杨生民主任医师治疗膝骨性关节病学术思想及临床经验研究

《杨生民主任医师治疗膝骨性关节病学术思想及临床经验研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

分类号：学校代号：10471密级：学号：杨生民主任医师治疗膝骨性关节病学术思想及临床经验研究作者姓名：胡滨导师姓名：杨生民学科专业：中医骨伤科学学位类型：专业学位所属院部：第二临床医学院2016年4月30日 河南中医药大学中医师承人员申请硕±学位论文杨生民主任医师治疗膝骨性关节病学术思想及临床经验研究研究生姓名：胡滨导师：杨生民学科：、专业中医骨伤科学、临床医学专业所属院；、部洛阳研究生工作部中国郑州２０１６年４月３０日 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果，。除文中已经注明引用的内容外本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中Ｗ明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。论文作者签名／；日期年Ｔ月？日／学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属河南中医学院。根据河南中医学院有关保留、使用学位论文的规定，同意学院保留或向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阁和借阅；本人授权河南中医学院可Ｗ将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可Ｗ采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。保密论文在解密后应遵守此规定。ｉ＂论文作者签名；ｖＪ；导师签名：日期年ｒ月；ｆ日 目录一、中文摘要_________________________________________1二、英文摘要_______________________________________2三、文献综述_______________________________________41、指导老师学术渊源______________________________42、中药内服疗法__________________________________53、中药外治法___________________________________64、推拿疗法_____________________________________75、其他疗法_____________________________________76、讨论_________________________________________9四、指导老师学术思想和临床经验的整理与研究__________91、杨生民主任医师对膝骨性关节病发病因素的研究___92、杨生民主任对膝骨性关节病疾病特点的认识_______123、杨生民主任医师关于膝骨性关节病治疗原则的经验整理154、杨生民主任医师关于膝骨性关节病治疗方法经验整理165、杨生民主任医师治疗膝骨性关节病外治法经验整理_176、杨生民主任医师对膝骨性关节病预防和调护经验整理187、参考文献_____________________________________19五、指导老师学术经验的临床研究1、临床资料_____________________________________212、研究方法_____________________________________223、结果_________________________________________234、参考文献_____________________________________24六、跟师体会和领悟__________________________________24七、致谢_____________________________________________27八、个人简历_________________________________________28 中文摘要杨生民老师是洛阳正骨医院主任医师，全国名老中医，第五批全国名老中医药专家学术继承指导老师，从事临床工作30余年，治学严谨、医德高尚。杨老师对中医经典著作和历代名家学术思想颇有研究，在结合传统中医骨伤基础理论的基础上，注重中医现代化研究，临床经验丰富，勤求古训，博采众长，在总结前人经验的基础上，结合自身的临床经验，形成了系统的学术思想和临证思路。杨生民老师认为膝关节骨性关节病病因病机为本虚标实，肝肾亏虚为本，痰凝血瘀，脉络瘀阻为标。根据上述病机，杨老师认为，膝关节骨性关节病的治则应以补益肝肾，化痰祛瘀，通经活络为大法。同时提倡内治与外治相结合，中西医结合，以内治为主，兼用外治。外治法，包括手法治疗，中药熏洗治疗，中药塌渍治疗，灸法，小针刀治疗，膏药外敷，中药外用方法是以活血通络，化瘀止痛的中药，通过皮肤吸收直达病所，起效快，无毒副作用，患者依从性好，有利于疾病痊愈。杨老师临症重视把辨证论治、辨病论治与对症治疗相结合，在疾病不同阶段采取不同方法，急则治其标，缓则治其本，对于早期疼痛剧烈患者应取手法治疗，小针刀治疗，对病久关节软骨退变严重及关节间隙严重狭窄患者行关节置换手术。“未病先防，既病防变”一直是中医学临床的重要指导思想。关于膝骨性关节病的预防，主要针对可能导致本病发生的的机制，阻断疾病发生发展的过程，才能预防疾病发生。本病的主要病因包括感受外感风寒湿邪、肝肾不足、气滞血瘀、脉络瘀阻，从而导致疾病发生发展。所以补肝肾，益气血在预防和治疗本病中具有重要作用。为了全面系统学习及传承杨老师的临床经验和学术思想，本文采用了临床研究与回顾性文献研究相结合的方法，从膝关节骨性关节病的发病病因病机，诊断方法、治疗原则，以及疾病预防方面进行整理总结。结合三年跟师学习知识，应用于临床，制定治疗方案，观察治疗效果，证实内治和外治相结合，中西医相结合治疗膝关节骨性关节病疗效更好，更科学。关键词：杨生民主任医师；膝关节骨性关节病；中医治疗；学术思想；研究；1 AbstractTeacherisYangShengminluoyangbonesettinghospitalchiefphysician；nationalnameolddoctoroftraditionalChinesemedicine；thefifthgroupofnationalfamousoldChinesemedicineexpertacademicinheritanceguidanceteacher；engagedinclinicalworkmorethan30years；rigor；noblemedicalethics.MissYangforTCMclassicsandstudyofpastdynastiesacademicthinkingisstrong；incombinationwithtraditionalChinesemedicinefractures；onthebasisofbasictheory；payattentiontothemodernizationoftraditionalChinesemedicineresearchandclinicalexperience；oftenaskstheoldadage；eclecticism；onthebasisofsumminguppredecessors'experience；combinedwiththeirownclinicalexperience；formedthesystemofacademicthoughtsandclinicalthinking.YangShengminteachersthoughtthekneeosseousarthritisetiologyforthisvirtualtoreal；liverandkidneydeficiency；bloodstasis；TanNingveinbloodstasisresistanceforstandard.Accordingtothepathogenesis；Yangteacherthinks；kneeosseousarthritistherapeuticprincipleshouldbetobenefithepatorenal；phlegmandremovebloodstasis；collateralsforsolution.Advocateinsidegovernanceandoutsidegovernancecombinedatthesametime；combiningChineseandwesternmedicine；thecureisgivenpriorityto；withinanyexternaltreatment.；externaltreatment；includingmanipulationtreatmentoftraditionalChinesemedicinefumigationtherapy；Chinesemedicinestainscollapsetreatment；moxibustion；smallneedleknifetherapy；plasterexternaltreatmentoftraditionalChinesemedicineforexternalusemethodiswithactivatingbloodknowluo；bloodpainoftraditionalChinesemedicine；absorbedthroughtheskin；thepatient'sworkfast；non-toxicsideeffects；patientcomplianceisgood；isconducivetodiseasecure.Yangsyndromeintheteacherattachesgreatimportancetothesyndromedifferentiationanddiseasedifferentiationandsymptomatictreatment；thecombinationofdifferentstagesinthediseasetakeadifferentapproach；foritsstandard；slowcureitsorigin；forearlypainpatientsshouldbe2 Keywords:ProfessorYangshengmin；kneeosteoarthritis；traditionalChinesemedicinetreatment；academicthoughts；study3 文献综述中医药治疗膝关节骨性关节病的临床研究进展胡滨指导老师：杨生民主任医师河南中医学院中医师承研究生[关键词]膝关节；骨性关节病；中医药治疗；综述膝关节骨性关节病(简称“膝骨关节病”)，骨性关节病（ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＯＡ）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨［1］质增生为特征的慢性关节病。是中老年人（50岁以上）的常见病症，临床上主要表现为膝关节疼痛、僵硬及功能障碍。随着我国逐步进入老龄化时代，该病发病率也呈逐年上升趋势，严重影响中老年人的生活质量和工作，在临床上越来越受到重视。西医早期口服或外用非甾体类抗炎镇痛药物可以迅速缓解骨关节病引起的关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，但是会引起一些毒性反应，包括胃肠道、心血管等系统的疾病风险，并会加重关节软骨退变，肝肾功能损害也时有发生，在临床应用上是一把双刃剑，尤其是长期应用仍需进一步研究；晚期关节变形强直，关节间隙变窄，手术治疗以人工关节置换和关节镜手术治疗为主，因手术创伤，费用较高，患者不易接受；随着临床医生的逐步重视，祖国传统医学在治疗膝关节骨性关节病方面获得了长足的发展，并取得了较好的疗效。杨老师在应用中医药在治疗本病的长期实践中，积累了丰富经验，缓解了患者痛苦，提高了生活质量。杨生民老师是全国名老中医药专家，从医30余年，精通中医基础理论，运用中西医结合疗法治疗膝关节骨性关节病，积累了丰富经验；杨老师认为膝骨性关节病病因病机为本虚标实，肝肾亏虚为本，痰凝血瘀，脉络瘀阻为标。根据上述病机，杨老师认为，膝关节骨性关节病的治则应以补益肝肾，化痰祛瘀，通经活络为大法。同时提倡内治与外治相结合，中西医结合，以内治为主，兼用外治。外治法，包括手法治疗，中药熏洗治疗，中药塌渍治疗，灸法，小针刀治疗，膏药外敷，中药外用方法是以活血通络，化瘀止痛的中药，通过皮肤吸收直达病所，起效快，无毒副作用，患者依从性好，有利于疾病痊愈。杨老师临症重视把辨证论治、辨病论治与对症治疗相结合，在疾病不同阶段采取不同方法，急则治其标，缓则治其本，对于早期疼痛剧烈患者应取手法治疗，小针刀治疗，对病久关节软骨退变严重及关节间隙严重狭窄患者行关节置换手术。“未病先防，既病防变”一直是中医学临床的重要指导思想。关于4 膝关节骨性关节病的预防，主要针对可能导致本病发生的的机制，阻断疾病发生发展的过程，才能预防疾病发生。本病的主要病因包括感受外感风寒湿邪、肝肾不足、气滞血瘀、脉络瘀阻，从而导致疾病发生发展。所以补肝肾，益气血在预防和治疗本病中具有重要作用。1中医治疗1.1中医对本病的认识中医经典著作及历代文献中均有类似KOA的摘录，从其病因病机和临床表现看，当属中医“痹症”、“骨痹”、“膝痹”、“历节"、“鹤膝风”、“痿证"或“痿痹"等范畴。类似“不可屈伸，疼痛"、“病在骨，骨重不可举，骨艘酸痛⋯⋯病名骨痹”、“关节痛有定处而较剧，或兼活动不便者，乃痛痹着痹之类也”以及“久痛不已，剧痛不移者，为瘀血痹阻经络关节”等论述，多有与现代KOA相似之处。《内经》最早提出痹病病名，并系统记载了痹病的病因，病位及证候分类及演变过程，为后世对痹病的研究奠定了基础。并认识到正气不足是发病的根本，“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。《诸病源候论》首次提出了膝关节骨痹证，并提出了发育膝关节的骨痹的证候和发病机理，对痹证病因病机的认识上既重视正气不足，又重视外邪侵袭，认为痹病发病原因是经络虚损，外感风寒湿邪侵袭导致。《医门法律》对痹病日久，主张治疗应“先养血气”。《医学心悟》《类证治裁》等医籍也赞同这一观点。综上所述，关于本病病机认识主要是本虚标实，肝肾亏虚为本，风寒湿外邪侵袭，致痰浊瘀血痹阻脉络，发为本病。本病初期病位在经络，为风寒湿邪乘虚侵入，流注经络所致。久病则深入筋骨、脏腑。肾藏精主骨，肝藏血主筋，筋骨靠精血濡养，精血不足则筋骨失养。若肝肾不足，气血亏虚，复受外邪侵袭，邪阻经络、关节，气血运行不畅，血停为瘀，水聚为湿为痰，痰瘀互结，深入筋骨之间，发为本病。1.2中医内治法1.2.1中药内服：[2]1.2.1.1专方专治：张天太采用姚树国治疗膝骨性关节病经验方，药用熟地黄20g，杜仲20g，山药20g，丹参20g，桑寄生15g，当归20g，川芎20g，赤芍15g，独活15g，川牛膝20g，防风15g，炙甘草g，并随证加减，水煎分2次口服，1剂/d，3周为1个疗程。结果：显效86[3]膝，有效36膝，进步17膝，无效25膝，总有效率为84.7%。许小桦等5 采用自制丹紫康膝冲剂治疗膝关节骨性关节病，治疗组给丹紫康膝冲剂(由丹参、紫河车、牛膝、熟儿茶、血竭、骨碎补、独活、茯苓、地、制乳没、土鳖虫、白术组成；规格:每袋20g；本院制剂室生产)内服；每天20g；分3次服。对照组内服布洛芬片；每次300mg；每天2次。两组均以4周为1个疗程；共4个疗程。总显效率治疗组明显优于对照组(P<[4]0.01)；总有效率治疗组明显优于对照组(P<0.01)。王云卿等采用自制温化蠲痹方治疗本病，药用防风、丹参、白芷、僵蚕、炒白术各10g、薏苡仁、威灵仙各30g，全蝎、蜈蚣各3g，忍冬藤20g，白芥子15g。疼痛较重者加红花15g，地龙9g；痛而肢冷者加桂枝10g，每天1剂，加水文火煎2次，每次煎取汁250mL，分2次口服，疗程为3月，总有效率治疗[5]组为93.33%。憨兰桃红饮加味治疗本病，药用桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎9g、威灵仙25g、白芥子6g、川牛膝15g、桑寄生20g。疼痛明显加三棱5g；制乳香、没药各5g；肿胀沉痛加木瓜25g、生薏苡仁25g；兼湿热加苍术5g；黄柏5g；兼腰膝酸软加杜仲10g、续断15g；病情日久不愈加土鳖虫5g、穿山甲6g，水煎服，日1剂，早晚各服1次，10d为1疗程共治疗3疗程，48例中治愈29例(占60.4%)；好转17例(占35.4%)；无效2例(占4.2%)。总有效率95.8%。1.2.1.2辩证分型论治：[6]姚琦对本病辩证采用肝肾亏虚为主，兼有风寒、湿热、瘀滞的分型方法，肝肾亏虚型治法：补益肝肾，方用补阳还五汤加减：黄芪60g、当归15g、赤芍15g、补骨脂15g、杜仲15g、地龙15g、川膝15g、川芎10g、桃仁10g、骨碎补10g、红花5g、防风5g、丹参30g、血竭6g、甘草6g，每天1剂，水煎早晚空腹内服。肝肾亏虚兼有风寒型治法：补益肝肾，祛风散寒，处方：补阳还五汤和风寒痹痛方，方药：补阳还五汤药加鸡血藤30g、海风藤30g、桂枝30g、甘草5g水煎服。肝肾亏虚兼有瘀滞型治法：补益肝肾，活血，理气止痛，方用补阳还五汤加身痛逐瘀汤，药用：补阳还五汤加独活10g，秦艽10g，防己10g，五灵脂20g，[7]制没药6g，制香附6g。有效率为92.3%。李宏军等将本病分为：风寒湿痹证给予加味阳和汤，气血亏虚证给予加味补阳还五汤有效率分别为9[8]6.7%和93.3%王良兵等将本病辩证分为3型:①气滞血瘀型；②寒湿痹阻型；③肝肾亏虚型，分别采用身痛逐淤汤，当归四逆汤，补肾壮骨汤治疗，经过辨证施治总有效率分别约为93.3%。1.3中医外治法6 中医外治法主要有手法治疗、针灸治疗、熏洗法、中药敷贴法、中药离子导入、小针刀治疗、热熨法等。[9]1.3.1推拿治疗：王得志等观察松动顺手法治疗本病的疗效，观察1个疗程后关节疼痛、上下楼能力、关节晨僵、行走范围试验组4项指标[10]优于对照组（P<0.05），两组疗效比较，试验组优于对照组。胡伟民运用一指禅推拿手法治疗本病，采用视觉模拟评分法（VAS法）和疗效标准评定疗效结果：治疗前后膝关节疼痛VAS评分两组内均有明显改善（P<0.05），两种治疗方法均能有效改善膝关节骨性关节病临床疼痛症状，一指禅推拿手法减轻膝关节骨性关节病的疼痛程度优于常规推拿手法。[11]徐明雄等采用手法为主四联疗法治疗本病，治疗后关节功能及疼痛程度均明显改善总有效率：95.8%。1.3.2针灸治疗：[12]潘震，采用温针灸治疗本病，选择主穴：内膝眼、外膝眼，配穴为肾俞、足三里。每日一次，15天为一疗程，2组均以内外膝眼为主穴，温针组采用温针灸治疗，中频组采用中频治疗，观察2组治疗前后临床症状积分变化及有效率。结果2组治疗方法均能使膝骨性关节病患者临床症状积分降低，温针组与中频组有效率比较；有显著性差异（P<0.05）。[13]叶国平穴取内膝眼（EXLE4）、外膝眼（ST35）、足三里（ST36），10次1个疗程，深温针灸组在症状及疼痛、关节功能改善方面显著优于浅温针灸组和西药组（P<0.05），且在随访2个月内仍保持较好疗效。韩[14]玉爱观察温针灸疗法治疗膝骨性关节病的临床疗效，方法：治疗组28例用温针灸疗法治疗，对照组28例口服盐酸氨基葡萄糖片剂治疗，两组均治疗6周后观察治疗组总有效率92.9%、对照组75.0%。结论：温针灸疗法治疗膝骨性关节病疗效较好。1.3.3中药熏洗[15]黄广聪等采用中药熏洗联合双柏散膏外敷治疗膝骨性关节病80例[16]96膝，有效率为92.5%。梁彩云等观察中药熏洗联合微创经筋刀治疗膝骨性关节病总有效率93.75%。1.4小针刀治疗：[17]宋素艳等观察小针刀配合穴位注射治疗膝骨性关节病的临床疗效。方法：将196例膝骨性关节病患者随机分为治疗组和对照组各98例。治疗组予小针刀配合穴位注射治疗，对照组予穴位注射治疗。两组均以7d为1个疗程，治疗2-4个疗程后观察疗效。结果：总有效率治疗组为94.[18]5%，对照组为50.9%，治疗组优于对照组。张志文等采用小针刀疗法加7 关节腔内注射玻璃酸钠治疗本病有效率100%，治疗后疼痛，压痛、关节肿胀及关节活动度均明显改善。2.西医治疗2.1外用药物治疗：外用药物治疗可减少胃肠道不适，恶心呕吐等不良反应，临床上应用药物有：非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦[19]剂（辣椒碱等）。刘泽庚等观察超微肿痛贴治疗膝骨性关节病临床疗[20]效较好，短期疗效与玻璃酸钠相当。柴生颋观察中药熏洗配合扶他林乳胶剂是治疗膝关节退行性骨关节病的有效方法，可以明显缩短疗程，提高治疗效果。2.2口服药物：2.2.1镇痛药：一般首先选择使用对乙酰氨基酚，如果效果不佳患者可使用非选择性NSAIDs或选择性COX-2抑制剂，如患者服用NSAIDs止痛效果不好，或者患者不能耐受其不良反应，可选用曲马多、阿片类镇痛[21]剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。王庆来观察塞来昔布联合独活寄生汤加味治疗膝骨性关节病取得较好效果。2.3改善病情类药物及软骨保护剂：有双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables；ASU）、多西环素等。[22]在一定程度上这类药物可延缓病程、改善患者症状。徐青青将84例膝骨性关节病患者随机分为治疗组和对照组各42例，两组均给予硫酸氨基葡萄糖500mg/次，3次/d；治疗组加用仙灵骨葆3粒/次，2次/d。两组均连用8周。比较两组患者临床疗效和Lequesne评分改善情况。结果:治疗组和对照组总有效率分别为90.48%和78.57%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者治疗前后Lequesne评分和疼痛程度评分均有明显改善(P＜0．05)，治疗组优于对照组(P＜0.05)。观察结果发现仙灵[23]骨葆联合氨基葡萄糖治疗膝骨性关节病临床疗效好。韩超央等观察临床确诊膝关节骨性关节病92例，随机分为两组:对照组45例(60个患膝)采用玻璃酸钠注射液每周1次，每次2.5ml治疗；治疗组47例(63个患膝)在对照组治疗的基础上增加硫酸氨基葡萄糖口服，每次2粒，每天3次。两组均连续应用5周为1个疗程，于治疗前后采用Lysholm法评定其疗效。研究结果发现硫酸氨基葡萄糖联合玻璃酸钠注射液治疗膝关节骨性关节病获得较好的疗效，并且比单用玻璃酸钠注射液临床疗效好。2.3关节腔注射：①透明质酸钠，如口服药物治疗无效，可联合关节腔[24]注射透明质酸钠类黏弹性补充剂。廖浩等观察80例膝骨关节病患者作8 为研究对象，按膝关节X线片K-L分级将患者分为1级组、2级组及3级组；各组患者均关节腔内注射注射玻璃酸钠（阿尔治）2.5mL，共注射5[25]次（疗程）；3组患者均有良好的疗效。宋洁采用玻璃酸钠联合曲氨奈德治疗膝骨性关节病并滑膜炎取得较好效果。②糖皮质激素：不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗无效，患者疼痛剧烈不能耐受，可采取关节腔内注射糖皮质激素。3外科治疗(1)游离体摘除术(2)关节清理术(3)截骨术(4)关节融合术(5)关节成形术（人工关节置换术）等。外科治疗的途径主要通过关节镜（窥镜）和开放手术。综上所述，中西医治疗膝关节骨性关节病的方法很多，各有利弊，西药起效快，但副作用较大，不良反应多，不适合长期服用。手术风险高，花费大，患者经济上难以承受，并且手术的远期疗效尚不确定。中医治疗方法简便，花费低，患者痛苦小，副作用较少，患者易于接受。但中医药治疗方面尚缺乏大规模的循证医学的研究，因此进一步加大中医中药的科研力度，制定严谨的量化标准，优化治疗方案，是中医工作者临床中亟待解决的问题。1杨生民主任医师对膝骨性关节病发病因素的研究杨老师根据《素问》“正气存内，邪不可干”及“邪之所凑，其气必虚”的理论，《类证治裁·痹证》云：“诸痹⋯⋯良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”都说明了本病病机主要是正气不足，外邪乘虚侵袭经络所致。因此本病的发生，主要是在正气不足的情况外邪侵袭而致，正气不足是十分重要的因素，正气不足是内因，外邪是外因，内因的因素比外因更重要，正气不足主要是卫气不足，因此，扶正也主要在于辅助卫气。因此，治疗的重点是扶正为主，在扶正的基础上，去除邪气。杨老师认为膝关节骨性关节病发病的根本原因是年老肝肾亏虚，气血不足，人体正气虚弱，外邪入侵，正邪交争。其产生的病理产物则能导致疾病的进一步演变。其主要的发病机理有以下几个方面。1.1气血失调气能生血、气能行血，气是推动血液循环的动力，以营养五脏六腑及四肢。两者不可须臾相离，相互依存，维持着人体正常的生命活动。当人体遇外部因素导致气血功能失常，会产生一系列的病理变化。若气滞血瘀，外邪致使气的运行郁滞不畅，以致血液运行障碍，使经脉瘀阻不9 通，瘀血结聚而成形，多见疼痛，该痛属实证。另一方面气血两虚，肝肾亏虚，筋骨失养，导致不荣则痛，此痛为虚证。综上，膝骨性关节病气血失调的病机包括：气血不足和气血淤滞，虚实夹杂。所以《素问调经论》说：“气血不和，百病乃变化而生”。1.2营卫失常杨老师指出；营卫之气皆由纳入的水谷精微经过脾胃化生而来，营气营养于内为阴，卫气护卫于外为阳，一阴一阳，互为其根，二者相辅相成不失常态，才能发挥其正常的生理功能，抵御外邪侵入。当人自身营卫之气充足，表现为“正气存内，邪不可干”的健康状态，外邪不易入侵。营卫之气皆由水谷精微中的精华部分所化生而成，营气行于脉中，调和于五脏，洒陈于六腑；卫气行于脉外，运行于皮肤、分肉之间，散于胸腹。正气不足、病邪侵袭，营卫不足，则易导致疾病的发生。所以《素问瘦论》中指出：“逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为癖”。1.3痰瘀阻滞痰瘀是导致膝骨性关节病的常见因素。痰瘀中医上是两种截然不同的症状和病理因素，通常一种情况会引起另一种情况，因此导致疾病加重，形成这种病理得原因错综复杂，病情主要变现为痰浊和瘀血结合。痰瘀既是病理产物又可是病因。脏腑中肺、脾、肾、肝。三焦、膀胱与痰瘀生成密切相关，外感六淫，内伤七情，饮食不当，劳逸过度，均是痰瘀形成的病因，肺通调水道，脾运化水湿，肾、三焦及膀胱等脏腑气化功能失常，津液代谢失调，以致水液停滞而成，津停水滞成痰瘀，形成的痰瘀为病理产物，继而随气升降流行，内而脏腑，外致筋骨皮肉，行于骨节、经络中，阻碍气机，导致气滞血瘀，瘀阻经脉。瘀血因气的功能障碍，致血虚、血瘀，血液运行不畅凝滞产生瘀血。瘀血所在之处，都会阻滞气机运行，壅塞气道，导致三焦，津液运行失司，凝聚而成瘀。痰瘀互结又加重水湿津液运行失司，导致气滞血瘀，都能使津液输布不畅，凝津为痰；而痰瘀阻塞气机，又加重水湿的停聚，损伤日久，导致关节肿胀疼痛，拘挛、屈伸不利、肌肉萎缩。因此杨老师认为，膝关节骨性关节病末期关节肿大变形，拘挛强直，骨质丢失严重，关节边缘广泛骨刺形成、关节畸形为病理特征，后期常并发严重的膝关节畸形及关节功能障碍。主要是由于痰瘀互结，日久凝结为患，导致关节变形，由于两者相互影响，因此，治疗上在补益肝肾的前提下必须兼顾痰瘀，不可偏废。10 临床上，瘀血所致的膝关节疼痛，主要表现为经脉阻滞，气血不畅，而引发膝关节多表现为刺痛，痛处固定不移，拒按，多夜间益甚，膝关节肿胀，皮肤表面发热。若致病因素为痰湿，痰湿流注于关节，多表现为关节肿胀，肢体麻木，甚至半身不遂等；若致病因素痰瘀并重，阻滞气机，多表现为膝关节疼痛，肿胀，关节屈伸活动不利。严重者痰瘀互结，结聚于筋骨关节，会致关节肿胀变形，病势缠绵，病程较长。1.4脏腑功能失调杨老师诊治疾病着重整体观念，对膝关节骨性关节病的诊治，更充分体现了整体观念的具体应用。膝关节骨性关节病虽然病位在膝，但脏腑功能于膝关节骨性关节病的病情进展有密不可分的联系。“肝主筋，肾主骨，脾主运化在体合肉”，脏腑功能出现紊乱会通过先关经络反应在本体表。肾藏精，主骨，生髓以养骨，为先天之本，若肾虚肾精不足，无以化生骨髓，骨髓空虚，则骨质不充，骨软无力，骨质脆弱，易于骨折，骨伤后不易愈合。肝藏血，主筋，为罢极之本，膝为筋之府，筋附着于骨而聚于关节，有连接和约束骨节、主持运动，保护内脏等功能，若肝藏血不足，筋失濡养，则关节屈伸不利，《素问上古天真论》所说“丈夫⋯⋯[２6]七八，肝气衰，筋不能动”；周凌云认为，人在中年以后，正气渐衰，肾元亏虚，肝血不足，既不能充养骨髓，又不能约束诸骨，防止脱位。肾中精气有肾阴和肾阳之分，肾阴有滋养濡养的作用，肾阳有温煦阳气作用，当肾阴肾阳平衡状态被打破，都会导致脏腑气血失调，肾阳不能温煦阳气，膝关节周围经脉失去温煦和濡养，会导致膝关节退变、老化。同时肝、脾、肺三脏之所以能正常的发挥作用，与肾阳的温煦推动关系密切相关，肾阳不足会影响肝主疏泄的功能，脾主运化等正常功能的发挥，从而使肝失疏泄、脾不能运化升清，会出现气血生化乏源，筋骨失养。肾阴不足，则不能滋养五脏六腑，肝失所养，则主筋功能失司，最终导致膝关节退变，出现膝关节骨性关节病。肝藏血的功能主要表现在其能储藏血液和调节血量。肝血旺盛才能养筋，筋有所养，机体才能运动灵活有力。如肝藏血不足，或不能正常调节血量，都会影响人体的全身血液供应。膝关节有赖于血的濡养功能，如果肝主筋功能失司，必然会产生一系列病理变化，最终导致膝关节的退变与老化，出现筋脉拘急挛缩，疼痛，屈伸不利。杨老师在多年的临床实践经验的基础上，认为肝主疏泄功能失司，则气机运行不畅，日久痰湿内生，瘀血阻滞，从而痰瘀互结，病久会导致气滞血瘀，津停痰凝。11 因此，肝主筋功能的发挥是在肝藏血的功能的基础上才能发挥作用，肝藏血的功能也是其发挥主疏泄作用的物质基础。膝骨性关节病发生、发展的重要因素是肝藏血、主疏泄的功能失调，肝脏功能失司也是痰瘀互结的关键因素。肝主筋，膝为筋之府，筋不束骨，筋骨失养，从而导致膝关节的退化，膝关节会出现酸痛、乏力等症状。《灵枢·九针论》云：“肝主筋”，《素问·六节藏象论》又说：“肝者⋯⋯其充在筋”，说明肝是筋的营养物质的来源。由于筋的弛张收缩，全身肌肉关节才能运动自如。肝为“罢极之本”。当肝主筋功能失司后，膝关节会出现关节拘挛疼痛，屈伸不利，下肢行走困难，局部发生关节肿胀畸形，肌肉萎缩等，这一系列的变化都是“肝主筋”功能失司所导致。肝血不足，筋失所养，肝气衰，筋则不能动，会出现筋脉拘挛，关节屈伸不利。脾主运化、升清，为气血生化之源，后天之本，主肉。若脾失运化升清，气血生化不足，无以生养肌肉，脾虚则肌肉削。综上所诉，外感六淫，劳逸饮食，七情内伤，起居房劳不节等，所致肝、脾、肾等脏腑功能失常，也亦致病。肾主骨生髓，肝主疏泄，主筋，若肝气郁结，疏泄失司，就会导致脾胃运化功能失职，导致肝木乘脾土的情况出现；而脾虚失运，气血生化乏源，也会导致肝血不足，气血津液不得运化，输布失司，水湿内停，升降失常，导致肝主疏泄功能失司，气机郁结。肝脾肾功能失调，一方面造成筋和肌肉失去濡养而出现肌肉萎软、筋脉挛缩等临床表现；另一方面，由于气血亏虚，肾失所养，最终导致久病及肾，［2７］出现肾气亏虚，出现严重的膝关节畸形和功能障碍。1.5关节应力变化膝关节应力变化是指膝关节构成骨因外伤、负荷过度或其他因素引起的膝关节原有解剖结构发生变化，远期容易引起膝关节退行性病变，及[28]膝关节骨性关节生。例如：下肢先天性发育异常或膝关节周围骨折筋伤，没有得到治疗或者治疗痊愈后，膝关节周围筋骨的解剖形态结构发生形变，膝关节受力发生变化，关节间隙不对称、局部受力不均匀出现，[29]若关节承受非正常力线负重和异常机械磨损，也会导致关节应力变化，引起关节功能异常改变，关节软骨局部过度磨损，从而进一步引起关节[30]疼痛和屈伸活动受限。临床上对于关节应力变化的患者如胫骨高位截骨术、腓骨截骨术或股骨髁上截骨术治疗膝关节骨性关节病合并内翻畸[31]形的的患者取得了满意的疗效，治疗原理主要是矫正下肢异常力线。12 2.对膝关节骨性关节病特点的认识杨老师行医三十余年，在长期的临床工作中通过实践观察，得出膝关节骨性关节病患者的主要症状和体征是膝关节疼痛、活动受限、肿胀、晨僵、肌肉萎缩、畸形等，患者膝关节疼痛是其前来就诊的主要症状，尤其是重症患者出现膝关节静息痛、夜间疼等症状，患者难以忍受；膝关节屈伸活动受限、肿胀是促使患者就诊的第二因素；再其次表现为关节的畸形，如内翻畸形，外翻畸形，或者外伤骨折后引起的前后倾斜畸形等。2.1疼痛按疼痛的性质可以分为实痛和虚痛，行走痛、静息痛、启动痛和绞锁痛等是疼痛的主要表现形式，早期患者主要表现为行走通痛和启动痛，属于实性疼痛，中后期以静息痛和绞锁痛等为主，其性质虚实夹杂，气滞血瘀。不荣则痛，气血两虚可导致不荣而痛，如《素问举痛论》所说：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛”，如经脉内气血运行不畅，气滞血瘀，气机运行不畅，使筋骨关节失去气血濡养，虚实夹杂，从而出现疼痛。气虚无力推动血行，气虚无以摄血，导致气虚血瘀；血虚筋骨关节失却濡养，发为疼痛。杨老师指出引起膝骨性关节病疼痛的主要原因通常为外感邪气、痰瘀、气血亏虚等，经络瘀阻，气机阻碍、气血运行不畅，阻碍脉络，筋骨关节失荣养。2.2活动受限杨老师认为，膝关节骨性关节病患者在疾病的各个时期均可出现关节屈伸活动受限的症状，只是程度轻重不同，膝关节囊纤维化、骨赘、关节面不平或游离体嵌入，使关节活动度范围减小。早期患者屈伸活动受限多由损伤或外邪侵袭引起，由于筋骨受损，气滞血瘀阻络、筋络活动受限或生理功能异常。如寒湿痹阻，寒为阴邪，表现为收引凝滞，阻碍气机，耗丧人体的阳气，从而导致关节屈伸活动受限，膝关节涩滞、筋肉拘挛。正如《杂病源流犀烛.筋骨皮肉毛发源流》所云：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也，其主属于肝”。膝关节骨性关节病中后期患者表现为关节屈伸活动受限程度加重，甚至丧失活动功能。《灵枢》指出关节“屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨。”肝藏血，为罢极之本，肝藏血，主筋，为罢极之本，膝为筋之府，筋附着于骨而聚于关节，有连接和约束骨节、主持运动，保护内脏等功能，若肝藏血不足，筋失濡养，则关节屈伸不利；肾藏精，主骨，生髓以养骨，为先天之本，若肾虚肾精不足，无以化生骨髓，骨髓空虚，筋骨骨失养而诸骨活动受限。由此可见肝肾脏器生理功13 能异常，常会导致筋骨失去濡养，活动功能的异常。在膝关节骨性关节病的病程中，患者膝关节屈伸活动受限有虚证也有实证，通常为虚实夹杂，不易区分。2.3肿胀、晨僵膝关节的肿胀症状，一般出现在关节病的中后期，可有气血两虚、气滞血瘀、痰湿阻滞等引起；气不摄血，血行于脉外，致关节肿胀，另外痰湿之邪困阻脾胃，阻碍气机，湿性重浊粘滞，气化不利，三焦气化失司，或肺脾肾、膀胱等脏腑功能失调，导致津液输布失常，湿邪留滞于关节出现肿胀。所谓晨僵，即患者晨起出现膝关节僵硬、涩滞症状，是关节活动受限的症状发展而来的，多为膝关节骨性关节病病久失治，病邪入络，阻碍气机，致使气血不通，关节筋骨失却濡养所致，晨起活动后，体内阳气充养关节，气血津液得以畅通，活动后僵硬症状消失。2.4肌肉萎缩肌肉萎缩症状也出现于膝关节骨性关节病的中后期，患者因膝关节疼痛，活动减少，发生废用性萎缩。脾主运化、升清，为气血生化之源，后天之本，主肉。久病脾虚运化升清，气血生化不足，无以生养肌肉，脾虚则肌肉萎缩。金.李东垣《脾胃论.脾胃盛衰论》所说：“脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦，脾虚则肌肉削”。2.5晨僵关节屈伸不利进一步会导致关节出现晨僵，因膝骨性关节病发病日久，久病气虚亏虚，外邪入络，气血运行不畅，关节筋骨失去濡养所致。患者常出现关节强直僵硬、涩滞等症状，夜卧晨起尤甚，阳虚寒凝，气血不能充养四肢，关节失去濡养，出现僵硬、涩滞，需活动后方可缓解。病机为本虚标实，气血不足；或肝肾亏虚，精亏血少，气血津液不达于四肢末端，关节失于温养；晨起必须稍加活动后，使阳气充养关节，气血津液通畅，使关节滋润后其症状方可缓解，通常不超过半个小时，如晨僵时间较长不能缓解，则表明病情加重。2.6畸形膝关节骨性关节病患者多为中老年，肝肾不足，加之外邪侵袭，气血两虚致运行不畅，久病痰浊稽留于关节，进一步阻遏气血运行，日久痰瘀不除，阻碍气机，肝脾肾皆虚，肌肉筋骨关节失养，久病可见关节局部畸形、疼痛。另有肥胖患者，脾虚湿盛，脾运化升清不足，素体虚多痰湿，痰湿稽留于关节，经脉不通，气血运行不畅，筋骨关节失于濡养，日久亦出现膝关节局部骨质变形、疼痛加重。此两种情况皆可导致关节14 局部骨质畸形，前者因不通则痛，后者因不荣则痛，可见关节畸形多见于膝关节骨性关节病的中晚期。也有膝关节周围骨折筋伤，治疗预后欠佳，力线发生变化，致使关节对位不良，韧带松弛，关节生物力学结构发生变化，关节畸形，远期会导致关节畸形进一步加重，疼痛加重。在膝关节骨性关节病后期均可见患者膝关节出现不同程度的内翻或外翻畸形，药物及其他保守治疗效果欠佳。3杨生民主任医师关于膝关节骨性关节病治疗原则的经验整理膝关节骨性关节病根据病情发展经历早、中、晚期，杨生民老师依据中医基础理论以及从医多年的经验，再结合中医骨伤科疾病辨证施治的原则，总结出膝关节骨性关节病治疗原则，包括预防为先，兼顾整体，中西医结合等。《素问》指出：“是故圣人不治己病，治未病，不治己乱，治未乱，之谓也。夫病已成而后药之，已成而后治之，犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”杨老师认为，膝关节骨性关节病多见于中老年人，年轻时不注意劳逸结合，关节负重较多，加之饮食不节，感受六淫外邪，得不到及时的辨证施治。《素问·上古天真论》指出“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，......五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”患者进入中老年气血不足，肝肾渐亏，筋骨失养不坚，不通则痛，不荣则痛，杨老师认为，人生活在自然中饮食生活要顺应四时，遵守四季气候的变化，不要反季节而行之，未病先防，经常参加体育锻炼，注意劳逸结合，既可以增强机体抵抗外邪的能力，又可以调和营卫之气。此外适当运动，可以使筋骨强壮，关节滑利，保持关节不受外邪侵袭。膝关节骨性关节病患者可出现关节疼痛、肿胀、活动受限等局部症状，根据祖国医学整体观念和辨证论治原则，本病的治疗原则上主要是也着眼于整体的治疗，膝关节局部症状是全身的病理在局部的反映，故本病的主要病机主要是正气不足，气血亏虚、肝肾不足、筋骨不坚所致，杨老师在治疗中注重对气血脏腑整体功能的调整，以达到改善膝关节局部症状的目的，常选择应用方剂中补肝肾、益气血的中药以达到强筋壮骨、培本护膝，延缓膝关节退变发生。针对关节疼痛较重的晚期膝关节骨性关节病患者，出现静息痛，关节强直，屈伸不利、畸形严重，杨老师主张采用中西医结合的治理原则，中药内服配合关节镜下清理术；关节内翻畸形、软骨退变较重、功能丧失的患者建议行膝关节表面置换术，恢复关节力线，明显改善生活质量，达到良好的治疗效果。15 4杨生民主任医师关于膝骨性关节病治疗方法经验整理杨老师把源远流长的祖国医学和现代医学理论相结合，通过30余年的教学和临床实践，对于膝关节骨性关节病的中医药治疗方面，形成了独具特色的个人治疗膝痹方法，积累了丰富的临床经验和治疗方法。提出了：预防为先、整体与局部兼顾、内外同治的综合治疗原则，未病先防，既病防变，通过调脾胃、补气血、益肝肾，节制饮食，适当劳作，加强功能锻炼等原则达到补肾柔肝，培土护膝，滑利关节。他指出膝关节骨性关节病病因、病理、临床表现虽然多种多样，但主要病因是风、寒、湿之邪和外伤等治病因素，病机多是受脏腑功能正常与否，气血运行于经络内是否通畅和痰饮瘀血等有形实邪的影响，临床症状多有“痛”、[32]“肿”、“拘”、“畸”，以“痛”、“肿”“拘”、为较为常见的临床典型症状，“畸”及畸形，常见于膝关节骨性关节病的中、晚期，膝关节局部力线发生改变，疼痛加重，甚至出现静息痛、夜间痛等症状，仅靠药物治疗已不能达到预期效果，如保守治疗效果欠佳，通常需要采用手术治疗。中医药辨证论治的要点在“痛”、“拘”、“肿”三者，针对这三达症状，杨生民老师提出：温阳、通络、调和、补益四大方法，用以治疗膝关节骨性关节病。4.1温阳法是采用具有温热性质的方药，达到祛除寒湿外邪和温补阳气目的的治疗大法。《素问·至真要大论》说：“寒者热之”，即是指此法。温补阳气之法是杨老师治疗膝关节骨性关节病的首要方法，根据膝关节局部的生理和解剖特征，膝关节负重较多，周围肌肉覆盖较少，骨性关节病多发生于中老年患者，其气血不足、肝肾亏虚，筋骨失荣，较易感受六淫外邪，寒邪侵袭首当其冲，寒者热之，可使用辛热之法加以治疗。寒为阴斜，易伤阳气，寒性凝滞，既有凝结、阻滞不通的特点，寒邪侵袭易导致气机阻滞，经脉气血凝结、阻滞，从而出现疼痛的症状。杨老师在治疗膝关节骨性关节病时着重强调温补阳气之法。临床常有阳和汤、四乌汤、独活寄生汤加减等。4.2通络法“通”为常，“不通”则病，通法有广义和狭义之分。狭义通法是指宣通郁滞、通利二便，广义通法是指疏通脏腑经络气机，消除体内壅滞，畅行气血津液。在膝关节骨性关节病中治疗中，患者前来就诊的首要症状是“痛”。患者多有气血不足，肝肾亏虚，气滞血瘀，不通则痛。痛证，有不通则痛和不荣则痛，所谓“痛则不通”，“通则不痛”。大部16 分疼痛早期，不通则痛为多见，多用通法。杨老师认为膝关节骨性关节病早期疼痛多为不通引起，常见为外邪闭阻或外伤瘀血，阻碍气机致气滞血瘀，经脉不通则痛，除瘀血外，还有湿邪、痰饮等致病因素，病程较久可出现关节畸形等症状；中后期患者的疼痛多是早期症状的基础上，久病失治，气血不通，久而久之，气血不足，肝肾亏虚，筋骨失去濡养，不荣则痛，可见中后期疼痛多为虚实夹杂，因此在临床上杨老师在首选的温补法基础上配合通络法，常用行气活血通络、祛湿除痰等。常用方药有桃红四物汤、血府逐瘀汤、温胆汤等。4.3补肝肾法膝骨性关节病病情变换多端，疾病早期多为实证，多见不通则痛，随着病程发展达到中后期，中后期患者的疼痛多是早期症状的基础上，久病失治，气血不通，久而久之，气血不足，肝肾亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失去濡养，逐渐发展为不通不荣，不荣则痛，可见中后期疼痛多为虚实夹杂，杨老师在应用温补通络法的基础上，应用补肝肾，益气血的方法，达到培土护膝。4.4调和法“调和法”是中医独有的治疗方法，在临床上经常应用，此法出自于张仲景的《伤寒论》，是指通过调和法，使脏腑气血阴阳达到平衡的方法，从而可以达到祛除疾病的目的。当病症出现营卫气血不和、肝脾不调、寒热不调等症时，都可采用调和法来治疗，可取得较佳疗效。杨老师认为调和法在膝骨性关节病诊治中起基础作用，在膝骨性关节病防治中贯穿始终，早期应用温阳、通络法，中晚期应用补肝肾法，都需要和调和法协同发挥作用。主要应用的手法是调和营卫、调理脾胃之法，调和营卫是纠正营卫失和、解除风邪的方法，调和肠胃是治疗寒热互结于中焦，气机结滞，脾胃升降失常的方法。5杨生民主任医师治疗膝骨性关节病外治法经验整理杨老师在总结多年临床经验基础上，结合中医基础理论，对膝骨性关节病治疗提出内治和外治相结合，杨老师善用外治法主要有：手法治疗，灸法，中药塌渍治疗，中药熏洗治疗，外治法具有直达病位，患者痛苦小，起效快，无毒副作用，易于操作，患者易于接受等优点。5.1手法治疗手法治疗是治疗膝骨性关节病的外治法中的主要手段，通过手法治疗可迅速减轻局部疼痛，缓解肌肉及关节紧张，增加关节活动度，使关节间隙增宽，减少了关节粘连和滑膜炎的发生。手法治疗主要是按压疼痛17 局部，缓解膝关节周围软组织拘挛，通过运用手法对关节拉伸，主要采用提、捏、揉、撑等手法治疗。对于早期膝骨性关节病患者，可单纯使用手法治疗，患者痛苦小，无毒副作用，患者主观意愿易于接受，依从性好，有利于疾病康复，在临床上具有很高的推广价值。5.2中药外用中药外用包括中药熏洗治疗，中药塌渍治疗，中药封包治疗，通过温经通络，活血化瘀中药外用，借助温热之力，促进病患局部血液循环，减轻疼痛。杨老师结合膝骨性关节病的病因病机特点，把辨病和辨证相结合，结合多年临床经验，总结出行之有效的中药外用经验方。川乌、草乌祛风湿，温经止痛，细辛、艾叶理气血，逐寒湿；温经，络石藤、夜交藤、川牛膝、川芎通经活络，桃仁，红花活血化瘀。诸药合用，达到通络止痛之效。5.3小针刀治疗小针刀治疗是一种微创疗法，膝骨性关节病中晚期疼痛明显，此期可选择小针刀治疗，直接作用于疼痛部位，松解局部挛缩，粘连，纠正膝关节力平衡失调，使膝关节恢复正常平衡负载。小针刀治疗属微创治疗，周围组织损伤小，起效快，安全性高，便于临床操作。6.杨生民主任医师对膝骨性关节病预防和调护经验整理杨老师指出，随着老龄化社会的到来，膝骨性关节病发病率逐年升高，因本病发病隐匿，早期不影响患者生活质量，未能引起人们的足够认识。一旦出现症状，说明疾病已经不可逆转，给患者的生活质量带来影响，给患者健康带来危害，给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。因此对于本病我们应以预防为主，提倡未病先防，既病防变，为主的治疗原则。因此大力推广健康宣教，给患者一个健康的生活方式和运动指导，对于预防本病发生给指导患者改变生活与运动方式、掌握恰当的运动疗法，对预防本病的发生具有重要的意义。首先要避风寒，注意保暖，避免受到风、寒、湿外邪侵袭。慎饮食，提倡饮食有节，克服饮食偏嗜。畅情志，保持乐观，积极向上的生活态度，帮助患者建立战胜疾病的信心，培养积极向上的生活情趣；，增强社会交往能力，克服因对疾病的恐惧、紧张造成的抑郁、焦虑等不良情绪，有利于疾病的康复。控制体重，坚持正确规律的体育锻炼，保持体重在正常范围，预防肥胖发生，肥胖会加重患者心肺及关节负担，避免长时间下蹲，站立、爬山等损害关节的行为。可在专科医生指导下进行运动治疗，由于机体因生理机能衰退造成的肌力下降，肌肉萎缩，降低了对关节的保护作用，导致关节出现不18 稳现象，其中关节软骨最易受到损伤，从而导致膝骨性关节病疾病的发生发展。此外，由于膝骨性关节病会造成疼痛，患者生活活动能力下降，活动减少，会导致肌肉的萎缩，关节强直等运动器官的废用性病变，使疾病进一步加重，导致一个恶性循环。因此运动疗法可以加强关节周围肌肉的肌力，改善患者的活动能力。有文献报道，运动疗法的镇痛效果良好，不亚于药物治疗。肌肉锻炼：可行直腿抬高、侧卧提腿、俯卧屈膝训练，每日2-3次；每次20-30下。患者应该经常前往专科医院就诊或者咨询专科医师，注重预防和保健，坚持按照医嘱和医生建议进行适当的锻炼和治疗，调理饮食，进行食补，遵医嘱接受药物治疗。[１]吴启富，叶志中．风湿病中医特色治疗［Ｍ］．沈阳：辽宁科学技术出版社，2002：22[2]张天太中医药治疗膝关节骨性关节病128例分析[J]甘肃中医201023(11)51-52[3]许小桦等丹紫康膝冲剂治疗膝关节骨性关节病的临床研究临床和实验医学杂志2009年5月5（8）119-120[4]王云卿等温化蠲痹方治疗膝骨性关节病临床研究新中医2014年3月3（46）99-101[5]憨兰，桃红饮加味治疗膝骨性关节病48例[J]山东中医杂志2008年1月1(27)24-25[6]姚琦中医辨证论治膝骨性关节病65例[J]辽宁中医药大学学报2008年10月10（10）[7]李宏军等关节镜手术加中医辨证治疗膝骨性关节病[J]中国中医骨伤科杂志2008年3月3(16)[8]王良兵；何成山；周吕云；王枫，关节注射结合中药辩证治疗膝骨性关节病中华全科医学2011年3月9（3）418-419[9]王得志，丁全茂，王轶稀，松动顺手法治疗膝骨性关节病临床疗效观察中华中医药杂志2012年5月5（27）1301-1303[10]胡伟民.膝阳关穴一指禅推拿治疗膝关节骨性关节病临床观察［J］.按摩与康复医学，2010.3(下)34．[11]徐明雄，冯左基，胡建强等中国中医骨伤科杂志2012年12月第20（12）18-20[12]潘震，温针灸治疗膝骨性关节病临床疗效研究[J]基层医学论坛2011年11（15）（1050-1051）19 [13]叶国平，朱定钰，李俐，吴明霞，不同深度温针灸治疗膝骨性关节病随机对照研究，中华中医药杂志(原中国医药学报)2015年8月第30（8）2886-2889[14]韩玉爱，温针灸疗法治疗膝关节骨性关节病28例观察，实用中医药杂志2013年4月第29（4）（总第243期）272-273，[15]黄广聪，潘俊宇，黄敬恩，韦荣力，中药熏洗联合双柏散膏外敷治疗膝骨性关节病的临床疗效观察，中国中医骨伤科杂志2012年7月20（7）63-64[16]梁彩云，谢日升，王亚军，苏艳仙，中药熏洗联合微创经筋刀治疗膝骨性关节病临床疗效及护理体会，新中医2015年4月第47（4）289-292[17]宋素艳，于素静，刘建春等，小针刀配合穴位注射治疗膝骨性关节病98例疗效观察中医药导报2013年2月第19（2）45-46[18]张志文，袁洪泽，张志权等，小针刀联合腔内给药治疗膝骨性关节病106例颈腰痛杂志2012年第33（2）155-156[19]刘泽庚姚红艳，吴官保等，超微肿痛贴治疗膝骨性关节病的疗效及其对血清OPN的影响湖南中医药大学学报2014年3月第34（3）[20]柴生颋万雷，中药熏洗配合扶他林乳胶剂治疗膝骨性关节病临床疗效观察，中国实用医药2011年3月第6（8）184-185[21]王庆来，周江涛塞来昔布联合独活寄生汤加味治疗膝骨性关节病80例，福建中医药2009年4月第40（2）24-25[22]徐青青，邓卓航，仙灵骨葆联合硫酸氨基葡萄糖治疗膝骨性关节病临床疗效天津药学2015年27（6）（49-50）[23]韩超央，马富强，硫酸氨基葡萄糖联合玻璃酸钠注射液治疗膝关节骨性关节病的临床研究，中国临床医生2014年第42(4)（63-64）[24]廖浩，吕晨，胡懿郃，关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨性关节病的疗效观察及分析中国现代医学杂志2014年9月24（27）（34-37）[25]宋洁李新军中国老年学杂志2010年5月第30卷（1434-1435）［26］周凌云．中药熏洗疗法治疗老年性骨关节病［Ｊ］．湖北中医杂志，2006，28（1）：38-39［27］韩清民，黄旭东，王跃辉．从肾肝脾相关理论论治膝骨关节病探讨［Ｊ］．四川中医，2010，28（5）：35-36[28]李小伟.骨关节病的发病机制与治疗进展[D].成都中医药大学，2005;(07):7[29]王培民.膝宁方治疗膝关节骨关节病肝肾亏虚证的临床研究[D].南京中医药大学；2005;(07):18.[30]王耀辉.基于下肢力线的膝骨关节病“筋一骨”平衡体系研究[D].广州中医药大学；2011;(7):45.20 [31]张光销，曾永廉，李子荣.胫骨高位截骨术的远期疗效[J].中华骨科杂志，1997;17(12)：737-739.[32]向开兴，肖建军.杜仲灵仙汤治疗骨性关节88炎例体会[J].湖南中医药导报，2004;10(11):36.五、指导老师学术经验的临床研究通痹方内服加熏蒸治疗膝关节骨性关节病74例临床观察12胡滨，杨生民（1郑州市骨科医院4500522洛阳正骨医院471000）摘要目的：观察通痹方内服加熏蒸治疗膝关节骨性关节病的临床疗效。方法：将74例膝骨关节病患者，按照随机数字表法随机分为两组。对照组给予塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，批号：H20120353）每次100mg，1天2次；治疗组给予通痹方（黄芪、赤芍、当归、川芎、地龙、生地黄、炙甘草、柴胡、桃仁、红花、乳香、五灵脂、羌活、秦艽、川牛膝）早晚各1次，口服；晚间服药后将药渣用水煮，把患侧膝关节伸置于药盆上方进行熏蒸，每次治疗30分钟，1天1次。两组均治疗2周为一个疗程，两个疗程后判定疗效。结果：治疗组治愈24例，有效11例，无效3例，有效率为92.1%；对照组治愈13例，有效13例，无效10例，有效率为72.2%。两组对比，差别有统计学意义（P<0.01）。结论：通痹方内服加熏蒸治疗膝关节骨性关节病疗效确切。关键词：膝关节骨性关节病；通痹方膝关节骨性关节病(简称“膝骨关节病”)，主要表现为膝关节疼痛、僵硬及功能障碍。非甾体类抗炎镇痛药物可以迅速缓解骨关节病引起的关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，但是会引起胃肠道、心血管等系统的疾病风险；氨基葡萄糖类药物可以帮助修复和维护关节软骨，并能刺激软骨细胞的生长，有实验表明，氨基葡萄糖在减缓病痛方面并不比参[1]照组使用的安慰剂更有效。近年来，祖国传统医学在治疗膝关节骨性关节病方面获得了长足的发展，并取得了较好的疗效。通痹方是洛阳正骨医院杨生民主任根据平乐郭氏正骨理论，结合自己30余年治疗膝关节疾病的临床经验的自拟方，本方主要应用于治疗气滞血瘀型膝关节骨性关节病，具有良好的临床效果。本研究采用随机对照方法，将中药通痹方内服及通痹方药渣熏洗与西药塞来昔布胶囊口服治疗膝关节骨性关节病的治疗效果进行对比，评价通痹方治疗膝关节骨性关节病的临床疗效，现将观察结果报道如下。21 1一般资料选择2012年12月-2014年5月在我院门诊和住院患者74例。按照堆积数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组38例，男10例，女28例；年龄平均(57.16±7.53)岁；病程平均(10.2±1.3)年。对照组36例，男12例，女24例；年龄平均(58.07±6.4)岁。病程平均(11.2±1.2)年。两组一般资料对比，差别无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2诊断标准[2]按照《骨关节病诊治指南》的标准。属于中医辩证属气虚血瘀证，［3］符合《中医病证诊断疗效标准》中膝痹的诊断及证候分类制定膝关节骨性关节病气滞血瘀证的诊断标准。具体表现如下：膝关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利，唇舌紫暗，脉沉或细涩。3治疗方法对照组给予塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，批号：H20120353）每次100mg，1天2次；治疗组给予通痹方，药物组成：黄芪30g，赤芍12g，当归15g，川芎12g，地龙20g，生地黄15g，炙甘草9g，柴胡9g，桃仁9g，红花9g，乳香9g，五灵脂12g，羌活15g，秦艽15g，川牛膝20g。药物由郑州市骨科医院中药房提供，服用方法：中药应用饮用水浸泡30min，水煎两次，取汁400mL，早晚各1次温服200mL；熏洗方法：晚间服药后将药渣用水煮，待水温适宜后，熏蒸治疗温度局部能耐受，把患侧膝关节伸置于药盆上方进行熏蒸，每次治疗30分钟，1天1次。4疗效判定标准[2]按照《中医病症诊断疗效标准》。临床治愈：肿胀疼痛症状完全消失，关节功能恢复正常，显效：关节疼痛明显减轻，肿胀基本消失，关节功能明显改善，有效：肿痛有所减轻，关节功能亦有所改善，无效：肿痛未见减轻，关节功能活动无改善。膝关节功能疗效评定标准参照HSS(hospitalforspecialsurgery)膝关节功能评定标准进行评定。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，X线显示正常，HSS膝关节功能评分为：91～100分。显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，X线显示明显好转，HSS膝关节功能评分71～90分。有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，X线显示有好转，HSS膝关节功能评分51～70分。无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，X线无改变，HSS膝关节功能评分≤50分。有效率=(临床控制+显效+效)/n×100%5统计学方法采用SPSS13.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数(x)±标准差22 6结果6.1两组疗效对比见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.60，P<0.01，差别有统计学意义。6.2治疗前后两组症状与功能评分对比注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05，##P<0.01。7讨论膝骨性关节病属中医学“膝痹”“骨痹”“痹证”等的范畴，“痹者闭也，气血为邪之所闭，不得通行而痛也”，“久痛不已，剧痛不移者，为瘀血痹阻经络关节”，可见骨性关节病形成的一个主要原因是气滞血瘀。膝骨性关节病常见于中老年患者，主要临床症状表现为膝关节肿胀、疼痛、变形、活动时疼痛加重、关节弹响、活动受限等。中医学认为“不通则痛，痛则不通”，“不通”与瘀血有关，感受外邪，阻碍气机，脉络阻碍，不管何种原因引起的瘀血，引起的结果均为气血凝滞、瘀血阻络、脉络不通而引起膝关节疼痛。黄芪大补元气，川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上行达巅顶；又入血分，下行可达血海。桃仁，红花，乳香，五灵脂，羌活，秦艽具有活血通络、舒筋止痛之功效。23 药渣煮水熏洗患处，是通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治疗法，熏蒸可以促进体表组织的血液循环，增加血流量，中药的有效成分在热力的作用下充分导入，可以加快炎性产物和局部水肿的吸收，缓解关节疼痛、肿胀等症状，有效促进关节功能的康复。本研究结果显示，通痹方内服联合中药熏洗治疗膝关节骨性关节病的总有效率为92.1%，明显优于对照组的72.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。通痹方治疗膝关节骨性关节病安全可靠，疗效确切，可起到补益气血，活血化瘀，通络止痛之效果，对膝关节疼痛、肿胀、活动受限等临床症状有明显改善作用，中药熏洗法通过药力和热力的有机结合，无形中增加了药物渗透能力。骨性关节病多发生在中老年患者中，长期服用非甾体类抗炎镇痛药带来心脑血管疾病、胃肠道疾病及肝肾功能异常等不良反应，为避免风险可增加中医中药在此类疾病中的应用，依据中医理论，辨证施治用药，减少非甾体类抗炎镇痛药物的使用剂量，缩短使用时间，联合用药降低风险，以增加远期疗效。本研究结果提示，通痹方口服配合局部熏洗治疗能够改善膝关节骨性关节病患者的临床症状，具有很好的缓解关节疼痛、改善关节功能作用。综上所述，中药内服配合局部熏洗体现了中医内外兼治、整体与局部相结合的原则，用于治疗膝关节骨性关节病临床疗效切确，安全性好，可明显改善患者生活质量，值得在临床中推广和应用。8参考文献[1]RozendaalRMetal."Effectofglucosaminesulfateonhiposteoarthritis：arandomizedtrial"AnnIntMed.2008Feb19；148(4)：268-77.[2]中华医学会骨科学分会，骨关节病诊治指南(2007年版)［J］．中华骨科杂志，2007，27(10)：793-796。[3]中华人民共和国中医药行业标准.中医病证诊断疗效标准［S］.ZY/T001.1－001.9－24六、跟师体会和领悟中医学是研究人体生理病理，疾病诊断与防治以及摄生康复的一门医学科学，也是一门实践性极强的学科，至今已有数千年的历史，每个朝代都有许多学术流派多，像金元时期的刘完素、李杲、张从正和朱丹溪，后人称之为“金元四大家”，他们代表着不同的学派。几千年来中医药学的传承靠的就是师带徒，弟子自学诵读医书，跟随老师学习整理方药，老师手把手的把自己的医术传授给弟子，弟子悉心受教领悟加以实践，24 再通过总结，继承了老师的学术思想，通过自己的临床实践，把老师的经验应用到临证，并加以发扬，一部分弟子救死扶伤，另一部分弟子发扬老师的经验，在此基础上成名成家。中医药学是一门实践科学，历朝历代师承教育贯穿其中，才使中医药事业持续发展、更加辉煌。可见师承教育在中医药学领域发展的重要性，因为师承教育是以“个性化”为特征，院校教育以“标准化”为特征。师承教育主要强调临证技能、技艺训练，而院校教育则主要解决学术与知识的大量积累，两者各有侧重。国家中医药管理局负责人指出，中医药学的特点和中医药人才成长规律的特殊性，决定了师承教育在中医药人才培养中具有至关重要的作用。中医药人才成长，必须坚持走“读书、从师、临证、再读书、再从师、再临证”的途径。经过三年的跟师学习，我深深地感受到师承教育的卓有成效，使我大受裨益，一方面有幸聆听杨老师的谆谆教诲和无私传授，潜心学习杨老师精湛的医术，还能耳濡目染杨老师悬壶济世的行医方式、大医精诚的高尚医德和品质，鞭策自己终身学习中医药理论和临床诊疗技术的志向，对于形成自己乐观积极的世界观和人生观。跟师学习在无形中潜移默化中我感受老师的思维和智慧的火花，思之又思再思，三思之后仍无法明白，我找其他同事探讨，仍无答案，找一合适机会请教于老师，此时老师字字是真言，无数次跟师学习中是病人的询问，老师的回答使我顿悟，回答病人的问题时老师用最朴实的语言而非专业术语，病人明白了道理同时也学到了一些保健治病的常识，这一点使我受益终生。在跟师学习的三年中，我有幸再次回到了我的母校-河南中医学院，聆听各位老师讲授中医专业知识，使我有了更深一步的理解；业余时间阅读了很多中医经典著作，查阅了相关文献资料，加之杨老师无私的传授经验，使我个人对膝关节骨性关节病的认知有了更深一层次的认识，系统梳理总结杨老师诊疗膝关节骨性关节病的临床经验和学术思想。1.关于膝骨性关节病病因病机：膝骨性关节病属中医学“膝痹”、“骨痹”、“痹证”等的范畴，“痹者闭也，气血为邪之所闭，不得通行而痛也”，“久痛不已，剧痛不移者，为瘀血痹阻经络关节”，膝骨性关节病常见于中老年患者，主要临床症状表现为膝关节肿胀、疼痛、变形、活动时疼痛加重、关节弹响、活动受限等。杨老师认为膝关节骨性关节病发病的根本原因是年老肝肾亏虚，气血不足，人体正气虚弱，外邪入侵，而正邪交争的病理产物则能引起疾病的进一步演变。中医学认为“不通则痛，痛则不通”，“不通”与瘀血有关，感受外邪，阻碍气机，脉25 络阻碍，不管何种原因引起的瘀血，引起的结果均为气血凝滞、瘀血阻络、脉络不通而引起膝关节疼。2.关于膝骨性关节病的辨证论治：辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要手段之一，和其他医学体系比较，中医在辨病论治、辨证论治和对症治疗三种手段中，最重视辨证论治，因此对辨证论治用得最多。因此，辨证论治是中医诊疗理论体系的一大特点。本病为邪气痹阻经络，气血运行不畅所致，故祛邪活络、缓急止痛为本病的治疗原则。因邪气杂至，祛风、散寒、除湿、清热、祛痰、化瘀通络等治法应相互兼顾，因邪气有偏胜，祛邪通络又各有重点。正气不足是本病的重要病因，久病耗伤正气而虚实夹杂者，应扶正祛邪，且扶正有助祛邪。风邪胜者或久病人络者，应佐养血之品，正所谓“治风先治血，血行风自灭”也；寒邪胜者，应佐助阳之品，使其阳气旺盛，则寒散络通；湿邪胜者，佐以健脾益气之品，使其脾旺能胜湿；热邪胜者，佐以凉血养阴之晶，以防热灼营阴而病深难解。益气养血、滋补肝肾是虚证、顽痹的重要治法。3.关于膝骨性关节病的治疗方法：包括内服汤药，有中药熏洗、中药塌渍，外敷膏药、理疗、小针刀治疗、功能锻炼。心理调节等。外用方法及理疗，可减少服用中药痛苦，患者依从性好，易于接受，有利于疾病康复。对于急性期疼痛，首先多采用手法按摩，理筋正骨，或中药热敷，或辨病位病性施针刀治疗以舒筋通络。同时配合内服中药调理肝脾肾等脏腑功能。对于一些膝骨性关节病晚期出现关节畸形，功能丧失的患者，杨老师主张采用手术治疗。如小针刀和关节镜微创手术具有简单快捷，疗效可靠的特点，正确适时的手术治疗收效迅速，尤其对于早期或者中晚期年龄较大的患者，全身机能较差，关节畸形不严重的患者是一种很好的治疗方法的选择。4.关于膝骨性关节病方面的治疗用药：杨老师认为本病以本虚标实为主，临床上以补肝肾，通经活络，祛风除湿药物为主，补肝肾善用菟丝子、杜仲、仙灵脾、熟地；通经活络方面尤善用藤类，虫类药物，鸡血藤、络石藤、川芎、川牛膝、水蛭、地龙。此外，杨老师根据多年临床经验，总结出外用熏洗方：艾叶、细辛、川芎、川牛膝、川乌、草乌、红花、络石藤、鸡血藤等。杨老师对于膝骨性关节病治疗用药在大量临床经验基础上，结合中医传统理论形成了自己的风格。26 5.关于膝骨性关节病的预防方面：“未病先防，既病防变”一直是指导中医学临床的重要指导思想，因此预防膝骨性关节病发生的方法主要是，针对其发生的机制，阻断疾病的发生发展的过程。对于预防的本病的发生，具有重要的意义。杨老师在多年的临床实践经验的基础上，他认为的辨证虽属于痹证范畴，膝骨性关节病患者大多年老、久病，且本病好发于身体负重或活动较多的关节，因此正气不足，肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养，气滞血瘀，脉络瘀阻，是本病的主要病机。正如《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。因此重视补肝肾，益气血在预防和治疗本病中的作用。平时生活中要注意对关节的保护，避免过度负重，注意膝关节保暖，同时可以进行关节的非负重运动。热天应避免空调、风扇直接对关节部位吹，减少寒凉刺激。中医药早期预防对避免膝骨性关节病的发生有重要意义。七、致谢本课题是在恩师杨生民主任医师的悉心指导和谆谆教诲下完成的。导师渊博的知识、精湛的医术、谦逊和蔼的态度、忘我的工作作风、开创性的思维以及对医学科学的执着追求，令我难以忘怀，这将鼓励和鞭策我在今后的人生道路上努力前行。谨借此文对导师三年来给予的无私关怀和不遗余力的帮助表示衷心感谢！跟师学习期间，得到了洛阳正骨医院教学牛伟刚主任、王彬主任、医务部刘言行主任，及众多老师的指导和帮助，在此表示感谢！感谢河南中医学院研究生处梁华龙处长、白娟老师、教务处卢旻主任对我的辛勤培养和指导！感谢河南中医院第二附属医院的李沛主任、黄俊卿主任、王上增主任三年来的关心和培养！感谢郑州市骨科医院科颈肩腰腿疼科白玉主任、科教科陈海霞主任的大力支持和帮助！感谢河南中医学院期刊社任平老师给予的悉心指导与关怀！在此表示深深的谢意。衷心感谢百忙之中抽出时间审阅我论文的各位尊敬的专家教授！向所有关心、支持、帮助我的人们致以诚挚的谢意！27 八、个人简历姓名：胡滨性别：男民族：汉族出生年月：1979年8月职称：主治医师学历：本科学习工作经历：1998.9-2003.7就读于河南中医学院骨伤系2003.10-在郑州市骨科医院工作攻读学位期间发表文章情况：胡滨，通痹方内服加熏洗治疗膝关节骨性关节炎38例中医研究胡滨，中药熏洗联合手法复位和小夹板外固定治疗桡骨远端骨折76例中医研究胡滨，复发性肩关节前脱位合并Hill-Sachs损伤的关节镜治疗中国实用医药胡滨，壮骨关节胶囊治疗膝关节骨性关节病60例临床研究中国实用医药胡滨，关节镜下成形联合修复缝合术治疗不稳定型外侧盘状半月板损伤疗效观察中国伤残医学胡滨，关节镜辅助下治疗胫骨平台压缩骨折临床分析中国伤残医学攻读学位期间新增学术任职:1、河南省医学会运动医疗分会委员2、河南省医学会骨科分会关节镜学组委员3、郑州市医学会运动医学分会秘书4、河南省中医药学会急诊分会委员28