从病人调查看医院的品质表现

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從病人調查看醫院的品質表現PatientSurveyandHealthcareQuality台大衛生政策與管理研究所鄭守夏教授06/02/2006,和信醫院CHI12/28/20211 報告大綱醫療品質與民眾觀點由病人調查檢視醫療品質研究目的與調查方法測量內容—人際面、技術面與醫療表現結果呈現–院際比較結論與建議12/28/20212 為什麼要談醫療品質(WhyQuality?)醫療是一種複雜的服務，且良莠不齊醫療消費的結果常具有明顯不確定性醫療直接用在人的身上，其影響受重視醫療服務並非單以價格做競爭醫療服務提供的口碑很重要資訊傳播快速，醫療市場日趨競爭12/28/20213 台灣醫院診所的品質差異台灣光復初期，密醫隨處可見，其後則是所謂總統牌的退伍軍醫轉一般執業的問題，醫療訓練背景差異極大。台灣自1988年實施專科醫師制度，到目前有20個專科，但以2000年資料顯示，仍有30%醫師未取得任何一個專科資格。台灣自1978年實施教學醫院評鑑，自1987由衛生署負責，至1999年逐漸委由醫策會負責。在1999年底時，在全部700家醫院中有170家未通過評鑑，都是小型醫院。12/28/20214 什麼是醫療品質(WhatIsQuality?)一種增加個人或群體理想照護結果可能性的程度，且此程度應與現有的專業知識一致-IOM,1990運用現有的醫療知識，使醫療過程能增加病人理想醫療照護結果可能性的程度，及減少不當醫療結果發生的機率-OTA,1988做該做的事，而且一次就把它做好Dotherightthingrightatthefirsttime12/28/20215 醫療品質提升的三個途徑臨床專業自律→體系與自我管制醫院評鑑、臨床指引、品管圈活動保險財務誘因→健保支付制度申報審查、支付誘因、論質計酬市場競爭壓力→民眾選擇提供醫療品質與價格資訊12/28/20216 民眾對醫療院所的選擇由於醫療的專業與複雜性，民眾對於醫療品質或品質測量的知識仍有限在台灣因為醫院醫療設施完備性的差異大，醫院規模成為醫療技術與品質的表徵民眾往往會依照病情的需要選擇方便的診所，或者多方打聽最專門的醫院或醫師因病情需要或生命攸關時，醫療價格並非重要的考量12/28/20217 Patients’knowledgeofcommonlyusedqualityindicators（inpercentage）-ChengandHo,200212/28/20218 黑客密碼12/28/20219 醫療品質資訊-重要性在醫療經濟學的研究上，因為市場資訊嚴重不足，無法達到有效的競爭醫病間專業知識不對等加上醫療市場上品質與價格資訊缺乏，成為典型的聲譽財(reputationgoods)。醫院的品質口碑是市場競爭的重要基石，而採購貴重儀器的軍備競賽被視為品質的代表美、英等國已致力於提供品質相關資訊做為民眾選擇之參考12/28/202110 嚴重的資訊不透明12/28/202111 LeagueTable12/28/202112 ReportCard12/28/202113 日本提供醫院排名資訊12/28/202114 病人觀點的醫療品質-重要性根據美國研究，民眾選擇健康保險公司的最主要考量，是該公司的合約醫師／醫院是否具有高品質美國與台灣的研究亦指出，病人在選擇醫院或醫師時，最主要的消息來源是親友的經驗與口碑隨著醫療體系的發展與全民健保的開放，醫院間的競爭加劇，以病人為中心(patient-centered)的服務模式將成主流病人為醫療處治的接受者，病人不滿意的地方，正是醫院管理者尋求改進的方向12/28/202115 病人觀點的醫療品質–常見構面以流程分：入院手續、每日照護、生活安排、醫療照護、護理照護、醫院環境、出院收費等以部門分：住院品質、門診品質、急診品質、門診手術品質以內容分：醫療提供者的技術能力、醫療構的設備與環境、醫療照護者的態度與行為、醫療機構的社會文化氣氛等整體而言，人際技巧和技術品質是有效且可信的二大構面；另外，病人對於醫療照護面的重視程度通常高於舒適面或方便性12/28/202116 病人觀點的醫療品質–新近發展制式量表的開發SERVQUAC,PZB,1988.5個面向，22題，適用門診PJHQ,Nelson&Wareetal,1990,共106題，其中46題為療照護相關，共分為9個構面LGHS,Carey,1993.含住院品質44題，門診品質32題QPP,Wildedeal,1994.共56題，含4大構面，17個因素有愈來愈更多學者強調病人的觀點及經驗感受，是評估醫療品質中重要的一環12/28/202117 醫療品質資訊的提供美國已發展的報告工具-PJHQ,QPP,CAHPSetc.美、英等國已致力開發、公佈品質資訊指標，供醫療保險及醫療服務購買者參考HEDIS的ReportCardsystem或AMImortalityrate.PickerReportfortheNHSCAHPS2.0(ConsumerAssessmentofHealthPlanStudy)withNCQAinUS12/28/202118 PickerInstitute12/28/202119 Pickersurveyresultssystem12/28/202120 PickerSurveyinformation問卷內容1987贊助哈佛團隊研發以病人為中心出發，強調測量病人的經驗(病患接受療程中之過程及事件)，而非病患的滿意度問卷內容包含醫療照護可近性；是否尊重病患的價值、偏好和需要；照護的連結與整合；溝通與教育；是否提供生理上的舒適感；對於病患恐懼和焦慮給予情緒支持；強化病患家屬和朋友的參及連續性的照護等八大部分。目前引用單位美國CAHPS、WHOresponsiveness、英國NHS病人問卷12/28/202121 ProblemScoreSummary12/28/202122 出院病人調查(Dischargedpatientsurvey)自1999-2000年起，與健保局合作進行了第一次出院病人調查，2002與2004調查由病人來報告在住院其間接受的服務，藉以檢視醫院的表現，嘗試建立一套輔助性的醫療品質資料12/28/202123 研究背景1經濟理論與實證研究指出，健康保險或醫院加強醫療成本控制可能的後果醫院可能會向民眾收取額外的自付費用減少醫療服務內容，導致醫療品質的降低健保局於2002年7月開始實施醫院總額制度，在支付大餅固定情形下，是否會有上述情形的產生？12/28/202124 研究背景2醫療品質的多重面向結構面、過程面與結果面臨床技術面、醫病人際面與空間舒適面專業判斷vs.病人感受財團法人醫策會推動醫療品質指標的標準化(TQIP)，目的在協助醫院提升醫療品質病人為醫療處治的接受者，對品質的評估有其不可替代性專業的醫療品質指標，消費者不易暸解，經驗口碑是民眾主要的決策依據12/28/202125 研究目的由病人報告資料比較醫院總額實施前後醫療品質與醫院收費的變化情形建立『病人報告醫院表現』指標，從病人觀點評比醫療品質之優劣，並進行醫院間比較嘗試利用調查資料與申報資料來分析臨床指引執行程度，並進行醫院間比較提供初步分析結果供醫院做改善之參考，以及未來如何提供資訊給民眾之討論基礎12/28/202126 出院病人調查方法1樣本選取六種常見診斷/手術：闌尾切除、剖腹產、糖尿病、肺炎、中風、氣喘選取地區教學以上且樣本數較多之醫院(共108家)在醫院總額實施前後針對上述出院病人各實施一次郵寄問卷調查：前測2002年1~3月、後測2004年3~5月調查方式與中央健保局合作，各分局協助抽樣、病人資料取得、問卷郵寄以及電話催覆12/28/202127 出院病人調查方法2抽樣方法依每家醫院每一疾病，由申報檔中隨機抽取1/2個案每家醫院每一疾病每月抽樣以不超過15個個案為原則資料串檔問卷回收後，由台大研究室進行coding,key-in與除錯再請健保局協助提供問卷受訪者的住院申報資料，將問卷資料與醫院申報資料進行串檔並作分析12/28/202128 問卷調查回收情形2002年2004年有效寄出問卷1440815481有效回收問卷67256736回收率46.7%43.5%12/28/202129 研究變項之測量1人際面品質表現護士態度友善呼叫護士回應護士和病患溝通醫師是否記得做過醫療處理醫師診療態度醫師詢問且重視病患意見技術面品質表現護士專業能力醫師醫術醫院儀器設備病房環境是否滿意治療結果與預期比較對診療或藥物有無清楚說明各題採LikertScale1-5分，分數越高表現越佳12/28/202130 跨院比較之病例佔率調整由於各家醫院6種診斷的樣本組成不同，為了作醫院間比較，我們運用「直接標準化死亡率」的方法，將醫院6種疾病別的組成比例視為一加權，再以疾病別平均分數與其加權量做調整後，才得到最終的調整後分數。公式如下：其中，i：疾病別Wi：各疾病別的母群體總數ai：各疾病別所有個案數的總分Ni：各疾病別的個案數12/28/202131 病例佔率調整舉例Hosp_id疾病別MeanAdj_MeanA醫院闌尾切除264.4632.2332.2396931.77剖婦產2073036.5691糖尿病10282.828.281237肺炎10309.330.931693中風15465311127氣喘7211.3330.191008B醫院闌尾切除6193.3832.2331.3796931.77剖婦產414636.5691糖尿病4113.1228.281237肺炎18556.7430.931693中風262311127氣喘4120.7630.19100812/28/202132 研究變項之測量2住院天數與收費情形平均住院日數全程住健保病房比例(%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用覺得收費貴的比例(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)滿意度與推薦情形住院整體滿意度不滿意的比例(%)會向親友推薦不推薦的比例(%)醫師每天探視比例(%)剖腹產與闌尾切除之傷口發炎手術人數發炎比率(%)12/28/202133 研究變項之測量3臨床指引的執行程度：以氣喘為例是否安排後續照護計畫是否提供書面衛教資料是否告知氣喘過敏原及如何避免是否給予全身性類固醇參考Becknall等人2000年的研究及本研究資料可得性各個項目以「有/無」計分12/28/202134 研究發現研究發現(一)：總額前後(02vs.04)比較研究發現(二)：病人報告醫院表現研究發現(三)：臨床指引執行度：以氣喘為例12/28/202135 研究樣本基本描述闌尾切除剖腹產糖尿病肺炎中風氣喘總數2002867597113114951018912602014.4%9.9%18.8%24.8%16.9%15.2%200411026131306147812041033673616.4%9.1%19.4%21.9%17.9%15.3%12/28/202136 研究發現(一)總額前後比較病人人際面與技術面評分住院日數與感受長短醫院收費與感受整體滿意與推薦程度12/28/202137 總額實施前後之人際面品質表現人際面加總前6項之人際面得分(滿分30)護士態度友善(1-5)呼叫護士回應快慢(1-5)護士和病患的溝通(1-5)醫師是否記得做過醫療處理(1-5)醫師診察時的態度良好(1-5)醫師詢問且重視病患意見(1-5)2002年3.874.213.894.244.253.8824.352004年3.914.243.944.234.323.8224.46總額實施前後之技術面品質表現技術面加總前6項技術面得分(滿分30)護士的專業能力(1-5)醫師的醫術(1-5)醫院的儀器設備(1-5)對病房是否滿意(1-5)治療結果與預期相比(1-5)對診療或藥物有無清楚說明(1-5)2002年3.893.403.753.593.803.8722.882004年3.954.043.773.623.873.9423.1912/28/202138 住院天數與收費情形住院日數與付費平均住院日數(日)全程住健保病房比例(%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔)(元)覺得收費貴(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)2002年7.4138.977.1113.028585.226.37%9.402004年7.9041.247.6613.819513.626.63%14.16滿意度與推薦情形住院情形住院整體滿意度(1-5)不滿意比例(%)會向親友推薦(1-5)不推薦比例(%)醫師每天探診比率(%)剖腹產與闌尾切除之傷口發炎手術人數(人)發炎比率(%)2002年3.696.333.537.4483.7716011.102004年3.803.553.556.9887.9916910.0012/28/202139 小結1總額前後比較(2004vs.2002)人際面與技術面品質表現提升滿意度略增、醫師每天探診比率上升、手術傷口發炎比率則下降住院日數略增、全程住健保病房比率上升整體而言，醫院總額的實施對民眾感受的醫療品質並無明顯負面影響12/28/202140 研究發現(二)病人報告醫院表現醫院人際面品質表現醫院技術面品質表現住院情形與醫院收費病人滿意與推薦情形12/28/202141 樣本數及各疾病佔率樣本數各疾病別佔例闌尾切除(%)剖腹產(%)糖尿病(%)肺炎(%)中風(%)氣喘(%)全國平均值1275615.449.4919.1023.3117.4215.25依評鑑等級分醫學中心310917.7913.7317.7918.0417.7914.86區域醫院761715.328.0019.7723.5017.8915.52地區教學203012.278.5718.6230.6415.0714.83依地區分台北382115.1310.4218.7923.9716.8814.81北區205913.317.5319.8625.4518.6515.20中區220716.0412.0117.1321.7516.1316.95南區201815.2110.2619.7723.0419.2312.49高屏177319.406.6019.9722.3415.2316.47東區87812.767.7420.3921.8720.3916.8612/28/202142 人際面品質表現人際面加總前6項且依病例佔率調整之人際面得分(滿分30)護士態度友善(1-5)呼叫護士回應快慢(1-5)護士和病患的溝通(1-5)醫師是否記得做過醫療處理(1-5)醫師診察時的態度良好(1-5)醫師詢問且重視病患意見(1-5)全國平均值3.884.233.924.204.293.8524.36依評鑑等級分醫學中心3.954.274.004.214.293.8724.60區域醫院3.864.233.914.214.293.8524.35地區教學3.804.183.834.164.273.8024.05依地區分台北3.934.253.984.244.333.8924.62北區3.794.163.864.194.283.8124.09中區3.874.223.904.214.283.8624.34南區3.894.253.924.204.273.8224.35高屏3.844.273.894.144.233.8224.19東區3.924.183.914.164.293.8324.2812/28/202143 技術面品質表現技術面加總前6項且依病例佔率調整之技術面得分(滿分30)護士的專業能力(1-5)醫師的醫術(1-5)醫院的儀器設備(1-5)對病房是否滿意(1-5)治療結果與預期相比(1-5)對診療或藥物有無清楚說明(1-5)全國平均值3.924.013.763.603.843.9123.04依評鑑等級分醫學中心4.034.104.093.743.883.9723.82區域醫院3.904.003.703.593.833.9022.92地區教學3.833.923.503.463.783.8522.33依地區分台北3.984.093.803.613.883.9323.28北區3.833.943.663.523.843.8922.69中區3.904.023.793.643.803.8923.04南區3.943.963.773.673.773.9423.06高屏3.923.953.783.573.793.8222.82東區3.924.003.713.633.974.0523.2812/28/202144 12/28/202145 住院天數與收費情形住院日數與付費平均住院日數(日)全程住健保病房比例(%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔)(元)覺得收費貴(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)全國平均值7.6639.427.4013.449,06726.4911.52依評鑑等級分醫學中心8.2731.786.6913.7012,20433.1911.97區域醫院7.7040.037.5613.678,37524.9011.17地區教學6.6148.827.8812.176,84322.1712.12依地區分台北8.6035.677.0713.6411,00229.6812.20北區7.3839.787.4313.607,75325.3510.88中區6.8045.677.6711.468,40726.0113.37南區7.4237.007.6313.339,17925.2212.78高屏7.0644.227.0514.787,22723.078.40東區8.2634.978.3114.698,72126.318.7712/28/202146 滿意度與推薦情形住院情形住院整體滿意度(1-5)不滿意比例(%)會向親友推薦(1-5)不推薦比例(%)醫師每天探診比率(%)剖腹產與闌尾切除之傷口發炎手術人數(人)發炎比率(%)全國平均值3.745.433.547.2084.60317910.35依評鑑等級分醫學中心3.785.023.715.2878.809809.49區域醫院3.755.463.527.0585.20177611.15地區教學3.695.963.3610.6986.754238.98依地區分台北3.784.923.606.5482.789769.32北區3.715.543.438.5085.0442910.96中區3.755.123.537.2983.876198.89南區3.755.853.566.5487.0751410.12高屏3.706.203.537.9585.3446114.10東區3.755.693.556.7286.1018010.5612/28/202147 12/28/202148 小結2病人報告醫院表現因為6種疾病樣本分佈與回覆率差異大，評鑑等級與地區別之間的醫院表現指標，不應直接相互比較樣本醫院間的表現，在病人評分、收費與滿意度各方面都有明顯差異透過與全國平均、各評鑑等級平均、以及地區別平均值的比較，可瞭解自身醫院的品質表現並據以改善12/28/202149 研究發現(三)臨床指引執行程度--以氣喘為例12/28/202150 氣喘臨床指引執行比率氣喘臨床指引指標(N=85)加總前4項之指引分數(滿分4)有無討論出院照護計畫有無給予詳細書面資料告知氣喘過敏源有無給全身性類固醇治療全國平均值0.770.490.630.812.70依評鑑等級分醫學中心0.770.570.680.832.85區域醫院0.770.480.610.812.67地區教學0.740.420.600.802.56依地區分台北0.780.530.680.862.85北區0.800.450.610.762.62中區0.750.490.610.852.69南區0.750.540.590.812.70高屏0.720.440.610.842.61東區0.810.490.620.622.5312/28/202151 氣喘臨床指引執行程度排序：前十名與最後十名(共85家)醫院個案數討論出院照護計畫詳細書面資料告知過敏源全身性類固醇治療Guideline執行(總分4分)RankH01130.920.620.920.923.381H02350.890.740.800.893.312H03310.940.650.810.903.293H04110.910.640.910.823.274H05300.770.700.800.903.175H06420.900.600.670.933.106H07110.910.640.730.823.097H08340.850.590.820.823.098H09160.880.630.561.003.069H10340.850.560.710.913.0310…………………………………………H76140.790.290.500.792.3676H77120.500.500.420.832.2577H78100.700.400.500.602.2078H79220.640.410.450.682.1879H80220.680.230.500.772.1880H81200.600.400.500.652.1581H82100.500.100.600.902.1082H83290.690.310.380.451.8383H84170.470.060.240.941.7184H85120.420.330.330.251.338512/28/202152 小結3氣喘臨床指引執行程度全國醫院的整體表現尚有改善空間，例如有給書面資料的只佔49%，有告知過敏原的只有63%各醫院之間的表現差異十分明顯整體而言，評鑑等級越高，執行比率越高透過與均值的比較，醫院內部可進行改善12/28/202153 結論結果顯示台灣醫院的表現在病人眼中存在明顯的差異（小醫院還不在樣本中）醫療品質的確保與持續提升，有賴正確與敏感的品質指標之發展與資料蒐集由病人的經驗可以反應對醫院在照護表現上的評價，這類資訊正可以作為個別醫院內部改進的參考台灣醫院病人組成與疾病嚴重度差異很大，建構品質指標必須加以校正12/28/202154 有多少個黑點？12/28/202155 建議二代健保規劃報告中，提供醫院品質資訊供民眾參考是既定政策，醫院應及早準備醫院參加評鑑或加入TQIP,THIS計畫，應該可以累積追求標竿的經驗做為醫院間比較的品質資訊必須能反應各院病人組合的差異，公開資訊才不會有反效果台灣目前並沒有機構負責病人調查的工作，衛生署或健保局應加以考慮12/28/202156 ～謝謝大家敬請指教～12/28/202157