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满―＾学校代码８３；１０２奔学号；２０１３４２３３０３４＇谭；爭Ｈ君１牡睾ＳＯＯＣＨＯＷＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ经臟声神自金編的誠应用脈＾．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ’－．ｉｎａｔｅｎｔｓｗｉ化Ｐａｒｋｉｎｓｏｎｓｄｉｓｅａｓｅ瞧ｉｐ＇＂＇■居ｒ；研究生姓名俞丽芳指导馴齢张迎春专业名称影麵学端医学硏究方向经烦超声所在院部苏州大学附属第二医院２０１６年３９ＨＢＨ－论文提交圆月＊．＾ＨＩ＾９ＨＪ９ＨＨＨＩ 2 苏州大学学位论文使用授权声明本人完全了解苏州大学关于收集、保存和使用学位论文的规定，即：学位论文著作权归属苏州大学。本学位论文电子文档的内容和纸一致质论文的内容相。苏州大学有权向国家图书馆、中国化科院文献信息情报中也、、中国科学技术信息研究所（含万方数据电子出版社）中国学术期刊（光盘版）电子杂志社送交本学位论文的复印件和电子文档，允许论文被查阅和借阅，可Ｗ采用影印、缩印或其他复制手段保存和汇编学位论文，可将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索。涉密论文口本学位论文属在年。＿月解密后适用本规定非涉密论文ｚｆ论文作者签名：本而睾日期：导师签名：备是合曰期： 经颅超声对帕金森病的临床应用研究中文摘要经颅超声对帕金森病的临床应用研究中文摘要第一部分经颅超声探查黑质高回声与帕金森病相关因素分析目的经颅超声（transcranialsonography，TCS）探查帕金森病患者（Parkinson’sdisease，PD）黑质（substantianigra，SN）回声变化特点，并分析SN高回声与PD相关因素间的关系。方法选取经苏州大学附属第二医院运动障碍性疾病专科确诊的136例PD患者及100例健康体检人群作为对照组。对两组受试者均进行TCS检查，比较两组SN高回声比例，并进一步分析探讨PD组不同因素与SN高回声间的关系。结果（1）SN高回声比例在PD组与对照组中的比较：PD组（78.68%，107/136）明显高于对照组（10.00%，10/100），且男性PD（88.64%，78/88）高于女性PD（60.41%，29/48），男性对照组（11.11%，8/72）高于女性对照组（7.14%，2/28），组间差异均有统计学意义（P<0.05）。SN高回声预测PD的灵敏度、特异度及符合率分别为：78.68%、90.00%、83.47%。（2）SN高回声比例在PD组不同性别及发病年龄中的比较：136例PD患者，其中晚发型PD（82.86%，87/105）高于早发型PD（64.52%，20/31），组间差异有统计学意义（x2=4.80，P=0.02）。此外，男性晚发型PD（91.18%，62/68）高于男性早发型PD（75.00%，15/20）、女性晚发型PD（67.57%，25/37）及女性早发型PD（45.45%，5/11）。（3）SN高回声比例在PD组不同起病形式中的比较：强直起病型PD（93.33%，56/60）高于强直-震颤型PD（78.57%，22/28）及震颤型PD（60.42%，29/48），组间差异有统计学意义（P<0.05）。（4）SN高回声面积较大侧在PD患者不同临床特征中的比较与相关性分析：男性（0.45±0.16）cm2、女性（0.41±0.12）cm2；早发型（0.43±0.16）cm2、晚发型（0.45±0.14）cm2；强直起病型（0.44±0.11）cm2、震颤起病型（0.46±0.16）cm2及强直-震颤型（0.44±0.20）cm2；各组内SN高回声面积较大侧均无明显差异且与I 中文摘要经颅超声对帕金森病的临床应用研究各因素间无明显相关性（P>0.05）。结论PD组SN高回声比例明显高于健康对照组，且在男性、男性晚发型及以强直起病的PD患者中SN高回声更常见，这能为PD的辅助诊断提供一定神经影像学信息。关键词经颅超声，黑质，帕金森病第二部分经颅超声在帕金森病与多系统萎缩患者中的研究目的对比分析帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）与多系统萎缩（multiplesystematrophy，MSA）患者的经颅超声（transcranialsonography，TCS）图像变化特点，探讨TCS技术在二者间的鉴别诊断意义。方法选取经苏州大学附属第二医院运动障碍性疾病专科确诊的45例PD及29例MSA患者，同时选取45例健康体检人群作为对照组。对三组人群均进行TCS检查，并对比分析三组间黑质（substantianigra，SN）、豆状核（lenticularnucleus，LN）、第三脑室宽度及中脑面积变化特点。结果（1）SN高回声比例比较：PD组（38/45，84.44%）明显高于MSA组（13.79%，4/29）及对照组（11.11%，5/45）；（2）LN高回声比例比较：MSA组（79.31%，23/29）高于PD组（24.44%，11/45）及健康对照组（22.22%，10/45）；（3）平均第三脑室宽度比较：MSA组（7.49±3.09）mm宽于PD组（5.94±2.36）mm及对照组（5.88±2.43）mm；（4）平均中脑面积比较：MSA组（4.31±0.59）cm2小于PD组（4.82±0.84）cm2及对照组（4.79±0.79）cm2。组间差异均有统计学意义（P<0.05）。（5）PD组患者SN高回声面积较大侧与其H-Y分期相关性比较：SN高回声面积较大侧为0.20~1.12cm2，平均（0.46±0.14）cm2；H-Y分期为1.0~5.0期，平均（2.24±0.91）期，二者之间无相关性（r=0.05，P=0.77）。三组人群中，受试者年龄与第三脑室宽度呈正相关（r=0.60，P<0.05），而与中脑面积无关（r=-0.15，P=0.11）。结论TCS可通过探查SN和LN特异性高回声以及第三脑室宽度与中脑面积的II 经颅超声对帕金森病的临床应用研究中文摘要差异，为PD与MSA的鉴别提供一定的影像学信息。关键词经颅超声，帕金森病，多系统萎缩，黑质，豆状核作者：俞丽芳指导教师：张迎春III AbstractTheclinicalapplicationoftranscranialsonographyinpatientswithParkinson’sdiseaseTheclinicalapplicationoftranscranialsonographyinpatientswithParkinson’sdiseaseAbstractPartⅠThecharactersofsubstantianigraontranscranialsonographyinParkinson’sdiseasepatientswithdifferentclinicalfactorsObjectiveToexploretheclinicalvalueofsubstantianigra(SN)inthediagnosisofParkinson’sdisease(PD)patientswithdifferentrelatedfactors.MethodsTranscranialsonography(TCS)wasperformedin136PDand100healthycontrols.TheratesofhyperechogenicityofSNbetweenthetwogroupswerecomparedandfurtheranalyzedtherelationsbetweenthelaegerareaofSNandrelatedfactorswithPDpatients.Results(1)TherateofhyperechogenicityofSNwashigherinPDgroup(78.68%,107/136)thanincontrols(10.00,10/100).Furthermore,therateofhyperechogenicityofSNwasmorefrequentinmalebothinPDgroup(88.64%,78/88)andincontrols(11.11%,8/72).WhenmadetheabnomalSNtopredictPD,thesensitivity,specificityandaccuracywere78.68%,90.00%and83.47%,respectively.(2)TherateofSNhyperechogenicitywashigherinlate-onsetPD(82.86%,87/105)thaninearly-onsetPD(64.52%,20/31),significantdifferencewasfoundbetweenthem(x2=4.80,P=0.02).Furthermore,therateofhyperechogenicityofSNwashigherinmalePDpatientswithlate-onset(91.18%,62/68)thanmalePDpatientswithearly-onset(75.00%,15/20),femalePDpatientswithlate-onset(67.57%,25/37)andfemalePDpatientswithearly-onset(45.45%,5/11).(3)TherateofhyperechogenicityofSNwashigherinPDwithakinetic-rigidtype(93.33,56/60)thanmixedtype(78.57%,22/28)andtremordominanttype(60.42%,29/48).(4)ThemeanareaofthelargerSNhyperechogenicityinmalePDgroupwas(0.45±0.16)cm2,andfemalePDgroup(0.41±0.12)cm2;early-onsetPDgroup(0.43±0.16)cm2IV TheclinicalapplicationoftranscranialsonographyinpatientswithParkinson’sdiseaseAbstractandlateonsetPDgroup(0.45±0.14)cm2;PDwithakinetic-rigidtypegroup(0.44±0.11)cm2,tremordominanttypegroup(0.46±0.16)cm2andmixedtypegroup(0.44±0.20)cm2,therewerenodifferenceinthethreegroups,andalsohadnocorrelationswiththesefactors(P>0.05).ConclusionsTherateofhyperechogenicityofSNishigherinPDthanincontrolgroup,especiallymorefrequentinPDpatientswithmale,late-onsetandakinetic-rigidtype,whichmightaffordevidenceforthediagnosisofPD.Keywordstranscranialsonography,substantianigra,Parkinson’sdiseasePartⅡTranscranialsonographyinpatientswithParkinson’sdiseaseandmultiplesystematrophyObjectiveToexploretheapplicationvalueoftranscranialsonography(TCS)inthedifferentialdiagnosisbetweenParkinson’sdisease(PD)andmultiplesystematrophy(MSA).MethodsTCSwassuccessfullyperformedin45PD,29MSAand45healthycontrols.Theechogenicityofthesubstantianigra(SN)andlenticularnucleus(LN),themesencephalicareaandthewidthofthethirdventricleamongthethreegroupswereanalyzed.Results(1)Amongthethreegroups,thehyperechogenicityofSNwasmarkedinPDgroup(38/45,84.44%)thaninMSAgroup(4/29,13.79%)andincontrols(5/45,11.11%).However,therateofhyperechogenicityofLNwashighestinMSAgroup(23/29,79.31%)thaninPDgroup(11/45,24.44%)andinhealthycontrols(10/45,22.22%).(2)Themeanwidthofthethirdventricleandthemesencephalicareasofthethreegroupswereasfollows:MSAgroup:(7.49±3.09)mmand(4.31±0.59)cm2,PDgroup:(5.94±2.36)mmand(4.82±0.84)cm2,healthycontrols:(5.88±2.43)mmand(4.79±0.79)cm2.Thereweresignificantdifferencesamongthem(P<0.05).(3)ThemeanareaofthelargerSNhyperechogenicityandtheH-YstageofPDpatientswere(0.46±0.14)cm2and(2.24±0.91)stage,respectively.Buttherewerenocorrelatoinsbetweenthem(r=0.05,P=0.77),thesameresultwasfoundintherelationbetweenmesencephalicareasandage(r=-0.15,P=0.11).But,thepositiverelationV AbstractTheclinicalapplicationoftranscranialsonographyinpatientswithParkinson’sdiseasebetweenthethirdventricleandageinallsubjectswasfound(r=0.60,P<0.05).ConclusionTCScanshowthehyperechogenicityofSNinPD,thehyperechogenicityofLNwiththewiderthirdventricleandthesmallermesencephalicareainMSA,whichmightbeusefultodistinguishMSAfromPD.Keywordstranscranialsonography,Parkinson’sdisease,multiplesystematrophy,substantianigra,lenticularnucleusWrittenbyLifangYuSupervisedbyYingchunZhangVI 经颅超声对帕金森病的临床应用研究目录引言.........................................................................................................................................1参考文献.............................................................................................................................2第一部分经颅超声探查黑质高回声与帕金森病相关因素分析......................................5资料与方法.........................................................................................................................5结果...............................................................................................................................7讨论.............................................................................................................................10参考文献...........................................................................................................................12第二部分经颅超声在帕金森病与多系统萎缩患者中的研究........................................15资料与方法.......................................................................................................................15结果.............................................................................................................................17讨论.............................................................................................................................18参考文献...........................................................................................................................20结论.......................................................................................................................................23综述经颅超声在帕金森病中的应用研究进展.................................................................24参考文献............................................................................................................................29攻读硕士期间公开发表的论文及科研成果..........................................................................34中英文对照缩略词附表...........................................................................................................35致谢.......................................................................................................................................36 经颅超声对帕金森病的临床应用研究引言引言帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）于1817年由英国医生JamesParkinson首次系统描述，是一种常见的好发于中老年的神经系统变性疾病，且发病率随年龄增加而升高。流行病学调查结果显示，全球65岁以上人群中PD总患病率可达2%，而该患病率在发展中国家更为显著[1-2]。PD患者早期临床表现较隐匿并缓慢进展，逐渐导致患者非运动功能障碍（如嗅觉障碍、抑郁、睡眠障碍等）和运动功能的丧失，不仅严重影响了患者自身的生活质量，还给其家庭和社会带来重大负担[3]。PD的发病机制尚不明确。目前认为PD并非由单一因素导致，可能是在遗传因素、环境因素及神经系统老化等因素相互作用下，通过氧化应激及一系列生理生化反应，使黑质（substantianigra，SN）多巴胺能神经元大量丢失，最终导致PD的发生发展[4]。在PD的相关基因研究中，结果显示与PD发病可能性最大的基因包括SNCA、LRRK2、MAPT、GBA[5]。有资料显示30岁以后，随着年龄增长，SN多巴胺能神经元开始呈退行性变，因此推测衰老可能是PD的触发因素[6]。此外，其他相关因素研究显示吸烟及血尿酸水平也可能是PD的危险因素[7-8]。PD临床特征主要表现为单侧隐性起病、静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态障碍，但上述症状并非PD患者特有，尤其在PD早期症状不典型，较难与其他运动障碍性疾病鉴别。如多系统萎缩（multiplesystematrophy，MSA）是一种较常见的以自主神经功能障碍伴帕金森样症状和/或小脑性共济失调症状为特征的神经变性疾病，其临床症状表现多样，早期易与PD相混淆[9]。目前，PD的诊断主要依据临床表现，但由于部分患者表现不典型及临床医师诊断水平参差不齐，即使在运动障碍疾病专科，PD的误诊率仍可高达15%-18%[10]。PD的特征性神经病理学改变为SN内多巴胺能神经元的大量丢失及路易小体沉积[11]。研究显示在PD患者出现临床运动症状时，SN内即有60%-80%的多巴胺能神经元丢失[12]。SN多巴胺能神经元通过SN-黑质纹状体通路将多巴胺输送到纹状体，参与基底节的运动调节，当其大量丢失时可使纹状体内乙酰胆碱系统功能相对亢进，最终引起PD相关运动障碍[13]。由于PD是逐渐进展的疾病，且对患者的运动及非运动功能均有影响，因此PD的早期诊断与鉴别诊断具有重要意义。1 引言经颅超声对帕金森病的临床应用研究近年来，随着超声技术的不断发展，经颅超声（transcranialsonography，TCS）能够通过患者颞窗探查颅内SN及基底节核团的回声变化，且国外较多研究报道上述结构回声变化能为PD等运动障碍性疾病的诊断提供一定神经影像学信息[14]。目前，TCS在欧美国家应用已较成熟，并于2013年被欧洲神经病学会联合会纳入PD诊断指南，然而TCS在国内的应用仍处于初步阶段[15-20]。相对于MRI、CT及PET等影像学技术，TCS具有操作简便、无创性、可重复性高及相对廉价等优点，在国内已引起相关学者的重视[21]。在TCS相关研究中，多数研究显示90%左右的PD患者TCS可表现为SN异常高回声，而在健康人群和其他非典型帕金森综合征及继发性帕金森综合征患者中仅有10%左右表现为SN异常高回声，这能为PD的诊断与鉴别诊断提供一定信息[22-25]。此外，有学者对表现为SN异常高回声的健康人群做进一步随访研究，发现该人群罹患PD的风险较SN正常的健康人群高，因此提示SN高回声是SN多巴胺能系统受损的临床前期标志[26]。目前SN高回声的发生机制尚不明确，尸脑解剖及相关研究提示可能与铁沉积有关[27-29]，其具体机制仍有待进一步研究。由于TCS技术在国内起步尚晚，目前多数研究结果来源于欧美人群，TCS对国内患者的应用价值仍有待研究。本研究通过收集2013年至2015年间经苏州大学附属第二医院运动障碍性专科确诊的PD患者及MSA患者的相关临床数据及TCS资料，同时选取同一时期本院的健康体检者做对照组，比较各组TCS图像变化特点，并进一步分析PD患者不同相关因素与TCS的图像变化间的关系，探讨TCS对PD的诊断与鉴别诊断价值。参考文献[1]WirdefeldtK,AdamiHO,ColeP,etal.EpidemiologyandetiologyofParkinson’sdisease:areviewoftheevidence.EurJEpidemiol,2011,26(Suppl1):S1-S58.[2]DorseyER,ConstantinescuR,ThompsonJP,etal.ProjectednumberofpeoplewithParkinsondiseaseinthemostpopulousnations,2005through2030.Neurology,2007,68(5):223-224.[3]TuncS,GrafJ,TadicV,etal.APopulation-BasedStudyonCombinedMarkersforEarlyParkinson’sDisease.MovementDisorders,2015,30(4):531-537.[4]vonBohlenundHalbachO,SchoberA,KrieglsteinK.Genes,proteins,andneurotoxins2 经颅超声对帕金森病的临床应用研究引言involvedinParkinson’sdisease.ProgNeurobiol,2004,73(3):151-177.[5]章建权,曾含漪.帕金森病相关基因的研究进展.实用临床医学,2013,14(5):135-138.[6]BergD,SeppiK,BehnkeS,etal.EnlargedsubstantianigrahyperechogenicityandriskforParkinsondisease.A37-month3-centerstudyof1847olderpersons.ArchNeurol,2011,68(7):932-937[7]JinL,WangJ,ZhaoL,etal.DecreasedserumceruloplasminlevelscharacteristicallyaggravatenigralirondepositioninParkinson’sdisease.Brain,2011,134(1):50-58.[8]罗蔚锋,刘春风.尿酸水平与帕金森病.中华神经科杂志,2008,41(8):552-553.[9]贺伟光,范国华,罗蔚锋,等.多系统萎缩和帕金森患者的磁共振影像学分析.中华老年医学杂志,2011,30(3):203-207.[10]HuangYW,JengJS,TsaiCF,etal.TranscranialimagingofsubstantianigrahyperechogenicityinaTaiwanesecohortofParkinson’sdisease.MovDisord,2007,22(4):550-555.[11]OlanowCW,ObesoJA.ThesignificanceofdefiningpreclinicalorprodromalParkinson’sdisease.MovDisord,2012,27(5):666-669.[12]MillerDB,O’CallaghanJP.BiomarkersofParkinson’sdisease:Presentandfuture.Metabolism,2015,64(3Suppl1):S40-S46.[13]PaveseN,BrooksDJ.ImagingneurodegenerationinParkinson’sdisease.BiochimBiophysActa,2009,1792(7):722-729.[14]BeckerG,SeufertJ,BogdahnU,etal.DegenerationofsubstanianigrainchronicParkinson’sdiseasevisualizedbytranscranialcolor-codedreal-timesonography.Neurology,1995,45(1):182-184.[15]BerardelliA,WenningGK,AntoniniA,etal.EFNS/MDS-ES/ENS[corrected]recommendationsforthediagnosisofParkinson’sdisease.EurJNeurol,2013,20(1):16-34.NewEuropeanguidelinesforthediagnosisofParkinson’sDisease.TCSevaluationhasaLevelAofevidenceinearlyanddifferentialdiagnosisofPD.[16]KrogiasC,WalterU.TranscranialSonographyFindingsinDepressioninAssociationWithPsychiatricandNeurologicDiseases:AReview.JNeuroimaging,2016.[Epubaheadofprint][17]肖芳,张迎春,盛余敬,等.帕金森病与肌张力障碍患者经颅超声特点分析.中华医学杂志,2015,95(15):1135-1137.3 引言经颅超声对帕金森病的临床应用研究[18]刘禧,段云友.帕金森病的影像学诊断进展.中国医学影像学杂志,2013,2:152-154.[19]PilottoA,YilmazR,BergD.Developmentsintheroleoftranscaranialsonographyforthedifferentialdiagnosisofparkinsonism.CurrNeurolNeurosciRep,2015,15(7):1-10.[20]FernandesRC,BergD.Parenchymalimaginginmovementdisorders.FrontNeurolNeurosci,2015,36(36):71-82.[21]刘春风.重视神经超声技术的临床应用与研究.中华神经科杂志,2009,42(10):653-655.[22]WalterU,BehnkeS,EydingJ,etal.Transcranialbrainparenchymasonographyinmovementdisorders:stateoftheart.UltrasoundMedBiol,2007,33(1):15-25.[23]MahlknechtP,SeppiK,StocknerH,NockerM,ScherflerC,KiechlS,etal.SubstantianigrahyperechogenicityasamarkerforParkinson’sdisease:apopulation-basedstudy.NeurodegenerDis,2013,12(4):212-218.[24]WalterU,SkoloudikD.Transcranialsonography(TCS)ofbrainparenchymainmovementdisorders:qualitystandards,diagnosticapplicationsandnoveltechnologies.UltraschallMed,2014,35(4):322-331.[25]AmbrosiusW,MichalakS,OweckiM,etal.SubstantianigrahyperechogenicityinPolishpatientswithParkinson’sdisease.FoliaMorphol,2014,73(3):267-271.[26]BergD,BehnkeS,SeppiK,etal.EnlargedhyperechogenicsubstantianigraasariskmarkerforParkinson’sdisease.MovDisord,2013,28(2):216-219.[27]ZeccaL,BergD,ArzbergerT,etal.Invivodetectionofironandneuromelaninbytranscranialsonography:anewapproachforearlydetectionofsubstantianigradamage.MovDisord,2005,20(10):1278-1285.[28]MartinWR,WielerM,GeeM.MidbrainironcontentinearlyParkinsondisease:apotentialbiomarkerofdiseasestatus.Neurology,2008,70(16):1411–1417.[29]WalterU.Transcranialsonographyinbraindisorderswithtracemetalaccumulation.IntRevNeurobiol,2010,90:166-178.4 经颅超声对帕金森病的临床应用研究第一部分第一部分经颅超声探查黑质高回声与帕金森病相关因素分析帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）是一种常见的神经变性疾病，由中脑黑质（substantianigra，SN）致密带含神经黑色素的神经细胞变性引起，临床表现以静止性震颤、肌强直、姿势步态障碍和运动迟缓为主要特征。经颅超声（transcranialsonography，TCS）能较敏感显示中脑SN回声变化，并且已有较多研究报道SN高回声对PD的诊断有较高的灵敏度和特异性[1-3]。目前国内相关TCS研究尚少，其具体应用价值尚存在争议[4-6]。本文通过对PD患者及健康对照者中SN进行比较，并进一步分析SN高回声与PD相关因素间的关系，探讨TCS对PD的辅助诊断价值。资料与方法一、研究对象收集由2013年1月至2015年12月于苏州大学附属第二医院运动障碍性专科确诊的136例PD患者的临床资料和TCS检查结果。同时选取100例同一时期于我院体检中心健康体检的性别及年龄与PD组匹配的人群作为对照组。所有受试者均为本地区居民，生活习惯与饮食结构相似。诊断标准：PD的诊断符合英国帕金森病脑库制定的诊断标准[7]，并按发病年龄将其分为早发型（<50岁）和晚发型（≥50岁）[8]，另根据不同起病形式分为强直型、震颤型和强直-震颤型。排除标准：（1）对所有患者均进行详细的神经系统体格检查，并行头颅CT或/和MRI检查，排除颅脑外伤、占位、脑积水及脑血管疾病等所导致的帕金森综合征；（2）排除甲亢、感染、药物及酒精中毒等因素；（3）排除曾行脑深部电刺激术者；（4）所有受试者均无精神疾病病史及家族史；（5）排除颞窗透声差者。本研究经苏州大学附属第二医院道德伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。二、TCS检查仪器和方法1、检查仪器：美国西门子Sequoia512超声诊断仪，配备2.5MHz4V1C换能器，检查深度14-16cm，动态范围45-55dB。5 第一部分经颅超声对帕金森病的临床应用研究2、TCS检查方法：依据目前国际TCS检查规范[9]并结合我们前期总结的检查经验[10]，嘱患者依次采取左右侧卧位，探头分别置于两侧颞窗与耳眶线平行处进行扇形扫查，冻结并放大图像对各结构进行观察与测量。图像中部呈相对均质的蝴蝶形低回声为中脑，周围环绕高回声的基底池，两侧SN分别位于中脑内。对中脑回声边缘进行手动包绕描绘，超声工作系统自动计算其面积。所有图像资料均保存于工作站，由2位医师共同对图像进行评估，结果一致者方可纳入分析。超声检查医师均对患者疾病不知情。观察同侧颞窗内SN。依据SN回声强度对其进行分级（图1a-e）：Ⅰ级：SN呈均匀分布的低回声；Ⅱ级：SN呈散在点状或细线状稍高回声，低于基底池回声；Ⅲ级：SN回声呈斑片状增强，低于基底池回声；Ⅳ级：SN回声呈斑片状增强，等同于基底池回声；Ⅴ级：SN回声呈斑片状增强，高于基底池回声。Ⅰ级为回声减低，Ⅱ级为正常，≥Ⅲ级为回声增强，并测量其高回声面积，计算两侧SN高回声总面积／中脑面积比值（hyper-substantianigra／midbrain，S／M），若其中SN高回声面积较大侧≥0.2cm2或S/M≥7%，则判定为SN高回声[11]。6 经颅超声对帕金森病的临床应用研究第一部分图1.SN回声分级示意图注：图1：蝴蝶样低回声区域为中脑，图像右下角为中脑区域放大图，←示黑质（SN）结构。图1a：SN回声Ⅰ级；图1b：SN回声Ⅱ级；图1c：SN回声Ⅲ级；图1d：SN回声Ⅳ级；图1e：SN回声Ⅴ级。三、统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计学分析。对各参数进行正态性检验，正态分布数值变量资料间比较采用t检验或方差分析。各组间SN高回声比例差异的比较采用x2检验，Spearman等级相关分析用于检测SN高回声面积较大侧与PD各因素间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。结果1、受试者一般临床资料：PD组136例（男88例、女48例），年龄32~84岁，平均（65.31±9.85）岁，发病年龄30~75岁，平均（58.76±8.97）岁，病程2~30年，平均（6.22±2.47）年；健康对照组100例（男72例、女28例），年龄38~80岁，平均（64.84±9.33）岁。两组性别及年龄差异无统计学意义（P>0.05）。2、SN高回声在PD组与健康对照组中的分布比较（见图2）：PD组SN高回声比例（78.68%，107/136）明显高于对照组（10.00%，10/100），差异有统计学意义（x2=108.72，P<0.01）。SN高回声诊断PD的灵敏度、特异度及诊断符合率分别为：78.68%、90.00%、83.47%。男性PD患者SN高回声比例（88.64%，78/88）高于女性PD（60.41%，29/48）；健康对照组男性SN高回声比例（11.11%，8/72）高于女性（7.14%，2/28），差异均有统计学意义（P<0.05）。7 第一部分经颅超声对帕金森病的临床应用研究图2.PD组与对照组间SN高回声分布图注：PD组SN高回声例数明显高于健康对照组，且在两组中均以男性SN高回声例数更高（P均<0.05）。3、SN高回声在PD患者不同性别和发病年龄中的分布比较（见图3）：136例PD患者中，早发型PD31例，晚发型105例，SN高回声比例分别为（64.52%，20/31）和（82.86%，87/105），组间差异有统计学意义（x2=4.80，P=0.04）。同时，进一步将PD组患者分为男性早发型PD组、女性早发型PD组、男性晚发型PD组及女性晚发型PD组，各组SN高回声比例由高到低为：男性晚发型组（91.18%，62/68）、男性早发病型（75.00%，15/20）、女性晚发病型（67.57%，25/37）及女性早发型组（45.45%，5/11）。其中男性晚发型组分别与女性晚发型组及女性早发型组间差异有统计学意义（P<0.05），余各组间差异无统计学意义。8 经颅超声对帕金森病的临床应用研究第一部分图3.SN高回声在PD患者不同性别与发病年龄中的分布图注：男性晚发型PD组SN高回声比例最高，且与女性晚发组及女性早发组间差异有统计学意义（P<0.05），余各组间差异无统计学意义。4、SN高回声在PD患者不同起病形式中的分布比较：SN高回声比例在强直起病PD患者中（93.33%，56/60）高于强直-震颤型（78.57%，22/28）及震颤型（60.42%，29/48），组间差异有统计学意义（P<0.05）。5、SN高回声面积较大侧在PD患者不同临床特征中的比较与相关性分析：136例PD患者中107例表现为SN高回声，SN高回声面积较大侧为0.20~1.14cm2，平均（0.44±0.18）cm2。SN高回声面积较大侧分别在不同性别、发病型及起病型的PD患者中无明显差异，且分别与这些因素无明显相关性（P>0.05），见表1。9 第一部分经颅超声对帕金森病的临床应用研究表1.SN高回声面积在PD不同临床特征中的比较及相关性分析SN高回声面积较大侧（cm2）t/F值r值性别男性0.45±0.160.55*0.16*女性0.41±0.12发病型早发型（<50岁）0.43±0.162.52*0.38*晚发型（≥50岁）0.45±0.14起病形式强直型0.44±0.11震颤型0.46±0.160.25*0.33*强直-震颤型0.44±0.20注：SN：substantianigra，中脑黑质。*各组内SN高回声面积较大侧差异无统计学意义，且与PD患者性别、发病型及起病形式无相关性（P均>0.05）。讨论PD是一种常见的神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征。PD的特征性病理变化是SN致密部含神经黑色素的多巴胺能神经元变性和丢失，研究报道当PD出现临床症状时，SN内已有约60%-80%的神经元丢失[12-13]。目前PD的诊断主要依靠临床表现，但早期症状不典型，易与其他运动障碍疾病相混淆，而不同疾病的治疗与预后均有所不同，因此PD的早期诊断具有重要意义。近年来，随着超声技术的发展，TCS能够通过双侧颞窗获得高分辨率的中脑SN及基底节核团图像，且与CT、MRI、和PET等其他影像学技术相比，TCS相对廉价、无创且操作简便。目前，欧美国家已比较普遍应用TCS对相关神经变性疾病进行辅助诊断，且欧洲神经病学会联合会于2013年已将TCS纳入了PD诊断指南[14-16]。由于TCS技术在国内起步尚晚，相关研究仍处于初步阶段，TCS在国内的应用价值仍有待深入研究。10 经颅超声对帕金森病的临床应用研究第一部分本研究中，78.68%PD患者TCS表现为SN高回声，明显高于对照组（10.00%），且SN高回声预测PD符合率达83.47%，但相比于多数欧美研究报道的90%甚至以上SN阳性率仍有一定差距。我们分析原因可能有以下几点：种族差异可能在其中起到一定作用，因为TCS检查受患者的颞窗条件影响较大，文献报道10%～20%的受试者可因颞窗透声差而无法获得清晰图像，且该比例在亚洲人群和女性患者中更高[17]；不同检查机器的选择可能也与结果有一定关系；TCS检查结果受检查者的经验影响。但总体来说，TCS能发现PD患者较特异的SN高回声，能为PD的辅助诊断提供了一定证据。此外，健康人群中也同时存在9%左右表现为SN高回声。Berg等学者对健康人群SN进行检查与随访，结果发现健康人群中SN高回声者罹患PD风险是SN回声正常者的20倍[18]，这提示SN高回声可能是PD的易感性标志。目前SN高回声发生机制尚不明确，动物实验和尸脑解剖提示SN高回声可能与SN区铁沉积有关[19-20]，这可能为SN高回声提供一定病理学依据。因此对SN高回声表现的正常人群有必要做好长期随访，以提高早期诊断率。本研究结果显示：男性PD患者SN高回声比例（88.64%，78/88）高于女性PD（60.41%，29/48），并且在健康对照组中男性SN高回声比例（11.11%，8/72）也高于女性（7.14%，2/28），这与Schweitzerd[21]等的研究结果中的性别差异一致，提示性别因素可能在SN高回声发生机制中扮演着不同的角色，具体作用有待进一步研究。早发型PD（<50岁）是PD中较特殊的一种亚型，该人群发病可能与parkin或PINK1基因突变有关。为探索SN高回声在不同发病年龄PD患者中的表现，Huang[22]等学者对台湾地区的40例早发型和40例晚发型PD患者进行了TCS检查，结果显示早发型PD患者SN高回声比例（57.5%）明显低于晚发型PD（92.5%）。本研究结果也显示晚发型PD患者SN高回声比例（82.86%）高于早发型PD（64.52%）。此外，我们根据不同性别将PD组患者进一步分为男性早发PD组、女性早发PD组、男性晚发PD组及女性晚发PD组，结果显示各组间SN高回声比例由高到低为：男性晚发病组（91.18%，62/68）、男性早发病组（75.00%，15/20）、女性晚发病组（67.57%，25/37）及女性早发病组（45.45%，5/11）。上述结果提示性别和发病年龄可能对SN高回声表现有一定影响，但具体作用尚不明确。PD依据不同起病形式主要分为强直型、震颤型和强直-震颤型。目前关于不同起病形式的PD患者间SN高回声是否存在差异仍不明确[23-25]。本研究中，PD患者三种11 第一部分经颅超声对帕金森病的临床应用研究起病形式间SN高回声存在差异，即强直型起病型（56/60）高于强直-震颤型（22/28）及震颤型（29/48）。PD不同起病形式可能与相应通路受损有关，以强直起病为主要表现的PD患者多由SN-纹状体多巴胺通路病变引起，而震颤型可能与纹状体-丘脑底核病变有关[26]。这一理论可能为上述差异提供一定理论基础，但上述三组PD患者间SN高回声分布特点仍有待大样本研究。已有研究报道SN面积不会随PD病情进展（H-Y分期与UPDRSIII评分）而发生明显变化[22]，但未对PD不同因素间SN高回声面积变化做进一步比较。本研究中我们对不同性别、发病年龄及起病形式的PD患者的SN高回声面积进行比较分析，结果显示各组内均无明显差异。由此推测，SN可能在PD的病程中扮演着较稳定的角色，可以作为PD的较为定性的评估指标。参考文献[1]SanzaroE,IemoloF,DuroGA,etal.AnewassessmenttoolforParkinsondisease:thenigrallesionloadobtainedbytranscranialsonography.JUltrasoundMed,2014,33(9):1635-1640.[2]WalterU,SkoloudikD.Transcranialsonography(TCS)ofbrainparenchymainmovementdisorders:qualitystandards,diagnosticapplicationsandnoveltechnologies.UltraschallMed,2014,35(4):322-331.[3]PilottoA,YilmazR,BergD.DevelopmentsintheroleofTranscranialSonographyfortheDifferentialDiagnosisofParkinsonism.CurrNeurolNeurosciRep,2015,15(7):1-10.[4]刘禧,王佳,孙嗣国.经颅超声影像诊断帕金森病的初步临床应用.中国超声医学杂志,2013,29(7):577-580.[5]LiuP,LiX,LiFF,etal.ThepredictiveoftranscranialsonographyinclinicallydiagnosedpatientswithearlystageParkinson’sdisease:ComparisonwithDATPETscans.NeuroscienceLetters,2014,582:99-103.[6]ZhangYC,HuHua,LuoWF,etal.AlterationofbrainstemraphemeasuredbytranscranialsonographyindepressionpatientswithorwithoutParkinson’sdisease.NeurologicalSciences,2016,37:45-50.[7]GelbDJ,OliverE,GilmanS.DiagnosticcriteriaforParkinsondisease.ArchNeurol,1999,56(1):33-39.12 经颅超声对帕金森病的临床应用研究第一部分[8]ButterfieldPG,ValanisBG,SpencerPS,etal.Environmentalantecedentsofyoung-onsetParkinson’sdisease.Neurology,1993,43(6):1150-1158.[9]WalterU.HowtomeasuresubstantianigrahyperechogenicityinParkinsondisease:detailedguidewithvideo.JUltrasoundMed,2013,32(10):1837-1843.[10]肖芳,张迎春,盛余敬,等.帕金森病与肌张力障碍患者经颅超声特点分析.中华医学杂志,2015,95(15):1135-1139.[11]张迎春,方军初,盛余敬,等.帕金森病与原发性震颤患者的经颅超声研究.中华神经科杂志,2011,44(9):590-593.[12]GlendaH,AndrewL,MatthewS.MilestonesinParkinson’sdisease-clinicalandpathologicfeatures.MovDisord,2011,26(6):1015-1021.[13]MillerDB,O’CallaghanJP.BiomarkersofParkinson’sdisease:Presentandfuture.Metabolism,2015,64(3Suppl1):S40-S46.[14]BeckerG,SeufertJ,BogdahnU,etal.DegenerationofsubstanianigarinchronicParkinson’sdiseasevisualizedbytranscranialcolor-codedreal-timesonography.Neurology,1995,45(1):182-184.[15]BerardelliA,WenningGK,AntoniniA,etal.EFNS/MDS-ES/ENS[corrected]recommendationsforthediagnosisofParkinson’sdisease.EurJNeurol,2013,20(1):16-34.NewEuropeanguidelinesforthediagnosisofParkinson’sDisease.TCSevaluationhasaLevelAofevidenceinearlyanddifferentialdiagnosisofPD.[16]FernandesRC,BergD.Parenchymalimaginginmovementdisorders.FrontNeurolNeurosci,2015,36(36):71-82.[17]WalterU,BehnkeS,JensE,etal.Transcranialbrainparenchymasonographyinmovementdisorders:stateoftheart.UltrasoundinMedBiol,2007,33(1):15-25.[18]BergD,BehnkeS,SeppiK,etal.EnlargedhyperechogenicsubstantianigraasariskmarkerforParkinson’sdisease.MovDisord,2013,28(2):216-219.[19]BergD,GroteC,RauschWD,etal.Ironaccumulationinthesubstantianigrainratsvisualizedbyultrasound.UltrasoundMedBiol,1999,25(6):901-904.[20]ZeccaL,BergD,ArzbergerT,etal.Invivodetectionofironandneuromelaninbytranscranialsonography:anewapproachforearlydetectionofsubstantianigradamage.MovDisord,2005,20(10):1278-1285.[21]SchweitzerKJ,BehnkeS,LiepeltI,etal.Cross-sectionalstudydisclosesapositivefamilyhistoryforParkinson’sdiseaseandmalegenderasepidemiologicalriskfactorsforsubstantianigrahyperechogenicity.JNeuralTransm,2007,114(9):1167-1171.13 第一部分经颅超声对帕金森病的临床应用研究[22]HuangYW,JengJS,TsaiCF,etal.TranscrainialImagingofSubstantiaNigraHyperechogenicityinaTaiwaneseCohortofParkinson’sDisease.MovDisord,2007,22(4):550-555.[23]AmbrosiusW,MichalakS,OweckiM,etal.SubstantianigrahyperechogenicityinPolishpatientswithParkinson’sdisease.FoliaMorphol,2014,73(3):267-271.[24]KimJY,KimST,JeonSH,etal.MidbraintranscranialsonographyinKoreanpatientswithParkinson’sdisease.MovDisord,2007,22(13):1922-1926.[25]WalterU,DresslerD,WoltersA,etal.TranscranialbrainsonographyfindingsinclinicalsubgroupsofidiopathicParkinson’sdisease.MovDisord,2007,22(1):48-54.[26]贾建平,崔丽英,王伟.神经病学.第6版.北京:人民卫生出版社,2008:273.14 经颅超声对帕金森病的临床应用研究第二部分第二部分经颅超声在帕金森病与多系统萎缩患者中的研究多系统萎缩（multiplesystematrophy，MSA）是一种成年起病，以进展性自主神经功能障碍伴帕金森样症状和/或小脑性共济失调症状为主要临床特征的神经系统退行性疾病，MSA症状多样，部分患者易与帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）相混淆[1]。但二者的治疗方法与预后不同，因此早期鉴别尤为重要。经颅超声（transcranialsonography，TCS）自首次被提出能发现PD患者中特异性黑质（substantianigra，SN）高回声以来，越来越多的研究结果显示TCS能为PD等神经变性疾病提供辅助诊断与鉴别诊断信息[2-4]。TCS作为一种相对廉价且操作简便的技术，比较适合我国这种经济发展相对不平衡的国家使用。因此，本文通过对我院运动障碍性疾病专科确诊的PD和MSA患者的TCS图像变化特点进行总结分析，探讨TCS对二者的辅助鉴别诊断价值。资料与方法一、研究对象选取2014年1月至2015年5月经我院运动障碍性疾病专科确诊的PD患者45例，另选取同一时期的MSA患者29例，同时选取45例来自我院健康体检人群作为对照组。PD诊断标准：符合英国帕金森病脑库制定的PD诊断标准[5]。MSA诊断标准：符合2008年Gilman等提出的第2版MSA诊断标准[6]。排除标准：（1）所有患者均进行详细的神经系统体格检查，入院完善CT或/和MRI检查以排除颅脑外伤、脑水肿及严重脑血管疾病史等所导致的帕金森综合征或小脑综合征；（2）排除甲亢、感染、药物中毒史或脑炎史；（3）所有受试者均无精神疾病病史及家族史；（4）排除曾行脑深部电刺激术者；（5）排除颞窗透声差而无法获得清晰图像者。本研究经苏州大学附属第二医院医院道德伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。二、仪器和方法1、检查仪器：使用西门子Sequoia512超声诊断仪（相控阵超声系统，2.5MHz15 第二部分经颅超声对帕金森病的临床应用研究4V1C换能器，西门子医疗有限公司，美国），超声检查参数：深度14-16cm，动态范围45-55dB。2、检查方法：嘱患者依次采取左侧及右侧卧位，将探头分别置于两侧颞窗与耳眶线平行处进行探查（图1）。指定检查医师独立完成，且对患者疾病不知情。图1.TCS检查示意图3、中脑平面：图像中央呈相对均质的蝴蝶形低回声为中脑，周围环绕高回声的基底池，于该平面测量中脑总面积[7]。于颞窗同侧观察并评估中脑SN（第一部分已做详细描述）。4、丘脑平面：在中脑平面将探头向患者头部偏转10o-20o即可显示该平面。高回声的松果体为该平面的定位标志。松果体前方两平行高回声细线间为第三脑室，丘脑分别位于第三脑室两侧，呈相对均质低回声。双侧豆状核（lenticularnucleus，LN）分别位于两侧丘脑的前外侧，呈外宽内窄的扇形低回声。于颞窗对侧观察LN，对LN回声进行半定量评估：呈均匀低回声则视为正常回声，若回声增强高于周围脑实质则视为高回声[8]（图2）。图2.丘脑平面结构示意图注：图2：Th：丘脑；LN：豆状核；＊示松果体；→示第三脑室。图2a:丘脑平面及LN正16 经颅超声对帕金森病的临床应用研究第二部分常回声；图2b:丘脑平面及LN高回声。5、统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计学分析。x2检验用于三组间SN及LN高回声比例的比较。正态分布的数值变量比较采用单因素方差分析或t检验，组间两两比较采用LSD检验。Spearman等级相关及Pearson’s相关分析分别用于PD患者SN高回声面积较大侧与H-Y分期及受试者年龄与第三脑室宽度、中脑面积间相互关系的检测。P<0.05为差异有统计学意义。结果1、三组间一般临床资料：PD组、MSA组及健康对照组性别及年龄差异无统计学意义，见表1。表1.三组间临床资料PD组MSA组对照组总例数（例）452945男性（例）271927女性（例）181018年龄（岁）65.38±10.5669.76±10.9666.87±9.75发病年龄（岁）59.29±11.2966.29±10.56病程（年）6.08±5.843.47±2.15注：PD：Parkinson’sdisease，帕金森病；MSA：multiplesystematrophy，多系统萎缩。2、三组TCS结果比较（见表2）:SN高回声比例：PD组（38/45，84.44%）明显高于MSA组（13.79%，4/29）及对照组（11.11%，5/45）；LN高回声比例：MSA组（79.31%，23/29）高于PD组（24.44%，11/45）及健康对照组（22.22%，10/45）；平均第三脑室宽度：MSA组（7.49±3.09）mm宽于PD组（5.94±2.36）mm及对照组（5.88±2.43）mm；平均中脑面积：MSA组（4.31±0.59）cm2小于PD组（4.82±0.84）cm2及对照组（4.79±0.79）cm2。17 第二部分经颅超声对帕金森病的临床应用研究表2.三组间TCS结果比较PD组MSA组健康对照组#P值SN高回声比例（%）84.44%(38/45)13.79%(4/29)11.11%(5/45)<0.01LN高回声比例（%）24.44%(11/45)79.31%(23/29)22.22%(10/45)<0.01平均第三脑室宽度（mm）5.94±2.367.49±3.095.88±2.430.02平均中脑面积（cm2）4.82±0.844.31±0.594.79±0.790.01注：PD：Parkinson’sdisease，帕金森病；MSA：multiplesystematrophy，多系统萎缩；SN:substantianigra，黑质；LN:lenticularnucleus，豆状核.#P值：PD组与MSA组比较统计值，组间差异有统计学意义。3、相关性分析：PD组患者SN高回声面积较大侧为0.20~1.12cm2，平均（0.46±0.14）cm2，H-Y分期为1.0~5.0期，平均（2.24±0.91）期，二者之间无相关性（r=0.05，P=0.77）。受试者年龄与第三脑室宽度呈正相关（r=0.60，P<0.01），而与中脑面积无关（r=-0.15，P=0.11）。讨论PD是一种常见的好发于中老年的神经变性疾病，主要以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍为主要特征，该病起病隐匿，缓慢进展。MSA是一组以神经系统多部位进行性萎缩变性为特征的综合征，临床表现为不同程度的自主神经功能障碍伴帕金森综合征或小脑功能障碍及锥体束征。目前，PD与MSA的诊断仍主要依据其临床表现，但由于MSA受累系统广泛，临床症状多样，部分患者临床表现与PD极为相似，二者较难鉴别。研究发现当PD出现临床症状时，已有约60%-80%的神经元丢失[9]，若未得到及时诊断与治疗，患者的活动能力及生活质量将受到严重影响，因此PD的早期诊断与鉴别诊断具有重要意义。TCS技术能够通过患者颞窗显示颅内相关结构变化，目前已逐渐被应用于PD等神经变性疾病的诊断与鉴别诊断研究。1995年Becker[10]等首先运用TCS并报道了PD患者颅内SN高回声，且在随后的研究中发现PD患者中SN高回声的比例可达80%-90%[11-13]。本研究中84.44%（38/45）PD患者表现为SN高回声，与上述范围一致，而仅11.11%（5/45）的对照组及13.79%（4/29）的MSA患者表现为SN高回声，18 经颅超声对帕金森病的临床应用研究第二部分这对PD的辅助诊断与鉴别诊断具有一定意义。Berg等学者对健康人群的研究显示SN高回声者罹患PD风险是SN正常者的20倍，提示SN高回声是纹状体多巴胺能系统受损的临床前期表现[14]。因此，我们将对上述人群做长期随访。目前相关病理学研究提示SN高回声可能与铁、H-和L-铁蛋白沉积相关[15]。MSA的病理特征是弥漫性神经元萎缩、变性、消失及反应性胶质细胞增生，以及神经胶质细胞内出现a-synuclein阳性的包涵体，但其具体发生机制不明[16]。MSA患者尸检可见不同程度的橄榄体脑桥小脑萎缩以及纹状体变性。本研究中，MSA组LN高回声比例（79.31%，23/29）明显高于PD组（24.44%，11/45）及对照组（22.22%，10/45）。此外，Schocke[17]等人对MSA患者进行MRI扩散加权成像，结果显示MSA患者LN区域的水分子弥散系数明显高于PD患者及健康对照组。上述结果提示LN异常可能在MSA的发生中有一定影响，但LN是作为促进MSA发展因素还是仅为受累部位尚不明确。目前研究提示LN高回声可能与铜的沉积有关[8]。第三脑室宽度是一个随年龄增加而变化的指标[18]。本研究中MSA组TCS图像特点还表现为第三脑室增宽和中脑面积缩小，而PD组与健康对照组间无明显差异。这些表现可能为MSA的主要受累部位提供一定的影像学依据，但目前国内仍缺乏相关大样本研究，其价值有待进一步证实。为了探索SN高回声面积与PD患者病情严重程度间的关系，Berg[19]等学者对27例PD患者SN进行了5年随访，发现SN面积并未随着病情严重程度（UPDRSIII评分和H-Y分期）增加而增加，随后更多学者的研究也证实了上述现象[20-21]。在此次横向研究中，我们将PD患者SN高回声面积较大侧与其H-Y分期进行相关性分析，结果也显示二者之间并无相关性（r=0.05，P=0.77）。上述结果提示SN可能是预测PD的较稳定标志。目前研究仅对LN回声进行了半定量分级评估，而LN高回声面积与MSA病程间的关系尚不明确。在未来的研究中我们将同时对LN高回声面积进行测量，并做长期随访与分析。其他技术如MRI、正电子发射计算机断层显象（positronemissioncomputedtomography，PET）及肛门肌肌电图在MSA中的应用与研究结果显示对MSA也有一定辅助诊断与鉴别诊断价值。MSA的MRI主要异常征象有：小脑、脑干及基底节萎缩，T2加权像上脑桥“十字形”增高影及“壳核裂隙症”为MSA相对特异的影像学表现[16、22]。FDG-PET则可显示MSA患者壳核、小脑中脚及脑桥基础代谢率减低[23]。19 第二部分经颅超声对帕金森病的临床应用研究MSA患者肌电图检查可见不同程度的神经源性损伤[24]。与MSA相比，PD患者MRI除轻度脑萎缩及脑白质疏松外，无特异性表现。随着TCS分辨率的提高，在疾病早期即能敏感地显示脑深部组织变化，而MRI影像学改变一般在神经变性疾病进展和萎缩阶段表现较明显，对疾病早期改变敏感性较低[25-26]。此外，相对于MRI、PET及肛门肌肌电图检查，TCS还具有无创、可重复性高及相对廉价等特点。且Liu[27]等学者对PD患者的PET以及TCS检查结果进行分析比较，结果提示若发现可疑PD患者表现为SN高回声，则可减少PET的进一步检查，这对PD的检查具有一定筛选作用。综上所述，TCS对PD与MSA具有辅助诊断与鉴别诊断价值，其应用值得进一步推广。研究不足及有待解决的问题：1.部分患者颞窗透声差，无法获得清晰的TCS图像，未能纳入统计学分析；2.样本量小，未将MSA进一步分为MSA-P和MSA-C亚型，并分别对各自TCS图像特点与PD进行分析比较；3.本研究仅主要分析比较了患者的TCS特点，有待与其他影像学技术进行横向对比分析，突出TCS是否有应用优势；4.仅对LN高回声进行分级评估，有待进一步规范面积测量及分析其与MSA间的关系。参考文献[1]StefanovaN,BuckeP,DuerrS,etal.Multiplesystematrophy:anupdate.LancetNeurol,2009,8(Suppl6):1172-1178.[2]Sastre-BatallerI,VazquezJF,Martinez-TorresI,etal.Mesencephalicareameasuredbytranscranialsonographyinthedifferentialdiagnosisofparkinsonism.ParkinsonismRelatDisord,2013,19(8):732-736.[3]FernandesRC,BergD.Parenchymalimaginginmovementdisorders.FrontNeurolNeurosci,2015,36(36):71-82.[4]KrogiasC,WalterU.TranscranialSonographyFindingsinDepressioninAssociationwithPsychiatricandNeurologicDiseases:AReview.JNeuroimaging,2016.[Epubaheadofprint][5]GelbDJ,OliverE,GilmanS.DiagnosticcriteriaforParkinsondisease.ArchNeurol,20 经颅超声对帕金森病的临床应用研究第二部分1999,56(1):33-39.[6]GilmanS,WenningGK,LowPA,etal.Secondconsensusstatementonthediagnosisofmultiplesystematrophy.Neurology,2008,71(6):670-676.[7]WalterU,SkoloudikD.Transcranialsonography(TCS)ofbrainparenchymainmovementdisorders:qualitystandards,diagnosticapplicationsandnoveltechnologies.UltraschallMed,2014,35(4):322-331.[8]MijajlovicMD,TsivgoulisG,SternicN.Transcranialbrainparenchymalsonographyinneurodegenerativeandpsychiatricdiseases.JUltrasoundMed,2014,33(12):2061-2068.[9]MillerDB,O’CallaghanJP.BiomarkersofParkinson’sdisease:Presentandfuture.Metabolism,2015,64(3Suppl1):S40-S46.[10]BeckerG,SeufertJ,BogdalanU,eta1.DegenerationofsubstantianigrainchronicParkinson’sdiseasevisualizedbytranscranialcolor-codedreal-timesonography.Neurology,1995,45(1):182-184.[11]肖芳,张迎春,盛余敬,等.帕金森病与肌张力障碍患者经颅超声特点分析.中华医学杂志,2015,95(15):1135-1139.[12]SanzaroE,IemoloF,DuroGA,etal.AnewassessmenttoolforParkinsondisease:thenigrallesionloadobtainedbytranscranialsonography.JUltrasoundMed,2014,33(9):1635-1640.[13]BergD,SeppiK,BehnkeS,etal.EnlargedsubstantianigrahyperechogenicityandriskforParkinson’sdisease:a37-month3-centerstudyof1847olderpersons.ArchNeurol,2011,68(7):932-937.[14]BergD,BehnkeS,SeppiKetal.EnlargedhyperechogenicsubstantianigraasariskmarkerforParkinson’sdisease.MovDisord,2013,28(2):216-219.[15]ZeccaL,BergD,ArzbergerT,etal.Invivodetectionofironandneuromelaninbytranscranialsonography:anewapproachforearlydetectionofsubstantianigradamage.MovDisord,2005,20(10):1278-1285.[16]贺伟光,范国华,罗蔚锋,等.多系统萎缩和帕金森患者的磁共振影像学分析.中华老年医学杂志,2011,30(3):203-207.[17]SchockeMFH,SeppiK,EsterhammerR，etal.Diffusion-weightedMRIdifferentiatestheParkinsonvariantofmultiplesystematrophyfromPD.Neurology,2002,58(4):575-580.21 第二部分经颅超声对帕金森病的临床应用研究[18]BergD,GodauJ,WalterU.Transcranialsonographyinmovementdisorders.LancetNeurol,2008,7(Suppl1):1044-1055.[19]BergD,MerzB,ReinersK,etal.Five-YearFollow-UpStudyofHyperechogenicityoftheSubstantiaNigrainParkinson’sDisease.MovDisord,2005,20(3):383-385.[20]AmbrosiusW,MichalakS,0weckiM,etal.SubstantianigrahyperechogenicityinPolishpatientswithParkinson’sdisease.FoliaMorphol,2014,73(3):267-271.[21]BehnkeS,RunkelA,KassarAS,etal.Long-termcourseofsubstantianigrahyperechogenicityinParkinson’sdisease.MovDisord,2013,28(4):455-459.[22]LeeJY,YunJY,ShinCW,etal.Putaminalabnormalityon3-Tmagneticresonanceimaginginearlyparkinsonism-predominantmultiplesystematrophy.JNeurol,2010,257(12):2065-2070.[23]BrooksDJ,SeppiK.Proposedneuroimagingcriteriaforthediagnosisofmultipleatrophy.MovDisord,2009,3(24):949-964.[24]张海玲,宋东东,邱峰,等.多系统萎缩非运动症候的临床研究.中华老年心血管病杂志,2014,16(9):946-950.[25]WalterU,DresslerD,ProbstT,etal.TranscranialbrainsonographyfindingsindiscriminatingbetweenparkinsonismandidiopathicParkinson’sdisease.ArchNeurol,2007,64(11):1635-1640.[26]PilottoA,YilmazR,BergD.Developmentsintheroleoftranscaranialsonographyforthedifferentialdiagnosisofparkinsonism.CurrNeurolNeurosciRep,2015,15(7):1-10.[27]LiuP,LiX,LiFF,etal.ThepredictivevalueoftranscranialsonographyinclinicallydiagnosedpatientswithearystageParkinson’sdisease:ComparisonwithDATPETscans.NeurosciLett,2014,582:99-103.22 经颅超声对帕金森病的临床应用研究结论结论1.TCS能发现PD患者中特异性的SN高回声，为PD的诊断提供一定神经影像学信息。2.男性、晚发型和强直起病型PD患者SN高回声比例较高，这对筛选TCS价值较大的PD人群可能有一定作用。3.PD患者TCS存在特异性的SN高回声，而MSA患者多表现为LN高回声、第三脑室增宽及中脑面积缩小，这些特点能为PD与MSA的鉴别提供一定参考信息。23 综述经颅超声在帕金森病中的应用研究进展经颅超声对帕金森病的临床应用研究综述经颅超声在帕金森病中的应用研究进展俞丽芳综述张迎春审校关键词：经颅超声，黑质，帕金森病帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）是一种常见的神经变性疾病，临床主要以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为特征。近年来，临床研究发现PD患者除运动障碍外常伴一系列非运动障碍症状，如嗅觉障碍、快速动眼睡眠障碍及情绪改变等，这些进一步影响了患者的生活质量。PD好发于中老年，据统计全球65岁以上人群中PD总患病率高达2%，且在发展中国家患病率更高[1-2]。我国PD患者高达200万，预计每年新增病患10万人，并呈逐年上升的趋势，对社会和患者家庭产生严重的经济负担。PD主要是由中脑黑质（substantianigra，SN）致密部含神经黑色素的多巴胺能神经元的变性与丢失引起。目前PD的诊断主要依据临床表现，但当PD运动症状出现时，SN内已有60%-80%的多巴胺能神经元丢失[3]。此外，PD患者早期症状隐匿，容易与其他运动障碍性疾病相混淆，误诊率较高，随着病情逐渐进展，预后不良。因此，PD的早期诊断与鉴别诊断具有重要意义。近年来，经颅超声（transcranialsonography，TCS）技术逐渐被应用于PD等神经变性疾病的辅助诊断与鉴别诊断。1995年Becker等通过患者颞窗对其中脑SN及基底核结构进行TCS探查并首次报道了PD患者颅内特异性SN高回声，随后越来越多的相关研究证实TCS能为PD的辅助诊断与鉴别诊断提供一定影像学信息，并于2013年该技术被欧洲神经病学会联合会纳入PD诊断指南[4-9]。由于上述研究多局限于欧美人群，国内该领域起步尚晚，缺乏相关大样本研究，TCS技术在国内的应用价值仍有待进一步研究。现就目前TCS技术规范及在PD中的应用研究进展进行综述，以便更好地学习与掌握该技术并筛选合适的受检人群，最终服务于TCS在国内的应用与研究。1.TCS参数设置及检查方法超声检查仪配备2.0-3.5MHz的相控阵探头，调节穿透深度14-16cm及动态范围45-55dB。图像亮度及时间增益调节随检查医师个人而定。嘱患者取侧卧位，探头分24 经颅超声对帕金森病的临床应用研究综述经颅超声在帕金森病中的应用研究进展别置于其两侧颞窗进行探查，评估各结构时需将图像冻结并放大3倍[10]。检查医师对患者疾病不知情。2.TCS扫查切面及图像评估2.1中脑平面：探头置于颞窗与耳眶线平行处进行扇形扫查。图像中央可见呈蝴蝶形低回声的中脑，中脑周围环绕高回声的基底池，中脑中央细线样高回声为中缝核，两侧中脑内可见相邻的黑质及红核回声。中脑面积的测量：轨迹球包绕描绘中脑低回声边缘，系统软件自动计算面积。中缝核半定量评估：中缝核回声与红核回声相近，依据中缝核回声进行分级评估。早期研究中将中缝核回声分成四级（1级：中缝核回声消失；2级：中缝核回声减低或中断；3：中缝核回声与红核接近，连续性尚好；4：中缝核回声增强，高于红核回声）[4]，目前多推荐对中缝核进行二分法评估（正常中缝核回声；中缝核回声减低）[11]。同侧颞窗观察SN回声并进行评估，评估方法包括半定量及定量法，具体哪种方法更有优势尚存在争议[12-13]。SN半定量分级：Ⅰ级：SN呈均匀分布的低回声；Ⅱ级：SN内见散在点状或细线状稍高回声，低于基底池回声；Ⅲ级：SN回声呈斑片状增强，低于基底池回声；Ⅳ级：SN回声呈斑片状增强，等同于基底池回声；Ⅴ级：SN回声呈斑片状增强，高于基底池回声。Ⅰ级为SN回声减低，Ⅱ级为SN正常，≥Ⅲ级为SN高回声，此时需测量SN高回声面积，并计算双侧SN高回声总面积／中脑总面积比值。若较大侧SN高回声面积≥0.2cm2或双侧SN高回声总面积／中脑总面积≥7％，则判定SN异常高回声[13]。SN高回声面积测量：至少对50例健康对照组SN回声面积进行测量，若较大侧SN面积<75%则为正常回声，在75%-90%区间为中等回声，>90%则为高回声[14]。由于受不同的实验室研究人群及检查仪器间的差异影响，目前关于SN高回声临界值范围为≥0.18cm2-0.24cm2[15]。因此各个实验室应根据实际情况，制定合适的SN异常高回声标准值。2.2丘脑平面：探头于中脑平面向头部旋转100-200即可显示该平面[12]。图像中高回声的松果体为定位标志，前方两条平行细线样高回声为第三脑室，丘脑位于第三脑室两侧，呈相对均质低回声，豆状核位于丘脑前外侧，正常豆状核呈外宽内窄的扇形25 综述经颅超声在帕金森病中的应用研究进展经颅超声对帕金森病的临床应用研究低回声。第三脑室宽度测量：测量两平行线内缘间的距离，第三脑室宽度受年龄影响，60岁以下正常人一般小于7mm，而60岁以上者小于10mm[10]。豆状核半定量评估：正常豆状核呈均匀分布的低回声；若回声增强，高于周围脑实质则视为异常高回声[15]。3.TCS对PD的辅助诊断研究近年来，研究显示TCS能发现PD患者特异性SN高回声，对PD的诊断具有辅助诊断意义[14、16-17]，但SN高回声面积是否会随着PD病情加重而变化尚存在争议。Berg等学者对27例PD患者SN进行5年随访，结果显示PD患者病情明显加重（UPDRSIII评分和H-Y分期均明显增加）而SN高回声面积无明显变化，因此提示SN可能是预测PD的较稳定标志[18]。随后，另外一些学者的研究也证实了上述现象[19-20]。与他们不同的是，Sanzaro等研究显示PD患者SN面积与其疾病严重程度呈正相关，并提示SN高回声是SN变性的量化标志[21]。关于SN高回声对PD病情严重程度的评估作用有待进一步扩大样本和长期随访。PD发病率在男性中稍高于女性，且研究显示男性PD患者SN高回声率也较女性高，因此提示男性可能是SN高回声的危险因素[22]。PD发病年龄多为50岁以后（晚发型PD），而早发型PD作为PD的一种特殊亚型，多在50岁之前发病，临床主要表现为缓慢进展的、早期即对左旋多巴药物敏感的肌张力障碍[23]。Huang[24]等学者临床研究发现在确诊的PD患者中将近16%表现为早发型，且该人群发病可能与parkin或PINK1基因突变相关。因此，他们分别对40例台湾早发型PD及40例晚发型PD患者进行TCS检查并分析比较SN高回声在二者间的分布情况，结果显示晚发型PD患者的SN高回声率（92.5%）明显高于早发型PD（57.5%）。而Schweitzer等对16例发病年龄不一的德国PD患者先后进行PET和TCS检查并进行比较分析，指出发病越早的PD患者，SN异常高回声比例越高且面积越大[25]。鉴于二者研究人群样本量和种族间的差异，具体结果有待进一步研究。PD患者临床多表现为单侧起病，起病形式主要分为强直型、震颤型和强直-震颤型。在躯体起病侧与SN高回声侧的相关性研究中，Sanzaro等发现在躯体起病的对侧SN高回声比例较高[21]，而韩国的一项研究显示PD患者SN高回声的出现与躯体起病侧间无明显相关性[26]。另外，Walter等学者发现在不同起病形式的PD患者中，26 经颅超声对帕金森病的临床应用研究综述经颅超声在帕金森病中的应用研究进展强直型SN高回声率最高，强直-震颤型次之，震颤型最低[27]，但也有报道不同起病形式的PD患者SN高回声比例无明显差异[19]。近年来研究发现，PD患者除了上述典型运动症状外，在病程中常常伴随嗅觉障碍，睡眠障碍及情绪、认知改变等非运动症状。抑郁是PD患者最常见的非运动症状之一，40%-50%的PD患者可伴随抑郁，但抑郁的发生机制尚不明确。现已有学者对PD伴抑郁患者进行TCS研究，结果显示该人群中除表现为SN高回声外，还可见部分表现为中缝核回声异常[28-29]。目前关于PD非运动症状与TCS图像特点间的相关性研究较少，仍有待进一步研究。4.SN高回声的病理研究Zecca等学者对60例PD患者尸脑SN分别进行TCS评估及铁含量测量，结果显示SN回声面积与铁、H-和L-铁蛋白蓄积区呈显著正相关[30]。随后更多研究证实PD患者SN高回声与异常铁和铁蛋白沉积有关，并提出小胶质细胞激活也可能与SN高回声有关，但其具体机制尚不明确[31-32]。PD的主要病理改变是SN致密部多巴胺能神经元丢失，纹状体多巴胺能系统变性。TCS能够探查PD患者SN高回声改变，SPECT及PET技术通过检测相关示踪剂结合体在体内的分布及数量变化可以对纹状体多巴胺能系统功能进行评估，但目前关于SN高回声与纹状体多巴胺能系统功能之间的关系尚存在争议。Lobsien和Bor-Seng-Shu等学者均对PD患者同时进行TCS和SPECT检查，结果均显示SN高回声面积与纹状体多巴胺能系统功能受损程度无关，因此推测二者间可能存在独立的发生机制[33-34]。而最近，Sanzaro等对30例PD患者也同时进行TCS和SPECT检查与结合分析，结果显示SN高回声面积与纹状体多巴胺能系统功能呈负相关，即SN高回声面积越大，纹状体多巴胺系统功能受损越明显，因此提示SN回声面积是评估纹状体多巴胺能系统变性的定量标志[21]。5.TCS对PD的鉴别诊断研究5.1PD与继发性运动障碍疾病TCS的分辨率明显提高，在神经变性疾病早期即能显示与MRI敏感度一致的颅内相关结构改变[35]。脑积水患者脑脊液在脑室系统及蛛网膜下隙内不断淤积，使颅内压增高，对脑实质进行压迫引起一系列运动症状，需与PD鉴别。TCS可通过显示扩张的脑室及正常SN对二者进行鉴别[36]。此外，SN正常合并Doppler超声探查血流27 综述经颅超声在帕金森病中的应用研究进展经颅超声对帕金森病的临床应用研究异常多可对血管性帕金森和帕金森病进行鉴别[37]。5.2PD与原发性震颤原发性震颤是以震颤为唯一表现的常见运动障碍性疾病，该病起病隐匿，缓慢进展，主要表现为姿势性震颤和动作性震颤，早期易与PD相混淆。Luo等学者分别对110例PD、110例健康对照组及30例原发性震颤患者进行TCS检查，结果显示85.5%的PD患者表现为SN高回声，明显高于原发性震颤组（13.3%）及健康对照组（10%）[13]。除此之外，许多其他学者的研究也证实了TCS在PD与原发性震颤患者中的鉴别作用[38-40]。5.3PD与非典型帕金森综合征非典型帕金森综合征是一组临床表现与PD极为相似的疾病，包括多系统萎缩、进行性核上麻痹和皮质基底节变性等。研究显示将近1/3的非典型帕金森综合征患者也可表现为SN高回声，因此提示仅SN异常不足以对PD与非典型帕金森综合征进行鉴别[41]。但随着豆状核这一指标的加入，TCS对二者的鉴别意义增大，即在70%左右的非帕金森综合征患者中TCS可表现为豆状核高回声，而PD中豆状核高回声比例明显减低（将近25%），若联合豆状核与SN这两个图像特点，其对非典型帕金森综合征的阳性预测值可达0.96，同时对PD的阳性预测值可达0.91[35]。此外，Sastre-Batalle等发现进行性核上麻痹的患者除上述TCS特点外，另可表现为中脑面积明显减小伴第三脑室增宽，且第三脑室宽度若以8.9mm作为界值时，其诊断特异性高达98%[5]。5.4PD与肌张力障碍肌张力障碍是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力障碍异常的动作和姿势为特征的运动障碍综合征。研究发现70%左右的肌张力障碍患者可表现为豆状核异常高回声，而SN异常高回声率与健康人群相近，这一特点有助于其与PD的鉴别诊断[9]。5.5PD与抑郁抑郁是PD患者中最常见的非运动症状之一。研究报道在抑郁患者中有50%-70%可表现为中缝核异常，且中缝核异常程度与抑郁的严重程度呈正相关，同时在PD合并抑郁的患者也可发现40%-80%表现为中缝核异常[28、42]。但由于PD患者中较特异的SN高回声，而在抑郁患者中SN回声多正常，这一特点为二者的鉴别提供了鉴别28 经颅超声对帕金森病的临床应用研究综述经颅超声在帕金森病中的应用研究进展信息。6.SN高回声在健康人群中的研究研究显示将近10%的健康人群也可表现为SN高回声[43]，并且该比例会随着年龄增长而增加[44]，有报道称该现象在伴PD家族史的健康人群中更为明显[45]。Prestel等对SN高回声的健康人群进行PET检查，结果发现60%人群多巴胺能系统已受损，因此提示SN高回声可能是PD的易感性标志[46]。Berg等人的研究为上述结论提供了进一步的支持证据。Berg等对1271例大于50岁健康人群进行了5年随访，结果显示SN高回声者患PD风险是SN回声正常者的20.6倍[47]。此外，SN高回声的健康人群随着年龄增加更易发生运动减缓、锥体外系症状和非运动症状，如抑郁、嗅觉障碍等[48]。因此在临床工作中，对于SN高回声的健康人群不应忽视，应做好随访工作，争取早诊断早治疗。7.结论TCS作为一种无创、无辐射、相对廉价且操作简便的影像技术，能为PD的诊断与鉴别诊断提供一定信息，但TCS检查结果易受患者的颞窗条件和检查者的检查经验影响，因此在临床上广泛使用之前，TCS技术有待进一步提高。目前，已有学者对上述不足进行了研究与优化。Pilotto等提出对于颞窗透声差的患者，通过将频率降到1.7-2.0MHz可以提高部分患者的图像质量[8]。另外，VandeLooS等学者通过对4位有丰富TCS检查经验的医师对PD的诊断结果进行了比较分析，结果显示各自诊断结果有较高的一致性[49]。考虑到目前国内TCS检查与诊断水平的参差不齐，因此有必要加强TCS规范化检查与图像评估及与神经内科医生的相互合作，这样才能在临床更好的研究与推广该技术。参考文献[1]WirdefeldtK,AdamiHO,ColeP,etal.EpidemiologyandetiologyofParkinson’sdisease:areviewoftheevidence.EurJEpidemiol,2011,26(Suppl1):S1-S58.[2]DorseyER,ConstantinescuR,ThompsonJP,etal.ProjectednumberofpeoplewithParkinsondiseaseinthemostpopulousnations,2005through2030.Neurology,2007,68(5):223-224.[3]MillerDB,O’CallaghanJP.BiomarkersofParkinson’sdisease:Presentandfuture.29 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综述经颅超声在帕金森病中的应用研究进展经颅超声对帕金森病的临床应用研究50-52.[30]ZeccaL,BergD,ArzbergerT,etal.Invivodetectionofironandneuromelaninbytranscranialsonography:anewapproachforearlydetectionofsubstantianigradamage.MovDisord,2005,20(10):1278-1285.[31]WalterU.Transcranialsonographyinbraindisorderswithtracemetalaccumulation.IntRevNeurobiol,2010,90:166-178.[32]BergD,GodauJ,RiedererPetal.Microgliaactivationisrelatedtosubstantianigraechogenicity.JNeuralTransm,2010,117(11):1287-1292.[33]LobsienE,SchreinerS,PlotkinM,etal.NocorrelationofsubstantianigraechogenicityandnigrostriataldegradationinParkinson’sdisease.MovDisord,2012,27(3),450-453.[34]Bor-Seng-ShuE,PedrosoJL,FelicioAC,etal.SubstantianigraechogenicityandimagingofstriataldopaminetransportersinParkinson’sdisease:across-sectionalstudy.ParkinsonismRelatDisord,2014,20(5):477-481.[35]GaenslenA,UnmuthB,GodauJ,etal.ThespecificityandsensitivityoftranscranialultrasoundinthedifferentialdiagnosisofParkinson’sdisease:aprospectiveblindedstudy.LancetNeurol,2008,7(5):417-424.[36]CaricatoA,PitomiS,MontiniL,etal.Echographyinbrainimaginginintensivecareunit:stateoftheart.WorldJRadiol,2014,6(9):636-642.[37]Venegas-FranckeP.TranscranialsonographyinthediscriminationofParkinson’sdiseaseversusvascularparkinsonism.IntRevNeurobiol,2010,90:147-156.[38]BudisicM,TrkanjecZ,BosnjakJ,etal.DistinguishingParkinson’sdiseaseandessentialtremorwithtranscranialsonography.ActaNeurolScand,2009,119(1):17-21.[39]KristinaLK,DaivaR,DanguolU,etal.Ultrasonographic(TCS)andclinicalfindingsinoverlappingphenotypeofessentialtremorandParkinson’sdisease(ET-PD).BMCNeurol,2014,14(1):54.[40]SprengerFS,WursterI,KlausSeppi,etal.SubstantianigrahyperechogenicityandParkinson'sdiseaseriskinpatientswithessentialtremor.MovDisord,2016.[Epubaheadofprint][41]WalterU,DresslerD,ProbstT,etal.TranscranialbrainsonographyfindingsindiscriminatingbetweenparkinsonismandidiopathicParkinsondisease.ArchNeurol,32 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攻读硕士期间公开发表的论文及科研成果经颅超声对帕金森病的临床应用研究攻读硕士期间公开发表的论文及科研成果1.攻读硕士期间完成的论文1.俞丽芳,张迎春,盛余敬,等.多系统萎缩与帕金森病患者的经颅超声研究.2016,中华老年医学杂志（第一作者已接收）.2.ZhangYC,HuHua,LuoWF,etal.AlterationofbrainstemraphemeasuredbytranscranialsonographyindepressionpatientswithorwithoutParkinson’sdisease.NeurologicalSciences,2016,37:45-50.（参与）2.会议论文俞丽芳,张迎春,盛余敬,等.多系统萎缩与帕金森病的经颅超声图像分析.2015,第十八次神经病学学术会议论文摘要（壁报交流）.34 经颅超声对帕金森病的临床应用研究中英文对照缩略词附表中英文对照缩略词附表英文缩写英文全称中文全称TCStranscranialsonography经颅超声PDParkinson’sdisease帕金森病MSAmultiplesystematrophy多系统萎缩SNsubstantianigra黑质两侧SN高回声总面积／中S/Mhyper-substantianigra／midbrain脑面积比值LNlenticularnucleus豆状核H-Y分期Hoehn-YahrstageHoehn-Yahr分期UPDRSIII评UnifiedParkinson’sdiseaseratingscale帕金森病统一评分量表第分III三部分：运动功能评分正电子发射计算机断层显PETpositronemissioncomputedtomography象MRIMagneticResonanceImaging磁共振成像CTComputedTomography电子计算机断层扫描35 致谢经颅超声对帕金森病的临床应用研究致谢时光如流水，三年的研究生生活即将结束。回首三年来，一幕幕在脑海重现，怀着感恩的心，在此向各位给予我帮助和鼓励的老师、家人、同学以及朋致以我最诚挚的敬意与感谢!首先非常感谢我的导师张迎春教授。在这三年读研期间，无论在生活或学习上您都给予了我莫大的帮助。您是个很和蔼的人，师生间相处很融洽。生活中，您会时刻关心着我们；在学习上，每逢遇到什么挫折，你总会耐心安慰并鼓励我们。您热爱学术，您对学术的热情总会感染着我们并带领我们不断追求进步。在课题研究与临床学习中，您总是很耐心地指导我们，您的严谨处事深深地鼓舞着我。在各项院内组织活动中，您总会鼓励我们积极参加，增加锻炼的机会。在此再次真心感谢您这三年来对我各方面的关心与帮助!感谢苏州大学附属第二医院超声中心的王澂副主任、马麒副主任、金钰玛副主任、王才善老师、陈寒冰老师及其他所有老师，在您们的细心教导下，让我基本掌握超声检查技巧与基本理论知识。您们对工作的细心及高超的操作诊断技巧，是我永远的学习榜样。生活中，您们对我的关心，我也感激在心。感谢苏州大学附属第二医院神经内科的刘春风教授、罗蔚锋教授、胡华老师、毛成洁老师、杨亚萍老师，谢谢您们对我课题的指导与支持!感谢苏州大学附属第二医院李朝晖老师、李梦瑶老师、高晓泸老师、迟文烁老师的关心和照顾!感谢我的研究生同门张英及师妹董智芬和盛爱妍，在生活与学习中我们互相帮助、互相鼓励，互相成长，共同进步。感谢我可爱的舍友及好朋友们，感激生活中有你们的陪伴与支持。最后感谢我的父母、家人们，谢谢您们对我的理解与包容，您们无私的爱是我勇往直前的动力。俞丽芳2016年3月20日36 就ｔｉ大学硕ｄｂ学位论＾（学术学位）ｍ苏敵学研＾Ｉｔ找统印ｆｄｆｅ＾：ｉＰｉＭＭｍ
