农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究

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学校代号０５３２Ｌ学号Ｓ１６１８Ｗ５１５２分类号密级ｍＨＵＮＡＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ专业硕士学位论文农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究学位申请人姓名李梦瑶培养单位金融与统计学院导师姓名及职称倪青山副教授徐长青高级经济师学科专业应用统计研究方向统计调查与分析论文提交日期２０１８年４月 学校代号：１０５３２１６１１５２５学号：Ｓ８Ｗ密级：湖南大学专业硕士学位论文农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究学位由请人姓名：李婪瑶导师姓名及职称：倪青山副教授淦长青高级经济师培养单位：金融与统计学院：应用统计专业名称论女提交日期：２０１８年４月１８日论女答辩日期：２０１８年５月２７日答辩委员会主席：周四军教授 ＳｔｕｄｙｏｎｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｕｓｅｏｆｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｒｕｒａｌａｒｅａｓｉｎＣｈｉｎａＢｙＬＩＭｅｎｇｙａｏＢ．Ｅ．（ＨｅｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃｓａｎｄＬａｗ）２０１６ＡｔｈｅｓｉｓｓｕｂｍｉｔｔｅｄｉｎｐａｒｔｉａｌｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓｆｏｒｔｈｅｄｅｇｒｅｅｏｆＭａｓｔｅｒｏｆＳｔａｔｉｓｔｉｃｓｉｎＡｐｐｌｉｅｄＳｔａｔｉｓｔｉｃｓｉｎｔｈｅＧｒａｄｕａｔｅｓｃｈｏｏｌｏｆＨｕｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｕｅｒｖｉｓｏｒｓｐＡｓｓｏｃｉａｔｅＰｒｏｆｅｓｓｏｒＮｉｉｎｇｓｈａｎＱＳｅｎｉｏｒＥｃｏｎｏｍｉｓｔＸｕＣｈａｎｉｎｇｇｑＡｒｉｌ２０１８ｐ， 湖南大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得的研宄成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品＜＞对本文的研宄做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。作者签名：巧麥Ｉ日期：知硌年６月１日学位论文版权使用授权书、本学位论文作者完全了解学校有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，．允许论文被查阅和借阅。本人授权湖南大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入、有关数据库进行检索，可以釆用影印缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于１、□，年解密后适用本授权书Ｐ保密￥２、不保密Ｖ“”（请在以上相应方框内打Ｖ）？：：＞作者签名Ｈ錄．日期设年石月２日ｖ＆导师签名日期：＾年月公日 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究摘要２０１０口普查数１１１年第六次全国人据显示，２０１０年月日零时，我国６０岁以上的人口有１．７８亿，占总人口的１３．３１％，远高于联合国规定的１０％的老龄化标准，这表明我国已经进入老龄化社会，且老龄化十分严重。随着我国人口老龄化程度的不断加重，慢性病问题也日益凸显。《中国慢性病防治工作规划２０２—２０１５（１年）》中的数据表明：我国己经确诊的慢性病患者有２．６亿人，由于慢性疾病而致死的人数已占我国总死亡人数的８５％，同时还造成了７０％左右的疾病负担，因此已经成为我国居民因病致贫和因病返贫的主要原因。在人口老龄化形势日益严峻、慢性病疾病负担不断加重的情况下，对我国农村慢性病老龄一患者医疗服务利用状况及其影响因素进行研宄，可以较好地满足这群体的医疗服务需求，，同时也可以更好地完善我国农村慢性病医疗卫生服务体系具有一定的现实意义。“本文以农村慢性病老龄患者为研究对象，使用中国健康与养老追踪调查”（ＣＨＡＲＬＳ）２０１５年的全国基线调查数据，通过两部模型法构建医疗服务利用１）模型进行实证研究。分析结果显示：（在门诊医疗服务利用方面，我国农村慢性病老龄患者患病时更倾向于去综合医院就诊，新农合还未起到引导患者就近治疗、减轻综合医院接诊压力的作用。（２）在住院医疗服务利用方面，患者同样更倾向于去综合医院接受治疗，且收入不同的患者在住院医疗机构的选择上并未体现出明显差异，但加入新农合的患者较未参合患者则更多的选择了乡镇卫生院接受治疗。（３）从就诊的及时性来看，患者应就诊而未就诊的原因主要是基于对自己身体健康的判断，认为没有必要去看门诊；应住院而未住院的一ｃ原因主要是没有钱。进步通过两部模型法和Ｌｏｇｉｓｔｉ回归分析表明，年龄、性别、自评健康状况、子女数量和所处地区等是影响我国农村慢性病老龄患者住院概率的显著因素、、；而患者的受教育程度现在是否吸烟是否参合和家庭人均年收入四个因素则主要影响我国农村慢性病老龄患者的住院支出。据此，本研究认为应从农村慢性病老龄患者和医疗机构两个角度同时出发，寻找多种途。径，以解决我国农村慢性病老龄患者在医疗服务利用方面的问题关键词：慢性病老龄患者医疗服务利用；；ｎ 专业硕士学位论文ＡｂｓｔｒａｃｔＴｈｅｄａｔａｆｒｏｍｔｈｅｓｉｘｔｈｎａｔｉｏｎａｌｃｅｎｓｕｓｉｎ２０１０ｓｈｏｗｅｄｔｈａｔａｔ０：００ｏｎＮｏｖｅｍｂｅｒ１２０１０ｔｈｅｏｕｌａｔｉｏｎｏｆｅｏｌｅｏｖｅｒｔｈｅａｅｏｆ６０ｈａｄ１７８ｍｉｌｌｉｏｎ，，ｐｐｐｐｇ，ｗｈｃｈａｃｃｏｕｎｔｅｄｆｏｒ１３ｉｉｈｉｈ．３１％ｏｆｔｈｅｔｏｔａｌｏｕｌａｔｏｎｗｈｃｈｗａｓｍｕｃｈｅｒｔｈａｎｔｈｅｉｐｐ，ｇＵＮ＇ｓ１０％ａｇｉｎｇｓｔａｎｄａｒｄ．ＴｈｉｓｓｈｏｗｓｔｈａｔＣｈｉｎａｈａｓｅｎｔｅｒｅｄａｎａｇｉｎｇｓｏｃｉｅｔｙａｎｄｔｈｉｓｉｉｉｅａｉｏｓ．ＡｓｔｈｅａｉｎｏｕｌａｔｏｎｎｏｕｒｃｏｕｎｔｒｃｏｎｔｎｕｅｓｔｏｇｉｎｇｖｅｒｙｓｅｒｕｇｇｐｐｙｉｄｉｈｂｉｉｌｉＴｈｄｔｉｉｎｃｒｅａｓｅｃｈｒｏｎｃｓｅａｓｅｓａｖｅｅｃｏｍｅｎｃｒｅａｓｎｒｏｍｎｅｎｔ．ｅａａｎｔｈｅ，ｇｙｐ“”Ｃｈ－ｒｏｎｉｃＤｉｓｅａｓｅＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＣｏｎｔｒｏｌＷｏｒｋＰｌａｎｆｏｒＣｈｉｎａ（２０１２２０１５）ｓｈｏｗｓｔｈａｔｔｈｅｎｅｒｏｆｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｎＣｈｉｎａｃｏｎｔ２６０ｉｌｌｉｕｍｂｉｎｕｅｓｔｏｒｉｓｅ．Ｔｈｅｒｅａｒｅｍｏｎｐｅｏｐｌｅｄｉａｇｎｏｓｅｄｗｉｔｈｔｈｅｄｉｓｅａｓｅ．Ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｄｅａｔｈｓｄｕｅｔｏｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓａｃｃｏｕｎｔｓｆｏｒ８５ｏｆｔｈｅｔｏｔａｌｄｅａｔｈｓｉｎＣｈｉｎａ．Ａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅ，ｉｔａｌｓｏｃａｕｓｅｄａｂｏｕｔ７０％ｏｆｔｈｅｂｕｒｄｅｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｗｈｉｃｈｈａｓｂｅｃｏｍｅａｍａｏｒｃａｕｓｅｏｆｏｖｅｒｔｆｏｒｏｕｒ，ｊｐｙｒｅｓｉｄｅｎｔｓｂｅｃａｕｓｅｏｆｉｌｌｎｅｓｓａｎｄｒｅｔｕｒｎｉｎｇｔｏｐｏｖｅｒｔｙｄｕｅｔｏｉｌｌｎｅｓｓ．Ｉｎｔｈｅｉｉｉｌｉｉｈｉｉｂｕｄｅｎｈｉｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙｒｍｓｔｕａｔｏｎｏｆｏｕａｔｏｎａｎａｎｄｔｅｎｃｒｅａｓｎｒｏｆｃｒｏｎｃｇｐｐｇｇｇｄｉｓｅａｓｅｓ，ｔｈｅｓｔｕｄｙｏｎｔｈｅｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｓａｎｄｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｏｆｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｒｕｒａｌａｒｅａｓｉｎＣｈｉｎａｃａｎｍｅｅｔｔｈｅｎｅｅｄｓｏｆｔｈｉｓｒｏｕｏｆｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｓ．ＩｔｉｓｏｆｒａｃｔｉｃａｌｓｉｎｉｆｎｂｇｐｐｇｉｃａｃｅｔｏｅｔｔｅｒｉｍｒｏｖｅｔｈｅｒｕｒａｌｍｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｓｅｒｖｉｃｅｓｓｔｅｍｆｏｒｃｈｒｏｎｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｎＣｈｉｎａｐｙｉ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｕｒａｌｅｌｄｅｒｌａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓａｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｏｂｅｃｔ，ｙｐｊ，＂＂ｕｓｉｎｔｈｅＣｈｉｎａＨｅａｌｔｈａｎｄＥｎｄｏｗｍｅｎｔＴｒａｃｋｉｎＳｕｒｖｅ（ＣＨＡＲＬＳ）２０１５ｎａｔｉｏｎａｌｇｇｙｂａｓｅｌｉｎｅｓｕｒｖｅｙｄａｔａ，ｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｔｗｏｍｏｄｅｌｓｔｏｂｕｉｌｄｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｍｏｄｅｌｆｏｒｅｍｐｉｒｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈ．Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｔｈａｔ：（１）Ｗｉｔｈｒｅｇａｒｄｔｏｔｈｅｕｓｅｏｆｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｓ，ｒｕｒａｌａｇｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｍｏｒｅｌｌｌｈｅｂｅｃｏｍｅｉｌｌｈｅＣｈｉｎａａｒｅｉｋｅｌｙｔｏｏｔｏｅｎｅｒａｈｏｓｉｔａｓｗｈｅｎｔ．Ｔｎｅｗｒｕｒａｌｇｇｐｙｃｏｏｅｒａｔｉｖｅｍｅｄｌｈｌｌｉｔｔｔｏｎｅａｐｉｃａｓｙｓｔｅｍａｓｎｏｔｐａｙｅｄｔｈｅｒｏｅｏｆｇｕｉｄｎｇｐａｉｅｎｓｒｂｙｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄａｌｌｅｖｉａｔｉｎｇｔｈｅｐｒｅｓｓｕｒｅｏｆａｄｍｉｓｓｉｏｎｓｉｎｇｅｎｅｒａｌｈｏｓｐｉｔａｌｓ．．（２）Ｉｎｔｅｒｍｓｏｆｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｉｎａｔｉｅｎｔｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｓａｔｉｅｎｔｓａｒｅａｌｓｏｍｏｒｅｌｉｋｅｌｔｏｏｐ，ｐｙｇｔｏｅｎｅｒａｌｈｏｓｉｔａｌｓｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉｎｃｏｍｅｓｄｏｎｏｔｓｈｏｗｇｐ，ｐｓｉｎｉｆｔｄｉｆｉｔｈｅｃｈｉｏｆｉｎｔｉｅｔｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓｂｕｔａｔｉｅｎｔｓｉｃａｎｆｅｒｅｎｃｅｓｎｏｃｅａｎｇｐ，ｐｏｎｔｈｅｎｅｗｒｕｒａｃｏｏｅｒａｔｖｅｍｅｄｉｃａｌｉｉｌｓｓｔｅｍａｒｅｌｅｓｓｌｉｋｅｔｏａｒｔｃａｔｅｉｎｗｈｏｉｌｐｉｙｙｐｐｊ．ｉｌｉｋｌｈｏｏｈｉｈｏｉｌｆｏｔｍｅｎｔ３ｔｒｅａｔｍｅｎｔＰａｔｅｎｔｓａｒｅｍｏｒｅｅｙｔｏｃｓｅｔｏｗｎｓｐｓｐｔａｓｒｔｒｅａ．（）Ｆｒｏｍｔｈｅｐｏｉｎｔｏｆｖｉｅｗｏｆｔｈｅｔｉｍｅｌｉｎｅｓｓｏｆｔｈｅｖｉｓｉｔ，ｔｈｅｒｅａｓｏｎｗｈｙｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｈｏｕｌｄｂｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｏｕｔｃｏｎｓｕｌｔｉｎｇｉｓｍａｉｎｌｙｂａｓｅｄｏｎｈｉｓｏｗｎｊｕｄｇｍｅｎｔｏｆｉｎ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究ｓｃａｅａｌｔｈ．Ｈｅｂｅｅｖｅｓｔｈａｔｔｈｅｒｅｓｎｏｎｅｅｔｏｏｔｏｔｈｅｏｕｔａｔｉｅｎｔｃｎｃｔｅｐｈｙｉｌｈｌｉｉｄｇｐｌｉｉ；ｈｍａｉｎｒｅａｓｏｎｆｏｒｂｅｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｗｉｔｈｏｕｔｂｅｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｉｓｔｈａｔｔｈｅｒｅｉｓｎｏｔｅｒｏｄｅｌｏｄｓａｎｄＬｏｓｔｉｃｒｅｒｅｓｓａｓｓｓｔｔｍｏｎｅ．Ｆｕｒｈｔｗｏｍｍｅｔｈｉｇｉｏｎｎａｌｉｈｏｗｅｄｈａａｅｙｇｙｇ，ｅｎｄｅｒｓｅ－ｔｔｔｔｌｆｅｖａｌｕａｔｉｏｎｈｅａｌｔｈｓａｕｓｎｕｍｂｅｒｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎａｎｄｌｏｃａｉｏｎａｒｅｓｉｎｉｆｉｃａｎｇ，，，ｇｆａｃｔｏｒｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｐｒｏｂａｂｉｌｉｔｙｏｆｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃ９ｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｒｕｒａｌＣｈｉｎａａｎｄｗｈｅｔｈｅｒｔｈｅａｔｉｅｎｔｓｅｄｕｃａｔｉｏｎｌｅｖｅｌｉｓｎｏｗＴｈｅｆｏｕｒ；ｐｆａｃｔｏｒｓｏｆｓｍｏｋｉｎａｒｔｉｃｉａｔｉｏｎａｎｄｆａｍｉｌａｖｅｒａｅａｎｎｕａｌｉｎｃｏｍｅｍａｉｎｌａｆｆｅｃｔｇ，ｐｐ，ｙｇｙｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅｏｆｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｒｕｒａｌＣｈｉｎａ，Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｉｓｔｈｉｓｓｔｕｄｙｂｅｌｉｅｖｅｓｔｈａｔｗｅｓｈｏｕｌｄｓｔａｒｔｆｒｏｍｔｈｅｅｒｓｅｃｔｉｖｅｏｆ，ｐｐｂｏｔｈｔｈｅｒｕｒａｌｅｌｄｅｒｌｙｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓａｎｄｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓａｎｄｌｏｏｋｆｏｒｍｕｌｔｉｐｌｅｗａｙｓｔｏｓｏｌｖｅｔｈｅｒｏｂｌｅｍｏｆｔｈｅｕｓｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｓｆｏｒｅｌｄｅｒｌａｔｉｅｎｔｓｐｙｐｔｃｒｏｎｃｄｓｅｓｓｒｕｒａｎａｗｉｈｈｉｉａｅｉｎｌＣｈｉ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ；ＥｌｄｅｒｌａｔｉｅｎｔｓＭｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｙｐ；ｒｖ 专业硕士学位论文目录学位论文原创性声明和学位论文版权使用授权书Ｉ摘要ＩＩＡｂｓｔｒａｃｔＩｌｌ插图索引ＶＩＩＶ附表索引ＩＩＩ第１章绪论１１．１研究背景及意义１１．１．１研究背景１１１２２．．研宄意义１．２国内外文献综述２１３．研究思路与研宄方法２１．３．１研究思路７２１．３．研究方法８＊１９．３．３研究ｐ３容１．４研究的创新与不足１０４１．．１本文的创新１０２本文的不足１０１，４．第２章农村慢性病老龄患者医疗服务利用的相关理论基础１１２．１相关概念界定１１２．１．１慢性病１１２２老龄人１１．１．２．２医疗服务利用相关定义１１２．１１２．２门诊及住院医疗服务利用２．２．２医疗保险１２２．３Ａｎｄｅｒｓｅｎ医疗服务利用行为模型理论基础１３……第３章农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况统计分析１５３．１数据来源说明１５３．２农村慢性病老龄患者基本状况统计分析１５３．２．１倾浦征１５３．２．２使能因素１７３１８．２．３需求因素３２４其他因素．．１９Ｖ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研宂３．３农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况统计分析１９３．３．１门诊医疗服务利用２０３．２．３住院医疗服务利用２１２２３．３．３就诊及时性３２３．４本章小结第４章农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况影响因素分析２５４．１计量模型２５４２变量选２６．取４．３回归结果与分析２８４．３．１住院概率模型回归结果分析２８４．３．２住院支出模型回归结果分析３０…４．４本章小结３３５第章政策建议３５＠＆３６参考文献３８４ａｍ１ＶＩ 专业硕士学位论文插图索引１１８．研究技术路线．图图３．１患者受教育程度统计．１６３１图．２患者经济状况统计７图３．３患者自评健康状况１８图３．４农村慢性病老龄患者门诊就诊倾向构成２０３５２图．农村慢性病老龄患者住院医疗就诊机构倾向构成１图３．６应住院而未住院原因人数统计２３图４．１因变量累计概率图３０ｖｎ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究附表索引１表３．１患者性别年龄组成６表３．２患者有无配偶共同居住状况统计１７表３１８．３患者参合状况统计１表３．４患者生活方式统计９表３．５应就诊未就诊原因统计表２０表４．１变量说明及描述性统计２７表４．２住院概率模型回归结果２８２９表４．３模型系数的综合检验表４．４Ｈｏｓｍｅｒ和Ｌｅｍｅｓｈｏｗ检验２９４５３１表．住院支出模型回归结果３２表４．６方差分析ｖｍ 专业硕士学位论文第１章绪论１．１研究背景及意义１．１．１研究背景根据１９５６年联合国在《人口老龄化及其社会经济后果》中确定的划分标准，一６当个国家或地区５岁及以上的老年人口数量占总人口比例超过７％时，则意味一着这个国家或地区进入老龄化１９８２年维也纳老龄问题世界大会进步确定了。一口比如果个国家或地区６０岁及以上的老年人口占总人例超过１０％，就意味着这个国家或地区进入严重老龄化，２０１０。我国第六次全国人口普查数据显示年１１月１日零时，我国６０岁及以上的人口有１．７８亿，占总人口的１３．３１％；６５岁及以上的人口有１．１９亿口的８．９１％。据，２０２０６５，占总人联合国预测到年我国１．岁以上老龄人口将达到．６７亿，约占全世界老龄人口６９８亿人的２４％。这将远远超过联合国所认定的老龄化社会标准，也就是说，我国已进入老龄化社会，并且老龄化形势十分严峻，。同时根据世界卫生组织发布的《中国老龄化与健康评估报告》（２０１６）显示，我国６０岁及以上的老龄人多数生活在农村地区而非城市，大城市６０岁以上的老龄人口仅占１０％，造成农村地区人口的迅速老龄１］［化的原因是人口的城乡流动。在我国人口快速老龄化的同时，与其密切相关的健康状况和流行病学方面的情况也在发生着迅速改变，其主要特征是疾病负担正在逐渐从妇幼卫生问题和传染性疾患向慢性非传染性疾病转变。根据卫生部等１５部门联合制定的《中２０—口国慢性病防治工作规划（１２２０１５年）》中的数据显示：伴随着人老龄化、工业化和城镇化进程的加速，我国慢性病发病人数也在不断上升，己经确诊的２．６８５％患者有亿人，由于慢性疾病的致死人数己占我国总死亡人数的，同时还造成了７０％左右的疾病负担，因此己经成为我国居民因病致贫和因病返贫的主要原因；而６０岁及以上的老龄人由于身体机能的不断下降，更加成为慢性病的主２［］２０１３要患病群体。根据《中国老龄化与健康评估报告》显示，年中国至少患一口００有种慢性非传染性疾病的老年人超过万，很多人同时患有多种慢性病１［１］口，与年龄密切相关的疾病，、癌症。随着人老龄化程度的加深例如脑卒中、老年痴呆症、关节炎和缺血性心脏病等慢性病累计的人口绝对数也将不断增加。此疾病谱的转换正在逐步加速：在２０１２年，中国６０岁及以上人口中有近８０％２０１３，５０％（１死于非传染性疾病；年中国有近亿）的老龄人患有非传染性疾病。２０３０据目前预测，到年，中国人口快速老龄化将导致慢性非传染病的疾病负担１ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究．１至少増加４０％。然而，在我国尤其是广大农村地区，为患有慢性疾病的老龄人提供的医疗卫生服务仍然十分有限，。因此农村慢性病老龄患者在利用医疗服务时会从哪些方面考虑，社会福利以及相关政策的改革会对患者的就医行为产生一，这些问题都值得进行更深步的研究和讨论何种影响。１．１．２研究意义随着我国农村人口老龄化速度的不断加快，老龄人患慢性病的情况也愈发严峻，但是我国农村医疗卫生服务体系显然不能完全满足慢性病老龄患者的医疗服务利用需求，。在此背景下本文通过对己有的国内外相关文献资料的归纳和整理，从农村慢性病老龄患者的全新角度出发，对我国农村慢性病老龄患者医一疗服务利用状况及其主要影响因素进行探究，可以进步了解其目前的发展状况和存在的问题，同时对阻碍其医疗服务利用发展的内在原因进行挖掘，从而有针对性的对医疗服务进行改善，使慢性病老龄患者对于医疗服务利用的需求，也可为我国的医疗服务供给侧改革提供翔实可靠的资料得以满足，因此具有十分重要的意义。１．２国内外研究综述一一在社会生活中，医疗服务是其中个非常重要的组成部分，直以来都倍，经济学受学者关注、社会学等不同学科都在此领域有着深入细致的研宄。通过对己有文献的归纳整理可知，对于医疗服务的研宄，不同学者有其不同的研宄内容和研究方法，并基于其各自不同的研宂目的做了大量的实证分析。目前国内外的研宄主要集中于两个方面，即患者对于医疗服务进行利用时的影响因素以及医疗服务利用是否存在不公平的问题。虽然从字面意思上看这是完全不一一同的两个方面，但对医疗服务利用是否公平的含义即医疗服务的提供者是否以同等的医疗服务利用满足不同患者同等的医疗需求（ｅｑｕａｌｎｅｅｄｏｕｇｈｔｔｏｂｅ一一ｔｒｅａｔｅｄｅｕａｌｌ）进行考虑后就可以发现，ｑｙ对患者利用医疗服务时的影响因一一素进行研究，也就在定程度上对医疗服务利用是否公平这问题进行了解释。基于此，本文针对己有文献将从以下三个方面进行整理，即医疗服务利用的研究对象、影响因素和研究方法。一（）医疗服务利用的研宄对象，对医疗服务利用进行研宄时研宄者选取的对象各不相同，。对研宄者而言具备不同社会关注感的学者会选择不同的群体来进行研究。有人基于全局的角度，不按特征区分群体，整体对其进行分析；而有的学者则从局部的角度出发，一以具有某特征属性的特殊群体为研究对象，分析其医疗服务利用情况。从总体出发研究我国医疗服务利用问题的学者有很多，例如赵广川和马超２ 专业硕士学位论文等人（２０１５）在ＣＨＮＳ数据的基础上，通过估算不同因素对我国农村居民医疗支出不平等性的贡献率，来对我国农村居民医疗支出的不平等性进行实证研宄。，健康分析发现、医院类型、个体经济收入、地区和到达最近医疗机构的距离３［］等因素是造成农民医疗支出不平等的显著因素。２０１７年，马超和宋泽等人又””利用该数据集在补偿原则下研宄城乡间同病不同医的问题，分析结果显示，医４［］疗的城乡歧视和城乡收入差距是造成机会不平等的重要原因。而刘小鲁（２０１７）“”则使用中国健康与养老追踪调查（ＣＨＡＲＬＳ）数据集分析了城乡居民医疗保险对居民门诊和住院医疗服务水平的影响，并认为我国目前的城乡居民医疗保［５］险并没有对医疗服务利用水平产生实质性的影响。一在从总体分析我国医疗服务利用现状的各类研宄中，农村医疗服务利用一直都是个热点话题，尤其在２００３年之后，新农合医疗制度从开始的在国内部分县（市）试点到最终逐步实现基本覆盖全国农村居民，在这期间，学者们对一于农村居民医疗服务利用状况的研究形成了轮热潮，新农合制度实施后农村居民的就医行为有何影响成为了国内不少学者的主要研宄对象。曹阳和宋亚红“”（２０１６）使用中国健康与养老追踪调查（ＣＨＡＲＬＳ）２０１３年的数据，对９０５７名农村中老年人门诊医疗服务利用及影响因素进行分析，。结果显示年龄较大、健康状况较差、居住在中部和西部、家庭人均收入较高的农村居民门诊概率较、高；文化程度较高健康状况较差、居住在东部地区、吸烟、家庭人均收入较６［］２０１４）高、到达门诊时间较长的居民门诊支出较高。姚兆余和朱慧劼（以江苏省１３个地级市的农村居民为样本进行问卷调查，基于调查数据对农村居民医疗机构选择状况及其影响因素进行了分析，影响农村居民门诊机。分析结果显示构和住院机构选择的因素并不完全一致。健康自评对门诊机构选择不存在显著影响，、但对住院机构选择存在显著影响；职业家庭社会关系、就医方便程度对农村居民的门诊机构选择存在显著影响，但对农村居民的住院机构选择不存在显著影响。而性别、年龄等特征对农村居民的门诊就医机构选择和住院就医７［］机构选择均无显著影响。在对居民医疗服务利用状况进行研究时，不少学者发现，影响居民医疗服一个关键性因素就是其是否患有慢性病以及所患慢性病的严重程度务利用的。基于此，部分学者没有从总体出发研宄我国医疗服务利用现状，而是选取了慢性病患者这一特定群体作为研宄对象来对其医疗服务利用状况进行研宄。胡宏伟和张小燕等人（２０１２）在研究中指出，慢性病、收入、居住地、社会保障等一因素对老年人医疗保健支出的影响突出，其中慢性病的影响尤为显著，般情［８］况下，患有慢性病的老年人其所支付的医疗费用相对更高。在慢性病患者对就诊医疗机构的选择方面，庞明樊和冯星淋（２０１４）发现，相比社区医院，城镇９［］（２０１６）慢性病患者更愿意选择去综合医院就诊；同时宁满秀和余平平在研宂３ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研宄中指出，与乡镇卫生院相比，农村慢性病患者则更倾向于选择去县级及以上的一综合医院就诊，这在定程度上说明我国对于慢性病的防治主体仍然是综合医°１［］王海鹏和孟庆跃（２０１３）在对慢性病患院，而非社区医院或乡镇卫生院。而，年龄者医疗服务利用的影响因素研宄后发现、职业和户籍对慢性病患者医疗，学历服务利用的作用在明显増强、收入、医疗保险等因素的作用则在不断减１１弱［］。二）（医疗服务利用的影响因素对于学者而言，造成不同的医疗服务利用状况的原因和导致不公平的医疗服务利用的因素，这些都是他们的关注点。从己有文献来看，学者们对于经济方面的原因己经做了大量的解释。解垩（２００９）通过分组研究不同经济收入的群体其医疗服务利用状况和其健康的公平性是否有所不同，结果发现，收入越ｎ；，相应的，高的群体越能够更充分地对医疗服务进行利用其健康状况也越好。而林相森和艾春荣（２００９）则提出，在忽略人们的医疗服务需求的情况下，而对其医疗服务利用是否均等分配进行研宄是片面的，分析结果说明我国目前不同收入阶层之间的医疗服务利用存在不平等的现象，；此外也有迹象表明我国１３［］，但是证据还不够充分城乡居民对于医疗服务的利用存在不平等的现象。从一总体上看，结论相关研究都肯定了经济收入显著影响居民医疗服务利用这，并且基本呈现出居民收入越高，则其医疗服务利用越多的现象。在国外的研究，在经济因素与医疗服务利用的关系方面，学者们也做了不少研究ｓｉａｏ中。例如Ｈ（１９９５）通过研究发现，我国的医疗卫生服务仍存在不平等的现象，尤其是在１４［］一１９９７城乡居民和收入不同的群体间更加明显。并且这结论在之后世界银行１５一［］ｗｅ年的项研宄中得到了证实。ＢｌａｃｋｌｌＤＬ等人（２００９）研宄发现，与高收１６［］入群体相比，收入较低的美国成年人去医院就医的行为相对更少。同时，Ｓ一ｔｏｃｋｄａｌｅＳＥ等人（２００７）在特殊的酒精药物治疗和心理治疗方面对这结论＇一ｎ］Ｖ做了进步的证实。ａｎＤｏｏｒｓｌａｅｒＥ和ＷａｇｓｔａｆｆＡ（１９９７）曾在研究中指出，决定居民医疗服务利用的因素主要分为两个方面：分别是患者目前的身体状况及其经济条件。考虑到个体的身体状况往往受其经济条件的影响，因此经济条件的好坏会在两个方面对居民的医疗支出有所影响，：首先是直接效应表现为居民的收入水平会影响其医疗支出，例如收入水平较高的居民往往对其自身的健康需求更大，因此倾向于投入更多的资源来保障自己的健康；其次是间接效应，根据ＶａｎＤｏｏｒｓｌａｅｒＥ的研宄，与收入较高的居民相比，低收入群体的健康水平在一般情况下相对更差，因此在维持同等健康水平的条件下，收入１８［］Ｎｏｒｏ１９９９）较低者的医疗支出往往更高。此外，等人（也通过研究发现，收入不同会对居民的医疗服务利用产生显著影响，尤其是在门诊医疗服务利用方面，高收入者看门诊的次数相对更多，但住院医疗服务利用方面，收入并未带４ 专业硕士学位论文１９［］一影响因素之外一来显著差异。除了经济收入这，医疗服务价格这客观因素一Ｌ也在定程度上影响着居民利用医疗服务的行为ｉｕ（２００２），。曾指出我国广一大农村地区的医疗服务利用状况十分严峻，方面，昂贵的医疗费用是广大农一一村居民因病返贫的重要原因之；另方面，仍有部分农民由于收入较低而看２＜＞［］不起病，不能满足自身对于医疗服务的需求。除了对医疗服务利用产生显著影响的经济因素外，医疗保险是学者们普遍一“”关注的又大热点因素，兰德实验２０世。而在有关研宄中又属最为著名。纪７０年代，美国兰德公司想要了解不同种类的医疗保险对居民的医疗服务利用，因此便做了著名的兰德实验，状况是否有影响以及有何影响。实验结果表明不同的医疗保险可以显著促进患者对于医疗服务的利用，使人们的就诊负担大２１［］ｌ一．般而言大降低（Ｍａｎｎｉｎｇｅｔａ１９７８）。，对于医疗保险如何对居民的医，疗服务利用产生影响的研究主要集中于由保险政策变动而为居民带来的影响方，、医疗支出和服务质量等，Ｓｍｉｔｈ（１９９８）ＨＲＳ面例如就医可及性。例如在对面板数据进行研究后发现，居民患有大病时，会显著增加其医疗自付费用的支出，但加入医疗保险的患者其自付费用增加的幅度明显要小于未加入医疗保险２：［］的患者，说明医疗保险是降低患者医疗支出的主要原因。熊跃根和黄静（２０１７）“”使用中国健康与养老追踪调查（ＣＨＡＲＬＳ）数据集，对我国城乡居民医疗服务利用的不平等性进行研究，分析发现城乡居民在医疗服务利用方面存在着严２３［］。（重的不平等现象，农村居民处于不利地位齐书良和李子奈２０１１）通过对一一定时期内居民医疗服务利用的变化进行分析后发现，在很长段时间内对于—农村居民来说，住院服务利用都有利于高收入群体，但在２００４２００６年新农合医疗保险制度开始推行之后，则开始有利于低收入群体，说明新农合开始发挥［２４］２０６作用。但刘昌平和赵洁（１）则通过研究发现，医疗保险例如新农合，对２３［］于农村居民在医疗服务利用上的作用并不明显，Ｙｕ等人（２０１０）仍有待提高；也在研究中发现，新农合在提高农村居民住院医疗服务利用率方面有显著影响，２６［］在门诊医疗服务利用率方面则并未体现出较大影响。赵杨和冯宇彤等人（２０１７）研宄了我国老年人医疗服务利用的公平性问题后发现，经济水平是引一因素起老年人医疗服务利用不公平的第，而新型农村合作医疗保险则可以缩２７］［小不公平差距。在对不同类型医疗保险的研宄中，马桂峰和蔡伟芹等人（２０１７）通过分析比较我国参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的各类群体卫生服务利用的不平等程度后发现，这三种主要的社会基本医疗保险参保人群的卫生服务利用不平等性存在差异，城镇职工医疗保险的２８［］不平等性最大，次之为城镇居民医疗保险，新农合的不平等性最低。，年龄除了以上提到的几种因素外、性别和健康状况等作为医疗服务利用一的普遍影响因素也在大量研究中得到承认，并且通过研究得到的结论也基本５ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研宄致。例如，居民年龄越大，则其对医疗服务的利用也越多；相较女性而言，男性对于医疗服务的利用明显多于女性；健康状况较差的患者也会更多的使用医疗服务来保持健康。（三）医疗服务利用的研宄方法通过对以往文献的梳理，我们发现对于不同的研宄，其研宄内容、研宄方法和研宄结论也不尽相同，已有研究都。下文将从研宄方法的角度入手来整理使用了什么方法可供本文借鉴使用。对于医疗服务利用的研究一，最常用的方法之就是兰德实验所使用的两部一一模型法。这方法从两个阶段对居民的医疗服务利用进行了划分，第阶段是判断居民患病后是否就诊，即就诊概率模型；第二阶段是衡量居民使用医疗服一务后所产生的医疗费用，即医疗支出模型，在这阶段中，通常会对医疗费用一取对数，来对医疗费用的非正态分布做出定的改善。例如姚兆余和陈雪玲等２９３ｅ人［］［］（２０１４）以及张丽和童星（２０１４）等学者就都在研宄中采用了两部模型法对居民的医疗服务利用状况进行分析，也在不断。在学者们不断研宄的同时对方法进行着改进和完善。陈乐乐和曾雁冰等人（２０１７）在研宄中同时考虑了门诊和住院服务的需求和利用，引入四步模型法对我国老年人医疗服务需求及［３１］，利用的社会生态因素进行探宄使研究做的更加细致深入。当因变量是分类变量时，学者们多使用Ｌｏｉｓｔｉｃ回归的方法来进行研宄ｇ。例如学者们通常会以患者是否就诊、是否住院及就诊医疗机构的倾向性选择等指标作为尺度来衡量居民的医疗服务利用情况，在这种情况下，相关研宄就较多使用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归的方法来进行分析。张丽和童星（２０１４）用该方法对农村老年３°［］居民的住院概率模型进行回归，庞明樊和冯星淋（２０１４）、宁满秀和余平平（２０１６）用该方法分别对城市中老年和农村中老年慢性病患者的就诊机构选择°￣］进行研宄，而杨晓倩和秦江梅等人（２０１７）则以高血压、糖尿病患者是否接一受规范化管理作为因变量，使用该方法对这群体医疗服务利用的影响因素进３２［］行研究。双重差分法是又一个常被学者们使用的方法，例如王海鹏和孟庆跃（２０１３）、陆安静和董朝晖等人（２０１４）、姚瑶和刘斌等人（２０１４）以及马超和宋泽等人（２０１６）这些学者就在研宄中使用该方法研宄了不同医疗保险对居民医疗服务３ＭＳ［］一利用的影响。这方法的基本思路是将研宄样本分为处理组和对照组两组，分别分析这两组在政策实施前后所发生的变化，以此来探宄相关政策实施的效果。与前几种分析方法有所不同的不平等分解法，是在对医疗服务利用不平等一研究的基础上，对不平等进行进步分解，从而得到医疗服务利用不平等的影１２３７３８］［］［］［响因素。例如解垩（２００９）、牟俊霖（２０１１）、封进和刘芳（２０１２）以６ ／专业硕士学位论文［３９］及彭晓博和王天宇（２０１７）等学者就在对医疗服务利用公平性的研宄基础上，采用不平等分解法对其进行分解，得出对于医疗服务利用的公平与否产生显著一结论影响的是收入这。纵观国内外研宄成果，关于医疗服务利用的研宄理论模型成熟，实证研宄成果丰硕。但梳理相关文献可以看出，近年来学术界已经开始对慢性病有所关注，但已有研宄多从慢性病本身的角度出发，研究其患病现状和影响因素；也有学者对重点慢性病的防治管理方面进行研究；或者研宄防治慢性病的医疗费用即灾难性支出对其自身和家庭的影响等一。而针对农村慢性病老龄患者这群体对医疗服务利用的情况及影响因素的研究甚少。基于此，本研究就显得尤为重要。１．３研究思路与研究方法１．３．１研究思路１５本文在对已有相关文献进行归纳梳理的基础上，使用２０年中国健康与养老追踪调查（ＣＨＡＲＬＳ）的基线数据，对我国农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素进行研宄。首先对慢性病的基本理论进行介绍；然后运用基本的统计方法对慢性病老龄患者医疗服务利用的现状进行描述分析；最后运用“”两部模型法，采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归的方法，对医疗服务利用状况（以居民是否住院和住院支出两方面作为代表）的影响因素，分别从社会人口学特征、健康状况、生活、经济因素、所处地区等方面进行回归分析，并针对分析结果给出相应的对策建议。技术路线如图１．１所示：７ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究农村慢性病老龄患者医疗服务利用的研宄１＞抛０顶丨背景及意义、文献综述、研究思路和方法—相关概念的界定理论研究医疗服务利用相关定义Ａ１ｎｄｅｒｓｅｎ医疗服务利用行为模型概述Ｖ．调查对象的基本状况现状研宄ｎ医疗服务利用现状Ｖ农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况影；［响因素分析；结论本研宄的结论１１图．研究技术路线１．３．２研究方法１．文献研宂法。根据本文的研宄课题以及研宄目的，对目前已有的相关文献进行梳理，以系统、全面的了解该研宄领域的成果和进展，从而对所要研宄的问题有更深刻的认识和理解。２．定性分析与定量分析相结合法。通过翻阅《中国卫生统计年鉴》《中国统计年鉴》《我国卫生事业发展统计公报》等报告，对相关数据进行查询，同时结合我国相关政策文件，对当前我国农村慢性病老龄患者的医疗服务利用状况做定性与定量的分析，以更全面的了解我国目前基本医疗体系中所存在的问题，以及对于居民医疗消费支出的影响。３．理论分析与实证分析相结合的方法。本文先从理论上对文中涉及到的一相关概念进行介绍，在此基础上运用实证回归模型对所要研究的问题进行进。步的分析，以更全面的对本文的课题进行研究８ 专业硕士学位论文１．３．３研究内容本文研宄的主要内容包括以下五个部分：一第章：绪论。这部分内容主要包括论文的研宄背景和意义、国内外文献综述、研究思路和研宄方法、本文的创新点和不足等几个方面。研宄背景和意义明确了本文所关注的问题；国内外文献综述则对近几年来国内外学者所做研宄进行了梳理，从研究对象、影响因素和研宄方法三个方面对医疗服务利用的研究现状进行概述，学习相关的理论和方法；研宄思路和研宄方法对本文所采用的思路和使用的方法进行介绍；本文的创新点和不足则指出了本文所具有的创新点和可能存在的不足之处。第二章：农村慢性病老龄患者医疗服务利用的相关理论基础。根据学者们的一定义和本文研宄的需要，这部分首先介绍了慢性病的相关概念，并对老龄人这一概念的相关界定进行了定的解释，；接着详细阐述医疗服务利用的相关概念以门诊及住院医疗服务利用和医疗保险的相关内容为代表；最后对Ａｎｄｅｒｓｅｎ医疗服ｏｇｉｓｔｉｃ务利用行为模型进行理论基础的说明，为后文实证分析部分所建立的Ｌ回归模型提供理论支撑。第三章：农村慢性病老龄患者的基本状况及其医疗服务利用状况统计分析。首先对调查对象的基本状况分别从倾向特征、使能因素和需求因素等几个方面进行统计分析，以掌握本研宄中研宄对象的基本特征；其次运用基本的统计方法对农村慢性病老龄患者在就诊时所选择的门诊住院医疗机构和就诊及时性这两个方面的情况进行分析，以整体上对我国农村慢性病老龄患者的医疗服务利用现状有更进一步的了解。。第四章：农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况影响因素分析这部分以患者患病时的住院概率和住院医疗费用支出为因变量，运用两部模型法并通过建立Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型，分析是由哪些因素对患者的医疗服务利用行为产生了影响。本文将从以下几个可能对患者医疗服务利用行为产生影响的方面进行分析：１．倾向特征：年龄、性别、婚姻、文化程度２．使能因素：家庭人均年收入、是否加入新型农村合作医疗３．需求因素：自评健康状况４．其他因素：生活方式（是否吸烟、是否喝酒）、子女数量、地区变量（东部、西部）、中部第五章：政策建议。这部分在总结前文实证分析研究结论的基础上，提出具有可操作性和针对性的建议。９ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究１．４研究的创新与不足１．４．１本文的创新（１）以往大多数研宄都是从老龄人的角度出发，研宄其医疗服务利用情况，一并未将我国老龄人普遍患有的慢性病这因素考虑在内。本文在借鉴已有国内一外文献的基础上，以农村慢性病老龄患者这全新视角，研宄其医疗服务利用，对于慢性病的预防治疗及医疗服务体系的完善有深刻的意义状况。（２）在计量模型的选择上，本文在Ａｎｄｅｒｓｅｎ医疗服务利用行为模型的基础“”上，运用两部模型法，并通过Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归的方法对所要研究的问题进行，分析力求更为准确地分析农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况的影响因素；在计量模型变量选取的方面，通过对以往文献的梳理，增加了自评健康状况、生活和所处地区等因素一，观察不同地区及不同健康程度下这群体在医疗服务利用方面的差异，使研宄内容更为细化，；在模型中因变量的选取方面本文选取了患者生病时是否住院和其住院时的医疗支出这两个指标来进行分析。１．４．２本文的不足对居民医疗服务利用行为产生影响的因素有很多，但在实证分析中通常很难把所有因素都囊括在内，。因此在本文的研宄中由于受到问卷内容和部分调查数据缺失的影响量的选取可能还不够全面一，对于变，可能会在定程度上对分析结果产生影响。１０ 专业硕士学位论文第２章农村慢性病老龄患者医疗服务利用的相关理论基础．．２．１相关概念界定２．１．１慢性病，根据世界卫生组织的相关界定，慢性病也被称为非传染性疾病往往持续时间较长，是遗传、生理、环境和行为因素综合作用的结果，主要有心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和癌症等四种类型的疾病。本文结合世界卫生组织对慢性病的相关界定和ＣＨＡＲＬＳ问卷中对于慢性病的相关介绍，将慢性病定义为慢性非传染性疾病，主要包括心脏病、高血压、中风、癌症等恶性肿瘤、胃部疾病、血脂异常、慢性肺部疾患、糖尿病或血糖升高、肝脏疾病肾脏疾病、情感或精神方面问题、与记忆有关的疾病、关节炎、风湿病和哮喘等十四类疾一病。凡是被医生告知患有以上种或多种慢性病的老龄人，均属于慢性病老龄患者。２．１．２老龄人“”学术界通常把老龄人定义为年龄在６０周岁（或６５周岁）及以上的所有人。国际惯例中所提到的老龄人通常是指年龄在６５周岁及以上的人群，而国６０，６０内学者则将周岁作为老龄人与非老龄人的分界线周岁及以上的为老龄人，本文对老龄人口的界定与国内学术界的常用标准一致，也就是年龄在６０周岁及以上的人群。２．２医疗服务利用相关定义“医疗服务”的准确定义和内涵一国内外对于，目前还没有十分统的解释。一一国外学者般使用居民在段时间内的就诊率、、住院次数住院天数和医疗支一出来衡量患者患病时的门诊和住院医疗服务的利用状况。般来说，国内学者对医疗服务的定义多以从医院为病患提供服务的角度为主，杨宇霞（２０１２）从诊断与治疗的角度出发，她认为医疗服务应是对患者进行医疗诊断及其相关服°［４］务的设备如提供药品、病房和医疗设备等服务。同时有部分学者立足于患者接受医院提供的医疗服务的角度，认为医疗服务利用指的是人们在患有疾病以１［４］２００９）。后通过各种类型的医疗服务机构去进行诊断与治疗的行为（李晓敏，而在卫生部统计信息中心的第五次国家卫生服务调查中，主要采用了两周患病１１ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究医生指导治疗率、两周就诊率、两周就诊机构及治疗方式和两周新发病例未就诊情况等指标对门诊医疗服务利用进行研宄；采用住院率、住院医疗机构构成、平均等候住院时间和平均住院天数、住院治疗方式、需住院未住院比例和住院费用等指标对住院医疗服务利用进行描述；并采用患者对机构的满意度、对医务人员的满意度以及对服务的总体满意度来衡量居民对医疗服务利用的整体满意度，在，。此外国内学者对居民医疗服务利用进行研究时往往还会把医疗支出这一指标纳入研究体系中，。本文根据以上各研究的定义和本研究的需要将“”医疗服务定义为居民在患病时，为了保持或者改善自己的身体健康状况，因此选择获取医疗服务商品和医疗服务的总称一。这指标既从需求方面反映了居民的医疗服务需求，也从供给方面体现了相关医疗服务机构为居民提供的医疗服务的利用状况。２．２．１门诊及住院医疗服务利用当前学术界对个体的医疗服务利用主要用门诊医疗和住院医疗两个指标进行衡量。其中门诊医疗服务指标通常由门诊次数指标、门诊费用指标、门诊所选取的医疗机构性质指标和门诊所选取的医疗机构层次指标构成；住院医疗服一般采用总费用指标和自付费用指标度量务指标。本文在对门诊医疗服务利用进行度量时选取门诊的医疗机构性质指标和门诊的医疗机构层次指标；医疗服务利用采用住院概率指标以及住院医疗支出指标反应。２．２．２医疗保险在对农村慢性病老龄患者医疗服务利用情况尤其是住院医疗支出情况进行一研宄时本文发现，其中个起到关键性作用的因素就是居民是否加入了新农合。根据卫生部、农业部和财政部（２００３）出台的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合由政府引导、组织和支持，遵循自愿参加，多方筹资；以收，保障适度，，）定支；先行试点逐步推广的原则并且采用了以县（市作为单４２［］位，按照精简、效能的原则建立管理体制。与农村合作医疗的传统制度相比，新型农村合作医疗在筹资机制一无二、保障机制与管理机制等方面都存在其独的特点：强化了政府在筹资方面的责任；在保障方面主要以大病统筹为主同；时在管理上将统筹的层次提高；提出在统筹管理上以县（市）为单位。通过新农合医疗保险制度的推行，农民因为疾病的原因而导致的经济负担问题逐步减少，农民的健康水平也得到了很好的提升，。同时在改善农村卫生服务的网络建设，增强农村医疗卫生机构行业管理，推进农村医疗卫生体制的革新，提升医疗卫生服务的能力和水平问题，让农民能享受到更好的医疗服务等方面也做出了巨大的贡献。在本文的实证研究部分中，主要以农村慢性病老龄患者是否加入新农合这１２ 专业硕士学位论文一指标作为研究中的自变量来衡量其对医疗服务利用的影响。２．３Ａｎｄｅｒｓｅｎ医疗服务利用行为模型理论基础近年来，学者们做了不少有关医疗服务的研究，但不同学者分析时的视角一和立足点不尽相同，使用的维度和分析方法也都各有千秋。为构建个全方位的立体分析架构，本文把Ａｎｄｅｒｓｅｎ医疗服务利用行为模型作为主要的分析框架。罗纳德安德森在１９６８年把情境因素与个人卫生服务利用相结合，开发了这个多层次模型一，用来分析居民对医疗服务进行利用的这行为。这个模型在过去的４０多年里被大量使用，并且学者在用该模型进行实证研宄时所提出的各种问题一步的补充和完善，从而最终形成了第四阶段的模型又反过来对模型进行了进。在过去的几十年间，研究者基于不同的研究需求，划分出多种类别的自变一量，并且都得到了很好的验证，可是并非所有研宄都得出了致的结果，甚至有完全相反的结论，哪些因素是医疗服务利用的决定性。回顾过去的研宄成果因素还不能很好的确定，因为即使是年龄，在影响方向和力度的层面也有着多一一些定量的研究分析下，样性，。通过开发这模型在学者们对医疗服务利用一，使后续的研究更为细致且更加具有代表性中涉及到的变量做了进步的划分。所以本文希望通过Ａｎｄｅｒｓｅｎ医疗行为利用模型把整体分析框架构建起来，从而更加凸显文章的逻辑性。在目前己经成熟的第四阶段Ａｎｄｅｒｓｅｎ医疗服务利用行为模型中，人口特征、健康行为和环境因素这三类影响因素，共同对人们的健康产生影响。而人口特一一征又可以继续分成三部分的影响因素倾向特征、需求因素和使能因素。一一环境因素作为第类影响因素包括两个部分，是医疗服务体系所包含的，内部环境，如医疗服务的可接受性与可得性；二是外部环境主要涉及可能对。居民医疗服务利用产生影响的因素，如政治、经济与自然等人口特征作为第二类影响因素，可以分为三个方面：能力因素、倾向特征和需求因素，这三个方面共同作用于患者的医疗服务利用行为，对其医疗服务利用状况产生影响。一（）倾向特征。指的是当某种疾病发生以前，拥有哪些特性的群体更容”一“易倾向于对医疗服务进行利用：生物特征，也。主要有三个因素是就是样“”本的性别，年龄；二是社会特征，如职业，社会关系，种族和受教育程度；。“”“三是精神因素，比如健康的信念和知识等。这其中，属于意识形态类别的精”神因素不能被轻易观测和量化。（二）使能因素，。使能因素是人们能否获得医疗服务的决定性因素内容涵盖较广。在以往的研宄中，使能因素被看作是最重要的、对居民医疗服务利一用行为产生影响最大的因素，。学者们通常把使能因素划分为两个方面第个１３ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究方面是以居民收入为代表的融资因素，第二个方面是以居民是否有稳定的医疗服务来源为代表的组织因素，这其中还包括了居民患病时去医院的所用的时间和交通方式等。细致来说，以往被频繁使用的有个体的财政状况与收入、分类一些相关保险的类别别的健康保险、所拥有的，门诊护理设施、住院和医疗服务的可用性以及通常情况下的医疗服务来源。其中，在过去的研宄中被多次使用的融资类因素的代表是个人收入，无论学者们是基于何种研宄目的，在其研。宄中都对收入是如何影响患者医疗服务利用做了大量的探讨此外，大量实证一研究表明，医疗保险同样会在定程度上对我国居民的医疗服务利用行为产生一较大影响，它不仅可以在定程度上对居民利用医疗服务有所提高，同时还减轻了居民在医疗支出方面的负担。尤其是对于我国广大农村居民，新型农村合一作医疗保险是影响其医疗服务利用行为的主要因素之。（三）需求因素。通常情况下，个体对于医疗服务的需求产生于自身对健康状况的判断或者专业医师其身体状况的评估之后，这也就解释了个体利用医疗服务的原因一。般这部分用到的具体变量是自我认定的健康、感知的需求与被专业评估的医疗状态等。健康行为作为第三类影响健康结果的因素，主要包含在具备医疗资质的正规医院接受治疗和居民的自我治疗。个人可以通过适当的锻炼、合理的饮食和自我治疗等去提升健康状况，因此，正规医院提供的医疗服务与个体自我治疗均会对居民的健康产生影响。一Ａｎｄｅｒ本文所选取的变量以及进步所做的分析都是基于ｓｅｎ医疗服务利用行为模型展开的。１４ 专业硕士学位论文第３章农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况统计分析通过ＣＨＡＲＬＳ的问卷调查，本文搜集到了农村慢性病老龄患者在个人基本特征、经济收入、健康状况和生活等方面的基本信息，同时也了解到了他们对于医疗服务的需求和利用情况。以Ａｎｄｅｒｓｅｎ医疗服务利用行为模型对变量的划“”“”“、、分为基础，本文将搜集到的信息大致分为倾向特征使能因素需求因素”“其他”上述几个方面进行分和因素四类，并采用基本的描述统计方法对析，使我们对样本的基本情况以及其医疗服务利用的现状有更深刻的认识。３．１数据来源说明“本文主要使用北京大学国家发展研宄院开展实施的中国健康与养老追踪”调查（ＣＨＡＲＬＳ）２０１５年的全国基线数据来进行研究。该调查采用多阶段抽样的方法，随机抽取的样本覆盖了除西藏、宁夏、海南、台湾以及香港和澳门外的全国１５０个县、区的４５０个村、居，２０１５年共收集了约２．０万个４５岁以上的受访者的信息，问卷涵盖受访者及其家庭成员的基本信息、健康状况、医疗保一险和医疗成本的使用情况以及家庭的收入支出等方面，建立了套高质量的微。观数据库，为我国人口老龄化研究的开展提供了全面的数据依照本文的研宄需要，本文运用统计软件ＳＴＡＴＡ１４．０和ＳＰＳＳ１６．０，以ＣＨＡＲＬＳ２０１５年全国基线数据库为基础，对数据做出了以下几方面的处理：（１）选择年龄为６０周岁以上的慢性病老龄患者；（２）从获得的样本中挑选出户籍为农村的个体（３）剔除人口信息及就诊情况记录不完全者。最终获得符合条件；的样本４３３９个。３．２农村慢性病老龄患者基本状况统计分析３．２．１倾向特征“生物特征”“”“在这部分研究中，本文将倾向特征分为、社会特征和家”三大类“生物特征”庭特征因素。其中，的控制变量主要包括老龄人的性别和“”“”年龄；社会特征主要以受教育程度来体现；而家庭特征则主要涉及到老龄人的婚姻情况。一（）生物特征通过对原始数据集进行筛选后获得的４３３９个样本中，男性有２０８９人，占１５ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究比４８．１％２２５０人，５．９％，，女性占比１女性占比略高于男性，。在年龄分布方面６０—７４００以岁的老龄人最多，９岁及以上的老龄人最少，占比约．６％。具体数据见下表３．１：表３．１患者性别年龄组成频数百分比男２０８９４８．１性别女２２５０５１．９６０—７４３５０２８０．７—年龄７５８９８１０１８．７９０及以上２７０．６二）（社会特征如图３．１，从受教育程度方面看，在３９２０个有效样本中（总样本中有４１９），小学毕业及以下文化程度个缺失值（包括未读完小学但能读写、私塾教育和，为４６１％，小学毕业三类）所占比例最高．其次为未接受过教育者（文盲），占总数的４２．９％，初中，整、高中文化及以上所占比例较少体看来文化水平较低。■文盲■小学及以下ｓ初中■甬中及以上３１图．患者受教肓程度统计（三）家庭特征婚姻状况实际上体现了老龄人有无配偶与其共同居住，这是家庭状况中十一一分重要的个因素，直接关系到老龄人的健康水平，也进步影响着其对于医疗服务的利用状况。从老龄人是否有配偶与其共同居住的情况来看，有配偶共同居住的受访者有３３９５人，其余９４４人目前没有配偶与其共同居住，即约有五一分之的老人存在老来无伴的情况。这其中可能存在的原因有：虽己婚但因为工作等原因未能与配偶一同居住、分居、离异、丧偶及从未结婚等。具体数据见下表３．２：１６ 专业硕士学位论文表３．２患者有无配偶共同居住状况统计ｍｍ百分比３３９５７８２有配偶共同居住．没有配偶共同居住９４４２１．８３２２使．．能因素在这部分研宄中，患，主要对患者的经济状况和参保情况进行了分析者的１一经济状况在定程度上会决定其是否到医院就诊，而参合状况则会影响到其自一付医疗费用的支出，从而对就诊医疗机构的选择和自身健康产生进步的影响。一（）经济状况一一在经济状况这变量中，本文主要以家庭人均年收入这指标来体现，包括家户工资收入、、农业补、家户农业收入家户政府转移收入（例如退耕还林补助助、特困户补助等）、个体经营企业收入和个人获得的转移收入Ｃ例如退休金、养老金）５０００、失业补助、医疗补助等等。同时本文将家庭人均年收入分为小于￣２０００３２５０００１２０００元的高收入三类。如图，元的低收入、元的中等收入和大于１．低收入人群即家庭人均收入少于５０００元的有２９２７人，占比最高为６８．２％，比中等收入和高收入人群的人数总和仍多１５６５人。整体来看，农村居民收入偏低，说明一提高农村居民经济收入仍然是我国眼下最重要的任务之。３５００丁３０００＾—２５〇〇Ｌ，２０００Ｊ—ａ经济状况１５００—１０００—１Ｉ；丨：［＿＝ｍ低收入中等收入高收入图３．２患者经济状况统计（二）参合状况新农合作为农村社会保障体系和全社会医疗保障体系必不可少的组成部，，７３４％，分，就其参保情况而言大部分农村居民选择加入新农合参合率达到．２６６％，１５但仍有．的居民并未加入保险低于《２０年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》所记录的９８．８％的参合率。为了探索其中的原因，本文对居民的经３３，，４２８９济收入和参合情况做了如下表．的交叉分析分析显示在个有效样本１７ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究中，未参合的有１１３１人，而这其中低收入群体就有７６０人，占到高达６７．２％的比例。因此可大致判断，参合率比统计年鉴所记录数据低的原因可能是由于部分居民的收入偏低，只能满足其日常基本开销，因此没有多余的收入来加入新农合医疗保险。表３．３患者参合状况统计人均年收入低收入中等收入高收入合计＇是否参合未参合７６０１５１２２０１１３１参合２１６７４６９５２２３１５８合计２９２７６２０７４２４２８９３．２．３需求因素对于农村老龄人来说，，随着年龄的增长身体机能不断衰退，健康状况也越来越差，相应地，其对于医疗服务方面的需求会不断增加，而对医疗服务的使用又反过来会对他们自身的健康程度产生影响，对于医疗服务的利用。同时状况也取决于患者对于其自身健康的主观认识，本文把患者对于自身健。因此康的评价这一变量也纳入到研宄中。从下图３．３的统计分析可直观的看到，在４３３５个有效回答中，有１０２０位患者认为自己的健康状况较好，有１５５４位患者认为健康较差，而有１７６１位患者一认为自己的健康状况，般占比最大。而且通常情况下，当患者评价自身健康一般时，更倾向于认为自身健康状况较差的心理预估，状况。因此可以大致认为农村慢性病老龄患者对其自身健康状况的判断并不十分乐观。２０００＾１８００１６００＾１４００■—＾Ｊ：－二１．口｜：＝：＝ｒ：ｐＰ；■￣２０＾ｉｉｊ｜ｉ二ｉｌ３：非常好好一般差非常差图３．３患者自评健康状况１８ 专业硕士学位论文３．２．４其他因素根据国家卫生计生委２０１５年公布的《中国居民营养与慢性病状况报告》显示一，吸烟、过量饮酒、高脂、身体活动不足和高盐等系列不健康的饮食行为［４３］都会导致慢性病发生和发展。因此，本文将可能影响患者慢性病患病情况和医疗服务利用状况的不良生活方式，包括患者现在是否吸烟和是否喝酒两个变，量纳入到研究中。同时由于我国地域辽阔，不同地区在经济、卫生等方面也存在较大差异，因此本文将患者所处的不同地区纳入研宄，使所做研宄更为细致。一（）生活方式根据下表３．４可以发现，在２７５４个有效样本中，不吸烟、不喝酒，拥有相对健康生活方式的患者有２０１４人，占比高达７３．１％，而只吸烟或只喝酒的患者分别有１８１４５０。。和人整体来看，我国农村慢性病老龄患者的生活方式相对比较健康表３．４患者生活方式统计是否吸烟—不吸烟２０１４４５０２４６４吸烟１８１１０９２９０合计２１９５５５９２７５４（二）地区变量地区变量也是本研宄关注的又一重要变量。由于我国东、中、西部地区在经济和卫生的发展水平上有着较大差异，因此患者对医疗服务的利用情况也有较大不同。所以本文将地区变量纳入研究中，以更全面地对慢性病老龄患者医疗服务利用的影响因素进行研究。在进行地区的划分时，东部地区包括福建、河北、上海、辽宁、北京、浙江、江苏、广东、天津、山东等地；中部地区包括江西、山西、吉林、安徽、黒龙江、湖北、河南、湖南等地；西部地区包括四川、云南、青海、内蒙古、新疆、重庆、甘肃、广西、山西、贵州等地。３．３农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况统计分析在这部分的研究中，主要从以下几个方面来对农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况进行统计：首先分别对门诊医疗服务的利用状况进行研究，以门诊就诊倾向机构的选择作为衡量指标；其次对住院医疗服务的利用状况进行描述，同样以住院医疗倾向机构的选择作为衡量指标；最后对患者就诊的及时性进行了解，主要以应就诊而未就诊和应住院而未住院这两项指标为代表。１９ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究３．３．１门诊医疗服务利用一门诊医疗服务利用是指，在过去年中患者是否有去医院看门诊接受治疗一２８人，的行为。通过对数据分析后可知，过去个月里有就诊行为的有１１但前一往不同医疗机构就诊的患者有１０２人，其余１０２６人均只在家医疗机构接受过治疗。将这１０２６个个体纳入模型中，分析其门诊医疗机构的就诊倾向。首先将其所就诊的医疗机构分为倾向综合医院组（包括综合医院、专科医院以及中医院，）、倾向乡镇卫生院组和倾向私人诊所组其次按照受访者是否参加新型农村合作医疗、受访者的受教育程度以及家庭人均年收入等情况分别描述上述医疗机构的就诊倾向构成。其中受教育程度分为文盲、小学毕业及以下（包括未读）完小学但能读写、接受私塾教育、初中毕业和高中及以上学历（包括大专、本？科、硕士等），家庭人均年收入分为小于５０００元的低收入、５０００１２０００元的中等收入和大于２０００元，３．４的分析１的高收入三类。经过相关统计分析得到下图结果：髙收入＇中等收入：．高中及以上．．．｜：？初中：小学及以下丨關ｍｗｉｉｉ冊ｉｉｗ丨ｍｉｒ｜１１［！：｜｜｜文盲丨關１關⑴ｉＨ－ｌｉｌｌ！酬＿１賺Ｊ！：ｉ｜未参合＾金▲璧⑴１■■一参合．．．■關１１１圆＿＊＿０％１０％２０％３０％４０％５０％６０％７０％８０％９０％１００％＝综合医院４乡镇卫生院ｍ村诊所／私人诊所图３．４农村慢性病老龄患者门诊就诊倾向构成整体来看，农村慢性病老龄患者选择门诊机构就诊最多的仍然是综合医院。，首先从是否参合的角度来看参合的患者更倾向于选择综合医院就诊，而未参一些合的患者则选择村诊所。其中缘由可能与新农合可以报销部／私人诊所更多分医药费有关，：就门诊补偿而言，虽然随着医疗机构等级的上升其就诊报销一比例依次递减，但与无法报销的未参合患者相比，仍然在定程度上减轻了患者的就诊负担，因此加入新农合的患者更愿意选择综合医院接受更为系统、规２０ 专业硕士学位论文范的治疗，。其次从受教育程度来看受教育程度不同的患者在医疗机构的选择上并没有表现出明显的不同，这也证实了学历对于慢性病患者医疗服务利用的ｎ［］一影响在逐渐减弱（王海鹏，２０１３）这讨论。最后从家庭人均年收入的角度看，高收入患者较中低收入患者而言更倾向于选择综合医院，产生这种现象的原因可以归结为收入较高的患者对自身的身体状况更为关注，因此在考虑对医疗资源进行使用时，会更偏向于选择医疗条件、就医环境更好的综合医院。３．３．２住院医疗服务利用一一在这部分的研宄中，本文以患者在过去年中最后次接受住院治疗所在的医疗机构的类型作为衡量其住院医疗服务利用状况的指标，得到。通过筛选共有５２８名患者有过住院的经历，因此将这５２８个样本作为这部分研究的研宄对象，。考虑到社区医院大多分布在城镇因此本文将住院机构类型分为以下三类：综合医院类，（以综合医院、专科医院和中医院为代表）乡镇卫生院类和其他医疗机构（包括卫生服务站、社区医院）。而影响患者对住院机构进行选择的原因，本文选择了家庭人均年收入、文化程度和是否参合等三个因素。通过分析得到如下图３．５的结果：１００％￣一￣一－—￣一￣—￣＇一￣一￣＾签塗ｍｍＫｆ＾———————９０％——：芎疆圍雪圍ｊｊ圍■〇０—■＿■■■———ｒ＼／－—？？一―〇＊＝＝＝ｏＵｙ＝＝＝＝？观一—－－—一．醒■霱曝！妄６０％．－．－＿？一－—一￣￣５０％！壽１々其他——４。％－—乡镇卫生院１；ＩＩ１ＨＨ卜三ＩＩＩ－３０％—ｉ厂综合医院■，■————————？■■２０％Ｉ福■■團■．．．．．．…—！〇％１＿＿画Ｉｍ－〇：＿■瞻＿１１ｉｉｉｉｉ１！ｉｉ１１ｚｌ＿ｑ〇．，’＃令气＃气＃，３５图．农村慢性病老龄患者住院医疗就诊机构倾向构成整体来看，农村慢性病老龄患者在住院医疗机构的选择上仍然以综合医院为主。而家庭人均年收入的高低并没有使其选择有明显的差别，宄其原因，可能是由于需要接受住院治疗的患者所患疾病通常而言较为严重，在这种情况下，出于对自己身体健康需求的考虑，都更加信任综合医院的医疗水，不论自身收入高低一平，以便接受进步的治疗。从受教育程度方面看，受教育程度在高中及以上的患者全部选择到综合医院就诊，这可能是由于学历越高的患者对自己的健康状况２１ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究更为关注，也更愿意到医疗水平和环境等各方面都更好的综合医院接受住院医疗服务。最后从患者是否加入新农合的角度来看，参合患者选择综合医院的比例竟一一低于未参合患者，，这在定程度上可能与新农合的报销范围有关。般来讲乡镇卫生院是享受新农合报销政策的定点医疗机构，因此更多患者选择更加便利的乡镇卫生院就诊。３．３．３就诊及时性在对患者的就诊及时性进行了解时，本文将从门诊和住院医疗服务利用这一两个不同方面分别进行分析，门诊医疗服务利用的就诊及时性以患者过去个一月内应就诊而未就诊这指标作为代表，住院医疗服务利用的就诊及时性则以一年内应住院而未住院的情况来体现患者在过去。一（）应就诊而未就诊结合调查问卷，在对样本进行筛选后，得到３８０名农村慢性病老龄患者有一个月内生病却没有去就诊的情况过在过去，即应就诊而未就诊，这部分人群占总样本的８．７６％。为了探宄其应就诊而未就诊的原因，做了如下表３．５的统计分析：表３．５应就诊未就诊原因统计表Ｍ百分比之前已经看过医生了５９１５．５病情不严重，不需要看医生２０２５３．２没有钱看病５５１４．５７１没有时间看病．８去医院交通不方便１２３．２认为看医生没有用８２．１其他３７９．７，从结果来看，患者未去医院就诊的最主要原因是自己认为病情不严重不需要看医生，这部分根据自己对健康的主观判断而不去就诊的患者占样本总数一１４５的半。在未去就诊的患者中，有．％的患者是因为没有钱去看病接受门诊治一疗。这在定程度上反映了农村居民收入较低，而医院的治疗费用较高的现象，农民看不起病的情况仍然存在。为了不使整个家庭因病致贫，因此患者在患病时选择不去就诊接受治疗。而由于没有时间或者去医院交通不便等原因未去就诊的患者仅有１９名，说明大多数患者就诊的客观条件是充足的。（二）应住院而未住院在对患者进行统计分析时，发现共有２１９名患者存在应住院而未住院的情况，５３一。占总样本数的％，如下图．６进步对其原因进行探究后得到，有超过６０％的患２２ 专业硕士学位论文者是因为没有钱而未去住院。通常情况下，患者只有在疾病严重时才会有住院接一，受治疗的需求，而住院费用对整个家庭来讲可能是比不小的开支。因此对于低收入人群占多数的农村居民来说，可能其经济收入只能满足居民日常基本生活，患病时所需的住院医疗费用显然会成为其额外的家庭负担再者，；对于不同疾病而言，医疗保险的报销范围和比例也有所不同，部分疾病不在报销范围内，或者，也可能导致患者在患病时不去医院接受住院治疗，有报销比例较低。除此之外１３２名患者因不愿意住院而未去医院接受住院治疗，其中缘由可能是患者认为与在家接受疗养相比，住院治疗在环境或者家人是否方便照料等方面均略有不足。然而总体来说，绝大多数患者对医院的医疗条件还是满意的，仅有极少数人认为医院的医疗条件差，对疾病的治疗没有用。分析发现，存在小部分人认为自己所患疾病很严重，住院也没用，因此而直接放弃治疗，此种现象通常发生在所患疾病为绝症的患者身上一。而由于医院的床位不足这客观条件导致患者未去住院的现一，象也是存在的，在后续的医疗改革中应注意到这点。－－…－－—－－－．１６０？：１４Ｓ１４０－—ｉＨＨ１２０？—ＢＢ－ｉ〇〇＾—ＳＢ魏应住院而未住院８０＾＿原因人数统计６０Ｉｎ３２＿—４０—ＨＩ２０－－－－一－￣８－－圈園４Ｓ圈ｗｍｍｍＷｉｌＷＩＷ＿１．ＳＷＷＢｑｊｊ，，，＃命Ｚ＾｜图３．６应住院而未住院原因人数统计３．４本章小结２０１５本章首先介绍了本文的数据及其来源，即中国健康与养老追踪调查年的全国基线数据。其次分别从倾向特征、使能因素、需求因素和其他因素几个方面对慢性病老龄患者的基本状况进行描述分析：从倾向特征来看，样本的男女比例基本为１：１业及以下文化程度的患者所占比例最高，而高中文化；小学毕一及以上文化程度的人最少，有五分之以上的患者可能会有；在婚姻状况方面老来无伴的情况存在。从使能因素方面来看，有近百分之七十的患者的年收入，整体来看，我国农村居民收入偏低，仍处于低收入水平；此外样本中农村居２３ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究民的参合率低于统计年鉴中的相关数据记载，可能的原因是由于其经济收入较低，只能满足日常生活基本需求，因而没有多余的收入来加入新农合保险。从一３３１５般或更差需求因素来看，共有位患者认为自己的健康状况，即多数患者。对其自身健康状况并不乐观从其他因素的方面来看，发现我国多数农村慢性一病老龄患者都拥有较为健康的生活方式，即不吸烟不喝酒，这在定程度上不会对其所患疾病产生更坏的影响。最后本章分别从门诊、住院医疗服务利用和就诊及时性三个方面对农村慢性病老龄患者的医疗服务利用状况进行研宄，分析发现，无论是门诊还是住院，患者在对医疗机构进行选择时，均更倾向于选择综合医院。从人均年收入的角度来看，高收入患者更愿意选择综合医院接受门诊治疗，但在住院医疗服务利用方面，不论患者收入高低，均倾向于选择综合医院接受治疗，这可能与患者自身所患疾病的严重程度有关。从受教育程度来看，不同文化程度的患者在选择门诊和住院治疗时并没有表现出明显的差异，。仍以综合医院居多从参合的角度看，在接受门诊治疗时，参合患者更愿意去，而在接受住院治疗时综合医院，则更倾向于选择乡镇卫生院接受治疗，究其原因，这可能与新农合的报销范围有关。在就诊及时性方面，患者应就诊而未就诊的最主要原因是自己认为病情不严重，不需要看医生；应住院而未住院情况发生的主要原因则是因为没有钱而未去住院。２４ 专业硕士学位论文第４章农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况影响因素分析４．１计量模型一现实调查中，医疗支出在与其他支出作比较时有个很明显的特点，就是存在支出是〇的情况，。也就是说如果在实证分析中没有考虑或者故意忽视这二乘法做分析一个情况，而只是使用普通的最小，定会因为样本选择问题而引起不必要的误差。同时又由于住院支出通常情况下只在受访者中的小部分人身上发生一，所以其分布很难满足模型的残差服从正态分布这要求。因此本文选“”上述取兰德实验室（１９８２）提出的两部模型法，不仅可以很好地避免问题，还可以更全面地研宄我国农村慢性病老龄患者医疗服务利用的影响因素。；采用两部模型法来研宄居民的医疗服务利用行为，即把居民患病后就诊求？医的行为做出以下划分．居民患病以后是否住院以及住院以后医疗费用的支出。相应地使用两个模型作分析：住院概率模型和住院支出模型。１一．住院概率模型。也就是患者是否会选择住院这项医疗服务。本研究综合国内外研宄决定选择ＢｉｎａｒｙＬｏｉｓｔｉｃ模型对样本数据进行回归分析。ｇＢｎａ一ｒＬｏｉｓｔｉｃｏｉｓｔｉｃｉｙｇ模型是Ｌｇ回归模型中的种，通常研究人员用其判断事情发生的可能性，比如是否成功，是否下雨或本研宄中患者是否就诊的问题。“”类似问题的相似点是因变量只有０，１两个值，通常情况下，０表示否，１表“”示是。本研宄的ＢｉｎａｒｙＬｏｇｉｓｔｉｃ模型如下：Ｐｒｏｂｂ？Ｘ＋Ｅ，Ｎ（０１）４．１Ｃ＾％，（ｉｊｊｊ）ＰｒｏｂＩｉ其中，（为第个个体生病住院的概率。馬是影响第ｉ个个体决定住ｉ）院与否的因素。２．住院支出模型。即患者在做出就诊选择后，分析各因素对其住院支出有（。何影响，根据因变量的性质，本文采用多元线性对数）模型进行分析本文的多元线性（对数）模型如下：２＝＝￣ｎＹＩｌｂ２ＸＥ０ｒ）．２ｌ（ｉｉｉ＋，ｅｓＮ（ｔ（４）｜）２，，。Ｙ其中，Ｘｉ是影响第ｉ个个体住院支出的因素ｉ是第ｉ个个体的住院支出。２５ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究４．２变量选取１．因变量本文所研宄的两个模型），（住院概率模型、住院支出模型其因变量分别为“一”住院概率和住院支出。住院概率在问卷中以问题过去年是否住过院来体”“过去一现，而住院支出则定义为年住院的总费用。需要特别说明的是，虽然ＣＨＡＲＬＳ一在问卷中直接询问了患者过去年住院的总费用，但该变量中可利用的数据很少，存在大量的缺失值，ＣＨＡＲＬＳ。不过除了该问题之外问卷还询问了居民过去一年的住院次数以及最后一次住院的费用。为了减少由上述缺失值一，带来的影响本文利用以下逻辑关系对住院总费用数据进行补充：筛选过去一一一年住院次数为次的个体，其最后次的住院支出即为过去年住院的总费用，“”并根据补充后的数据进行研宄，选１，。数值设定中择住过院设定为未曾住“”院设定为０。２．自变量根据Ａｎｄｅｒｓｅｎ和Ｎｅｗｍａｎ（１９７３）创建的医疗服务利用模型，同时考虑到我国目前的现实情况，本文将可能影响我国农村慢性病老龄患者医疗服务利用的因素归纳为以下几类：（１）个人基本特征，以患者的。属于倾向特征的范畴年龄、性别、婚姻状况和受教育程度作为代表。由于不同年龄的老龄人对医疗服务利用的需求也有一所不同，因此本文将年龄这因素纳入模型中，以考察年龄对患者医疗服务利用的影响，；此外性别不同的患者其生理结构和患病情况也存在差异，所以本一，文把性别作为影响因素之纳入模型；同时考虑到配偶在老龄人生活中可能会起到对其身体进行照料的作用，本文以居民是否有配偶共同居住为准则将其分为有和无两类；最后，不同受教育程度的居民对自身的健康需求及对医疗服，因此本文将受教育程度也纳入模型中考虑务的利用往往有所差异，并把受教育程度划分为文盲、小学及以下、初中、高中及以上四个区间。（２）经济因素。属于能力因素的范畴，在本文中该因素以家庭人均年收入这一变量来体现，。研究表明收入水平对居民医疗服务利用的影响存在以下两一种效应：第种是收入效应，是指居民收入水平越高，其对自身健康的需求越大，因此对医疗服务的利用率也越高，；第二种是健康效应该效应指出收入水平较低者健康水平往往也较差，在同等条件下更易患病，从而为了避免患病，居民会増加对医疗服务的利用。本文中，以家庭人均年收入作为经济变量纳入模型，检验其对于居民在利用医疗服务时会产生何种影响。除此之外，由于基２６ 专业硕士学位论文一本医疗保险会对居民就医的行为形成定的保障，这可能会对居民的就诊概率以及医疗费用支出产生一定影响一，因此文中还加入了参加新农合与否这控制变量来考察保险对患者医疗服务利用状况的影响程度。（３）健康状况。属于需求因素的范围，决定个体医疗服务需求的是其自身对身体健康的需要，患者是否利用门诊和住院医疗服务的最终决定因素是个体对自身健康的主观感受以及客观情况一。般认为居民对于病情的主观感受越严重，。，选择就诊的概率就越大，相应的医疗费用支出也可能越高因此将衡量个体当前的健康存量情况的主观健康自评纳入模型，并将自评健康程度按照问一般卷内容依次划分为非常好、好、、差和非常差五个区间。４（）生活。在生活方面，本文主要考虑到了老龄人个人的生活方式以及子女对其的照顾。由于生活方式可能会在某种程度上对个体的身体状况产生影响，一也就可能进步对居民医疗服务利用行为产生影响。所以本研宄选取两个变量考察日常的不良生活方式是否对老龄人的医疗服务利用有所影响：即现在是否吸烟和是否饮酒一。同时由于家庭中的子女会对老龄人在身体和生活方面有定。程度的照料，因此本文将子女数量纳入可能影响老龄人医疗服务利用的因素中（５）地区。由于我国不同地区间的经济发展存在明显差异，其医疗服务水一，平也各不相同，因此本文将地区因素考虑在内作为模型的自变量之，来研究对居民医疗利用状况的影响。具体变量赋值见表４．１：表４．１变量说明及描述性统计变量名称变量定义均值标准差年龄年龄（岁）６８．３１７．１５０＝＝性别男１，女００．４８０．５００＝＝＝１２１７００７０６受教育程度文盲，小学及以下，初中３，高中及以上．．＝４＝１＝１３婚姻有配偶共同居住，没有配偶共同居住００．７８０．４—＝＝＝＝＝１２１２０２１自评健康非常好，好，般３，差４，非常差５３．．９＝＝１００．１７．３７现在是否吸烟吸烟，不吸烟０４是否喝酒喝酒＝１＝０１，不喝酒００．２５．４３子女数量子女数量３．２０１．４８２是否参合参合＝＝１，不参合００．７３０．４４２￣４９０家庭人均年收入小于５０００元为１５０００１２０００１．．７７２，家庭人均年收入元为２，１２０００元以上为３＝＝＝地区西部１，中部２，东部３１．６４０．８６１２７ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究４．３回归结果与分析４．３．１住院概率模型回归结果分析４表．２住院概率模型回归结果参数估计标准误差相对危险性＊＊年龄０．０１８０．００８１．０１８＊＊性别０．５３８．２５９１．７１３文化程度＝（对照组高中）文盲０．３４６０．５４４１．４１３小学及以下０．３９６０．５３６１．４８６初中０．４８３０．５６０１．６２１－０１６７０．１４６０婚姻？．８４６＝自评健康（对照组非常差）＊－０１９７０４０２２非常好．．０．８１＊－００００７１好．３９８．３４．６＊—－般０．０６７０．．２６７０９３６＊差０．１０９０．２６９１．１１６－现在是否吸烟００５８０１９１．．．０９４４－是否喝酒０．０９４０．１４４０．９１０－０是否参合．０２９０．１３００．９７２＊＊＊－０子女数量０１１２．０４００９４．．８＝人均年收入（对照组高收入）低收入０．１８１０．１６１１．１９９中等收入０．１８７０．２０８１．２０６＝地区（对照组东部）＊￣中部０．４０５０．１４７１．５００ｗ西部０．５６１０．１９６１．７５３常量－３００２９．５５７０．８５９．－２ＬｏＬｉｋｅｏｄ＝ｇｌｉｈｏ２０４８．２６６２＝＝Ｃｏｘ＆ＳｎｅｌｌＲ０．０１２ＮａｇｅｌｋｅｒｋｅＲ０．０２＊＊＊＊＊＊注：、、分别表示变量在１％、５％、１０％水平上显著２８ 专业硕士学位论文表４．３模型系数的综合检验卡方ｄｆＳｉｇ．步骤２８．８５８１７０．０３６１步骤块２８．８５８１７０．０３６模型２８．８５８１７０．０３６表４．４Ｈｏｓｍｅｒ和Ｌｅｍｅｓｈｏｗ检验步骤卡方ｄｆＳｉｇ．１４．９９０８０．７５９住院概率模型估计了我国农村慢性病老龄患者是否住院的影响因素。从表２＝＝４．２中的检验结果来看，模型系数的综合检验（Ｏｍｎｉｂｕｓ）中ｘ２８．８５８，００３６ｐ．＜０，．，．０５说明模型整体显著；从表４３可以看出Ｈｏｓｍｅｒ和Ｌｅｍｅｓｈｏｗ拟合优度２＝４＝检验中Ｘ．９９０，ｐ０．７５９＞０．０５，说明模型拟合较好。根据回归结果显示，年龄、性别，、自评健康状况、子女数量和地区等变量通过了显著性检验是影响农村慢性病老龄患者是否住院的显著性因素。（１）个人基本特征变量中，年龄和性别是影响农村慢性病老龄患者住院概率的主要因素，，。从回归系数的符号来看当其他条件保持不变的情况下随着患者年龄的增加，对住院服务利用的概率也随之增加。伴随着患者年龄的不断，肌体细胞衰老增长、脏器功能衰竭、抵抗力变差等问题而带来的身体机能衰退，使得老龄人对于慢性病产生的抗性下降，更易患上诸如高血压、糖尿病等“”慢性病，从而引发其对住院的需求空巢老人。再加之当代社会普遍存在的，子女大多在外地生活工作，不能时时在老人身边照顾陪伴现象，因此住院调一种迫不得己的需求，理慢性病成为了大多数老龄人的。从性别的角度看由于生理上存在差异以及男性多有吸烟喝酒等不良生活习惯的原因，通常情况下男性的健康水平较女性更差，对住院的需求也相对更大。居民的受教育程度和婚一姻状况不是影响其患病时是否住院这行为的显著因素，表明其对患者住院概率的影响有限。（２）从经济因素方面来看，家庭人均年收入对农村慢性病老龄患者的住院概率没有显著影响。这也验证了经济因素对于居民是否住院的影响正在不断减一一弱，而更多的则体现在是否就诊上这说法。造成这现象的原因可能是由于住院需求同疾病的严重程度有直接关联，在涉及生命健康的问题上，对于收入能否担负医疗费用的考虑远低于对自身身体健康的考虑。（３）代表健康状况的自评健康变量显著影响农村慢性病老龄患者是否住一院，。相对于自评健康状况较差的患者自评健康结果较好或般的患者住院概２９ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研宄一点的患者身体状况确实较好，因此率更低。可能的原因是因为自评健康相对好其患病住院的概率也相对更低。鉴于此，可知自评健康影响着农村慢性病老龄，是其关键的影响因素患者对住院的需求。（４）从生活的角度来看，子女数量是影响农村慢性病老龄患者是否住院的显著因素，患者的子女数量越多，则其住院的概。从回归系数的符号可以看出率越低，往往能在身体、生活方面更好的。这可能是由于拥有更多数量的子女照顾老龄人，因此其患病住院的概率也较低。而吸烟和饮酒与否这两个日常生活方式变量并不显著影响老龄人是否住院。经过研宄其对患者医疗服务利用情况的影响，结果表明两变量在５％的显著性水平下都不显著。可能的解释是，对””““长期，于吸烟和喝酒来说，和过量才是引起慢性病的主要原因例如适量一饮酒非但不会有害健康，反而可以在定程度保护心脑血管，防止相关疾病的。发生，而受访者的这两种行为还未达到影响其身体健康的水平一影响农村慢性病老龄患者住院概率的重要因素（５）地区变量是又。与我一国东部地区相比，中。造成这现象、西部地区患者的住院概率具有显著差异的原因可能有，中西部相对于东部在经济：从经济社会发展的水平的角度来看发展方面相对更差，受教育程度也相对较低，导致居民对于自身健康的认识不，地够，例如得病后不重视等原因使得病情加重产生了住院需求；同时中西部区的医疗卫生条件相对落后，居民在最初患病后不能及时在当地医疗机构得到，，此外，从所处环境来看中西部地较为规范的治疗导致后期住院需求増加；、区较东部环境更为干旱恶劣，再加上由于环境不同带来的饮食习惯和生活方式生活条件的不同，例如中西部大多以肉类为主，而东部地区则以蔬菜为主，口，味较为清淡，这些存在的因素使得中西部地区居民更易引发慢性病从而使其对住院的需求有所增加。４．３．２住院支出模型回归结果分析回归标准化残差的标茬Ｐ＊Ｐ图：Ｉｎ因变量【住院费用）］７Ｈ－Ｉｚ１Ｘ攀ｆ／ｊ＂Ｏ．ｉＨＴ１！ｉ！ＩＭＯＳＺ２０．４Ｃ６．ＯＪ１观澜的累枳概牟图４．１因变量累计概率图３０ 专业硕士学位论文图４．１为因变量的累计概率图，可以看出图中的点围绕在斜线周围，由此可以判断，因变量服从正态分布。表４．５住院支出模型回归结果非标准化系数共线性统计量模型Ｂ标准误差容差ＶＩＦ（常量）９．６８９０．８９７－０００４００１１０７５７１２０年龄．．．．３性别０？１２４０．１６３０．７９５１．２５８＝高中及以上受教育程度（对照组）“小学及以下０．１０６０．２６００．３１１３．２１３＊＊初中０．４３００．２７６０．２７７３．６１５－０１６４０２０００１２５婚姻．．１８．８．１＝自评健康（对照组非常差）０．１１１０．５４８０．非常好．６４６１５４７－１２８０４４６０．４５６２１９２好．０．．一－０？５４５０３４７１７３５７７１般．０．．差－０００１８０５５４５．５４５．３５１．．”现在是否吸烟－０１１０２５５９６００４．４．０．１．２是否喝酒０．１４３０．１８５０．９６３１．０３８－０子女数量．０２６０４６０８８０１．１３６０．．＊“是否参合－００４４．７４６０．１６９０．９５８１．家庭人均年收入＝（对照组高收入）＊＊０７．２１１４２低收入．０３０８０．５４３．８＊＊中等收入０．３２６０．２７８０．５３６１．８６７地区＝（对照组东部）－００２０西部．２．１８８０．６２９１．５９０－０中部０．１４００．２４３．６３２１．５８２２Ｒ＝０２．３７Ｄｕ－＝ｒｂｉｎＷａｔｓｏｎ２．０６０＊＊＊＊＊＊注：、、分别表示变量在１％５％、１０％、水平上显著３１ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究表４．６方差分析模型平方和ｄｆ均方ＦＳｉｇ．ｃ回归６２．５６４１６３．９１０２．３０００．００３残差５２５．３６７３０９１．７００总计５８７．９３１３２５居民患病后一，是否住院只是其利用医疗服务过程的最初阶段，另更重要的阶段是住院后的各方费用支出，该阶段可以体现患者获得医疗服务的水平和一质量，因此分析住院支出模型可以深层次的研究患者对医疗服务利用这行为？的影响因素．４，ｏｌｅｒａｎｃｅ）的取０．１７３０．９６３，。由表４可知模型容忍度（ｔ值范围是￣０．１，且方差膨胀系数（ＶＩＦ）的取值范围是１．０３８５．７７１均大于，均小于１０，说ｂ－Ｗ＝明各自变量之间不存在多重共线性ｉｎｔｓ２０６０，；Ｄｕｒａｏｎ．该统计量的取值在０￣４之间，且与２接近，说明模型的残差间相互独立。从表４．５模型方差分析的＝＝＝，Ｆ２．３，Ｐ０．００３＜００，０．０１结果来看．１表明模型在ｏｃ的显著性水平上通过检一验，该拟合模型显著，，，具有；总的来看模型显著拟合效果较好定的解释力，受。根据回归结果显示教育程度、现在是否吸烟、是否参合和家庭人均年收入等变量是影响农村慢性病老龄患者住院医疗支出的显著性因素。（１）在各类个人基本特征变量中，受教育程度是显著影响农村慢性病老龄患者住院支出的因素，即随着老龄人受教育程度的提高，其医疗消费支出也越来越高，居民，。这可能是因为的受教育程度越高则其对于自身健康的关注度和需求也越大，因此在患有疾病时，也更倾向于接受全面的住院治疗，故其医疗支出也更大，，个人基本特征变量中婚姻的系。同时从回归系数的符号来看数为负，这说明在其他条件不变的情况下，婚姻状况和患者医疗支出费用呈负，即与无配偶共同居住相比相关的关系，有配偶共同居住的患者住院医疗费用更少。这可能是由于居民有配偶与其共同居住可以在生活上互相照料，同时在患病时，也可以采取居家治疗的方式进行治疗，这均有利于居民的身体健康，因而住院治疗的支出也就相对较低。（２）从经济因素方面来看，是否参合和家庭人均年收入这两个指标均通过了显著性检验，患者，。首先是否参合对住院费用支出的影响呈反向作用即在其他条件不变的情况下，参加新型农村合作医疗保险的患者要比不参合的患者所花费的住院支出更少，我国新农合补偿有。这与我国新农合的补偿模式有关四种模式：住院补偿加家庭账户、住院补偿加门诊统筹、住院补偿加门诊大额，其占有率分别为６５．２６％、６７０％、１１．１７％费用补偿和只补住院不补门诊．和２５６［］１．８７％（刘昌平，２０１６）。因此从住院补偿的角度来说，参合居民最终在住院支出上所花的费用比未参合的要少的多，，。其次居民的家庭人均年收入越高则其住院医疗支出也越高。通常而言，居民收入越高，则其在患病住院时越倾３２ 专业硕士学位论文向于选择拥有更好医疗资源和环境的医院，接受更权威的诊断治疗，使用疗效，因此所花费的住院费用也相应更高更好的药物。（３）代表健康状况变量的自评健康不是显著影响患者住院支出的因素，说明患者自评健康的好坏对其住院医疗支出的影响不大。（４）从生活方面来看，回归结果得出结论：农村慢性病老龄患者的住院支出与其自身现在是否吸烟存在明显的相关性，但与其是否有喝酒的习惯则无关。一对此所做的解释为：由于吸烟对身体是百害而无利的，它会对患者身体的各，且造成的影响是长期的，项机能造成不同程度的损坏、潜在的而适量饮酒则有益于身体健康，。因此与患者是否喝酒相比是否吸烟会对患者住院支出产生显著影响。（５）从地区分布来看，地区变量不是影响农村慢性病老龄患者住院支出的主要因素，。这可能是由于我国目前的医疗机构制度总体上比较规范药品价格一也基本统，所以在住院支出上不同地区之间没有体现出显著差异。４．４本章小结本章对农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况的影响因素进行研宄。首先介绍了本部分研宄所用到的计量模型与回归方法，即两部模型法和Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归的方法。其次对涉及到的自变量和因变量进行描述和赋值，本文的因变量是“过一”“一”患者在去年中是否住院和过去年中住院的总费用，自变量有年龄、性别、、现在是否吸烟、是、自评健康状况、子女数量、所处地区受教育程度否参合和家庭人均年收入等。通过研宄发现，对患者的住院概率产生显著影响的有患者的年龄、性别、自评健康状况，，、子女数量和所处地区。在年龄方面随着年龄的增长由抵抗力变差而带来的身体机能衰退，使得老龄人对于慢性病产生的抗性下降，因此更容易患病，故住院接受治疗的概率也会明显增加，通。在性别方面常情况下，男性由于在吸烟喝酒等不良生活习惯的作用下，身体健康状况较女性更差因此患病住院的概率也更高，。在自评健康方面自评健康较差的患者可能由于自一身的健康状况确实较差，同时也更担心疾病的进步恶化，因此更倾向于选择一住院接受系统全面的治疗，，。在子女数量方面般情况下子女数量越多老龄人在身体，、生活方面越能得到更好的照顾因此其患病住院的概率也较低。在地区方面，由于我国东、中、西部地区的经济、卫生发展不平衡，同时又受到不同地区的饮食习惯和生活方式的影响，使得处于不同地区的居民在是否住院的选择上有较大差异。而对患者的住院支出产生显著影响的是患者的受教育程度、现在是否吸烟、是否参合和家庭人均年收入等四个因素。在受教育程度方面，居民的受教育程度越高，则其对于自身健康的关注度和需求也越大，因此３３ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究在患病时也更愿意花费较多的医疗费用保持健康，；在生活方面由于吸烟的危害是长期的、潜在的，长期来看会对患者的身体造成较大的坏处，因此患者是否吸烟对其住院支出有较为显著的影响；在是否参合方面，由于加入新农合保险在医疗费用方面有一定的报销和补偿，因此居民是否参合也会对其住院支出产生显著影响；在家庭人均收入方面，收入越高的患者在患病住院时越倾向于医疗条件更好的医院，也愿意花费更多的费用来接受治疗。３４ 专业硕士学位论文第５章政策建议通过上文的实证分析，本文对农村慢性病老龄患者的医疗服务利用状况及一一，其影响因素做了进步的探宄得到了影响这群体医疗服务利用的主要因素，同时也发现了我国目前农村医疗卫生服务体系中所存在的问题，基于上。因此述研宄，本文认为应从农村慢性病老龄患者和医疗机构两个角度同时出发，寻找多种途径，以解决我国农村慢性病老龄患者在利用医疗服务方面现存的问题。对此，本文提出以下几点建议：一一第，改善乡镇卫生院医疗水平。乡镇卫生院是距离农民家较近的具备一定条件的医疗机构，起到定的枢纽作用。但我国农村地区大部分乡镇卫生院依旧存在治疗条件较差、医疗设施简陋、医疗工作者专业素质相对较低等问题。基于此，可以从以下几方面改善乡镇卫生院的医疗水平：首先増加对于乡镇卫生院的投入，并改良诊疗系统，添补缺失的医用设备，保证其硬件设施条件。此外，提高乡镇医生护士的薪资水平，加大科班出身医师的引进力度，同时加大东西部城市医疗队伍对口帮扶的力度—东部地区医院派医疗队伍到西部地区治疗的同时，让西部地区医生观摩学习，并提供机会给西部地区医生到东部，提高医务工作者的专业素质地区研修学习。第二，提高农村老龄人的自我健康意识。农村老龄人普遍存在对自身健康，因此应该在农村普及健康教育关注不够，进行以、个人健康意识不足的问题对慢性病的宣传教育为主的健康知识宣传，或者通过编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，由专业机构向社会发布的方式广泛宣传绿色饮食、合理运动、规律作息等健康的生活方式。通过各地医疗机构的宣传教育使农村老龄人认识到引起慢性病的原因及患有慢性病会引起多种并发症等不良后果，从而达到对慢性病预防控制的目的。同时应开展全民健身活动，拓展活动场所，优化当地环境，做到奖励与活动并重，逐步提高老龄人对运动的兴趣，并在运动中一同步宣传健康安全教育，进，在提高自我健康意识的基础上步加强自身身体素质。第三，完善相关保障政策，。从目前的情况来看新农合对慢性病门诊的补偿比例远不足以减轻患者的医疗负担，因此新农合应更关注老龄人群，适当提高其门诊住院报销比例；同时应制定相关政策，使患者去级别不同的医疗机构，，就诊时其门诊报销比例也相应的有所不同；鼓励患者就近治疗以减轻综合医院的接诊压力；按规定对符合条件的患慢性病的低保对象、特困人员实施医疗救助；鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区的农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。３５ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究结论本文利用ＣＨＡＲＬＳ２０１５年全国基线调查数据，运用两部模型法构建医疗服务利用模型，对４３４０名农村慢性病老龄患者医疗服务的利用状况和影响因素做了分析研宄。主要讨论与建议如下：首先，通过描述性分析发现，我国农村慢性病老龄患者的总体文化水平不８９高，文盲和小学及以下文化程度的人群占比高达％；绝大多数患者都有配偶一，可以起到相互照顾的作用，共同居住对患者自身健康的恢复有定的好处；—但大多患者的经济状况不容乐观，有６９．２％的人处于５０００１２０００元的低收入范围内，同时可能是由于低收入的限制，部分患者没有加入新农合保险。在门诊就诊机构的倾向性选择方面本文发现，患者选择门诊机构就诊最多的仍然是综合医院，并且随着收入水平的提高，患者更愿意就诊于级别更高的医疗机构。但较非参合患者而言，参加新农合的慢性病老龄患者就诊倾向依然是综合医院，也就是说，新农合并没有起到为综合医院分流、减轻其接诊压力的作用，对于农村慢性病老龄患者起到主要治疗作用的仍然是综合医院，而非乡镇卫生院等医疗机构，。从就诊及时性的方面来看患者未去医院就诊的最主要原因是自己认为病情不严重，不需要看医生，而患者患病但未去医院接受住院治疗的主要原因是因为没有钱而未去住院。一其次，进步通过两部模型法来对居民是否住院和住院医疗支出进行回归，分析，通过研宄可以发现对于农村慢性病老龄患者来说，年龄、性别、自评健康状况、子女数量和所处地区等变量是影响其住院概率的显著因素。在年龄方面，随着年龄的增长，由抵抗力变差而带来的身体机能衰退，使得老龄人对于慢性病产生的抗性下降，因此更容易患病，故住院接受治疗的概率也会明显，通常情况下男性由于在吸烟喝酒等不良生活习惯的作用下增加，。在性别方面身体健康状况较女性更差，因此患病住院的概率也更高。在自评健康方面，自评健康较差的患者可能由于自身的健康状况确实较差，同时也更担心疾病的进一一步恶化，因此更倾向于选择住院接受系统全面的治疗。在子女数量方面，般情况下子女数量越多，老龄人在身体、生活方面越能得到更好的照顾，因此其患病住院的概率也较低。在地区方面，由于我国东、中、西部地区的经济、卫生发展不平衡，同时又受到不同地区的饮食习惯和生活方式的影响，使得处于不同地区的居民在是否住院的选择上有较大差异。而对患者住院医疗费支出产生显著影响的则是患者的受教育程度、现在是否吸烟、是否参合和家庭人均年收入等四个因素，居民的受教育程度越高，则其对于自。在受教育程度方面身健康的关注度和需求也越大，因此在患病时也更愿意花费较多的医疗费用保３６ 专业硕士学位论文持健康；在生活方面，由于吸烟的危害是长期的、潜在的，长期来看会对患者的身体造成较大的坏处，因此患者是否吸烟对其住院支出有较为显著的影响；一在是否参合方面，由于加入新农合保险在医疗费用方面有定的报销和补偿，因此居民是否参合也会对其住院支出产生显著影响，；在家庭人均收入方面收＼＼入越高的患者在患病住院时越倾向于医疗条件更好的医院，也愿意花费更多的费用来接受治疗。Ｖ３７ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研宄参考文献［１］ＷＨＯ．Ｃｈｉｎａｃｏｕｎｔｒｙａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｒｅｐｏｒｔｏｎａｇｅｉｎｇａｎｄｈｅａｌｔｈ（２０１６）．２２０—－－中国慢性病防治工作规划（１２２０１５年）Ｒ／ＯＬ．（２０１２０５０８）［］［］－－２０１６０５０１．［］３马超．Ｊ．［］赵广川，郭俊峰中国农村居民医疗消费支出不平等及其演变［统计研，］２０１５３２１０５－７３究：６．，，（）４马超．Ｊ．经季［］，顾海，宋泽补偿原则下的城乡医疗服务利用机会不平等［］济学（２０－刊）１７１６０４：１２６１１２８８．，，（）５鲁．中国城乡居民医疗保险与医疗服务利用水平的经验研宄Ｊ．世界经［］刘小［］２０４００３１６－１济１７，：９９２．，（）一一６曹阳宋亚红．我国农村中老年居民门诊服务利用及其影响因素研究［］，基Ｊ２０－４于ＣＨＡＲＬＳ数据的实证分析．中国卫生事业管理１６，３３０７：５３０５３．［］，（）一一７姚兆余朱慧劼．农村居民医疗机构选择行为及其影响因素研宄基于门［］，诊就医和住院就医的比较［Ｊ］．南京农业大学学报（社会科学２０４－版１４１０６：５２６１．），，（）一一８胡宏伟，张小燕，郭牧琦．老年人医疗保健支出水平及其影响因素分析慢［］性病高发背景下的老年人医疗保健制度改革［Ｊ］．人口与经２０１２０１９７－１０４济：．，（）９．庞明樊．城市中老年慢性病防治就诊倾向分析［Ｊ］北京大学学报［］，冯星淋２００２－２２５（医学版），１４，（）：２２０．一一１０宁满秀，余平平．农村中老年慢性病患者就诊行为与影响因素研宄基［］ＬＳ２０１６－于ＣＨＡＲ数据的实证分析［Ｊ］：３５４１．．中国卫生政策研究，９０５，（）［１１］王海鹏，孟庆跃．慢性病患者医疗服务利用影响因素及其趋势研究［Ｊ］．中国－２０１３：．初级卫生保健，，（０８）８３８５１２解垩．与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究［Ｊ．经济研［］］－宄：１０５？，２００９，４４（０２９２）Ｊ．口１３林相森艾春荣．对中国医疗服务利用不平等问题的实证检验中国科［］［人，］２００９０３－学：８６９５＋１１２．，（）［１４］Ｈｉｓｏ，ＷｉｌｌｉａｍＣ．Ｌ．ＴｈｅＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＳｙｓｔｅｍ：ＬｅｓｓｏｎｓｆｏｒＯｔｈｅｒｔＪＭ－Ｎａｉｏｎｓ．ＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅａｎｄｅｄｉｃｉｎｅ．１９９５４１８：１０４７１０５５［］，（）［１５］ＷｏｒｌｄＢａｎｋ，ＦｉｎａｎｃｉｎｇＨｅａｌｔｈＣａｒｅ：ＩｓｓｕｅｓａｎｄＯｐｔｉｏｎｓｆｏｒＣｈｉｎａ［Ｍ］．ＷｔＷｔ１－７０ａｓｈｉｎｇｏｎ：ｏｒｌｄＢａｎｋＰｕｂｌｉｃａｉｏｎｓ９９７：６０．，１ＢｌｌＤＬＭｔｉｔｌＦｒｔｎＣＢｅｒｔｈｅｌｏｔＪＭ６ａｃｋｗｅｌａｒｎｅｚＭＥｅｎｅｍａｎＪＳａｎｍａｉ．［］，Ｇ，，，３８ 专业硕士学位论文ＳｏｃｉｏｅｃｏｎｏｍｉｃｓｔａｔｕｓａｎｄｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｈｅａｌｔｈｃａｒｅｓｅｒｖｉｃｅｓｉｎＣａｎａｄａａｎｄｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ：ｆｉｎｄｉｎｇｓｆｒｏｍａｂｉｎａｔｉｏｎａｌｈｅａｌｔｈｓｕｒｖｅｙ，ＭｅｄＣａｒｅ．２００９，４７（１１）．－１１１４ｐｐ．１３６６．ｔＴａｎＬＺｈａｎＬｅｎＴＲＫＢ．Ｔｈｅｅｅｃｔｓｏｆ１７ＳｏｃｋｄａｌｅＳＥ，ｌｉＷｅｌｌｓｆｈｅａｌｔｈ［］，ｇ，ｇＢ，ｓｅｃｔｏｒｍａｒｋｅｒｆａｃｔｏｒｓａｎｄｖｕｌｎｅｒａｂｌｅｇｒｏｕｐｍｅｍｂｅｒｓｈｉｐｏｎａｃｃｅｓｓｔｏａｌｃｏｈｏｌ，ｄｔｔＨ－ｌｔＲ２００７４２ｔ１１０１０４１ｒｕａｎｄｍｅｎａｌｈｅａｌｈｃａｒｅ．ｅａｈＳｅｒｖｅｓ３Ｐ．．２０．ｇ，，，（）ｐｐ［１８］ＶａｎＤｏｏｒｓｌａｅｒＥｙＷａｓｔａｆｆＡ．ＩｎｃｏｍｅＲｅｌａｔｅｄＩｎｅｕａｌｉｔｉｅｓｉｎＨｅａｌｔｈ：ＳｏｍｅｇｑＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ［Ｊ］ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅａｌｔｈＥｃｏｎｏｍｉｃｓ，１９９７，１６１－１１２：９３．（）Ｎｏ．Ｈａｋｋｉｎｅｎ．ＬａｉｔｉｎｅｎＯ．Ｄｔｅｒｍｉｎａｎｔｓｏｔ１９ｒｏＡＭ．Ｕ，Ｔ＆Ｊ．ｅｆｈｅａｌｈｓｅｒｖｉｃｅ［］，，，ｕｓｅａｎｄｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅａｍｏｎｇｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙＦｉｎｎｉｓｈｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ．ＥｕｒｏｐｅａｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｕｂＨｔ１９７４－１ｌｉｃｅａｌｈ９９９：１８０．，（）ＬＹ’Ａ［２０］ｉｕ，ｕａｎｌｉ，ｅｔａｌ．ＰｅｏｐｌｅｓＲｅｐｕｂｌｉｃｏｆＣｈｉｎａ：ＴｏｗａｒｄｓＥｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇＲｕｒａｌＰｒｏｔｅｃｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ，ＡｓｉａｎＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＢａｎｋ，Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓｔｏｃｋ２００２，０９０９０２．［２１］ＭａｎｎｉｎｇＷＧ，ＮｅｗｈｏｕｓｅＪＰ，ＤｕａｎＮ，ｅｔａｌ．Ｈｅａｌｔｈｉｎｓｕｒａｎｃｅａｎｄｔｈｅｄｅｍａｎｄｆｏｒｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅ：ｅｖｉｄｅｎｃｅｆｒｏｍａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｅｘｅｒｉｍｅｎｔ．ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎｐｅｃｏｎｏｍ－ｉｃｒｅｖｉｅｗ１９７８．．５１２７７．，ｐｐ２［２２］Ｓｍｉｔｈ，ＪａｍｅｓＰ．Ｓｏｃｉｏｅｃｏｎｏｍｉｃｓｔａｔｕｓａｎｄｈｅａｌｔｈ［Ｊ］．ＴｈｅＥｃｏｎｏｍｉｃＲ－ｅｖｉｅｗ．ｌ９８８８８２１９２１９６．；，（）２ＨＡＲＬＳ［３］熊跃根，黄静．我国城乡医疗服务利用的不平等研究项于Ｃ数据的实证分析［Ｊ］？人口学刊，２０１６，３８０６：６２－７６－（）２４齐良书李子奈．与收入相关的健康和医疗服务利用流动性Ｊ．经济研［］，［］２０１１４６０９８３－究：９５．，，（）一一２５刘昌平．［，赵洁新农合制度的医疗服务可及性评价及其影响因素基于］ＣＨＡＲＬＳ数据的实证分析２０６－９［］．经济问题１６０２：８１．Ｊ，，（）［２６］ＹｕＢ．Ｒ．，ＭｅｎｇＱ．Ｙ．，ＣｏｌｌｉｎｓＣ．，ｅｔａｌ．ｈｏｗｄｏｅｓｔｈｅＮｅｗＣｏｏｐｅｒａｔｉｖｅＭｅｄｉｃａｌＳｃｈｅｍｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｈｅａｌｔｈｓｅｒｖｉｃｅｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ？ＡｓｔｕｄｙｉｎｔｗｏｒｏｖｉｎｃｅｓｉｎｒｕｒａｌｐＣｈ．ＢＭＣＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅｓＲｅｓｅａｒｃｈ．２００１０１１ｉｎａ１，：６２７赵杨．Ｊ．［］，冯宇彤，陈琳，陈娟老年人群医疗服务利用公平性影响因素研究［中］２０１７４－国卫生政策研究，１００２：７８０．，（）［２８］马桂峰，蔡伟芹，王培承，郑文贵，盛红旗，仇蕾洁，高倩倩，井淇，马安宁．我国不同社会医疗保险参保群体卫生服务利用不平等研宄ｍ．中国卫生经２０－济１７３６１２：２８３１．，，（）一一２９姚兆余陈雪玲．农村老年人医疗服务利用及影响因素分析基于［］，王翌秋，２０－１４１０２９６７江苏地区的调查Ｊ．中国农业大学学报（社会科学版）３：１０．［］，，（）３９ 农村慢性病老龄患者医疗服务利用状况及其影响因素研究３０一一基于张丽童星．农村老年居民住院服务利用及其影响因素研究［］，ＣＨＡＲＬＳ数Ｊ２０－１４０４：６据的实证分析［．南京社会科学７７４．］，（）［３１］陈乐乐，曾雁冰，方亚．基于四部模型法的老年人医疗服务需求及利用影响因Ｊ２０７２５２－素研宄［？卫生经济研宄１１：５６．］，（）［３２］杨晓倩，秦江梅，张丽芳，张艳春，张幸，林春梅．高血压、糖尿病患者预防和医疗－Ｊ．中国公共卫生２０１７３３０２：１１．服务利用影响因素分析，８５９０［］，（）［３３］王海鹏，孟庆跃．应用匹配倍差法评估城镇居民医疗保险对医疗服务利用的－Ｊ．中国卫生经济２０１３３２０６０．影响［：８１］，，（）３４陆安静．［］，董朝晖，陈斌斌，孙利华我国城镇居民基本医疗保险医疗服务利用公Ｊ２０－１５８８１２．．中国卫生政策研宄０６：平性研宄［］，，（）［３５］姚瑶，刘斌，刘国恩，臧文斌．医疗保险、户籍制度与医疗服务利用基于２０１４－ＣＨＡＲＬＳ数据的实证分析Ｐ？保险研宄０６：１０５１１６．］，（）［３６马超，宋泽，顾海．医保统筹对医疗服务公平利用的政策效果研宄［Ｊ．中国人口］］６０－科学，２０１１：１０８１１７＋１２８．（）［３７］牟俊霖．我国医疗资源利用不平等的现状及其成因［Ｊ］．卫生经济研２０－宄１１０１：１８２１．，（）一一２００４３８封进刘芳．新农合对改善医疗服务利用不平等的影响基于年和［］，２００６Ｊ２０－年的调查数据［．中国卫生政策研宄１２５０３：４５５１．］，，（）３９彭晓博．Ｊ．［］，王天宇社会医疗保险缓解了未成年人健康不平等吗［中国工业经］２０１７１２５９－７７济：．，（）４０杨宇霞．新农合制度下农村基层医疗服务质量及其治理研宄Ｄ．西南大［］［］学．，２０１２［４１］李晓敏．贫困地区农户医疗服务需求与利用研宄［Ｄ］．华中农业大学，２００９．［４２］卫生部，财政部，农业部．关于建立新型农村合作医疗制度的意见，２００３．４３国家卫生计生委．中国居民营养与慢性病状况报告，２０１５．［］４０ 专业硕士学位论文致谢两年的研宄生生活如白驹过隙，匆匆而过。回首这两年，从满怀憧憬进入，湖南大学这座千年学府，到即将背起行囊收获满满的离开心中满是不舍与感激。巍巍麓山下的校园，，窗明几净的教学楼知识渊博的老师和热情可爱的同学一，每幕都是我最美丽的回忆。。首先感谢我的导师倪青山老师在这次论文的撰写过程中，从开始的选题到最后的定稿，都离不开老师耐心的指导。老师对待学术严谨的态度和对论文精益求精的要求使我受益颇多。老师的学问和为人都是我十分敬仰的，老师不仅在本学科领域内造诣颇深，同时在其他方面也有所涉猎，并且有自己十分擅长的方面。在与老师两年的相处中，除了专业知识，我也学会了很多待人接物和为人处世的道理。很荣幸在这两年的学习生活中有倪老师为我指导，我将永远铭记师恩！其次要感谢的是我们统计学系的各位老师，正是老师们孜孜不倦的教导，才能使我们从两年前的懵懂无知到现在收获满满的踏出校园，我们无所畏惧，因为我们收获了沉甸甸的学识，，认真严谨的学习态度和良好的学习生活方式一生。谢谢你们！我们坚信，这些从老师身上学习来的品质将使我们受用再次感谢我的各位师门和同学们，感谢他们在这两年中的相伴。我们在彼一起付出汗水此的帮助和鼓励中克服难题，不断成长，收获成功。感谢；我们一他们出现在我美好的青春里路同行。山高水长，，并与我我们虽就此别过，但相信我们都会有美好的未来。最后感谢我的父母，正因为有他们无条件的支持和无微不至的照顾，才让我没有任何后顾之忧，安心求学。二十多年的养育之恩，无以为报，唯有心怀一感恩不断前进，让自己更加优秀丝欣慰。，以换他们４１