珠海西区严重胸部创伤病人临床流行病学特点及诊治分析

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中图法分类号：R641学校代码：10661学号：2017570密级：公开硕士学位论文（专业型学位）珠海西区严重胸部创伤病人临床流行病学特点及诊治分析ClinicalEpidemiologicalCharacteristicsandAnalysisofDiagnosisandTreatmentofPatientswithSevereChestTraumainWesternZhuhai姓名：张鉴豪专业：外科学研究方向：胸心外科导师：伍火志教授培养单位：遵义医学院2018年5月 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪遵义医学院硕士研究生学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。学位论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均已在学位论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：签字日期：2018年05月28日遵义医学院学位论文版权使用授权书本人完全了解遵义医学院有关保留、使用学位论文的规定，即：遵义医学院有权保留并向有关部门或机构送交学位论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权遵义医学院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存学位论文，即：遵义医学院具有学位论文的数字化制品复制权，信息网络传播权和汇编权。保密的学位论文在解密后适用本授权书。学位论文作者签名：导师签名：签字日期：2018年05月28日签字日期：2018年05月28日 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪目录1.论文………………………………………………………………………1中英缩略词对照表………………………………………………………1中文摘要…………………………………………………………………2英文摘要…………………………………………………………………4前言………………………………………………………………………6研究对象与方法…………………………………………………………7结果………………………………………………………………………8讨论………………………………………………………………………20结论………………………………………………………………………27参考文献…………………………………………………………………282.综述………………………………………………………………………333.致谢………………………………………………………………………404.作者简介…………………………………………………………………415.附录………………………………………………………………………42 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪中英文缩略词表缩略词英文全称中文全称AISabbreviatedinjuryscale简明创伤评分ARFacuterespiratoryfailure急性呼吸衰竭CTcomputedtomography计算机断层扫描DICdisseminatedintravascularcoagulation弥散性血管内凝血ERTemergencyroomthoracotomy急诊室开胸手术focusedassessmentwithsonographyforFAST创伤超声重点评估traumaGCSglasgowcomascale格拉斯评分ISSinjuryseverityscore损伤严重度评分ICUintensivecareunit重症医学科MODSmultipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能衰竭综合征SBCTseverebluntchesttrauma严重钝性胸部创伤SCTseverechesttrauma严重胸部创伤SPCTseverepenetratingchesttrauma严重穿透性胸部创伤1 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪珠海西区严重胸部创伤病人临床流行病学特点及诊治分析中文摘要目的：分析珠海西区严重胸部创伤的流行病学及临床特征，总结临床诊治经验，为成功救治严重胸部创伤病人提供进一步参考。方法：收集2012年10月1日至2017年9月30日遵义医学院第五附属（珠海）医院胸心外科、急诊科及重症医学科救治的267例严重胸部创伤病例，根据不同暴力性质分为严重钝性胸部创伤（SBCT）组和严重穿透性胸部创伤(SPCT)组。对性别、年龄、职业、受伤原因、受伤时间、受伤情况、诊治情况及治疗结果等资料进行统计分析，结合我院严重胸部创伤诊治经验，为不同类型严重胸部创伤提供最佳临床治疗证据。结果：1.总体资料：（1）共收集病例267例，SBCT组228例，SPCT组39例；（2）男女比3.31:1，年龄44.32±15.18岁，以41-60岁年龄段多见；（3）职业以工人最多，占46.44%；（4）在12:00-17:59时间段受伤最多，占34.46%；（5）手术共112例；死亡19例。2.SBCT组和SPCT组比较：（1）SBCT组男女比低于SPCT组（P=0.038）；（2）SBCT组平均年龄大于SPCT组（P<0.01）；（3）SBCT组以工人居多，占48.68%，SPCT组以无业者居多，占46.15%；（4）SBCT组在12:00-17:59时间段受伤最多；SPCT组在0:00-5:59时间段受伤最多。两组间受伤时间段分布差异具有显著性（P<0.01）；（5）SBCT组以车祸伤最多，占48.25%，SPCT组以刀刺伤最多，占89.74%;（6）SBCT组病例中以肋骨骨折、肺挫裂伤多见；SPCT组病例中以血气胸、肺裂伤多见，且左侧血气胸多于右侧；SBCT组合并伤发生率大于SPCT组（P=0.02）;SBCT组ISS评分高于SPCT组（P<0.01）；（7）SBCT组73例手术，SPCT组39例手术；（8）SBCT组康复108例，好转81例，死亡17例，转院18例。死亡原因包括创伤性休克、急性呼吸衰竭、多器官功能衰竭、脑疝、DIC。SPCT组康复37例，死亡2例，死亡原因均为失血性休克。2 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪结论：1.珠海西区严重胸部创伤以钝性伤为主，壮年男性多见，工人居多，多为车祸伤，在12:00-17:59时间段多发，主要为肋骨骨折、肺挫裂伤，合并伤常见。2.珠海西区严重穿透性胸部创伤以青年男性多见，无业者居多，多为刀刺伤，在0:00-5:59时间段多发，主要为血气胸、肺裂伤，合并伤相对少。3.严重胸部创伤的救治强调诊断与治疗同步进行。多数严重钝性胸部创伤病人可通过及时有效的非手术处理挽救生命，手术治疗更有利于严重胸壁创伤患者康复；而严重穿透性胸部创伤病人多需积极手术抢救治疗，及时有效的控制失血性休克是治疗的关键。关键词：珠海西区；严重胸部创伤；流行病学；诊治分析3 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪ClinicalEpidemiologicalCharacteristicsandAnalysisofDiagnosisandTreatmentofPatientswithSevereChestTraumainWesternZhuhaiAbstractObjective:ToanalyzetheepidemiologicalandclinicalcharacteristicsofpatientswithseverechesttraumainWesternZhuhai,summarizeclinicalexperiencesofdiagnosisandtreatment,andofferreferenceforsuccessfullytreatingpatientswithseverechesttrauma.Methods:Totally267patientswithseverechesttraumatreatedinthecardiothoracicsurgery,emergencydepartmentandintensivecareunitintheFifthAffiliatedHospitalofZunyiMedicalUniversity(Zhuhai)fromOctober1,2012toSeptember30,2017weredividedintoseverebluntchesttrauma(SBCT)groupandseverepenetratingchesttrauma(SPCT)groupaccordingtoviolencefeatures.Statisticalanalysiswasconductedintheclinicaldataincludinggender,age,occupation,injurycause,injurytime,injurycondition,situationofdiagnosisandtreatment,andtherapeuticoutcome,andthepreferredtherapeuticregimensforclinicaldiagnosisandtreatmentofvariouskindsofseverechesttraumaweresummarizedafterincombinationwiththeclinicalexperiencesofdiagnosisandtreatmentofseverechesttraumaofourhospital.Results:1.Overalldata:(1)totally267caseswerecollected,with228casesinSBCTgroupand39casesinSPCTgroup.(2)Themaletofemaleratioofcaseswas3.31:1,theagewas(44.32±15.18)years,theagerangedfrom41to60yearswasthemostpredilectionagebracket.(3)Themostpopularoccupationofinjurieswasworker,whichaccountedfor46.44%ofallpatients.(4)Thegreatestnumberofinjuries(34.46%)wasoccurredintheperiodof12:00-17:59.(5)Totally112casesreceivedoperation,inwhich21casesweredead.2.ComparisonbetweenSBCTgroupandSPCTgroup:(1)themale-femaleratioofSBCTgroupwaslowerthanthatofSPCTgroup(P=0.038).(2)TheaverageageofSBCTgroupwaslargerthanthatofSPCTgroup(P≤0.01).(3)Workerwasthemostfrequentlyoccurredone(48.68%)inSBCTgroup,theoccurrenceinunemployedpersonwasthehighestinSPCTgroup(46.15%).(4)Thegreatestnumberofinjurieswasoccurredintheperiodof12:00-17:59inSBCTgroupand0:00-5:59inSPCTgroup,respectively.Thedifferenceinthedistributionofinjurytimebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.01).(5)ThetrafficaccidentinjuriesandknifepunctureinjurieshappenedmostlyinSBCTgroup4 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪(48.25%)andSPCTgroup(89.74%).(6)TheribfractureandpulmonarycontusionwerethemostcommoninjuriesinSBCTgroup;thehemopneumothorax(leftmorethanright)andpulmonarylacerationwerethemostfrequentinjuriesinSPCTgroup;theoccurrencerateofassociatedinjuriesinSBCTgroupwashigherthanthatinSPCTgroup(P=0.02);theISSscoreofSBCTgroupwashigherthanthatofSPCTgroup(P<0.01).(7)Thenumberofpatientswhounderwentoperationwas73casesinSBCTgroupand39casesinSPCTgroup,respectively.(8)InSBCTgroup,108casesrecovered,81casesimproved,17casesdied,18casestransferredtoanotherhospital,thecauseofdeathincludedtraumaticshock,acuterespiratoryfailure,multipleorgandysfunctionsyndrome,cerebralhernia,andDIC.InSPCTgroup,37casesrecovered,2casesdied,andthedeathwascausedbyhemorrhagicshock.Conclusions:1.TheseverechesttraumainthewesternZhuhaiismainlycausedbybluntinjury.TheSBCTismoreoftenappearedinmenintheprimeoflifeandworker,themostcommontypeistrafficaccidentinjuries,theSBCThappensmostlyintheperiodof12:00-17:59,themainsymptomsareribfractureandpulmonarycontusion,andassociatedinjuriesarefrequent.2.TheSPCTinWesternZhuhaiismorefrequentlyappearedinyoungmaleandunemployedperson,themostcommontypeisknifepenetratinginjuries,theSPCToccursmostlyintheperiodof0:00-5:59,themajorsymptomsarehemopneumothoraxandpulmonarylaceration,andassociatedinjuriesarerelativelyrare.3.Thetreatmentforseverechesttraumaemphasizesasimultaneousdiagnosisandtreatment.Mostpatientswithseverebluntchesttraumacansavelivesbytimelyandeffectivenon-surgicaltreatment,andsurgicaltreatmentisbeneficialtotherecoveryofpatientswithseverechestwalltrauma.However,penetratingchesttraumapatientsneedmorepositiveoperationrescuetreatment,timelyandeffectivecontrolofhemorrhagicshockisthekeytotreatment.KeyWords:WesternZhuhai;SevereChesttrauma;Epidemiology;Diagnosisandtreatmentanalysis5 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪前言[1]在美国每年有超过70万的病人因胸部创伤就诊。胸部创伤约占所有创伤的[2]13.5%，约占多发伤中的60%。随着汽车工业的发展、城市建设的加速以及各种自然灾害的增加，胸部创伤的发生率仍在增加。其中尤以严重胸部创伤（severechesttrauma，[3,4]SCT）直接危及病人的生命，影响预后。SCT是指胸部简明创伤评分（abbreviatedinjuryscale,AIS）≥3分，具有威胁生命或潜在威胁生命的胸部创伤，直接致死因素[1]中SCT约占全部创伤的20-25%。SCT根据暴力性质不同和是否造成胸膜腔与外界相通可分为严重钝性胸部创伤（severebluntchesttrauma，SBCT）和严重穿透性胸部创伤（severepenetratingchesttrauma，SPCT），其诊治侧重点存在较大区别。SBCT损伤机制较复杂，常合并其他系统损伤，其致死因素多为继发性损伤，诊治方法除了处理直接损伤之外更加的重视继发性损伤防治。SPCT的损伤机制较清晰，损伤程度直接与伤道相关，失血性休克是该类患者早期死亡、病情进展的主要原因，及时有效的处理失血性休克是诊治的关键。目前国内尚缺乏SCT流行病学特征的全国性统计报道，由于各地情况不同，单[5-11]家医院或局部地区的研究报道较多,这是符合创伤调查分析实际的。珠海西区是城市和农村相结合的地区，目前正处于城市和交通高速发展的阶段。该地区有较多因严重胸部创伤而就诊的病人，但目前尚无关于SCT的流行病学报道。本研究通过回顾性分析位于珠海西区的遵义医学院第五附属（珠海）医院SCT病例资料，探讨珠海西区SCT病人临床流行病学特点，并总结临床诊治经验，为成功救治严重胸部创伤病人提供进一步参考。6 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪1研究对象与方法1.1病例纳入与排除标准所有病人资料来源于2012年10月1日至2017年9月30日遵义医学院第五附属（珠海）医院心胸外科、急诊科、ICU救治的胸部创伤病例资料。1.1.1纳入标准通过简明创伤评分(abbreviatedinjuryscale,AIS）（详见附录）进行胸部创伤程度分级，对胸部AIS评分≥3分，具有威胁生命或潜在威胁生命的胸部创伤诊断为严重[5,12]胸部创伤(severechesttrauma,SCT)并纳入研究。1.1.2排除标准（1）爆震伤合并毒气吸入；（2）合并溺水；（3）合并药物、毒物中毒；（4）合并严重的慢性疾病。1.2分组标准根据不同暴力性质将所得病例分为两组。将受到钝性暴力的病例归入严重钝性胸部创伤（severebluntchesttrauma，SBCT）组，主要创伤原因为车祸伤、摔伤、高处坠落伤、挤压伤及硬物击打伤等。将受到穿透性暴力的病例归入严重穿透性胸部创伤（severepenetratingchesttrauma，SPCT）组，主要创伤原因为锐器伤或火器伤等。1.3数据分析方法1.3.1收集SCT病例主要数据（1）流行病学特征：年龄、性别、职业、受伤时间、受伤原因等；（2）临床特征：诊断信息、受伤程度（AIS-ISS评分）、合并伤情况、诊治情况、治疗结果。1.3.2统计学分析方法采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，两组均数比较2采用t检验；计数资料以率或构成比表示，用χ检验进行比较，P<0.05为差异具有统计学意义。7 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪2结果SCT病例267例，其中SBCT组228例(85.39%)，SPCT组39例(14.61%)。2.1受伤人群性别及年龄2.1.1SCT病例性别及年龄所有SCT病例中男女比3.31:1（图1），患者年龄44.3215.18岁,其中男性43.5915.10岁，女性46.9215.33岁，均以41-60岁年龄段最多（图2）。图1SCT性别分布图图2SCT病例年龄段分布2.1.2SBCT组与SPCT组性别分布比较SBCT组中男性170例(74.56%)，女性58例(25.44%)，男女比2.93:1；SPCT组8 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪中男性35例(89.74%)，女性4例(10.26%)，男女比8.75:1，两组性别分布比较有统2计学差异（χ=4.306，P=0.038＜0.05）（表1）。表1SBCT组和SPCT组性别比较（例）分组男女合计SBCT组17058228SPCT组35439总20562267χ24.306P0.0382.1.3SBCT组与SPCT组年龄比较SBCT组中，以41-60岁年龄段最多，有128例（56.14%），平均年龄47.18岁。SPCT组中，以21-40岁年龄段最多，有27例（69.23%），平均年龄27.61岁。两组平均年龄比较有显著性统计学差异（t=8.341，P＜0.01）（表2）；两组年龄段分布比2较有显著性统计学差异（χ=61.529，P＜0.01）（图3）。表2SBCT组和SPCT组年龄比较（岁）组别年龄tPSBCT组47.18±14.078.341＜0.01SPCT组27.61±9.789 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪图3SBCT组年龄段分布2.2受伤人群职业2.2.1SCT病例职业所有SCT病例中以工人最多，有124例（46.44%）。2.2.2SBCT组与SPCT组职业比较SBCT组中以工人最多，有111例（48.68%）；SPCT组中以无业人员最多，有18例（46.15%）（图4）。AB注：A：SBCT组B：SPCT组图4SCT病人职业分布10 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪2.3受伤时间段2.3.1SCT病例发生时间段所有SCT病例中在12:00-17:59时间段受伤最多，有92例（34.46%）。2.3.2SBCT组与SPCT组发生时间段比较SBCT组中在12:00-17:59时间段受伤最多，有89例（39.03%）；SPCT组中在0:00-5:59时间段受伤最多，有21例（53.85%）。两组受伤时间段分布比较有显著性统计学差异（χ2=48.373，P＜0.01）（图5）。图5受伤时间段分布2.4受伤原因SBCT组中车祸伤最多，有110例（48.25%）,其次为摔伤（19.30%）、高处坠落伤（17.54%）；SPCT组中刀刺伤最多，有35例（89.74%）（图6）。11 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪AB注：A:SBCT组B:SPCT组图6受伤原因分布2.5受伤情况2.5.1受伤部位SBCT组中肋骨骨折、肺挫伤、血气胸为主（图7）。SPCT组中血气胸、肺裂伤为主，且左侧血气胸多于右侧血气胸（图8）。图7SBCT组受伤部位分布12 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪图8SPCT组受伤部位分布2.5.2合并伤及创伤严重程度（1）SBCT组中有132例合并其他部位损伤，占75.8%，最多为颅脑伤（65例），其次为四肢伤（57例）（图9）。（2）SPCT组中有12例合并其他部位损伤，占30.77%，最多为腹部伤（7例），其次为四肢伤（6例）（图9）。两组合并伤的发生率比较有统计学差异（χ2=9.863，P=0.02＜0.05）（表3）。（3）SBCT组ISS17.006.62分，SPCT组ISS12.74±6.56，两组ISS评分平均值比较有显著性统计学差异（t=3.718,P＜0.01）（表4）。AB注：A:SBCT组B:SPCT组图9SCT合并伤分布13 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪表3SBCT组和SPCT组合并伤发生率比较（例）组别有合并伤无合并伤合计SBCT组13296228SPCT组122739合计144123267χ29.863P0.02表4SBCT组和SPCT组ISS评分平均值比较组别ISStPSBCT17.00±6.623.718＜0.01SPCT12.74±6.562.6诊断方法[13]根据创伤急救ABCs原则进行伤情评估，初步诊断主要依靠创伤史和体格检查，配合实验室检查、影像学检查以完善，最后诊断在初步诊断基础上结合影像学检查和术中所见明确诊断。228例SBCT中X线检查158例，超声检查51例，CT检查216例；39例SPCT中X线检查8例，超声检查9例，CT检查21例。2.7治疗方法2.7.1一般治疗[13]根据创伤急救ABCs原则优先处理危及生命的情况，所有病人均得到心电监护、吸氧、补液、祛痰、预防感染等治疗，随病情变化情况逐步更改。有休克表现病人在解除病因的同时积极抗休克治疗，疼痛剧烈的病人给予适当镇痛治疗，部分病人使用病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA），对中量及以上血胸（＞500ml）、气胸（肺压缩＞30%）的病人给予胸腔闭式引流。肋骨骨折保守治疗病人可给予胸部夹板外固定，出现呼吸衰竭病人及时予以呼吸机通气支持，对排痰困难病人予纤维支气管镜吸痰，术后病人予简易呼吸训练器锻炼肺功能。2.7.2手术治疗(1）267例SCT中手术112例，胸腔镜手术55例，同台开腹手术10例。（2）SBCT组73例行手术治疗：胸腔探查57例，胸腔镜下38例；肋骨骨折内固定术67例，胸腔镜下38例；肺修补术19例，胸腔镜下8例；心包修补术1例；纵14 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪隔血肿清除术2例；胸腔镜下膈肌修补术1例；床旁开胸1例；同台开腹手术5例。（3）SPCT组39例行手术治疗：胸腔探查39例，胸腔镜下17例；肋骨骨折内固定术4例；肺修补术26例，胸腔镜下8例；膈肌修补术7例，胸腔镜下2例；肋间动脉结扎术4例，胸腔镜下1例；异物取出术1例；胸廓内动脉结扎术1例；纵隔血肿清除术1例；床旁开胸1例；同台开腹手术5例。2.8治疗结果2.8.1SCT治疗结果267例SCT患者中，康复149例（55.80%），好转后出院81例（30.34%），死亡19例（7.12%），转院18例（6.74%）。2.8.2SBCT治疗结果SBCT组中，康复108例（47.37%），好转后出院81例（35.52%），转院18例（7.89%），死亡17例（7.46%），死亡原因包括创伤性休克、急性呼吸衰竭（Acuterespiratoryfailure，ARF）、多器官功能衰竭综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）、脑疝、弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）。2.8.3SPCT组治疗结果SPCT组中，康复37例（94.87%），死亡2例（5.13%），死亡原因均为失血性休克。2.8.4SBCT组和SPCT组治疗结果比较在排除SBCT组中18例转院患者后，并将好转和康复病人视为治疗有效的前提下，SBCT组和SPCT组结果比较无统计学差异（χ2=9.31，P=0.335＞0.05）（表5）。表5SBCT组和SPCT组治疗结果比较组别有效无效合计SBCT组18921210SPCT组37239χ29.31P0.33515 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪典型病例介绍病例1病人女，61岁，因车祸伤致胸部疼痛、呼吸困难1小时入院。入院查体：HR90次/分，R34次/分，BP130/90mmHg，SpO285%，GCS评分15分。气管右偏，左侧胸廓软化、局部塌陷、反常呼吸明显。左胸壁皮下捻发感明显，张力高，左侧多根肋骨可扪及骨摩擦感。左肺叩诊鼓音，右肺叩诊清音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。入院胸部CT检查提示：左侧第2-12肋骨骨折，左侧液气胸，肺压缩50%，右侧少量气胸，右肺中叶及左肺挫裂伤，左侧胸部及胸背部皮下组织积气(图10)。入院初步诊断：左侧第2-12肋骨多根多处骨折，双肺挫裂伤，左侧血气胸，右侧气胸，左胸部皮下气肿。AB注A:肺窗见左侧肺压缩50%（蓝色箭头），广泛皮下气肿（红色箭头），左肺挫裂伤（黑色箭头）；B：纵隔窗见左侧多根肋骨多处骨折（白色箭头）。图10入院胸部CT扫描图入院后治疗过程：入院后予心电监护、吸氧、补液等处理，患者持续出现呼吸急促、血氧分压降低（75%-85%），反常呼吸明显，留置左侧胸腔闭式引流管引出大量气泡，立即送手术室行剖胸探查、肺修补、肋骨骨折切开复位内固定术。术中清除胸腔积血500ml，以3-0无损伤线缝扎左肺多处挫裂伤，以记忆合金环抱器重点固定法，固定左侧第6-10肋背段，第8、9肋以可吸收线捆绑固定骨碎片，固定左侧第6-9肋腋段，固定左侧4、16 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪5肋前段，术后胸廓稳定性良好（图11）。AB注：A：术中以记忆合金环抱器固定左6-10肋背段，8、9肋以可吸收线捆绑固定骨碎片（白色箭头）；B：记忆合金环抱器固定左侧6-9肋腋段。图11术中肋骨骨折固定术后恢复情况：术后考虑病情危重转入ICU监护治疗。术后1天成功脱机转回普通病房，术后7天复查胸片见左肺复张良好，予拔除胸腔闭式引流管，术后无并发症发生，2周出院。出院后定期门诊复诊，预后佳（图12-13）。17 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪注：左肺复张良好，胸廓对称形态良好，内固定物位置良好，双肺野清晰。图12术后7天胸片AB注：A：肺窗未见皮下气肿、气胸；B：纵隔窗左下肺渗出大致吸收（白色箭头），左侧肋骨骨折骨痂形成，内固定位置良好（红色箭头）。图13术后2月胸部CT扫描图18 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪病例2病人男，40岁，因左侧胸部刀刺伤致胸痛、出血1小时入院。入院查体：HR86次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，查体：神志淡漠，贫血面容。颈软，气管右偏。双侧胸廓对称，左侧呼吸运动较右侧弱，左侧前胸壁第3肋间见两处长分约为1.5cm、1.0cm伤口，活动性出血，左侧胸背部近腋窝处见一长约2.0cm伤口。左肺叩诊浊音，左肺呼吸音减弱，右侧呼吸音粗，心率80次/分，心音稍遥远，律齐。入院初步诊断：左侧血气胸，失血性休克，心脏损伤待排，肺破裂待排。入院后积极抗休克治疗，完善术前准备急诊送手术室行剖胸探查术。术中探查见：胸腔积血约800ml，心包见一约3.0cm裂口，扩大心包裂口见积血及血凝块；左侧冠状动脉前降支中段断裂，活动性出血；右心室壁一长约5.0cm横行裂口，部分室壁（长约1.5cm）全层破裂，搏动性出血。迅速清理心包积血后，纱布压迫心肌裂口，血管夹夹闭冠状动脉前降支裂口近端，以4-0Prolene线带心包垫片缝合心室壁裂口三针，操作过程中突发心室壁完全破裂，急性大出血，立即纱布压迫裂口，加压快速输血、扩容等治疗。以7号丝线间段缝合心室壁裂口，但止血效果不佳，随即心跳骤停，抢救无效死亡，死亡原因：失血性休克(术中情况见图14)AB注：A：左前胸壁第3肋间见两处长分别为1.0cm、1.5cm伤口（红色箭头），手术取左前外侧切口经第4肋间进入胸腔（黑色箭头）；B：左冠状动脉前降支中段断裂由血管夹夹闭（白色箭头），右心室壁裂口长约5.0cm，部分室壁全层破裂（蓝色箭头）。图14术中图片19 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪3讨论3.1临床流行病学特点[14]创伤是目前导致44岁以下人群死亡的首要因素，SCT是导致创伤病人死亡的[15]第二大致死因素，仅次于颅脑损伤。据2016年统计，珠海市常住人口163.41万人，西区人口68.78万人，分别为斗门区42.84万人，金湾区25.94万人，且每年呈[16]增长趋势。我院地处城市与农村相结合的珠海西区，收治来自斗门区、金湾区的SCT患者，诊治范围广、病例层次多，能够为SCT流行病学调查提供充分、良好的病例资源。通过对筛选得到SCT病例，描述SCT流行病学特点能够为SCT的防治提供科学依据，并填补珠海地区的SCT流行病学特征研究的空白。[6，17-19]胸部创伤以钝性胸部创伤为主，约占所有胸部创伤的68%~87%，这导致穿透性胸部创伤的流行病学特点被掩盖忽视。本研究结果显示SBCT组占85.39%，SPCT组占14.61%，同样以钝性伤为主。但结果显示SBCT组和SPCT组的流行病学特点存在不同。因此有区别的描述分析不同暴力性质SCT的流行病学特点，能更好的为不同类型SCT防治提供科学依据。3.1.1人口学资料[7，8，11，国内外研究均表明胸部创伤病人男性多于女性，男女比例为2.85~4.16:120，21]。本研究结果显示珠海西区SBCT的男女比为2.93:1，同样以男性为SBCT好发群体。分析认为在珠海西区城市建筑和交通建设发展迅速的背景下，男性作为社会和家庭的主要劳动力，更多的从事建筑工人、汽车司机、机械操作等高风险职业，而女性主要作为家庭主妇或从事一些室内的低风险职业，这使得男性相对于女性更多的暴[5]露于危险环境中。另外梁贵友等报道1990年至2001年西南地区穿透性胸部创伤患者的男女比为8.7:1，比上述报道的男女比有增高，但无同时期同地区的钝性胸部创伤或胸部创伤流行病学报道。本研究结果显示SPCT组男女比为8.75:1明显高于SBCT组，分析认为男性相较女性更容易发生肢体冲突而受到刀具等锐器的损害。[7，10，21][8]胸部创伤多发生于青壮年男性，平均年龄在33.8~47.8岁，麻日虎等报道2009年至2010年深圳龙岗地区胸部创伤病人以30~39岁最多。本研究结果显示珠海西区SCT病人平均年龄为44.32岁，以41~60岁年龄段最多，而SPCT组病人平20 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪均年龄相较SBCT组更小，平均年龄27.61岁，以21~40岁年龄段多见。分析认为:根[22]据罗淳等对中国当代人口年龄组的划分，SBCT更多在病人壮年时期，该年龄段是劳动力的黄金阶段，使得该年龄段更容易受到车祸伤、高处坠落伤及工业外伤等钝性暴力的损害。SPCT更多为社会青年，相互之间更容易发生冲突而遭受到刀具等锐器的损害。[5]梁贵友等报道1990年至2001年西南地区穿透性胸部创伤病人以农民最多，其次为无业人员。本研究结果显示SBCT组以工人最多，SPCT组以无业人员最多，分析认为：（1）珠海西区城市交通建设发展迅猛、工厂林立，使西区人口结构上工人占了一大部分，且该类人从事的工作环境更容易遭受钝性暴力损害。（2）珠海西区虽处于高速城市化的进程当中，但仍以小镇和农村人口为主，存在着较多的无业社会人士，该类人群之间更容易产生暴力冲突而受到刀具等锐器损害。3.1.2受伤时间[8]麻日虎等报道2009年至2010年深圳龙岗地区胸部创伤病人以12:00~23:59时间段就诊最多，以0:00~05:59时间段就诊最少。本研究结果显示，SBCT组以12:00~17:59时间段受伤最多，其次为18:00~23:59时间段。SPCT组则明显不同，以0:00~5:59时间段最多，其次为18:00~23:59时间段。分析认为：（1）12:00~17:59时间段以及18:00~23:59时间段为交通高峰期，同时这一时间段人们经过整日的工作身体开始疲惫，容易在驾驶过程中、机械操作中出现疏忽而遭受钝性暴力损害。（2）0:00~5:59时间段以及18:00~23:59时间段是入夜到黎明破晓的阶段，该时段的治安力量相对薄弱，同时这一时间段是一些不法分子和社会群体活动的时间段，人们更容易受到刀器等锐性凶器的损害。3.1.3受伤原因SBCT的致伤原因包括车祸伤、摔伤、高处坠落伤、硬物打击伤等，国内外报道[8，21，23][24]均认为车祸伤是胸部创伤的首要原因。据珠海市建市以来历年统计，汽车及其他机动车拥有量逐年增高，到2014年珠海市汽车拥有量达345636辆，其他机动车拥有量达45554辆。本研究结果显示车祸伤为珠海西区SBCT的主要致伤原因，这与近年来珠海西区交通车辆拥有量迅速增加直接相关。[14][21]美国、德国的报道显示刀刺伤和火器伤是SPCT的主要致伤原因，本研究结21 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪[5，25]果显示SPCT组致伤原因主要为刀刺伤，这与国内其他地区报道相一致。分析认为我国在枪械管制严格程度上远强于其他国家，这使得国民遭受火器伤的损害概率大大降低。3.1.4受伤部位SBCT的暴力机制复杂，主要临床表现多样，肋骨骨折、肺挫裂伤、血气胸、[6，11，20]胸骨骨折、纵隔血肿等是常见的胸部创伤，其中以肋骨骨折最为常见。本组研究结果显示肋骨骨折和肺挫裂伤是SBCT组患者的主要临床表现。分析认为：胸廓是以12对肋骨、12胸椎、和胸骨通过关节软骨连接形成倒漏斗形骨性支架为基础，是保护胸腔内脏器的屏障，而肋骨起到的防护面积最大。钝性暴力作用于胸廓通过直接暴力和间接的弯曲暴力及剪切暴力导致肋骨骨折。钝性暴力还能通过震荡胸腔内脏器导致损伤，肺组织柔软由肺根和肺韧带固定于纵隔两侧容易受到震荡力的损伤，同时移位的肋骨断端也会损伤肺组织。SPCT的暴力机制相对清晰，伤情与伤道的位置、方向直接相关。本组研究结果显示血气胸和肺裂伤是SPCT的主要临床表现，同时左侧血气胸发生率明显大于右侧血气胸。分析认为：多数人为右利手，且创伤原因主要为刀刺伤，胸腔内肺体积最大，锐器刺伤累及肺概率也最大。3.1.5合并症及严重程度[26]重伤和多发伤是SCT的特点，麻晓林等报道的1995年至2010年重庆地区SCT[6]中84.0%为多发伤，刘朝普等报道的2009年至2014年重庆地区1162例SCT中873例合并其他损伤。本研究结果显示SBCT组中有75.8%合并其他损伤，SPCT组中仅31%合并其他损伤。分析认为钝性暴力以车祸伤、摔伤、坠落伤为主，暴力面积较广泛，而穿透性暴力以刀刺伤为主，暴力面积小，且带有行凶者的目的性。本组统计结果显示SBCT组的ISS评分明显高于SPCT组，提示SBCT组的严重[10]程度高于SPCT组，但两组治疗结果无显著差异，国内也有类似报道，提示SPCT的损伤进展更快，更易于导致病人死亡。3.2诊治分析3.2.1诊断评估分析呼吸循环功能障碍是SCT患者早期死亡的主要原因，接诊SCT病人应迅速的识22 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪别和处理危及生命的损伤，快速评估病人呼吸和循环状态，对心脏压塞、张力性气胸[27]和失血性休克等应立即处理，对未控制性失血性休克病人应行限制性液体复苏。本研究所有SCT病人接诊后在进行诊断检查的同时均给予吸氧、液体复苏、持续心电监测和脉搏血氧饱和度监测。详细的创伤史和体格检查决定后续检查和处理的方向，交通伤应了解车辆撞击速度及减速度、安全带等安全装置使用情况，高处坠落伤应了解坠落高度、有无空中阻挡物、地面情况。锐器伤应了解锐器的长度、伤道的方向、是否有胸腔内残留。根据创伤机制快速全面并带有侧重点的进行伤情评估，应特别注意皮下气肿、颈静脉怒张和气管移位的表现。影像学检查对SCT的诊断评估起着重要作用，胸部平片是传统的影像学方法，[28，29]操作简便、快速、检查费用低，但漏诊率、误诊率较高。CT检查诊断准确率高，[30-32]可通过重建技术更直观的了解伤情，特别在SPCT伤道判断上帮助极大。随着CT检查技术的发展和普及，越来越多SCT病人能够得到更精确的诊断评估。本组研究[5，33]有238例SCT病例行CT检查。临床上存在对CT检查的过度依赖，研究表明过[33]度的对具有手术指征的病人进行术前消耗时间、资源的影像学检查并不能改善结局。CT检查对生命体征不平稳患者存在相对禁忌，床旁超声可以为此类病人的诊断评估提供帮助。超声检查因其无创、快速、无辐射、易于重复检查、能与复苏措施同时进[34，35]行等优点在急诊病人的救治中发挥巨大作用。1990年Toso等首次介绍创伤超声重点评估（Focusedassessmentwithsonographyfortrauma，FAST），此后美国众多创伤[32，36]中心将FAST代替诊断性腹穿为严重腹部创伤病人的初步检查。历经发展，FAST使用范围已扩展至胸腹创伤，称胸腹部超声重点评估（ChestAbdominalFAST，CA-[34][37]FAST），同时已开展至院前急救当中。CA-FAST将心包腔作为四个重点部位（其[36]他为肝周、脾周、盆腔）的首位，能够及时发现心包积血导致的心脏压塞，并能在超声引导下进行置管引流避免盲穿损伤心脏，为病人生存争取时间。如果时间允许还[34，36]能对气胸、血胸、胸骨、肋骨骨折进行检查。FAST还能够测量下腔静脉直径随[36，38]呼吸运动的改变而指导心肺复苏和容量复苏。在美国等急救医学发达地区FAST[32]应用已形成了规范和标准，我国FAST的在创伤急救应用起步晚普及度低。我院尚未开展FAST技术，本组研究中行超声检查60例，胸部床旁超声在胸部创伤的应用23 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪仍需提高。3.2.2治疗及结果分析SBCT损伤机制复杂，组织器官损伤以钝挫伤和裂伤多见，继发于心肺组织广泛钝挫伤的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭和心律失常等导致病人死[20]亡，且常合并其他部位损伤增加死亡率。Kahraman等报道1978至1997年土耳其钝性胸部创伤1730例，死亡率5.61%，死亡原因包括ARF、脑疝、心衰、脂肪栓塞、脓毒血症、MODS等。本研究SBCT组死亡率7.46%相对偏高，考虑原因为：（1）本组数据为筛选后得到，排除了AIS评分＜3分的胸部创伤病例；（2）不同地区的SCT救治水平存在差异。本研究SBCT组死亡原因包括创伤性休克、ARF、MODS、DIC、脑疝。大部分SBCT病人可通过非手术治疗达到稳定呼吸循环功能、挽救病人生命的[2]目的,本组研究结果显示SBCT组中有155例（67.98%）病人经非手术治疗而获得治愈。但对于气管支气管损伤、大面积肺裂伤、食管损伤、进行性血胸、连枷胸等应积极手术治疗。严重胸壁创伤的病人存在较高的残疾率和死亡率，特别是连枷胸病人死亡率可达[40]到16-20%，非手术治疗病人即使存活也存在不同程度的胸壁畸形、慢性胸痛、长期[4,41]残疾等影响生活质量。本研究中连枷胸病人经手术治疗效果良好（详见典型病例一）。近年来不断有研究肯定肋骨骨折手术治疗的效果，总结手术指征如下：1.连枷胸，胸壁软化、反常呼吸；2.多根、错位严重的肋骨骨折（3根及以上，错位超过一个肋骨皮质直径）；3.非手术治疗效果差；4.肋骨骨折引起的顽固性疼痛；4.需要机[42，械通气维持呼吸功能；5.开放性胸壁外伤或者合并胸腔内器官损伤需要开胸手术时43]。SBCT组中另有38例为胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定术病例，研究表明胸腔镜辅助肋骨骨折手术具有优势如下：1.术中直观的判断肋骨骨折部位及移位程度，避免盲目延长切口和打断肌肉寻找骨折端，最优化手术切口选择有利于术后恢复和美观；2.严重肋骨骨折多合并胸腔内脏器损伤，胸腔镜下可更准确的发现胸腔内问题并进行处理，避免顽固性胸腔积液形成；3.胸腔镜下鼓肺关胸，可不常规放置胸腔闭式引流管，[44-46]避免术后引流管引起的疼痛、活动受限。SPCT损伤机制较清晰，损伤范围与伤道直接相关，组织器官裂伤导致的进行性血容量丢失是伤情进展快和病人死亡的主要原因。本组研究SPCT组中死亡2例，死24 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪亡原因均为失血性休克。对SPCT病人应严密监测血流动力学及胸腔引流量，锐器等异物未拔出者在手术前不应拔出，并且避免探寻伤口确定伤道深度或方向，避免血凝块脱落导致大出血。对于生命体征尚平稳但又不能排除胸腔内进行性出血的病人可考[47-49]虑胸腔镜探查术。胸腔镜具有损伤小、恢复快、探查全面无死角等优势，可全面探查胸腔内血管、气管、食管、肺、心包、膈肌的损伤情况并进行处理，对胸腔内积[50-52]血、积气、积脓及异物进行廓清，同时可以辅助肋骨骨折固定。胸腔镜技术仍在不断发展，手术指征也在逐渐放宽，使既往的保守观察变为更加积极主动的救治，减少误诊、漏诊的发生。但胸腔镜对于生命特征不平稳的危重病人、胸腔内广泛粘连病[47]人以及不能耐受单肺通气的病人存在相对禁忌症，临床医生应谨慎选择，同时应随时做好开胸准备。本研究中SPCT组有17例行胸腔镜手术，手术效果良好，无中转[51，53]开胸病例。目前胸腔镜的手术时机仍存在争议，有研究显示对存在手术指征的病人尽早的进行胸腔镜治疗能够减少肺部感染发生率、住院时间、ICU时间、机械通气[48，53]时间等，有利于病人恢复。心脏刺伤的病人伤情极其危重，常在数分钟内死亡，因此对于心前区、双侧锁骨中线范围内的刀刺伤均应警惕心脏损伤，对于锐器比较长的颈部、上腹部的刺伤均应考虑到心脏损伤可能。心脏损伤按临床表现可分为亚临床型、心包填塞型和急性失血[9]性休克型，亚临床型因缺乏循环功能障碍的表现易于忽视，常因未得到足够的重视而突然加重迅速导致死亡。及时发现和有效的处理是救治心脏损伤的关键，本研究SPCT组有1例该类患者，因及时发现行床旁开胸术而救治成功。迅速解除心包填塞、控制出血是手术治疗的关键，在手术入路方面有专家主张行经胸骨正中切口，认为具[54]有暴露心脏彻底、便于紧急建立体外循环等优点。但本研究2例心脏损伤及1例床旁开胸复苏病例均采用左前外侧切口，我科认为经左前外侧切口进胸更快，暴露良好，必要时可横断胸骨。其中1例心脏刀刺伤病例经左前外侧切口进胸，术中见心脏破裂口较大，虽采用4-0Prolene线带心包垫片缝合但仍撕裂脆弱心肌导致手术失败（详见[54]典型病例一）。反思认为可采用Dacron毡片“三明治”缝合法方法以达到止血和避免心肌撕裂效果，同时应保持较大进针跨度、深度和适当结扎力度。[2]濒死创伤指病人处于濒死状态，表现为濒死呼吸、血压测不出。急诊室开胸探查术（Emergencyroomthoracotomy，ERT）又称为复苏性开胸探查术，是将创伤损害25 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪[55]控制于急诊科为该类病人后续治疗提供机会的手段。据统计ERT在钝性胸部创伤和穿透性胸部创伤的成功率明显不同（2.3%VS10.7%），脑损伤保护也差异明显（59.4%[55][56]VS90.4%）。张道全等认为ERT对濒死SBCT病人治疗效果差而不建议行ERT。本组研究共有2例ERT术，SPCT组1例因救治及时抢救成功，SBCT组经ERT后好转，但最终死于ARF。东部创伤外科协会（Easternassociationforthesurgeryoftrauma，EAST）ERT指南提出：（1）对于无脉搏但有生命迹象（瞳孔反射、自主呼吸、肢体活动、心电活动等）的SPCT病人强烈建议实施ERT；（2）对于无脉搏无生命迹象SPCT病人，如家属救治意愿强烈可行ERT；（3）对于无脉搏但有生命迹象SBCT病人，如家属救治意愿强烈可行ERT；（4）对于无脉搏无生命迹象SBCT病人，如家属救治意愿强烈可行ERT（专家组成员存在争议）。我科认为对于濒死的SCT病人只要具备一定条件都应积极行ERT术。26 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪4结论1.珠海西区严重胸部创伤以钝性伤为主，壮年男性多见，工人居多，多为车祸伤，在12:00-17:59时间段多发，主要为肋骨骨折、肺挫裂伤，合并伤常见。2.珠海西区严重穿透性胸部创伤以青年男性多见，无业人员居多，多为刀刺伤，在0:00-5:59时间段多发，主要为血气胸、肺裂伤，合并伤相对少见。3.严重胸部创伤的救治强调诊断与治疗同步进行。多数严重钝性胸部创伤病人可通过及时有效的非手术处理挽救生命，手术治疗有利于严重胸壁创伤病人恢复；而严重穿透性胸部创伤病人多需积极手术抢救治疗，及时有效的控制失血性休克是治疗的关键。27 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遵义医学院硕士学位论文张鉴豪[55]SeamonMJ,HautER,VanAK,etal.Anevidence-basedapproachtopatientselectionforemergencydepartmentthoracotomy:ApracticemanagementguidelinefromtheEasternAssociationfortheSurgeryofTrauma[J].JTraumaAcuteCareSurg,2015,79(1):159-159.[56]张道全,石云.穿透性胸部创伤诊治的进展[J].西南国防医药,2011,21(7):795-797.32 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪综述胸腔镜辅助肋骨骨折内固定术的研究进展[1]在美国每年有超过732000患者因胸部外伤而就诊，其中以钝性胸部外伤居多，[2]肋骨骨折是胸部外伤的最常见形式，约占胸部外伤的39％以上，严重胸部外伤的死[3]亡率可达20％-25％。从过去认为大多数肋骨骨折病人可通过非手术治疗痊愈，到临床研究深入发现保守治疗的并发症多、疼痛明显、住院时间长等弊端而出现争议，再到共识指南的提出，手术治疗肋骨骨折已得到认可。同时随着快速康复外科理念的转变、固定材料和微创技术的发展，外科医生已不再局限于如何治愈病人，还要考虑如何让病人更快的康复，如何减轻病人痛苦。手术治疗肋骨骨折越来越简单化、细化[4]及微创化。本文就肋骨骨折治疗进展共识、传统手肋骨骨折术、胸腔镜肋骨骨折应用现状优势以及展望综述如下。1治疗进展共识1.1传统治疗胸壁损伤诊断和治疗起源于公元前3000年，此后，提出了各种各样的手术方法。但大多数的肋骨骨折患者仍采取非手术治疗，主要包括胸壁外固定（胸带包扎、肋骨牵引）、呼吸机内固定、镇痛（口服、静脉注射、硬膜外置管）、肺灌洗（纤支镜吸痰）等，严重胸壁创伤的病人存在较高的残疾率和死亡率，特别是连枷胸病人死亡率可达[2]到16-20%，即使存活的病人也存在不同程度的胸壁畸形、慢性胸痛、长期残疾等影[8，9]响生活质量。1.2治疗趋势与共识[10]据美国国家创伤数据库统计，美国仅不到1%的连枷胸病人接受手术，临床医生仍被以往尽量减少创伤性操作的传统医疗方针所束缚。近20年大量对肋骨骨折的保守治疗和手术治疗的临床研究发现，手术治疗在减轻疼痛、降低肺部感染发生率、减少ICU监护时间、住院时间、呼吸机使用时间、降低死亡率、伤后肺功能恢复、帮[11-13]助病人快速恢复日常生活工作等方面均优于非手术治疗。尽管有部分反对意见，33 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪[14、15]但被证实存在方法学错误。近年来不断有专家共识提出，肋骨骨折手术指征主要归结如下：1.连枷胸，胸壁软化、反常呼吸；2.多根、错位严重的肋骨骨折（3根及以上，错位超过一个肋骨皮质直径）；3.非手术治疗效果差；4.肋骨骨折引起的顽固性疼痛；4.需要机械通气维持呼吸功能；5.开放性胸壁外伤或者合并胸腔内器官损伤[15、16]需要开胸手术时。手术治疗多发肋骨骨折已是趋势。2传统手术治疗目前还没有最佳的肋骨骨折内固定术式，但所有重要的研究报道还是以传统手术[17]为主。传统肋骨骨折切开复位内固定术包括1.标准后外侧切口，能充分暴露后侧、后外侧、外侧肋骨骨折，但切口大、损伤胸壁肌肉、破坏胸壁完整性可导致切口疼痛较重、局部感觉异常，胸壁肌肉强度恢复慢等；2.腋下纵形切口适用于前外侧肋骨骨折，从背阔肌前缘切开，有利于分离前锯肌，同时能保护前锯肌及背阔肌之间的胸背神经，但无法很好暴露肋弓。3.经改良非肌肉损伤性后外侧切口，使得切口疼痛较标准后外侧切口减少、肌肉强度恢复更快，但手术时间、肺功能恢复、肩膀活动范围、[18]住院时间、术后血清肿发生率均与标准后外侧组没有明显差异；4.脊柱旁纵形切口（包括经听三角切口）尤其适用于3-12后肋骨折，从背阔肌后缘、斜方肌前缘切开，有利于切开背阔肌肌腱，并分离菱形肌及斜方肌，但无法很好暴露肋弓。5.乳房下切口适合女性前肋及肋软骨骨折，将乳腺组织及胸肌牵拉上翻后可将前胸壁肋骨及肋软骨暴露，此切口可向后外侧延至腋窝，也可延长成标准后外侧切口，伤口相对隐蔽，避免损伤胸外侧动脉，外斜肌可背保留，但切口同样较大。传统肋骨骨折内固定术手术切口长、肌肉损伤难以避免、创伤大，术后存在不同程度的切口疼痛、局部感觉异常、术区血清肿等并发症。随着外科理念的革新以及腔镜技术的不断发展，胸腔镜的应用已相对成熟，胸腔镜在肋骨骨折手术也得到了应用。3胸腔镜辅助手术临床应用早在1998年，Tagawa等就对胸腔镜辅助下同时处理肺裂伤和肋骨骨折进行了报[19]道。不同的胸腔镜辅助手术方式报道层出不穷，研究显示胸腔镜辅助肋骨骨折内固定在切口长度、术中出血、术后疼痛、手术时间、住院时间、胸腔闭式引流时间上均[20、21]优于传统手术。34 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪1.胸腔镜辅助捆绑式外固定：胸腔镜辅助直视下，用直针带线经皮入胸腔捆绑肋骨断端提拉复位并结扎固定在胸壁外支撑板上。该方法操作简单易行、手术时间短、手术材料费用极低，降低了病人经济负担同时又能解决患者肋骨骨折引起的临床问题，研究中未出现气胸、感染等并发症病人，但有出现丝线断裂固定失败病例，并且在伤[22]后胸壁软组织肿胀减轻后固定可出现松动。在年龄较大、一般情况差病人，愈合时间长固定时间延长增加了固定失败、气胸、感染等并发症发生可能，胸壁外固定板仍有改良空间。2.胸腔镜辅助锁定钢板内固定：胸腔镜下彻底探查胸腔，清除胸腔积血，通过影像学、胸腔镜直视以及腔镜直视下触诊“三重方法”精确定位肋骨骨折位置和判断肋[17]骨错位及胸廓塌陷程度，尽可能缩小切口、避免肌肉损伤以置入内固定钢板。该方法避免开胸手术损伤并且能更清晰的对胸腔进行探查以及处理出血、积液、胸腔器官损伤等问题，直视下对肋骨骨折进行定位优化切口选择，锁定钢板固定强度大、牢靠、[23]对骨膜无损伤，但是需钻孔对肋骨造成二次损伤、骨折端需游离部分大不适用于高[7]位、肩胛骨下以及错位明显骨折、太过牢固导致胸壁僵硬，并且锁定钢板较长导致[17]即使优化切口，为置入钢板仍需增加不必要的切口长度甚至损伤肌肉。3.胸腔镜辅助记忆环抱器或爪型接骨板内固定：胸腔镜下探查胸腔情况，清除血凝块，检查胸腔脏器损伤情况并修补。胸腔内直视定位根据肋骨骨折部位、数目取“重[20、24、25]点固定法”行联合小切口暴露骨折断端并固定。该方法在胸腔镜处理胸腔内问题后定位联合小切口进行肋骨骨折内固定，内固定材料体积相对小，避免盲目的延长[26]切口减少术后疼痛及局面感觉异常，避免肌肉损伤，对粉碎性骨折固定效果好。目前国内使用记忆合金环抱器较多，其优点为：1.组织相容性好，可终身携带无需二次手术取出；2.操作方便减少手术时间，特别是在高位及肩胛骨下骨折；3.具有抗旋转性，不易移位，固定牢固。但有研究报道部分病人因肋间神经卡压出现顽固性疼痛[26]症状，并且材料费用相对高。4.胸腔镜辅助髓内固定：胸腔镜下探查处理胸腔内损伤，直视观察对肋骨骨折部位和程度，选择最合适体表切口，逐层分离暴露骨折端，置入髓内固定材料，骨折端[27]捆绑固定。该方法胸腔镜直视下处理胸腔内问题，操作方便，无需剥离骨膜。髓内[28]固定较髓外固定更适合微创操作，部分病例可在纯腔镜下操作。并且可吸收钉符合35 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪[27]人体骨皮质刚性、韧性等机械强度的要求，可微小活动，有利于骨折愈合；可吸收[26]髓内材料无需二次取出，无金属腐蚀作用，不干扰放射检查；髓内固定避免卡压肋间神经和局部异物感。但髓内固定在旋转稳定性上要差于髓外固定，特别是在粉碎性[28]骨折。可吸收髓内钉的费用也相对较高，对于骨髓炎、肋骨结核、骨质疏松等患者[29]应慎用。综合胸腔镜辅助手术研究，胸腔镜辅助肋骨骨折手术具有以下优势：1.术中直观的判断肋骨骨折部位及移位程度，避免盲目延迟切口和打断肌肉寻找骨折端，最优化手术切口选择有利于术后恢复和美观；2.严重肋骨骨折多合并胸腔内脏器损伤，胸腔镜下可更准确的发现胸腔内问题并进行处理，避免顽固性胸腔积液形成；3.胸腔镜指导下鼓肺关胸，可不常规放置胸腔闭式引流管，避免术后引流管引起的疼痛、活动受限。4全胸腔镜手术临床应用无论是传统手术还是胸腔镜辅助手术都不能避免以下缺点：相对纯腔镜技术更长的皮肤切口；不可避免的打断胸壁肌肉，特别是多发肋骨骨折或者肌肉附着处骨折；[30]皮下固定材料导致局部异物感；肩胛骨下、脊柱旁横突关节的肋骨骨折暴露困难。近年有关于全胸腔镜肋骨骨折内固定的报道，该方法在胸腔镜下处理胸腔内问题后，通过牵引线或巾钳提拉复位，在胸腔内操作并置入内固定材料，内固定材料包括可吸[30、31]收髓内钉、记忆环抱器、锁定钢板等。该方法在纯胸腔镜下进行血胸廓清、肺裂伤修补等操作同时行肋骨骨折内固定，不做皮肤长切口，不离断肌肉，保持胸廓完整性，比胸腔镜辅助手术创伤更小更美观。但现全胸腔镜操作增加了传统手术等不需的单肺通气时间并且全胸腔镜下肋骨骨折固定需要90°甚至180°操作，目前普通的胸腔镜操作器械尚不能满足。因此全腔镜技术肋骨骨折内固定术还需要更匹配的手术器械及内固定材料、更好的手术入路及操作方法。并且需要大样本的对比研究为全腔镜肋骨骨折内固定的普及使用提供临床依据。5小结肋骨骨折是胸部外伤的最常见形式，好发于第3-7肋侧肋区，且多好发于解剖结构薄弱的侧肋区（5），严重肋骨骨折多并发胸腔内脏器损伤，胸壁软化和肺挫伤可严36 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪重影响患者呼吸循环功能甚至危及生命。肋骨骨折的治疗已从保守的对症治疗转变为针对骨折本身的更加积极的手术干预，手术指征相对明确，并且手术治疗越来越微创化。胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定术能够更准确发现胸腔内问题并且及时处理，能够直观的判断肋骨骨折位置和程度，最优化切口选择，能使患者更快更好的康复。全胸腔镜肋骨骨折内固定能够更好的发挥腔镜技术的微创性，但手术器械及相匹配的内固定材料仍需改良，并且需要更多的研究来为疗效提供临床证据。在全胸腔镜技术发展成熟之前，胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定术仍是目前治疗肋骨骨折的优选术式，其匹配的内固定方式以操作简便、内固定牢靠的记忆环抱器居多，但需根据肋骨骨折部位、程度及患者自身情况具体分析。参考文献[1]NiskaR,BhuiyaF,XuJ.NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey:2007emergencydepartmentsummary[J].NatlHealthStatReport,2010,275(26):1-31.[2]SharmaOP,OswanskiMF,JollyS,etal.Perilsofribfractures[J].AmSurg,2008,74(4):310-314.[3]中华医学会创伤学分会交通伤与创伤数据库学组、创伤急救与多发伤学组.严重胸部创伤救治规范[J].中华创伤杂志,2013,29(5):385-390.[4]吴伟敏,张剑平,姜敏炎等.肋骨爪形钢板内固定治疗外伤性浮动胸壁[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21(1):23-23.[5]何哲.肋骨骨折的临床研究及肋骨的临床解剖学测量[D].广州:南方医科大学,2015:40-42.[6]ShenW,NiuY,StuhmillerJH.Biomechanicallybasedcriteriaforribfracturesinducedbyhigh-speedimpact[J].JTrauma,2005,58(3):538-545.[7]LaffertyPM,AnavianJ,WillRE,etal.Operativetreatmentofchestwallinjuries:indications,technique,andoutcomes[J].JBoneJointSurgAm,2011,93(1):97-110.[8]FabricantL,HamB,MullinsR,etal.Prolongedpainanddisabilityarecommonafterribfractures[J].AmJSurg,2013,205(5):511-516.[9]MarascoS,LeeG,SummerhayesR,etal.Qualityoflifeaftermajortraumawithmultipleribfractures[J].Injury,2015,46(1):61-65.[10]DehghanN,DeMC,MckeeMD,etal.Flailchestinjuries:areviewofoutcomesandtreatment37 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遵义医学院硕士学位论文张鉴豪致谢时光如梭，光阴似箭，三年的研究生求学生活即将画上圆满的句号，临近毕业之际，回忆往昔，奋斗和辛劳成为丝丝的记忆，一切美好与欢笑终将尘埃落定。值此毕业论文答辩之时，我衷心向所有爱护、关心、帮助我的人表示最真挚的感谢与最美好的祝愿。硕士学位论文是在我的导师伍火志教授的悉心指导下完成的。三年来，导师渊博的专业知识和严谨的治学态度，以及精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，还有朴实无华、平易近人的人格魅力等都对我有着深远的影响。伍老师不仅教授我知识，亦教我做人，虽短短三载，却使我受益终生。本论文从选题开始，到后期完成，几经修改，每一环节都是在伍老师的指导下完成的，其中倾注了他大量的心血和时间，在此我向我的导师伍火志教授表示真挚的感激与祝福!深深感谢遵义医学院第五附属（珠海）医院的各位老师对我的课题研究和论文写作的支持和帮助。在临床实践中是您们的指导带领，让我深刻体会到作为一名医生能够帮助患者的成就感。在临床上跟您们学习知识，在与您们的交流中得到启发，无论对于学习和生活，这些都是宝贵的财富，成为我攻读硕士研究生过程中的重要积累；感谢科主任李杰主任的关心与支持；感谢各位带教老师不辞劳苦的临床带教。感谢师兄弟们平日给予的协助，愿我们友谊长存!在此还要感谢我的父母在我求学之路上给我无微不至的关心和照顾，并且一直支持我、鼓励我。最后对于在座的评委老师，以及在场的各位，牺牲自己宝贵的时间来参加我的毕业答辩会，在此我要衷心的表示感谢!40 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪作者简介姓名：张鉴豪性别：男出生日期：1993-1-16籍贯：浙江温州最后学历（学位）：本科学历（学士学位）毕业院校：遵义医学院工作经历：无。在学期间参加的研究项目：无。发表论文、著作、申请专利*序号论文题目期刊名称期刊级别年、卷、期、本人排名页胸腔镜肋骨1新医学科技核心2017年第481/3骨折内固定的应用研究卷第11期，进展761-764*填写本人排名情况（格式如“1/5”）。41 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪附录AIS-90评分（简明损伤评分）与ISS评分（创伤严重程度评分）一、头颈部AIS评分：分：1分（轻度）：1、头部外伤后，头痛/头晕；2、颈椎扭伤无骨折；3、颈外静脉轻度破裂（失血≤20%）；4、甲状腺挫伤。2分（中度）：1、逆行性遗忘；2、嗜睡/木僵/迟钝，能被语言刺激唤醒；3、失去知觉＜1小时）；4、甲状腺裂伤；5、单纯颅顶骨折；6、不完全性臂丛损伤；7、颈椎椎体轻度压缩（≤20%），棘突/横突骨折/椎间盘损伤（无神经根损害）；8、单根神经根挫裂伤；9、颅神经挫裂伤；10、颈外动脉内膜撕裂、破裂（出血量≤20%）/血栓形成，颈内静脉破裂（失血量≤20%）；11、喉/声带单侧挫伤。3分（重度不危及生命）：1、昏迷1-6小时；2、昏迷＜1小时伴神经障碍；3、颅底骨折；4、粉碎/开放/凹陷（≤2cm）性颅顶骨折；5、梗塞/脑挫伤：浅表，≤30ml，直径≤4cm，中线移位≤5cm；6、小脑挫伤（≤15ml，直径≤3cm）；7、轻度脑肿胀/水肿（脑子室受压，无脑干池受压）；8、头颅穿透伤：深度≤2cm；9、蛛网膜下腔出血；10、脑垂体受损；11、喉破裂未横断/咽部挫伤（血肿）撕裂伤/双侧声带损伤、气管/食管裂伤未穿孔；12、脊髓一过性神经体征；13、颈椎椎体重度压缩＞20%，椎板/椎弓根/小关节突/齿突骨折；14、椎间盘破裂伴神经根损害/多根神经根损伤；15、颈内动脉内膜撕裂/破裂（失血量＜20%）/血栓形成/颈内静脉/颈外动脉/静脉破裂（失血量＞20%）；16、完全性臂丛神经损伤。4分（重度危及生命）：1、昏迷1-6小时；伴神经障碍；2、昏迷6-24小时；3、仅对疼痛刺激有恰当反应；4、颅骨骨折性凹陷＞2cm，复杂性粉碎性颅底骨折；5、脑膜破裂或脑组织外露、缺损；6、大脑挫伤深在30-50ml，直径＞4cm，中线移位＞5cm，中度脑肿胀/脑室/脑干池受压；7、小脑挫伤大，范围15-30ml，直径＞3cm；8、硬膜外/下小血肿（成人≤30ml，≤10岁≤25ml，点状/小片/中度，小脑区≤15ml，直径≤3cm）；9、颈髓不完全损伤或不伴骨折（残留部分感觉或运动功能）；10、颈总（内）动脉破裂（失血＞20%）/内膜撕裂/创伤性血栓形成伴与创伤无关的神经功能异常；11、喉破裂伴声带受损，咽或咽后区域穿孔未横断；12、食道/气道破裂未横断。5分（危重或可成活）：1、昏迷伴有不适的动作；2、昏迷＞24小时；3、脑干损伤；4、大脑广泛挫伤（成人＞50ml，≤10岁＞15ml，直径/厚度＞2cm），小脑广泛挫伤（总量＞30ml）,硬膜外血肿双侧/大范围（成人＞30ml，≤10岁＞25ml，厚度＞1cm，大片广泛，≤10岁＞15ml，直径/厚度＞2cm）；5、脑肿胀（脑室或脑干池消失）；6、小脑/大脑穿透伤/弥漫性轴突挫伤；7、喉/咽横断/毁损；8、气管/食管横断或撕脱；9、完全脊髓损伤（四肢瘫或截瘫，且无感觉）；10、C4或C4以下骨折/脱位。二、胸部AIS评分：分：1分（轻度）：1、单根肋骨骨折（有血气胸或血气纵隔加1）；2、胸椎扭伤；3、胸壁擦伤；4、胸骨挫伤；5、主支气管挫伤（血肿）。2分（中度）：1、2-3根肋骨的任何部位或单根肋骨多处骨折（有血气胸或血气纵隔42 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪加1）；2、胸骨骨折；3、胸椎脱位或棘突或横突骨折；4、胸椎轻度压缩骨折（≤20%）；5、心包裂伤（穿刺伤）；6、食管挫伤或胸导管裂伤；7、主支气管以远部分裂伤未穿孔；8、女性乳房撕脱伤；9、膈肌挫伤（血肿）；10、支气管/食管/肋间/内乳动脉/静脉破裂（失血≤20%）或＞20%加1；11、胸膜裂伤（伴血气胸加1）。3分（重度不危及生命）：1、＞1根肋骨开放性/移位/粉碎性（伴血气胸加1）；2、一侧有＞3根和另一侧＜3根肋骨骨折，胸廓稳定或NFS（伴血气胸加1）；3、连枷胸单侧或NFS（伴肺挫伤加1，双侧加2）；4、单侧肺挫伤/裂伤（双侧加1，伴纵隔血肿加1，失血＞20%加1）；5、单侧血胸或气胸；6、纵隔气肿；7、膈肌破裂；8、心包填塞的损伤，无心脏的损伤；9、食管裂伤未穿孔，周径≤50%；10、气管或主支气管挫伤/裂伤/主支气管以远部分破裂未横断；11、头臂（无名）/肺/锁骨下动静脉或上/下腔静脉胸段内膜撕裂/破裂（失血≤20%，＞20%加1）；12、轻度吸入性烧伤；13、胸椎脱位或椎板/椎弓根/关节突骨折，椎体压缩性骨折＞1椎骨或高度＞20%。4分（重度危及生命）：1、双侧均有＞3根的肋骨骨折（伴血/气/连枷胸加1）；2、双侧肺挫伤（失血＞20%加1）；3、纵隔血肿；4、双侧血气胸伴张力性气胸，失血量＞20%加1分；5、张力性气胸；6、食道或支气管破裂穿孔但是未完全横断；7、胸主动脉内膜撕裂，血管未破裂/破裂（失血≤20%）；8、锁骨下/无名/肺动静脉/上下腔静脉重度裂伤（失血＞20%）；9、不完全性脊髓损伤综合症，残存部分感觉或运动功能，包括侧束（Brown-Sequard）综合症；10、膈肌破裂伴膈疝形成。5分（危重或可成活）：1、胸主动脉重度裂伤或裂伤累及主动脉根部/主动脉瓣；2、锁骨下/无名静脉/上下腔静脉裂伤伴循环空气栓塞；3、心包裂伤，心脏疝出；4、心脏裂伤（心房或心室，有或无填塞表现）；5、食道/主支气管复杂性破裂或横断；6、喉-气管分离；7、双侧连枷胸/吸入伤需要机械通气；8、单侧/双侧裂伤伴张力性气胸或肺完全裂伤大量漏气或伴有体循环空气栓塞或双侧失血＞20%；9、脊髓裂伤或完全损害。三、面部AIS评分：分：1分（轻度）：1、角膜擦伤/玻璃体损伤/巩膜裂伤/耳道损伤（内耳/中耳/听骨链/鼓膜破裂）；2、舌浅表裂伤/齿龈挫裂伤/撕裂伤/牙齿任意数目断裂/撕脱；3、鼻出血/鼻骨/下颌骨闭合性骨折。2分（中度）：1、眼撕脱（剜出）/巩膜裂伤累及眼球（包括破裂）/视神经裂伤；2、舌深在广泛裂伤；3、鼻骨或下颌骨开放性/移位/粉碎性骨折，眼眶骨闭合性骨折，颧骨骨折，颞颌关节脱位；4、上颌骨骨折（包括上颌窦）[LeFortⅠ：上颌骨齿槽嵴的水平段骨折，牙齿还留在移位的骨片中；LeFortⅡ：上颌骨单侧或双侧骨折，其体部与颌面部骨骼分离，形成椎状，骨折可穿过体部向下伸至硬腭，通过眶底进入鼻腔]。3分（重度不危及生命）：1、眼眶开放性/移位/粉碎性骨折；2、LeFortⅢ：骨折（整个上颌骨或一块或多块颌面部骨骼从颅底完全分离的骨折）。4分（重度危及生命）：LeFortⅢ：骨折伴失血量＞20%。5分（重度或可成活）：无。四、腹部及盆腔AIS评分：分：1分（轻度）：1、擦伤/挫伤/血肿/浅表裂伤：阴道/阴唇/会阴/阴囊/睾丸（包括浅表43 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪损伤），阴茎/会阴/肛门；2、腰扭伤；3、血尿。2分（中度）：1、挫伤（血肿）/浅表裂伤未穿孔/OISⅠ-Ⅱ级：胃、十二指肠挫伤（血肿）小肠、大肠、直肠、膀胱挫伤输尿管、尿道、肠系膜、肝、脾、肾、胰腺（无胰管受累OIS-Ⅰ级）、肾上腺（重度）；2、撕裂伤、胆囊挫伤（血肿）及破裂未伤及胆管、髂静脉不完全横断（失血量≤20%），网膜/肠系膜（失血量≤20%）、输尿管、卵巢、子宫（≤1cm裂口），会阴、阴囊、睾丸复杂性撕裂或撕脱、阴道、外阴、阴茎、肛门（非全层）；3、单侧小关节突脱位（半脱位），棘突或横突骨折、椎体压缩性骨折（≤20%），椎间盘损伤（不伴有神经根损害）、单根神经根损害。3分（重度不危及生命）：1、裂伤/穿孔/，胃/十二指肠降部裂伤（园径50-70%），小肠/大肠/直肠破裂穿孔未横断或挫伤未穿孔周径＞50%、膀胱裂伤未穿孔、输尿管、尿道、子宫（＞1cm破裂、中孕）、肛门、会阴/外阴/阴道/阴茎广泛撕裂、腹腔动脉/骼动脉/总、内、外内膜撕裂未破裂或破裂出血≤20%、下腔静脉破裂出血≤20%、骼动脉破裂出血＞20%；2、网膜、肠系膜重度损伤（失血量＞20%）、卵巢毁损伤、肾上腺重度毁损；3、QIS-Ⅲ级：肝、脾、胆囊、肾、胰、胆囊广泛破裂/撕脱/胆囊裂伤/横断4、腰椎脱位或椎板、椎弓根、关节突骨折；5、椎体压缩骨折＞1椎骨或＞20%前缘高度；6、＞1根神经根损伤；7、椎间盘滑脱出伴神经根损害。4分（重度危及生命）：1、复杂性破裂：胃撕脱或复杂性破裂、十二指肠降部破裂＞75%周径、累及壶腹部或胆总管下段、大/小肠横断或撕脱（OIS-Ⅳ-Ⅴ级）、直肠穿孔延伸至会阴、膀胱穿孔破裂、尿道后组织毁损、子宫裂伤（晚孕）、肝/脾/肾/胰（OIS-Ⅳ级）、肠系膜广泛撕裂、胆囊破裂伴胆总管或肝管裂伤/横断；2、腹主动脉内膜撕裂、破裂（失血量≤20%）、骼动脉（总、内、外）、下腔静脉破裂（失血量＞20%）；3、不全截瘫。5分（危重或可成活）：1、重度裂伤伴组织缺失（OIS-Ⅴ级）或严重污染：胰头/十二指肠全部广泛毁损、直肠广泛破裂/撕脱/盆腔明显粪污染，肝/脾/肾QIS-Ⅴ；2、完全性脊髓损害；3、腹主动脉、腹腔动脉破裂（失血量＞20%）；4、脊髓裂伤（包括横断和挤压伤）。五、四肢及骨盆AIS评分：分：1分（轻度）：1、骨折/脱位：腕/指/趾；2、扭伤：肩锁、肩肘、指、腕、髋、踝、趾；3、神经挫伤。2分（中度）：1、骨折：肱、桡、尺、胫、腓、髋、锁、肩、胛、腕、掌、跟、跗、跖、耻骨支或骨盆单纯性骨折；2、脱位：肘、肩、肩锁、髋、膝；3、内膜裂伤/轻度撕裂（失血≤20%、＞20%加1）：腕、肱、腘静脉；4、严重肌肉/肌腱裂伤、半月板撕裂（移位、开放、粉碎或伴神经损伤、耻骨联合分离）加1；5、单根/多根神经裂伤（伴运动功能障碍）；6、脱套伤、指、趾断离、膝以下毁损性挤压伤。3分（重度不危及生命）：1、股骨骨折（包括头、颈、粗隆、髁上）；2、除指以外的上肢任一面创伤、膝以下下肢创伤性断离，脱套伤、部分或广泛、毁损性挤压伤；3、坐骨神经裂伤；4、股动脉内膜撕裂/破裂（失血量≤20%，＞20%加1）。4分（重度危及生命）：1、骨盆严重变形、移位伴血管破裂或巨大腹膜后血肿的开放/移位/粉碎性骨盆骨折（失血≤20%，＞20%加1）；2、膝关节以上部分完全离断。5分（危重或可成活）：开放性/移位/粉碎性骨盆骨折（失血量＞20%）。44 遵义医学院硕士学位论文张鉴豪六、体表AIS评分：分：1分（轻度）：1、擦/挫伤（血肿）≤25cm2面/手，≤50cm2身体；2、Ⅰ度烧伤至100%；3、Ⅲ度烧伤体表面积，Ⅲ度烧伤≤25cm2面，≤100%cm2身体；4、头皮擦伤/挫伤（含帽状腱膜下血肿），脱伤（≤100%cm2）。2分（中度）：1、头皮/面/四肢擦挫伤：＞25cm2面/手，≤50cm2身体裂伤、长度＞10cm且深入皮下撕脱伤＞25cm2头皮撕脱＞100cm2；2、身体：组织缺失＞100cm，裂伤＞20cm，并深入皮下；3、Ⅱ度或Ⅲ度损伤/脱套伤达体表面积10-19%（失血量≤20%）。3分（重度不危及生命）：1、全头皮撕脱/裂伤失血量＞20%；2、Ⅱ度或Ⅲ度烧伤/脱套伤达体表面积20-29%。4分（重度危及生命）：Ⅱ度或Ⅲ度烧伤脱套伤达体表面积30-39%。5分（危重或可成活）：Ⅱ度或Ⅲ度烧伤达体表面积40-89%。AIS分值6分，为最大损伤，细则如下：头颈部：碾压骨折、脑干碾压撕裂、断头、C3或C3以上骨折/脱位、/颈髓裂伤或横断，/颈髓裂伤或横断，/心脏复杂性碎裂/撕脱；胸部：胸主动脉完全断离，胸部广泛碾压毁损；腹部：躯干横断、肝脏横断、肝脏撕脱伤（所有血管完全断离）；体表：Ⅱ度或Ⅲ度烧伤/脱套伤≥90%体表面积。AIS-90评分（简明损伤评分）部位头颈部胸部面部腹部及盆腔四肢及骨盆体表AIS分值总计：分ISS评分（创伤严重程度评分）=3个不同部位最高AIS分值的平方和。注：当患者存在1处或多处AIS分值6分时，自动确定为最高ISS值75分。严重伤：ISS≥16分。45