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《游离端缺失可摘局部义齿设计要点及临床病例报告》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
密缀硕ｉ学位论文祖誦薦義ＩＩ’－．．一．、＾．－＾．．．．Ｖ．Ｖ－麵．说：／；心；；游离端缺失可摘局部义齿设计要点及临床病例报告作者妓名：何磊指导教师：胡书海：口腹医蓮学科专业．．．Ｗ？．、：■，、，．＇．．＇ｔＶ一；、刪或戀袭ｖ．．．＞．Ｖ大连医科大学讀誠著顯一－？，．１一，？Ａ：－■？？．，４＾；■、产■＇．－？ｉ，’－－．气－－，＇＇－．１：．＾Ｖ，，：：＇，：一７ｉ、．进记瑞攤； 独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在指导教师指皆下进行的研究工作及所取得的研究成果。除了文中特别加切标注和致谢，也的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果不包含为获得大连医科大学或其它教脊机构的学位或证书而使用过－同的材料。与我＿！：作的同志对本研究所做的任何贡献巧６在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论义作者笠名：／叩务猩字口期：占年少巧广１１了＾ 关于学位论文使用授权的说明、本学位论文作者完全了解学校有关保斟使用学位论文的规定，同想学校保留并向凹家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被査阅和借阅。本人投权大连控科大学可Ｗ将本学位论文的全部或部分内容编入巧关鼓扼巧进巧检索，可凹■采用嚴印、缩印或扫描等复制手段保巧巧汇编本学位论文。＂＂本学位论义屈于（谐在ＷＫＷ应方框内巧Ｖ）：１．保常□，在＿＿午解密后巧用本投权书。２．不保密ｓ／。：省谋名：作Ｈ期；＞４牛哥师签名：而￡Ｈ朋：＞１名年尸巧＾Ｔｎ 中图分类号密级游离端缺失可摘局部义齿设计要点及临床病例报告Thedesignfeaturesandclinicalcasereportonremovablepartialdenturesofdistaledentulousarea何磊计：学位论文：37页表格：2个插图：32幅指导教师：胡书海教授申请学位级别：硕士学位学科（专业）：口腔临床医学培养单位：大连医科大学口腔医学院完成时间：二○一六年三月答辩委员会主席： 目录一、摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1（一）中文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1（二）英文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3二、正文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5（一）前言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5（二）临床病例资料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„61.病例一„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„62.病例二„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„73.病例三„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„84.病例四„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„105.病例五„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„116.病例六„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„127.病例七„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„138.病例八„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14（三）结果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16（四）讨论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17（五）结论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22（六）参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23三、附录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25四、文献综述„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30（一）综述正文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 （二）参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35五、致谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37 大连医科大学硕士学位论文游离端缺失可摘局部义齿设计要点及临床病例报告硕士生姓名：何磊指导教师：胡书海教授指导小组：胡书海教授专业名称：口腔医学硕士摘要背景：由于龋病、牙周病、外伤、不合理使用牙齿等一系列的原因，使得牙列缺损成为各个年龄段人群普遍存在的现象。后牙作为发挥咀嚼功能最主要的器官，由于使用率较高，所以对于中老年人来说，发生病变的概率较大。根据Kennedy分类可将牙列缺损分为四类，其中第一类和第二类为游离端缺损，在临床上较为常见。社会的发展使得人们的生活水平有所提高，人们在提高生活质量的同时也越来越重视口腔的咀嚼功能。游离端牙列缺损是临床上较难修复的一类牙列缺损。游离端的牙列缺损的修复多采用活动修复，可摘局部义齿作为其中的一种，使用最为广泛，相对于种植修复和固定-活动联合修复，简单易行，对本身口腔内软硬组织破坏性小，也比较经济实惠。游离端缺失的情况因人而异，剩余天然牙的条件、牙周支持组织的情况、牙槽嵴的吸收程度等因素，均对可摘局部义齿的修复效果产生很大的影响。根据不同的情况进行适合个人的可摘局部义齿设计显得尤为重要。一个成功的可摘义齿，合理的设计是关键，牙体预备、制取印模、加工制作等方面也同样重要。目的：探讨可摘局部义齿修复游离端牙列缺损的临床设计方案及效果评价。材料与方法：选择2014年3月至2016年3月于我院修复科就诊多数后牙缺失的KennedyⅠ、Ⅱ类患者8例，其中男性患者3例，女性患者5例，根据患者主诉结合详细的口腔检查，确定铸造支架可摘局部义齿的设计，患者签署知情同意书。根据修复治疗方案进行牙体预备制取选择压力性印模，常规制作义齿，3-12个月后回访，根据临床检查和患者满意程度评价修复效果。1 大连医科大学硕士学位论文结果：8例患者均进行铸造支架可摘局部义齿修复，均较好的恢复了牙弓的完整性和面部外形及美观。其中6例戴用义齿后适应性较好，义齿固位、支持、稳定效果俱佳，仅经过1-2次复诊调改后取得满意修复效果；2例因后牙缺失数目较多，牙槽嵴吸收程度较重，义齿固位效果尚佳，但支持和稳定作用稍差。因压痛多次复诊，经反复调合及局部缓冲调磨后最终获得满意修复效果。结论：应用可摘局部义齿修复游离端牙列缺损，必须对患者口腔情况进行详细检查，合理制定固位、支持、稳定作用俱佳，适合患者条件的义齿设计方案，既可以恢复和改善患者的口腔生理功能，确保修复的成功率，又可以提高患者的满意度。在可摘局部义齿修复过程中，义齿设计至关重要，只有在合理制定固位、稳定、支持作用俱佳，适合患者条件的义齿设计基础上，通过完善各个修复治疗步骤，方能恢复和改善口腔的生理功能，确保修复的成功率，同时提高患者的满意度。关键词：游离端牙列缺损可摘局部义齿设计2 大连医科大学硕士学位论文ThedesignfeaturesandclinicalcasereportonremovablepartialdenturesofdistaledentulousareaMasterdegreecandidate:HeLeiSurpervisor:ProfessorHuShuhaiVice-surpervisor:ProfessorHuShuhaiSpeciality:OralclinicalmedicineAbstractBackground:Itiscommonforpeopleatvariousagegroupstoformdentitiondefectsforaseriesofreasons,suchascaries,periodontaldisease,traumaandunreasonableusageofteeth.Asaleadingorganfordevelopingmasticatoryfunction,backteethhavehigherusagerate.Therefore,thelesionprobabilityfortheagedislarger.AccordingtotheclassificationofKennedy,defectofdentitioncanbedividedintofourcategories:thefirstoneandsecondonearefree-enddeficiency,whichiscommonclinically.Socialdevelopmentmakespeople’slivingstandardimproved.Withtheincreaseoflifequality,peoplepaymoreattentiontothemasticatryfunction.Distaledentulousareaisdifficulttoberepairedclinically.Therepairofdistaledentulousareamainlyappliesactiverepair.Asacategoryofpartialdenture,itiswidelyappliedandissimpleandfeasiblerelativetoimplantrestorationandfixed-removableprostheses.Moreover,italsohassmallerdestructiveeffecttosoftorhardtissuesinoralcavityandisrelativelyeconomicalandpractical.Thesituationofdistaledentulousareavarieswitheachindividual,suchasconditionsofremainingnaturalteeth,situationofperiodontalsupportingtissues,andabsorptivedegreeofalveolarcrest,andsoon,whichcangeneratealargeinfluenceonremediationeffectsofremovablepartialdentures.Accordingtodifferentsituations,itisextremelyimportanttodesignsuitableremovablepartialdenturesofindividuals.Thekeyofsuccessfulremovabledenturesistodesignreasonably.Moreover,itisalsoimportanttodotoothpreparation,impressiontakingandprocessingproductionandsoon.Purposes:Todiscussclinicaldesignschemeandeffectevaluationonrepairingdistal3 大连医科大学硕士学位论文edentulousareaofremovablepartialdentures.Materialsandmethods:8patientsofKennedyIandIIoftoothlosswhosawadoctorinourhospitalfromMarch2014toMarch2016,including3malepatientsand5femalepatients.Accordingtopatients’chiefcomplaintanddetailedoralinspection,thedesignofcastingremovablepartialdentureswasconfirmed.Patientssignedtheinformedconsent.Accordingtoarepairingtherapeuticschedule,selectivepressureimpressionoftoothpreparationwasprepared.Denturesweremanufacturedconventionally.After3-12months,patientswerepaidareturnvisit.Accordingtoclinicalinspectionandpatients’satisfactiondegree,remediationeffectswereevaluated.Results:8patientswerecastedsupportingremovablepartialdenturestorepair.Allofthemrepairedcompletenessofdentalarchandfacialappearanceandbeauty.6patientshadgoodadaptationafterwearingdentures,andretention,supportingandstableeffectsofdentureswereexcellent.After1-2-weekfurtherconsultation,theyhaveacquiredsatisfactoryrepairingeffects.2patientshadmorenumberoftoothloss,heavyabsorptivedegreeofalveolarcrest,andexcellentretentioneffectsofdentures,butsupportingandstableeffectswereworse.Thesetwopatientshaverecheckedformanytimes.Afterrepeatedconcoctionandpartialbuffer,satisfactoryrepaireffectswerefinallyobtained.Conclusions:Removablepartialdenturesareappliedtorepairdistaledentulousarea.Itisnecessarytododetailedinspectiononpatients’oralsituation,formulateexcellentretention,supportingandstabilizationreasonably,anddesignadentureschemesuitableforpatients’conditions.Thisnotonlycanrecoverandimprovepatients’oralphysiologicalfunction,ensuresuccessrateofrepairing,andimprovepatients’satisfaction.Intherepairingprocessofremovablepartialdentures,itisvitaltodesigndentures.Onlytoformulateexcellentretention,stabilizationandsupportingrolesreasonably,baseondenturedesignsuitableforpatients’conditions,andperfectatraumaticrestorativetreatmentcanitrecoversandimprovesoralphysiologicalfunctions,ensurerepairsuccessrate,andimprovepatients’satisfaction.Keywords:DistaledentulousareaRemovablepartialdentureDesign4 大连医科大学硕士学位论文前言游离端的牙列缺损是指牙弓后部牙齿缺失，无天然牙的存在，根据部位可分为单侧游离缺失和双侧游离缺失。游离端缺损可对患者咀嚼、消化和心理等多方[1]面造成不同程度的影响。如果对此类牙列缺损不能够及时修复，会出现余留牙向远中倾斜，对颌牙伸长，前牙散在间隙，扭转及倾斜等情况，患者只能用健侧[2]咀嚼，长久以来还可导致偏牙合和咀嚼功能紊乱等疾病。所以，对游离端缺失牙患者选择正确的方法进行及时修复，以防止对余留牙产生损坏，进而对口颌系统的保护就显得非常重要。游离端牙列缺损有多种修复方式，包括固定修复、活[3]动义齿修复和固定—活动联合修复等。游离端的牙列缺损的修复多采用活动修复，可摘局部义齿作为其中的一种，使用最为广泛，相对于种植修复和固定-活动联合修复，适应症范围广、对牙体预备的切削量少、价格低廉等，并且有很大的可逆性。有时在余留牙中存在牙周炎症、牙槽骨吸收和临床轻度松动等不稳定因素，预后不太明确，由于可摘义齿作加牙、重衬等修改比较容易，是比较好甚[4]至是唯一的选择。按义齿对所承受牙合力的支持方式可分为牙支持式、黏膜支持式和混合支持式。游离端缺牙大多数属于混合支持式义齿或黏膜支持式义齿，其[5]义齿所承受的牙合力主要由天然牙、黏膜和牙槽嵴共同承担。由于涉及的条件复杂多变，对于牙列缺损的病例，如何进行可摘局部义齿的设计，通常没有唯一的“正确设计方案”，而是要依据患者口内剩余牙的情况、牙槽嵴的条件等方面，从支持、固位、稳定三方面考虑，从许多种可能的情况中选择一种适应于患者个人的最佳方案。本论文旨在对不同游离端牙列缺损患者进行可摘局部义齿设计的方案制定。一．临床病例选择收集2014年3月至2016年2月来我医院就诊的游离端牙列缺损患者8例,其中上颌游离端牙列缺损4例，下颌游离端牙列缺损4例。其中男性患者3例，女性患者5例，年龄最大的患者70岁，最小的患者55岁。缺牙数最多12颗，最少2颗。1.纳入标准（1）游离端牙列缺损患者；（2）牙拔除术后3个月以上，牙槽嵴恢复情况良好者；无牙槽嵴黏膜破溃红肿、5 大连医科大学硕士学位论文炎症性增生等情况者；（3）自愿选择接受制作可摘局部义齿，并能遵从医嘱按时复诊的患者；2.排除标准（1）牙拔除术后未至3个月者；牙槽嵴粘膜有破溃红肿、炎症性增生等情况者。（2）对自凝树脂或义齿材料过敏；（3）无法忍受可摘局部义齿的基托面积大，有严重异物感而又无法克服者；（4）严重的牙体，牙周或粘膜病变没有得到有效控制者。二．临床病例上颌游离端缺损的可摘局部义齿设计病例一高某，女，60岁；主诉要求镶牙；现病史2月前于外院行上颌后牙拔除术，期间未行修复治疗，今来我院要求修复缺失牙；既往史体健，否认药物过敏史及传染病史等；诊断上颌牙列缺损（肯氏Ⅰ类）。1.口腔检查：14、15、16、17、18、25、26、27、28缺失,12、21、24Ⅰ度松动，余留牙无龋坏，无牙周袋，无倾斜，无折裂；上颌缺牙区粘膜有一定的凹陷，无溃疡，其余部分牙槽嵴较丰满；缺牙区对颌牙无伸长，无倾斜，无移位，颌间距离适中；覆合覆盖在正常范围内，无明显的错颌畸形；口腔卫生状况较差，可见牙石及软垢。2.义齿设计：（1）从支持的角度考虑：由于本病例中，14、15、16、17、18、25、26、27、28缺失,12、21、24可视为健康牙，应考虑采用混合支持式，所以13、23放置舌隆突支托，24近中支托，可通过增大基托的面积增强支持效果。（2）从固位的角度考虑：可在邻缺隙基牙13、24上设置回力卡环，但由于剩余基牙牙周条件限制，再者回力卡环对金属材质要求比较高，13、23、24唇颊侧放置Ⅰ形杆形成面式分布，用腭侧腭板作为对抗臂，又起到间接固体的作用。（3）从稳定的角度考虑：可通过增大基托的面积，用面积较大的腭板作为连接体，分散合力减缓基托下沉；人工牙减径、降低牙尖斜度减少侧向合力，减少远中端咬合力度改善咬合关系，尽量消除不稳定因素。3.牙体预备：对13、23、24的轴面进行适当调磨，消除不利倒凹；13、23预备舌隆突支托凹，24近中牙合边缘嵴预备支托凹，深度1.5㎜、宽度1.5-2㎜。[6]4.制取功能性印模：可通过制作个别托盘或模型置换术等制选择性压力印模。6 大连医科大学硕士学位论文5.利用蜡牙合堤记录上下颌关系。6.可摘局部义齿设计单的绘制绘制的基本信息①确认和标记缺牙部位；②确认和标记基牙；③确认和标记固位体；④确认和标记连接体；⑤确认和标记树脂连接结构；⑥确认和标记基托伸展范围；⑦附加的说明：上颌钴铬大支架，排松风树脂牙，试牙合。7.移交加工厂进行支架制作，排牙。8.试戴蜡义齿：将蜡义齿戴入口内检查，包括：①面型应自然协调并与患者年龄相符；②患者反复作正中咬合动作检查颌位关系是否正确；③检查前牙形态、排列、中线及与唇的关系是否协调，后牙位置排列是否适当，咬合是否紧密，是否有良好尖窝接触关系；④检查基托边缘，不应影响唇、颊、舌肌活动；⑤支架是否与粘膜密合，是否有咬合高点。试戴中如有问题可及时修整，必要时甚至可以重新确定颌位关系，排牙。试牙合后，交由技工室完成义齿最终制作。9.初戴义齿：首先要对义齿进行检查和相应调磨：①义齿就位前检查并去除组织面小瘤，就位后检查义齿有无翘动；②检查基托边缘长短是否合适；③检查颌位关系是否正确；④在颌位关系正确的基础上，检查咬合，用红蓝咬合纸调牙合；⑤检查有无疼痛并做相应缓冲处理。其次是对患者进行戴牙指导，告知患者需要注意的问题以及建议患者定期复诊。复诊情况：1周后复诊进行修复检查和调牙合处理，患者自觉义齿佩戴舒适，没有出现粘膜压痛，基牙不适等症状；3个月后再次回访，经临床检查，义齿基托与口腔贴合紧密，义齿稳定性及固位良好，咬合关系紧密，基托覆盖区域黏膜无过度覆盖区域，基牙无不适症状。患者自觉义齿可完全正常行使功能，对修复效果满意。病例二遇某，女，66岁，退休教师；主诉：患者要求镶牙；现病史：患者于三个月前拔除口内残根、残冠和松动Ⅲ度以上的牙，现来我院要求修复治疗。既往史：体健，否认家族史、系统疾病史及传染病史；诊断上颌牙列缺损（肯氏Ⅱ类第三亚类）。1.口腔检查：11，14，15，18，21,22，24，25，27，28缺失，23Ⅰ度松动，余留牙无龋坏，无牙周袋，无倾斜，无折裂；上颌缺牙区粘膜无异常，牙槽7 大连医科大学硕士学位论文嵴较丰满；缺牙区对颌牙无伸长，无倾斜，无移位，颌间距离适中；覆合覆盖在正常范围内，无明显的错颌畸形；口腔卫生状况较好。2.义齿设计：（1）从支持的角度考虑：由于本病例中，11，14，15，21,22，24，25缺失，23可视为健康牙，应考虑采用混合支持式，所以在16、26放置近中合支托，26放置远中合支托，23放置舌隆突支托；前腭板连接分散牙合力。（2）从固位的角度考虑：26前后均有缺隙，为孤立的磨牙，可放置三臂卡或对半卡环，三臂卡以其良好的固位和支持特点优先选用，但此病例的条件使用对半卡同样合适，13唇侧放置Ⅰ形杆，23唇侧放置弯制卡环，卡环臂伸向近中，形成面式分布；（3）从稳定的角度考虑：16、26放置近中合支托，26放置远中合支托，23放置舌隆突支托，支点形成面式分布，腭板作为间接固位体，消除了不稳定因素。3.牙体预备：对13、23、16、26的轴面进行调磨，去除不利倒凹。在23预备舌隆突支托，在16、26的近中牙合边缘嵴，26的远中牙合边缘嵴预备支托凹，深度1.5㎜、宽度1.5-2㎜。4.制取选择性压力印模。5.利用蜡牙合堤记录上下颌关系。6.可摘局部义齿设计单的绘制绘制的基本信息①确认和标记缺牙部位；②确认和标记基牙；③确认和标记牙合支托；④确认和标记固位体；⑤确认和标记连接体；⑥确认和标记树脂连接结构；⑦确认和标记基托伸展范围；⑧附加的说明：上颌维他灵大支架，排松风塑钢牙，试牙合。7.移交加工厂进行支架制作，排牙。8.试戴蜡义齿：同病例一。9.初戴义齿：同病例一。复诊情况：戴牙一周后复诊，上颌左侧黏膜返折处有压痛，经调磨后，症状缓解。3个月后再次回访，经临床检查，义齿基托与口腔贴合紧密，义齿稳定性及固位良好，咬合关系紧密，基托覆盖区域黏膜无过度覆盖区域，基牙无不适症状。患者自觉义齿可完全正常行使功能，对修复效果满意。病例三杨某某，女，55岁；主诉上颌义齿松动，咀嚼无力，要求重新修复；现病史5年前患者于我院行上颌可摘局部义齿修复，2个月前拔除一颗上颌后8 大连医科大学硕士学位论文牙，近来自觉上颌义齿松动，咀嚼效率低，今来我院要求重新修复上颌义齿；既往史体健，否认药物过敏史以及传染病史等。诊断上颌牙列缺损（肯氏Ⅰ类）。1.口腔检查：15，16，17，18，25，26，27，28缺失，11为烤瓷冠，11轻微舌向倾斜、21轻微扭转，余留牙无龋坏及牙周袋；上颌缺牙区粘膜无异常，牙槽嵴较丰满，缺牙区对颌牙无伸长，无倾斜，无移位，颌间距离适中；覆合覆盖在正常范围内，无明显的错颌畸形,伴有下颌习惯性前伸；口腔卫生状况较好。2.义齿设计：（1）从支持的角度考虑：由于本病例中，15、16、17、25、26、27缺失，应考虑采用混合支持式，末端基牙为前磨牙，由于基牙条件良好，可放置RPI卡环组、RPA卡环组或者回力卡环，出于保护基牙的考虑选择了RPI卡环组，所以在14、24放置近中合支托。基托充分伸展。（2）从固位的角度考虑：利用末端基牙，在14、24颊侧放置Ⅰ杆，既能保证一定的固位力，由于接触面积小，还有助于美观，腭侧腭板连接作为对抗和间接固位作用；（3）从稳定的角度考虑：14、24设置RPI卡环组，腭板作为间接固位体，基托尽量伸展至上颌后堤区，通过人工牙减径、减数、降低牙尖坡度，减少侧向合力，减少远中端咬合力度改善咬合关系，尽量消除不稳定因素。3.牙体预备：对14、24的轴面进行调磨，使其倒凹的深度和坡度不影响可摘局部义齿的就位。在14、24近中边缘嵴预备支托凹，深度1.5㎜、宽度1.5-2㎜。4.制取选择性压力印模。5.利用蜡牙合堤记录上下颌关系。6.可摘局部义齿设计单的绘制绘制的基本信息①确认和标记缺牙部位；②确认和标记基牙；③确认和标记牙合支托；④确认和标记固位体；⑤确认和标记连接体；⑥确认和标记树脂连接结构；⑦确认和标记基托伸展范围；⑧附加的说明：上颌钴铬大支架，排松风树脂牙，试牙合。7.移交加工厂进行支架制作，排牙。8.试戴蜡义齿：同病例一。9.初戴义齿：同病例一，并纠正患者不良咬合习惯。复诊情况：4日后患者首次复诊，主诉前牙区咬合不适。确认颌位关系正确之后，9 大连医科大学硕士学位论文发现导致不平衡的原因是患者下颌的习惯性前伸。调改义齿使义齿进一步达到平衡合后，反复指导患者正确要合。一周后患者再次复诊，检查发现不良咬合习惯有所缓解，处理方法同前。两周后患者复诊要求检查是否存在不良问题，检查结果为不良习惯已纠正，义齿达到平衡合。6个月后进行了一次电话随访，患者均表示未出现任何不适。病例四郑某，男，62岁；主诉要求镶牙；现病史三月前于我院行拔牙术，并戴用上颌过渡义齿，今来我院要求行上颌义齿永久修复。既往史体健，否认药物过敏史及传染病史等。诊断上颌牙列缺损（肯氏Ⅰ类第一亚类）。1.口腔检查：12，16，17，18，25，26，27，28缺失,11、21、22为烤瓷冠修复，23、24之间间隙较大，24轻微远中倾斜，余留牙无明显龋坏，不松动，无明显牙周袋；上颌缺牙区粘膜无异常，牙槽嵴较丰满；缺牙区对颌牙无伸长，无倾斜，无移位，颌间距离适中；覆合覆盖在正常范围内，无明显的错颌畸形；口腔卫生状况良好。2.义齿设计：（1）从支持的角度考虑：由于本病例中，12、16、17、18、25、26、27、28缺失,应考虑采用混合支持式，末端基牙为前磨牙，由于基牙条件良好，可放置RPI卡环组、三臂卡或者回力卡环，出于保护基牙的考虑选择了RPI卡环组，所以在14、24放置近中合支托。（2）从固位的角度考虑：利用末端基牙，在14、15、24颊侧放置Ⅰ杆，既能保证一定的固位力，由于接触面积小，还有助于美观，腭侧腭板连接作为对抗和间接固位作用；（3）从稳定的角度考虑：14、24设置RPI卡环组，15颊侧Ⅰ杆，腭板作为间接固位体，通过人工牙减径、减数、降低牙尖坡度，减少侧向合力，减少远中端咬合力度改善咬合关系，尽量消除不稳定因素。3.牙体预备：对14、15、24的轴面进行调磨，去除不利倒凹。在14、24近中边缘嵴预备支托凹，深度1.5㎜、宽度1.5-2㎜。4.制取选择性压力印模。5.利用牙合堤记录上下颌关系。6.可摘局部义齿设计单的绘制绘制的基本信息①确认和标记缺牙部位；②确认和标记基牙；③确认和标记牙合支托；④确认和标记固位体；⑤确认和标记连接体；⑥确认和标记树脂连接结构；⑦确认和标记基托伸展范围；⑧附加的10 大连医科大学硕士学位论文说明：上颌钴铬大支架，排松风塑钢牙，试牙合。7.移交加工厂进行支架制作，排牙。8.试戴蜡义齿：同病例一。9.初戴义齿：同病例一。复诊情况：戴牙2周后，患者自觉义齿带着舒适，没有出现粘膜压痛，基牙不适等症状。3个月后再次回访，经临床检查，义齿基托与口腔贴合紧密，义齿稳定性及固位良好，咬合关系紧密，基托覆盖区域黏膜无过度覆盖区域，基牙无不适症状。患者自觉义齿可完全正常行使功能，对修复效果满意。下颌游离端缺损的可摘局部义齿设计病例五朱某，男，70岁，退休职工；主诉：下颌缺牙数月，要求镶牙。现病史：该患者五个月前于本院拔除下颌松动牙，今来诊，要求修复缺失牙。既往史：高血压史。诊断下颌牙列缺损（肯氏I类第一亚类）。1.口腔检查：31，32，35，36，37，38，41，45，46，47，48缺失，余留牙无龋坏及牙周袋；缺牙区牙槽嵴恢复情况良好，牙槽嵴吸收较少，有一定的高度和宽度，形态丰满；缺牙区对颌牙无伸长，无倾斜，无移位，颌间距离适中；覆合覆盖在正常范围内，无明显的错颌畸形；口腔卫生状况良好。2.义齿设计：（1）从支持的角度考虑：由于本病例31,32,35,36,37,38，41,45,46,47，48缺失，所以在33、44放置近中合支托,34放置远中合支托，43设置舌隆突支托。（2）从固位的角度考虑：由于基牙条件良好，应考虑采用混合支持式，末端基牙为前磨牙，可放置RPI卡环组、三臂卡或者回力卡环，出于保护基牙的考虑，44选择了RPI卡环组,33、34选择三臂卡，利用末端基牙，在44颊侧放置Ⅰ杆，既能保证一定的固位力，由于接触面积小，还有助于美观，舌杆作为连接体；（3）从稳定的角度考虑：44选择了RPI卡环组,33、34选择三臂卡，43设置指支托，降低牙尖坡度，减少侧向合力，减少远中端咬合力度改善咬合关系，尽量消除不稳定因素。3.牙体预备：对33,34,43，44的轴面进行调磨，去除不利倒凹。在33，43的舌隆突,33的近中牙合边缘嵴，34的远中牙合边缘嵴预备支托凹，深度1.5㎜、宽度1.5-2㎜。4.制取选择性压力印模。11 大连医科大学硕士学位论文5.利用牙合堤记录上下颌关系。6.可摘局部义齿设计单的绘制绘制的基本信息①确认和标记缺牙部位；②确认和标记基牙；③确认和标记牙合支托；④确认和标记固位体；⑤确认和标记连接体；⑥确认和标记树脂连接结构；⑦确认和标记基托伸展范围；⑧附加的说明：下颌钴铬大支架，排松风树脂牙，试牙合。7.移交加工厂进行支架制作，排牙。8.试戴蜡义齿：同病例一。9.初戴义齿：同病例一。复诊情况：戴牙2周后，患者自觉义齿带着舒适，没有出现粘膜压痛，基牙不适等症状。3个月后再次回访，经临床检查，义齿基托与口腔贴合紧密，义齿稳定性及固位良好，咬合关系紧密，基托覆盖区域黏膜无过度覆盖区域，基牙无不适症状。患者自觉义齿可完全正常行使功能，对修复效果满意。病例六陈某，女，68岁，退休职员；主诉：患者要求镶牙；现病史：患者于三个月前拔除下颌残根，现来我院要求修复治疗。既往史：体健，否认系统疾病史及传染病史。诊断下颌牙列缺损（肯氏I类第一亚类）。1.口腔检查：31，32，34，36，37，38，41，42，43，44，45，46，47，48缺失，33Ⅰ度松动，余留牙无明显龋坏，无明显牙周袋；下颌缺牙区粘膜无异常，牙槽骨吸收较重；缺牙区对颌牙无伸长，无倾斜，无移位，颌间距离适中；覆合覆盖在正常范围内，无明显的错颌畸形；口腔卫生状况较好。2.义齿设计：综合口腔检查建议患者考虑覆盖义齿修复，患者由于不愿接受根管治疗以及费用方面的考虑，最终选择可摘局部义齿修复。（1）从支持的角度考虑：31，32,33,34,35,36,37,38，41,42,44,46,47，48缺失，应考虑采用混合支持式，所以在35放置近中合支托，由于33Ⅰ度松动，33不放置合支托。（2）从固位的角度考虑：35前后均有缺隙，为孤立的前磨牙，可放置回力卡环，但由于此类卡环制作精密度高，对金属材质要求高，所以考虑在35放置三臂卡，33唇侧放置弯制卡环；（3）从稳定的角度考虑：由于下颌仅剩余33和35,33Ⅰ度松动，所以使用舌板作为连接体，颊侧伸展至黏膜返折处，舌侧伸展至舌侧翼缘区，后部盖过磨牙后垫，尽量消除不稳定因素。3.牙体预备：对33、35的轴面进行调磨，使其倒凹的深度和坡度不影响可摘局12 大连医科大学硕士学位论文部义齿的就位。在35的近中牙合边缘嵴预备支托凹，深度1.5㎜、宽度1.5-2㎜。4.制取选择性压力印模。5.利用牙合堤记录上下颌关系。6.可摘局部义齿设计单的绘制绘制的基本信息①确认和标记缺牙部位；②确认和标记基牙；③确认和标记牙合支托；④确认和标记固位体；⑤确认和标记连接体；⑥确认和标记树脂连接结构；⑦确认和标记基托伸展范围；⑧附加的说明：下颌维他灵大支架，排松风塑钢牙，试牙合。7.移交加工厂进行支架制作，排牙。8.试戴蜡义齿：同病例一。9.初戴义齿：同病例一。复诊情况：戴牙3日，一周，两周后均有复诊，主诉均为下颌舌侧基托有压痛，第一次进行了调合，第二次和第三次均对基托做了缓冲，症状均有缓解。之后分别在1个月，3个月，6个月，12个月后均进行了一次电话随访，患者均表示未出现任何不适。病例七刘某某，男，56岁；主诉左下后牙缺失，要求镶牙；现病史三个月前行下颌后牙拔除术，今来我院要求修复；既往史糖尿病史3年，否认药物过敏史及传染病史等。诊断下颌牙列缺损（肯氏Ⅱ类）。1.口腔检查：36、37、38缺失，34、35烤瓷连冠修复，45、46、47固定桥修复，余留牙中度磨耗、无龋坏、不松动，缺牙区拔牙创愈合良好，牙槽嵴粘膜正常；缺牙区对颌牙无伸长，无倾斜，无移位，颌间距离适中；口腔卫生状况较差，可见牙石和软垢。2.义齿设计：由于34、35烤瓷连冠，应将固定活动联合修复作为首选。但由于患者于一年前行34、35烤瓷冠修复，不愿拆除34、35烤瓷冠，故选择活动义齿修复。（1）从支持的角度考虑：由于36、37、38缺失，，应考虑采用混合支持式，首先考虑缺隙同侧的34、35和对侧的46作为基牙，但由于34、35烤瓷连冠修复，45、46、47固定桥修复，所以在34、35、44放置近中合支托。（2）从固位的角度考虑：由于基牙条件良好，末端基牙为前磨牙，可放置RPI卡环组、三臂卡或者回力卡环，出于保护烤瓷冠的考虑，34、35选择了RPI13 大连医科大学硕士学位论文卡环组,对侧在44放置三臂卡，舌杆作为连接体；（3）从稳定的角度考虑：34、35选择了RPI卡环组,44选择三臂卡，形成面式分布，降低牙尖坡度，减少侧向合力，减小远中端咬合力度改善咬合关系，尽量消除不稳定因素。3.牙体预备：对34,35，44的轴面进行调磨，去除不利倒凹。在34，35的近中牙合边缘嵴，44的近中牙合边缘嵴预备支托凹，深度1.5㎜、宽度1.5-2㎜。4.制取选择性压力印模。5.利用牙合堤记录上下颌关系。6.可摘局部义齿设计单的绘制绘制的基本信息①确认和标记缺牙部位；②确认和标记基牙；③确认和标记牙合支托；④确认和标记固位体；⑤确认和标记连接体；⑥确认和标记树脂连接结构；⑦确认和标记基托伸展范围；⑧附加的说明：下颌钴铬大支架，排松风树脂牙，试牙合。7.移交加工厂进行支架制作，排牙。8.试戴蜡义齿：同病例一。9.初戴义齿：同病例一。复诊情况：戴牙2周后，患者自觉义齿带着舒适，没有出现粘膜压痛，基牙不适等症状。3个月后再次回访，经临床检查，义齿基托与口腔贴合紧密，义齿稳定性及固位良好，咬合关系紧密，基托覆盖区域黏膜无过度覆盖区域，基牙无不适症状。患者自觉义齿可完全正常行使功能，对修复效果满意。病例八肖某，女，61岁；主诉要求镶牙；现病史3年前于外院行下颌后牙拔除术，期间未行修复治疗，今来我院要求修复缺失牙；既往史糖尿病史3年，否认药物过敏史及传染病史等。诊断下颌牙列缺损（肯氏Ⅰ类）。1.口腔检查：36，37，38，46，47，48缺失；余留牙无明显龋坏，无明显牙周袋；下颌缺牙区粘膜无异常,牙槽嵴吸收较明显；缺牙区对颌牙无伸长，无倾斜，无移位，颌间距离适中；口腔卫生状况较差，可见牙石及软垢。2.义齿设计：（1）从支持的角度考虑：由于36、37、38、46、47、48缺失，应考虑采用混合支持式，首先考虑近缺隙侧的34、35、44、45作为基牙，所以选择在34、35、44、45放置近中合支托。（2）从固位的角度考虑：由于基牙条件良好，末端基牙为前磨牙，可放置RPI卡环组、三臂卡或者回力卡环，出于保护基牙分散合力的考虑，34、35、44、45选择了RPI卡环组,舌杆作为连14 大连医科大学硕士学位论文接体；（3）从稳定的角度考虑：34、35、44、45选择了RPI卡环组,所形成的支点形成面式分布，同时降低牙尖坡度，减少侧向合力，减小远中端咬合力度改善咬合关系，尽量消除不稳定因素。3.牙体预备：对34,35，44，45的轴面进行调磨，去除不利倒凹。在34，35,44,45的近中牙合边缘嵴预备支托凹，深度1.5㎜、宽度1.5-2㎜。4.制取选择性压力印模。5.利用牙合堤记录上下颌关系。6.可摘局部义齿设计单的绘制绘制的基本信息①确认和标记缺牙部位；②确认和标记基牙；③确认和标记牙合支托；④确认和标记固位体；⑤确认和标记连接体；⑥确认和标记树脂连接结构；⑦确认和标记基托伸展范围；⑧附加的说明：下颌钴铬大支架，排松风树脂牙，试牙合。7.移交加工厂进行支架制作，排牙。8.试戴蜡义齿：同病例一。9.初戴义齿：同病例一。复诊情况：戴牙2周后，患者自觉义齿带着舒适，没有出现粘膜压痛，基牙不适等症状。3个月后再次回访，经临床检查，义齿基托与口腔贴合紧密，义齿稳定性及固位良好，咬合关系紧密，基托覆盖区域黏膜无过度覆盖区域，基牙无不适症状。患者自觉义齿可完全正常行使功能，对修复效果满意。三．质量控制本临床研究严格按照纳入及排除标准选取患者进行临床研究，并在研究过程中由同一个医师操作完成。四．修复效果评价[7]可摘局部义齿修复后3-6个月回访评价，评价标准及满意度调查表见表1。15 大连医科大学硕士学位论文表1游离端缺失可摘局部义齿满意度问卷调查内容及分级非常满意基本满意不满意咀嚼功能日常进食正常能咀嚼一般食物但咀仅能咀嚼较软、较烂嚼蔬菜等纤维性食物等容易咀嚼的食物受一定影响固位功能进食时义齿不脱位仅吃粘性食物时脱位上颌戴上即脱位，下颌用舌头顶起即脱位末端基牙疼痛无基牙疼痛进食时基牙疼痛义齿戴入后基牙疼痛义齿稳定性日常进食正常，进食日常进食正常，进食进食时左右摆动、翘时义齿下沉不明显时义齿轻度下沉。起、下沉明显。粘膜压痛无轻微，义齿可以使用明显，义齿无法使用复诊次数无1-2次3次以上结果1.所有8例患者均进行铸造支架可摘局部义齿修复，均较好的恢复了牙弓的完整性和面部外形及美观。其中6例戴用义齿后适应性较好，义齿固位、支持、稳定效果俱佳，仅经过1-2次复诊调改后取得满意修复效果；2例因后牙缺失数目较多，牙槽嵴吸收程度较重，义齿固位效果尚佳，但支持和稳定作用稍差。因压痛多次复诊，经反复调合及局部缓冲调磨后最终获得满意修复效果。2.可摘局部义齿修复后3-6个月回访评价，满意度调查见表2。表2游离端缺失可摘局部义齿满意度调查结果病例一病例二病例三病例四病例五病例六病例七病例八咀嚼功能+++++±++固位功能++++++++末端基牙++++++++疼痛义齿稳定性++±++±++粘膜压痛++±±+±++复诊次数++—++—++注：（+）非常满意；（±）基本满意；（—）不满意16 大连医科大学硕士学位论文讨论一、可摘局部义齿设计的相关考虑因素[8]对于游离端缺失的病例需要从支持、固位、稳定等多个角度具体考虑，使可摘局部义齿传递到机体组织的负荷合理分配。（一）可摘局部义齿的支持：支持作用来自于基牙、粘膜、牙槽骨，可分为牙支持式、黏膜支持式和混合支持式。对于游离端缺失的病例，如果余留牙较多，条件良好，可设计成混合支持式；如果余留牙少，条件差，则设计成黏膜支持式。混合支持式应增加支持部位（合支托）的数量，并尽量形成面式分布。合支托在基牙上的支撑必须稳定可靠，尽量做到使合力向基牙长轴方向传递。黏膜支持式可摘局部义齿的适应症范围较广，在剩余牙数量较少状态较差，甚至在仅剩单独孤立基牙的情况下，义齿不设置合支托，咀嚼的负荷全部施加于黏膜，因此只有尽量扩展基托面积，限制单位面积的压力并做到均匀分布，才能减缓牙槽嵴的吸收进度。（二）可摘局部义齿的固位：可摘局部义齿的固位力主要来源于固位体与基牙之间的摩擦力、基托与黏膜间的吸附力和大气压力。1.提供固位力的装置：卡环[9]。卡环是可摘局部义齿最常用的直接固位装置，在设计制作中比较容易调控固位力的大小以适应病例的具体情况。根据形态可将卡环分为圆环形卡环和杆形卡[10]环。临床上常见的圆环形卡环主要包括Aker卡，即三臂卡，圈形卡环，对半卡环以及联合卡环等。本文病例中多次出现三臂卡的使用，说明此类卡环应用的适应症较其他种类的卡环较广泛。常见的杆形卡环包括I杆，T卡和U卡，其中I杆和T卡又分别多用于上，下颌。2.调节固位力的措施：1）增减固位体的数量：通常[11]直接固位体数量越多，固位力越大，一般使用2-4个固位体；2）选择和调整基牙布局：基牙越分散，各固位体间相互制约作用越强；3）调整就位道：通过模型观测寻求合适就位道，改变基牙倒凹区的位置及倒凹深度和坡度。4）选择和调整基牙固位形：应选用牙冠倒凹坡度较大，具有适当倒凹深度的牙齿。在进行牙体预备时调节倒凹的深度和坡度，一般倒凹的深度应〈1mm，倒凹坡度应〉20°[12][13]。5）调节卡环臂进入基牙倒凹的深度和部位。3.辅助固位力的结构：间接固位体。此结构能起到辅助固位，对抗侧向力、起平衡作用、分散合力等作用。设计间接固位体的位置需要考虑三点：①远中游离端基托的长度；②支点线的位17 大连医科大学硕士学位论文置；③间接固位体在前方与支点线的距离。缺牙较多时，可采用前牙区多牙的联合支持，共同发挥间接固位作用。合支托是最常用的间接固位体，其他还包括附加卡环、连续卡环、金属舌（腭）板、基托等。（三）可摘局部义齿的稳定：造成义齿不稳定的因素有两个方面，一方面是支持不均匀，牙支持和黏膜支持的部分在受力时因组织变形发生的位移有明显差异，另一方面是间接固位欠缺，作用于义齿的力使其围绕支点或者支点线发生扭转和[14]倾斜。两种不稳定因素可以同时出现，形成杠杆效应，对基牙和牙槽骨创伤作用更大。常发生义齿翘动、摆动、旋转和下沉的现象。1.对于病例一的黏膜式支持的设计来说，主要是通过增大基托基础面积，充分伸展基托后缘来控制黏膜组织负荷；2.对于病例二至八的混合式支持设计，主要通过改善支架结构，其次考虑基托两方面的措施提高稳定性。（1）通过增设间接固位体，合理制备支托窝，适当扩大义齿合支托的面积对于提高稳定性也有一定的帮助。（2）改善基托，在[15]末端的基托适度扩展，利用制锁作用也可加强稳定性。3.印模技术：本文所有病例均采用选择性压力印模法制取工作印模，结果显示义齿稳定性效果较好。除[16]此之外还可以采用模型置换印模技术，双重印模法等。4.改善咬合关系，可通过人工牙减径、减数、降低牙尖减少侧向合力，减少远中端咬合力度等措施。二、游离端缺失的可摘局部义齿设计要点（一）上颌单侧游离游离缺失的修复要点1.游离端缺失且跨过中线：固位体：充分利用对合牙作为基牙，若基牙条件较好，首选三臂卡作为直接固位体，选择I杆等作为间接固位体。若基牙条件一般，可将铸造卡环改为弯制卡环。连接体：大连接体的应有适度的面积，若对侧余留牙足够，可采用腭带，若余留牙较少且条件较差，可选用腭板。基托：因为此类情况缺失牙数目较多，分散合力是设计的必不可少的设计要点，因此应使缺失端的各部位基托充分伸展，达到减少基牙受力，减轻组织压迫等功能。2.游离端缺失未跨过中线：（1）游离端缺失未累及前牙区：固位体：优先利用本侧末端余留牙和对侧后牙区条件尚可的余留牙作为基牙，前者设计RPI，后者选用铸造三臂卡作为直接固位体，若基牙条件一般，可继续使用就隙卡或I杆等作为间接固位体。连接体：若仅有磨牙缺失可选择接触面积较小的腭带或联合腭杆；若累及有前磨牙缺失，通常应以减小基牙受力为主要考虑要点，选择腭板；③基托：由于此分类缺失牙数量不多，可不比使基托充分伸展。（2）游离端缺失18 大连医科大学硕士学位论文累及前牙区：①固位体：此分类需将主要直接固位体全部设计在对侧，例如选择后牙设置铸造三臂卡；选择前磨牙放置隙卡作为间接固位体，同时在同侧前牙区可有选择性的放置弯制卡环，仅起到辅助固位作用，但若基牙条件较好，仍可选[17]择铸造卡环。②连接体：由于此分类缺失牙数较多，通常可增大连接体面积。③基托：考虑缺失牙数目较多，通常要让基托伸展充分，分散基牙合力。（二）上颌双侧游离端缺失的修复要点1.游离端缺失仅累及磨牙区：①固位体：RPI应用于此类情况通常效果较好，因此可以在靠近缺失处的部位放置此卡环，根据支点线可加用三臂卡。②基托：基托延伸至正常范围即可。③连接体：此分类连接体面积应尽量小，且位置要靠前腭区以减小异物感。2.游离端缺失仅累及至前磨牙区：①固位体：尽可能在近缺失处使用RPI增强固位，必要时在尖牙处安放I杆或铸造单臂卡。②连接体：当[18]前磨牙全部缺失，使用腭板等面积较大连接体。LaVere提出，选择大连接体首先要考虑除牙支持外，可摘局部义齿需要由黏膜提供的支持；其次要考虑义齿在行使功能时，把应力从一侧牙弓传导到另一侧牙弓大连接体的强度。后部宽腭杆、前后联合宽腭杆、腭板提供较好的支持和强度，而U形大连接体的支持和强度较差；当单个前磨牙缺失，使用面积较小的连接体，可采用中空式框架减少异物感和发音障碍；③基托：游离端的基托可适度伸展。3.游离端缺失累及前牙区：①固位体：若基牙条件较好，可选择双侧安放铸造单臂卡，此外在基牙舌侧应追[19]加舌隆突支托，若条件一般，则只能选择弯制卡环。②基托:此分类的义齿基托应参照全口义齿基托要求，即应后端覆盖上颌结节，两侧达到黏膜转折处。③连接体：使用腭板等面积较大连接体，保护基牙。（三）下颌单侧游离端缺失的修复要点1.游离端缺失跨过中线：①固位体：必须充分利用对侧余留牙，尽可能在后牙区设置三臂卡作为直接固位体，前牙区可采用T型卡作为间接固位装置。②连接体：[20]下颌连接体主要包括舌杆和舌板，舌杆设计需要从龈缘到口底有7-9mm的距离；舌板适用于口底浅、舌侧软组织附着高、舌隆突明显者，根据患者不同的情况选择合适的连接体；③基托：缺失牙数目较多，游离端基托要充分伸展，基托要保证有一定的厚度。2.游离端缺失未跨过中线：①固位体：若缺失处未累及前牙区，则首选RPI放置19 大连医科大学硕士学位论文于末端游离基牙，对侧可增加直接固位数量，必要时设置间接固位体；若累及前牙区，则设计要点基本同于游离端缺失跨过中线的情况。②连接体：同上。③基托：缺牙数目较少，基托可只起到连接，恢复缺牙区牙槽嵴解剖形态即可，不必充分伸展。（四）下颌双侧游离端缺失的修复要点1.游离端缺失仅累及磨牙区：①固位体：RPI与三臂卡共同承担，应另外增设间接固位体或者通过增加基托面积、卡环等起间接固位作用。②连接体：同上。③基托：没有特殊要求；2.游离端缺失累及至前磨牙区：①固位体：设计可参考上述。②连接体：同上。③基托：游离端可适度伸展。3.游离端缺失累及至前牙区：①固位体：与单侧游离端缺失过中线情况基本一致。②连接体：同上。③基托：必须充分伸展，必要时可参考全口义齿基托要求三、不同卡环的使用比较卡环是当前临床可摘局部义齿中使用最广泛的冠外直接固位体，主要通过卡环臂尖端的弹性部分进入基牙的倒凹区而产生固位作用，防止义齿向脱位、下沉、转位及移位，也有部分支承和稳定的作用。针对病例中所提到的卡环，作如下说明。（一）三臂卡和圈形卡三臂卡和圈形卡都属于圆环形卡环。三臂卡的组成包括一个牙合支托、颊侧固位臂和舌侧固位臂，牙合支托起支持作用，颊舌固位臂由非倒凹区向倒凹区延伸，对基牙形成卡抱作用，多用于外形好、条件佳的基牙上；圈形卡只有一个卡臂，几乎环绕整个基牙，固位臂的卡臂尖多位于上颌磨牙的颊侧或者下颌磨牙的舌侧，通常用于远中孤立的磨牙上。（二）RPI卡环组和RPA卡环组RPI卡环组是由近中牙合支托、远中邻面板和颊侧Ⅰ形杆组成的。Kratochvil(1963)根据远中游离端义齿修复存在的问题提出的设计，用于游离端[2]牙列缺损比较合理。其主要优点是：①由于是近中牙合支托，当基牙受力时，向近中倾斜，正好被近中的邻牙所抵消，从而也使得游离端鞍基不向远中移位。②近中牙合支托使得游离端鞍基能均匀下沉，使用近中牙合支托增加了义齿和游离端鞍基的距离，当受力时，鞍基上的任何一点旋转弧都比远中牙合支托的旋转20 大连医科大学硕士学位论文弧要平，和牙槽嵴的方向较垂直，这样不仅牙槽嵴区有广泛的支持力，而且可减[21]少对基牙的损伤。③近中牙合支托和Ⅰ形卡环臂合用时，不像远中牙合支托伴近中固位臂时需要应用间接固位体，来防止游离端鞍基向牙合方脱位，当垂直力加在基托上时，Ⅰ型杆位于基牙近中龈区，义齿受力后，Ⅰ杆脱离基牙，邻面板也移向倒凹区，近中支托受力，可减小对基牙的扭力，而且对基牙的远中龈组织不产生挤压作用。④Ⅰ形杆由于接触面积小，有利于口腔的自洁作用，而且美观，戴用一段时间后，方便调节。⑤远中邻面板位于义齿上，可以防止义齿和基[3]牙之间食物嵌塞，同时也起到舌侧对抗卡环臂的作用。RPI卡环组并不是适用[22]于任何情况，它有一定的局限性，比如附着龈区不足，颊系带附着过高，基牙的组织倒凹过大或者向近中唇颊侧旋转时均不宜使用。当基牙下存在软组织倒凹或口腔前庭深度不足时，可将I杆替换为圈形卡环固位臂，即RPA卡环组。根据[23]戴友冲等比较用RPI修复法和RPA修复法修复游离缺失托牙的临床效果显示：用RPI卡环设计活动修复法和RPA卡环设计活动修复法修复Kennedy1级和2级牙列缺失效果没有明显差别。（三）铸造卡环和弯制卡环1、铸造卡环一般用镍铬不锈钢或钴铬合金以及纯钛、钛合金等通过熔模、包埋、[24]失蜡铸造而成。它的优点是可根据基牙条件及基牙上观测线的位置，充分利用基牙上的有利倒凹，设计制造成各种所需形式的卡环臂，其卡抱力强,接触面积大,有较好的稳固性；弯制卡环是用圆形不锈钢丝弯制而成。磨牙卡环用直径0.9-1.0mm卡环丝，前磨牙卡环用直径0.8-0.9mm卡环丝弯制。2.铸造卡环较弯制卡环对基牙要求高,但前者弹性远不如冷弯卡环且脆性大，对基牙损伤也较大。[25]弯制卡环弹性大，因此固位稳定性不如铸造。潘鸣镝等研究了可摘局部义齿卡环对基牙牙体、牙周及义齿修复效果的影响,发现义齿材料与基牙损伤也有一定的关系,铸造卡环效果优于冷弯卡环。四、关于病例中出现多次复诊情况的分析病例三，病例六出现了多次复诊的情况。检查义齿发现设计均符合理论要求。分析复诊原因大致包括牙槽骨严重吸收，缺牙数量较多，下颌习惯性前伸等问题。第一种情况会引起义齿初戴后由于受压产生压痛；第二种情况会导致即使理论上的完美设计，依然无法达到理想的固位，支持和稳定效果；第三种情况会引起患21 大连医科大学硕士学位论文者本身破坏了已建立起的平衡合关系，而影响了正常进食与使用，使得患者主观认为义齿修复失败，增加了患者复诊次数。结论对于游离端缺损的患者，综合基牙情况和牙槽嵴吸收程度等条件，从支持、固位、稳定三方面进行了不同可摘局部义齿设计，患者的初戴效果良好，对义齿使用效果均满意，通过1-2次复诊调改，义齿均能发挥咀嚼功能，达到成功修复。22 大连医科大学硕士学位论文参考文献：[1]RichardS.McGuckin．McCracken’sremovablepartialprosthodontics[J]．JProsthetDent,1991，65(01):157.[2]口腔修复学/冯海兰徐军主编.-北京：北京大学出版社，2005.9[3]口腔修复学/赵铱民主编.-6版.-北京：人民卫生出版社，2008.1[4]可摘局部义齿设计图解/韩科编著.-北京：人民军医出版社，2013.6[5]王燕一,刘洪臣,郭贵华等.1197例老年修复病例的临床分析[J].口腔颌面修复学杂志,2000,1(1):43-45.[6]赵铱民.可摘部分义齿的功能性印模.实用口腔医学杂志,2005,21(1):137-139.[7]葛艳萍，陈西文，朱智敏.影响可摘局部义齿修复满意度的相关因素[J].国际口腔医学杂志,2015，42(2):194-198.[8]韩科.可摘局部义齿修复的治疗计划.中国实用口腔科杂志,2012,5(2):65-71.[9]彭德馨,陈绍宝.可摘局部义齿冠外直接固位体-卡环.国外医学口腔医学分册,1987,14(3):151-155.[10]Sato-Y,YasuhikoAbe,YoshitakaYuasaetal.EffectoffrictioncoefficientonAkersclaspretention.JProsthetDent,1997,78(1):22.[11]BenurZ，GorfilC，ShifmanA．Designingclaspsfortheasymmetricdistalextensionremovablepartialdenture[J]．IntJProsthodont，1996，9(4)：374-378.[12]GhaniF,MahoodM.Alaboratoryexaminationofthebehaviourofcastcobalt-chromiumclasps.JOralRehabil,1990,17:229-237.[13]Cecconi,Asgar,Kdootz.Theeffectofpartialdentureclaspdesignonabutmenttoothmovement.JProsthetDent,1971,25(1):44-56.[14]纪妹.游离端牙列缺损修复体设计的临床效果比较[J].医学理论与实践，2010,23(10):1226-1227.[15]吴琳.可摘局部义齿修复若干细节探讨.中国实用口腔科杂志,2012,5(2):79-82.[16]姜婷.个别托盘和选择性压力印模[J].口腔颌面修复学杂志,2008,9(1)：62-65.[17]CarrAB，BrownDT.McCracken'sremovablepartialprosthodontics[M].12thed.St.Louis：ElsevierMosby，2011：223-255.23 大连医科大学硕士学位论文[18]LaVereAM，KrolAJ．Selectionofamajorconnectorfortheextension－baseremovablepartialdenture[J]．JProsthetDent，2005，94：207-208.[19]李冬艳，李亮，马盈宇.老年双侧后牙游离缺失患者咬合重建修复后的临床分析[J].黑龙江医学，2011，01(23):52-53.[20]RobertPR，LouisJB.RemovablePartialDentures[M].Chicago：QuintessencePublishingCo.，1987：13-27.[21]CraigRG，FarahJW．StressfromLoadingdistal-extensionremovablepartialdentures[J]．JProsthetDent，1978，39(3)：274-277.[22]EliasonCM,JProsthetDent.RPAclaspdesignfordistal-extensionremovablepartialdentures.JProsthetDent,1983,49(1):25-27.[23]戴友冲.用RPI修复法和RPA修复法修复游离缺失托牙的临床效果比较[B].当代医药论丛，2014,12(10)：279-280.[24]SouzaJE，SilvaNR，CoelhoPG，etal．Retentionstrengthofcobaltchromiumvsnickel-chromiumtitaniumvsCPtitaniuminacastframeworkassociationofremovablepartialoverdenture[J]．JContempDentPract，2011，12(3):179-186.[25]潘鸣镝,杨宠莹,徐文俊.可摘局部义齿卡环对基牙的影响.广东牙病防治,2000,8(4):306-307.24 大连医科大学硕士学位论文附录病例一口内照研究模型设计单戴牙照病例二口内照研究模型设计图戴牙照25 大连医科大学硕士学位论文病例三研究模型设计图戴牙照病例四口内照设计图戴牙照26 大连医科大学硕士学位论文病例五口内照研究模型设计图戴牙照(镜面像)病例六口内照研究模型设计图戴牙照27 大连医科大学硕士学位论文病例七口内照研究模型设计图支架戴牙后（正面观）戴牙后（侧面观）病例八口内照研究模型28 大连医科大学硕士学位论文设计图戴牙照29 大连医科大学硕士学位论文综述游离端牙列缺损的修复何磊综述胡书海审校游离端的牙列缺损是指牙弓后部牙齿缺失，无天然牙的存在。按照义齿所承受牙牙合力的支持方式分类，游离端缺牙的支持方式大多数属于混合支持式，义齿所承受的牙合力主要由天然牙、黏膜和牙槽嵴共同承担。由于龋病、牙周病等原因使得游离端牙列缺损成为一种普遍存在的现象，尤其是在中老年人群中。游离[1]端缺牙主要影响了患者的咀嚼功能，减少了对食物的碾磨作用，长期以往，增加了患者的消化系统的负担，进而影响到患者的全身状况；因此及时修复很有必要。修复游离端牙列缺损有多种方式，通常有固定修复、活动义齿修复和固定—活动联合修复等。目前为止，牙列缺损的修复方法有可摘局部义齿和固定局部义齿以及固定-可摘联合修复体三大类。目前，对后牙游离端牙列缺损的患者，常用的修复方式有种植义齿、套筒冠修复体、附着体义齿、活动义齿。（一）种植义齿修复牙种植术在20世纪80年代以前临床应用比较局限，成功率较低。近20多年以来，随着外科水平和修复技术的不断提高，种植材料和种植体结构的不断改进，种植义齿的应用范围得到了逐步扩大；更加合理的设计和精良的制作，确保了种植体的远期成功率。随着其设计更新和上、下部结构连接形式的多样化，目前的[2]种植系统达一百多种，包括一千多种种植体和一千五百多种基台，被广泛用于修复牙列缺损和牙列缺失。种植义齿成功的主要标准是：种植体与骨组织必须产生骨性结合。种植体的成功与否和牙龈软组织的生物学封闭作用也密切相关，成功的种植体穿龈界面的表面很光滑，因为粗糙的表面不单不利于牙龈形成附着，还容易产生牙菌斑和牙结石，最终引起种植体周围炎，导致修复失败。正确的设计是种植义齿获得成功的关键因素，其设计要点是：根据种植体的受力情况尽可能均匀分散牙合力，保证种植体后患者的咬合关系要协调，避免出现咬合高点。[3]张伟等采用种植义齿修复的46例患者共106个种植体，观察种植义齿的临床疗效，临床观察6-48月,全部病例牙周及种植体周围组织健康,GI指数为0-1,修复体牢固不松动,种植体周围骨丧失在1mm内,咀嚼功能良好,患者自我感觉满[4]意,临床成功率为95%。房洪波等种植修复KennedyⅡ类牙列缺损38例临床报30 大连医科大学硕士学位论文告结果显示：术后多数患者没有明显的不适症状，义齿修复1个月后X线片显示种植体与骨结合良好，种植体无松动。患者自我感觉修复体使用舒适，种植体区[5]域黏膜颜色正常、无压疼和叩痛、无瘘管、不松动、无牙周袋形成。王晓洁等采用种植义齿修复后牙游离端缺失的56例共227个种植体，3—6个月后行上部结构修复。l-3年的随访观察结果显示：227颗种植体均无松动脱落而且没有发生神经损伤和感觉异常。种植体稳固，其周围未见X线透视影区。手术后1年的骨丧失水平平均值为(0．92±0．62)mm，1年后的每年平均骨吸收均小于0．2mm。几乎所有患者对种植义齿的咀嚼效率、舒适度及美观性能表示满意。对于游离端牙列缺损的患者，种植义齿既没有局部活动义齿的异物感，又不需要切削天然基牙，患者更乐于接受。因此，在游离端牙列缺损时，种植体作为支持的固定修复[6-7]方式应作为首选。（二）精密附着体附着体是除了卡环、套筒冠之外的第三大类直接固位体。它不仅仅是克服了卡环由于金属暴露而产生的美观问题,而且可以在一些特殊情况比如基牙倾斜度过大难以取得共同就位道、余留牙太少伴随牙周情况不佳、游离端牙列缺损等条件时取得良好的稳定、固位效果,同时能更合理地调控应力分布情况。伴随着美学的发展,患者对口腔的美学要求也逐渐提高。附着体是可摘局部义齿固位装置的选项之一，如果选定的基牙牙冠形态异常不利于固位，或已经残损，或曾经牙髓治疗需要保护，在实施牙体修复的同时加装附着体，为可摘局部义齿提供固位是一种理想的处置。选择附着体的另一个常见理由是将金属结构隐蔽在陶瓷或树脂饰面材料之下，以便改善美观效果。根据不同的分类方法可以分为以下几种：1.根据基与牙附着体的关系可以分成冠内附着体、冠外附着体；2.根据附着体界面的吻合精度可分为精密附着体和半精密附着体两大类；3根据附着体界面的刚性程度可以分成刚性附着体、弹性附着体；4.根据固位力的可调节性能分为主动固位式附着体和被动固位式附着体；5.根据附着体获得固位力的机制分为通过摩擦制锁取得固位的机械式附着体和依靠磁场吸力取得固位的磁性附着体。由精密附着体固位的可摘义齿是比较理想的修复方式，它与固定义齿的完美结合被称为是修复技术的顶峰，下面简单介绍几种精密附着体在游离端牙列缺损修复中的应用情况。31 大连医科大学硕士学位论文1.MiniSG型冠外弹性附着体MiniSG型冠外弹性附着体系统随着精密加工工艺的发展,附着体精密加工[8]精度已在0.001-0.003mm之间,公差通常在0.01mm之间。梁照忠等人在烤瓷冠上放置MiniSG型冠外弹性附着体，对单、双游离端缺失的牙周病患者进行义齿修复，并测定他们的咀嚼效能，并对其稳定性及美学性评价，结果表明：所有患者对此种修复结构自觉舒适，咀嚼效能明显增高，随着义齿戴用时间的延长，义齿固位稳定性也逐步增强，MiniSG型冠外弹性附着体具有较大的临床应用价值。2.快套式精密附着体快套式附着型固位可摘义齿的附着体位于牙列中不会显露金属,何惠宇选用快套式精密附着体解决了重度磨耗伴牙列缺损的问题,结果表明患者感觉咀嚼能力有明显的提高,同时该修复体具有治疗性咬合板和牙周夹板的作用,义齿的[9]固位和稳定性效果好,基牙牙槽骨无明显的吸收，快套式精密附着体是一种固定-活动联合修复体,兼有固定和活动义齿的优点,因而值得临床推广应用。3.球帽式附着体该附着体适用与修复游离牙列缺失固位困难的病例，使用该附着体覆盖义齿修复牙列缺失，相对于传统的可摘义齿来说，虽然制作工艺复杂，价格相对昂贵，但是良好的固位及美观舒适性能是其突出优点，而且相对于其他的精密附着体经[10]济实惠、性能良好，值得推广应用。陈桂军对12例双侧游离端牙列缺损而且基牙较少的病例选用球帽型附着体制作覆盖义齿，对他们进行6个月到3年的追踪临床效果观察，结果表明全部患者使用义齿固位良好，基牙无松动，咀嚼功能好，美观舒适。4.太极扣精密附着体[11]太极扣精密附着体是一种冠外弹性精密附着体，提供垂直方向弹性和万向铰链运动，应用于修复游离端牙列缺损有很多优点：首先固位力强，稳定性好，咀嚼效率高；其次摘戴过程中，对基牙基本无侧向力；当义齿受力时可以缓冲应[12]力，有应力中断作用；而且有辅助舌卡防止义齿摆动，减少基牙受力。唐巍等通过分析85例太极扣精密附着体修复牙列游离端缺失的病例结果显示：患[13]者经0.5-3年随访，4例失败，成功率95.3％。高东等探讨太极扣精密附着体在牙列游离端缺失修复中的应用效果60例患者经过治疗后，对修复32 大连医科大学硕士学位论文后的患者的主观舒适度、客观的固位效果、咀嚼功能和发音情况等各方面满意51例，比较满意7例，不满意2例，1例患者在咀嚼过程中经常发生义齿脱落现象，另外1例患者主观感觉异样感比较强，满意度96.6%。5.SD锁式附着体SD锁式附着体是不可调节的非应力缓冲型的冠外附着体，通常用于不适合进行种植义齿修复或不愿意接受种植义齿修复但对于舒适度、美观性有较高要求的患者。SD锁式附着体无论对基牙还是牙槽嵴的要求都很高，基牙通常要至少有2个，便于取得可靠的抗力和固位力。这种附着体体积较大，需要缺隙区咬合空间较大，因此选择适应症的时候应该重视。如单侧双后牙游离缺失；同侧两前磨牙条件较好；缺牙区的牙槽嵴比较丰满、咬合间隙充足；患者不适合或不愿意[14]接受种植义齿修复等。吴桂萍等采用此种附着体设计为义齿固位装置，对16例单侧多颗后牙游离端缺失进行修复，3个月后开始随访，持续12个月，客观评价与原卡环式局部可摘义齿相比，满意度均有显著提高。大多数患者认为锁式精密附着体义齿的美观性及舒适度相对于其他附着体更好，戴用后更舒服，占用空间相对更小，异物感可降到最低，满意率几乎达到了100％。在随后的1年观察追踪期间，没有发现基牙松动或游离牙槽嵴骨质有明显的吸收等现象。（三）套筒冠固位可摘局部义齿套筒冠修复体是指含有两层经过研磨的高度密合的内外冠的修复体，其中内冠固定在基牙上，外冠固定在可摘局部义齿的相应部位，靠内外冠之间有一定锥度且高度密合的楔合力产生固位。大致可分为平行壁套筒冠、锥形套筒冠、缓冲型套筒冠、卵圆形套筒冠、不规则形套筒冠；根据内冠外的覆盖方式分为全覆盖式和部分覆盖式两类；根据有无辅助固位方式分为单纯摩擦固位型和增加辅助固位型两类。下颌游离端缺失用常规卡环固位可摘义齿修复效果不太理想，常出现固位不良，口腔粘膜压痛，剩余天然牙个别受力过大，长此以往产生创伤。因而制作具有功能性可摘局部义齿有重要意义。功能性可摘局部义齿是利用少数天然牙使义齿达到平衡和稳定状态，义齿固位主要靠套筒冠产生一定摩擦力，套筒冠义齿的固位稳定性良好、而且美观，容易清洁,咬合时基牙受力接近牙长轴方向,合力可通过固位体传到基牙后继续向整体分散力量,不会引起牙槽嵴吸收和粘膜萎缩等.33 大连医科大学硕士学位论文套筒冠固位可摘局部义齿是固定活动联合修复，需要一定的技术条件，操作复杂，费用较常规义齿稍高。主要用于常规修复效果不佳或从事特殊职业的患者(如播音员、歌手及教师等)及对异物感比较敏感的患者进行修复治疗。一般选择仅留[15]有1个尖牙或前磨牙的牙列缺损病例。韦才峰等选择了游离端牙列缺失病例15例采用套筒冠义齿修复游离端牙列缺失，通过6-18个月的随访观察，主诉感觉良好，舒适美观性好，异物感较小，发音清晰，咀嚼有力，义齿不摆动，不翘动，基本不嵌食物，比较耐用，取戴方便。口内检查可见基牙牙周健康，无松动和龋坏，义齿组织面和牙槽嵴的黏膜密贴无间隙。X线检查未发现明显齿[16]槽骨吸收迹象，牙周膜较正常。韩栋伟等对联合卡环、延长卡环与套筒冠固位体的基牙位移实验研究，结果显示：同等受力条件下,套筒冠垂直方向的位移量最大,咬合压力相对于其他两种卡环更接近牙体长轴方向;基牙所受扭转力低于联合卡环和延长卡环;套筒冠义齿还可以分散合力,使基牙受力均匀,所以有利于基牙的健康。（四）铸造支架式可摘局部义齿[17]铸造支架式可摘局部义齿是临床上应用作为广泛的一种修复类型。它的适应症比较广，对于口腔内剩余牙齿和缺牙区牙槽嵴条件要求不是很高，使用性能[18]方面也基本能到达到患者的要求，使用后易于摘戴，容易清洁，即使剩余牙齿有个别脱落，也可以利用原来的旧义齿进行重修修补，不至于需要重修修复。在价格方面，普通的可摘局部义齿相对于其他的几种修复体更为经济，患者更易于接受。制作工艺方面也相对简单，临床较为常见。游离端牙列缺损的修复方法有很多，不同的修复方法对患者口腔条件的要求不尽相同，所需的技术手段各异，优缺点也有差别。在临床工作中，我们应掌握每种方法的修复要点，熟知每种修复方法的适应症和禁忌症，结合患者的自身经济条[19]件、全身健康状况、口腔检查等情况，对不同的病例做出正确的分析，合理的设计，并教导患者学会义齿维护和口腔保健，同时在加工制作方面追求精益求精，减少因技术不当导致的修复失败，及时了解患者给与的反馈，作出适当的处理，减轻给患者带来的痛苦，从而提高患者的满意度评价。34 大连医科大学硕士学位论文参考文献：[1]朱芒.老年患者牙列缺损伴重度磨耗的可摘局部义齿修复的临床分析.口腔医学研究,2014,30(12):1177-1182.[2]胡劲松，李春林，余鑫.无牙颌下颌种植修复患者的临床效果疗效分析[J].中国现代医学杂志2015,25(21):48-52.[3]张伟，陈建钢，李清等.种植义齿在后牙游离端缺失修复中的临床应用[J].临床口腔医学杂志，2003,19:738-739.[4]房洪波，王蓓.种植修复KennedyⅡ类牙列缺损38例临床报告[J].临床口腔医学杂志，2005,21:51.[5]王晓洁，郭莉，孟慧等.ITl种植系统用于后牙游离端缺失修复中的疗效评价[A].临床军医杂志，2011,39:724-726.[6]LinCL，WangJC，ChugWJ．Biomechaniealinteractionsintooth-implant-supportedfixedpartialdentureswithvariationsinthenumber0fsplintedteethandconnectortype：afiniteelementanalysis[J]．ClinOralImplRes，2008，19(1)：107-117.[7]PjeturssonBE，TanK，LangNP，etal．Asystematicreview0fsunrivalandcomplicationratesoffixedpartialdentures(FPDs)afteranobservationperiodofatleast5years．I.Implant-suppertFPDs[J]．ClinOralImplRes，2004，15(6)：625-642.[8]梁照忠,徐强,刘爱珍,等.MiniSG型冠外弹性附着体的临床应用[J].上海口腔医学，2002,11(03)：281-283.[9]贾安琦，骆小平，徐君伍．三种附着体用于游离端义齿垂直载荷下基牙牙周及牙槽嵴粘膜的应力分析[J]．第四军医大学学报，1997(04)：323-326.[10]陈桂军.球帽型附着体在下颌覆盖义齿修复中的应用[J].口腔材料器械杂志,2003,12(3):163-166.[11]汪振华，王媛媛，朱旭，等.太极扣冠外附着体在后牙游离缺失修复中的应用研究[J].国际口腔医学杂志2015,42(2):152-155.[12]唐巍，孙晋虎，乔建功，等.太极扣精密附着体在牙列游离端缺失的临床观察[J].中国医学创新，2014，11(16)：121-123.[13]高东.太极扣精密附着体在牙列游离端缺失修复中的应用效果[J].中国社区医师2015(6):56-57.35 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．一、■＾．，－－一ｆ．ＶＶ心气．＇．Ｖ、．．—．＇．＾＇＇：心中．＾‘．＾＇－．成、咳护卢；．游打式、占＇：皆人．、黄曲＇、’—、－、？＇‘１１、＾．＇－．一－１．’＇Ｖ＞／＞．产？：１．＼＼＾：，＇■－一＇？―＾‘｜－＇’；，只：严一减一；一－．－－？乂产六’．ｒｒ．－、－、，、、．ＶＶ－．、．．‘公．．人、－；Ｉ，＇、＇古Ｖ．／女、扣．兰．－．－‘；一．？－．中＾＇‘．’■－＇？Ｍ．、；．六，Ｖ－：＇ｖ护乂品；记．。兴．乂．■．？一－＇■；＾下…／■．＇＇—－．－－—－＇＊＾’７．Ｖ／．．一／．，？．一心…‘＇一一－＇—一．ｒＶ，／；．．，■＇、一？：Ｍｒ．／户／；－，；兴＇＼、＇一－．：．心■■■Ｖ＇乂一—一一＇■■＇＇．■■？．－■－？？、■－；■＇■：：Ｖ．／ＯＶ－－＾■＇－江．．声、．气Ｖｖ三■Ｖ＜、＇Ｖ；＇；一■？、■■尸三‘—一？三■一為－－－．；义咕ｒ八１．．—＇＇：议又．己心子：粗，心产＇．＇－＇－一．－节二＼疋一－．’二二．、？．■一＇广．三、一：＞一、节．＇－产｜’一＞式．＇社－．苗巧足扣若度式．■？■．＇’—．，＇＇＇－－＇＇＇．＇．－乱一打＇＇一巧Ｖ：．一＇鸿＇：矿一、二：＿．？．＇＇？．ｖ扣＂＇，：、：：ＶＶ心：托，＇一■、一－一－—、■■■？？Ｋ．＇‘Ｖ？一‘＜、－－－占Ａ、＜吐：、，，ｒ．Ｖｉ．＂－Ｖ：马：一＇一．？一…：＇＇＇山Ｖ龙片？．．＊；乂一；＼巧护；■－／：ｒ？－－■、一＇／，－’，．：Ａ扭＇〇；，，、、＇．＇。＞．广，户＿＇＾占．托又；這，，苗皆’二一＂－．一．＇－－．Ｉ＼巧方；；：ＶＹ；心．苦；‘‘八气：＇．品护Ａ＇巧片、节＼ｖ早、ｈ＞’－’＊？一－．．．一，．＇＊：、一：ＶＶ！■■‘、．，－？＇、ｉ．－、、ｖ－＾為？－Ｖ：心＼：Ｖ／Ｖ／ｖ，■；：ｖ—Ｉ＇．＇一－－＇．’．＇＇－．早．：‘＞心：林Ｖ．：方、／、＇＇－＇＇＇’＇、八兵：－，常一－，巧＼．品？梦．—、…令Ｖ巧ＶＵｒ；．’＇巧一踩．一．、．，－’－＇ｖＶ－＞－气一。Ｖ纖—－．分；产；入屯，－一－＾、人一＇，＇．－■卢．二．二．‘—，产、＇、？二Ｖ．．：ｒ六５：．？…＞蘇■今与．＇节一－＇＾？：一心．、，巧帝大连医大版权属科学所有’■■￣■—＇．？１一．、會乃：．‘＇＇：＇八、々＇ｖ扣敎ｖ心诚进．．，知績
