参考文献ｄｌｓａｄ．．．ｉａｉｏｎｂｅｗｅｅｎｂａｉｎｅｒｉｏｅｒａｔｉｖｅ１ＡｎｒｏｏｕｏＤＢＡｈｍＨＢＨａｑＴｅｔａｌＴｈｅａｓｓｏｃｔｔｒｉｎｕｔｙ［］ｐ？ｊ，ｐｐ－ａｎｅｓｔｈｅｔ，ｍｏｎｔｈｎｅｕｌｆｔｉａｅｉｃｅｘｐｏｓｕｒｅａｎｄ１２ｒｏｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｏｕｔｃｏｍｅｓａｅｒｎｅｏｎａｔａｌｃａｒｄｃｓｕｒｇｉｙ：ａｒｅｔｒｏｓｅｃｔ．－．ｐｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙＰａｅｄｉａｔｒＡｎａｅｓｔｈ．２０１４．２４３：２６６２７４（）＇Ｍ２ＪａｃｏｂｓＪＰ．ＯＢｒｉｅｎＳ．ＰａｓｕａｌｉＳＫｌ．Ｖａｒｉａｔｉｏｎｉｎｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｒｂｅｎｃｈｍａｒｋｏｅｒａｔｉｏｎｓ：ａｎ［］ｑ．ｅｔａｐａｎａｌｓｔｉｔｉｔｌｕＤｔ．ＴｈｏｒａｃＳｕｉｓｏｆｈｅＳｏｃｅｏｆＴｈｏｒａｃｃＳｕｒｅｏｎｓＣｏｎｅｎｉａＨｅａｒｔＳｒｅｒａａｂａｓｅＡｎｎｒｇｙｙｇｇｇｙ，－２０１Ｌ９２６．：２１８４２１９１（）３－ＪｅｎｋｉｎｓＫＪＧａｕｖｒｅａｕＫＮｅｗｂｕｒｅｒＪＷｅｔａｌ．Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｂａｓｅｄｍｅｔｌｉｏｄｆｏｒｒｉｓｋａｄｕｓｔｍｅｎｔｆｏｒ［］，，ｇ：ｊ－ｓｕｒｇｅｒｆｏｒｔｓｅ．．．ｙｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｄｉｓｅａＪＴｈｏｒａｃＣ＾ｄｉｏｖａｓｃＳｕｒ２００２１２３（１：１１０１１８．ｇｇ）４ＯｓｔｅｒＭＥＬｅｅＫＡＨｏｎｅ．ｔｉｎＭＡｅｔａｌＴｅｍｏｒａｌｒｅｎｄｓｉｎｓｕｒｖｉｖａｌａｍｏｎｉｎｆａｎｔｓｗｉｔｈｃｒｉｔｉｃａｌ［Ｓ，？］ｐｇ－ｃｏｎｅｎ．．．ｇｉｔａｌｈｅａｒｔｄｅｆｅｃｔｓＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ２０１３．１３１（５）：ｅｌ５０２ｅｌ５０８［５］张朝宾，张浩，晏馥霞，先天性心脏病手术风险评估系统．国际麻醉学与复苏杂志，２０１４－３５１．：３７３９（）Ｎｅｗｂｕｒ．ｍｅｎｔａ６ｅｒＪＷＳｌｅｅｅｒＬＡｒＢｅｌｌｉｎｅｒＤＣ．ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｄｅｖｅｌｏｌｏｕｔｃｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈ［］ｇｐｇｙｐｈｏｌａｓｔｉｃｌｅｆｔｈｅａｒｔｓｎｄｒｏｍｅａｎｄｒｅｌａｅｄａｎｏｍａｌｉｅｓ：ｔｈｅｓｉｎｌｅｖｅｎｔｒｉｃｌｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｔｒｉａｌ．ｙｐｐｙｔｇＣ－ｉｒｃｕｌａｉ．ｔｏｎ２０Ｉ２１２５１７：２０８１２０９１，：（）７ＧｕｅｒｒａＧＧ，ＲｏｂｅｒｔｓｏｎＣＭ．ＡｌｔｏｎＧＹ．ｅｔａｌ．Ｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔａｌｏｕｔｃｏｍｅｆｏｌｌｏｗｉｎｅｘｏｓｕｒｅｔｏ［］ｐｇｐｒｓｅｄａｔ．ｉｖｅａｎｄａｎａｌｅｓｉｃｄｒｕｓｆｏｒｃｏｍｌｅｘｃａｒｄｉａｃｓｕｒｅｒ＼ｉｎｉｎｆａｎｃ．ＰａｅｄｉａｔｒＡｎａｅｓｔｈ２０１１ｇｇｐｇｙ，２－１（９）：９３２９４．１－ｉ．ｉ．Ｗｏｌｆ．．ｉｉｄｅｖｅｌｏｍｅｎａｎｄｂｅｈａｖｏｕｒｉｎｓｃｈｏｏｌ［８］ＳａｉｒｅｃｈａＩＭａｔｔｏｎＭＤｅＤｅｔａｌＮｅｕｒｏｃｏｇｎｔｖｅｐｔｉａｅｄｃｈ．ｇｉｌｄｒｅｎａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｕｎｉｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｏｒｂｉｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅＥｕｒＪＣａｒｄ－ｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒ２０６４９１：１６７１７４．ｇ，１（），９ＵｚａｒｋＫＳｍｉｔｈＣ．ＤｏｎｏｈｕｅＪ．ｅｔａｌ．ＩｎｆａｎｔＭｏｔｏｒＳｋｉｌｌｓＡｆｔｅｒａＣａｒｄｉａｃＯｅｒａｔｉｏｎ：ＴｈｅＮｅｅｄｆｏｒ［］，ｐ－ｌｍｅｎ．Ａｒａｃｉ．４６８．ＤｅｖｅｏｔａｌＭｏｎｉｔｏｒｉｎａｎｄＣａｒｅｎｎＴｈｏＳｕ２０１７１０２：１６８６ｐｇ，（）ｇ１０ＳＲ．ＭａＭｅｎｄｌｅｔｈｅｓｏｎＭＢＳｈｉｎｎａｒＳ．ｅｔａｌ．Ｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｄｉｓｅａｓｅｒｅｄｕｃｅｓａｔｔｅｎｔｉｏｎ，［］ｙｙａｎｄｅｘｅｃｕ－ｔｉｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｅｄｉａｔｒｉｃａｔｉｅｎｔｓ．ｉｄｌ２０１５Ｂ７４：８００Ｂ０６．ｐＫｎｅｍ）ｐｙ；，（ａｎ．ｍｅｎｔａｎｄｉｔｓ［１１］ＫｅｕｎｅｎＫｖａｎＥｌｂｕｒＲＭｖＢｅｌＦｅｔａｌＩｍａｃｔｏｆｎｕｔｒｉｔｉｏｎｏｎｂｒａｉｎｄｅｖｅｌｏｐ，ｇ？，ｐ－－ｎｅｕｒｏｒｏｆｒｔ．ｔｅｃｔｉｖｅｉｍｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｌｌｏｗｉｎｒｅｔｅｒｍｂｉｔｈ．ＰｅｄｉａｒＲｅｓ２０１５７７１２：１４８１５５ｐｐｇ，，（）ｐ１２ＳｃｈａｅｆｅｒＣ．ｖｏｎＲｈｅｉｎＭ．Ｋｎｉｒｓｃｈｅａｌ．Ｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔａｌｏｕｔｃｏｍｅ，ｓｃｈｏｌｏｉｃａｌ［］ｔｐｐｙｇａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ，ａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｉｎａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．ＤｅｖＭｅｄＣｈｉｌｄＮｅｕｒｏｌ，１５ 硕士研贼学位论文２０１３－１２．．５５：１１４３１１４９（）－．［１３ＲａｚｚａｈｉＨＯｓｔｅｒＭ．ＲｅｅｆｈｕｉｓＪＬｏｎｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ：］，ｇｇｇ－Ｎａ－ｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＩｎｔｅｒｖｉｅｗＳｕｉｖｅ．ＪＰｅｄｉａｔｒ２０１５１６６１：１１９１２４．ｙ，（，）１６７ｂ 硕士研究生学位论文表１Ｉ±％先天性心脏病患儿的围手术期资料［＼ｎ（）］简单先心组复杂先心组Ｐ值＝＝（ｎ５３）（ｎ３６）性别３４６４．男（．２％）１７（４７．２％）０１１６．５５±２１手术时月龄（月）２４．０３±１９．８５２２．０５０．７３８ｋ）１１．．０７２手术时体重（ｇ．２４±４６４１０．１４±４５１．２术ＢＳＪ指标血红蛋白（ｇ／Ｌ）１２３．２３±１９．８１１２１．８１±１５．５９０．７１９ｘｌ（Ｔ９Ｌ）３１４．２６±９６．．血小板（／．８４２８６３３±１３６４０．２１７ｌ／Ｌ）４３８０．８７４４２±０７８０．８１２血糖（ｍｍｏ．±．．ＢＵＮ（刪ｏｌ／Ｌ）４．０１±１．１３４．３１±１．６２０．３５４肌酐（ｍｍｏｌ／Ｌ）３０．１０±６．５５３１．１３土９．９６０．５５６白蛋白（Ｌ）４４．３９±２．８８４２．８５±３ｇ／．６４０．０３５ＬＶＥＦ（％）６６＿９５±５．．３０６３９９±９．７７０．０６８术中指标ＣＰＢ时间（ｍｉｎ）７２．８］±４０．４１９９．４７±６２．４６０．０１６主动脉阻断时间（ｉｎ）４３．２４．．．．１ｉｉｉ±３１５０６１７２±４１６３００２°最低鼻咽温度（Ｃ）３０．６７±２．２９３０．３３±１．７４０．４６２ＣＰＢ前最低ＣＶＰ（ｒａｒａＨｇ）３．０６±１．２３２．７５±１．２５０．２５５术后指标机械通气时间５．１９±１２．８７１９．３４±１７．０２０．１９４（小时）１Ｓｐ０２（％）９７．５７±２．３４９７．５０±３．２４０最低．９１１．８．．．８４监护室时间（小时）４０１±５１０６６４０６土７４４８０．０术后住院时间（天）１２．２９±７．８０１５．５０±７．３２０．１０３１７ 硕士研姓学位论文表２正常儿童与先天性心脏病患儿量表各项目评分状况ｘ±ｓ，分数（）项目名称正常儿童组先心病患儿组Ｐ值＝＝（ｎ９０）（ｎ８９）４０－．大运动．３０±１６４０３０．６０±２０２２０．００１３９．４４±１６．１６２９．＜．精细运动．６６土２０４４０００１适应能力４０．０８±１５．９８３０．６１士．．１９９００００１．２４±１６．３５３０．３２±２０．２４＜０语言４０．００１３９．５２±１５３５３０．９６±２１．０６０社会行为．．００２发育商９６．４８土７．５４９０．６７±１１．４１＜０．００１表３正常儿童与各组先天性心脏病患儿量表各项目评分状况ｘ±ｓ，分数（）项目名称简单先心组复杂先心组正常儿童＝＝＝Ｃｎ５３）（ｎ３６）（ｎ９０）３２．３１±２０．３１２８．０８±２０．１０４０．３０±１６大运动．４０＊＝＝＊３１．１７±２０．５２２７．４３±２０．４０３９．４４±１６精细运动．１６＊适应能力３２．２１±１９．８５２８．．．．２６±２００１４００８±１５９８语言３２．３２±２０．５９２７．３８±１９．６４４０．２４±１６．３５＊社会行为３２．６８±２１．４３２８．４２±２０．５３３９．５２±１５．３５＊发育商９３．３４土１０．３２８６．７４±１１．９３９６．４８±７．５４＊＊．简单先心病组和复杂先心病组患儿分别与正常童组相比，Ｐ＜００５１８ 硕士研贼学位论文表４儿心量表各项目评分的危险因素回归分析结果儿心量表检测项目手术时月龄术前ＢＵＮ术前ＣｒＣＰＢ时间多元回归分析结果Ｂ０－－大运动．８２２２．９３３〇．４２８－ＳＥ０．０７３１．．０２８０２０５０－－００．１９８０１６６．８３７．－－ｔ１１．１８９２８５２２．０９３．值０－ｐ值＜？００１０．００６０．０４０Ｂ０－－．８２５３５９７０５２３精细运动．．ＳＥ０－．０７６１０６２０２１１．．－—＆０．８２６０．２３９〇．１９９０－－ｔ１．８７７３．３８７２．４７５值－ｐ值＜０．００１０．００１０．０１５０３９－－适应能力Ｂ．８３．２８４０．５７１ＳＥ００７００９８２０９５—．．．１０－０－Ｐ．８６３０．２２５．２２３－－ｔ１１．９５２３．３４３２．９２３值＜０－ｐ值．００１０．００１０．００５－－Ｂ０．８３１３．７４５０语言．６１３－ＳＥ０．０７５１．０５００．２０９－－负０．８３８０．２５１０．２３５－ｔ－１１０８２３．５６７２．９３３．值＜０－值．００１０．００１０００４ｐ．Ｂ０－社会行为．８６７３．２７４０．５３５０．０６３ＳＥ０．０７９１．１０９０．２１７０．０３１－．Ｐ０．８４８０．２１３０．１９９０１３７－ｔ值１１．０２１２．９５２２．４６９２７５．０＜０．００１０．００４０．０１６０．０４１１９ 硕士研究生学位论文８０１＾ａ复杂先心病组■■６０＾１曰正常儿童组３０－＾蜃値４０－■＾裝Ｊ｜ＭＪＩｊ一聪明中等迟缓边缘低下发育商分级图１不同类型先心病患儿与正常儿童发育商分级２０７（？ 硕士研雜学位论文综述先天性心脏病患儿神经心理发育研宄现状及进展尽管大多数先天性心脏病患儿可以接受早期手术治疗修复病损一，但将近半的幸存者出现神经发育缺陷，表现在精细运动技能、视觉空间技能和认知功能如记忆力、注意力以及高阶语言能力存在缺陷。先心病患儿神经发育功能障碍己在社会公共卫生层面引起重视，但先心病患儿出现神经发育缺陷的基础尚不清楚。目前研究主要集中于先心病手术治疗以及体外循环对先心病患儿神经心理发育的影响一。本文就先天性心脏病患儿神经心理发育研宄现状及进展做，以期对临床工作提供参考依据阐述。１．先天性心脏病患儿神经心理发育研宄现状１．１先天性心脏病患儿流行病学资料１．１．１新生儿中先天性心脏病发病率先天性心脏病（ＣｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅＣＨＤ）在欧洲、亚洲、北美的，发７－９％生率约为。，先天性心脏病患儿中约２５％在生命初期接受手术治疗以满足生存需要尽管接受外科手术治疗的先心病患儿围术期存活率已超过９０％，但［先心病患儿的神经心理发育较正常儿童迟缓，已得到越来越多关注＇ＫＳｎ〇〇ｋｅＳ等对出生６个月内接受先天性心脏病手术的婴幼儿神经认知功能测评结果进行的荟萃分析显示，，先心病患儿贝利量表的评分整体落后于正常值先心病患儿１岁时运动功能发育迟缓的程度超过认知功能发育迟缓程度。先心病患儿学龄期则会出现认知、语言、视觉运动能力、阅读能力、计算能力以及记忆功能缺陷＇１．１．２先天性心脏病患儿脑部结构异常先心病患儿存在脑部结构发育异常，如脑容积减低、脑白质软化、海马区发育缺陷以及大脑皮层发育异常等类似于早产儿的脑部结构表现。先心病患儿［ａ中约１６％为早产儿，而先天性心脏病在早产儿中发病率是足月儿的２倍。Ｍ２ＨＤ－Ｐａｑｕｅｔｔｅ等对１例伴Ｃ早产儿（２３３６周）、２８例足月正常儿（彡３７－３６周周）及２７例不伴ＣＨＤ的早产儿（２３）行磁共振弥散张量成像２１ 硕士職生学位论文ｏｎＤＴ（ＤｉｆｆｕｓｉｔｅｎｓｏｒｉｍａｇｉｎｇＩ），ＣＨＤ，检查发现伴早产儿与足月正常儿及不ｃｒｏ的＜．伴早产儿相比，胼胝体衰减信号增加（Ｐ０００１）且径向扩散系数增大（Ｐ＜０．００１）。同时早产儿神经髓鞘形成迟缓，导致神经信号传导速度较？正常儿减慢，进而影响远期神经智力发育。Ｒｏｌｌｉｎｓ等对４８例９月龄前接受双心室先心病手术的患儿１岁时行脑部ＭＲＩ检查，将检查结果和１３例相同年龄段的正常儿童检查结果对比后发现，ＣＨＤ患儿脑部总体容积较正常儿减小５４ｍｌ＝０．００９）（，４０ｍｌ０．００１），１．２ｍｌｐ脑白质容积减小（ｐ＜脑干容积减小＞］＝（ｐ０．００３）。Ｍｉｌｌｅｒ等对４１例足月先心病患儿行磁共振（Ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ），磁共振波谱学（Ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ，ＭＲＳ－以及磁共振弥散张量成像（ＤＴＩ）检查，Ｎ乙）结果提示反应脑发育成熟化的＝酰天冬氨酸与胆碱的比值较正常儿降低１０％（Ｐ０．００３），脑白质各项异性降低１２％（ｐ＜０．００１）；反应脑发育迟滞化的乳酸与胆碱的比值较正常儿增高＝２８％（０．０８）４％＜０００１）ｐ，平均弥散系数增高（ｐ．。１．２先天性心脏病患儿神经心理发育影响因素１．２．１遗传因素染色体异常的先心病患儿出现神经心理发育缺陷的风险远高于其他儿童，：基因引起的转录及代谢异常也可以引起先心病患儿发育迟滞。最常引起神经智２－－－１，４０６３５％２１力发育障碍的染色体异常为三体综合征．的三体辕合征患儿！伴随先天性心脏病［＂，主要表现为智力低下、语言发育障碍、运动发育障碍等。２２号染色体异常引起的迪格奥尔格综合征（２２ｑｌｌ．２缺失综合征）是神经心理发育障碍的易感因素，患儿常伴随海马区容积降低、神经元间联络异常，常表ｕ：＇］：ｌｌ］现出情感调节障碍、空间定向能力障碍。ＷｅｉＳＳ等人发现１６号染色体１６ｌｌ２５９３ｋｂ。基因转录及代谢引起参与ｐ．缺失可能引起部分患儿出现自闭症调节神经心理发育的物质代谢异常可以引起神经心理发育障碍。Ｆ０ＸＰ２基因可与大脑皮层中编码轴突蛋白的ＣＮＴＮＡＰ２基因结合，造成ＣＮＴＮＡＰ２表达下调，导［１２］Ｅ致语言发育功能受损，并且可能参与孤独症的发生。载脂蛋白（ＡｐｏＥ）参与ＡＥ－ｅ２胆固醇代谢调节，在损伤后神经功能恢复中具有重要作用，但具有ｐｏ等位基因型的幼儿精神及行为发育较为落后１．２．２先天性心脏病类型２２ 硕士研姓学位论文２－３先天性心脏病儿童岁前主要表现为运动功能以及认知功能发育延迟，学龄前表现出智商（ＩｎｔｅｌｌｉｇｅｎｃｅＱｕｏｔｉｅｎｔ，ＩＱ）、执行能力、语言功能较同龄儿童减低，学龄期则会表现出精细运动和视觉运动功能减低，心理社会失调发生率以及特殊教育需求率增加。不同类型先天性心脏病对患儿神经心理发育一影响不。左心室发育不良（ＨｙｐｏｐｌａｓｔｉｃｌｅｆｔｈｅａｒｔｓｙｎｄｒｏｍｅＨＬＨＳ）综合，１２－１４Ｂａｌｅ征患儿月龄时ｙｙ量表评分低于正常同龄儿，尤其表现在ＰＤＩ评分降？低大动脉转位（Ｔｒａｎｓｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｇｒｅａｔａｒｔｅｒｉｅｓ，ＴＧＡ）的患儿表现出运动能力降低［１５：、视觉空间转换能力降低、语言功能以及执行能力降低。法洛四联症（ＴｅｔｒａｌｏｇｙｏｆＦａｌｌｏｔＴ０Ｆ）患，儿表现出运动协调性、感官功能、注［ｌｂ］意力以及智商减低。室间隔缺损（ＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔＶＳＤ）患儿，ＩＴ］ｔＴｏｔａｌ智商评分及学术成绩较正常儿童无明显减低。全部肺静脉连接异常（ａｎｏｍａｌｏｕｓｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｎｏｕｓｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎ，ＴＡＰＶＣ）患儿短期内智力评分和发育、评分可处于人群中正常范围，但长期来看，其数字运算能力、精细运动技能一种或多种功能障碍？视觉运动协调能力以及注意力方面可能出现。主动脉弓离断幼儿贝利量表智力发育评分及运动发育评分结果平均值较正常儿低－２１标准差１．２．３围术期因素先天性心脏病患儿围术期存在多种影响神经心理发育的风险因素。手术复’？杂程度越高对先心病患儿远期神经心理发育影响程度越大。〇Ｃｏｎｎｏｒ等对美国、英国９个临床中心１４１６例接受先心病手术患儿术后迸行的生活质量研宄发（ｌ现，先心病患儿接受亚里士多德基本复杂性评分ＡｒｉｓｔｏｔｅＢａｓｉｃＣ＿ｃ）丨叩ｌｅｘｉｔｙＳｃｏｒｅ，ＡＢＣ）以及先心病外科危险评分１（ＲｉｓｋＡｄｊｕｓｔｍｅｎｔｉｎＣｏｎ－－ｇｅｎｉｔａｌＨｅａｒｔＳｕｒｇｅｒｙ１，ＲＡＣＨＳ１）级别高的手术，术后更容易出现神经心理发育迟缓以及生活质量下降。吸入麻醉药物以及术后ＩＣＵ停留时间会对神２［］经智力发育产生不良影响。Ａｎｄｒ〇ｐｃｎｉｌ〇Ｓ等对５９例接受全身麻醉行先心病手－术患儿术后１８２４个月使用贝利量表测评神经心理发育的回顾性队列分析结果＝提示，长时间较高浓度的吸入性麻醉药暴露与术后认知功能减退（Ｐ０．０２８），术后ＩＣＵ停留时间延长以及贝利量表各项目评分降低相关（ｐ＜０．０２）。体外循环灌注方式引起的脑血流状态改变，可以引起神经智力远期发育落后。２３ 硕士研敏学位论文％－ｅｍＢｅｉｇａｒｎｉ等对行左室发育不良综合征矫治手术采用深低温停循环（ＤＨＣＡ）和选择性脑灌注（ＡＳＣＰ）两种不同体外循环方式的患儿分别与同龄段正常儿对比发现－２９，１１例ＤＨＣＡ患儿非言语评分１０２（７２１１２）与例选择性脑灌注患儿非言语评分９２－２７（７０１）均处于平均水平，ＤＨＣＡ患儿和ＡＳＣＰ患儿的长期记忆能力、信息加工处理能力较正常儿落后，ＤＨＣＡ患儿视觉注意力落后ＳＣＰ，而Ａ［２２］患儿信息处理能力落后。５１１３１１１＾１＆１１等对２０８例中至重度缺血缺氧性脑病患儿°－０２６３３．５Ｃ７２中１例出生后小时内降温至护理小时，１０６例常规护理，６７岁时随访测评神经心理发育情况，结果提示接受降温治疗的患儿智商低于７０分所占比例以及死亡率低于接受常规护理治疗的患儿。先心病患儿出生时常伴有脑一损伤，因此适度降温治疗可能对先心病患儿远期也有定治疗意义。１．２．４父母文化水平先心病患儿父母的受教育水平影响先心病患儿学龄期智力发育以及适应能ｔａ］力，Ｎｏｂｌｅ等研宄发现，父母受教育水平与婴幼儿大脑皮层表面功ｔ分区呈线｜性相关，主要表现在语言学习、阅读能力、自我调节能力相关皮层差异最为明＞］显。６３７．＞１〇１等对１７７０例先心病患儿（１４５±３．７月龄）使用贝利量表进行发育评估，结果提示母亲文化水平较高的先心病患儿ＭＤＩ评分较高（ｐ＜０．０５），母亲接受本科及以上教育的患儿远期神经心理发育较为良好。Ｎ：ｌｌｉｅｗｂｕｒｇｅｒ等对３２１例左心室发育不良患儿术后１４．３±１．１月龄时彳＃贝利量表＝发育评估结果提示，母亲教育水平低下与患儿精神发育评分降低相关（Ｐ＆０．０４）。Ｍａｊｎｅｍｅｒ等对９４例先心病患儿５岁时行韦氏量表测评智力发育水平＝提示母亲学历水平较高的患儿较母亲学历水平低的患儿智力发育优异（Ｐ＝０．０３８３）．，同时母亲学历水平较高的患儿认知发育较为完善（ｐ００１３５）。尽管先心病患儿祌经心理发育水平与母亲受教育程度密切相关，但也有文献报２［６］〇ｚｍｅｎ－道父亲更能影响先心病患儿智力发育。等对１３２例６７２月龄的非发绀型心脏病患儿行斯坦福比奈智商测评发现，父亲接受教育水平越低，患儿智力＝水平发育越差（Ｐ０．０２），而母亲接受教育水平与患儿智力水平发育相关性２Ｔ［］不明显（Ｐ＞０．０５）。同时Ｂｅｒｔｏｌｅｔｔ．ｉ等研宄报道认为父母的教育方式也会对先心病患儿远期生存发展产生影响，较为民主的家庭教育方式有利于先心病患儿神经心理发育。２４ 硕士研究生学位论文１．２．５社会经济学因素２００２年英国学者进行的先心病患儿成长费用的调查估计一名先心病患儿成［２８］长到２１岁需要支付的医疗费用约为６万美元。通常先心病手术越复杂，维持患儿生存发展所需要支付的费用越高，患儿生活质量降低越明显。Ｎｏｂｌｅ［２３］等报道家庭收入与大脑皮层表面呈对数相关，出生贫困儿童与普通家庭儿童差别最显著部位集中在海马体与前额叶，同时生活压力大和缺乏母爱会增加儿童大［２９］脑皮层发育差异性。ｖｏｎＲｈｅｉｎ等对１１７例学龄期先心病患儿（１０．４±２．５岁）行瑞文推理测验测评智商，结果提示先心病患儿智商评分８９±１６，与正常人群相比明显降低（Ｐ＜０．００１），而智商评分减低仅与社会经济状况较差＝相关（Ｐ０．００６），提示社会经济因素对先心病患儿智力发育的影响不容忽视。ＭＲａ６４４８．２）ｊ等对名接受先心病手术治疗的患儿（中位年龄：月龄随访研究发现，手术分类等级越高，住院时间越长意味着花费费用越高。经济收入中等％及以上家庭能较好支付治疗费用，有助于先心病患儿长期生存发展＾Ｃａｓｓｅｄｙ等报道家庭收入作为衡量经济状况的指标可以较好预示着先心病患儿健康相关生活质量，经济状况较好的家庭通常先心病患儿健康相关生活质量较高。２．先天性心脏病患儿神经心理发育研究进展２．１评估先心病患儿发育量表改进２．．１１发育量表简介Ｇｅｓｅｌｌ博士首先在临床上进行婴幼儿神经发育评估，评估项目主要包括应ｌｌＢａｌ物能，Ｇｅｓｅｅｙ、言语能、应人能以及动作能。随后根据量表设计出ｙ量表，Ｇｒｉｆｆｉｔｈｓ发育量表，丹佛发育筛查量表（ＤＤＳＴ）等发育评估量表。中国国内的ＣＤＣＣ婴幼儿智能发育量表是中国科学院心理研究所在１９８４年与中国儿童发展中心合作并在联合国儿童基金会的资助下主要根据Ｂａｙｌｅｙ量表并结合我国儿童的实际情况编制而成的。目前国内测评婴幼儿神经心理发育主要采用的量表是由首都儿科研宄所编制的０－６岁儿童神经心理发育量表，主要根据幼儿年龄依次检测大运动、精细运动、适应能力、语言、社会行为等五个方面能力，测评结果以智龄以及发育商形式表示，其中发育商评价幼儿智能发育速率，智龄表明其发育水平，为智能超常或者发育迟缓提供可靠诊断依据。２５ 硕士研姓学位论文２．１．２贝利量表的应用Ｂ一９ａｙｌｅｙ婴幼儿发育量表是国内外公认的权威婴幼儿发展量表之，于１９６Ｉ，随后在１９９３ＢＳＤＩＩ在２００６年标准化更新为年首次出版年标准化更新为，ＢａｙｌｅｙＩＩＩ。临床上使用不同版本Ｂａｙｌｅｙ量表测评结果往往存在差异。３２［］Ｐｉｃｃｉｏｌｉｎｉ等对１９４例校正月龄为２４月龄的婴幼儿采用ＢＳＩＤＩＩ（出生时间－２００６－２０ｓ２００３年）、ＢａｙｌｅｙＩＩＩ（出生时间２００７１０）以及Ｇｒｉｆｆｉｔｈ年＝神经发育量表评估婴幼儿神经心理发育情况，在心理评估（加权Ｋ０．８０）与＝Ｋ０．８１）运动评估（加权方面，ＢＳＩＤＩＩＩ与ＧｒｉｆＨｔｈｓ神经发育量表相关性＝二ＳＩＤＩＩ心理Ｋ０．更好评估（加权．６３），运动评Ｋ０５０）与；而Ｂ估（加权Ｇｒｉｆｆｉｔｈｓ神经发育量表相关性较差。ＢａｙｌｅｙＩＩＩ可能会低估婴幼儿神经心理？，而ＢＳＩＤＩＩ可能会高估婴幼儿神经心理发育情况Ｓｈａｒ７７发育情况。ｐ等对８－２２Ｓ例校正月龄为１月龄的早产儿随机分配用ＢＩＤＩＩ（３９例），ＢａｙｌｅｙＩＩＩ（３８例）测评，测试结果显示使用ＢａｙｌｅｙＩＩＩ较ＢＳＩＤＩＩ认知功能券数高Ａ１４．１±１２．９分（ｐ＜０．００１），运动分数高９．０±１１．９分（ｐ＜Ｕ００１），［３４］使用ＢａｙｌｅｙＩＩＩ会降低发育落后患儿检出率。Ｊｏｈｎｓｏｎ等对１８５例早产儿（胎龄＜２７周ＢａｌＩＩＩ）使用ｙｅｙ测评神经心理发育情况，结果提示认知和语言分数低于８５，联合量表评分低于８０以及精神发育评分低于７０可作为评价患儿处于中重度发育落后的截点值。国内对先心病患儿神经心理发育评估的报道－不多，仅有的报道多采用贝利量表等工具，０６岁儿童神经心理发育量表的应用在先心病患儿中尚未进行大规模推广。同时在临床工作中应用不同量表或者同一量表不同版本测评先心病患儿神经心理发育时应注意到各量表之间存在的差异造成的测评结果差异，结合应用各量表可提高神经智力发育测评准确率＝２．２先心病患儿神经心理发育监测手段的变化２．２．１磁共振检测传统脑磁共振（ＭａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎＭＲＩ）检查可用于鉴ｇ，别脑部结构解剖异常、大脑局灶性或弥散性白质病变、脑室周围白质软化、缺血缺氧性损伤等，有助于理解先心病患儿脑损伤发生及进展＾新型磁共振技术如磁共振投射技术（Ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ，ＭＲＳ）、弥散加权成像一（ＤｉｆｆｕｓｉｏｎｔｅｎｓｏｒｉｍａｇｉｎｇＤＴＩ）可进，步检测出先心病患儿脑部生化指标２６ 硕士研姓学位论文？－以及微结构的改变＾Ｍｉｌｌｅｒ等使用ＭＲＳ监测脑部指标发现，Ｎ乙酰天冬氨酸降低与神经元数量减少相关，乳酸出现意味着大脑无氧代谢比率增加，二者均？对神经发育造成不良影响。Ｃｌｏｕｃｈｏｕｘ等对１８例左室发育不良胎儿及３０例正２５－常胎儿（．４周３７周）使用量化磁共振技术对第三孕期先心病胎儿脑部发育观察发现，早在胎龄２５周时，在脑容积増加出现异常之前，左心室发育不良胎儿在额叶，这可能预、顶叶、距状裂、颞叶区域中己经出现局部皮层折叠延迟示着第三孕期胎儿出现脑发育衰竭。２．．２２脑电图脑电图（Ｅｌｅｃｔｒｏｅｎｃｅｐｈａｌｏｇｒａｍ，ＥＥＧ）可以反映大脑皮层电活动强弱，可以评估脑部发育成熟与否。先心病患儿因脑部存在结构或功能异常可表现出３６［］ＥＥＧ信号异常。Ｂｉｒｃａ等对２０例先心病新生儿围术期行ＭＲＩ检查以及术前２４ａ６０小时脑电图（ＥＥＧ）监测，结果显示反应信息整合的低频ＥＥＧ波（、、），信号减少大脑皮层各区域间联系程度降低，可能远期影响神经心理发育。ｉ７［：］Ｗｉｌｌｉａｍｓ等对左心室发育不良、法洛四联症以及大动脉转位患儿行连续ＥＥＧ监测发现，，先心病患儿脑血管阻力异常预示着ＥＥＧ左侧前额叶０波强度降低８】月龄时认知功能减低。２．２．３近红外光谱分析技术近红外光谱分析技术（Ｎｅａｒｉｎｆｒａｒｅｄｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ，ＮＩＲＳ）可较为精确地监测先心病患儿术中脑氧饱和度情况，及时发现脑组织氧供不足情况，改善？１先心病患儿预后。Ｈｏｆｆｍａｎ等采用近红外光谱分析对５１例接受左心室发育不良综合征（ＨＬＨＳ）手术患儿进行围术期脑氧饱和度监测，结果提示脑氧饱和度：ｗ］低于４５％预示着术后较差的神经精神发育结局。Ｓ〇〇ｄ等对３１例接受心脏手术时中位月龄为０．４３月的先心病患儿围术期行近红外光谱技术（ＮＩＲＳ）监测局部脑氧饱和度（ｒＳ０２），在２４月龄使用贝利量表进行神经运动发育评估，结果提示术中ｒＳ０２受试者工作特征曲线（Ｒ０Ｃ）下面积降低５２％预示着患儿接收讯息能力降低，术后ｒＳ０２最低值５６％预示着认知功能减退，术后ｒＳ０２最低值４９％预一术后２示着大运动功能减低。进步回归分析提示，术中ｒＳ０２低于５６％，ｒＳ０低于５６％可作为预测认知功能减低的阈值。２．３围术期其他因素对先心病患儿神经心理发育的影响２７ 硕士研究生学位论文２．３．１胎龄及手术时间ｗ先心病患儿胎龄与神经发育的关系引起临床关注。Ｂａｃｋｅｓ等对３０例ＣＨＤ足月儿出生时脐带夹闭时间的调查发现，延迟至１２０ｓ夹闭脐带的ＣＨＤ患儿较早期ｌ〇ｓ内夹闭脐带血的ＣＨＤ患儿出生后７２小时内血细胞压积升高，同时不需要＝输血的比率远高于早期夹闭脐带的ＣＨＤ患儿（４３％ｖｓ．７％，ｐ０．０２），降低？－了输血风险，改善远期预后。Ｇｏｆｆ等对３７８例胎龄中位数为３９周（２８４２周），其中３５１例婴幼儿胎龄在３６周及以上的婴幼儿进行的关于神经功能与胎龄相关性的研宄调查发现，胎龄较大的婴幼儿视觉运动和精细运动技能的表现更好３９－４０。胎龄的婴幼儿认知功能、语言功能、执行能力、社交行为、视觉运动以及精细运动技能较胎龄小于３９周的婴幼儿（ｐ＜０．０５）。２．３．２手术操作技巧精细的外科操作有利于先心病患儿早期恢复，同时也有助于降低因手术因ＭＮａｔｈａｎ１４０３９周３０－素加重神经心理发育迟缓风险。等对例胎龄中位数（－４２周）出生３ｋ（ｌ．ｋ６体重中位数．７ｇ．４９５ｇ）的先心病患儿１月龄行贝利量表神经运动发育检查，结果显示外科操作评分（ＴＰＳ）升高与神经心理发育评分降低相关。精细的外科操作可以降低手术对先心病患儿神经心理发育的影响＝２．３．３围术期内分泌因素内分泌因素在先心病患儿术后神经心理发育中作用的研宄取得初步结果。＂３３Ｍ－ｉｔｔｎａｃｈｔ等对接受先天性心脏病手术患儿，手术时中位月龄０．６岁（２天１０．４岁），术后补充甲状腺素（Ｔ３）的１４例患儿与术后安慰剂对照组的１４例－１０１．．患儿进行年随访研究，随访时中位年龄０７岁（１０１９６岁），韦氏智０２７８－－力量表结果显示安慰剂组ＩＱ１（１１８）与补充Ｔ３组ＩＱ９７（５９．９１３２）＝之间无明显差异（０．１５）。Ｐ但婴儿期行体外循环心脏手术后，无论其术后３Ｔ４一血浆Ｔ和浓度是否降低，其注意力和集中度容易受损，需要进步进行甲状腺功能正常病态综合征（ＮＴＩＳ）对神经发育的影响。２．３．４血清生物标记物先心病患儿自身脑部代谢情况以及围术期血流动力学改变可引起血清生物学标记物浓度变化，进而反映围术期脑组织氧供以及神经元代谢情况。２８紅 硕士研究生学位论文［４］Ｍａ４２００２－－ｃｋｉｅ等对２００６年９９例接受手术时月龄小于６周的先心病患儿１８２４个月时行精神运动发育指数（ＰＤＩ）与临床结局事件之间相关性研究，结果表明术后达到体内液体负平衡时间超过４天，胸骨开始愈合时间超过３天，术一后５天及以上第次尝试气管插管拔除与ＰＤＩ降低相关。乳酸降低到２ｍｍ〇ｌ／Ｌ以下的时间越长，术后２４小时内正性肌力药物用量越高，预示着ＰＤＩ指数越低［５４］＝３Ｔｒ８３９３８－４０周（ｐ０．０００）。Ｅ．ａｋａｓ等对１例胎龄周（）体外循环辅助＿－、７天行血浆神经特异性烯醇化酶Ｎｅｕｒｏｎ下行先心病手术患儿术前术后１（－ｃ－ｓｐｅｃｉｆｉｃｅｎｏｌａｓｅ，ＮＳＥ）及神经组织蛋白质ｓｌＯＯＢ（Ｓ１００ｃａｌｉｕｍｂｉｎｄｉｎｇｐｒｏｔｅｉｎｂｅｔａｓｕｂｕｎｉｔ，ｓｌＯＯＢ）检测，结果提示体外循环术后ＮＳＥ及ｓｌＯＯＢ浓度升高，术后７天降低至术前水平以下，提示体外循环下先心病手术时间延长可影响加重先心病患儿脑损伤程度。综上所述，引起先天性心脏病患儿神经心理发育缺陷的因素复杂多样，脑部结构异常以及围术期因素都可能影响神经心理发育。围术期新型监测手段的使用，有助于改善先、血清生物标记物动态监测以及采用多学科多层面的干预心病患儿神经心理发育情况，提高生活质量，满足其远期生存发展需要，同时在中国这样人口基数较大的国家具有良好的经济社会学意义。２９ 硕士研究生学位论文参考文献１ＧｏＡＳ－．ＭｏｚａｆａｒｉａｎＤＲｏｅｒＶＬｅｔａｌ．Ｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅａｎｄｓｔｒｏｋｅｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ２０１３ｕｄａｔｅ：ａｒｅｏｒｔ．［］ｇ，ｐｐｆｒｏｍ－ｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＨｅａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ２０１３．１２７．ｌ：ｅ６ｅ２４５，（）２ＡｎｄｒｏｏｕｌｏｓＤＢＡｈｍａｄＨＢＨａＴｔａｌ．Ｔｈｅａｓｓｏｃｉｉａｎｉｎｅｉｅｉｖｅ［ｅａｔｏｎｂｅｔｗｅｅｎｂｒｉｕｒｒｏｒａｔ］ｐ，？ｑ？ｊｙ，ｐｐａｎｅ－＊ｓｔｈｅｔｉｃｅｘｐｏｓｕｒｅ，ａｎｄ１２ｍｏｎｔｈｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｎｅｏｎａｔａｌｃａｒｄｉａｃｓｕｒｅｒ＼：ａｇｔｅｃ－ｒｅｒｏｓｔｉｔｕｄ．ｄ．ｖｅｃｏｈｏｒｔｓＰａｅｉａｔｒＡｎａｅｓｔｈ２０１４．２４３：２６６２７４ｐｙ，（）３ＳｎｏｏｋｅｓＳＨＧｕｎｎＪＫＥｉｅ．［］ｌｄｒｄＢＪｅｔａｌＡｓｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｍｏｔｏｒａｎｄｃｏｎｉｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓ，，ｇ，ｙｇ－ａｌｔｅｒｅａｒ．．ｌｓｕｒｅｒｆｏｒｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ２０１０１２５４：ｅ８Ｉ８ｅ８２７ｙ，，（ｇｙｇ）．ｍｅｎｔａ４ＧａｎｏｒＪＷＧｅｒｄｅｓＭＮｏｒｄＡＳ．ｅｔａｌＩｓｃａｒｄｉａｃｄｉａｎｏｓｉｓａｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｌ５ｓ［］ｙｇｐｐｏｕｔｃｏｍｅ－ａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｒｅｒｉｎｉｎｆａｎｃ？ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｒ２０１０】４０６：１２３２３７．ｇｙｙＳｇ，０１，（）［５］ＴａｎｎｅｒＫ，ＳａｂｒｉｎｅＮ，ＷｒｅｎＣ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓａｍｏｎｇｐｒｅｔｅｒｍｉｎｆａｎｔｓ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００５－１１６６：８３３８３８．ｒ（）６Ｐａｕｅ－ｔｔｅＬＢＶｏｔａｖａＳｍｉｔｈＪＫＣｅｓｃｈｉｎＲｅｔａｌ．Ａｂｎｏｒｍａｌｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔｏｆｔｈａｌａｍｉｃｍｉｃｒｏｓｔｒｕｃｔｕｒｅ［］ｑ，３，ｐ乂＊－ｉｎｒｅｍａｔｕｒｅｎｅｏｔｅｓｗｉｔｈｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．Ｐｅｄｉａｔ．．．ｎａｊＣａｒｄｉｏｌ２０１５３６５：９６０９６９ｐ（）－７ＲｏｌｌｉｎｓＣＫｓｒｏ．ｏｎｄ．ｅｔａ．．ＡａＬＡＡｋｈｉＡｓｌＡｌＷｈｉｔｅＭａｔｔｅｒＶｏｌｕｍｅＰｒｅｄｉｃｔｓＬａｎｕａｅ［］ｇｇｖｅ－ＤｅｌｏｍｅｎｔｉｎＣｏｎｅｎｉｔａｌＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅ．ＪＰｅｄｉａ．１８１２．ｐｇｔｒ２０１７：４４８，８ＭｉｌｌｅｒＳＰ．ＭｃｕｉｌｌｅｎＰＳ．ＨａｍｒｉｃｋＳ．ｅｔａｌ．Ａｂｎｏｒｍａｌｂｒａｉｎｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔｉｎｎｅｗｂｏｒｎｓｗｉｔｈ［］Ｑｐｃｏｎｅｎ－ｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．ＮＥｎｌＪｄ２００７．ｇｇＭｅ：，３５７（１９）：１９２８１９３８９ＢｅｎｈａｏｕｒｅｃｈＳ．ＤｒｉｈｉｌＡＨａｍｍｉｒｉＡＥ．ＣｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅａｎｄＤｏｗｎｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｖａｒｉｏｕｓ［］ｇ，ｇ－ａｓｅｃｔｓｏｆａｆｉｄａｉｉ．ｄ．ｃｏｎｒｍｅｓｓｏｃａｔｏｎＣａｒｉｏｖａｓｃＪＡｆｒ２０１６２７５：２８７２９０．ｐｓ（｝－１０Ｄｅｎｏｄｒｒ．ｒｔｅｒｔＡｖｔＹ，ＧｏｉｃｈＨｕｎｓａｋｅｒＮＪＣａｂａａｌＭ，ｅｔａｌＤｉｓｕｐｄｆｏｒｎｉｘｉｎｔｅｉｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｉｈ［］ｇ，ｇｙ－ｒｌ－ｃｈｏｍｏｓｏｍｅ２２ｌ．２ｄｅｔ．ｉ２０４．ｌｅｉｏｎｓｎｄｒｏｍｅＰｓｃｈｉａｔＲｅｓ１５２３２１：１０６１１ｑｙｙｙ，，（）ｅ．．．ｔｒ１１ＷｉｓｓＬＡＳｈｅｎＹＫｏｒｎＪＭｅｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｍｉｃｒｏｄｅｌｅｉｏｎａｎｄｍｉｃｏｄｕｌｉｃａｔｉｏｎａｔ，［］ｐ－１６ｌ．ｉ２ａｎｄａｕｔｉｓｍ．ＮＥｎｌＪＭｅｄ２００８６７５．ｐｇ，３５８７）：６６７，（１２ＶｅｒｎｅｓＳＣＮｅｗｂｕｒＤＦＡｂｒａｈａｍｓＢＳｆｔｉｔｉｌｅｎｅｉｌｉｄｉｓｉｄｌｔａｌ［］．Ａｎｃｏｎａｔｃｎｋｂｅｔｗｅｅｎｔｎｃｔｅｖｅｏｍｅｎ？ｙ，ｇｐ－ｌａｎｕａｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓｎｌｄ．ｇｇ．ＮＥｇＪＭｅ２００８５９２２：２３３７２３４５，，（）？１３ＫｏｒａＭ．ＹｌｉｏｋｉＭＬａｉｎｌｅｉｍｕＨｅａ．ｏｌｏｒｏｅｉｎｒａｉｎｕｒａｎｄｎｅｕｅｖｅｅｎａｌ．ｔｌＡｉｔＥｂｎｉｒｏｄｌｏｔ［］ｊｊ，ｐｐｐｐ，ｊ＞ｐｍ－ｏｕｔｃｏｍｅｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＧｅｎｅｓＢｒａｉｎ．．Ｂｅｈａｖ２０１３１２３：３４８３５２ｓ（）ＮｅｗｂｕｒｅｒＪＷＳ．．．ａ１４ｇｌｅｅｅｒＬＡＢｅｌｌｉｎｅｒＤＣｅｔａｌＥａｉｌｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔｌｏｕｔｃｏｍｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈ［］，ｐｇｙｐ３０ｓ＇） 硕士研姓学位论文ｈｙｐｏｐｌａｓｔｉｃｌｅｆｔｈｅａｒｔｓｎｄｒｏｍｅａｎｄｒｅｌａｔｅｄａｎｏｍａｌｉｅｓ．ＴｈｅＳｉｎｇｌｅＶｅｎｔｒｉｃｌｅＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎＴｒｉａｌ．ｙＣ－ｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ２０１２１２５１７：２０８１２０９Ｌ，，（）１５Ｂｅ．ｌｌｉｎｅｒＤＣＮｅｗｂｕｒｅｒＪＷＷｉＤｔａｉＢｅｈａｉｏｕｒａｔｅｉｈｔｅａｒｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｓｕｒｉｃａｌｌ［］ｇ，，ｅｖｇｙｐｊｒｇｙｇｙ－ｃｏ．ｉＴｅｃｔｅｄｔｒａｎｓｏｓｉｔｉｏｎ：ｔｈｅＢｏｓｔｏｎＣｉｒｃｕｌａｔｏｒＡｒｒｅｓｔＴｒｉａｌ．Ｃａｒｄｉｏ！Ｙｏｕｎ２００９１９ｌ：８６９７ｐｙｇ，ａ（）＊１６ＭｌａｔｏｎＭｄｅＷｏｌｆＤＦｒａｎｏｉｓＫ．ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｌｌｅｃｔｕａｌ，ｎｅｕｒｏｓｃｈｏｌｏｉｃａｌａｎｄｂｅｈａｖｉｏｉａｌ［］，，ｃｐｙｇｆｕｎｃｔ－ｉｏｎｉｎｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｈｔｅｔｒａｌｏｏｆＦａｌｌｏｔ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒ２００７１３３２：４４９４５５．ｇｔｇｙｇ，，（）１７ＳｉｍｏｎｓＪＳ．ＧｌｉｄｄｅｎＲＳｈｅｓｌｏｗＤ．ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔａｌｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｒｅａｉｒｏｆ［］，ｐｐｔｒｉｃｕ－ｌａｒｓｅｔａｌｄｅｆｅｃｔ．ｎＴｈｏＳｕｒ２０１０．９０５：１９２．ｖｅｎｐＡｎｒａｃｇ（５８６１５ｒ）１８］ＡｌｔｏｎＧＹＲｏｂｅｒｔｓｏｎＣＭＴ．ＳａｕｖｅＲｅｔａｌ．Ｅａｒｌｃｈｉｌｄｈｏｏｄｈｅａｌｔｈｒｏｗｔｈａｎｄ［，；ｙ，ｇｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｐａｉｒｏｆｔｏｔａｌａｎｏｍａｌｏｕｓｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｎｏｕｓｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎ－ａｔ．ＪｄｉｏｖａＳｕ．．９０５．６ｗｅｅｋｓｏｒｏｕｎｅｒＴｈｏｒａｃＣａｒｓｃｒｇ２００７１３３４：９１１（）ｙｇ＊－－ｅｓｏ．ｕｎｗｏｍｅｎｔａｓ１９ＪｏｎｔＣＡＲｏｂｒｔｎＣＭＴＣｈｅＰＹｅｔａｈＴｅａｉｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｉｎｆａｎｔ，，［］ｙｇｙｐｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｎｅｏｎａｔａｌｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｓｆｏｒｉｎｔｅｒｒｕｐｔｅｄａｏｒｔｉｃａｒｃｈ：ａｄｅｓｃｒｉｐｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓ．ＪＴｈｏｒａｃＣａ－ｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒ２００９１３８４：９２４９３２．ｇ，，（）＇２０ＯＣｏｎｎｏ－ｒＡＭ，ＷｒａＪＴｏｍｌｉｎｓｏｎＲＳ，ｅｔａｌ．ＩｍａｃｔｏｆＳｕｒｉｃａｌＣｏｍｌｅｘｉｔｏｎＨｅａｌｔｈＲｅｌａｔｅｄ［］ｙ，ｐｇｐｙＱｕａｌｉｔｏｆＬｉｆｅＩｎＣｏｎｅｎｉｔａｌＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅＳｕｒｉｃａｌＳｕｒｖｉｖｏｒｓ．ＪＡｍＨｅａｒｔＡｓｓｏｃ．２０１６５７：ｉｉ：ｙｇｇｒ｛）ｐｅＯＯＩ２３４．ｅｒｅｍａｎｎＨａｎｓ－２１ＢＡｅｎＪＨ，ＲｏｔｅｒｍａｎｎＩｅｔａｌ．Ｎｅｕｒｏｓｃｈｏｌｏｉｃａｌｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｓｃｈｏｏｌａｅｄ［］ｇ，，ｐｙｇｐｇｃｈｉｌｄｒｅｎａｆｔｅｒｓｔａｅｄｓｕｒｌｌｉｔｉｈｌａｓｉｃｌｆｈｅａｒｔｓ．ＣａｄｉｏｈｏＳｕｒｇｉｃａｐａｌａｏｎｏｆｙｐｏｐｔｅｔｎｄｒｏｍｅＥｕｒＪｒｔｒａｃｇｇｙ，－２０１５．４７５．（）：８０３８１１２２ＳｈａｎｋａｒａｎＳ．ＰａａｓＡ．ＭｃＤｏｎａＡ．ｅｔａｌ．ｈｉｌｄｈｏｏｄｏｍｅｓａｆｅｒｏｔｈｅｒｍｉａｆｏｒｎｅｏｎａｔａｌ［］ｐｐｌｄＳＣｏｕｔｃｔｈｙｐ－ｅｎｃｅｈａａ．．１２．６６．ｌｏｔｈＮＥｎｇｌＪＭｅｄ２０３２２：２０８５２０９２ｐｐｙ（）２Ｎｏｂ．３ｌｅＫＧＨｏｕｓｔｏｎＳＭＢｒｉｔｏＮＨ．ｅｔａｌＦａｍｉｌｉｎｃｏｍｅａｒｅｎｔａｌｅｄｕｃａｔｉｏｎａｎｄｂｒａｉｎｓｔｒｕｃｔｕｒｅｉｎ［］，，ｙ，ｐ－ｃｈ．．１．ｉｌｄｒｅｎａｎｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓＮａｔＮｅｕｒｏｓｃｉ．２０１５８５：７７３７７８（）［２４］ＧａｙｎｏｒＪＷ，ＳｔｏｐｐＣ，ＷｙｐｉｊＤ．ｅｔａｌ．Ｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｉｎ〇－．．ｉｎｆａｎｃＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ．２ｉ５．１３５（５；８１６８２５ｙ，）２５ＭａｎｅｍｅｒＡＬｉｍｅｒｏｏｕｌｏｓＣ．ＳｈｅｖｅｌｌＭｅｔａｌ．Ｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔａｌａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓａｔ［］ｊ，ｐｐ：ｐｓｃｈｏｏ－ｌｅｎｔｒｙｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｄｅｆｅｃｔｓ．ＪＰｅｄｉ．８６０．ｇｔａｔｒ２００，１５３（ｌ）：５５２６ＯｚｍｅｎＡＴｅｒｌｅｍｅｚＳＴｕｎａｏｌｕＦＳ．ｅｔａｌ．ＥｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆＮｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔａｎｄＦａｃｔｏｒｓ［］？３ｇｐＡｆｆｅｃｔｉｎｉｔｉｎＣｈｉｌｄｒｅｎＷｉｔｈＡｃａｎｏｔｉｃＣｏｎｇｅｎｉｔａｌＣａｒｄｉａｃＤｉｓｅａｓｅ．ＩｒａｎＪＰｅｄｉａｔｒ２０１６２６ｌ：ｅ３２７８．ｇｙ，；（）３１ 硕士学位论文２７ＢｅｒｔｏｌｅｔｔｉＪ．ＭａｒｅＧＣ＼ＨａｔｔｅＪｕｎｉｏｒＳＰ．ｅｔａｌ．Ｑｕａｌｉｔｏｆｌｉｆｅａｎｄｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｉｎ［］ｇ）ｇＡ－ｃｈ．１２１ｉｌｄｈｏｏｄａｎｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｃｅｒＢｒａｓＣａｒｄｉｏｌ２０１４０２２：１９９８．ｑ，，（）２８Ｒｅｏｒｔ－ｏｆｔｈｅＢｒｉｔｉｓｈＣａｒｄｉａｃＳｏｃｉｅｔＷｏｒｋｉｎＰａｉｔ．ＧｒｏｗｎｕｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔＧＵＣＨ）ｄｉｓｅａｓｅ：（［］ｐｙｇｙｐｇｃｕｉＴｅｎｔｎｅｅｄｓａｎｄｒｏｖｉｓｉｏｎｏｆｓｅｒｖｉｃｅｆｏｒａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓａｎｄａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｈｅｐｇＵＫ－．Ｈｅａｒｔ２００２８８ＳｕＪ１：１１４．，，ｐｐ［２９］ｖｏｎＲｈｅｉｎＭ，ＤｉｍｉｔｒｏｐｏｕｌｏｓＡ．ＶａｌｓａｎｇｉａｃｏｍｏＢｕｅｃｈｅｌＥＲ，ｅｔａｌ．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｎｅｕｒｏｄｅｖｅ－ｗ－ｌｏｔｍａｒｍｅｔｓｏｏａｉｌｔｒｌｏｗｐｍｅｎａｌｉｐｉｎｉｎｓｃｈｌｇｅｃｈｄｒｅｎａｆｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｇｅｒｙｉｔｈｆｉｌ１ｆｌ－ｃａｌｉｌｍｏｎａｒｉ．２０１２：．ｉｔｏｕｂａｓｓ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｏｖａｓｃＳｕｒ１４４３５７７５８３ｐｙ，（）ｙｐｇ－３０ＲａＭＰａｕｌＭＳｕｄｈａｋａｒ．ｆａＡｅｔａｌＭｉｃｒｏｅｃｏｎｏｍｉｃｉｍａｃｔｏｆｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｓｕｒｅｉ：ｒｅｓｕｌｔｓｏ［］ｊ，，，ｐｇｇｙ－ｒｏｓｅｃｔ．２０１５１１ｉｖｅｓｔｕｄｆｒｏｍａｌｉｍｉｔｅｄｒｅｓｏｕｒｃｅｓｅｔｔｉｎＰＬｏＳＯｎｅ．０６：ｅ０３１３４８．ｐｐｙ（）ｇ，－３．１ＣａｓｓｅｄＡ．ＤｒｏｔａｒＤＩｔｔｅｎｂａｃｈＲ．ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｍａｃｔｏｆｓｏｃｉｏｅｃｏｎｏｍｉｃｓｔａｔｕｓｏｎｈｅａｌｔｈｒｅｌａｔｅｄ［］ｙｐｕａ．ｔ．ｌｉｔｏｆｌｉｆｅｆｏｒｃｈｉｌｄｒｅｎａｎｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅＨｅａｌｈＱｕａｌＬｉｆｅＯｕｔｃｏｍｅｓ２０１３１１：９９ｑｙ，，３２ＰｉｃｃｉｏｌｉｎｉＯＳｑｕａｒｚａＣＦｏｎｔａｎａＣ．ｅｔａｌ．Ｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｆｅｘｔｒｅｍｅｌｌｏｗｂｉｒｔｈ［］，？ｐｙｗｅｉｈｔｉｎｆａｎｔｓａｔ２４ｍｏｎｔｈｓｃｏｒｒｅｃｔｅｄａｅ：ａｃｏｍａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎＧｒｉｆｆｉｔｈｓａｎｄＢａｌｅＳｃａｌｅｓ．ＢＭＣｇｇｐｙｙＰｅｄｉａｔｎ２０１５１５：１３９．，ｒｒ－－ＭＩＤ１Ｉ３３Ｓｈａｒ．ＤｅＭａｕｒｏＳＢ．ＣｏｕｎｔｅｂａｌａｎｃｅｄＣｏｍａｉｓｏｎｏｆｔｈｅＢＳａｎｄＢａｌｅｖＩＩＩａｔＥｉｈｔｅｅｎ［］ｐｐｙｇｔ－ｔｔ－ｔｏ：ＴｗｅｎｗｏＩＶｆｏｎｌｈｓＣｏｒｒｅｃｔｅｄＡｅ．ＪＤｅｖＢｅｈａｖＰｅｄｉａｒ２０１７．８５３２２３２９．ｙｇ，３（）３４ＪｏｈｎｓｏｎＳＭａｒｖ－ｗｈＭｏｏｒｅＴｌｏｗＮ．ＵｓｉｔｈｅＢａｌｅＩＩＩａｓｓｅｓｓｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｅｎｔａｌｄｅｌａ：ｉｃｈ，ｎｇｔｏ［］，ｙｐｍｙｃｕ－－ｔｏｉｌｓｈｏｕｌｄｂｅｕｓｅｄ？ＰｅｄｉａｔｒＲｅｓ．２０１４５５：６７０６７４．，７）（３５Ｃ－ｌｏｕｃｈｏｕｘＣｄｕｌｅｓｓｉｓＡＢｏｕｓｓｏｂａｒ．ｅｔａｌ．ｄｃｏｒｔｉｃａｌｄｅｖｅｌｏｉｎｆｅｕｓｅｓｗｉｈ，ＰＪ．ｉＫＭＤｅｌａｍｅｎｔｔｔ［］ｙｙｅｐｃｏｍ－ｌｅｘｃｏｎｇｅｎｌｈｄｉ．ｅｒｅｂｔ１２．ｐｉｔａｅａｒｔｓｅａｓｅＣＣｏｒｅｘ２０１３，２３２：２９３２９４３，（）３６ＢｉｒｃａＡＶａｋｏｒｉｎＶＡ．ＰｏｒａｅｔｔｅＰ．ｅｔａｌ．ｌｏｆｂｒａｉｎｓｔｒｕｃｒｉｉｔａｌＩｎｔｅｒａｔｕｅａｎｄｆｕｎｃｔｏｎｎｎｅｏｎａ［］；ｙｐｙ－ｃｏｎｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔ．．．．ｇｄｉｓｅａｓｅＡｎｎＣｌｉｎＴｒａｎｓＩＮｅｕｒｏｌ２０１６３（９）：７０８７２２Ｗ．ｒ３７ｉｌｌｉａｍｓＩＡＴａｒｕｌｌｏＡＲＧｒｉｅｖｅＰＧｅｔａｌＦｅｔａｌｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｅｓｉｓｔａｎｃｅａｎｄｎｅｏｎａｔａｌＥＥＧ，，，［］－ｒｅｄ．ｐｉｃｔ１８ｍｏｎｔｈｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌｏｕｔｃｏｍｅｉｎｉｎｆａｎｔｓｗｉｔｈｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ２０－Ｏｂｓｔｅｔ．Ｇｎｅｃｏｌ１２４０３：３０４３０９ｙ（），，３８ＨｏｆｆｍａｎＧＭ．Ｂｒｏｓ．ｉＣＬＭｕｓｓａｔｔｏＫＡ．ｅｔａｌ．Ｐｅｒｉｏｅｒａｔｉｖｅｃｅｒｅｂｒａｌｏｘｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎｉｎ［］ｇｐｙｇｎｅｏｎａｔｅｓｗｉｔｈｈｙｐｏｐｌａｓｔｉｃｌｅｆｔｈｅａｒｔｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄｃｈｉｌｄｈｏｏｄｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌｏｕｔｃｏｍｅ．ＪＴｈｏｒａｃＣａ－ｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒ６：３．ｇ１３１４５１１５１１６４？２０，（）－３９ＳｏｏｄＥＤ．ＢｅｎｚａｕｅｎＪＳＤａｖｅｓ．ｅａ．ｒｅｒｏｔｖｅｎｅａｒｎｆｒａｒｅｄ［］ｑｉＲＲｔｌＰｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅｏｆｅｉｅｒａｉｉ，ｐｐ３２ 硕士研究生学位论文ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｆｏｒｎｅｕｒｏｄｅ＼ｃＩｏｍｅｎｌａｌｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｒｅｒｉｎｉｎｆａｎｃ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃｐｙｐｇｙｙ－Ｓｕｒ２０．１３１４５２４３８４４５ｇ，（），４０ＢａｃｋｅｓＣＨＴＨｕａｎＨＣｕａＣＬ．ｅｔａｉ．Ｅａｒｌｖｅｒｅｕｓｄｅｌａｅｄｕｍｂｉｌｉｃａｌｃｏｒｄｃｌａｍｉｎｉｎｉｎｆａｎｔｓｗｉｔｈ［］ｇ？ｙｙｐｇｃｏｎｅｎ－ｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ：ａｉｌｏｔｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＪＰｅｒｉｎａｔｏｌ．０５３５０：８２６８３Ｌｇｐ，，２１，（１）４１ＧｏｆｆＤＡＬｕａｎＸ．ＧｅｒｄｅｓＭ，ｅｔａｌ．Ｙｏｕｎｅｒｅｓｔａｔｉｏｎａｌａｅｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｗｏｒｓｅ［］，ｇｇｇｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔａｌｏｕｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃｓｕｒｅｒｉｎｉｎｆａｎｃ．ｏｒａｃａｒｄｉｏｖａｓｃｒ２０２ｐｔｇｙｙＪＴｈＣＳｕｇ．１，１４３３－（：５３５５４２．）４２ＮａｔｈａｎＭ．ＳａｄｈｗａｎｉＡ．ＧａｕｖｒｅａｕＫ，ｅｔａｌ．ＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎＴｅｃｈｎｉｃａｌＰｅｒｆｏｍａａｎｃｅＳｃｏｒｅｓ［］ｍｅｎｔａｓａｆ．ｏｖａｓｃＳｕ．ａｎｄｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｐｌｏｕｔｃｏｍｅｔｅｒｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅ＾ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｒｇ．２０１４－１４８１．（：２３２２３７）－４３ｃｈｔＪ．ＣｈｏｕｋａＤ．Ｋｅ．ｅ．ＬｏｎｒＮｉｌｄｎ［］ＭｉｔｎａｉｒｎｐｐｏＣｔａｉｇＴｅｍｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌＯｕｔｃｏｍｅｏｆＣｈｒｅ．－－ｅ－ｎｄｏｍＴｒｅａｔｅｄｗｗｉｚｅｄｉｔｈ丁ｒｉＩｏｄｏｔｈｉｏｎｉｎｅａｆｔｅｒＣａｒｄｉａｃＳｕｒｅｒ：ＦｏｌｌｏＵｏｆａＤｏｕｂｌＢｌｉＲａｎｄｙｇｙｐ：，－－Ｐ．ｔｒ．ｌａｃｅｂｏＣｏｎｔｒｏｌｌｅｄＳｔｕｄＨｏｒｍＲｅｓＰａｅｄｉａ２０１５８４２：１３０１３６ｙ，，（）４４Ｍａｃｋｎ．ｒｉｅＡＳ，ＡｌｔｏＧＹ．ＤｉｎｕＩＡｅｔａｌＣｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｃｏｒｅｒｅｄｉｃｔｓｔｈｅｎｅｅｄｆｏ，［］ｐｎｅｕｒｏｄｅｖｅｌｏｍｅｎｔａｌｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｆｔｅｒｉｎｆａｎｔｈｅａｒｔｓｕｒｅｒ．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒ２０１３ｐｇｙｇ，，－１４５４２５４．（５）：１２８１４５ＴｒａｋａｓＥＤｏｍｎｉｎａＹ．ＰａｎｉｒａｈＡ．ｅｔａｌ．ＳｅｒｕｍＮｅｕｒｏｎａｌＢｉｏｍａｒｋｅｒｓｉｎＮｅｏｎａｔｅｓＷｉｔｈ，［］ｇｙ？－ＣｏｎｅｎｉｔａｌＨｅａｉｔｉｓｅａｓｅｎｄｅｒｏｉｎａｒｄｉａｃｕｒｅｎ．ｅｄｉａｔｒｅｕｒｏｌ．：６１．ｇＤＵｇｇＣＳｇＰＮ．２０１７７２５６３３ 硕士研敏学位论文综述利钠肽评估获得性心脏病心功能的研宄进展成人心脏疾病患者进行风险评估及选择适宜手术时机是一项极具挑战性的工作，传统的评估手段由于仪器设备因素、操作者主观条件等可能出现很大差异。快速诊断的生物标志物监测，为不同类型患者心功能衰竭存在与否、急重症鉴别诊断以及治疗危险分级提供了新的思路。其中尤其以利钠肽的研宄最为一详尽，本文就利钠肽在成人获得性心脏病患者的研究做综述。一、利钠肽与心功能监测生物标志物是某一特定组织或器官在损伤或疾病状态下释放的物质，可动态连续监测并且作为客观的实验室指标，因其便捷可普及的特性作为评估心脏：功能状况得到广泛重视，反映心脏功能变化指标的生物标志物主要包括。目前利钠肽以及其他相关生物指标如肌钙蛋白、肾上腺髓质中段肽、嗜＿粒蛋白、和肽素－、降钙素原、半乳糖凝集素、粘结合蛋白多糖１、中性粒细胞明胶酶相Ｗ关脂质运载蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制剂等。利钠肽家族主要包括三种类型成分：心房利钠肽（ＡＸＰ）、脑利钠肽（ＢＮＰ）和Ｃ型利钠肽（ＣＮＰ），目前以脑－利钠肽（ＢＮＰ）及其氨基酸末端脑钠肽前体（ＮＴｐｒｏＢＮＰ）的研究最．为普遍。２０１３年美国心脏病学会和联合会以Ｉ类证据推荐利钠肽作为住院病人和门诊病人“”检５２］心脏功能衰竭诊断的标准性查。二、利钠肽与成人心脏瓣膜病１．主动脉瓣狭窄利钠肽水平与主动脉瓣狭窄严重程度相关，主动脉瓣狭窄病人的左心室功－能由代偿过渡到失代偿过程可通过利钠肽血浆浓度反应，ＢＮＰＮＴ表现为血浆、：［ｐｒｏＢＮＰ水平明显升高＼ＷｅｂｅｒＭ等研宄发现，可预测主动脉瓣严重狭窄经保守Ｔ－ｒｏＢＮＰ６４０ｍＬ治疗效果不佳的Ｎｐ临界点为ｐｇ／（灵敏度８９％，特异度７３％，阴性预Ｗ测值９７％）。Ｉｗａｈａｓｈｉ对１０９例单独主动脉瓣膜严重狭窄的患者（６８．１±１０．６岁）ＢＮＰ水平进行监测以及为期３年的随访观察ＢＮＰ７５．２。术前水平分别为．ＯＩＩ４５０±９５．９ｐｇ／ｍＬ（心功能Ｉ级）、１３５．０±１１２ｐｇ／ｍＬ（心功能级）．６土，３４分广 硕士研究生学位论文３６６．３／｜沈（心功能１１１１４７８．９±９４１．５１１１１（心功能代级）９４例服级）和口８／；对主动脉瓣膜置换（ＡＶＲ）术后的随访发现，ＢＮＰ浓度低于３１２ｐｇ／ｍＬ的患者术后无＝不良事件存活率高于ＢＮＰ浓度高于３１２ｐｇ／ｍＬ的患者〇．〇〇ｌ）。多元回归分析（ｐ显示［５：１，ＢＮＰ浓度高于３１２ｐｇ／ｍＬ是ＡＶＲ术后发生并发症的独立预测因素。一Ｂｅｒｇｌｅｒ－Ｋｌｅｉｎ等在项多中心前瞻性研究（ＴＯＰＡＳ）中对６９例高龄（７０士１０岁）主动脉瓣狭窄病人观察发现，术前ＢＮＰ达到或者超过５５０ｐｇ／ｍＬ的病人，１年生存＝７±９％．率为４，而ＢＮＰ低于５５０ｐｇ／ｍｌ的病人，１年生存率为９７±３％（Ｐ００００１）。欧洲瓣膜疾病治疗指南提出，经反复测定血浆利钠肽浓度显著增高可以作为无ｗ典型症状主动脉瓣狭窄病人实施瓣膜置换手术的ｌｉｂ类证据。２．主动脉瓣关闭不全Ｐｉｚａｒｒｏ等观察２９４例严重器质性主动脉瓣膜关闭不全患者，超声检测ＥＦ值５５％ＢＮＰ３０Ｌ均超过，多超过１ｐｇ／ｍ是出现终点事件元回归分析显示（充血性心衰、６］左心室功能不全或者死亡发生［）的独立危险因素。无症状的严重主动脉瓣膜一关闭不全患者ＰＬ或者ＮＴ－ＢＮＰ超过，旦监测发现ＢＮ浓度超过１３０ｐｇ／ｍｐｒｏ１２７１（、ｐｇ／ｍＬ，可以增加超声心动图检查预测不良结局左心室收缩功能衰竭出现症状以及死亡发生）的准确性。后续的随访监测利钠肽浓度上升提示病人处于较高风险等级。可根据血楽ＢＮＰ水平进行危险程度分级，提示病人是否需要定期行超声心动检查［１：、评估心功能或者是否存在手术指征。３．二尖瓣狭窄Ｂａｄｏｚ等收集１１７例二尖瓣狭窄（ＭＳ）患者资料，其中７０％为严重ＭＳ，３０％为Ｓ－中度Ｍ，检测三种类型的生物学标志物（ＢＮＰＭＲＡＮＰ和ＳＣＤ１４６）。结果显、ｐｒｏ－示，严重ＭＳ的生物标志物水平高于中度ＭＳＭＳ患者ＢＮＰ、ＭＲ；合并肺动脉高压的ｐｒｏＡＮＰ高于未合并肺动脉高压的患者；房颤的存在使得ＭＳ患者ＢＮＰ和ＳＣＤ１４６水平－升高，而ＭＲｏＡＮＰ未受影响ＳＣＤ１４６ｐｒ；右心功能不全的Ｍ患者ｓ水平升高Ｍａｚｕｒｋｉｅｗｉｃｚ等观察９６例风湿性ＭＳ患者实施经皮二尖瓣球囊扩张成形术术前、术后各个阶段的ＡＮＰ和ＢＮＰ动态变化，并进行３年的随访观察。结果显示术前ＡＮＰ为７９．２ｐｇ／ｍｌ，经皮二尖瓣球囊扩张成形术后３０ｍｉｎ后ＡＮＰ显著上升（１３４．２＝ｍＬ）（．ｍＬ）ｐｇ／ｐ００１２），２４小时后下降至术前水平（７０．４ｐｇ／，术后３０天、１２个月２４个月、３；ＢＮＰ９４．５／ｍＬ，术、年术后各阶段未出现显著变化术前为ｐｇ３５ 硕士研姓学位论文＝３〇ｍｉｎ为９６．．后．２ｐｇ／ｍＬ，术后１天下降至８０２ｐｇ／ｍＬ（ｐ００３２），随访期间术后各阶段ＢＮＰ显示持续下降，基础阶段的高ＡＮＰ。单变量分析显示与高左房压、二尖瓣跨瓣压差峰值、二尖瓣跨瓣压差均值二高高、低尖瓣瓣口面积以及低心排相关；ＢＮＰ与肺动脉楔压、左房压、肺动脉压力和二尖瓣跨瓣压差均值呈正相二口［８］关，而与心排量和尖瓣瓣面积呈负相关。４．二尖瓣关闭不全Ｋｌａａｒ等募集８７例无症状的严重器质性二尖瓣关闭不全患者，主要的观察终点事件是产生症状或者左心功能低下；第二终点事件是静息时肺动脉收缩压超９过［］５０ｍｍＨｇ或者发生房颤。ＢＮＰ设定为１４５ｐｇ／ｍＬ的阳性预测值为３６％。多元回归分析显示，ＢＮＰ浓度和肺动脉压力是预测症状产生的独立预测因素。对不同界定ＢＮＰＮＴ－ＢＮＰ值的、ｐｒｏ、ｓＰＡＰ进行分析显示，ＢＮＰ设定为４４ｐｇ／ｍＬ，则阴性预测值９９－可以达到．５％ｓＢＮＰ为７９ｐｇ／ｍＬ或者ＮＴｐｒｏＢＮＰ为２０７ｐｇ／ｍＬ的阴性预测值为９８％。ＢＮＰ４０ｍＬＴ－ｒｏＢＮＰ００Ｌ低于ｐｇ／或者Ｎｐ低于１ｐｇ／ｍ，阴性预测值可以达到１００％。ＮｅｕＮＴ－ｏＢＮＰ００００Ｌｓｓ等发现心衰末期ｐｒ超过１ｐｇ／ｍ提示病人不能从手术中获益，［１°］预示着高死亡率。５．三尖瓣关闭不全Ｙｏｏｎ等对３９位严重单独三尖瓣关闭不全患者术前的ＢＮＰ水平和术启转归进行分析，结果显示能够预测术后死亡的血浆ＢＮＰ界定值为２００ｐｇ／ｄＬ，其敏感性为８０％，特异性为８５％。ＢＮＰ低于２００ｐｇ／ｄＬ的患者，１年生存率为９６％±４％，而ＢＮＰ超＝过２００ｐｇ／ｄＬ的患者，１年生存率为５３％±１７％（ｐ０．００１），术后并发症发生率也［１１］超过ＢＮＰ低于２００ｐｇ／ｄＬ的患者。三、利钠肽与冠心病３．１术前利钠肽水平与冠心病Ｅｎｄ－ｉｃｏｔｔ等回顾性研究２０１２年２０１５年冠脉搭桥手术（ＣＡＢＧ）或者同时实，ＣＡＢＧ２９５例，瓣膜手术８２例ＢＧ施瓣膜手术的心脏手术患者其中，ＣＡ合并瓣膜５５。ＣｏｘＰ手术例回归分析显示ＢＮ水平与术后发生死亡时间直接相关，进行协变量调整后分析显示，ＢＮＰ的水平分级与患者术后的死亡间隔显著相关，ＢＮＰ处于－８８．Ｑ２水平（３８．５．５ｐｇ／ｄＬ）的患者死亡风险为Ｑ１水平（低于３８５ｐｇ／ｄＬ）３６ 硕士学位论文患者的３．７倍ＢＮＰ４水２７２ｐｇ／ｄＬ）的；处于Ｑ平（超过患者死亡风险为Ｑ１水平患者１２［］的４．３倍。Ｆａｘ等总结２００１年８月至２００５年６月间布瑞根妇女医院和德克萨斯心。脏中心的冠脉搭桥手术资料，手术均在体外循环辅助下完成结果发现，术前升高的ＢＮＰ明显增加住院时间延长的可能性，术前的ＢＮＰ水平是预测术后死亡发生的独立因素，术前ＢＮＰ水平超过２９２ｐｇ／ｉｎＬ作为预测术后发生心室功能不全和死１３［］亡发生具有很高的特异性。Ｆ一３．２术后利钠肽峰值与冠心病ｏｘ等进步观察发现，术后峰ＢＮＰ同．值样可以预测住院时间，术后峰值ＢＮＰ的临界值设定为３０３７ｐｇ／ｍＬ时，其预测住院时间延长的特异性为７７％，敏感性为４６％。术后患者的健康状况调查采ＳＦ－３６健康调查问卷Ｐ用。采用多变量模型分析后，术后峰值ＢＮ与术后的物理功能独立相关。单变量分析显示，术前ＢＮＰ和术后的峰值ＢＮＰ水平升高均与５年随访期间较短时间内发生心衰事件有关。此类患者的风险预测模型中纳入术前ＢＮＰ和术后峰值ＢＮＰ后，术前ＢＮＰ仍然是术后５年内心衰及死亡发生的独立危险因素，而Ｍ术后峰值ＢＮＰ则不能成为独立的危险因素存在。四、利钠肽在心外科术后病人随访评定中的作用１．术前利钠肽水平对于疾病危险程度的评估病人术前利钠肽水平可反映围手术期及住院期间不良事件的发生率Ｃｕ－ｔｈｂｅｒｔｓｏｎ等人对１０１０例择期行心脏手术的病人长期观察发现，术前ＮＴｐｒｏＢＮＰ水平（中位数超过２５０ｎｇ／Ｌ）可以预测术后超过２４小时正性肌力药物需求量二＝Ｐ０．００１、ＩＣＵ滞留时间增加超过０．００３）、（）１天（Ｐ住院滞留时间增加超过１＝＝周（Ｐ０．００１）以及术后３０天总死亡率（Ｐ０．００４）＝对于术后３０天内的死亡率－进行危险因素分析显示，术前ＮＴｐｒｏＢＮＰ水平独立于以往的适应症资料和手术危险评分３０Ｔ－ｒｏＢＮＰ２８９ｎｇ／Ｌ，可以预测术后天内的死亡率结局。以Ｎｐ超过进行划分，７８％，５２％９８１例生存期超过３０天的患者分析发现，敏感性为特异性为。对于－＝ＮＴｐｒｏＢＮＰ测定值每增加２５０ｎｇ／Ｌ，风险系数增加１．０２（ｐ０．０１５）。但是进行多ＮＴ－ｏＢＮＰ元回归分析也发现，患者年龄、心衰病史、手术时间是较ｐｒ更为重要的１５］预测远期预后的因素［４。Ａｔｔａｒａｎ等人对１１例急诊行心脏手术病人的长期研宄表明、，术前ＢＮＰ水平可以预测术后需要心血管支持时间延长呼吸机辅助呼吸时间延长和住院时间增加以及术后３０天总死亡率增加。而Ｅｌｉａｓｄｏｔｔｉｒ等人对１３５３７ 硕士研究生学位论文例择期行体外循环下行冠脉搭桥、不停跳冠脉搭桥和瓣膜修复手术病人的研宄－发现，术前ＮＴｐｒｏＢＮＰ浓度增加可以预测术后需要正性肌力药物支持时间超过２４小时、ＩＣＵ滞留时间超过２天、术后出现急性肾衰以及术后２８天总死亡率增加２．术后利钠肽水平对于术后转归危险程度的评估术后进行利钠肽水平监测可以提高及时预测围术期及出院病人相关不良事件发生率。Ｃｒｅｓｃｅｎｚｉ等人对１８４例行体外循环下行冠脉搭桥及不停跳搭桥手术－病人的长期随访，术后ＮＴｐｒｏＢＮＰ水平可以预测ＩＣＵ滞留时间增加超过４天（截点＝值为＞２１９１ｐｇ／ｍＬ，灵敏度７２％，特异度６８％，Ｐ０．００３，ＡＵＯ０．７２）及住院期间ｐ＝〇二尖置死亡率增加（．〇〇ｌ）。Ｎｏｚｏｈｏｏｒ等人对１６１例行主动脉瓣合并换或瓣膜成形合并冠脉搭桥手术的病人研究发现，术后ＢＮＰ水平（中位数截点值＞１３３ｐｇ／ｒａＬ）可以预测术后出现心脏功能衰竭ＡＵＯ０．８２）。Ｐｒｏｖｅｎｃｈｅｒｅ等（人对９２一例行冠脉搭桥或者瓣膜手术病人的研宄，研究表明术后第天ＢＮＰ水平＝（截点值＞４５０ｐｇ／ｍＬ）可以预测术后心脏功能不全的发生率增加（＞０．０３７，ＡＵＣ＝０一一．８０）天ＢＮＰ水平（截点值＞３５０Ｌ）可以预测，术后第ｐｇ／ｍ年死亡率升高Ｄ＇在Ｓｕｔｔｎｅｒ等人对９８例行冠脉搭桥手术的高龄（平均年龄７８岁）病人的长期－ｒｏＢＮＰ随访发现，术后２４小时ＮＴｐ水平＞２３６１（截点值ｐｇ／ｍＬ）可以预测术后心脏不＝良事（８４．３％８９灵敏度．４Ｐ０．００１，件的发生率以及术后院内死亡率增加，特异度￥ＩＩ８：＝ＡＵＣ０．９２）＝．．五、利钠肽研宄进展１．利钠肽水平的监测在获得性心脏病的价值心脏瓣膜患者病变进展过程中，无症状患者与轻微症状之间很难区分，ＡＮＰ和ＢＮＰ的监测可以作为临床和超声资料以外的一种补充Ｐ二尖ｓＢＮ可以作为经皮一种标志瓣球囊扩张成形术成功的。随访期间的ＡＮＰ和ＢＮＰ连续性监测，可以帮助识别再次出现二尖瓣狭窄。根据血楽ＢＮＰ浓度可对主动脉瓣狭窄病人进行危险分层。在低流量、射血分数减少的主动脉瓣狭窄病人中、，反应压力后负荷的酬ＰＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ血浆浓度更高，且ＢＮＰ血浆水平反映病人预后较每搏输出量及多巴酚＂９］丁胺压力超声心动显示的心肌收缩储备更为有效。对于冠心病患者，术前ＢＮＰ水平对于术后结局预测具有高特异性和低敏感性一特性，术前ＢＮＰ的监测应该与其他监测指标同建立风险预测模型，用于预测术３８ 硕士研敏学位论文后心室功能不全、住院时间延长和死亡发生的预测。在临床症状不明显的情况ｂｎｐ下，术前ｔＫ平可以帮助识别心血管储备功能处于边缘状态的患者。这部分患：２Ｕ］者可能需要推迟手术，进行药物干预和围术期规划。除了诊断和预后判断的价值外，血浆ＢＮＰ还能指导启动或者调整心衰的药物治疗，以及是否需要更为侵Ｍ入性、非药物性治疗策略。２．利钠肽相关药物研究２．１人工重组利钠肽７１４１例急性失代偿性心衰患者随机接受人工重组利钠肽（奈西立肽）的随ＡＳＣＥＮＤ－ＨＦ）中机对照研宄，观３０天内因心衰再次住院率和各种原因导致的（察＝死亡率，试验组为９．４％（３２１／３４９６），对照组为１０．１％（３４５／３５１１）（ｐ０．３１），其他主要终点事件两组间没有统计学差异。次要终点事件包括３０天内的心血管原因再次住院、死亡、出院后的存活率等指标也没有差异。肾功能不全发生率＝３１４％２９０．。试验组为．，对照组为．５％（ｐ１１）试验组发生低血压事件的次数（２６．６％）远远高于对照组（１５．３％）（ｐ＜０．００１）。无症状和有症状的低血压发生率试验组均高于对照组（无症状：２１．４％ｖｓ１２．４％；有症状：７．２％ｖｓ４．０％；两组均Ｐ＜０．００１）。因此该研究结果不推荐在急性心衰患者进行该药物的大规模［２２３推广使用。２．２利钠肽酶抑制剂一金属肽酶脑啡肽酶能够降解利钠肽并将其从循环中祛除。在项全球性心衰研究项目，实验中采用脑啡肽酶抑制剂（ＬＣＺ６９６），结果显示与依那普利相比，脑啡肽酶抑制剂可以显著降低各种原因的死亡率，降低心衰患者的住院风险２１％（ｐ＜０．００１），降低心衰症状发生以及心衰对于日常活性的限制性（ｐ＜０．００１）。脑啡肽酶抑制剂显著提高ＢＮＰ浓度，降低死亡率的同时伴随有预后的改善一。因此脑啡肽酶抑制剂己经成为慢性心衰治疗的标准化治疗。另外类同时抑制脑啡肽酶和肾素－血管紧张素－醛固酮系统药物是Ｓａｃｕｂｖａ一ｉｔｒｉｌ／ｌｓａｒｔａｎ，这是种盐类复合物，包括血管紧张素受体阻断剂織ｔａｎＳａｃｕｂ一沙坦（ｖａｌｓａｒ）和脑啡肽酶抑制剂前体药物沙库比曲（ｉｔｒｉｌ）。在８３９９项大型双盲随机对照临床试验中，入组例心功能低下的心衰患者，比较Ｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ／ｖａｌｓａｒｔａｎ和卡托普利的临床结果，米用Ｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ／ｖａｌｓａｒｔａｎ治３９ 硕士研姓学位论文疗后血浆ＢＮＰ和尿液中ｃＧＭＰ水平较对照的卡托普利组明显增加，用药后４周这种一差异开始显现，直持续至８个月，这种联合用药的优点在于消除了血管紧张素［２］ＩＩ的不良心血管作用，增强ＭＰ、ＢＮＰ和ＣＮＰ对于心血管系统的有益影响。３．利钠肽检测技术的进展－随着研究进展发现中性内肽酶二４、、、肽酶胰岛素降解酶甲基多巴酶等ＢＮＰ降解酶存在更多作用位点，可在不同位点对ＢＮＰ原（１０８个氨基酸多肽）进行－切割。因此，血浆中真实ＢＮＰ、ＮＴｐｒｏＢＮＰ浓度测定需要更加准确的方法。这些基础研宄的深入为今后利钠肽类似物的研究和浓度检测提供了新的思路［３］。患者年龄－、性别、体重指数、肾功能及药物等因素可影响血菜ＢＮＰ／ＮＴｐｒｏＢＮＰ的检测。Ｈａｍａｄａ等人对１３７５例健康人（女性１５５例，男性１２２０例）血浆ＡＮＰ、ＢＮＰ水平，ＡＮＰＢＮＰ水平均比男性高，与性别、年龄等因素关系的研究中发现女性血装中、一，Ｐ水平相应增加并且随着年龄增大血浆ＡＮＰ、ＢＮ。因此目前临床上采用单变Ｔ－ｒｏＢＮＰ正ＮＴ－ｒｏＢ量确定血浆ＢＮＰ／Ｎｐ常值在人群中具有局限性，而ｐ＃测定结果中往往混合ｐｒ〇ＢＮＰ１０８的成分。与此同时，新型免疫测定技术中采用的抗体类型、一人工合成利钠肽的糖基化类型也会对测定血浆ＢＮＰ／ＮＴ－ｏＢＮＰ浓度产生定影响ｐｒ小结总之，围术期的利钠肽升高与术后心衰住院和心衰导致的死亡事件具有相关性，血浆利钠肽水平可以协助指导启动或者调整心衰的药物治疗，以及是否需要更为侵入性、非药物性治疗策略。利钠肽水平与现行危险评分及分层系统结合，将有利于患者的危险评级和预后判断。同时，不同类型利钠肽在心脏功能变化过程中的具体调节机制也需要进一步研究阐明＝随着临床认识的逐渐深入一，利钠肽会进步成为现行评价心脏功能手段的有效补充并发挥更大的作用。分子生物学技术的进步会为利钠肽类生物标志物的深入研究以及药物开发提供实验依据。４０吵 硕士学位论文参考文献．ｎＡ１ＢａｎｏｖｉｃＭ．ｌｕｎｇＢ．ＢａｒｔｕｎｅｋＪｅｔａｌ．ＲａｔｉｏｎａｌｅａｎｄｄｅｓｉｏｆｔｈｅｏｒｔｉｃＶａｌｖｅｒｅｌＡｃｅｍｅｎＴｖｅｒｓｕｓ，ｇｐｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎＡｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｓｅｖｅＲｅａｏｒｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓ（ＡＶＡＴＡＲｔｒｉａｌ）：Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ－－ｍｕｌｄ．．．ｌｔｉｃｅｎｔｅｒｃｏｎｔｒｏｌｅｅｖｅｎｔｄｒｉｖｅｎｔｒｉａｌＡｍＨｅａｒｔ）２０１６１７４：１４７１５３，２．ＩｂｒａｈｉｍＮ，ＪａｎｕｚｚｉＪＬ．Ｔｈｅｏｔｅｎｔｉａｌｒｏｌｅｏｆｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｅｔｉｄｅｓａｎｄｏｔｈｅｒｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｉｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｐｐｐｄ－ｉａｎｏｓｉｓｒｏｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｅｍｅｎｔ．ｘｅｒｔｅｖａｒｄｉｏｖａｓｃＴｈｅｒ．３９：７１０３０．ｇ，ｐｇｇＥｐＲＣ２０１５．１（）１０１３．Ｄ．ｒｏｎｉｃｒｔｆａｉｌｕｒｅａｓａｓｔａｅｏｆｒｅｄｕｃｅｄｅｆｆｅｃｖｅｎｅｓｓｏｆｔｈｅｎａｒｉｕｒｅｉｃｅｔｉｄｅｓｓｔｅｍｉｅｚＪＣｈｈｅａｔｔｉｔｔｐｐｙ：－．１．ｉｍｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｒａＥｕｒＪＨｅａｒｔＦａｉｌ．２０１７．１９２：６７１７６ｐｐｙ（）－ｒ４Ｍａｕｒｅ．ｎ．ＢｅｒｌｅｒＫｌｅｉｎＪＧｏｎｏｓｉＭＧＴｈｅｒｏｌｅｏｆｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｉｖａｌｖｕｌａｒｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ：ｆｏｃｕｓｏｎｇ，．ｙｇｙ，－ｎａｔｒ．．．：１１．ｉｕｒｅｔｉｃｅｔｉｄｅｓＣａｎＪＣａｒｄｉｏｌ２０１４３０９０２７０３４（ｐｐ）－．Ｎａｋａｔａｎ．ｌｎｔｔｉｄ５ＩｗａｈａｓｈｉＮ，ｉＳＵｍｅｍｕｒａＳ，ｅｔａｌＵｓｅｆｕｅｓｓｏｆｌａｓｍａＢｔｅｎａｔｒｉｕｒｅｉｃｅｅｉｎｔｈｅ，ｐｙｐｐｐａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｄｉｓｅａｓｅｓｅｖｅｒｉｔｙａｎｄｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｒｅｌａｃｅｍｅｎｔｉｎａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｐｐｓｅｖｅ－ｒｅａｏｒｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓ．ＪＡｍＳｏｃＥｃｈｏｃａｒｄｉｏｒ２０１１．２４９：９８４９９Ｉ．ｇ，（）ｒｒ－６．Ｐ．ｉｚａｒｏＢａｚｚｉｎｏＯＯＯｂｅｒｔｉＰＦｅｔａｌＰｏｓｅｃｔｉｖｅｖａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒｏｎｏｓｔｉｃｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓｏｆＢ，，ｐｐｇｔｅｎａｔｒ．ｙｐｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅｉｎａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｓｅｖｅｒｅａｏｒｔｉｃｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎＪＡｍＣｏ－ｌｌＣａｒｄｉｏＬ２０ｌＬ５８ｌ６）：］７０５ｌ７１４．（７．ＢａｄｏｚＭ，ＡｒｒｉｇｏＭ．ｌｕｎｇＢｅｔａｌ．Ｒｏｌｅｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｆｏｒｔｈｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｍｉｔｒａｌｒｓｔｅｎｏｓｉ－ｉｓａｎｄｉｔｓｃｏｍｌｉｃａｉｏｎｓ．ｕｒＩｎｅｎＭｅｄ．．：．ｐｔＥＪｔ２０１６３４５８６２８ＭａｚｕｒｋｉｅｗｉｃｚＬ．ＲｕｚｉｌｏＷ．Ｃｈｍｉｅｉａｋｅａｌ．ａｎｄＢＮＰｌａｓｍａｌｅｖｅｌｓｉｎａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ．ｙＺ；ｔＡＭＰｐｐ＇ｒｈｅｕｍａｔｉｃｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓａｆｔｅｒｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｂａｌｌｏｏｎｍｉｔｒａｌｖａｌｖｕｌｏｌａｓ．ＰｏｓｔｅｖＫａｄｉｏｌｍｐｐｔｙｐｉ－ｎｅｎｖｅｎｃ１．：１．Ｉｔｙｎｅ，２０７１３（ｌ８２５ｊｊ）－－ｒｅ９．Ｋｒ．ｒｅｌ．ｅｒｌｅｒｌｅｉｎｅｔａｌ．ｒｏｎｏｓｔｃｖａｌｕｅｏｆｓｅｒｉａｌｔｅｎａｒｉｕｉｃｅｉｄｅｉａａＵＧａｂｉＨＢｇＫＪ，ＰｇｉＢｙｐｔｔｐｐｔｅａｓｕ－ｍｒｅｍｅｎｍｉｉｉｌｉｔ．ｅａｌ．．１６１６９．ｔｉｎａｓｔｏｍａｔｃｏｒａｎｃｍｔｒａｒｅｕｒａｔｉｏｎＥｕｒＪＨｒｔＦａｉ２０１１１３（２）：３ｙｐｇｇｇ１０．ＮｅｕｓｓＭＳｃｈａｕＴ．ＳｃｈｏｅＭ．ｅｔａｌ．Ｐａｔｉｅｎｔｓｅｌｅｃｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａａｎｄｍｉｄｔｅｒｍｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｆｏｒ，ｐｐＭｍｒｅｅ．ｉｔｒａＣｌｉｐｔｈｅｒａｉｎａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｉｔｒａｌｕｒｉｔａｔｉｏｎａｎｄｓｅｖｒｅｃｏｎｅｓｔｉｖｅｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅＥｕｒＪｐｙｐｇｇｇ－Ｈｅａｒ．ｔＦａｉｌ２０１３１５７：７８６７９５，ｓ（）－１１．ＹｏｏｎＣＨ．ＺｏＪＨＫ．ｄｒｅｒｉｍＹＪ．ｅｔａｌＢｔｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃＰｅｔｉｄｅｉｎｉｓｏｌａｔｅｄｓｅｖｅｒｅｔｒｉｃｕｓｉｕｉｔａｔｉｏｎ：？ｙｐｐｐｇｇｔ－ｍｓｏｕｎｄＩ：１．ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓａｎｄｉｍａｃｔｏｎｏｕｔｃｏｍｅ．ＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＵｌ．２０１０８４１３９４５ｐ？（）ｎｄ－．ＭＤ．１２．ＥｉｃｏｔｔＫＭＡｍｄｕｒＲＬ．ＧｒｅｅｎｂｅｒｅｔａｌＢｔｅＮａｔｒｉｕｒｅｔｉｃＰｅｔｉｄｅＰｒｅｄｉｃｔｓＭｏｒｂｉｄｉｔａｎｄｇ？ｙｐｐｙ４１ 硕士研究生学位论文ｆ－ＶＬｏｎＴｅｒｍＭｏｒｎａｉＡｔ＼ｔｎ．ａｔｏｎｓ．ｔａｌｉｗｉｎＣｏｒｏｒｅｒＢａｓｓＧｒａｆｉａｎｄａｈｅＳｕｒｃｉＩｎｎｏｖｉｉｌａｇｙｙｐｇｇｙ（Ｐｈ）－２０４３９．１６，Ｕ６ｒ４４３（）－１３．ＦｏｘＡＡ．ＳｈｅｍａｎＳＫＣｏｌｌａｒｄＣＤｅｔａｌ．ＰｒｅｏｅｒａｔｉｖｅＢｔｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｔｉｄｅｉｓａｓｉｎｄｅｅｎｄｅｎｔ，；ｐ＞ｐｐｅｐｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｖｅｍｒｆｏｉｌｈｆｔｒｉｍａｔｅｂａｓｓｔｉｎ．Ｊｐｉｃｕｌａｒｄｙｓｎｃｔｏｎａｎｄｍｏｒｔａｙａｅｒｐａｒｙｃｏｒｏｎａｒｙｒｒｙｙｐｇｒａｆｇ－ＴｈｏｒａｃＣａｒｄ．ｉｏｖａｓｃＳｕｒ２００８，１３６２：４５２４６１ｇ，（）．．１４ＦｏｘＡＡ．ＭｕｅｈｌｓｃｈｌｅｅｌＪＤＢｏｄＳＣｅｔａｌＣｏｍａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｕｔｉｌｉｔｏｆｒｅｏｅｒａｔｉｖｅｖｅｒｓｕｓｇ，ｙ，ｐｙｐｐｏｓ－ｔｏｅｒａｔｉｖｅＢｔｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｅｔｉｄｅｆｏｒｒｅｄｉｃｔｉｎｈｏｓｉｔａｌｌｅｎｔｈｏｆｓｔａａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔａｆｔｅｒｐｐｙｐｐｐｐｇｐｇｙｙ－ｒ．Ａ２．ｉｍａｃｏｒｏｎａｉａｒｔｅｒｂａｓｓｒａｆｔｉｎｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏ２０１０１１２４：８４８５１ｌ，，（ｐｙｙｙｐｇｇ＾）－－－．．１５．ＣｕｔｈｂｅｒｔｓｏｎＢＨＣｒｏａｌＢＬＲａｅＤｅｔａｌＮｔｅｉｔｎｉｎａｌｒｏＢｔｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｅｔｉｄｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ？，ｐｙｐｐｐ－ｒｒＡｔａｎｄｌｏｎｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｃａｒｄ．ｇｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ａｐｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｔｓｔｕｄｙ．ＢｒＪｎａｅｓｈ２０１３，－１：．１０（２）２１４２２１ｒｖｅｒ１６．ＲａａＳＧ．Ｃｈｏｗｄｈｕ．ＶｌｉｄｉｏｆｂｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｅｔｉｄｅａｓａｍａｒｋｅｆｏｒａｄｓｅｏｓｔｏｅｒａｔｉｖｅｊｉｙＳａｔｙｒａｐｐｐｐｏｕｔｃｏｍｅｓｎａｔｅｎｔｓｕｎｄｅｒｏ２０２３４７２－ｉｎｃａｒｄａｃｓｕｒｅｒ．ＩｎｔｅｒａｃｔｒｄｉｏｖａｓｃＴｈｏｒａｃＳｕｒｌｌ１：ｉｐｉｇｇｉｇｙＣａｇ，？（）４７３．１７．ＭｉｔｃｈｅｌｌＪ；ＷｅｂｂＳＴ．Ｉｓｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅａｍａｒｋｅｒｔｏｒａｄｖｅｒｓｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｖ４６７－４７２ｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｏｉｎｃａｒｄｔｒｄｉｏＴｈａｃＳｕｒ．２０１１．１２｛３：．ｐａｇｇｉａｃｓｕｒｅｉ？ＩｎｅｒａｃｔＣａａｓｃｏｒｇ）ｇｙ－ｒｒｅ．ｅ．ｔｅ．．ｅｔａｌ．ｕｓｅｏｆｒｅｏｅｒａｔｉｖｅｔｅｎａｔｉｕｔｉｃｅｔｉｄｅａｓａ１８ＳｉｍｍｒｓＤＰｏｉｔｅｒＤＲｙａｎＬＴｈｅＢｇｐｐｙｐｐｐｒｉｍ－ｒｅｄｌｌｉｉｃｓｕｒｓｉｒｉｅｗａｎｄｍｅｔａａｎａｌｓｉｓ．ｐｉｃｔｏｒｏｆａｔａｌｆｉｂｒｉａｔｏｎａｆｔｅｒｔｈｏｒａｃｒｇｅｙ：ｓｙｔｅａｔｃｅｖｙＪｄ－ＣａｉｏｈｏｒａｃＶａｓｅｅｓｔｈ．．２８９３９５．ｒｔＡｎ２０１５９２：３｛）＇．ｕｘＰ．．ａｌ．ａｔｕｒａｌＨｉｓｏｉｉａｎｏｓｔｉｃｒｏａｃｈｅｓ，ａｎｄＴｈｅｒａｅｕｔｉｃ１９ＧｅｎｅｒｅＳｔｏｎｅＧＷＯＧｒａＰＴｅｔａＮｔＡ，ｙ，ＤｇｐｐｐＳｔｒａｔｅｉｅｓｆｏｒＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＡｓｍｔｏｍａｔｉｃＳｅｖｅｒｅＡｏｒｔｉｃＳｔｅｎｏｓｉｓ．ＪＡｍＣｏｉｌＣａｒｄｉｏＩ．２０１６．ｇｙｐ－２２８８６７．１９：２２６３（）－２０．ＦｏｘＡＡＮａｓｃ．．ｒｉｓｉｉｍｂｅｎＬＢｏｄＳＣ，ｅｔａｌＩｎｃｒｅａｓｅｄｅｒｉｏｅｒａｔｉｖｅｂｅｎａｔｒｉｕｅｔｉｃｅｔｄｅａｓｏｃａｔｅｓ；ｙｐｐｔｙｐｐｐｗｎｏｄｒｔｓｅ．ｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｒｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｅａｔｈａｆｔｅｒｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇａｆｕｒｇｒｙ－Ａｎｅｓｔｈｅｓ．０．．ｉｏｌｏ２１３１１９２：２８４２９４ｇｙ（）１．ｒｒ：ｒＴｒａａｔａ．ａｒｄｉｏｖａＴｒａｎ．２．ＥｇｏｍＥＥＢＮＰａｎｄＨｅａｔＦａｉｌｕｅＰｅｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌｉｌＤＪＣｓｃｓｌＲｅｓ２０－１５８３：１４９１５７．，（）＇２２ｒｎ．．．ＯＣｏｎｎｏＣＭｔａｒｌｉＲＣＨｅｒｎａｎｄｅｚＡＦｅｔａｌＥｆｆｅｃｔｏｆｎｅｓｉｒｉｔｉｄｅｉｎａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅ，Ｓｇ；ｐｄｅｃｏｍｅｎｓａｔｅｄ－４ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ．ＮＥｎｌＪＭｅｄ．２０１１３６５１：３２３．ｐｇ，（）２３．ｅｖｅｒｒｔ．ＨａｍａｄａＭＳｈｉｅｍａｔｓｕＹＴａｋｅｚａｋｉＭ．ｅｔａｌＰｌａｓｍａｌｌｓｏｆａｔｒｉａｌａｎｄｂａｉｎｎａｔｒｉｕｅｔｉｃｅｉｄｅｓ，，ｇｐｐ４２７ 硕士学位论文ｈｅａｓｏｆｓｅｘ．ａ．ａｈｅｌｉｔｔｉ．ＴｔＪＣｉｏｌ２０１７ｉｎａｐｐａｒｅｎｔｌｙｌｔｈｙｓｕｂｅｃｔｓ：Ｅｆｆｅｃｔｇｅｎｄｍｏｏｂｎｃｏｎｃｅｎｒａｏｎｎａｒｄ．．ｊｇ－２２８．：５９９６０４４３ 硕士学位论文个人简历姓名：林栓同性别：男：１９９１．０１民族出生年月：汉族：硕士（临床型）籍贯：山东烟台学位：麻醉学导师：管玉龙专业教育背景：－２０１５．０９２０１８．０７北京协和医学院麻醉学硕士学位所修课程及涉猎书籍：临床麻醉学、临床试验方法学、研究生英语等。《米勒麻醉学》、《格氏解剖学》、《摩根临床麻醉学》、《卡普兰心脏麻醉学》、《实用心血管麻醉学》、《临床麻醉学精要》、《斯都廷并存疾病麻醉学》、《小儿麻醉手册》等。－２０１０．０９２０１５．０７潍坊医学院麻醉学学士学位、、所修课程：临床麻醉学、内科学外科学诊断学、生理学、病、危重病医学理学、病理生理学、大学英语等。工作经验：－２０２０１５．１０１８．０６北京协和医院麻醉科住院医师参加住院医师规范化培训，在临床带教老师指导下完成近１０００例手术麻醉，、骨科手术包括基本外科手术、妇产科手术、泌尿外科手术、肝脏外科手术、、，ＢＩＳ监测Ｓ监；心脏手术等掌握动静脉穿刺、肺动脉漂浮导管置放、ＮＩＲ测等ＣＣＵ００，轮转ＩＣＵ、基本外科、心内科、呼吸内科、等科室，管理病人近１例次初步具备诊断常见疾病及鉴别诊断疾病能力。２０４－１．０７２０１５．０６北京航空总医院＆潍坊医学院附属医院实习医学生深入学习无菌观念，医者仁心；协助上级大夫进行临床及麻醉工作，完成医学生到临床医生转变。读研期间科研工作：参与导师课题组研究：４４°？ 硕士学位论文．１．／流量自我调节学说理论的构建婴幼儿体外循环中脑血流压力（国家自然科学基金，８１１７０２３３）；２．婴幼儿体外循环中脑血流压力／流量反常调节及其机制（教育部留学回国人员科研启动基金－，２０１３ＬＨ０１）。在校期间发表论文和参加的学术活动：一、在校期间发表的论文１．．林栓同．，梁影，管玉龙等先天性心脏病患儿术后神经智力发育随访测试－２０１８３７．心肺血管病杂志（１：５３６５，，）２．．利钠肽评估获得性心脏病心功能的研究进展林栓同．心肺，梁影，管玉龙血管病杂志２０－１７３６１０：８７５８７８．，，（）３．．林栓同．，管玉龙先天性心脏病术后患儿神经心理发育随访观察中国循２０７３２－环杂志１（增刊）：１５８１５９．，，４．姚婧鑫，魏新广，王小龙，李勇男，龙村，林栓同，梁影，姜福清，管玉龙．小型幼猪体外循环模型灌注流量对脑血流灌注的影响．北京生物医学工程２０１８３７４：，（），排版５．，，，龙村，姚婧鑫魏新广，王小龙李勇男，林栓同，梁影，姜福清管玉龙．幼猪体外循环脑灌注血流／压力动物模型的构建．心肺血管病杂志，－２０１８３７３．：７５８３，（）６．王小龙，方颖慧，，，，王茜，付志达魏新广管玉龙，杨九光姜福清，孙鹏栓同．主动脉弓部动脉瘤术中灌注效果的監测与评，龙村，姚婧鑫，林２０－１６２３６５６３５６８估，中国胸心血管外科临床杂志（：．，，）７．付志达方颖慧管玉龙王小龙新广孙鹏正义王，，，，魏，，姜福清，冯，惠龙村．，，姚婧鑫，林栓同婴幼儿体外循环中零平衡超滤对炎性因子的影－响？生物医学工程与临床２０１６２０２：１３６１４２，，（）．二、在校期间参加的学术会议壁报交流中国心脏大会（ＣＨＣ）２０１７暨第二届中国血管大会（ＣＶＣ）先天性心脏病术后患儿神经心理发育随访观察三、参加会议１．２０１５年协和麻醉大讲堂４５ 硕士研究生学位论文２．２０１６年中国心脏大会协和麻醉大讲堂３．２０１７年中国心脏大会协和麻醉大讲堂４６ 致谢，，，迎来了我的毕业季时光荏苒日月如梭转眼从看师哥、师姐毕业。回望来时的路。，感慨颇多衷心感谢我的导师管玉龙老师，在我的硕士研究生三年时光里谆谆教导，细心栽培一。老师对待学问丝不苟，对待工作勤勤恳恳的风格深深印在我的脑一海，潜移默化改变着我，让我对医生这神圣职业敬畏之心深藏心底，也督促自己每天能有进步，能完善并提升自己。对于临床医生需要进行的科学研究，一一老师会督促我去阅读相关文献，对我写的文章字句带着我去看，去订正，去写一，带着我起参与到文章投稿的过程中来，人生得遇良师，实我。可以说幸也＝感谢北京协和医学院和阜外医院提供的国内一流平台，让我能够跟着国内顶尖专家学习心血管病医学，能够从疾病宏观流行病统计到微观病理生理改变理解某种疾病，可以说极大开拓了我的眼界，不单纯拘泥于书本的教条，能够对疾病个人化认识，更精准理解疾病在不同个体上引起不同的表现。在北京协和医院麻醉科进行规范化培训期间，耐心，带教老师细致的讲解地带教，，奠定了我未来职业生涯的基础。这三年临床训练着实增加了我的阅历！感谢我的带教老师申乐大夫、陈唯韫大夫、权翔大夫，他们精湛的麻醉技艺，扎实的理论基础，朴实的为人处世作风，会给我留下此生的烙印，我是协和人！作为阜外的学生，能够在阜外医院麻醉中心和体外循环中心进行轮转学习，离不开龙村主任，黑飞龙主任，于坤主任的帮助，尤其是黑主任在体外循环装机间亲自演示带教我们，给我留下深刻印象。黑主任平易近人，温文尔雅的儒雅风范，让我见识到好老师的风采，刘明政主任细致地。在麻醉中心轮转期间带教我进疔桡动脉穿刺，中心静脉穿刺，甚至肺动脉漂浮导管置放也给我诸多机会，让我对做好心血管麻醉所需要具备的技术，有了更深的认识，也增添了！我做好这些穿刺工作的底气，龚俊松大夫，感谢王剑辉大夫，陈东大夫方仲蓉大夫，石晟大夫在我心血管麻醉起步阶段给予我诸多指导，让我见识到阜外心血管麻醉的精妙，认识到心脏生理及病理状态下血流动力学的变化，可以说为我未来的职业生涯打下坚实基础！特别感谢我在阜外医院轮转期间各位老师４７ 辛苦带教！感谢我的父母家人在我读书期间给予的包容与支持，感谢我的师哥付志达、王小龙，，，、魏新广我的师姐方颖慧我的师妹梁影是你们的陪伴让我在师门！并不孤单，大家相亲相爱的师门氛围，让我在远离家乡的地方倍感温暖时光匆匆流逝一一，遥想起入学复试时候，第次见到我导师那幕仿佛就在一晃三年一眼前，，陪伴在老师身边的日子着实不多。每次见到老师，就像看到了自己的家人，老师悉心指导学业，开导我如何处世为人，真得付出太多太多，，。让我无论走到哪里回想起这三年时光内心充满温暖与平和。师恩永难忘！！值此毕业之际，谨向我的师长和亲友致以诚挚谢意，再次衷心感谢您们４８ 独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研宄成果。论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人已经发表或撰写过的研宄成果，也不包含为获得其他教育机构的学位或证书而使用过的一材料。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名签字日期：年月１日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解北京协和医学院有关保存、使用学位论文的管理办法。有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被Ｓ阅和借阅。本人授权北京协和医学院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索、，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存－汇编学位论文Ｉ（保密的学位论文在解密后适用本授权书）：学位论文作者签名：ｇ导师签名￥ｇ签字日期：欠月日签字日期：年Ｆ月日１｜学位论文作者毕业后去向：工作单位：电话：通讯地址：邮编：４９