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分类号：R473.71单位代码：10183研究生学号：201372D028密级：公开吉林大学硕士学位论文（专业学位）吉林省某医院2型糖尿病患者认知功能障碍调查研究Investigationofcognitivedysfunctiononpatientswithtype2diabetesmellitusinahospitalofJilinProvince作者姓名：李春花类别：公共卫生硕士领域（方向）：疾病预防与控制指导教师：姚燕副教授姚燕副教授培养单位：公共卫生学院2016年10月 吉林省某医院2型糖尿病患者认知功能障碍调查研究Investigationofcognitivedysfunctiononpatientswithtype2diabetesmellitusinahospitalofJilinProvince作者姓名：李春花玥领域（方向）：疾病预防与控制指导教师：姚燕副教授类别：公共卫生硕士答辩日期：2016年12月4日 未经本论文作者的书面授权，依法收存和保管本论文书面版本、电子版本的任何单位和个人，巧不得对本论文的全部或部分内容进行任何形式的复制、修改、发行、出租、改编等有碍作者著作权的商业性使用（但纯学术性使用不在此限）。否则应承担侵权的法律责任。，吉林大学硕±学位论文原创性声明，本人郑重声明：所呈交学位论文，是本人在指导教师的指导下独立进行研巧工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果，对本。文的研究做出重要贡献的个人和集体，均在文中Ｗ明确方式标明本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：棘也曰期：＞０／年月《曰６ 中文摘要吉林省某医院2型糖尿病患者认知功能障碍调查研究目的：探讨2型糖尿病患者认知功能障碍患病现状、影响因素及其防治策略和措施，为预防和干预2型糖尿病患者认知功能障碍的发生提供科学依据，为控制疾病进展，改善糖尿病患者生活质量提供参考。方法：采用横断面研究方法，选择2014年9月-2015年3月在吉林省人民医院内分泌二科确诊并接受住院治疗、自愿参加调查的225例2型糖尿病患者为研究对象。根据2010年美国糖尿病协会制定的糖尿病诊断标准和排除标准，通过自制调查问卷由经过培训的医师收集患者一般人口学特征（如年龄、性别、婚姻状况等）、一般行为特征（如饮酒、吸烟等）和临床指标（如血压、血常规、血脂、肝肾功能等）资料。通过简易精神状态检查表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montrealcognitiveassessmentscale，MoCA）筛查患者认知功能障碍患病现状，日常生活活动能力（ActivitiesofDailyLiving，ADL）2量表评定患者的日常生活活动能力。采用χ检验和Logistic回归对2型糖尿病患者认知功能障碍相关影响因素进行分析，以P<0.05为有统计学意义的界值。对MMSE量表和MoCA量表认知功能的各模块与因素采用相关性分析。结果：1.共调查225名2型糖尿病患者，其中有效问卷192份，调查问卷有效率为85.33%。根据MMSE认知功能障碍判别标准，192名研究对象中117人有不同程度的认知功能障碍，患病率为60.94%（117/192），其中111人为轻度认知功能障碍（94.87%），6人为中度认知功能障碍（5.13%）。低文化程度、低谷丙转氨酶含量、高BUN含量为认知功能障碍相关危险因素（P<0.05）。I 2.根据MoCA量表认知功能障碍判别标准，192名研究对象中154人有认知功能障碍，患病率为80.21%（154/192）。不同MoCA量表认知功能状态民族、年龄、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、糖尿病周围神经病变、患糖尿病年龄、餐后120分钟血糖、餐后120分钟血清C肽、谷丙转氨酶、尿微量白蛋白、空腹血清C肽差异有统计学意义（P<0.010）。Logistic多因素分析结果显示：低家庭人均月收入为认知功能障碍相关危险因素（P<0.05）。3.MMSE量表认知功能评价各模块与因素相关分析结果显示，文化程度与语言能力相关性最强，呈正相关，r=0.207，P<0.01；谷丙转氨酶含量与回忆能力相关性最强，呈正相关，r=0.140，P>0.05；BUN含量与记忆力相关性最强，呈负相关，r=-0.318，P<0.01；家庭人均收入与注意力和计算能力相关性最强，呈正相关，r=0.266，P<0.01；空腹血糖与回忆能力相关性最强，呈负相关，r=-0.196，P<0.01；糖化血红蛋白含量与回忆能力相关性最强，呈负相关，r=-0.145，P<0.05。4.MoCA量表认知功能评价各模块与因素相关分析结果显示，文化程度与注意力相关性最强，呈正相关，r=0.396，P<0.01；谷丙转氨酶含量与延迟回忆相关性最强，呈正相关，r=0.138，P>0.05；BUN含量与注意力相关性最强，呈负相关，r=-0.323；家庭人均收入与视空间与执行能力相关性最强，呈正相关，r=0.322，P<0.01；空腹血糖与定向力相关性最强，呈负相关，r=-0.109，P>0.05；糖化血红蛋白含量与命名能力相关性最强，呈负相关，r=-0.121，P>0.05。结论：1.192名研究对象中，根据MMSE认知功能障碍判别标准认知功能障碍患病率为60.94%；根据MoCA量表认知功能障碍判别标准认知功能障碍患病率为80.21%；2.低家庭人均月收入、低文化程度、低谷丙转氨酶含量、高BUN含量可能为2型糖尿病患者认知功能障碍的危险因素；3.文化程度、谷丙转氨酶、BUN、家庭人均收入、空腹血糖、糖化血红蛋白与MMSE量表中的语言能力、回忆能力、记忆力、注意力和计算能力相关性较II 强；4.文化程度、谷丙转氨酶、BUN、家庭人均收入、空腹血糖、糖化血红蛋白与MoCA量表的注意力、延迟回忆、视空间与执行能力、定向力、命名能力相关性较强。关键词：2型糖尿病；认知功能障碍；影响因素III AbstractInvestigationofcognitivedysfunctiononpatientswithtype2diabetesmellitusinahospitalofJilinProvinceObjectiveToexploreriskfactorsofcognitivedysfunctiononpatientswithtype2diabetesandcognitivedysfunctionintype2diabetespreventionstrategiesandmeasures,forthepreventionandinterventionincognitivedysfunctionintype2diabetesprovidedthescientificbasisandthemaximumpossiblecontroltheprogressofthedisease,improvethequalityoflifeofpatientswithdiabetes.MethodsUsingcross-sectionalstudymethod,choosefromSeptember2014toMarch2015injilinprovincepeople'shospitalendocrine2families,diagnosedandreceivinghospitaltreatmentof192patientswithtype2diabetespatientsastheresearchobject.Accordingtothediagnosticcriteriaformulatedin2010,theAmericanDiabetesAssociationandexclusioncriteria,throughthequestionnaire,theminimentalstateexamination(MMSE)forthediagnosisofcognitiveimpairment,activitiesofdailyliving(ADL)scaletoassesspatientswithactivitiesofdailyliving,Montrealcognitiveassessment(MoCA)asthemaincognitiveassessmenttoolthefunction,werecollectedandthevolumeofdrinking,smoking,bloodpressure,bloodlipids,liverandkidneyfunctionetc.UsingSPSS19.0softwarefordataanalysis.MultivariateanalysisofLogisticregressionmodelwasusedtoanalyzethevariablesofP<0.10insinglefactoranalysis.ThevalueofP<0.05asastatisticallysignificantvalue.ThecorrelationanalysiswasusedtoanalyzetheMMSEscaleandMoCAscalecognitivefunctionofeachmodule.Results1.In192subjectswasstatisticallysignificantdifferentMMSEscalecognitivefunctionage,educationallevel,familyincome,familyhistoryofdiabetes,diabetes,age,fastingbloodglucose,postprandialbloodglucosefor60minutes,120minutespostprandialbloodglucoseandglycosylatedhemoglobin,120minutespostprandialCpeptide,serumalaninetransaminase,BUNdifference(P<0.10).LogisticmultifactorIV analysisshowedthat:loweducationlevel,lowserumalanineaminotransferaselevels,highBUNlevelswereriskfactorsforcognitivedysfunction(P<0.05).2.AccordingtothecriteriaforcognitiveimpairmentinMoCAscale,154ofthe192subjectshadcognitiveimpairment,andtheprevalencewas80.21%(154/192).DifferentMoCAscalecognitivestatenation,age,culturaldegree,familyincome,maritalstatus,diabeticperipheralneuropathy,diabetes,age120minutespostprandialbloodglucose,postprandial120minutesofserumCpeptide,alanineaminotransferase,albumin,fastingserumCpeptidehadsignificantdifference(P<0.010).Logisticmultifactoranalysisshowedthat:lowfamilyincomepercapitaisariskfactorforcognitivedysfunction(P<0.05).3.MMSEscalecognitivefunctionevaluationofthevariousmodulesandfactorsrelatedtotheanalysisoftheresultsshowthatthelevelofcultureandlanguageabilityisthestrongestcorrelation,positivecorrelation,r=0.207,P<0.01;Thestrongestcorrelationwasshowedbetweenthelevelsofalanineaminotransferaseandtherecall,andwaspositivelycorrelatedwithr=0.140,P>0.05;BUNcontentwasthestrongestcorrelationwithmemory,andwasnegativelycorrelatedwithr=-0.318,P<0.01;Familyincomepercapitaandattentionandcomputingpowerofthestrongestcorrelation,positivecorrelation,r=0.266,P<0.01;Fastingbloodglucoseandtherecallofthestrongestcorrelation,wasnegativelycorrelated,r=-0.196,P<0.01;Therelationshipbetweenglycosylatedhemoglobincontentandmemoryabilitywasthestrongest,whichwasnegativelycorrelatedwithr=-0.145,P<0.05.4.MoCAscalecognitivefunctionevaluationofthevariousmodulesandfactorsrelatedtotheanalysisoftheresultsshowthatthedegreeofcultureandtheattentionofthestrongestcorrelation,positivecorrelation,r=0.396,P<0.01;Thecorrelationbetweenalanineaminotransferasecontentanddelayedrecallwasthehighest,andwaspositivelycorrelatedwithr=0.138,P>0.05;ThecontentofBUNwasthemoststronglycorrelatedwithattention,andwasnegativelycorrelatedwithr=-0.323，P?;Familypercapitaincomeandvisualspaceandtheexecutiveabilityofthestrongestcorrelation,positivecorrelation,r=0.322,P<0.01;Fastingbloodglucoseandtheorientationofthestrongestcorrelation,wasnegativelycorrelated,r=-0.109,P>0.05;herelationshipbetweenglycosylatedhemoglobincontentandnamingabilitywasthestrongest,whichwasnegativelycorrelatedwithr=-0.121,P>0.05.V Conclusion:1.AccordingtotheMMSEcriteriaofcognitivedysfunction,theprevalenceofcognitiveimpairmentwas60.94%in192subjects.AccordingtothecriteriaforcognitiveimpairmentinMoCAscale,theprevalenceofcognitiveimpairmentwas80.21%(154/192);2.Lowfamilyincomepercapitaisariskfactorforcognitivedysfunction(P<0.05).Loweducationallevel,lowserumalanineaminotransferaselevels,highBUNlevelswereriskfactorsforcognitivedysfunction(P<0.05);3.Culturallevel,alanineaminotransferase,BUN,familyincomepercapita,fastingbloodglucose,glycosylatedhemoglobinandMMSEscaleinthelanguageability,memoryability,memory,attentionandcomputingpowercorrelation;4.Culturallevel,,alt,BUN,familyincomepercapita,fastingbloodglucose,glycosylatedhemoglobinandMoCAscaleofattention,memory,visuospatialandexecutiveability,orientation,namingabilitystrongcorrelation.Keywords：Type2diabetes;Cognitivedysfunction;RiskfactorsVI 目录第1章前言............................................................................................11.1检测与评估.....................................................................................11.2影响2型糖尿病认知功能障碍的因素.........................................21.2.1高血糖.......................................................................................21.2.2低血糖.......................................................................................21.2.3胰岛素水平..............................................................................31.2.4高血压与高脂血症..................................................................31.2.5年龄...........................................................................................31.2.6病程...........................................................................................31.2.7遗传...........................................................................................41.2.8心理...........................................................................................41.32型糖尿病认知功能障碍发病机制..............................................41.3.1血管因素..................................................................................41.3.2胰岛素水平..............................................................................51.3.3高血糖.......................................................................................51.3.4神经因素..................................................................................61.4防治与管理.....................................................................................61.4.1西医治疗..................................................................................71.4.2糖尿病治疗..............................................................................71.4.3认知功能障碍治疗..................................................................71.4.4中医治疗..................................................................................7第2章材料与方法................................................................................92.1研究对象.........................................................................................92.2研究方法.........................................................................................92.2.1调查问卷..................................................................................9VII 2.2.2流行病学调查........................................................................112.3质量控制.......................................................................................122.4数据整理与分析...........................................................................12第三章结果..........................................................................................133.1糖尿病患者特征...........................................................................133.1.1基本情况................................................................................133.1.2糖尿病患病相关情况............................................................143.1.3实验室检查项目情况............................................................143.1.4一般行为特征情况................................................................153.1.5血压情况................................................................................163.1.6日常生活活动能力情况........................................................163.2糖尿病患者认知障碍评估情况...................................................163.2.1简易智能精神状态检查表结果............................................163.2.2蒙特利尔认知评估量表结果................................................173.32型糖尿病患者认知功能障碍相关因素分析............................173.3.1MMSE量表认知功能障碍相关因素分析...........................173.3.2MoCA量表认知功能障碍相关因素分析............................213.3.2MMSE量表与MoCA量表认知功能与因素相关分析......24第4章讨论..........................................................................................264.12型糖尿病人认知功能障碍患病现状........................................264.22型糖尿病患者认知功能障碍检测方法比较............................274.2.1目前常用的检测方法...............................................................274.2.2MMSE与MoCA比较..........................................................284.32型糖尿病患者认知功能障碍相关影响因素............................294.3.1文化程度................................................................................294.3.2家庭人均月收入....................................................................294.3.3BUN........................................................................................304.3.4其他.........................................................................................30VIII 4.4MMSE量表与MOCA量表认知功能各模块与相关因素分析.324.52型糖尿病人认知功能障碍防治策略和措施............................334.6本研究优点和局限性...................................................................344.6.1本研究的优点........................................................................344.6.2本研究的局限性....................................................................344.7总结..................................................................................................35第5章结论..........................................................................................36参考文献...................................................................................................37附表.....................................................................................................45作者简介...................................................................................................49致谢...................................................................................................50IX 英文缩略词MMSEMini-MentalStateExamination简易智能精神状态量表MoCAMontrealcognitiveassessmentscale蒙特利尔认知评估量表ADAlzheimerDisease阿尔兹海默病ADATheAmericanDiabetesAssociation美国糖尿病协会ADLActivitiesofDailyLiving日常生活活动能力MCIMildCognitiveImpairment轻度认知功能障碍CDRClinicalDementiaRating临床痴呆评定量表GDSGlobalDeteriorationScale全面衰退量表CMSClinicalMemoryScale临床记忆量表VDVasculardementia血管性痴呆X 第1章前言21世纪以来，伴随着人均收入的增高与饮食习惯的改变，我国2型糖尿病的患病人数逐年上升。2型糖尿病是由于胰岛β细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感(胰岛素抵抗)所致，亦称非胰岛素依赖性糖尿病，其患者占全部糖[1]尿病患者的95%。目前，全世界有3亿6000万糖尿病患者，到2030年预计增[2]加到5亿5200万，是影响人类健康的主要疾病之一。2型糖尿病引发的认知功能障碍作为其主要并发症之一，正逐渐被人们所重视。目前，关于此症状的概念较为一致的观点是糖尿病相关的血糖紊乱、血脂紊乱、胰岛素抵抗、血管病变等代谢紊乱因素综合作用导致的脑部神经电生理、影像、病理等异常改变的慢性进[3]展性认知功能障碍。2型糖尿病患者可并发从轻度认知功能受损至严重痴呆的不同程度的认知功能障碍，其中，轻度认知功能受损的范围为认知正常到晚发型[4]阿尔兹海默病（Alzheimerdisease，AD）的过渡状态。记忆、语言、视觉、空间辨别力、执行、计算和理解等功能下降是认知功能障碍的主要表现，其会极大地降低患者生活质量，提高家庭经济负担。研究表明2型糖尿病可对认知功能造成影响，加速认知功能的障碍：流行病学统计显示，糖尿病患者中有60%~70%[5][6]存在轻中度认知功能障碍。Luchsinger等人在纽约对1722人的调查显示，与[7]非患者比较，糖尿病患者并发认知功能障碍的风险增加了1.5倍；发生痴呆的[8]风险增加1.3~3.4倍。以上研究结果均表明了2型糖尿病与认知功能障碍的密切关系，近年来此话题受到国内外研究学者的广泛关注。下面将从检测与评估、[9-10]影响因素、发病机制、防治与管理几个方面的研究进展进行阐述。1.1检测与评估目前，对于2型糖尿病人认知功能障碍的检测与评估手段主要有：简易智能精神状态量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。主要检测方法是对每位受检者进行测验，包括定向力、识记、注意和计算、回忆、语言5个方[11-12]面的检查并评分。将认知功能障碍分为无、轻度与显著3类。满分为30分，1 MMSE的评分标准为分数在27~30分为正常，分数<27为认知功能障碍。轻度知功能障碍MMSE≥21分；中度知功能障碍MMSE10~20分；重度知功能障碍MMSE≤9分。而MoCA的评分标准为满分30分，≥26分者认知功能属于正常，多数研究者认为如果受教育年限≤12年则加1分。英国牛津约翰瑞德克里夫医院的学者进行了一项研究，提示MoCA量表可提高认知功能障碍诊断和疗效的敏感度。故大多数学者在研究时更倾向于采用MoCA量表进行测评。1.2影响2型糖尿病认知功能障碍的因素影响2型糖尿病者认知状态的因素很多，不同的自身条件与外界因素均能够成为较重要的因素，使病人认知功能的表现发生差异。下面将从血糖水平、胰岛素水平、高血压与高血脂、年龄、病程、遗传、心理七个方面分别进行论述。1.2.1高血糖[1血糖水平突然升高或高血糖的持续状态都会导致认知功能障碍。Andrew等3]调查了平均年龄61.5岁（范围在53.1~72.0）、平均病程5.9年（范围在2.8-11.2）、平均体重指数为29.8kg/m2（范围在22.0~34.6）以及平均糖化血红蛋白为7.5%（范围在6.7~8.4）的二型糖尿病患者显示：调整性别、年龄、糖化血红蛋白以及血糖输注速度后，血糖高者与血糖正常者相比，急性高血糖可导致认知功能[14]下降。另外，Greenwood等对年龄在63±9年，体重指数26.1±4.5kg的19名成年人进行了调查，通过控制饮食摄入改变血糖，然后以单词表测试和口头陈述性记忆测试，对受试者的大脑功能和情绪进行测评，结果显示，长期的慢性持续性高血糖，则会通过损伤患者的中枢神经系统功能从而造成痴呆。1.2.2低血糖低血糖状态下（即血糖低于3mmol/L时），大脑供能不足，可使脑细胞受[15]损并造成病理损伤，从而引起认知功能下降。低血糖状态的持续会加速认知功[16]能的衰退，其恢复正常需要很长时间。Strachan等对20位自发的严重低血糖2 发作的糖尿病受试者进行调查，结果显示，严重低血糖造成的损伤需要1.5天才能完全恢复。1.2.3胰岛素水平[17]Peila等以社区为基础调查了71~91岁之间的日裔美国人，显示胰岛素水平升高的正常人，及高胰岛素血症者，认知功能减退的患病风险增加，严重者有痴呆发生。1.2.4高血压与高脂血症有研究指出，2型糖尿病合并高血压者往往比单纯高血压或单纯2型糖尿病者的认知功能障碍病情更严重，高血压合并糖尿病组认知功能较单纯高血压组减[18][19]退，Knopman等在40~70岁的人群中进行测试，发现糖尿病患者的数字符号测试（digitsymbolsubtest，DSS）与语言流畅测试（wordfluency，WF）结果较正常人下降，同时患有高血压的糖尿病患者的DSS结果较正常人相差更多，这提示高血压与2型糖尿病在认知功能障碍方面可能具有联合作用。另外有研究表明高血脂往往会对认知功能的某些特殊方面存在影响，比如学习与记忆能力下降。1.2.5年龄[20]Cukierman等对2型糖尿病患者进行随访的研究显示，随着年龄的增长，[21]2型糖尿病人伴认知功能障碍的几率越大，且病情越严重。另外，Biessels等[2也提出2型糖尿病是年龄相关认知功能下降的危险因素。但vandenBerg团队2]对599位85~90岁的糖尿病患者进行了四种神经心理测试，结果显示，在排除了性别与教育程度等影响因素的情况下，2型糖尿病患者认知功能障碍与年龄无关。故此影响因素尚存在争议。1.2.6病程[23]Gregg团队在美国四个研究中心对社区65岁以上的白人女性进行认知功能的调查，测试时控制了年龄、教育程度、抑郁、中风、视觉障碍、心脏病、高3 血压、体育活动、是否使用雌激素以及和吸烟情况，结果表明，患有糖尿病超过[24]15年的女性患痴呆的几率大大增加。Logroscino团队也进行过类似的实验，结果表明2型糖尿病人认知功能减退程度与病程呈正相关。且因病程长短与年龄因素相伴行，二者关系紧密，所以，此因素也存在争议。1.2.7遗传有学者认为2型糖尿病与阿尔兹海默病具有某些相同的遗传倾向。研究表明[25]载脂蛋白E基因的ε4等位基因增加AD的危险，这就是说，携带有该基因的[26]2型糖尿病患者患阿尔兹海默病的风险大大提高。Liolitsa等使用隐性遗传模型逻辑回归分析，显示控制混杂后，T2DM与apoEε4等位基因共同作用可增加5倍以上的AD发生风险。所以对糖尿病患者进行基因检测，严格控制该基因携带者的病情可以在一定程度预防阿尔兹海默病的发生。1.2.8心理[27]Egede等人从1999年美国全国健康调查中提取了30022名成年人的数据进行了分析，并创建四个疾病类别：没有糖尿病和抑郁症、抑郁症、糖尿病、同时患有糖尿病和抑郁，其中同时患有糖尿病和抑郁的患者所占比例比单独患有糖尿病的比例高出20%，这表示糖尿病患者患有抑郁症的概率较正常人提高，而抑[28]郁也可导致认知能力在一定程度上的下降。Gregg认为，抑郁不仅是2型糖尿病者发生认知功能减退的独立危险因素，也是两者发生的重要环节之一。这些证据都表明心理因素可能导致认知功能减退。1.3型糖尿病认知功能障碍发病机制1.3.1血管因素血管因素造成的认知障碍主要有以下几点原因：糖尿病者体内产生大量糖基化产物，使脑血管内皮细胞受损，大脑动脉粥样硬化，多发性脑梗和缺血性脑损[29]伤的发生概率升高；糖尿病微血管病变导致血管管腔狭窄。且糖尿病者红细胞聚集能力高于正常水平，脂代谢紊乱、微血栓形成，血流缓慢，脑血流量减少，4 [30]导致认知反应和处理能力下降；缺血破坏胆碱能神经系统，脑内ACh释放与胆碱乙酰转移酶含量降低，胆碱能M、N受体活性下降，记忆、运算与逻辑等能力下降，导致认知功能障碍。1.3.2胰岛素水平1.3.2.1高胰岛素高胰岛素血症在胰岛素调节系统和胰岛素降解酶的作用下，会引起退行性神经病变，导致中枢神经系统功能下降。胰岛素及Aβ是胰岛素降解酶的底物，胰岛素与酶的竞争性结合使过多Aβ在中枢神经细胞堆积，从而加速阿尔兹海默症[31]的发生。Watson等人的研究中，清晨为16名平均年龄为68.7±8.6岁的健康老年人输入胰岛素，结果引起脑内Aβ含量升高，这揭示了高胰岛素与2型糖尿病人认知功能障碍的关系。1.3.2.2低胰岛素胰岛素不仅与体内糖代谢有关，还作为一种神经营养因子参与神经的生长和修复。此外人体内还含有胰岛素样生长因子，其可影响胚胎神经元的发生、发育[32]和存活，且对成熟神经元的基本功能、修损伤复和挽救等也有具有重要的作用。一旦这种因子缺乏，可用胰岛素来纠正这种不足。所以一旦胰岛素水平较低，将会影响到神经的发育与功能，继而导致认知障碍。1.3.3高血糖高血糖状态时，渗透损害和氧化压力都会损伤大脑神经元，且慢性持续高血糖会使糖基化终末产物堆积，并与自由基联合，产生氧化损害。以上途径均会导致神经元损伤，于此同时，高浓度的血糖还可以激活大脑小神经胶质细胞，这是一种大脑固有的免疫细胞，会对神经元造成损伤，导致认知功能的障碍。研究者[33]Schmidt称，高血糖引起醛糖还原酶活性增高，由葡萄糖转化的山梨醇增加。山梨醇过量蓄积于细胞内形成高渗环境，细胞水肿，造成神经细胞损伤。此外[34]Muranyi也在他的文章中提到，线粒体功能障碍与高血糖水平有关，线粒体释5 放的细胞色素C增多，激活细胞凋亡相关蛋白caspase-23，最终导致神经细胞凋亡。1.3.4神经因素1.3.4.1钙稳态与G蛋白介导的钙通道有关。糖尿病患者G蛋白的活性降低，其对钙通道的调节作用减弱，钙离子通道兴奋增强。当糖尿病者出现神经病变时，钙镁泵活[35]性异常，钙离子内流激活磷脂酶，阻断线粒体信号传递，释放自由基。此时，线粒体通透性转运孔形成，线粒体底物进入细胞液，半胱氨酸天冬酶被激活，造[36]成神经元细胞DNA断裂和凋亡。1.3.4.2海马改变糖尿病患者的海马突触变性、突触数量与突触小泡减少，突触间隙增宽，长[37]时程增强效应降低或长时程抑制效应易化与此机制有关，Magarinos等证实了该变化在大鼠海马的真实存在，说明糖尿病可通过海马变化导致认知功能障碍。[38]此外，在陈青等人的研究中，用电迷宫法测试28只糖尿病大鼠和30只正常大鼠的学习能力，并检测额叶皮质和海马发生凋亡的神经元数目和bcl-2、Bax基因的表达。结果显示DM组大鼠学习能力明显下降，额叶皮质和海马细胞凋亡数高于NC组，bcl-2降低，Bax增加。DM组大鼠达学会水平的训练次数与海马细胞凋亡数呈正相关，而NC组无关联。这提示高血糖大鼠，细胞凋亡增多可能与认知功能障碍有关。1.4防治与管理中西医针对该病症通常采用不同的治疗手段与方式。6 1.4.1西医治疗西医关于该病通常是从发病的某一环节入手，从糖尿病本身的控制以及其并发症认知功能障碍的治疗两方面双管齐下达到防治与管理的目的。下面对这两方面分别进行论述。1.4.2糖尿病治疗目前认为，控制血糖、血胰岛素水平，稳定血压水平，纠正脂代谢紊乱等是治疗2型糖尿病合并认知功能障碍的有效措施，从而对认知功能障碍进行预防和矫正。应用胰岛素增敏剂，可控制血糖水平，抑制胰岛素抵抗，使血胰岛素水平降低，可以从多种方面入手来控制认知功能障碍的发展。1.4.3认知功能障碍治疗直接治疗认知功能障碍的研究尚未兴起，目前应用较多的是乙肽胆碱酯酶抑制剂类药物来改善学习记忆。此外还可以通过不同药物抑制发病的不同因素与环[39][40]节，如：应用他汀类药物控制血脂；应用钙离子拮抗剂、ACEI等控制血压；应用阿司匹林以及降低凝血酶原合成的药物控制糖尿病高凝状态等。1.4.4中医治疗[41]与西医相比，而中医强调补虚为主，利用中药的药理活性辅以针灸来治疗。[39]经常使用的中医药方包括：益精补肾、充髓养脑的补肾益髓汤；补养脾肾、益气养血的补脾汤；补肾活血、化瘀通窍的通窍活血汤；健脾化痰开窍的指迷汤等等。近年来也有应用不同中药方对该病进行治疗的研究报道，但疗效参差不齐。可以看出，在2型糖尿病人认知功能障碍的领域，目前的治疗手段还不是很丰富成熟。在日后的临床研究中也可尝试采用中西结合的方式，探索出适宜的治疗方案。综上所述，尽管目前国内外对于2型糖尿病患者认知功能障碍有一定的研究，但仍然暴露了一些问题：（1）研究缺乏系统性：关于这方面的研究课题大多数比较零散，不是很容易联系集合到一起；（2）观点缺乏统一性，有很多研究结果仍然存在争议；（3）结果缺乏可信性：很多研究结果还停留在实验室阶7 段，期待进一步的临床的实践检验。尽管如此，对于此课题的研究还是取得了一定的进展，期待今后的研究能够更深层、系统地研究发病机制；在动物实验的基础上更多地进行临床实验，才能够让我们的研究结果早日投入实践，促进新的治疗方式的开发和应用8 第2章材料与方法2.1研究对象研究对象选择2014年9月-2015年3月在吉林省人民医院内分泌二科确诊并接受住院治疗的2型糖尿病患者为研究对象。糖尿病的诊断参照2010年美国糖尿病协会（TheAmericanDiabetesAssociation，ADA）制定的糖尿病诊断标准。要求2型糖尿病患者知情同意，愿意配合相关检查。排除标准：有明确的可引起认知功能改变的中枢神经系统疾病及病史，如颅脑外伤、颅脑肿瘤、颅内感染、帕金森氏病、中枢神经系统脱髓鞘疾病等；表现有明显的精神神经症状；酒精依赖、吸毒及长期使用精神类等其他影响认知功能药物；甲亢、甲减等其他甲状腺功能异常的患者；精神发育迟缓或先天性智能障碍；全身重要脏器（心、肺、肝、肾）功能衰竭；存在交流障碍而影响认知功能测试者，如言语表达、视听及肢体活动障碍；抑郁症。2.2研究方法2.2.1调查问卷经过前期文献调查和研究设计，调查问卷包括：基本情况调查表、实验室检查项目调查表、简易智能精神状态检查表、蒙特利尔认知评估量表、日常生活活动能力表五个部分组成。2.2.1.1基本情况调查表基本情况调查表内容包括：2型糖尿病患者年龄、性别、民族、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、身高、体重、糖尿病患病情况（糖尿病家族史、糖尿病确诊时间、糖尿病并发症情况）、吸烟史、饮酒史以及睡眠状况等。体重指数（bodyweightindex，BMI）计算及判断方法：根据WS/T428-20132中华人民共和国卫生行业标准，BMI=体重（kg）/[身高（m）]，BMI<18.5为体重过低，18.5≤BMI<24.0为体重正常，24.0≤BMI<28.0为超重，BMI≥28.09 为肥胖。饮酒量判别：以38度酒为标准，1瓶啤酒约相当于1两38度酒，1瓶葡萄酒约相当于5两38度酒。吸烟情况判别：吸烟是指每天至少吸烟量≥1支，或每周吸烟≥1支且持续（或累计）3个月以上。被动吸烟判别：被动吸烟是指不吸烟者1周中至少有1天吸入吸烟者呼出的烟雾≥15分钟。2.2.1.2实验室检查项目调查表实验室检查项目调查表内容包括：血糖情况（空腹血糖、餐后60分钟血糖、餐后120分钟血糖、糖化血红蛋白）；血脂情况[甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）、载脂蛋白A1、载脂蛋白B]；肝功能（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、谷氨酸转移酶）；肾功能[尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cre）、尿酸（uricacid，UA）]；尿微量白蛋白；超敏C反应蛋白（hypersensitiveC-reactiveprotein，hs-CRP）；胰岛素（空腹、餐后60分钟、餐后120分钟）；血清C肽（空腹、餐后60分钟、餐后120分钟）；血压等。血压分级标准：根据中国高血压防治指南（2015年修订版）中血压分级标准，正常血压：收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg，正常高值：收缩压120~139mmHg和舒张压80~89mmHg，高血压：收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，1级高血压（轻度）：收缩压140~159mmHg或舒张压90~99mmHg，2级高血压（中度）：收缩压160~179mmHg或舒张压100~109mmHg，3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。2.2.1.3简易智能精神状态检查表简易精神状态检查表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）是由Folstein等人1975年标志编制，用于认知障碍的检查，是最具影响的标准化智力状态检查工具之一。本文采用中文版MMSE评估认知功能水平。该量表包括定向力、注意计算、语言理解、即刻记忆、短程记忆、物体命名、言语复述、阅读理解、语言表达及图形描画共11项，总分30分。MMSE判断认知功能障碍标准为：分数在27~30分为正常，分数<27为认知功能障碍。轻度知功能障碍MMSE≥21分；中度知功能障碍MMSE10~20分；重度知功能障碍MMSE≤9分。10 2.2.1.4蒙特利尔认知评估量表蒙特利尔认知评估量表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）是由加拿大Nasreddine等人根据临床经验所制定，具有敏感性高，覆盖重要的认知领域，测试时间短等特点，但其也受教育程度的影响，文化背景的差异、检查者使用MoCA的技巧和经验，检查的环境及被试者的情绪及精神状态等均会对分值产生影响，对于轻度认知功能障碍（mildcognitiveimpairment，MCI）的筛查更具敏感性。量表内容包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。满分30分，≥26分者认知功能属于正常，多数研究者认为如果受教育年限≤12年则加1分。2.2.1.5日常生活活动能力量表日常生活活动能力（activitiesofdailyliving，ADL）是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣食住行，保持个人卫生整洁和独立地在社区中生活所必需进行的一系列基本活动的能力。ADL量表用来评定患者的日常生活活动能力。Barthel指数是目前临床应用最广、研究最多的一种ADL评定法，具有较高的信度和效[42]度。Barthel指数内容比较全面，记分简便、明确，可信度和灵敏度高。通过对进餐，洗澡，修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头），穿衣（系鞋带、纽扣），大便控制，小便控制，用厕（擦净、整理衣裤、冲水），床椅转移，平地走45m，上下楼梯10项日常生活活动是否需要帮助及其需要帮助的程度评0、5、10、15分4个功能等级，总分为100分，得分越高独立性越强、依赖性越小。>60分为生活基本自理，>40~60分为生活需要帮助，20~40分为生活需要很大帮助。2.2.2流行病学调查本研究在长春市某医院内分泌科开展，由经过培训的护士或调查人员通过面对面访谈方式，对糖尿病患者进行问卷调查。调查需要10~15min左右。预调查时，按照既定研究方案，选取符合研究标准的30名患者进行调查。目的是进一步完善问卷、理顺调查流程，保证研究顺利进行。预调查中，大部分研究对象能够积极配合调查，并主动提出对问卷内容存在的疑问。经整理，主要存在的问题为：个别问题存在问题设置不合理、答案选项不全面等情况。通过调11 整，进一步完善了问卷。正式调查时，按照研究方案，由经过培训的医师对符合条件的患者进行问卷调查和相关量表的测试。2.3质量控制成立质量控制工作组，通过预调查对调查表进行验证，由专人对所有参与本次调查的护士和其他调查人员进行有针对性的集中培训，学习基本调查方式和技巧，了解简易智能精神状态检查表、日常生活活动能力表、蒙特利尔认知评估量表使用和测量方法，而后对所有调查人员进行考核。现场质控员负责对事先预约的调查对象进行身份核实，访谈后及时审核调查表，调查结束当日设置二次核查，数据录入前对调查资料进行第3次检查，对调查表中的错项及逻辑错误进行核查。数据录入采用EpiData3.1软件进行双人双机独立录入，比对后对不一致数据核查原始调查表进行校正。2.4数据整理与分析采用Epidata软件建立数据库，SPSS19.0软件进行数据分析。主要包括；对于连续性变量，如果符合正态分布，则采用均数±标准差(xSD)进行统计描述；如果变量不符合正态分布，采用中位数（四分位数间距）Median（interquartilerange）进行统计描述。对于分类资料，采用率和构成比（%）进行统计描述。对于两组连续性变量平均值差异程度的检验，如果两个连续型变量的分布均服从正态分布，掌握采用独立样本t检验，如果不服从正态分布，则采用秩和检验；对2于分类变量两组比较采用χ检验。对于正态分布连续性变量采用t检验，对于非2正态分布连续性变量采用秩和检验，对于分类变量采用χ检验进行糖尿病患者认知功能障碍相关影响因素单因素分析，将单因素分析中P<0.10的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析，采用向前逐步回归法。将上述筛选出的独立影像因素与MMSE量表和MoCA量表不同类型认知功能评分做Pearson相关分析。以P<0.05为有统计学意义的界值。12 第3章结果3.1糖尿病患者特征3.1.1基本情况本研究共调查225名2型糖尿病患者，其中有效问卷192份，调查问卷有效率为85.33%。192名研究对象中，男性人数为114人（59.38%），女性人数为78人（40.62%）；研究对象年龄在33~87岁之间，平均年龄为（61.10±9.65）岁，其中25人年龄≤50岁（13.02%），101人为51~64岁（52.60%），66人年龄≥65岁（34.38%）；研究对象中汉族有181人（94.27%），其他民族有11人（5.73%）；对于文化程度调查，研究对象中15人为小学及以下文化程度（7.81%），52人为初中（27.08%），56人为高中或中专（29.17%），69人大学及以上（35.94%）；家庭人均月收入情况，研究对象中35人家庭人均月收入小于2000元（18.23%），74人家庭人均月收入在2000到3000元（38.54%），83人家庭人均月收入大于3000元（43.23%）；婚姻状况，研究对象中175人已婚（91.15%），17人单身（包括未婚、离异和丧偶者）（8.85%）；研究对象中66人体重过低或正常（34.38%），86人超重（44.79%），40人肥胖（20.83%）。表3.12型糖尿病患者基本情况一般特征人数构成比（%）年龄（岁）≤502513.0251~10152.6065~6634.38性别男11459.38女7840.62民族汉族18194.27其他115.73文化程度小学及以下157.81初中5227.08高中或中专5629.1713 续表3.1大学及以上6935.94家庭人均月收入（元）<20003518.232000~7438.54≥30008343.23婚姻状况单身178.85已婚17591.15BMI体重过低及正常（<24）6634.38超重（24~27.9）8644.79肥胖（≥28）4020.833.1.2糖尿病患病相关情况纳入研究的糖尿病患者确诊年龄平均为（50.21±9.70）岁，糖尿病病程平均为（10.81±7.62）年；研究对象中有糖尿病家族史者81人（42.19%），无糖尿病家族史者111人（57.81%）。关于其他并发症情况，29人患有糖尿病眼病（15.10%），平均病程为2（4）年；139人患有糖尿病肾病（20.31%），平均病程为2（1）年；134人患有动脉粥样硬化（69.79%），平均病程为2（4）年；35人患有冠心病（18.2%），平均病程为（5.96±5.20）年；92人患有高血压（47.92%），平均病程为8（10）年；106人患有糖尿病周围神经病变（55.21%），平均病程为1（1）年；11人患有糖尿病自主神经病变（5.73%），平均病程为（2.05±2.44）年。3.1.3实验室检查项目情况3.1.3.1血糖相关实验室检查项目情况血糖相关实验室检查项目测量指标包括：空腹血糖、餐后60分钟血糖、餐后120分钟血糖以及糖化血红蛋白。研究对象平均空腹血糖为（9.61±3.58）mmol/L，平均餐后60分钟血糖为（15.38±4.17）mmol/L，平均餐后120分钟血糖为（15.07±5.42）mmol/L，平均糖化血红蛋白为（8.77±2.13）%。3.1.3.2血脂相关实验室检查项目情况血脂相关实验室检查项目测量指标包括：甘油三酯、总胆固醇、LDL、HDL、载脂蛋白A1以及载脂蛋白B的含量。研究对象平均甘油三酯含量为2.06（1.73）mmol/L，平均总胆固醇含量为（5.11±1.23）mmol/L，平均LDL含量为（2.49±0.76）14 mmol/L，平均HDL含量为1.25（0.38）mmol/L，平均载脂蛋白A1含量为（1.24±0.23）g/L，平均载脂蛋白B含量为（1.02±0.29）g/L。3.1.3.3肝功能相关实验室检查项目情况肝功能相关实验室检查项目测量指标包括：谷草转氨酶、谷丙转氨酶以及谷氨酸转移酶含量。研究对象平均谷草转氨酶含量为21.80（12.30）U/L，平均谷丙转氨酶含量为22.70（16.60）U/L，平均谷氨酸转氨酶含量为30.00（23.90）U/L。3.1.3.3肾功能相关实验室检查项目情况肾功能相关实验室检查项目测量指标包括：BUN、Cre以及UA含量。研究对象平均BUN含量为5.21（1.99）mmol/L，平均Cre含量为65（12）mmol/L，平均UA含量为（330.99±91.98）mmol/L。3.1.3.4其他实验室检查项目情况研究对象平均尿微量白蛋白含量为1.20（2.48）mg/dL，平均hs-CRP含量为1.62（3.05）mg/L，平均空腹胰岛素含量为6.90（6.40）Uu/L，平均餐后60分钟胰岛素含量为25.70（33.50）Uu/L，平均餐后120分钟胰岛素含量为26.40（25.45）Uu/L，平均空腹血清C肽含量为1.73（0.82）ng/mL，平均餐后60分钟血清C肽含量为3.01（2.79）ng/mL，平均餐后120分钟血清C肽含量为（5.02±3.71）ng/mL。3.1.4一般行为特征情况关于研究对象饮酒情况，其中有119人从不饮酒（61.98%）；29人已戒酒（15.10%），平均戒酒年数为5（7）年；44人饮酒（22.92%），平均开始饮酒年龄为（25.74±6.93）岁，平均每日饮酒量为（2.83±1.84）两。关于研究对象吸烟情况，其中有64人从不吸烟（33.33%）；57人从不吸烟但有被动吸烟情况（29.69%）；51人吸烟（26.56%），平均开始吸烟年龄为20（8.75）岁，平均吸烟量为20（10）支；20人已戒烟（10.42%），平均戒烟（16.78±12.26）年，平均开始吸烟年龄为（24.85±7.76）岁，既往平均吸烟量为20（10）支。研究对象睡眠情况，66人睡眠尚佳（35.38%），112人睡眠一般，但一般不需要服用药物助眠（58.33%），14人睡眠欠佳，需要间歇性服用药物（7.29%）。15 3.1.5血压情况研究对象血压情况，5人血压正常（2.60%），93人血压为正常高值（48.44%），94人为高血压（48.96%）。患有高血压患者中有62人为高血压1期（66.00%），29人为高血压2期（30.85%），3人为高血压3期（3.19%）。3.1.6日常生活活动能力情况研究对象日常生活活动能力情况，132人日常生活独立（68.75%），60人日常生活有不同程度的依赖（31.25%）。日常生活有不同程度的依赖者中53人为轻度依赖，生活基本自理（88.33%），5人为中度依赖，生活需要帮助（8.33%），2人为重度依赖，生活需要很大的帮助（3.34%）。3.2糖尿病患者认知障碍评估情况3.2.1简易智能精神状态检查表结果MMSE量表分为5个模块，分别为定向力、记忆力、注意力与计算能力、回忆能力、语言能力所占分数呢分别为10分、3分、5分、3分、9分，共计30分。本研究的研究对象MMSE总平均分为（25.39±2.83）分，其中定向力平均分为（9.70±0.79）分、记忆力平均分为（2.94±0.30）分、注意力与计算能力平均分为（3.21±1.66）分、回忆能力平均分为（1.73±0.88）分、语言能力平局分为（7.74±1.01）分。根据MMSE认知功能障碍判别标准，研究对象中117人有不同程度的认知功能障碍，患病率为60.94%（117/192），其中111人为轻度认知功能障碍（94.87%），6人为中度认知功能障碍（5.13%）。见表3.2。表3.2MMSE量表结果MMSE量表结果人数构成比（%）认知功能正常7539.06轻度认知功能障碍11157.81中度认知功能障碍63.1316 3.2.2蒙特利尔认知评估量表结果MoCA量表分为7个模块，包括视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向，分数分别为5分、3分、7分、3分、2分、6分、6分。本研究的研究对象MoCA量表根据受教育年限调整后总平均分为（20.68±3.22）分，其中视空间与执行功能平均分为（2.49±1.33）分，命名平均分（2.82±0.46）分，注意平均分（5.39±1.36）分，语言平均分（1.73±0.66）分，抽象平均分（1.03±0.69）分，延迟回忆平均分（1.43±1.21）分，定向平均分（5.93±0.54）分。根据MoCA量表认知功能障碍判别标准，研究对象中154人有MCI，患病率为80.21%（154/192）。3.32型糖尿病患者认知功能障碍相关因素分析3.3.1MMSE量表认知功能障碍相关因素分析对2型糖尿病患者认知功能障碍相关影响因素单因素分析，结果显示：不同年龄、文化程度、家庭人均月收入、糖尿病家族史、糖尿病患病年龄、空腹血糖、餐后60分钟血糖、餐后120分钟血糖、糖化血红蛋白、餐后120分钟血清C肽、谷丙转氨酶、BUN可能与2型糖尿病患者认知功能障碍相关（P<0.10），见表3.3，表3.4，表3.5。Logistic多因素分析结果显示：文化程度为小学及以下、初中和高中或中专的研究对象患认知功能障碍的危险度是文化程度为大学及以上者的4.47倍、5.81倍、4.74倍；谷丙转氨酶含量与发生认知功能障碍呈负相关，即谷丙转氨酶含量越低发生认知功能障碍的危险性越高；BUN含量与发生认知功能障碍呈正相关，即BUN含量越高发生认知功能障碍的危险性越高。低文化程度、低谷丙转氨酶含量、高BUN含量为认知功能障碍相关危险因素（P<0.05），见表3.6。17 表3.32型糖尿病患者MMSE量表认知功能障碍非连续性相关因素单因素分析相关因素认知功能正常认知功能障碍χ2P性别1.810.178男49(65.33)65(55.56)女26(34.67)52(44.44)民族0.040.850汉族71(94.67)110(94.02)其他4(5.33)7(5.98)#年龄10.040.007≤5015(20.00)10(8.55)51~43(57.33)58(49.57)65~17(22.67)49(41.88)#文化程度18.79<0.001小学及以下4(5.33)11(9.40)初中14(18.67)38(32.48)高中或中专16(21.33)40(34.19)大学及以上41(54.67)28(23.93)#家庭人均月收入（元）16.74<0.001<20008(10.67)27(23.08)2000~300021(28.00)53(45.30)≥300046(61.33)37(31.62)婚姻状况1.510.219单身9(12.00)8(6.84)已婚66(88.00)109(93.16)BMI0.060.970体重过低或正常（<24）25(33.33)41(35.04)超重（24~27.9）34(45.34)52(44.44)肥胖（≥28）16(21.33)24(20.51)#糖尿病家族史3.630.057有38(50.67)43(36.75)无37(49.33)74(63.25)糖尿病眼病1.890.169有8(10.67)21(17.95)无67(89.33)96(82.05)糖尿病肾病1.930.165有11(16.67)28(25.69)无64(83.33)89(74.31)动脉粥样硬化0.050.833有53(70.67)81(69.23)18 续表3.3无22(29.33)36(30.77)冠心病0.260.611有15(20.00)20(17.09)无60(80.00)97(82.91)高血压1.450.229有40(55.33)52(44.44)无35(44.67)65(55.56)糖尿病周围神经病变1.720.190有37(49.33)69(58.97)无38(50.67)48(41.03)†糖尿病自主神经病变0.200.654有5(6.67)6(5.13)无70(93.33)111(94.87)饮酒情况0.210.902从不45(60.00)74(63.25)目前饮酒18(24.00)26(22.22)已戒酒12(16.00)17(14.53)吸烟情况2.030.567从不（无被动吸烟）27(36.00)37(31.62)从不（有被动吸烟）22(29.33)35(29.91)目前吸烟21(28.00)30(25.64)已戒烟5(6.67)15(12.82)#睡眠状况8.570.014佳32(42.67)34(29.06)一般（一般不服用药物）42(56.00)70(59.83)欠佳（间歇性服用药物）1(1.33)13(11.11)†血压情况3.830.429正常2(2.67)3(2.56)正常高值34(45.33)59(50.43)高血压1期26(34.67)36(30.77)高血压2期13(17.33)16(13.68)高血压3期0(0.00)3(2.56)†ADL4.030.258独立56(74.67)76(64.96)轻度依赖18(24.00)35(29.91)中度依赖1(1.33)4(3.42)重度依赖0(0.00)2(1.71)†#采用连续性校正P<0.10019 表3.4糖尿病患者MMSE量表认知功能障碍正态连续性相关因素单因素分析相关因素认知功能正常认知功能障碍tP#糖尿病患病年龄47.93±8.5251.69±10.15-2.640.009糖尿病病程9.80±6.7911.47±8.08-1.480.140*#空腹血糖9.06±2.779.96±4.00-1.840.067#餐后60分钟血糖14.45±3.3815.94±4.50-1.820.072#餐后120分钟血糖13.89±4.7315.96±5.76-2.180.031#糖化血红蛋白8.40±1.949.00±2.23-1.870.063总胆固醇5.03±1.205.15±1.26-0.650.518LDL2.49±0.792.48±0.75-0.110.909载脂蛋白A11.26±0.231.22±0.231.390.166载脂蛋白B1.03±0.281.01±0.290.560.578UA344.20±97.13322.83±87.841.550.124*#餐后120分钟血清C肽6.04±4.674.32±2.711.850.072*#采用校正t值P<0.100表3.5糖尿病患者MMSE量表认知功能障碍非正态连续性相关因素单因素分析相关因素认知功能正常认知功能障碍ZP甘油三酯2.12(1.95)2.04(1.68)-0.350.727HDL1.30(0.53)1.23(0.35)-0.950.343谷草转氨酶23.60(14.53)20.90(12.00)-1.170.241#谷丙转氨酶26.65(12.85)20.90(14.60)-2.360.019谷氨酸转移酶32.60(27.75)27.95(27.60)-0.990.325#BUN4.86(1.51)5.52(2.11)-3.150.002Cre64.00(12.75)65.00(12.00)-0.340.732尿微量白蛋白0.90(1.74)1.30(2.79)-1.220.223hs-CRP1.54(2.91)1.64(3.60)-0.540.590空腹血清胰岛素6.80(5.70)8.45(8.45)-1.030.302餐后60分钟血清胰岛素24.30(36.20)26.05(33.00)-0.230.818餐后120分钟血清胰岛素26.00(22.40)30.40(27.36)-1.300.192空腹血清C肽1.89(1.71)1.64(1.13)-1.270.205餐后60分钟血清C肽3.14(3.54)2.74(2.46)-1.120.263#P<0.10020 表3.62型糖尿病患者MMSE量表认知功能障碍相关因素多因素分析2相关因素βS.E.WalsχOR(95%CI)P文化程度大学及以上1.00小学及以下1.500.674.984.47(1.20~16.67)0.026初中1.760.4515.635.81(2.43~13.90)<0.001高中或中专1.560.4213.854.74(2.09~10.77)<0.001谷丙转氨酶-0.020.015.640.98(0.96~0.99)0.018BUN0.350.129.081.42(1.23~1.77)0.003常数-1.780.726.210.170.0133.3.2MoCA量表认知功能障碍相关因素分析不同MoCA量表认知功能状态比较，结果显示：不同MoCA量表认知功能状态民族、年龄、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、糖尿病周围神经病变、患糖尿病年龄、餐后120分钟血糖、餐后120分钟血清C肽、谷丙转氨酶、尿微量白蛋白、空腹血清C肽差异有统计学意义（P<0.010），见表3.7，表3.8，表3.9。Logistic多因素分析结果显示：家庭人均月收入2000元以下和2000~3000元发生认知功能障碍的危险度家庭人均月收入3000元以上的14.31倍和4.36倍，低家庭人均月收入为认知功能障碍相关危险因素（P<0.05），见表3.10。表3.7糖尿病患者MoCA量表认知功能障碍非连续性相关因素单因素分析MoCA相关因素2认知功能正常认知功能障碍χp性别1.610.205男26(68.42)88(57.14)女12(31.58)66(42.86)†#民族3.280.070汉族33(86.84)148(96.10)其他5(13.16)6(3.90)#年龄5.050.080≤508(21.05)17(11.04)51~22(57.89)79(51.30)65~8(21.05)58(37.66)#文化程度15.500.001小学及以下1(2.63)14(9.09)初中6(15.79)46(29.87)高中或中专7(18.42)49(31.82)大学及以上24(63.16)45(29.22)21 续表3.7#家庭人均月收入18.29<0.001＜2000元2(5.26)33(21.43)2000~3000元8(21.05)66(42.86)3000元以上28(73.68)55(35.71)†婚姻状况1.850.173单身6(15.79)11(7.14)已婚32(84.21)143(92.86)#BMI5.140.076体重过低或正常（<24）11(28.95)55(35.71)超重（24~27.9）14(36.84)72(46.75)肥胖（≥28）13(34.21)27(17.53)糖尿病家族史1.190.276有19(50.00)62(40.26)无19(50.00)92(59.74)糖尿病眼病0.770.379有4(10.53)25(16.23)无34(89.47)129(83.77)糖尿病肾病2.100.147有4(10.53)35(22.73)无34(89.47)119(77.27)动脉粥样硬化0.040.837有26(68.42)108(70.13)无12(31.58)46(29.87)冠心病0.190.664有6(15.79)29(18.83)无32(84.21)125(81.17)高血压1.030.311有21(55.26)71(46.10)无17(44.74)83(53.90)#糖尿病周围神经病变6.460.011有14(36.84)92(59.74)无24(63.16)62(40.26)†糖尿病自主神经病变1.060.302有4(10.53)7(4.55)无34(89.47)147(95.45)饮酒情况0.140.932从不24(63.16)95(61.69)已戒酒5(13.16)24(15.58)饮酒9(23.68)35(22.73)吸烟情况0.660.882从不（无被动吸烟）12(31.58)52(33.77)从不（有被动吸烟）13(34.21)44(28.57)吸烟10(26.32)41(26.62)已戒烟3(7.89)17(11.04)22 续表3.7睡眠状况1.360.508佳16(42.11)50(32.47)一般（一般不服用药物）20(52.63)92(59.74)欠佳（间歇性服用药物）2(5.26)12(7.79)†血压情况5.300.258正常2(5.26)3(1.95)正常高值22(57.89)71(46.10)高血压1期8(21.05)54(35.06)高血压2期6(15.79)23(14.94)高血压3期0(0.00)3(1.95)†ADL5.770.123独立31(81.58)101(65.58)轻度依赖7(18.42)46(29.87)中度依赖0(1.35)5(3.25)重度依赖0(0.00)2(1.30)†#采用连续性校正P<0.100表3.8糖尿病患者MoCA量表认知功能障碍正态连续性相关因素单因素分析MoCA相关因素正常认知功能障碍tp#患糖尿病年龄47.03±7.1251.02±10.11-2.290.023糖尿病病程9.13±6.3911.23±7.86-1.520.129空腹血糖9.34±3.389.67±3.64-0.520.604餐后60分钟血糖14.08±3.6715.68±4.24-1.560.122#餐后120分钟血糖13.43±5.0915.48±5.44-1.730.085糖化血红蛋白8.35±2.068.87±2.15-1.330.185总胆固醇5.02±1.075.13±1.27-0.460.649LDL2.43±0.612.50±0.80-0.460.647载脂蛋白A11.26±0.191.23±0.240.750.455载脂蛋白B1.03±0.291.01±0.290.260.798UA360.54±85.69324.14±92.192.130.034*#餐后120分钟血清C肽7.53±6.174.50±2.761.740.006*#采用校正t值P<0.10023 表3.9糖尿病患者MoCA量表认知功能障碍非正态连续性相关因素单因素分析MoCA相关因素正常认知功能障碍ZP甘油三酯2.15(1.13)2.05(1.65)-0.250.980HDL1.27(0.41)1.25(0.39)-0.210.836谷草转氨酶24.55(15.05)21.50(11.55)-0.730.466#谷丙转氨酶25.10(31.68)22.40(16.05)-0.850.397谷氨酸转移酶32.15(28.43)29.30(27.90)-0.130.893BUN5.17(1.25)5.29(2.15)-0.670.506Cre66.00(19.00)64.65(22.25)-1.060.291#尿微量白蛋白0.73(1.62)1.43(2.78)-2.920.003hs-CRP1.29(2.09)1.64(3.33)-0.950.342空腹血清胰岛素8.75(5.73)6.80(6.40)-1.100.271餐后60分钟血清胰岛素30.40(35.23)24.60(33.20)-1.180.252餐后120分钟血清胰岛素26.70(40.55)26.10(24.90)-0.180.864#空腹血清C肽2.34(1.46)1.54(1.10)-2.620.009餐后60分钟血清C肽4.61(3.76)2.51(2.39)-1.320.187#P<0.100表3.10糖尿病患者MoCA量表认知功能障碍相关因素多因素分析2相关因素βS.E.WalsχOR(95%CI)P家庭人均月收入3000元以上1.002000元以下2.661.056.4314.31(1.83~111.94)0.0112000~30001.470.4510.784.36(1.81~10.48)0.001常数0.470.243.891.610.0493.3.3MMSE量表与MoCA量表认知功能与因素相关分析将上述筛选的独立影响因素文化程度、谷丙转氨酶含量、BUN以及家庭人均月收入与MMSE量表、MoCA量表中不同类型认知功能得分做相关性分析。见表3.7和表3.8。24 表3.112型糖尿病患者MMSE量表认知功能评价各模块与因素相关分析MMSE量表定向力记忆力注意力和计算力回忆能力语言能力*****文化程度0.0740.1510.199-0.0370.207谷丙转氨酶0.068-0.0190.1340.1400.128******BUN-0.031-0.318-0.2350.132-0.259****家庭人均收入0.1770.1140.2660.1090.201****空腹血糖-0.027-0.144-0.067-0.196-0.157*糖化血红蛋白0.0410.111-0.083-0.145-0.013***P<0.05P<0.01表3.122型糖尿病患者MoCA量表认知功能评价各模块与因素相关分析MoCA量表视空间与命名注意语言抽象延迟回忆定向执行能力*******文化程0.3960.0380.4190.1360.3630.1920.006度谷丙转0.0310.0630.1150.0440.0370.1380.022氨酶****BUN-0.157-0.069-0.323-0.178-0.068-0.214-0.141***家庭人0.3230.1490.206-0.0350.1500.1480.173均收入空腹血-0.053-0.086-0.048-0.032-0.0340.047-0.109糖糖化血-0.008-0.121-0.029-0.093-0.0300.004-0.053红蛋白***P<0.05P<0.0125 第4章讨论当今社会人群老龄趋势加剧，人们作息习性各有不同，人群中患2型糖尿病的人数也呈增长态势。2型糖尿病（T2DM）病因复杂，长期病态易引起人体多器官、多系统的受损紊乱，且探究显示，T2DM能加剧阿尔兹海默症的患病率及[43-44][6]其认知损伤。uchsinger等人在纽约对1722人的调查显示，相较于未患糖[7]尿病的正常人，糖尿病患者发生轻度认知功能障碍的风险增加了1.5倍；发生[8,45]痴呆的风险增加1.3~3.4倍。以上研究结果均表明了2型糖尿病与认知功能障碍的密切关系。本研究通过对2型糖尿病患者的研究，发现其认知功能的患病率较高，且得出影响2型糖尿病的危险因素，并提出主要的防治策略和措施。4.12型糖尿病人认知功能障碍患病现状[46-48]研究表明，认知功能障碍的患病率为3%-20%，轻度发展为痴呆的比例为年均10%-15%，其后三四年间约有50%，六年后约80%的比例，而无病老人[49]的年转归率只有1-2%。很多学者认为，糖尿病已成为认知障碍的单独诱因之[50-53]一，糖尿病人出现此功能损伤的危险度的范围是1.5-3.18倍，且2型糖尿病[54]更容易出现认知功能的下降。有研究对2613例中年糖尿病患者和非糖尿病患者进行五年调查访问，结果表明二者认知能力相差水平前者比后者下降了2.6倍[55]。但也有研究认为，T2DM可增加发生血管性痴呆（Vasculardementia，VD）[56]的相对危险性，但并不增加AD发生的危险性。本研究根据MMSE认知功能障碍判别标准，研究对象中117人有不同程度的认知功能障碍，患病率为60.94%（117/192），根据MoCA量表认知功能障碍判别标准，研究对象中154人有MCI，患病率为80.21%（154/192），与国内外相关文献相比患病率较高，可能的原因是：本文对于糖尿病患者进行认知功能障碍的检测，没有与正常人群相比，也没有普通2型糖尿病患者认知功能的情况，且本研究针对的是住院的2型糖尿[57]病患者，其患病情况较重。根据两个量表检出率的不同，与Nasreddine的研究相同，此研究得出MoCA对于不同认知功能障碍检出的敏感性为90%~100%，特异性为87%，而MMSE对于认知功能障碍检出的敏感性为18%~78%，特异26 性为100%。但是，MMSE量表是对患者是否具有认知功能障碍进行最初的筛查，具有耗时少，易操作等特点，简单的进行初步的检查；采用MoCA量表对患者的认知功能进行综合评定，使结果更具有说服力和准确。4.22型糖尿病患者认知功能障碍检测方法比较4.2.1目前常用的检测方法认知水平功能的评价量表种类繁多，包含的领域也广泛多元，例如视空间、[58-61]语言、集中性、操作性等能力。目前，在临床上较为常用的检测测方法有MMES，MoCA，CDR，GDS，ADL，CMS等。MMSE评价量表最为简单实用，并针对痴呆的筛查全方位而具体，准确性[57]较高。Nasreddine等学者根据临床实践经验及相关评分标准制定了MoCA量表，该方法在简便快捷诊断MCI方面取得了重大成效。本研究得出的结果是据MMSE认知功能障碍判别标准，研究对象中117人有不同程度的认知功能障碍，根据MoCA量表认知功能障碍判别标准，研究对象中154人有MCI，与温洪波[62]等国内学者对两种量表(中文版本)检测判断轻度认知损伤的效果比较基本吻合，两种评价量表对对MCI的检测敏感度分别为92.4%和24.2%，显然MoCA量表法效果更突出。CDR是一种医患及其知情家属之间进行信息交流针对痴呆程度进行细致分级筛查的量表，主要评价领域集中于患者生活方面如自主独立性、对待生活的态度、判断处理事务的方式效率等。MMSE量表和CDR量表常被联合使用，宋发[63]友等就曾在糖尿病人群中认知障碍发生情况的研究中将二者结合运用。GDS是专属于老年人群的针对抑郁的筛检审查量表。该表能更敏感精确地检测出老年人的抑郁体征，且与患者年龄呈正相关趋势。ADL量表主要评价病患每天在生活中最基本易行的活动躯体方面所表现的独立自理水平。其中Barthel指数应用最为广泛，拥有较高的信赖度和评定效率[42]。CMS量表软件是根据中科心理所许淑莲等所著相关手册改编形成的融合医学心理检测和网络科技为一体的高效率评价记忆的测量工具。此量表含有五个测验项，着重于语文学习测验、图形特征记忆等，临床上可应用于药物治疗、康复27 程度、新事物记忆及学习方面的效率考量。由于量表考量到实际需求，将表中涉及文化水平的年龄包含范围进行了适宜程度的拓展，并且建立了相关的常模甲、乙两份量表以备使用。4.2.2MMSE与MoCA比较迄今为止，MMSE因其简单易行且全面准确的优点而在世界范围内被广泛使用。虽然该量表被广泛应用于大样本的社区调查以及对疑似病例进行初步检查，但仍然存在不容忽视的缺点：①该量表对受试者的文化程度影响较大，假阴性易出现在文化程度较高的人中，而在低教育及使用方言者较易有假阳性出现；②由于得分中的心算、记忆等项目不足以确切反映其在相应的认知领域表现；③较多语言类项目致使相对来说其他类型题目较少，对右半球功能失调和额叶功能障碍敏感性不够；④记忆检查无再认项目⑤无答题时间限制且不可应用于对痴呆的鉴别诊断。MoCA量表恰恰能弥补MMSE存在的不足，量表的主要优势还体现在它的项目容易理解上，评定员经过短期培训便可达到要求，具有较强的可操作性，且被测者容易接受，测试方便，用时短。该量表包含了视空间的执行功能、记忆、注意力、语言等多个方面认知领域的评估，约10分钟就可以完成整个检测过程，与MMSE量表相比，其加强了对于注意力和执行功能这两个认知功能领域的评价，从而大大提高了对于认知功能障碍等相关疾病检出的敏感性。[64]常京豪等人研究发现，探究糖尿病对于认知功能影响时，应用多种认知测评工具对糖尿病患者进行测评有利于提高研究可信度，此外研究还发现2型糖尿病患者对于执行、视觉和记忆等认知功能相对来说仍有保留，但是情节和语义记忆、处理信息的速度及心理灵活性、视空间执行功能方面的成绩均较对照组差，且处理信息的速度及心理灵活性和情节记忆的成绩有较大程度降低，和国外研究[65-66]结果基本一致。本次研究使用MMSE和MoCA量表进行测量，结果表明糖尿病可导致认知功能的多个领域受损，如语言和抽象能力、定向力和记忆力等方面，其中视空间执行能力与文化程度的相关系数为0.396，注意与文化程度的相关系数为0.419，P值均小于0.05。因选用的应用量表单一，且样本量较少，致[67]使说服力不足，但相对来说该研究与大多数的研究结果无差异。28 在研究中，为确保最终真实可靠的实验结果，一般会根据各种测验工具的优缺点选择多个量表搭配使用，来弥补各种量表本身的局限。此次研究选用MMSE与MoCA相结合，MMSE量表对患者是否具有认知功能障碍进行筛查，采用MoCA量表对患者的认知功能进行综合评定。4.32型糖尿病患者认知功能障碍相关影响因素本研究结果表明，经过Logistic多因素分析结果显示：低文化程度、低家庭人均收入、高BUN含量为认知功能障碍相关危险因素。4.3.1文化程度通过本次研究，我们发现文化程度是认知功能最为密切的因素之一。与大学相比，小学及以下的OR值为4.47（1.20-16.67），初中的OR值为5.81（2.43-13.90），高中或中专的OR值为4.74（2.09-10.77），与相关的研究类似，均认为文化程度低是认知功能障碍的独立危险因素，Antt等进行21年的队列研究结果显示，[68]文化程度较高的脑力工作人员，其老年期认知功能障碍的风险是有所降低的。[69]另外我们参照了一个随访期为16年的队列研究，结果显示为，在对混杂因素进行调整之后，我们可发现2型糖尿病患者出现认知功能障碍的危险性是与其文化程度的高低呈现负相关关系的。而且，文化程度低更是是糖尿病合并认知功能[70-71]障碍的危险因素。可能的原因是认识水平是大脑神经功能的一个反映，它在很大的程度上是能对个体的教育程度做出一定的影响，特别是对高等教育影响较大；另一方面，较高的文化水平是也是标志着高认知功能水平，同时高文化者在日常的学习和工作中，其认知功能水平也会逐渐得以提高。4.3.2家庭人均月收入本研究的出低家庭人均月收入是2型糖尿病人认知功能障碍的独立危险因[72-74]素。此结果与国内外许多研究结果相一致。可能的原因是，经济水平较差者，其个体生命早期的营养供给以及发育水平都是较的，另外其高级皮质的发育程度也较为低下，并且它的储备较少，正因为如此，当随着年龄的增长时，如果皮质受到一定损害、功能下降时，其可供代偿的资源就很少。但是此类报道是较少的。29 4.3.3BUN本次研究结果显示，尿素氮是2型糖尿病人认知功能障碍的一个独立的危险[75]因素。与程珂的研究结果一致。糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症之一，并且[76-77]对人体健康危害很大，有多项研究结果显示，肾脏的病变或者高BUN可能是糖尿病患者认知功能产生改变的重要危险因素，其作用的机制可能是与脑部小血管的病变有关，因为BUN会使得脑部小血管发生病变，而脑部小血管的病变刚好又会导致糖尿病患者的认知功能的改变。由此我们可知尽早发现糖尿病患者脑部小血管的病变是重中之重，并且要在此基础上给患者实行相关的认知功能改变的检查，做到早期发现，尽早给于相应的治疗。4.3.4其他本文还对糖尿病患者的年龄、性别、糖尿病的患病情况（主要包括糖尿病的病程以及并发症情况）、饮食习惯，吸烟饮酒史等情况和实验室检查项目进行了调查。结果表明，糖尿病患者的一般因素和糖尿病患病情况，吸烟史、饮酒史以及睡眠状况等情况不是2型糖尿病人认知功能障碍的危险因素。与大多数研究结[78-79]果不一致：本次研究表明糖尿病患者认知功能改变的危险因素并不包括年龄因素，另外也有很多研究显示，年龄越大者，其发生认知障碍的危险性明显增加。[80]也有学者发现，在60-80岁这一阶段与认知障碍的关系更密切。然而在本研究中，2型糖尿病患者认知功能障碍与年龄无统计学关联，这可能与我们研究时所使用的样本量偏小，并且也可能是因为我们所选取的研究对象的年龄较为分散，不够集中，跨度偏大。对于性别因素是否会对糖尿病患者的认知功能产生一定的影响，目前仍旧是[81-82]存在着争议的，另外有研究表明，女性认知功能障碍发病率较男性高，但其[83]他研究表明性别在2型糖尿病患者中，男女的认知障碍水平基本一致。也有[84]报道称，对于老年糖尿病患者，在认知功能下降的发生率方面，女性患者发生率是高于男性，其主要的原因可能是由于青年男性糖尿病患者死亡率偏高引起研究结果发生偏移。而本研究发现：性别是没有差异的，但是鉴于这些都是一些样本量较小的相关研究，所以对于2型糖尿病患者认知功能障碍在男女性间是否分30 布不均这一问题，尚不能得出确切结论，还需要有大规模并且更为严谨的调查研究来予以验证。糖尿病病程不仅与糖尿病患者的基线认知障碍有着密切关系，其与认知功能的减退程度也关系密切，研究表明病程与上述两者都呈现正相关关系。对于病程在15年以上的2型糖尿病患者，他们发生认知障碍的危险性较短病程患者就有[85]着非常明显的增加。卢正红等研究者也发现，糖尿病患者的病程与其图片记忆和图形辨别能力也有十分紧密的联系，他们在图片记忆以及图形辨别能力等方面[86]的能力会随着病程的延长会有不同程度的下降现象出现。另外也有大量的研究显示，与糖尿病有关的伴发疾病（如糖尿病性肾病、视网膜病变以及糖尿病性周[87]围神经病变等）可影响认知功能障碍的发生发展过程。高血压、冠心病等心脑[88-89]血管合并症，均是认知功能损害的独立危险因素。但在我们的研究中并没有发现有差异。由于糖化血红蛋白可以反映糖尿病患者近2-3个月血糖平均水平，更加精[90-91]准地反映患者血糖情况，所以其成为目前评价长期血糖控制程度的金指标。有研究表明对于老年2型糖尿病患者，针对其早期认知功能的损害问题，Hb[92-94]A1c是影响糖尿病患者认知功能的独立危险因素之一。而本次研究结果为:糖尿病患者的HbA1c差异没有统计学意义，分析可知其可能的原因为：本次研究的病例都是住院病人，由于大多数住院病人的近期血糖控制结果并不是很理想，而HbA1c所反映的是糖尿病患者最近2-3个月的血糖情况，而由于认知功能障碍的形成是长期过程，由此可知，虽然结果显示近2-3个月血糖水平无明显差异，但其认知功能障碍的差异还是有可能存在的。另外有研究结果表明，生活方式（如吸烟、心理因素、饮酒、体育锻炼及睡[95]眠质量等）也与糖尿病认知功能障碍发生存在紧密联系。Cullmann等人研究发现：少量饮酒是可以降低糖尿病患者认知功能障碍发生的危险性。目前关于糖尿病患者吸烟或饮酒情况对于认知功能的影响的文献报道其结论不完全一致，但是多数研究人为吸烟或者饮酒可以增加认知功能障碍发生的风险。而本次研究表明2型糖尿病人认知功能障碍的危险因素是不包括吸烟和饮酒的，这与国内外的研究类似。但是，吸烟和饮酒是公众所周知的多种疾病危险因素，同时也是影响31 糖尿病患者认知功能障碍发生的不良生活习惯，对于患者认知功能情况是有一定[96-97]的负面影响的。4.4MMSE量表与MoCA量表认知功能各模块与相关因素分析MMSE量表认知功能评价各模块与因素相关分析结果显示，文化程度与语言能力相关性最强，呈正相关，与既往研究结果一致。文化程度低是糖尿病合并[70-71]认知功能障碍的危险因素，且文化程度越低对语言能力的影响越大，可能的原因是，MMSE量表本身就强调语言的功能，且缺点就是受文化程度影响较大。空腹血糖和糖化血红蛋白均与回忆能力相关性最强，呈负相关，即高血糖不仅会对总体记忆功能产生相关的影响，对于各记忆功能域也会产生一定的影响，而高血糖对于各记忆功能域的影响不仅包括了语言测验的记忆功能障碍，另外，其也会导致非语言测验的记忆功能障碍的出现，而这个研究结果是与国内外多项[98-100]相关研究是一致的，均认为空腹血糖和糖化血红蛋白与认知功能障碍的中的回忆能力这一模块有较强的相关性。可能的原因是大脑对于信息的认识、加工、整合等过程是需要一定的血流量作为支撑的，而血流量的减少显然是会影响这个过程的，进而会导致患者的认知反应以及处理能力都有所下降，而最终也会损害到患者的记忆能力。所以，有效的控制血糖水平是降低认知障碍功能的关键措施。MoCA量表认知功能评价各模块与因素相关分析结果显示，文化程度与注意[71]力相关性最强，呈正相关，研究表明，文化程度是与认知功能关系最为密切的因素之一，最可能的原因是文化程度越高的患者对量表有更高的理解和执行能力。空腹血糖与糖化血红蛋白含量都是反映血糖波动的指标，本研究得出二者分别与定向力及命名能力的相关性较强，有研究反映血糖升高会使患者在图片记[86]忆、图形辨别能力（命名）以及定向力等方面都有不同程度的下降。本研究与此结论相同。可能的原因是脑血流量的降低，而脑血流量的降低会影响大脑对信息的认识、加工以及整合等过程发生一系列障碍，患者对于具体的事物如（年月日）及对于图片的命名等能力就会下降。所以，与MMSE结合，全面的得出了血糖影响认知功能障碍具体模块，提示临床工作合理控制血糖水平及对症治疗。32 综上所述，将MoCA与MMSE进行比较，MoCA显著的特征为它不仅强调了对于执行功能的评估，也加强了对于注意力方面的一些认知功能的评估，表明如果使用MoCA量表，对于以执行功能以及注意力等认知功能损害为主的相关疾病来说，其敏感性更高。而MMSE量表强调语言的功能，所以对语言能力、回忆能力等的敏感性较高，二者相辅相成，提高了诊断认知障碍功能的灵敏度。4.52型糖尿病人认知功能障碍防治策略和措施2型糖尿病人认知功能障碍早发现、早诊断、早治疗的关键之一，就是增强公众对该疾病的意识。关键之二，就是增强医生对2型糖尿病认知功能障碍的意识以及相关的诊治知识，只有，2型糖尿病认知功能障碍的患者才能及时的确诊和治疗。首先，要做的就是增强自主意识，从自身出发，纠正可逆的危险因素、增加保护性因素是防治2型糖尿病人认知功能障碍的根本。对于2型糖尿病患者，要做到定期体检，合理控制血糖水平、多食水果蔬菜、增加膳食纤维摄入，避免高脂肪、高热量的食物，避免大量饮酒，增加业余爱好，控制体重、合理运动、合理安排睡眠时间等以防治病情的进展和预防认知功能障碍的发生。其次，增强公众意识，充分利用新型媒体形式，如互联网、手机等，构建2型糖尿病人认知功能障碍科普传播互助平台。还可以免费发放一些有关的宣传材料、也可以在社区进行宣教，向他们普及轻度认知障碍的诸多危害，并且也要帮助他们树立战胜疾病的信心，以及教会他们如何通过改变生活方式来改善自己的认知能力。医务者也可以对患者开展一些免费的技能训练，内容包括记忆力训练、注意力训练、执行能力训练、语言能力训练、图形识别能力训练、计算训练等方面。最后，对医务工作者进行规范化的培训，对于早期识别、诊断和识别2型糖尿病认知障碍是防治病情发生发展的有效措施，而要达到这一目标，医生要有充分的早识别知识及能够及时正确的处理病情的状况，所以让2型糖尿病认知障碍的概念、理论知识和预防诊疗技能深入医生的人心，提高医疗水平。建立2型糖尿病认知障碍的护理培训机构，对护理人员进行专业的护理培训，指导和规范化2型糖尿病认知障碍患者的护理，同时联合心理科的医护人员，及时发现糖尿33 病患者的不良情绪表现和认知功能的损害，从而降低糖尿病患者认知功能障碍发生率，控制认知功能障碍病情。4.6本研究优点和局限性4.6.1本研究的优点1.制定严格的纳入和排除标准，糖尿病的诊断采用2010年ADA所制定的糖尿病诊断标准，纳入的研究对象样本具有较高的代表性。2.本课题同时采用三种量表，采用ADL来评定患者的日常生活活动能力；MMSE量表、MoCA量，对2型糖尿病患者是否罹患认知功能障碍进行评定，结果可靠性高。3.本研究分析多种指标与2型糖尿病患者发生认知功能障碍的关系，全面探索2型糖尿病出现认知功能功能损伤的相关因素。4.6.2本研究的局限性1.首先是样本代表性问题，本研究样本不是随机抽样样本，而是来自一个医院的2型糖尿病患者人群，因而不能完全代表本地区2型糖尿病人群整体健康状况。2.其次是此研究属于横断面研究，而糖尿病和认知功能障碍都是进展性疾病，会出现新发病例偏倚。3.因为该研究只对一个医院进行调查，各个医院的入院率不同，这就会导致选择偏倚，也不能很好地推广到其他医院。4.该研究在分析数据时，虽然控制了很多混杂因素，但是仍不能确定没有纳入的因素对研究结果的影响。5.本研究共调查225名患者，样本量相对较小，其原因是2型糖尿病的患病率较小，且MMSE和MoCA量表内容较难，与文化程度相关性较高，有部分患者选择放弃做调查。34 4.7总结2型糖尿病患者患出现认知功能障碍风险较高，认知功能障碍临床表现为不同类型认知功能的受损。我们本次的研究主要是收集了192名2型糖尿病患者的一般情况、糖尿病的病情及合并症的情况、实验室检查项目情况、健康相关行为特征、血压情况等进行分析，结果显示：低文化程度、低谷丙转氨酶、高BUN是2型糖尿病认知功能障碍的独立危险因素。很多研究表明的年龄、性别、糖尿病病程、吸烟、饮酒等因素也是危险因素，但本研究并没有得出其实危险因素，这可能与我们研究的样本量小，所选样本量为同一医院，且研究为横断面研究等原因有关。但本研究提示临床工作者要对以上因素进行有针对性的检测，早期发现存在的危险因素，加大对于各独立危险因素的研究，采取相应的控制措施，降低危险因素对2型糖尿病认知功能障碍的影响。还应增强2型糖尿病患者的自主意识和防病能力，构筑支持性的社会大环境，从源头来降低2型糖尿病患者认知功能障碍的风险，减少认知功能障碍的发生延缓其认知功能障碍发展，提高患者的生活质量。35 第5章结论1.192名研究对象中，根据MMSE认知功能障碍判别标准认知功能障碍患病率为60.94%；根据MoCA量表认知功能障碍判别标准认知功能障碍患病率为80.21%；2.低家庭人均月收入、低文化程度、低谷丙转氨酶含量、高BUN含量可能为2型糖尿病患者认知功能障碍的危险因素；3.文化程度、谷丙转氨酶、BUN、家庭人均收入、空腹血糖、糖化血红蛋白与MMSE量表中的语言能力、回忆能力、记忆力、注意力和计算能力相关性较强；4.文化程度、谷丙转氨酶、BUN、家庭人均收入、空腹血糖、糖化血红蛋白与MoCA量表的注意力、延迟回忆、视空间与执行能力、定向力、命名能力相关性较强。36 参考文献[1]苏亚利.糖尿病认知功能障碍影响因素及治疗研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(5):421-423.[2]潘玉萍,李树德,等.NF_B及其相关因子与糖尿病认知功能障碍关系的研究进展[N].医学研究生学报，2016，,29(7)：754-758[3]陈金梁,孙悦,等.糖尿病脑病的现代认识[N].重庆医科大学学报,2015,40(11):1390-1394.[4]杨文明,李庆利,等.2型糖尿病认知功能障碍研究[J].中医药临床杂志,2014,20(5):954-957.[5]候园花.2型糖尿病患者认知功能障碍[J].医学综述,2014,20(5):867-869.[6]LuchsingerJA,reitzC,PatelB,etal.Relationofdiabetestomildcognitiveimpairment[J].ArchNeurol,2007,64(4):570-575.[7]张贽贤.2型糖尿病与认知功能障碍[N].河北医科大学学报，2015,36（4），492-494.[8]StrachanMW,ReynoldsRM,MarioniRE,etal.Cognitivefunction,dementiaandtype2diabetesmellitusintheelderly[J].NatRevEndocrinol,2011,7(2):108-114.[9]刘琴,陈婉君,等.2型糖尿病患者认知功能障碍危险因素的临床研究[J].中国现代医生,2013,51(13):44-46.[10]于海燕,王群松,等.2型糖尿病患者轻度认知功能障碍的特点及其危险因素[J].中国老年学杂志,2011,21:4087-4089.[11]陶雪琴,廖雄,等.社区老年人轻度认知功能障碍的流行病学调查[J].中国老年学杂志,2016，(13）：3283-3286.[12]赵霞,谢云,等．2型糖尿病合并认知功能障碍的相关因素分析[N]．天津医科大学学报，2009，15(4)：679-682．[13]AndrewJS,IcnJD,BuanMF.Acutehyperglycemiaaltersmoodstateandimpairscognitiveperformanceinpeoplewithtype2diabetes[J].DiabetesCare,2004,27(10):2335-2340.[14]GreenwoodCE,KaplanRJ,HebblethwaiteS,etal.Carbohydrate-inducedmemoryimpairmentinadultswithtype2diabetes[J].DiabetesCare,2003,26(7):37 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附表DM—般情况调查表编号：住院号：调查日期：_____年____月___日一、基本情况1.性别：□男□女2.民族：□汉族□蒙族□满族□回族□其他(注明)3.出生年月：年月4.文化程度：□小学及以下□初中□高中或中专□大学及以上5.家庭人均月收入：□1000元以下□1000~□2000~□3000元以上6.婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶7.身高_______cm体重_______kg8.糖尿病家族史：□有□无9.糖尿病确诊时间年月，确诊时年龄岁10.使用何种治疗方式（可多选）：□单纯饮食控制□仅用口服降糖药□仅注射胰岛素□注射胰岛素与口服降糖药联合口其它(注明)11.有没有被确诊患有如下疾病：（1）糖尿病眼病□有，病程年□无（2）糖尿病肾病□有，病程年□无（3）动脉粥样硬化□有，病程年□无（4）糖尿病周围血管病变□有，病程年□无（5）冠心病□有，病程年□无（6）高血压□有，病程年□无（7）糖尿病周围神经病变□有，病程年□无（8）糖尿病自主神经病变□有，病程年□无12.饮洒（提示：以38度酒为标准，1瓶啤酒约相当于1两38度酒，1瓶葡萄酒约相当于5两38度酒）口从不口已戒酒，戒酒年口饮酒，开始饮酒年龄岁，现在每日饮酒量两/天13.吸烟（注：吸烟指每天至少吸烟≥1支；或每周吸烟≥1支且持续（或累计）3个月以上）口从不，且无被动吸烟（注：被动吸烟指不吸烟者1周中至少1天每天吸入吸烟者呼出的烟雾≥15min）口从不，但有被动吸烟口吸烟，开始吸烟年龄岁，每日吸烟量支/天45 口已戒烟，戒烟年，开始吸烟年龄岁，每日吸烟量支/天14.近期睡眠一般状况：□佳口一般（一般不服药物）口欠佳（间隙性服药）口药物维持二、实验室检查项目15.血糖：空腹血糖mmol/L餐后2小时血糖mmol/L糖化血红蛋白%16.血脂：甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/LLDLmmol/LHDLmmol/L载脂蛋白A_g/L载脂蛋白Eg/L17.肝功：谷草转氨酶U/L谷丙转氨酶U/L谷氨酸转移酶U/L18.肾功：BUNmmol/LCREumol/L19.其他：尿微量白蛋白mg/lHSCRPmg/L胰岛素：空腹Uu/ml血清C肽：空腹：ng/ml餐后30分钟：Uu/ml餐后30分钟：ng/ml餐后60分钟：Uu/ml餐后60分钟：ng/ml餐后120分钟：Uu/ml餐后120分钟：ng/ml餐后180分钟：Uu/ml餐后180分钟：ng/ml20.血压：_________/________mmHgMMSE简易智能精神状态检查量表项目记录评分得分星期几01几号01几月01什么季节01I定向力哪一年01（10分）省市01区县01街道或乡01什么地方01第几层楼01皮球01II记忆力国旗01（3分）树木01100-701-701III注意力和-701计算力（5分）-701-701皮球01IV回忆能力国旗01（3分）树木01V语言能力命名能力0146 （9分）01复述能力0101三步命令0101阅读能力01书写能力01结构能力01总分日常生活活动能力量表（ADL量表(Barthel指数)）顺次回答以下问题，选择最为适合自己的答案，计算总得分。项目独立部分独立或需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进餐10502.洗澡503.修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）504.穿衣（系鞋带，钮扣）10505.大便105（每周<1次失控）0（失控）6.小便105（每24h<1次失控）0（失控）7.用厕（擦净、整理衣裤、冲水）10508.床椅转移1510509.平地走45米15105010.上下楼梯1050总分47 MoCA量表检查日期：视空间与执行功能得分画钟表（11点过10分）（3分）戊甲复制5结束立方2乙体1开始__/5丁43丙[][]轮廓[]指针[]数字[]命名__/3[][][]读出下列词语，然面孔天鹅绒教堂菊花红色后由患者重复上述第一次不计记忆过程重复2次，5分第二次分钟后回忆。顺背[]21854注意读出下列数字，请患者重复（每秒1个）。__/2倒背[]742读出下列数字，每当数字出现1时，患者敲一下桌面，[]52139411806215194511141905112__/2错误数大于或等于2不给分。100连续减7[]93[]86[]79[]72[]65__/34~5个正确给3分，2~3个正确给1分，全部错误为0分。语言重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人。[]狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面”[]__/2流畅性：在1分钟内尽可能多地说出动物的名字。[]____________________________(N≥11名称)__/1抽象词语相似性：香蕉—桔子=水果[]火车—自行车[]手表—尺子__/2延迟回教堂面孔天鹅绒菊花红色仅根据忆回忆时不能提醒[__/2[][][][]非提示]记忆得分类提示：__/2分多选提示：__/2定向日期[]月份[]年代[]星期几[]地点[]城市[]__/6总分__/3048 作者简介李春花，女，朝鲜族，1978年11月5日出生于吉林省龙井市，2002年7月毕业于吉林大学，2014年4月至今就读于吉林大学公共卫生学院。49 致谢值此论文完成之际，谨在此向那些给予我无私帮助和指导的老师和同学们，同道们表示衷心的感谢！衷心感谢姚燕副教授在课题设计、课题实施、论文撰写等工作中给予的悉心指导与帮助。感谢我的家人给予我全力支持和理解，他们在精神上的支持和生活上的关心使我顺利完成学业。在此向你们致以最诚挚的谢意！50
