呼吸系统病案分析

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v1.0可编辑可修改呼吸系统病案分析（一）一、病历摘要患者男性，20岁。因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。既往体健，无病史可供。体查：T℃P120次／分Ｒ40次／分／Kpa(80／52mmHg)发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出血点。颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗1 v1.0可编辑可修改音。心浊音界不大，心音低钝，心率120次／分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。腱反射存在，未引出病理征。辅助检查：Hb140g／L；WBC×10／L，N，L，核左移。胸透见右下肺大片均匀致密阴影。二、分析要求(一)本病的诊断及诊断依据。(二)本病应与哪些疾病相鉴别。(三)本病的治疗要点有哪些。病案分析示例（一）※本病例特点：一、起病前有淋雨受凉历史。二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色三、起病第三天出现休克。四、右下肺肺实变体征。五、辅助检查(一)WBC及N明显↑核左移。(二)X线：右下肺大片均匀致密阴影。※本病可能的诊断2 v1.0可编辑可修改一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。二、急性肺脓肿三、急性胸膜炎四、干酪性肺炎五、金葡菌肺炎※诊断分析一、本病最可能的诊断：肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。诊断依据：(一)肺炎球菌性肺炎1、有发病前淋雨受凉的诱因。2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎：①突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛，食欲减退等全身中毒症状。②咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统症状。③有较典型的右下肺肺实变体征：望：右侧胸廓运动略限；触：右下肺语颤增强；3 v1.0可编辑可修改叩：右下肺呈浊音；听：右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。④呼吸急促、鼻翼扇动及恶心、呕吐均为本病症状体征。4、辅助检查：血象WBC及N明显升高，核左移，为肺部严重感染证据。X线检查示右下肺大片均匀致密阴影。以上分析，右下肺大叶性肺炎诊断可成立。(二)休克型肺炎1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情骤变，出现休克表现。2、血压降至／(80／52mmHg),体温降至37.4℃。3、出现休克症状和体征：突然胸闷、气急、大汗，面色苍白，四肢发凉，脉数（120次／分），心音低钝等。通过以上分析，肺炎球菌肺炎——休克型肺炎诊断可成立。二、本病例应与下列疾病相鉴别(一)急性肺脓肿：患者突起寒战、高热、咳嗽、胸痛，4 v1.0可编辑可修改右下肺实变，应考虑肺脓肿的可能。但以下几点不支持肺脓肿：1、咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。2、周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。3、X线征象与肺脓肿不符。以上分析，急性肺脓肿暂不能成立，有待进一步观察。(二)急性胸膜炎：患者发热、咳嗽、胸痛，右侧胸廓呼吸运动受限，呼吸音降低，应考虑本病。但以下几点不符：1、全身症状严重，无胸膜摩擦音，可排除干性胸膜炎。2、右下肺肺实变体征而不是胸腔积液体征可排除渗出性胸膜炎3、周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。以上分析，急性胸膜炎可排除。(三)干酪性肺炎：患者严重全身中毒症状及呼吸系统症状和肺实变体征应考虑本病。但以下几点不符：1、肺部病变在右下肺，与干酪性肺炎多在上、中肺不符。5 v1.0可编辑可修改2、X线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符。3、血象WBC总数及N显著升高，而不是L升高与本病不符。4、休克与周围循环衰竭不能用干酪性肺炎解释。以上分析，干酪性肺炎可排除。(四)金葡菌肺炎：患者突然起病，全身中毒症状和呼吸系统症状严重，病情发展快，早期出现周围循环衰竭，应考虑本病。但以下几点不支持：1、咳铁锈色痰而不是脓血痰；2、典型肺实变体征与金葡菌肺炎不符；3、X线征象右下肺大片致密阴影与金葡菌肺炎不符；以上分析，金葡菌肺炎可排除。三、本病治疗要点(一)抗休克1、补充血容量先静滴低分子右旋糖酐扩容，继以5%糖盐水、10%GS维持静滴。2、血管活性药的应用：在补充血容量的基础上，先静6 v1.0可编辑可修改滴扩血管药如654－2或酚妥拉明；如无效，加用缩血管药如阿拉明或去甲肾上腺素。3、纠正酸中毒：按5ml／Kg静滴5%NaHCO3。4、静滴氢化可的松或地塞米松。(二)抗感染PNC600万～1000万／静滴BidSMimBid加用氨苄青霉素或头孢菌素静滴(三)加强护理1、平卧位，保温，保持呼吸道通畅。2、高流量吸氧。3、密切观察生命体征及病情变化。4、记录出入水量。防治呼衰、心衰、肾衰。(四)积极对症治疗。7 v1.0可编辑可修改呼吸系统病案分析(二)一、病例摘要王×，男，68岁，工人。因慢性咳嗽、咳痰、气促18年，心悸，下肢浮肿5年，加重1天入院。患者18年前开始每遇天气转冷引起咳嗽、咳痰发作，晨起明显，。冬春两季多发，每年发病时间达3个多月，并逐渐加重，近5年来出现心悸、气促，间歇性双下肢浮肿。1天前因受凉后，上述症状明显加重，静卧也感气促，咳黄色脓痰,伴恶心、腹胀、纳差，烦躁不安，夜间失眠，白天昏睡。在厂医院治疗无效抬送入院。既往有长期吸烟史，每日15～20支。体查：T39℃P110次／分R34次／分Bp12／8KPa发育正常，营养中等，神志恍惚，烦躁不安，不能及时准确回答问题，呼吸困难呈端坐位，口8 v1.0可编辑可修改唇发绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈静脉充盈，气管居中。胸廓呈桶状，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，两中、下肺闻及干、湿罗音。心尖搏动不明显，心界叩不出。心率115次／分，律不齐，每分钟可闻及早搏5～8次，P2＞A2，P2分裂，三尖瓣区闻及收缩期杂音。腹平软，无压痛，肝肋下，剑突下5cm，肝颈静脉回流征阳性，脾未扪及，无腹水征。双下肢明显凹陷性水肿。未引出病理征。12辅助检查：RBC×10／L，Hb180g／L；9WBC13×10／L,N,L；PaO250mmHg，PaCO262mmHg。ECG：窦性心动过速，频发性房性早搏，电轴右偏，右室肥厚劳损。X线胸片：两肺透明度增强，肺动脉段凸出，右肺下动脉干横经18mm，右心室增大。二、分析要求9 v1.0可编辑可修改(一)本病例的诊断及诊断依据。(二)本病例的治疗。10 v1.0可编辑可修改病案分析示例（二）一、本病例主要特点(一)老年患者，咳嗽、咳痰18年，心悸、气促、下肢浮肿5年。有长期吸烟史。(二)受凉后症状加重，并出现高热、咳黄色脓痰；并伴轻度意识障碍。(三)R、P明显加快，神志恍惚，烦躁不安，端坐呼吸，唇绀。(四)有肺气肿体征及干、湿罗音。(五)心律不齐，早搏较频繁；三尖瓣区收缩期杂音，P2＞A2，P2分裂。(六)颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性。(七)辅助检查：1、RBC，Hb增高；WBC及N增高；PaO2明显降低，PaCO2明显升高。2、ECG示频发性房性早搏，右室增大。11 v1.0可编辑可修改3、X线示肺动脉高压及右室肥大。二、本病例的诊断：◆按病情发展：(一)慢性支气管炎并肺部感染。(二)阻塞性肺气肿。(三)慢性肺心病（失代偿期）呼吸衰竭（Ⅱ型）；肺性脑病；房性早搏（频发性）；右心功能不全（三级）。◆按目前病情：(一)慢性肺心病（失代偿期）。呼吸衰竭（Ⅱ型）；肺性脑病；房性早搏（频发性）；右心功能不全（三级）。(二)慢性支气管炎并肺部感染。(三)阻塞性肺气肿。12 v1.0可编辑可修改三、诊断分析(一)慢性支气管炎并肺部感染1、患者有长期吸烟史，咳嗽、咳痰已18年，冬春发作，每年持续3个月以上，慢性支气管炎诊断可以成立。2、此次受凉后症状加重，咳黄色脓痰，有高热，两中、下肺闻及干、湿罗音，血象WBC及N增高，说明合并肺部感染。(二)阻塞性肺气肿1、有慢性支气管炎18年，且逐年加重的病史。2、胸廓呈桶状，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱,心尖搏动不明显，心界叩不出，均为肺气肿体征。3、X线胸片两肺透明度增强——肺气肿的典型X线征象。(三)慢性肺心病（失代偿期）1、患者有慢性支气管炎病史及慢性阻塞性肺气肿。2、有肺动脉高压的体征：P2＞A2，X线征象：肺动脉段凸出，右下肺动脉干扩大均为肺动脉高压的表现。3、有右心室肥大：三尖瓣区闻及收缩期杂音，为右室扩大三尖瓣相对关闭不全所致；ECG：电轴右偏，右室肥厚劳损——右室肥大的波形改13 v1.0可编辑可修改变。X线胸片亦显示右心室增大。以上分析，慢性肺心病诊断可成立。(四)呼吸衰竭（Ⅱ型）1、受凉致肺部感染为呼衰的诱因。2、呼吸急促（R34次／分），不能平卧，口唇发绀及精神症状和意识障碍，均为呼吸衰竭的症状和体征。3、PaO250mmHg，PaCO262mmHg，说明患者低氧血症和高碳酸血症已较严重，为Ⅱ型呼衰的可靠证据。(五)肺性脑病患者为慢性肺心病（失代偿期），出现较严重呼衰，近一天来出现烦躁不安、睡眠倒置等精神神经症状，肺性脑病可成立。(六)房性早搏（频发性）心脏听诊心律不齐，每分钟早搏5～8次；ECG显示有频发性房性早搏，故此诊断可成立。(七)右心功能不全（三级）1、通过以上分析，慢性肺心病（失代偿期）已成立。2、有心悸、下肢浮肿5年，提示右心功能不全已5年。此次受凉，使心衰加重。3、颈静脉怒张，肝肿大，双下肢明显凹陷性水肿，紫绀，心14 v1.0可编辑可修改率快（115次／分），肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大等均为右心功能不全及其所致体循环淤血的体征。4、患者呼吸困难呈端坐位，结合以上表现，说明心功能不全已达三级。三、本病例治疗要点(一)低流量持续给氧，改善肺通气功治疗关键(二)积极控制感染。(三)使用呼吸兴奋剂。(四)纠正酸硷平衡失调和电解质紊乱。(五)合理使用利尿剂及强心剂。(六)防止并发症。15 v1.0可编辑可修改16 v1.0可编辑可修改17 v1.0可编辑可修改18 v1.0可编辑可修改19 v1.0可编辑可修改20