围生期心肌病临床特点的研究

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ClassifiedIndex:CODE:10075U.D.C.:NO:2008001001ADissertationfortheDegreeofM.MedicalScienceTheReasearchintotheClinicalCharacteristicsofPeripartumcardiomyopathyCandidate:ZhangFangSupervisor:Prof.CaoXuebinAcademicDegreeAppliedfor:MasterofMedicalScienceSpecialty:ClinicalwayofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineUniversity:HebeiUniversityDateofOralExamination:Jun,2012 摘要摘要目的：本研究通过分析总结围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)患者的临床资料，归纳总结了本地区PPCM的发病率、危险因素及临床特点，同时对NT-proBNP、cTnI及D-二聚体三项检测结果进行分析，探讨以上三种指标在PPCM早期诊断、鉴别诊断、治疗及预后评估中的临床价值。方法：本研究选择PPCM组患者79例、妊娠晚期生理反应组30例及健康围生期对照组35例。首先对79例PPCM患者发病率、危险因素、临床症状及体征、实验室常规检查、X线检查、ECG检查及UCG检查等临床资料进行汇总分析，同时对三组临床资料中NT-proBNP、cTnI及D-二聚体三项标志物检测结果进行分析，观察三组患者以上三种指标的变化及临床指导意义。结果：①PPCM在本地区总的发病率为0.69%，妊娠最后3个月发病为24.05%，产后3个月内发病为67.09%，产后3个月后发病为8.86%，市区占7.59%，县城占20.25%，农村占72.15%，其中干部占6.33%，工人占15.19%，农民占78.48%，高龄产妇占50.63%，多产占81.01，贫血占44.30%，高血压占41.77%，营养不良占89.87%。②PPCM临床表现主要为左心功能不全及早期HF的表现，诊断类似左室收缩性HF；实验室常规检查多数为炎症反应、贫血、低蛋白、内分泌紊乱、凝血功能异常的表现；X线检查主要为左心功能不全的表现；ECG检查表现为左室肥厚伴劳损的改变及各种心律失常；UCG检查示左室收缩功能减弱，EF及FS均明显降低。③19例PPCM妊娠最后3个月发病患者中94.74%行剖宫产。④与健康对照组比较，PPCM组及妊娠晚期生理反应组血清NT-proBNP对数值均显著增高；PPCM组血清cTnI水平显著高于围生期健康对照组，而妊娠晚期生理反应组与围生期健康对照组比较，血清cTnI水平差异无统计学意义(P>0.05)。⑤与健康围生期对照组比较，PPCM早期NYHAI级亚组血清cTnI水平显著增高，而NT-proBNP对数值差异无统计学意义；妊娠晚期生理反应组则正好相反，NT-proBNP对数值显著性增高，而血清cTnI水平差异无统计学意义；与健康围生期对照组比较，PPCM组早期NYHAII级亚组以上2项指标均显著性增高，差异均有统计学意义。⑥妊娠晚期生理反应组较健康围生期对照组D-二聚体水平显著性增高；PPCM组较妊娠晚期生理反应组D-二聚体水平显著性增高；PPCM组D-二聚体升高者较D-二聚体正常者住院时间明显延长。I 摘要结论：PPCM在本地区总的发病率为0.69%，以产后3个月内发病者多见，农村＞城市，农民＞工人和干部，长期营养不良、内分泌紊乱、产前保健较差、高龄产妇、多产、剖宫产、高血压、炎症等与PPCM发病密切相关；PPCM患者的剖宫产率远远大于阴道分娩率；PPCM临床表现及相关辅助检查主要为左心功能不全及早期HF的表现；NT-proBNP、cTnI及D-二聚体三项指标联合检测对PPCM的早期诊断、鉴别诊断、治疗及预后判断有很好的临床指导价值。关键词围生期心肌病临床特点N末端脑钠肽前体肌钙蛋白ID-二聚体II AbstractAbstractObjective:TheresearchistosummarizethePPCMdiseaseincidence,riskfactorssandclinicalcharacteristicswithanalyzethePPCMpatientsclinicaldocuments.TheresearchanalyzedthetestresultsofNT-proBNP,cTnIandD-dimeranddiscussedtheclinicalvalueofthethreeindexesinPPCM’searlydiagnosis,differentialdiagnosis,treatmentandprognosticevaluations.Methods:Inthisresearch,79patientsclassifiedasPPCM,30patientsclassifiedaslatepregnancyphysiologicalresponsesand35patientsclassifiedashealthyperipartumareselected.Firstly,the79casesofpatients’diseaseincidences,riskfactors,clinicalsymptomsandsigns,routinelaboratorytests,X-raytests,ECGtestsandUGtestsandrelatedclinicaldocumentsaresummarizedandanalyzed.Atthesametime,thetestresultofNT-proBNP,cTnIandD-dimerfromclinicaldatawerecarefullyanalyzed.Theclinicalsignificanceofthethreeindexesinthreeclassifiedpatientswerecarefullyobserved.Result:①ThePPCMinthisregionthetotalincidenceratewas0.69%,thelast3monthsofpregnancyincidencewas24.05%,within3monthspostpartumonsetwas67.09%,postpartum3monthsaftertheonsetof8.86%,urbanareaaccountsfor7.59%,thecountyaccountedfor20.25%,accountedfor72.15%oftheruralcadres,workersaccountedfor6.33%,15.19%,thefarmeroccupies78.48%,advancedmaternalageaccountedfor50.63%,prolificaccountedfor81.01,anemia,hypertensionaccountedfor44.30%,accountedfor41.77%,malnutritionaccountedfor89.87%.②PPCMmajorclinicalmanifestationsofleftheartinsufficiencyandearlyHFdiagnosisofleftventricularsystolicperformance,similartoHFwhentheperformanceofroutinelaboratorytests;mostoftheinflammatoryresponse,anemia,lowprotein,endocrinedisorders,andabnormalcoagulationperformance;Xlineinspectionmainlyfortheleftcardiacinsufficiencycardiacleftenlargement.ECGexaminationshowedleftventricularhypertrophyandstrainchangeandallkindsofarrhythmia;UCGexaminationshowedleftventricularsystolicfunction,EFandFSweredecreased.③In19casesofPPCMinthelast3monthsofpregnancyin94.74%patientsundergoingcesareansection.④III AbstractComparedwithhealthycontrastgroup,theLogarithmofserumNT-proBNPofPPCMgroupandphysiologicalresponsesgroupduringtrimesterofpregnancyrisedsignificantly.TheserumcTnIofPPCMgroupwerehighersignificantlythanhealthycontrolgroupbuttheserumcTnIofphysiologicalresponsesgroupduringtrimesterofpregnancyhadnostatisticalsignificancecomparedwithhealthyperinatalcontrastgroup(P>0.05).⑤Comparedwiththoseofhealthyperinatalcontrolgroup,serumcTnIlevelsofPPCMoftheearlystageNYHAIsubgrouprisedsignificantly,whileNT-proBNPdifferencehadnostatisticsignificance.NT-proBNPlevelsrisedsignificantlyinphysiologicalresponsesgroupandthedifferenceofserumcTnIhadnostatisticsignificance.Comparedwithhealthycontrolgroup,theabovetwoindexesrisedsignificantlyinPPCMearlystageNYHAIIsubgroupandthedifferencehadstatisticsignificance.⑥Comparedwiththoseofhealthycontrolgroup,D-dimerlevelofphysiologicalresponsesgrouprosesignificantly.Comparedwiththoseofphysiologicalresponsegroup,D-dimerlevelPPCMgrouprosesignificantly.ThelengthyofstayinhospitalwereprolongedinthosewhoseD-dimerrisehighinPPCMgroup.Conclusion:PPCMinthisregionthetotalincidenceratewas0.69%,with3monthspostpartumonsettoseemore.Ruralpatientsarecommonthancity.Farmerpatientsarecommonthanworkersandcadres.Prolongedmalnutrition,endocrinedisorders,prenatalcare,maternalage,lessprolific,cesareansection,hypertension,inflammation,arecloselyrelatedtotheonsetofPPCM.PPCMinpatientswithcesareansectionrateisfargreaterthantherateofvaginaldelivery;clinicalmanifestationsofPPCMandrelatedauxiliaryexaminationforleftventriculardysfunctionandearlyperformanceofHF.CombinedtestofthethreeindexesofNT-proBNP,cTnIandD-dimerhasbetterclinicalguidancevalueinearlydiagnosis,differentialdiagnosis,treatmentandprognosis.KeywordsPeripartumcardiomyopathyClinicalcharacteristicsN-Terminalpro-brainnatriureticpeptideTroponinID-dimerIV 目录目录第一部分理论研究................................................................................................................11.1关于PPCM定义及诊断标准的研究.......................................................................21.2关于PPCM发病率的研究.......................................................................................21.3关于PPCM的发病机制研究...................................................................................31.3.1心肌炎症学说..................................................................................................21.3.2自身免疫机制学说..........................................................................................41.3.3感染学说..........................................................................................................41.3.4细胞凋亡学说..................................................................................................51.3.5硒缺乏学说......................................................................................................51.3.6异常血流动力学学说......................................................................................51.3.7其他病因..........................................................................................................61.4病理生理及病理学的研究........................................................................................61.4.1病理生理学的研究..........................................................................................61.4.2病理学的研究..................................................................................................61.5临床诊断及治疗的研究............................................................................................71.5.1PPCM临床诊断标准......................................................................................71.5.2临床表现..........................................................................................................71.5.3对PPCM治疗的研究...................................................................................111.6关于预后及对再次妊娠的研究..............................................................................151.6.1关于预后的研究............................................................................................161.6.2关于再次妊娠的研究....................................................................................16第二部分临床研究..............................................................................................................182.1临床资料..................................................................................................................182.2诊断标准..................................................................................................................192.2.1PPCM诊断标准............................................................................................192.2.2HF诊断标准..................................................................................................19V 目录2.2.3心功能不全分级的标准................................................................................202.3研究方法..................................................................................................................202.4统计学处理..............................................................................................................212.5临床研究..................................................................................................................212.5.1一般资料........................................................................................................212.5.2临床数据的研究结果分析............................................................................272.6讨论..........................................................................................................................312.6.1PPCM的发病率............................................................................................312.6.2PPCM的高危因素........................................................................................312.6.3PPCM终止妊娠方式的选择........................................................................322.6.4PPCM临床表现............................................................................................312.6.5NT-proBNP、cTnI及D-二聚体三种生化指标在PPCM检测中的意义.34结论..................................................................................................................................36参考文献..................................................................................................................................37致谢..................................................................................................................................44攻读学位期间取得的科研成果..............................................................................................45VI 英文缩略表英文缩略表英文英文全名中文译名缩写ACEIAngiotensinconvertingenzymeinhibitors血管紧张素转化酶抑制剂AMIAcutemyocardialinfarction急性心肌梗死ANTAdeninenucleotidetranslocator自身抗体抗心肌线粒体腺嘌呤核苷酸异位酶AOAorta主动脉ARAorticRegurgitation主动脉瓣返流BNPB-typenatriureticpeptideB型钠尿肽CHFCongestiveHeartFailure充血性心力衰竭COCardicoutput心输出量CRPC-reactiveproteinC反应蛋白DCMDilatedCardiomyopathy扩张型心肌病EDDEnd-diastolicdiameter舒张末期内径EFEjectionfraction射血分数HFHeartFailure心力衰竭hsCRPhighsensitiveC-reactiveprotein高敏C反应蛋白ICMischemiccardiomyopathy缺血性心肌病LAleftatrium左心房LADleftatriumdiameter左心房前后径LVLeftventricle左心室LVEDDLeftventricularend-diastolicdiameter左心室舒张末期内径LVEDSLeftventricularend-systolicdiameter左心室收缩末期内径LVEDVLeftventricularend-diastolicvolume左心室舒张末期容积LVESVLeftventricularend-systolicvolume左心室收缩末期容积LVEFLeftventricularejectionfraction左心室射血分数MIMyocardialinfarction心肌梗死MRMitralRegurgitation二尖瓣返流PRPulmonaryRegurgitation肺动脉瓣返流PPCMPeripartumcardiomyopathy围生期心肌病QTVIQuantitativetissuevelocityimaging定量组织速度成像RARightatrium右心房RAASRenin-angiotensin-aldosteronesystem肾素-血管紧张素-醛固酮系统RADRightatriumdiameter右心房横径RVRightventricle右心室RVDRightventriclediameter右心室前后径SVStrokevolume每搏输出量VII 第一部分理论研究第一部分理论研究围生期心肌病的临床研究进展前言围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)是指既往无心血管疾病病史，通常发生在妊娠最后1个月至产后5个月内，以心肌病变为基本特征和以左室收缩功能减退及充血性心力衰竭(Congestiveheartfailure,CHF)为主要表现的临床疾病。病理改变与原发性扩张型心肌病相似，可危机生命，预后较原发性扩张型心肌病为好。PPCM是一种少见的特发性充血性疾病，占特发性心肌病的5%～10%，占全部心肌病的5%，女性[1][2]心肌病的10%～13%，死亡率可占所有孕妇病死率的15%～60%，对母婴危害极大，[3]可迅速恶化致死，近期病死率高达18%～56％，严重影响到母婴身体健康及生活质量，加重了家庭与社会的经济负担。由于PPCM发病率较低及发病的地域特性，临床资料收集有限，使得对于PPCM的[4][5][6]认知处于艰难的探索阶段。早在19世纪，Virchow,Porak，andRitchie等一些学者最先在心力衰竭（HF）、分娩及产褥之间建立了联系，然而PPCM仍然未被作为一个独[7]特的临床疾病被大家所认识；直到1937，当Gouley等描述了7个孕妇严重的和致命性HF的临床病理特征，7个孕妇在怀孕的最后几个月都有扩张的非缺血心肌病，直到分娩及产褥期，其中4人死亡，尸体解剖证实心脏扩大伴弥漫性坏死和纤维化，这些病理改变不同与其他HF病人，几位学者一致考虑这种心衰是和怀孕及产褥期直接或间接[8]相关的；1938年Hull等在纽奥尔良市描述了80例这样的病人；从那以后，更多的学者开始报道关于孕期及产褥期发生的HF。近年来，随着心血管诊疗技术的不断发展，对PPCM的研究也日益增多，发现本病并非罕见。目前国家对公共卫生事业大力投入，积极开展全民体检及孕产妇保健系统管理，重点在于一级预防，及早对高危孕产妇进行排查，对PPCM做到早诊断、早治疗，提高围生期孕产妇及新生儿的生活质量，这就必须依靠广大医务工作者共同努力，全面掌握关于PPCM的各方面临床知识。由于PPCM的发病机制尚不明确，且发病率较低，临床诊断缺乏特异性，常常被误1 河北大学医学硕士学位论文诊或漏诊，故此对PPCM的临床特点进行分析研究，为进一步预防及治疗该病提供科学理论依据，以利于今后更进一步的对其防治拓展新的思路。1.1关于PPCM定义及诊断标准的研究既往有很多的术语描述这种特发性疾病，包括中毒性产后心脏病，产后心力衰竭，产后心肌病，特发性心肌退化伴随妊娠，Meadows综合症，Zaria综合症，和PPCM等[9-13][14]。早在1971年Demakis等描述了1947-1967年间芝加哥Kook县医院的27例与怀孕有关的心肌炎的病程，该项研究给这种疾病命名为“PPCM”同时制定了PPCM的诊断标准，其诊断标准包括：1.HF发生在产前一个月或产后五个月之内；2.缺乏确定的HF的病因；3.在产前一个月缺乏心脏病的证据；4.左室收缩功能传统的B超诊断标准中2[15-17]EF＜45%，M型超声左心室缩短率＜30%或最后的LVEDD大于2.7cm/m。Demakis[14]等提出了传统的PPCM的诊断标准，强调时间是在产前一个月至产后五个月之内。近[18]来，Elkayam等提出了关于PPCM最大的数据资料，他们发现妊娠相关性心肌病比怀孕最后一个月更早，是与PPCM类似的临床特征，他们建议这些应该是同一疾病的不同阶段，此研究挑战了传统的诊断标准。在1995年心肌病定义、分型及评价会上，将围产期和中毒性心肌病继续保留为特异性心肌病的亚类。随着分子遗传学研究进展及对心肌病发病机制认识的不断深入，2007年由世界知名心脏病学专家组成的10位专家委员会，对心肌病近10余年临床研究进展进行了总结分析，提出新的心肌病定义和分类的[3]共识，该共识得到美国心脏病学会的认可，PPCM在新的心肌病定义和分类中属原发[19]性心肌病中获得性心肌病中的一种。1.2关于PPCM发病率的研究目前,PPCM准确发病率尚不明确，发病率因地域不同存在很大差异，美国平均l／4000妊娠，发展中国家较高，非洲国家为高发区，尼日利亚北部的Hausa是世界上知名的高发地区，大约13%的妇女承认有这种情况，已报道的发病率高达1：100，还有[20]学者统计其发病率是1：3000-1：4000婴儿安全出生例数。FettJ.D等研究发现海地妇女PPCM发病率高达1／300妊娠，较美国妇女发病率高10倍，但该病在欧洲几乎很罕见。2 第一部分理论研究1.3关于PPCM的发病机制研究PPCM的确切病因尚不清楚。其病因被认为是围生期生理学与营养状态、感染、炎症、遗传、母亲对胎儿的抗原的免疫反应、激素效应及代谢因素相互作用的结果，除此以外可能的高危因素还包括多胎妊娠、多产、先兆子痫、产后高血压、年龄＞30岁、内[18]分泌紊乱、硒缺乏等。1.3.1心肌炎症学说[21]由于孕产期妇女免疫力下降，更容易受到病毒和其他微生物的感染。Midei等报道PPCM患者心肌炎的发生率高达76%。早在上世纪70年代就有学者在动物实验里证实，孕期的大鼠比非孕期更容易感染病毒，并且实验大鼠体内的病毒越多,心肌的病[22]毒损害越重。1968年GlasgowandFarber等首先提出妊娠期间发生的心肌病与病毒[23]性心肌炎有关。妊娠可使孕妇的病毒性心肌炎加重。动物实验研究表明妊娠大鼠比未妊娠大鼠更容易感染病毒，并且发现病毒在妊娠大鼠心脏内大量繁殖；由于妊娠期间血流动力学及免疫机制发生改变，使机体病毒易感性增加，体内负荷大量埃柯病毒[22][21]及柯萨奇病毒，加重了对心肌的损伤，导致妊娠期病毒性心肌炎的发生。Midei等对妊娠期间有CHF的患者进行了心内膜心肌活检，结果显示有大量的淋巴细胞浸润、心肌细胞水肿坏死伴纤维化改变，同时对这些患者进行了硫唑嘌呤和泼尼松等免疫抑[24]制剂治疗，炎症改善明显。BurkhardD等研究发现：通过分子病理学研究可以在心内膜心肌活检上检测到病毒基因，占PPCM的30.7%，这种病毒的流行性在女性非病毒相关性心肌炎同年龄对照组中是一致的，这一研究表明病毒基因与炎症性心肌疾病是相关的。尽管大量心内膜活检研究证实了心肌炎症在PPCM患者中的存在，但不同研究报道[25]的检出率却有很大的差异(检出率最低为8.8%，最高达76%)，单纯用组织学的观点来诊断PPCM具有一定的局限性。另有研究报道，心肌炎症同样存在于其他病因的DCM中，在一项回顾性研究中表明，PPCM患者组心内膜活检心肌炎症检出率为8.8%(3/34)，[26]而DCM组的检出率为9.1%(2/22)，两者之间无明显的差异性。Felker等的研究中也表明，PPCM患者心内膜心肌活检中，心肌炎症是否存在并不能作为预后的评价因素。因此，单一的心肌炎症学说似乎并不能解释PPCM的发病机制及进展。3 河北大学医学硕士学位论文1.3.2自身免疫机制学说许多研究证实，PPCM是一项与孕期关联的特殊性自身免疫性疾病，与其他的自身免疫性疾病不同，PPCM具有明显的器官特异性并且进展迅速。PPCM患者体内可以检测到很高的支链α酮酸脱氢酶及ANT抗体，另外炎症因子如TNF-α、可溶的FAS受体[27][28]和异常的免疫激活在这个疾病的病理生理方面也起作用。冯彦丽等研究发现，PPCM患者血浆IgG、IgG1、IgG2、IgG3水平均显著高于健康孕妇及DCM病人。还有研究表明PPCM患者血清中含有拮抗正常人心肌组织37kD、33Kd、35kD蛋白的高滴[29]度自身抗体，而特发性DCM患者却不存在。大多的文献报道均显示妊娠期胎儿体内的细胞可逸入母体血液循环，并停滞在母体内而不被排斥,系抑制母体免疫应答或父亲[30]嵌合细胞减弱所致；研究还表明，在妊娠免疫受抑期间，此类嵌入细胞同时滞留在母体心脏组织内，分娩后激发免疫活性的重新恢复，同时可触发病理性免疫反应，随类似信号分子及细胞因子的释出，导致非特异性心肌细胞毒性及心肌炎症反应。Warraich等[31]对47位PPCM和IDCM病人进行了比较，此研究评估了心肌免疫球蛋白对抗心肌球蛋白不同的球蛋白亚型如：IgG1，IgG2，IgG3，结果显示：IDCM病人是选择性免疫球蛋白G3增高，而在PPCM病人中IgG类和所有免疫球蛋白亚类均升高，没有亚类限制，临床上PPCM病人IgG3升高者心功能分级多数较高且预后较差，此项检测可以用[32][29]来鉴别传统治疗6个月后的随访效果。Ansari等的研究中发现，PPCM患者血浆中男性染色体的数量在孕9个月、孕终和产后1周里显著高于对照组，这提示孕期胎儿的原始造血细胞进入母体循环造成的免疫和遗传改变是PPCM进展的原因。1.3.3感染学说孕产期妇女免疫力下降，更容易受到病毒和其他微生物的感染。PPCM时心功能不全、肺部淤血、易发肺部感染，肺部病毒及细菌感染又会加重心肌细胞损伤，加剧[33]心功能不全，二者形成恶性循环。Bultmann等首先在PPCM患者的心肌活检中发现了微小病毒B19、人疱疹病毒6、EB病毒或巨细胞病毒基因组存在，说明PPCM是免[34]疫介导的间质性炎症。Bachmaier等报道的实验数据支持PPCM患者衣原体感染假说，实验表明：衣原体DNA是触发肽段诱导炎症性心脏病的佐剂。心肌炎症假说和[35]Bachmaier实验结果均是研究感染的起源。在尼日尔的一项研究中显示,96%的PPCM患者和80%的对照组衣原体IgG抗体阳性者（P＜0.025）。更多的研究表明：4 第一部分理论研究具体的IgG和IgA肺炎衣原体抗体，在PPCM诊断中有重要的预测价值，高稀释倍数[36][37]的往往提示预后很差。一些回顾性研究显示PPCM和性传播疾病相关。在PPCM心内膜心肌活检中检测到心肌炎症，其机制可能是在妊娠期间潜伏的病毒感染导致一[38]系列免疫损伤，目前并没有证据表明PPCM病毒基因的流行性。1.3.4细胞凋亡学说[39][40]30%-50%女性在围生期因心肌细胞凋亡发生致命性心衰。Hayakawa等应用微泵皮下注射广谱凋亡蛋白酶抑制剂IDN-965治疗Gαq过度表达的PPCM大鼠动物模型，试验中佐证了心肌细胞的凋亡是PPCM动物模型HF的重要因素。虽然在各种HF的动物模型里已经证实了心肌细胞的凋亡，但是心肌细胞凋亡与HF进展的关系仍不明确。G蛋白Gq偶联几个细胞表面受体（内皮素1受体、α1肾上腺受体、血管紧张素[41]Ⅱ-1受体）胞内信号转导通路；α亚单位GqGαq心脏特殊超表达的转基因大鼠，[42]显示心肌肥大，心脏收缩功能失常；此项研究表明：妊娠大鼠血流动力学超载易发[43][44]HF。天冬氨酸半胱氨酸蛋白酶介导动物细胞凋亡，半胱天冬酶激活带给重叠中[45][46]心的死亡通路：一个是线粒体受体，另一个是包含细胞表面受体，研究显示两个凋亡受体在心肌细胞的凋亡中起重要的作用。Hayakawa等使用Gαq围生期模型验证[40]了心肌凋亡在心衰中的作用机制，他们证实了PPCM模型大鼠中Gαq的过度表达。最近，有研究显示介导Gq过度表达间接凋亡线粒体通路，在转录向上调节Nix/Bnip3L,[47][46]aBH3-前凋亡的Bcl-2蛋白中起很重要的作用。1.3.5硒缺乏学说PPCM一般以农村孕产妇多见，营养不良和饮食缺陷，尤其是硒和硫胺素缺乏是[48]最先提出和PPCM相关，随后被多家学者证实是重要因素。有报道PPCM患者中有40%的存在血浆低硒，硒缺乏一方面影响体内自由基的清除,另一方面也可能由于机体自由基产生增加,造成消耗性低硒,进而加重心肌损害。然而,却没有证据表明缺Se是PPCM的病因或发病的危险因素，至于硒缺乏是诱发PPCM的病因还是PPCM造成的结果还有待进一步研究。1.3.6异常血流动力学学说妊娠期间，由于血容量和CO大大增加；同时血管平滑肌的舒张导致后负荷降低；5 河北大学医学硕士学位论文孕妇血容量及CO的大量增加可造成短暂、可逆的左心室肥大。短暂的左室收缩功能紊乱一般发生在妊娠最后3个月或分娩后的前几个月，当CO下降后又可恢复到原有水平。1.3.7其他病因PPCM可能的高危因素还有非洲裔、黑人，高龄产妇(＞30岁)，多次妊娠、生育，多胎或双胞胎，母乳喂养，剖宫产术，高血压，先兆子痫，长期使用子宫收缩松解药，产前保健较差，嗜酒，可卡因滥用，吸烟，社会经济条件较差等。Baruteau等发现PPCM还可能有家族倾向。来自热带、亚热带地区的资料显示：高热、潮湿、高盐和液体潴留相关的高血压、缺乏现代化的诊断治疗设备等可能导致发病率升高。个[49]案报道在妊娠的最后三个月紧张的有氧训练，也可能与PPCM发生有关。与过去相比,近期研究显示高血压、先兆子痫相关的PPCM发病率有明显下降趋势。但由于缺乏大宗临床随机对照试验证实,危险因素尚需进一步临床研究评价。然而，没有上述危险因素的孕产妇亦可发生PPCM。1.4病理生理及病理学的研究1.4.1病理生理学的研究妊娠期间常伴有血容量、心排血量及代谢的增加，相对贫血和血管阻力的改变伴轻度心室扩张，这些生理改变会随孕周增加而加重，对于那些孕前有亚临床型瓣膜病、心肌病及心肌缺血的患者来说，在妊娠的最后阶段可能发生血流动力学及症状失代偿[47]。由于正常的妊娠许多症状及体征与CHF的早期症状相似，且PPCM发病率较低，基于以上原因常常被漏诊，多数等到妊娠晚期患者症状严重或产后症状持续存在时才被诊断，所以，值得提出的是妊娠期特殊的生理改变，无论是妊娠期间还是产后早期，只要患者心衰症状持续存在或有恶化，就应高度怀疑PPCM的发生。1.4.2病理学的研究PPCM患者心脏的病理学改变与原发性扩心病相似，心脏的病理标本外观呈苍白色，心脏柔软、心肌肥厚（轻度）、心脏四腔扩大（左室明显）、冠状动脉、瓣膜及心包[46]无明显病理改变。显微镜下可见：心肌纤维细胞肥厚或变性，断裂的心肌有局部或弥漫性心肌纤维化，间质水肿及脂肪浸润，偶可见单核、淋巴细胞浸润，心内膜可有纤维6 第一部分理论研究化、增厚，病变可累及传导系统，几乎所有病例附血栓形成。电镜下可见：线粒体增多、线粒体内有致密的包涵体、不同程度的肌纤维损毁伴糖原颗粒积聚。1.5临床诊断及治疗的研究1.5.1PPCM临床诊断标准PPCM的诊断属排外性诊断，临床确诊有一定困难，需要排除其他原因引起的HF，同时排除其他原有心脏病和孕产期其他原因导致的左心室功能障碍患者，同时结合临床特点及UCG表现。现有的诊断标准有：①既往无心血管系统的疾病史；②妊娠期后1个月至产后5个月之内出现的继发于左室收缩功能减退的进展性CHF；③排除了其他心肌病的诊断；④经典的超声学诊断标准,左室收缩功能减退，EF＜45%或(和)M2[50]型超声示缩短分数＜30%,并且LVEDD＞2.7cm/m体表面积。DeakisDemakis等设定了4项诊断标准：①妊娠晚期或产后6个月内出现的心脏扩大伴CHF；②上述HF的发生无确切病因者；③上述妊娠妇女至妊娠晚期仍未能显示存在基础心脏病变者；④UCG、二维超声显示心腔扩大,以LA、LV扩大为主,少数同时有RA、RV扩大,全心扩大占22%,AO内径正常，二尖瓣开放幅度减低，左室壁运动普遍减弱，少数患[16]者出现心包积液。近期欧美发达国家的诊断标准，如能满足以下条件就能诊断PPCM：①妊娠末期3个月或分娩后5个月内HF不断发展；②不明原因的HF；③分娩前1个月不明原因的心脏病；④EF＜45%或M型超声收缩幅度＜30%和LVEDS＞45mm。有作者认为：当LVEDS＞45mm，收缩幅度＜25%，舒张期前壁厚度＞11mm，舒张期室间隔厚度＞11mm，左房内径＞40mm，LVEF减低,并除外其他心脏病,即[15]可考虑PPCM。此外,多普勒超声检查显示心脏各瓣口均有不同程度关闭不全,其发生率分别为主动脉瓣17%、肺动脉瓣65%、三尖瓣70%、二尖瓣100%。1.5.2临床表现PPCM距分娩时间越近症状越明显，主要表现类似左室收缩性HF，随即出现右心衰和全心衰竭。常伴有栓塞并发症，以肺栓塞最常见。1.5.2.1常见症状PPCM临床症状变化较大，轻者起病隐袭可无明显症状，或有轻微心衰症状如疲乏无力、呼吸困难（如活动后气短、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等，与其他原因所致7 河北大学医学硕士学位论文的左心衰类似）、踝部水肿等，与正常妊娠晚期的鉴别无特异性；重症者突发起病,出现难治性心衰、甚至死亡。1.5.2.2常见体征血压可正常，颈静脉怒张，心浊音界扩大，双肺散在性湿啰音，心前区闻及第三心音或奔马律，二尖瓣、三尖瓣区闻及反流性杂音，另外还可能出现各种类型的心律失常（如窦性心动过速、房性心动过速、室性心动过速、房扑、房颤、室性期前收缩、Wolfe-Parkinson-White综合征等），部分病人可有肺动脉高压体征。1.5.2.3常见并发症[51,52]①动脉栓塞：常发生于LVEF＜35%的患者，文献指出30%～50%的PPCM患者死亡原因为严重动脉栓塞并发症的发生。全身性动脉栓塞可有肺栓塞、短暂性脑缺血发作（TIA）、偏瘫、急性心肌梗死、肾梗死、肠系膜动脉栓塞、脾梗死等表现；周围动脉栓塞中四肢缺血、坏疽已有报道。②器官衰竭：PPCM患者报道有致命性菌血症、多器官衰竭如：心、肝、肾衰竭等少见病例，并发肝细胞癌也曾有报道。③围生期胎儿／婴儿并发症：PPCM早产发生率高达11%～50%，PPCM还可导致低体重儿、胎儿宫内发育迟缓、宫内死胎等。1.5.2.4相关辅助检查①心电图（ECG）：对诊断无特异性。心房负荷加重时P波有改变，左室肥厚伴劳损，可有广泛的ST段下降、T波低平或倒置,QT间期延长，常有各种心律失常（如：窦性心动过速、房性心动过速、室性心动过速、房扑、房颤、室性期前收缩、房室传导阻滞等），以室性早搏多见,房颤少见。部分患者可发生类似急性心肌梗死的病理性Q波。轻症无症状者可仅有ECG的变化。②X线检查：对诊断也无特异性。主要为左心功能不全的表现如：心脏普遍性增大、以左心为主（与心包积液不易区分），心搏减弱,肺充血纹理加重，重者可见心包积液、肺间质水肿、肺水肿、肺栓塞。③超声心动图(UCG)：是PPCM确诊的关键。一般认为，PPCM发病距分娩越近，[53]病情越重，距分娩越远，病情越轻，及早明确诊断，对患者的预后有重要意义。PPCM患者X线及心电图对诊断均无特异性，同时PPCM症状、组织病理与DCM相似，但转8 第一部分理论研究归较好，UCG得以明确，彩色超声检查仍是二者鉴别的有效工具。UCG对心脏结构可反复观察、测量,对左室收缩功能进行计算，进而更加明确判断，并能准确判断心脏扩[54]大和心功能受损情况及动态观察治疗效果，PPCM患者UCG常显示心腔扩大，左室[16]收缩功能障碍，室壁搏减弱，动脉射血分数下降等。WitaqlinAG等认为当LVEDS＞45mm，舒张期前壁厚度＞11mm,舒张期室间隔厚度＞11mm,左房内径＞40mm，收缩幅度＜25.00%，并除外其他心脏病,即应该考虑PPCM。由于UCG检查有安全无创伤性、可反复检查的特点，对PPCM的诊断、疗效观察及病情随访有着其他检查不可替[55]代的作用，并且对判断心脏功能恢复情况有重要的预测价值。[56]定量组织成像(quantitativetissuevelocityimaging，QTVI)技术：陈明等采用GEVivid7彩色超声诊断仪，应用QTVI技术对15例PPCM恢复期患者中各解剖部位的相关数据如：心脏前间隔、后壁、后间隔、前壁、侧壁、下壁的二尖瓣环处收缩期峰值速度(Vs)，舒张早期峰值速度(Ve)，左房收缩期峰值速度(Va)等数据进行测量后分析；计算出Ve/Va、E/A，结果显示：PPCM患者LVEF、E、A、E/A、Va均在正常范围，与正常组相比差异无显著性意义(P＞0.05)，而各室壁的二尖瓣环处Vs、Ve和Ve/Va两组间差异有显著性意义，此研究说明了PPCM恢复期的患者左室整体收缩功能、舒张功能受[57]损。心脏的纵向的收缩比短轴方向的收缩更能敏感地反映整体心功能改变情况，通过测量纵向收缩速度和位移可以定量评价左室整体或局部收缩功能。QTVI能定量评价PPCM患者的纵向左心功能，且在评价心脏的整体功能方面优于常见的指标；QTVI可准确、定量、无创性地评价PPCM恢复期患者的节段心肌的功能,，故为PPCM恢复期患者的治疗可提供有益的参考指标。④心内膜心肌活检：目的是为了寻找心肌病毒感染证据，经常规治疗两周后无明[58,23]显好转的病例可试行心内膜心肌活检，此检查对诊断亦无特异性,仅有助于与特异性心肌病鉴别，常通过多聚酶链反应(PCR)寻找心肌病毒感染证据，活检可见炎性细胞因子增加、大量淋巴细胞浸润等。对已有心脏移植者发生PPCM建议行心内膜心肌活检以除外移植排斥反应。活检时要注意标本的局限性和病变部位的不一致性因素。常规进行心内膜心肌活检是有争议的，据报道其诊断敏感性为50%，但其特异性可高达99%。⑤心导管检查：心导管检查用于评价左室功能，包括心内膜心肌活检，表现为心排血量正常，肺动脉压升高，肺血管阻力上升，肺微血管楔嵌压升高，右心室舒张期末9 河北大学医学硕士学位论文期压力升高，符合高排血量型HF。⑥实验室检查：I.血清肌钙蛋白T的测定：它是简单、快速、敏感性高、非侵入性的检查方法，在临床上广泛应用。PPCM患者发病两周后血清肌钙蛋白T可呈阳性，敏感性54.9%，特异性90.9%，PPCM患者发病后连续6月随访发现肌钙蛋白T水平与左室功能受损程度[59]呈负相关。II.血浆中B型钠尿肽(BNP)的测定：BNP的分泌与心室容量和压力负荷密切相关。2001年最新的欧洲心脏病协会在心衰指南中首次将BNP作为HF诊断的客观指标之一提出。由于围生期血BNP较正常人偏高，且PPCM患者心脏扩大，血BNP升高更为明显，研究发现Ⅰ～Ⅳ级CHF患者的BNP浓度分别为83.1pg/ml、235pg/ml、459pg/ml和1119pg/ml，较正常者显著增加；若以100pg/ml为界限值，BNP对CHF的诊断敏感性和特异性分别是82%和99%。PPCM患者体内BNP的水平随着NYHA心功能分级的逐级增加而升高,并随着LVEF、心脏指数的下降而升高。这表明在不同程度的HF时，血液中BNP浓度与病情严重程度密切相关。故BNP的检测对PPCM的[60]早期诊断、疗效评价和预后评价有重要意义及临床参考价值。III.D-二聚体的测定：D-二聚体是纤维蛋白降解的单一指标，纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，同时是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，血浆中D-二聚体水平增高[61][62]说明存在继发性纤溶过程。吴红对PPCM患者33例，健康围生期妇女50例及非妊娠健康女性50例进行D-二聚体变化的研究中发现：正常围生期妇女较非妊娠妇女D-二聚体升高，PPCM患者总体较正常围生期妇女D-二聚体升高；D-二聚体升高的PPCM患者较D-二聚体正常的PPCM患者住院时间明显延长。血栓-栓塞性疾病是PPCM的常[63]见并发症之一，除了常见的肺栓塞以外,Bahloula等还发现，PPCM还可导致腹部器官的血栓，临床上PPCM患者出现的部分急腹症，常认为是肝淤血所致，而往往忽略了急腹症是腹部器官血栓形成所致，从而对常常发生的PPCM血栓-栓塞性疾病漏诊，D-二聚体水平的检测矫正了漏诊病例的频频发生。近年来研究还发现,D-二聚体与肺部感[64]染的严重程度呈正相关，PPCM急性临床综合症包括肺毛细血管楔压升高，肺淤血等，这大大增加了PPCM患者合并肺部感染的几率，同时加重了心衰，严重影响患者的预后。10 第一部分理论研究由此可见，D-二聚体作为PPCM患者检测血栓性疾病的重要指标，对PPCM预后及病情的判断具有重要的意义。I.磁共振波谱(MRS)：MRS技术是随磁共振成像(MRI)发展起来的，是常规MRI成像方法的延伸，是无创性检测人体生理和生化代谢的新方法，其可视性强，与标准成像方法的区别在于收集数据时不用频率编码保存波谱信息，而是利用梯度对其间信息进行位移编码，其缺点是设备昂贵、敏感性较低、定位技术还需进一步改进。Mouquet[65]等认为PPCM心脏核磁共振无特异性表现，对于使用MRS评定整体心肌疾病和局部心肌代谢状态，许多临床工作者抱有极大的希望。[66]II.心机械图法：江慧敏将确诊的21例PPCM患者,应用日本光电RM-6000多导生理仪做无创性心功能检测,同步记录标准Ⅱ导联心电图、心尖搏动图、心尖部心音图和颈动脉搏动图,同时测定出相关的心功能指标，测定指标有：①左心室射血前期(PEP)、②左心室血流动力学比率(PEP/LVET)、③左心室射血时间(LVET)、④左心室射血分数(LVEF)、⑤左心室主动舒张时间(IRT)及其指数(TARTI)、⑥心尖搏动图a/E-O。结果显示：PPCM组PEP延长，PEP/LVEF值增大，LVET缩短，LVEF下降，且LVEF下降与对照组有非常显著性差异，而IRT及TARTI和a/E-O变化则不明显，此研究表明：PPCM患者左心室收缩功能多呈中度以上异常，舒张功能改变不明显。III.心磁图：心磁图作为一种无创的检查方法，在心室肥厚的判断、心律失常的病灶源定位、心脏负荷过重的判断、心肌缺血的发现、心肌梗死的确定、猝死危险因素的[67]评估等方面的潜在价值将得以充分的发展，它可作为心肌病的鉴别手段。1.5.2.5鉴别诊断①DCM：DCM患者左室扩大程度明显大于PPCM,且心功能受损程度亦重于PPCM患者，而各瓣膜口返流、其他房室及大血管内径等两者之间差异并不大，除此以外二者之间鉴别还需参考病史。②妊娠期高血压性心脏病：因PPCM可伴有高血压、水肿及蛋白尿,这些症状常与妊娠期高血压性心脏病所致的HF相混淆,应注意鉴别。妊娠期高血压性心脏病所致的HF在临床上可见演变过程,首先以水肿、高血压、蛋白尿为主,当血压升高到一定程度后出现冠状动脉痉挛，从而导致心肌缺血甚至灶性坏死而诱发心功能不全,但心脏往往无显著扩大,也无严重的心律失常发生,常伴发肾脏损害，且心脏附壁血栓少见。11 河北大学医学硕士学位论文而PPCM虽然可同时伴存子痫前期,但常常发生原因不明的左心衰竭,甚至全心衰，且心脏显著扩大，肾脏损害较少见，少数伴有严重的心律失常及心脏附壁血栓。③贫血性心脏病：该病患者末梢血血红蛋白长期处在50～60g/L以下，如贫血得以纠正,心脏病症状即可消失,且心功能可恢复正常。④脚气病性心脏病：可在围生期发病，需与PPCM加以鉴别。脚气病性心脏病主要由维生素B1严重缺乏导致,可出现心脏扩大和HF，本病患者有明显营养不良、维生素B1缺乏的临床表现如：多发性神经炎,患者常伴有收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大及周围血管征(+),给予大剂量维生素B1治疗后临床症状可明显改善。1.5.3对PPCM治疗的研究PPCM的治疗虽无特异性方法，但及时正规的治疗可以缓解症状、促进左室功能恢复、拯救患者及胎儿生命、降低死亡率。治疗原则上类似其他CHF，可采取标准[68]HF治疗和支持性治疗。1.5.3.1一般治疗①休息：减轻心脏负荷。严重病例发病早期要求卧床休息6-12月，重症心衰者应绝对卧床休息，这样有可能减轻心脏扩大的程度，若精神紧张可予镇静药物如：安定10mg,肌注，对于妊娠期患者镇静时避免使用吗啡。虽然卧床休息有利于病情恢复，但产褥期患者由于血液处于高凝状态，长期卧床可导致栓塞发生率明显增加，而适当的有氧运动可以促进心功能改善，所以对于病情平稳的患者应鼓励其适当活动。②低盐饮食，控制液体出入量：限钠摄入量2～4g／d，最好为2.5g／d；限制液体入量不应超过2000mL／d，维持出人量负平衡，当发生严重心衰时液体入量不应超过1000mL／d，最好控制在500mL／d。③半卧位：以减少下肢静脉回流，减少回心血量，减轻心脏负荷。④吸氧：提高血氧分压,尤其是急性肺水肿时,氧是最有力的肺动脉扩张剂，可明显减低肺动脉压。1.5.3.2标准的药物治疗及其他治疗标准的药物治疗包括强心药、利尿药、血管扩张药，必要时给予抗凝药及免疫抑制剂治疗,其中ACEI类和β-受体阻滞剂除了血流动力学效应外，可能抑制过度激活[69]的免疫系统功能，而后者是PPCM可能的发病机制之一,药物治疗时首先应注意药物12 第一部分理论研究对胎儿的安全性，以及分娩后哺乳期药物的排泄或代谢机制。对急性心肌病、心肌炎并HF患者有研究表明，经植入左心室辅助装置（VAD）数周至数月支持治疗后，母体[70]心脏功能可望恢复。由于PPCM是可逆的，在改善患者血流动力学上，可临时给予主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。常规治疗无效，以及VAD治疗心室功能恢复失败，[71]可考虑行心脏移植（HT）。已有报导HF术后2年成活率达88%，但需增加环孢酶素的治疗。无论哪种治疗方法，配合进行积极护理和康复治疗是必要的。①强心药：常选用快速洋地黄类药物，增强心肌收缩力，减慢心率,降低心肌耗氧量,使心排血量增加。非急症时可口服地高辛,它的强心及心率控制作用特别有益于房颤的PPCM患者，地高辛虽有少量经乳汁分泌，但新生儿未见有副作用的报道，妊娠期间应用相对安全；急性心衰时首选毛花甙丙(西地兰)0.4mg+50%的葡萄糖20ml缓慢静注，2～4小时可重复使用0.2mg，24小时总量不超过1mg,多可控制病情，此类药物可用到分娩前，但要注意其有缩短产程的作用，CHF时低血钾的发生率约为20～60%，低血钾症使病人易发心律失常及洋地黄中毒，应注意积极纠正。若对洋地黄治疗效果不佳或不能耐受者,可改用多巴胺和多巴酚丁胺。②利尿药：有减少血容量，降低心脏前负荷的作用，是治疗心衰的基础药，可缓解劳累性和夜间阵发性呼吸困难。可选用速尿，同时加用安体舒通或氨苯喋啶可避免或减轻水电解质紊乱，但长期利尿剂治疗时应注意其对母体的副作用如：胰腺炎、血容量减少、水电解质平衡紊乱，尤其应避免低钾血症的发生，因低血钾容易引起洋地黄中毒，诱发心律失常。利尿药物在应用于急性左心衰肺水肿时，不禁可引起电解质紊乱，更要注意其可减少胎盘血流量，有的学者还发现妊娠期应用利尿剂会使新生儿出现低钠血症和出血素质，故妊娠期间用药要谨慎，在利尿药物的使用时宜静脉快速使用,且不可长期应用。③血管扩张药：可减轻心脏左右室舒张末压，降低心脏前、后负荷，减低外周血管阻力，增加心排血量，缓解心衰症状。常用的有以下几种：I．硝酸酯类：代表药物为硝酸甘油。此类药物可促使血管平滑肌细胞内钙离子外流，松弛小血管包括冠状动脉平滑肌，在降低心脏负荷的同时具有改善心肌缺血、缺氧的作用。II．钙拮抗剂：代表药物有硝苯地平(心痛定)、佩尔地平等。此类药物具有扩张13 河北大学医学硕士学位论文全身和冠状循环的阻力型动脉血管的作用。III．α-受体阻滞剂：代表药物为酚妥拉明。此类药物作用以扩张全身小动脉，减轻心脏后负荷为主，同时还可使肺动脉扩张，减轻肺动脉高压，控制肺水肿。非选择性α-受体阻滞剂具有加快心率的作用，故较少应用；而选择性α-受体阻滞剂虽不引起心率加快，但在临床应用于PPCM的治疗尚未见报道。IV．直接血管扩张剂：代表药物有硝普钠、肼屈嗪(肼苯哒嗪)等。此类药物可直接扩张小动脉,使外周血管阻力下降，降低前、后负荷，从而缓解心衰症状。分娩前轻型患者可用硝酸盐类或肼屈嗪；急、重症患者可静脉点滴硝普钠、硝酸甘油，硝普钠起效快，能直接扩张全身小动脉和小静脉，有效降低心脏的前、后负荷，解除冠脉痉挛，减轻心肌缺氧，达到控制心衰的作用，但其代谢产物氰化物和硫氰酸盐对胎儿有一定毒性作用，妊娠期间尽量避免应用，如放弃胎儿或产后不哺乳者可以选择应用。④β-受体阻滞剂：代表药物有拉贝洛尔、美托洛尔(倍他乐克)等。此类药物主要以扩张小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，起到降压、改善心衰的作用；抑制RAAS活性；减慢心率；同时还可使肺动脉扩张,减轻肺动脉高压,从而改善肺水肿。β-受体阻滞剂不能作为PPCM治疗的抢救药，在治疗初期对心功能有抑制作用,长期治疗才有改善心功能的作用。目前认为对分娩后常规抗心衰治疗2周以上，心衰症状不缓解，UCG示左室功能受损者，受体阻滞剂治疗是一合理的选择，已有数项HF研究表明受体阻滞剂可降低心衰患者死亡率,改善预后。倍他乐克为选择性受体阻滞剂,对胎儿没有明显的不良反应，但拉贝洛尔有促胎肺成熟作用,在妊娠期应用更为理想。因受体阻滞剂有减少胎盘血流量，引起胎儿生长受限的不良作用,故仅用于妊娠晚期PPCM的治疗，且以小剂量应用较为安全，在应用β-受体阻滞剂时还需排除二度及以上房室传导阻滞、支气管痉挛性疾病、心动过缓等。⑤ACEI类：代表药物有卡托普利(开搏通)。此类药物是治疗HF的基本药物，可抑制RAAS；作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，主要适用于左室收缩功能不全(LVEF<40%)的患者，对无明显症状的左室收缩功能不全患者亦可应用,可预防或延缓心衰的发生。由于ACEI类药物应用于孕妇可导致胎儿死亡、羊水少、胎儿急性肾功能衰竭、胎儿生长受限、新生儿无尿、新生儿低血压及动脉导管未闭等，14 第一部分理论研究故分娩前应避免应用，在孕期如放弃胎儿或胎儿死亡及分娩后ACEI类为重要的治疗手段。ACEI类药物除有效降压外，还具有心、肾保护作用,可降低各类心血管事件的发生，被推荐为冠心病、高血压、慢性HF、心梗的治疗以及高危人群的二级预防。⑥镁剂：镁离子是钙离子拮抗剂，可直接竞争性拮抗钙离子，使全身阻力血管松弛、扩张，降低外周阻力；具有扩冠作用，增加心肌灌注量；同时可以稳定心肌细胞膜电位，防治心率失常；除此以外还有抑制血小板凝聚、纠正电解质紊乱的作用。镁剂作为抗心衰的辅助治疗愈来愈受重视，但需注意的是在合并肾功能不全、高镁血症、高钾血症时禁用。⑦抗凝治疗：代表药物有肝素、华法林、双香豆素等，肝素常为首选药。妊娠期由于凝血因子II、VII、VIII和X大量增加，导致体循环和肺循环栓塞发生的危险性增高，PPCM患者血栓栓塞的发生率更高，PPCM死亡的主要原因是左室附壁血栓导致的血栓栓塞，心脏附壁血栓的形成是妊娠期间血液高凝状态和血流在扩张的心脏内形成涡流的结果，因此抗凝治疗应当是PPCM治疗的一部分。因华法林、双香豆素易致胎儿损害，妊娠期间首选肝素抗凝，在抗凝治疗时应注意出血倾向以防止产后出血的发生。⑧免疫抑制剂治疗：如积极抗心衰治疗2周后病情无明显改善，且心内膜心肌活检显示有心肌炎时，可考虑免疫抑制剂治疗，以利于缓解HF。可予地塞米松或泼尼松激素治疗，同时亦可静脉应用免疫球蛋白。⑨VAD及HT：对经内科治疗无效的顽固性、难治性PPCM患者，可采取VAD或HT的非药物性治疗。急性心肌病、心肌炎并HF患者可行植入VAD治疗，经过数周至数月VAD支持后，母体心脏功能可望恢复，VAD治疗长期存活率可相当于心脏移植治疗。常规药物治疗无效，以及植入VAD治疗心室功能恢复失败者才可考虑行HT治疗，HT是常规治疗无效的PPCM并严重CHF的有效选择，但是PPCM的HT排斥和感染风险较DCM更大，应采取更加谨慎和完善的措施以达治疗效果，已有报导[71]HF术后2年成活率达88%，但需增加环孢酶素的治疗。近年发展的干细胞治疗，如脐血干细胞移植和自体骨髓细胞移植治疗PPCM是极有前景的疗法。⑩产科处理：妊娠期的HF应考虑母婴的生命安全，一般需要心内科、产科医生和其他科室的通力合作，同时还应做好胎心监测，重症者在及时控制心衰后应尽快终15 河北大学医学硕士学位论文止妊娠。凡有剖宫产指征、心功能Ⅱ级以上或估计不能耐受产程中体力消耗者均应尽早进行剖宫产术。如有条件阴道分娩者,在严密监测下给予阴道助产,以缩短第二产程，在对患者进行剖宫产手术时应选用硬膜外麻醉，宁浅勿深，且术后应绝对卧床、注意输入量及输液速度，术中、术后出血禁用前列腺素类药物和麦角新碱，以免回心血量和外周血管阻力迅速增加，加重心功能不全。PPCM患者预防产后出血可在胎儿胎肩娩出后肌注10～20单位缩宫素或静滴低浓度缩宫素，还可以在胎儿、胎盘娩出后，给予有节奏地按摩子宫以促进子宫收缩，预防产后出血；以上无效者,可予宫腔填塞纱条并予输血，同时注意输血速度及术中、术后抗生素预防感染等治疗。PPCM患者产后不宜哺乳以避免加重心衰。1.6关于预后及对再次妊娠的研究1.6.1关于预后的研究PPCM总的预后较DCM好，但其病死率仍高达18～56%。PPCM的预后取决于扩张的心脏能否恢复到正常大小,与是否存在心肌炎无关，如心脏扩大不能恢复正常者，死亡率明显增加，充血性心脏病在产后6个月仍存在者，一般不可恢复，提示预后不良；年龄＞30岁，多次妊娠及生产，产后出现症状晚，UCG示LVEDD增大、EF低下，心导管检查示平均动脉压高、肺动脉楔嵌压高，均提示预后不良，以EF低下为预后不良的主要因素。一些学者认为：PPCM经早期治疗约1/3～1/2病人可以完全恢复，若未进行HT，30%的病人进展为致死性的HF，另外30%的病人则留下永久性心功能损害，而最后的1/3病人心功能最终可完全恢复，但随着随后的再次妊娠，PPCM复发的风险一[72]直存在。近年研究表明：由于PPCM诊断及时，治疗水平整体提高，因此，PPCM患[73]者预后较前有明显改善。1.6.2关于再次妊娠的研究[14]PPCM患者因再次妊娠有复发危险,产后应主张采取避孕措施积极预防，做好围生期检查和保健工作防止多胎、多产及孕期合并症（如贫血、感染、妊娠期高血压疾病等）的发生。根据病变轻重不同，归纳是否可再次妊娠：第一次心衰后，症状体征均消失，心脏大小恢复，未再复发，约50％可以再妊娠；第一次心衰后，症状体征消失，心脏缩小，以后复发充血性心衰、肺梗塞、室上性心律不齐，再次妊娠后复发16 第一部分理论研究率高，应谨慎；第一次心衰后，心脏未缩小，症状未很好控制，心脏持续性增大，心衰持续存在，易死于心衰、预后极差，亦不能再次妊娠，孕后应及早终止。PPCM后再次妊娠的报道表明：女性中半数发生了严重的HF及长期收缩功能受损，而另一半女[74]性则没有病情恶化，且左心室收缩功能再次恢复正常。总之,防治PPCM需要心血管医学、妇产科学、免疫学和病理学家的共同努力。17 河北大学医学硕士学位论文第二部分临床研究前言PPCM发病率虽然不高，但后果严重，患者可因充血性HF、心律失常、血栓或肺[75,76]栓塞等并发症致死，病死率高达25%～50%，已日渐成为妊娠合并心脏病死亡的主要原因之一。以往认为PPCM发病与营养不良有关，多数文献报道PPCM与妊娠过程中妊娠血流动力学改变、免疫应答异常、病毒性心肌炎等有关，其他如硒缺乏使心脏对病毒感染、低血钙、高血压所致的损伤更易诱发PPCM的发生，而高龄初产、多产、内分泌紊乱、有妊娠中毒症病史及先兆子痫、产后高血压者发生PPCM的危险性将大大增[77]加。PPCM死亡的重要原因是左心室附壁血栓导致的血栓栓塞，因此抗凝治疗应该是[78]PPCM治疗的重要一部分，另外，HT也可作为该病治疗方法，Kreitmann等和Almeida[79][80]等报道PPCM患者经过HT后可再次怀孕，并顺利生产，Aziz等对3例HT的患者进行了评价，证实这种方法的可行性。PPCM病因尚不明确，早期缺乏特征性临床表现，[81]常被漏诊和误诊，据文献报道PPCM患者若在开始的6月内心功能得以恢复，其预后[82]将大大改善，倘若病情持续6个月以上，则预示有不可逆的心肌病或存活率下降，早期诊断和治疗对于PPCM的转归起重要作用。因此，全面掌握PPCM的临床特点，选择理想的检测指标对PPCM的早期诊断、鉴别诊断、治疗及预后评估具有重要的临床价值。2.1临床资料PPCM组79例病例全部来自2001年1月至2011年12月解放军第二五二医院心血管内科符合纳入标准的患者；同时选取2011年1月至2011年12月在解放军第二五二医院妇产科住院期间妊娠晚期生理反应组患者病例30例及健康围生期妇女35例为对照组。PPCM组：年龄20～42岁，平均29.6岁；心功能分级I级12例，II级25例，III级31例，IV级11例；初产妇发病者15例，经产妇第二胎发病者46例，3胎以上发病者18例，其中妊娠最后3个月发病19例，产后3个月内发病53例，产后3个月后发病7例；终止妊娠方式：19例妊娠最后3个月发病患者中1例顺产，18例行剖宫产，其中有1例患者在行剖宫产手术同时因HF和产后出血行子宫切除术，1例新生儿死亡。妊娠晚期生理反应组：年龄18～41岁，18 第二部分临床研究平均28.2岁；均有下肢轻或中度水肿、心悸、气短及劳动耐力下降，经临床表现及心电图、心脏彩超、X线、实验室检查综合判断为膈肌上抬致心脏移位12例，生理性扩大18例；心功能均正常；初产妇9例，经产妇第二胎18例，3胎以上3例；终止妊娠方式：19例顺产，11例行剖宫产。健康围生期对照组：年龄23～39岁，平均27.6岁，临床表现及心电图、心脏彩超、X线、实验室检查均正常。2.2诊断标准2.2.1PPCM诊断标准[83]参照曹泽毅主编的《中华妇产科学》中提到的中华妇产科杂志和实用妇产科杂志于成都联合召开“妊娠合并心脏病”座谈会上制定的PPCM诊断标准:（1）妊娠前半期无器质性心脏病，高血压或（和）肾炎；（2）妊娠末期3个月至产后6个月逐渐或突发心悸、气短或HF；（3）ECG示心肌病变，UCG发现：心室内附壁血栓，左室收缩功能减退，EF<45%2或(和)M型超声示缩短分数＜30%，并且LVEDD＞2.7cm/m体表面积；（4）HF控制后临床症状消失，检查可排除器质性疾病；（5）窦性心律失常者，再受孕有室上性心律失常或HF亦属本病范围。排除标准：（1）除外妊娠期其它心脏病或其它原因引起的心脏扩大和HF如：DCM、风湿性心脏病、高血压性心脏病、脚气病性心脏病、贫血性心脏病等；（2）除外妊娠28周之前和产后6个月以上发生的HF。2.2.2HF诊断标准[84]参照FraminghamCHF诊断标准，同时符合下列2个主要指标或1个主要指标加2个次要指标，即可诊断为HF。主要指标：阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；急性肺水肿；肺部啰音；心脏扩大；19 河北大学医学硕士学位论文第三心音奔马律；颈静脉怒张；肝颈静脉回流征阳性；静脉压增高＞1.57KPa(16mmH2O)；循环时间＞25秒。次要指标：夜间咳嗽；活动后呼吸困难；心动过速(多＞120次/分)；肺活量降低到最大肺活量的1/3；踝部水肿；肝肿大；胸腔积液。主要或次要指标：治疗后5天内体重减轻4.5kg。2.2.3心功能不全分级的标准[85]按NYHA心功能分级标准进行分级：Ⅰ级：患者有心脏疾病，但日常活动不受限制，一般体力活动下不会引起疲乏无力、心悸气促、心绞痛发作或呼吸困难。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限，休静时无不适感或无自觉症状，但平时一般活动下就会出现疲乏无力、心悸气促、心绞痛发作或呼吸困难。Ⅲ级：心脏病患者的日常体力活动明显受限，即小于平时的一般体力活动就会出现疲乏无力、心悸气促、心绞痛发作或呼吸困难。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下就会出现疲乏无力、心悸气促、心绞痛或呼吸困难等心衰的症状，体力活动后心衰症状明显加重。2.3研究方法本研究选择PPCM组患者79例、妊娠晚期生理反应组30例及健康围生期对照组35例。首先对79例PPCM患者发病率、危险因素、临床症状及体征、实验室常规检查、20 第二部分临床研究X线检查、ECG检查及UCG检查等临床资料进行汇总分析，同时从血液动力学及心肌细胞受损2个角度对三组临床资料中NT-proBNP、cTnI及D-二聚体三项标志物检测结果进行分析，标本NT-proBNP测定使用国产瑞莱ssg-2多功能免疫检测仪，试剂为金标卡，参考值超过健康围生期对照组均值＋2倍标准差者视为阳性，cTnI测定选用美国博适Triage分析仪，使用荧光免疫方法进行检测，参考值为＜0.4ng／mL，D-二聚体水平的检测采用日本sysmexCA7000分析仪，使用免疫比浊法进行检测，参考值为0～0.55mg／L。观察三组患者以上三种指标的变化及临床指导意义。2.4统计学处理数据分析采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。PPCM患者一般资料的情况与对照组相比多采用构成比进行汇总，计量资料数据以均数±标准差表示，各组间指标比较采用成组资料t检验，以P＜0.05，P＜0.01表示差异有统汁学意义，计数资料以率表2示，各组间指标比较采用x检验，以P＜0.05表示差异有统汁学意义。血清NT-proBNP呈偏态分布，取对数转换后呈正态分布，本组中X±S、t检验均为对数值分析结果，血清NT-proBNP对数值及cTnI水平均以X±S表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05，P＜0.01表示差异有统汁学意义。三组D-二聚体水平对比及PPCM患者D-二聚体正常者与升高者住院时间的比较采用F检验和t检验,以P＜0.05，表示差异有统汁学意义。2.5临床研究2.5.1一般资料2.5.1.1PPCM发病率的分析（见表1）表1PPCM发病率的分析年份孕产妇总数（例）PPCM患者数（例）%200192130.33200287650.57200395740.422004102780.782005104670.6721 河北大学医学硕士学位论文表1PPCM发病率的分析(续)年份孕产妇总数（例）PPCM患者数（例）%200698960.612007116290.7820081279110.862009104370.6720101168100.86201198590.91合计11453790.692.5.1.2PPCM妊娠次数发病情况（见表2）表2PPCM妊娠次数发病情况妊娠次数例数构成比（%）初产妇1518.992胎经产妇4658.233胎以上经产妇1822.78合计79100图1PPCM妊娠次数发病情况2.5.1.3PPCM发病时间情况（见表3）22 第二部分临床研究表3PPCM发病时间情况发病时间例数构成比（%）妊娠最后3个月1924.05产后3个月内5367.09产后3个月后78.86合计79100图2PPCM发病时间情况2.5.1.4居住环境及工作性质与PPCM发生情况的图表分析（见图3，4）图3居住地与PPCM发生情况23 河北大学医学硕士学位论文图4工作性质与PPCM发生情况2.5.1.5PPCM高危因素情况分析（见表4）表4PPCM高危因素情况分析高危因素例次%营养不良（低蛋白及低钙）7189.87多产6481.01年龄＞30岁4050.63贫血3544.3高血压（产前及产后）3341.77肺炎2936.71糖尿病810.13双胎810.13泌尿系感染56.332.5.1.6PPCM临床常见症状情况汇总（见表5）表5PPCM临床常见症状情况症状例次%气短6582.28胸闷6075.95发憋5569.6224 第二部分临床研究表5PPCM临床常见症状情况（续）症状例次%水肿4759.49疲乏无力3139.24心悸2227.85胸痛810.13夜间阵发性呼吸困难78.86咳嗽、咳痰56.332.5.1.7PPCM临床常见体征情况汇总（见表6）表6PPCM临床常见体征情况体征例次%颈静脉充盈、怒张56.33双肺呼吸音低1012.66双肺呼吸音粗2126.58双肺呼吸音粗伴湿啰音1721.52心脏向左扩大4354.43心脏向两侧扩大2126.58心率＜100次／分4354.43心率100-110次／分1822.78心率110-120次／分1316.46心率﹥120次／分56.332／6级收缩期柔和吹风样杂音1215.193／6级收缩期柔和吹风样杂音911.39轻度水肿1721.52中度水肿2025.32重度水肿1012.66肝脏肿大911.39肝-颈静脉回流征阳性67.5925 河北大学医学硕士学位论文2.5.1.8PPCM心功能情况（见表7）表7PPCM患者心功能情况心功能分级例数构成比（%）I级1215.19II级2531.65III级3139.24IV级1113.92合计791002.5.1.9PPCM实验室常规检查情况汇总（见表8）表8PPCM实验室常规检查情况检查项目例次%血清蛋白降低5670.89白细胞增高4658.23血小板增高3645.57血红蛋白降低3544.3心肌酶异常3139.24血钙降低1721.52纤维蛋白原增高1518.99血脂增高1417.72血钾降低810.13血钾增高56.332.5.1.10PPCM胸片检查情况汇总（见表9）表9PPCM胸片检查情况检查项目例次%心脏向左扩大4860.76心脏普遍增大,双侧扩大2531.65心包积液1822.78肺水肿1215.19胸腔积液（单侧）78.8626 第二部分临床研究表9PPCM胸片检查情况（续）检查项目例次%肺淤血56.33胸腔积液（双侧）33.82.5.2临床数据的研究结果分析2.5.2.1PPCM组与妊娠晚期生理反应组分娩方式的比较（见表10）表10PPCM组与妊娠晚期生理反应组分娩方式的比较阴道分娩剖宫产组别n%n%妊娠晚期生理反应组1963.33%1136.67%PPCM组15.26%1894.74%注：与妊娠晚期生理反应组比较，P＜0.05。由表10可见：19例PPCM妊娠最后3个月发病患者中5.26%顺产，94.74%行剖宫产；妊娠晚期生理反应组中63.33%顺产，36.67%行剖宫产。二组之间顺产率及剖宫产率对比，妊娠晚期生理反应组顺产率高于PPCM组，PPCM组剖宫产率高于妊娠晚期生理反应组，PPCM组剖宫产率高于顺产率，P＜0.05，差异有统计学意义；而二组之间总的顺产率及剖宫产率对比及妊娠晚期生理反应组顺产率及剖宫产率对比，P＞0.05，差异无统计学意义。2.5.2.2PPCM组与妊娠晚期生理反映组ECG检查情况的比较（见表11）表11PPCM组与妊娠晚期生理反映组ECG检查情况的比较ECG检查结果PPCM组（例次）妊娠晚期生理反应组（例次）窦性心动过速4816窦性心律不齐151T波低平或倒置499S-T段压低427Q-T间期延长120房早60房性心动过速3027 河北大学医学硕士学位论文表11PPCM组与妊娠晚期生理反映组ECG检查情况的比较（续）ECG检查结果PPCM组（例次）妊娠晚期生理反应组（例次）房颤20室早141室性心动过速40室颤30房室传导阻滞131病理性Q波60图5PPCM组与妊娠晚期生理反应组ECG检查情况的比较605040PPCM组（例）30妊娠晚期生理反应组（例）20100速置低早波Q延长房早房颤室室颤动过律不齐或倒段压动过速动过速导阻滞T理性心-间期心传ST病-性心Q窦性心窦性波低平房性室房室T图5PPCM组与妊娠晚期生理反映组ECG检查情况的比较2.5.2.3PPCM组与妊娠晚期生理反映组UCG检查左室各参数情况的比较（见表12）表12PPCM组与妊娠晚期生理反映组UCG检查左室各参数情况的比较左室各参数PPCM组妊娠晚期生理反应组P值LVEDS(mm)55.7±2.832.8±3.7＜0.01LVEDD(mm)62.1±2.443.5±3.9＜0.01室间隔厚度(mm)8.9±1.48.4±1.5＞0.05左室后壁厚度(mm)8.6±2.18.7±1.3＞0.05EF（%）34.1±0.1166.8±1.5＜0.01FS（%）13.9±0.1330.5±2.6＜0.01注：PPCM组与妊娠晚期生理反应组比较LVEDS、LVEDD、EF及FS，P＜0.01，28 第二部分临床研究差异有统计学意义；而室间隔厚度、左室后壁厚度二组之间比较，P＞0.05，差异无统计学意义。2.5.2.4三组NT-proBNP、cTnI及D-二聚体检测结果分析79例PPCM患者中26例接受了血清NT-proBNP及cTnI的检测，其中还有55例患者接受了D-二聚体的检测；妊娠晚期生理反映组30例及健康围生期对照组35例同时接受以上3种实验室指标的测定，以下把检测结果进行统计学处理后分析如下：2.5.2.4.1三组血清NT-proBNP对数值及cTnI水平的比较（见表13）表13三组血清NT-proBNP对数值及cTnI水平的比较（ng/mL）组别lgNT-proBNPcTnI健康围生期对照组2.46±0.100.13±0.04＊妊娠晚期生理反应组3.32±0.150.18±0.03＊▲PPCM组3.57±0.282.85±0.72注：与健康围生期对照组比较，＊P＜0.05，▲P＜0.01。由表13可见：与健康围生期对照组比较，PPCM组及妊娠晚期生理反应组血清NT-proBNP对数值均显著增高，P＜0.05，差异有统计学意义。PPCM组血清cTnI水平显著高于健康围生期对照组，P＜0.01，两组比较亦有显著性差异。而妊娠晚期生理反应组与健康围生期对照组cTnI水平比较，P＞0.05，差异无统计学意义。2.5.2.4.2PPCM早期组与妊娠晚期生理反应组血清NT-proBNP对数值、cTnI水平及阳性例数的比较（见表14）表14PPCM早期组与妊娠晚期生理反应组血清NT-proBNP对数值、cTnI水平及阳性例数的比较lgNT-proBNPcTnI组别X±S(ng/mL)阳性(n)X±S(ng/mL)阳性(n)健康围生期对照组2.46±0.1000.13±0.040＊妊娠晚期生理反应组3.32±0.15290.18±0.032＊▲PPCM早期组2.95±0.73142.78±0.1815＊NYHAI级亚组2.81±0.0930.67±0.124＊▲NYHAII级亚组3.06±0.11112.86±1.031129 河北大学医学硕士学位论文注：PPCM早期组包括NYHAI级及NYHAII级亚组，与健康围生期对照组比较，＊P＜0.05，▲P＜0.01。由表14可见：与健康围生期对照组比较，PPCM组早期NYHAI级亚组血清cTnI水平显著性增高，P＜0.05，差异有统计学意义，而两组之间NT-proBNP对数值比较，P＞0.05，差异无统计学意义。妊娠晚期生理反应组则相反，NT-proBNP对数值显著性增高，P＜0.05，差异有统计学意义，而血清cTnI水平差异无统计学意义，P＞0.05。与健康围生期对照组比较，PPCM组早期NYHAII级亚组以上2项指标均显著性增高，P＜0.05，P＜0.01，差异均有统计学意义。2.5.2.4.3三组D-二聚体检测结果（见表15）表15三组D-二聚体检测结果比较(mg/L,X±S)组别例数D-二聚体浓度健康围生期对照组350.21±0.08妊娠晚期生理反应组300.58±0.10PPCM组550.97±0.35注：与健康围生期对照组比较，P＜0.05。由表15可见：按α=0.05进行两两对照单侧t检验，与健康围生期对照组比较，妊娠晚期生理反应组D-二聚体水平显著性增高，P＜0.05，差异有统计学意义；PPCM组与妊娠晚期生理反应组比较，前者D-二聚体水平显著性增高，P＜0.05，差异亦有统计学意义。2.5.2.4.4PPCM患者D-二聚体正常者与升高者住院时间的比较（见表16）表16PPCM患者D-二聚体正常者与升高者住院时间的比较（X±S)组别例数住院天数D-二聚体正常者3414.2±2.56D-二聚体升高者2124.6±2.67[86]注：按孕28周以上D-二聚体正常值＜0.64mg／L为标准。由表16可见：按α=0.05进行单侧t检验，结果显示PPCM患者D-二聚体升高者住院时间较D-二聚体正常者明显延长，P＜0.05，差异有统计学意义。30 第二部分临床研究2.6讨论2.6.1PPCM的发病率PPCM发病率低，起病隐匿，进展迅速，易发生HF，早期诊断困难，容易与妊娠晚期妇女生理性心脏扩大或心脏移位相混淆，难以与其相鉴别，且容易误诊和漏诊，严[53]重威胁母儿安全，早期诊断，及时治疗，对预后有重要意义。目前，PPCM准确发病率尚不明确，发病率因地域不同存在很大差异，美国平均l／4000妊娠，发展中国家较高，非洲国家为高发区，已报道的发病率高达1：100，还有学者统计其发病率是1：3000～1：4000婴儿安全出生例数。一般认为发病距分娩越近病情越重，距分娩越远病情越轻，[83]曹泽毅在中华妇产科中提到PPCM产前发病率低于产后发病率，产后3个月内发病为80%，产后3个月内发病为10%，妊娠最后3个月内发病为10%。本研究表1、表3调查显示：在2001年1月至2011年12月期间住院孕产妇总数11453例，其中79例为PPCM，占0.69%，妊娠最后3个月24.05%，产后3个月内67.09%，产后3个月后8.86%，由于医疗水平的进步，使得PPCM诊断水平有所提高，表1反应的PPCM发病率逐年上升的趋势不能说明现在PPCM总体发病率较前增加，本研究PPCM发病率情况与相关报道基本一致。2.6.2PPCM的高危因素PPCM的确切病因尚不清楚。可能的高危因素有非洲裔，黑人，病毒感染，炎症，高龄产妇(>30岁)，多次妊娠、生育，多胎或双胞胎，剖宫产术，高血压，先兆子痫，长期使用子宫收缩松解药，产前保健较差，嗜酒，可卡因滥用，吸烟，社会经济条件较[53]差等。本研究表2、表4、表10、图3及图4调查显示：79例PPCM患者中高龄产妇40例，占50.63%，多产64例，占81.01，贫血35例，占44.30%，高血压33例，占41.77%，糖尿病8例，占10.13%，泌尿系感染5例，占6.33%，营养不良71例，占89.87%，双胎8例，占10.13%，19例PPCM妊娠最后3个月发病患者中94.74%行剖宫产；PPCM患者中市区6例，占7.59%，县城16例，占20.25%，农村57例，占72.15%，其中干部5例，占6.33%，工人12例，占15.19%，农民62例，占78.48%。通过以上数据表明，本地区PPCM患者农村高于城市，农民发病高于工人和干部，这与农村地区部分居民长期营养不良、内分泌紊乱、产前保健较差有关，研究还表明高龄产妇、多产、剖宫31 河北大学医学硕士学位论文产、高血压、炎症等与PPCM发病密切相关，特别是高血压及贫血，因为二者可致心肌供血不足，加重病情，所以在PPCM患者治疗期间应积极治疗合并症，以更早的治愈该病。2.6.3PPCM终止妊娠方式的选择PPCM经阴道分娩者，分娩期尤其是第二产程期间，宫缩痛以及孕妇的焦虑情绪均可引起交感神经兴奋、心率加快，且每次宫缩时，子宫血管受到挤压，使进入体循环中的血量增加，搏出量增加，心输出量急骤增长，最高可比分娩前增加10～40%，比非孕期增加60～80%，此外，第二产程中的孕妇骨骼肌和腹肌也参与收缩，使体循环的血管[84]阻力增加，多种因素的影响均可加重心脏的负担。相比之下，剖宫产对心功能的干扰较阴道分娩者甚少，剖宫产可在短时间内结束分娩，避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化，同时还可以减轻疲劳和疼痛等引起的耗氧量增加，并且剖宫产手术时多选用连续硬膜外麻醉，此麻醉方式可降低周围血管阻力，从而减轻心脏负担。本研究中19例PPCM妊娠最后3个月发病患者中5.26%阴道分娩，94.74%行剖宫产；PPCM患者的剖宫产率远远大于阴道分娩率，差异有显著性(P＜0.05)。剖宫产虽然缓解了PPCM患者的心脏负担，减少了PPCM患者心衰的发生，但其手术近、远期并发症及新生儿并发症将大大增加（如产后出血、产褥期感染、手术副损伤、盆腔粘连、子宫切口异位妊娠、子宫内膜异位症机率增加，再次妊娠后发生子宫破裂、胎盘位置异常、医源性早产、新生儿肺透明膜病变、新生儿损伤、新生儿黄疽发病率增加等），这些己逐渐成为围产医学中需要重点关注的问题。2.6.4PPCM临床表现PPCM临床症状变化较大，轻者起病隐袭可无明显症状，或有轻微心衰症状如疲乏无力、呼吸困难、踝部水肿等，重症者突发起病，出现难治性心衰、甚至死亡。PPCM患者查体可见颈静脉怒张，心浊音界扩大，双肺散在性湿啰音，心前区闻及第三心音或奔马律，二尖瓣、三尖瓣区闻及反流性杂音，另外还可能出现各种类型的心律失常（如窦性心动过速、房性心动过速、室性心动过速、房扑、房颤、室性期前收缩等），部分病人可有肺动脉高压体征。心电图（ECG）心房负荷加重时Ｐ波有改变，左室肥厚伴劳损，可有广泛的ST段下降、T波低平或倒置，QT间期延长，常有各种心律失常（如：窦性心动过速、房性心动过速、室性心动过速、房扑、房颤、室性期前收缩、房室传导32 第二部分临床研究阻滞等），以室性早搏多见，房颤少见。部分患者可发生类似急性心肌梗死的病理性Q[82]波。X线检查主要为左心功能不全的表现如：心脏普遍性增大、以左心为主（与心包积液不易区分），心搏减弱,肺充血纹理加重，重者可见心包积液、肺间质水肿、肺水肿、肺栓塞。超声主要表现为心腔扩大，四个心腔均可有不同程度扩张，以左室扩大为主，其次为左房、右室扩大，大多数患者出现肺动脉高压，左室各壁运动幅度普遍减弱，左室射血分数、左室短轴缩短率均减低，二尖瓣开放幅度减低，室间隔可略有增厚，少数患者伴有心包积液；CDFI示二、三尖瓣反流，反流原因主要是由于心腔扩大造成瓣膜的相对性关闭不全所致，而并非瓣膜的器质性病变所引起，返流多为少至中量，随着[87]治疗后病情的好转及心腔缩小，返流可减小或消失。本研究表5、表6数据显示：PPCM组患者常见症状为胸闷60例，占75.95%，发憋55例，占69.62%，气短65例，占82.28%，胸痛8例，占10.13%，心悸22例，占27.85%，咳嗽、咳痰5例，占6.33%，疲乏无力31例，占39.24%，水肿47例，占59.49%，夜间阵发性呼吸困难7例，占8.86%；查体颈静脉充盈、怒张5例，占6.33%，双肺呼吸音低10例，占12.66%，双肺呼吸音粗21例，占26.58%，双肺呼吸音粗伴湿啰音17例，占21.52%，心脏向左扩大43例，占54.43%，心脏向两侧扩大21例，占26.58%，2／6级收缩期柔和吹风样杂音12例，占15.19%，3／6级收缩期柔和吹风样杂音9例，占11.39%，轻度水肿17例，占21.52%，中度水肿20例，占25.32%，重度水肿10例，占12.66%，肝脏肿大9例，占11.39%，肝-颈静脉回流征阳性6例，占7.59%。以上结果表明，PPCM患者主要以左心功能不全及早期HF的临床表现出现，诊断时类似左室收缩性HF，严重时出现右心衰和全心衰竭的表现。本研究表8显示：PPCM组患者中白细胞增高46例，占58.23%，血红蛋白降低35例，占44.30%，血脂增高14例，占17.72%，血清蛋白降低56例，占70.89%，电解质异常30例（其中血钾降低8例，占10.13%，血钾增高5例，占6.33%，血钙降低17例，占21.52%），凝血功能异常51例（其中血小板增高36例，占45.57%，纤维蛋白原增高15例，占18.99%），心肌酶异常31例，占39.24%。以上结果表明PPCM患者多数伴有炎症反应、贫血、低蛋白、内分泌紊乱、凝血功能异常，这一结果再一次表明营养不良、内分泌紊乱、炎症与PPCM发病密切相关；结果还反映出PPCM患者血液多处于高凝状态，这使血栓-栓塞性疾病并发症发生的概率大大增加。33 河北大学医学硕士学位论文本研究表9显示：PPCM组患者X线检查结果示，心脏向左扩大48例，肺水肿12例，占15.19%，合并胸腔积液10例(均为少量)，单侧7例，占8.86%，双侧3例，占3.80%，心包积液18例，占22.78%。以上结果表明PPCM患者X线检查主要为左心功能不全的表现，心脏向左扩大或呈普遍增大，与心包积液不易区分，少数患者出现胸腔积液可能与机体低蛋白血症存在有关。本研究表11显示：PPCM组ECG检查结果示，窦性心动过速48例，窦性心律不齐15例，T波低平或倒置49例，S-T段压低42例，Q-T间期延长12例，房早6例，房性心动过速3例，房颤2例，室早14例，室性心动过速4例，室颤3例，房室传导阻滞13例，病理性Q波6例；妊娠晚期生理反应组ECG检查结果示，窦性心动过速16例，窦性心律不齐1例，T波低平或倒置9例，S-T段压低7例，室早1例，房室传导阻滞1例。从以上数据可以看出，PPCM组异常心电图特别是心律失常的发生率远远高于妊娠晚期生理反应组，PPCM患者心电图主要为各种类型的心律失常、心肌缺血及左心室扩大的表现。本研究表12显示：PPCM组患者UCG检查左室各参数结果示，79例左室收缩功能均减弱，EF及FS均明显低于妊娠晚期生理反应组。PPCM患者预后主要取决于扩大的心脏能否恢复正常体积，UCG检查能准确判断心脏扩大、心功能受损情况及动态观察治疗效果，且UCG检查安全无创、可以重复使用，尽早进行UCG检查，对PPCM的[88]早期诊断、早期治疗、病情随访、疗效观察都有着其他检查不可替代的作用。2.6.5NT-proBNP、cTnI及D-二聚体三种生化指标在PPCM检测中的意义B型钠尿肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)是一种心脏神经激素，在心室容量负[89-91]荷或压力负荷急剧增加时由BNP原裂解产生，同时l：1产生NT-proBNP。由于NT-proBNP分子质量相对较大、半衰期较长(约120min)，且体外稳定，在血液中浓度为BNP的15～20倍，当心功能受损时，NT-proBNP增高的比例明显大于BNP，因此NT-proBNP是更敏感的生化指标，其作为血流动力学方面的生化指标检测目前已被广泛[92-95]应用于心衰的诊断及预后判断。[96,97]cTnI是诊断心肌损伤的首选生化指标，已被广泛应用于心肌梗死的诊断和急性冠脉综合征的危险分层，由于HF过程中存在着持续的心肌损伤，近年来对cTnI在慢性[98]HF中的研究不断深人。34 第二部分临床研究妊娠期使女性循环系统发生一系列变化，怀孕第6～12周血容量比非孕期增加10～15%，在孕32～34周时血容量急剧增加，易发HF，由于孕期及产后血液处于高凝状态，[99][100]D-二聚体水平也较非孕期妇女增高，并且与孕期呈正相关。D-二聚体水平的高低可反映继发性纤溶的强度，可作为体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物之一[101][102]，常作为DIC及血栓性疾病的早期信号指标。血栓-栓塞性疾病是PPCM的常见并发症，然而却常常被漏诊，D-二聚体水平的检测是PPCM患者发现血栓性疾病的重要检测手段。近年来研究还发现,D-二聚体与肺部感染的严重程度呈正相关，D-二聚体的[72]升高可能预示PPCM发生并发症的概率增加，从而导致住院时间延长。因此，D-二聚体水平的检测对PPCM血栓-栓塞性疾病的诊断及预后判断具有重要的意义。本组表13结果显示：与健康对照组比较，PPCM组及妊娠晚期生理反应组血清NT-proBNP对数值均显著增高；PPCM组血清cTnI水平显著高于围生期健康对照组，而妊娠晚期生理反应组与围生期健康对照组比较，血清cTnI水平差异无统计学意义(P＞0.05)。这表明妊娠生理反应组由于生理性心脏增大或膈肌上抬致心脏移位，使心室容量负荷发生改变，但不存在HF，无心肌损伤存在，而PPCM组因HF导致心室负荷增加和心肌损害二者同时存在。本组表14结果显示：与健康围生期对照组比较，PPCM早期NYHAI级亚组血清cTnI水平显著增高，而NT-proBNP对数值差异无统计学意义；妊娠晚期生理反应组则正好相反，NT-proBNP对数值显著性增高，而血清cTnI水平差异无统计学意义；与健康围生期对照组比较，PPCM组早期NYHAII级亚组以上2项指标均显著性增高，差异均有统计学意义。分析原因：PPCM早期NYHAI级患者尚未发生HF，但已存在心肌损伤，故cTnI有显著性增加；PPCM早期NYHAII级患者已发生I度HF，同时伴有心肌损伤，而妊娠晚期生理反应组孕妇尽管无HF及心肌损伤，但由于心脏增大或移位，心室容量负荷发生改变，导致血清cTnI值变化不明显，NT-proBNP对数值显著性增高。本组表15、表16探讨了D-二聚体检测在围生期心肌病中意义，从以上统计数据上可知，妊娠晚期生理反应组较健康围生期对照组D-二聚体水平显著性增高；PPCM组较妊娠晚期生理反应组D-二聚体水平显著性增高；PPCM组D-二聚体升高者较D-二聚体正常者住院时间明显延长，其中包括2例合并肺栓塞的患者。35 河北大学医学硕士学位论文结论虽然PPCM发病率较低，但由于缺乏病因学及临床特异性检查手段，常常被误诊和漏诊，且大大增加了围产期妇女的剖宫产率，严重威胁母儿安全，因此，本研究通过对临床资料的汇总，归纳总结了本地区PPCM的发病率、危险因素及临床表现，结果显示：1．PPCM在本地区总的发病率为0.69%，以产后3个月内发病者多见，农村＞城市，农民＞工人和干部，长期营养不良、内分泌紊乱、产前保健较差、高龄产妇、多产、剖宫产、高血压、炎症等与PPCM发病密切相关。2．PPCM患者的剖宫产率远远大于阴道分娩率；剖宫产虽然缓解了PPCM患者的心脏负担，减少了PPCM患者心衰的发生，但其手术近、远期并发症及新生儿并发症将大大增加，这些己逐渐成为围产医学中需要重点关注的问题。3．PPCM临床表现及相关辅助检查主要为左心功能不全及早期HF的特点。4．本研究还从血液动力学及心肌细胞受损2个角度对NT-proBNP、cTnI及D-二聚体三项标志物检测结果进行了分析，结果显示，PPCM患者三项标志物检测值均高于健康围生期对照组，PPCM患者因HF导致心室负荷增加和心肌损害使NT-proBNP、cTnI增高，PPCM患者中D-二聚体升高者较D-二聚体正常者住院时间明显延长。由此可见，三项指标联合检测有利于PPCM的早期诊断、鉴别诊断及预后判断。由于本组例数较少，尚待进一步扩大样本量给予验证，以利于更好的对PPCM进行早期诊断及治疗，减少患者并发症，提高预后。值得注意的是，血清标志物检测仅作为PPCM诊断的辅助检查手段之一，至于对早期PPCM的确诊仍依靠心血管科及妇产科医师结合患者病史、临床表现、实验室检查、超声心动图、心电图等多项检查进行综合判断。36 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河北大学医学硕士学位论文致谢谨在此论文完成之际，向我的导师曹雪滨教授致以崇高的敬意和最诚挚的谢意！感谢他对我的精心培养和细心指导。承蒙导师不倦的教诲、一丝不苟的悉心指导和严格要求，本课题才得以顺利实施和完成。本课题从选题、课题设计、文献整理到科研的顺利完成无不凝聚着导师的心血。他严谨的治学精神、渊博的知识，敏捷的思维，丰富的科研经验，求索开拓的治学精神和兢兢业业的奉献精神以及平易宽厚的为人，使我受益匪浅，钦佩不已。衷心感谢河北大学医学部各位领导和老师对我的大力支持和帮助。感谢河北大学研究生学院、河北大学学位办、河北大学医学部的各位领导和老师对我的辛勤培养。本课题在完成过程中得到了解放军第252医院、河北大学附属医院妇产科、统计室及病案室多位老师的帮助，在这里一并表示衷心的感谢。同时还要向一直默默支持我的同学及家人表示感谢。44 攻读学位期间取得的科研成果攻读学位期间取得的科研成果张芳.中西医结合治疗异位妊娠1例[J].临床合理用药杂志.2011，4(2B):144―146.45