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分类号：R558密级：公开学校代码：11065学号：2015021114专业硕士学位论文血小板参数在血小板减少性疾病中的临床意义作者姓名张春丽指导教师崔中光教授专业领域内科学（血液病）培养单位医学部临床医学系答辩日期2018年5月17日 血小板参数在血小板减少性疾病中的临床意义摘要目的通过比较四种血小板减少性疾病的血小板参数，可以初步诊断、鉴别诊断四种血小板减少性疾病及评估ITP患者的治疗效果。方法收集2013年1月-2016年6月我院收治的血小板减少性疾病患者，按照类型分为原发免疫性血小板减少症（ITP）94例；急性白血病（AL）50例；再生障碍性贫血(AA)50例；结缔组织病导致的继发性血小板减少（CTD）36例，并选取同期体检的正常人为对照组70例。应用BC-6800型全自动血细胞分析仪检测血小板参数，所需材料为厂家统一配送,采集空腹8小时血常规，将2ml静脉血置于真空EDTA抗凝管中送检。五组在组间比较血小板参数的不同，探讨血小板参数对于四种血小板减少性疾病的初步诊断、鉴别诊断及评估ITP治疗效果。结果（1）与对照组比较，ITP组、AA组、AL组、CTD组的P-LCR指标升高（F=79.53P＜0.05）；ITP组、CTD组、AA组的MPV（F=13.21P＜0.05）指标升高。ITP组、AA组、AL组、CTD组的PLT、PCT（F=821.55，670.66P＜0.05）指标降低；AA组的PDW指标降低，差异有显著性（F=4.87P＜0.05)。（2）ITP组、AA组、AL组、CTD进行组间比较，与ITP组比较，AA组、AL组、CTD组的PLT指标均升高，PDW、P-LCR指标均降低；AA组和CTD组的PCT指标降低；AA组和AL组的MPV指标降低（P＜0.05）。与CTD组比较，AA组、AL组的MPV、P-LCR指标以及AA组的PCT指标均降低（P＜0.05）。AA组和AL组血小板参数无显著差异（P＞0.05）。（3）ITP患者中完全反应组与未完全反应组对照，PLT、PCT显著升高（F＝64.9，14.52P＜0.05），PDW、MPV、P-LCR显著降低，差异有显著性（F＝7.85，6.10，9.26P＜0.05）；相对于无反应组，部分反应组PLT较高，P-LCR较低，差异有显著性（P＜0.05），PDW、MPV、PCT差异无显著性（P＞0.05）。(4)ITP患者治疗后PLT和PCT出现显著上升（P均＜0.01），PDW和MPV出现显著下降（P均＜0.05）。结论血小板减少性疾病患者首次就诊，大部分是通过血常规发现血小板减少，所以血常规中的血小板参数变化是血小板减少的首要提示，并且血常规较骨髓穿刺简单易行，需要注意的是血常规的穿刺时间也是有一定要求的，若不遵守可能会影响血小板参数的真实数值。血小板参数可以作为评估ITP患者病情的重要指标,亦可以间接反映骨髓的造血功能，血常规检测比较简单且易于操作。血小板计数仅能反应出血小板减少症患者出血可能性的部分信息，但是可以依据血小板其他参数来判断ITP患者的治疗效果，在一定程度上可避免骨髓穿刺检查的必要性。本研究通过比较I 对照组、四种血小板减少性疾病的血小板参数，血小板参数可在一定程度上初步诊断、鉴别诊断四种血小板减少性疾病及评估ITP的治疗效果，为临床治疗提供一定的指导。硕士研究生：张春丽（血液内科学）指导教师：崔中光教授关键词：血小板减少性疾病；血小板参数；临床意义II TheclinicalsignificanceofplateletparametersinthrombocytopenicdiseasesAbstractObjective:Comparingtheparameterschangesinplatelet,AccordinginitialdiagnosisanddifferentialdiagnosisoffourthrombocytopeniadiseasestoevaluationofthetherapeuticeffectinITPpatients.Methods:CollectingthrombocytopenicpatientsofourhospitafromJanuary2013toJune2016,accordingtotheetiologycanbedividedintoprimaryimmunethrombocytopenia(ITP)94cases,acuteleukemia(AL)50cases,aplasticanemia(AA)50cases,connectivetissuediseasescausedbysecondarythrombocytopenia(CTD)36cases;Andselectnormalpeopleforthesameperiodasthecontrolgroupin70cases.TheBC-6800automatichematologyanalyzerwasusedtodetecttheplateletparameters.Therequiredmaterialsweredistributeduniformlybythemanufacturer.Eighthoursoffastingbloodwascollectedand2mlofvenousbloodwasplacedinavacuumEDTAanticoagulanttubeforexamination.Comparingtheplateletparametersamongfivegroupsanddiscussingtheinitialdiagnosis,differentialdiagnosis,andevaluationofITPtreatmenteffectsofplateletparametersonfourthrombocytopeniadiseases.Result:（1）Comparedwiththecontrolgroup,theP-LCRindexoftheITPgroup,AAgroup,ALgroupandCTDgroupincreased(F=79.53P<0.05).TheMPV(F=13.21P＜0.05)oftheITPgroup,CTDgroupandAAgroupwasincreased.PLTandPCT(F=821.55,670.66P＜0.05)oftheITPgroup,AAgroup,ALgroupandCTDgroupwerereduced;ThePDWindexofAAgroupwasdecreased,andthedifferencewassignificant(F=4.87P＜0.05)（.2）IntheITPgroup,AAgroup,ALgroupandCTDgroup,thePLTindexesofAAgroup,ALgroupandCTDgroupwereallincreasedcomparedwiththeITPgroup,andPDWandP-LCRindexeswerealldecreased.ThePCTindexofAAgroupandCTDgroupdecreased.TheMPVindexofAAgroupandALgroupdecreased(P＜0.05).ComparedwithCTDgroup,theMPV,P-LCRindexandthePCTindexofAAgroupwerealldecreased(P＜0.05).TherewasnosignificantdifferenceinplateletparametersbetweenAAgroupandALgroup(P＞0.05)（.3）CompletelyreactionsinpatientswithITPgroupcomparedwithincompletereactiongroup,PLT,PCTIII significantlyincreased(F＝64.9,14.52P＜0.05),PDW,MPV,P-LCRsignificantlyreduced,withsignificantdifference(F=7.85,6.10,9.26,P＜0.05);Comparedwiththenon-reactivegroup,thePLTwashigherinthepartialreactiongroup,andtheP-LCRwaslower,andthedifferencewassignificant(P＜0.05),andtherewasnosignificantdifferenceinPDW,MPVandPCT(P＞0.05)（.4）TherewasasignificantincreaseinPLTandPCTbeforeandaftertreatmentinITPpatients(P＜0.01),significantdecreaseinPDWandMPV(P＜0.05).Conclusion:Thethrombocytopeniapatientswhohavetheirfirstdiagnosistofoundtohavethrombocytopeniathroughbloodtests.Therefore,Theplateletparameterschangesinthebloodroutinearetheprimaryindicationsforthrombocytopenia,andbloodroutineissimplerthanbonemarrowpuncture.ThebloodroutinePuncturetimeisnecessary,ifyoudonotcomplywithbloodroutinePuncturetimethetruevalueofplateletparametersmaybeaffected.TheplateletparameterscanbeusedasanimportantindextoevaluatetheconditionofpatientswithITP,andcanalsoreflectthehematopoieticfunctionofthebonemarrowindirectly.Routinebloodtestisrelativelysimpleandeasytooperate.Theplateletcountcannotonlyreflectpartoftheinformationaboutthepossibilityofbleedinginpatientswiththrombocytopenia,butalsocandeterminethetherapytherapeuticeffectbasedonotherparametersofplateletofITPpatients,toavoidtoexecutingbonemarrowbiopsy.Inthisstudy,bycomparingtheplateletparametersofthecontrolgroupandthefourthrombocytopeniadiseases,plateletparameterscanbeusedtodiagnoseandidentifyfourthrombocytopeniadiseasesandevaluatethetherapeuticeffectsofITPtoacertainextent,providingcertainguidanceforclinicaltreatment.Graduatestudent：Chun-LiZhang(hematology)DirectedbyProf.Zhong-GuangCuiKeywords：Thrombocytopenicdiseases；Plateletparameters；ClinicalsignificanceIV 目录引言······································································································1材料与方法····························································································31研究对象·······················································································32四种血小板减少性疾病的临床特征及客观指标·······································33研究方法·······················································································34血小板减少性疾病的治疗··································································45ITP患者的疗效判断··········································································56统计学方法····················································································5结果······································································································61四组血小板减小性疾病与对照组比较血小板参数···································62四组血小板减少性疾病两两比较血小板参数·········································72ITP患者治疗前后的血小板参数比较····················································9讨论····································································································10结论····································································································16参考文献······························································································17综述····································································································20综述参考文献························································································27攻读学位期间的研究成果·········································································32附录····································································································33致谢····································································································34学位论文独创性声明···············································································35学位论文知识产权权属声明······································································351 引言引言血小板减少性疾病在血液性疾病中比较多见，包括原发免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合症等，另外还包括风湿免疫性疾病导致的继发性血小板减少。在临床诊疗过程中血小板降低的常见原因有：骨髓增生能力异常、免疫功能异常、血小板消耗或破坏增多等。有研究表明，血小板参数可以作为评估ITP患者病情的重要指标，并且较易操作[1]。血小板参数可以间接反映骨髓的造血功能，并且相对于骨髓穿刺无创，血常规检测比较简单且易于操作。血常规中的血小板参数，可以反映出血小板的数量和质量，进而间接反映骨髓的造血情况，遂可以根据血小板的参数间接评估骨髓的增生情况。血小板的各项参数不仅在血液系统疾病的诊疗中有一定的临床意义，在非血液系统疾病诊疗过程中亦有一定的临床价值，比如脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖耐量异常、高血压等也有一定的临床指导意义。比如MPV可以用来评估妊娠并发先兆子痫、糖耐量异常合并心血管及视网膜病变的危险性；对于白血病缓解的患者，MPV升高早于血小板计数，可以用于评估白血病的治疗效果，所以MPV在临床上明确血小板减少的原因以及评估治疗效果、预后有非常重要的临床意义。血小板参数亦可以比较好的体现出白血病患者的骨髓功能变化，以及评估急性白血病患者的化疗效果。血小板参数在临床工作中有比较重要的临床意义，可以评估急性白血病的治疗效果；可以预测ITP的复发；甚至可以指导非血液系统疾病的转归。在本研究中，收集了2013年1月-2016年6月我院收治的血小板减少性疾病患者，原发免疫性血小板减少症（ITP）94例，急性白血病患者（AL）50例，再生障碍性贫血患者(AA)50例，结缔组织病导致的继发性血小板减少（CTD）36例；并选取同期体检的正常人为对照组70例。五组在组间比较血小板参数的不同，探讨血小板参数对于四种血小板减少性疾病的初步诊断、与ITP患者预后的关系及ITP治疗前后的血小板参数变化。与对照组对照，ITP组、AA组、AL组、CTD组的P-LCR指标升高；ITP组、CTD组、AA组的MPV指标升高。ITP组、AA组、AL组、CTD组的PLT、PCT指标降低；AA组的PDW指标降低，差异有显著性。ITP组、AA组、AL组、CTD进行组间对照，与ITP组比较，AA组、AL组、CTD组的PLT指标均升高，PDW、P-LCR指标均降低；AA组和CTD组的PCT指标降低；AA组和AL组的MPV指标降低。与CTD组对照，AA组、AL组的MPV、P-LCR指标以及AA组的PCT指标均降低。AA组和AL组血小板参数无显著差异。ITP患者中完全反应组与未完全反应组比较，PLT、PCT显著升高，PDW、MPV、P-LCR显著降低，差异有显著性;相比于无反应组，部分反应组PLT1 青岛大学硕士学位论文较高，P-LCR较低，差异有显著性，PDW、MPV、PCT差异无显著性。ITP患者在治疗后PLT和PCT出现显著上升，PDW和MPV出现显著下降。在血小板的五项参数中，血小板计数仅能反应出血小板减少症患者出血可能性的部分信息，但是可以依据血小板其他参数来判断出血原因，是骨髓衰竭还是血小板破坏，从而避免骨髓穿刺检查的必要性。并且诊疗过程中，医务工作者往往比较关注血小板数目的变化，而对于血小板其余参数在疾病中的临床意义不够关注。血小板参数可在一定程度上对血小板减少性疾病作出初步诊断，并且可以辅助鉴别诊断四种血小板减少性疾病及评估ITP患者的治疗效果，以制定更好的治疗方案，为临床工作进行一定的指导。2 材料与方法材料与方法1研究对象收集我院收治的均符合张之南《血液病诊断及疗效标准》的血小板减少性疾病患者[2]，四种血小板减少性疾病均确诊，并排除其他可能引起血小板减少的疾病。具体如下：收集2013年1月-2016年6月血小板减少的患者，共计230人，包括原发免疫性血小板减少症（ITP）患者94例，男37例，女57例，年龄在18至85岁，年龄中位数46岁；急性白血病（AL）患者50例，男27例，女23例，年龄在15至88岁，年龄中位数53岁；再生障碍性贫血(AA)患者50例，男26例，女24例，年龄在16至85岁，年龄中位数51岁；风湿免疫性疾病导致的继发性血小板减少患者（CTD）36例，男10例，女26例，年龄在14至94岁，年龄中位数55岁；并选取同时期体检的正常人做为对照组，共70例，男31例，女39例，年龄19至73岁，年龄中位数45岁，均经详细查体及相关检验、检查排除其他疾病。2四种血小板减少性疾病的临床特征及客观指标原发免疫性血小板症、再生障碍性贫血、急性白血病、风湿免疫性疾病导致的继发性血小板减少均采集患者的就诊时间、年龄、性别、骨髓穿刺结果、住院号，以及血常规中的血小板计数、血小板压积、血小板平均体积、血小板分布宽度、大血小板比率。3研究方法应用BC-6800型全自动血细胞分析仪检测血小板参数，所需材料为厂家统一配送。采集空腹8小时血常规，将2ml静脉血置于真空EDTA抗凝管中送检。ITP组、AL组、AA组、CTD组分别和对照组比较血小板参数；四种血小板减少性疾病在组间两两比较血小板参数的不同；并比较ITP患者在治疗前与治疗后的血小板参数的区别；并根据ITP患者治疗后的效果（完全反应、部分反应、无反应）比较血小板参数，即：完全反应的ITP组与部分反应的ITP组比较血小板参数，部分反应的ITP组与未反应的ITP组比较血小板参数。为探讨血小板参数对于四种血小板减少性疾病的诊断及鉴别诊断意义，ITP患者治疗前后的血小板参数变化，及评估血小板参数与ITP患者预后的关系，以指导临床用药。3 青岛大学硕士学位论文4血小板减少性疾病的治疗若原发免疫性血小板减少症的血小板计数＞30×10^9/L、无出血症状、无出血高危因素存在，符合以上条件的患者可暂不予以特殊处理，建议继续观察和定期随访。原发性免疫性血小板减少症在出血性疾病中的构成比为25％～30％。在初次诊治的ITP患者，首选糖皮质激素，大多在7天之内见效，研究发现低剂量的糖皮质激素治疗效果更优，但是长期预后尚未确定。而对于病情较重的ITP患者（PLT＜10×10^9/L），若有活动性出血或需要急诊手术时，需采取止血措施，可予以输注血小板，静脉给予丙种球蛋白和（或）糖皮质激素，快速提高血小板大于50×10^9/L，但需要特别注意丙种球蛋白产生脑出血的风险，虽然发生率比较低但仍需密切注意。对于应用激素治疗效果较差的ITP患者，可以选择手术切除脾脏，腹腔镜切除术优于开腹手术切除，可以明显降低感染、出血及血栓的发生率。若血小板过低，还可以应用血小板生长因子，需要注意患者的头痛、乏力、关节疼痛副作用，严重的可以导致白血病细胞增多。ITP患者的治疗不是以升高血小板到正常数值，而是减少出血，是否治疗取决于出血的严重程度、出血的风险、病情的严重程度，在血小板减少性疾病诊疗过程中，血小板的升高速率与治疗效果明显相关，即血小板数值上升到100×10^9/L越早，预后效果越好。所以在临床诊疗过程中应该定期门诊复查血常规，密切监测血小板的上升速率，可以较好的评估患者的治疗效果及预后。重型再障首选骨髓移植，但是会受到较多因素的影响，比如匹配程度、治疗的费用及相应药物的可用性；而NSAA患者在治疗上首选雄激素治疗。无骨髓移植可能性的AA患者可以给予免疫抑制疗法，治疗上亦可以有较好的疗效。急性白血病（AA）起始为诱导缓解，目的是控制疾病进展和使患者进入完全缓解（CR）状态，诱导缓解后治疗并没有结束，还需要巩固治疗，可以有以下三种诊疗方案，常规剂量化疗、大剂量化疗后配合抢救治疗、自体造血干细胞和同种异体造血干细胞移植。而CTD患者的治疗多采用糖皮质激素治疗，必要时予以联合应用免疫抑制剂，需要注意的是风湿免疫性疾病中虽然血小板计数在正常范围，但是血小板的黏附、聚集等功能明显降低，注意病情的转归变化。4 材料与方法5ITP患者的疗效判断根据2016版ITP诊疗指南中国专家共识，分为：（1）完全反应（CR）：血小板计数≥100×10^9/L，且没有出血；（2）有效（PR）：治疗后血小板计数≥30×10^9/L，且至少比患者的血小板平时检测的计数水平增加2倍，且没有出血；（3）无效（NR）：血小板数＜30×10^9/L或血小板数增加不到平均水平的2倍，或者有出血；（4）复发：治疗有效后，血小板数降至＜30×10^9/L或血小板数降至不到平均水平的2倍，或者有出血临床表现。6统计学方法所有数据应用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，数据符合正态分布及方差齐性，数据采用均数±标准差的形式表现。组间比较血小板参数采用单因素方差分析及q检验；ITP患者治疗前、后的血小板参数比较采用配对t检验。均以P＜0.05为差异有显著性。5 青岛大学硕士学位论文结果1四组血小板减少性疾病与对照组比较血小板参数与对照组比较，ITP组、AA组、AL组、CTD组的P-LCR指标均显著升高，差异有统计学意义（F=79.53P＜0.05）；ITP组、AA组、CTD组的MPV指标均显著，差异有统计学意义（F=13.21P＜0.05）。ITP组、AA组、AL组、CTD组的PLT、PCT指标均显著降低，差异有统计学意义（F=821.55，670.66P＜0.05）；AA组的PDW指标显著降低，差异有显著性（F=4.87P＜0.05)，详细结果见表1所示：表1各组血小板参数比较（）组别PLT（×109）PCT(%)PDW(%)MPV(fl)P-LCR(%)对照组231.03±44.020.220±0.04016.10±0.369.50±0.8322.78±5.74ITP组18.80±16.90★0.026±0.018★16.50±2.2211.10±2.13★44.79±7.92★AA组32.04±18.50★0.033±0.020★14.85±3.35★10.08±1.68★30.38±9.90★AL组31.02±16.70★0.037±0.019★15.60±2.729.69±1.1030.47±8.70★CTD组36.92±16.80★0.046±0.024★15.45±2.3010.82±1.60★34.89±9.40★F值821.554.8713.21670.6679.53注：★与对照组比较P＜0.056 结果2四组血小板减少性疾病两两比较血小板参数ITP组、AA组、AL组、CTD进行组间两两比较，与ITP组比较，AA组、AL组、CTD组的PLT指标均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），PDW、P-LCR指标均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；AA组和CTD组的PCT指标均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；AA组和AL组的MPV指标均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与CTD组比较，AA组、AL组的MPV、P-LCR指标以及AA组的PCT指标均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。AA组和AL组比较血小板参数无统计学意义（P＞0.05），详细结果如表2所示：表2AA组、AL组、CTD组、ITP组的组间比较组别PLT（×109/L）PCT(%)PDW(%)MPV(fl)P-LCR(%)AA组32.04±18.5△0.033±0.020◆14.85±3.35△10.08±1.68△◆30.38±9.9△◆AL组31.02±16.7△0.037±0.019△15.60±2.72△9.69±1.10△◆30.47±8.7△◆CTD组36.92±16.8△0.046±0.024△15.45±2.3△10.82±1.6034.89±9.4△ITP组18.80±16.90.026±0.01816.50±2.2211.10±2.1344.79±7.92注：△与ITP组比较P＜0.05；◆与CTD组比较P＜0.057 青岛大学硕士学位论文为了更直观的表现各组之间的血小板参数的区别，将其绘制成如下所示的散点图（图1-图5）：图1PLT数值对比图图2PDW数值对比图图3MPV数值对比图图4PCT数值对比图图5P-LCR数值对比图8 结果3ITP患者治疗前后的血小板参数比较ITP组患者在诊疗后血小板参数发生变化，PLT和PCT出现显著上升，差异有统计学意义（P均＜0.01），PDW和MPV出现显著下降，差异有统计学意义（P均＜0.01），详细结果见下表3所示：表3ITP组治疗前与治疗后的血小板参数比较组别PLT（×10^9）PDW(%)MPV(fl)PCT(%)P-LCR(%)ITP组治疗前18.80±16.916.50±2.2211.10±2.130.026±0.01844.79±7.92ITP组治疗后133.89±74.8▼13.75±3.0▼10.37±1.3▼0.15±0.12▼29.19±9.10注：▼与ITP组治疗前比较P＜0.05在ITP患者1-2年的随访结果显示，ITP患者中完全反应53例（56.4%），部分反应31例（33.0%），无反应10例（10.6%）。ITP患者中完全反应组分别与部分反应组、无反应组比较，PLT、PCT指标均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），PDW、MPV、P-LCR指标均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）;相较于无反应组，部分反应组PLT指标显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），P-LCR指标显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），PDW、MPV、PCT差异无统计学意义（P＞0.05），详细结果见下表4所示:表4ITP患者治疗后的血小板参数与预后的关系组别疗效nPLT（×109/L）PDW（%）MPV（fl）PCT(%)P-LCR（%）CR53181.98±59.41▽12.79±2.89▽9.99±1.05▽0.20±0.14▽26.24±8.31▽ITP组PR3185.71±31.25☆14.73±2.8010.78±1.310.09±0.0331.23±8.21☆NR1028.40±13.1615.80±1.8311.11±1.720.05±0.0437.73±9.75F值64.907.856.1014.529.26注：▽与PR、NR比较P＜0.05☆与NR比较P＜0.059 青岛大学硕士学位论文讨论引起血小板减少的原因有多种，主要的原因有免疫功能异常、血小板的破坏过多及骨髓造血功能异常等，病因不同在治疗方法上亦不同。因此针对不同原因导致的血小板减少性疾病，分析其血小板参数的特点有着比较重要的临床价值，在血小板参数方面，血小板的数目和质量可以间接反应骨髓的造血功能[3]。研究发现，血小板参数不仅对于血液系统疾病的诊疗有一定的临床价值，对于非血液系统疾病亦有一定的临床意义，比如冠心病、糖耐量异常、脑梗死等也有一定的临床意义[4]，具体来说即，MPV可以反映亚临床血小板活化及血管的状态，如心肌梗塞（MI）、动脉疾病（CAD）、脑缺血等[5]；PCT可以反映动脉粥样硬化及血栓形成[6]；PDW反映外周动脉疾病及微血管的变化情况，可以间接反映出糖耐量异常患者并发眼部视网膜病变的发生机率[7]；血小板参数还可以预测糖尿病视网膜病变的转归、预后，尤其是MPV及PDW的数值升高可以更好的反映2型糖尿病并发视网膜病变的发生可能性高低，其数值越高发生视网膜病变的可能性越大，MPV升高为视网膜血管新生的危险因素，其数值越高提示预后越差，所以在临床工作中可以依据MPV初步判断2型糖尿病病人发生视网膜病变的可能性高低及判断预后；另外PDW数值的升高为心血管疾病的独立危险因素，与心血管疾病的发生与再发有一定的关系，可以依据PDW的数值变化判断心血管疾病发生的可能性及预后。血小板减少可见于：（1）骨髓增生活动异常，如再生障碍性贫血（AA），急性白血病（AL）等。（2）血小板破坏较多或消耗量增加，如免疫性血小板减少症（ITP）、风湿免疫性疾病导致的继发性血小板减少（CTD）、恶性淋巴瘤、DIC等。（3）血小板所处位置异常，如脾脏增大、血液浓度降低等[8，9]。造成血小板减少的原因有可能是多种疾病，比如免疫性血小板减少性症约有1%并发溶血性贫血，并且会影响ITP患者的治疗预后[10]。血小板减少性疾病的治疗目的是使血小板数目控制在安全范围，并不是将血小板数目升至正常，在临床诊疗过程中，如果血小板数＞50×10^9可不治疗，定期监测血常规即可。在首诊的ITP患者，首选低剂量的糖皮质激素治疗。而重症ITP患者（PLT＜10×10^9/L），需要急诊手术、静滴丙种球蛋白和（或）糖皮质激素。对于治疗效果不佳的ITP患者，可选择手术切除脾脏。若血小板过低，需要积极应用刺激血小板生成的药物。并且在血小板减少性疾病治疗中，血小板升高的越早，预后效果越好，治愈的机会越高。非重型再障（NSAA）首选首选雄激素，并注意定期复查血常规等检验，及时调整药物剂量；而重型再生障碍性贫血（SAA）在临床工作中首选骨髓移植，但是还是要结合患者的实际情况，亦可以予以抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）10 讨论联合环孢素A治疗。血小板减少性疾病是使血小板数目控制在安全范围，注意规律复查血常规，及时予以对应的治疗，不仅可以缓解患者的症状，也有利于患者的预后。原发免疫性血小板减少症(ITP）实质上是一种免疫性疾病，在发病初期虽然骨髓在积极产生血小板，但由免疫介导的血小板破坏也在进行[11]，尤其是在脾脏的网状内皮系统损失的比较多[12，13]。其发病机制是体液免疫和细胞免疫异常导致的血小板减少[14]，免疫性血小板减少症的诊断没有金标准，所以是一种排他性疾病，且起病比较隐匿[15]，所以需要详细询问病史及完善相关检验、检查，以排除其他可以引起血小板减少的疾病，还需要注意的是年轻的ITP女性患者，因为她们比较容易合并结缔组织病[16]，在临床工作中注意排除，必要时增加风湿免疫性疾病指标的检查。本研究中表1提示，CTD组、ITP组分别与对照组比较，血小板参数变化趋势相同，都是PLT、PCT指标显著降低，P-LCR、MPV指标显著升高，而PDW指标相较于对照组无统计学意义。所以在临床工作中，注意ITP、CTD患者的鉴别，必要时检验风湿免疫指标或行骨髓穿刺以资鉴别。但从表2可见，CTD组的PLT、PCT指标较ITP组显著增高，差异有统计学意义；PDW、P-LCR指标明显降低，差异有统计学意义，而MPV显著差异，遂可以依据血小板参数初步鉴别以上两种疾病，并且可以指导医师为进一步确诊需要完善的相关检查，使检验、检查更加有针对性。血小板减少性疾病不仅只是血小板的减少，有可能伴发其他疾病，并且有可能影响治疗效果。有研究发现ITP患者容易伴发感染幽门螺杆菌，在StasiR等人的研究中发现，ITP患者大约有半数伴发感染幽门螺杆菌，严重ITP患者（PLT＜30×10^9）的幽门螺杆菌较难清除[17]，所以越重的ITP病人的幽门螺杆菌越难杀灭干净；另外有研究发现幽门螺杆菌会影响ITP患者的治疗效果，所以在临床工作中，注意完善相关检查，以确定ITP患者是否合并幽门螺杆菌，若检查结果阳性，注意及时予以三联或四联杀灭幽门螺杆菌，并注意随诊复查。而且ITP的发病率在性别上也有一定的差异，并且发病的性别差异随着年龄发生变化，年龄越大，发病率的性别差异越小，即：年龄在18-40岁时[18]，一般发病者女性居多，而在老年患者中，ITP的发病率无显著的性别差异[19]。在临床表现方面，个体差异比较大[20]，发病及严重程度各有特点，例如儿童ITP患者多发生在病毒感染2周后，多是以皮肤散在瘀点、瘀斑发病，并且70%-80%的患者为急性起病，多在6周内恢复，所以儿童的ITP患者预后优于成人；而成人ITP患者通常与病毒无关，血小板的减少为慢性的、循序渐进的过程，有的患者起初并不在意，未予正规系统治疗，从而影响ITP患者的治疗效果及预后。究其原发免疫性血小板减少症的原因，主要为血小板的破坏，轻度的脾脏肿大可能见11 青岛大学硕士学位论文于年轻的ITP患者，而皮肤的淤青为最具特征性的临床标志，概括来说主要是皮肤粘膜散在瘀点、瘀斑以及各种出血，出血情况取决于病情的严重情况，比较严重的患者出现颅内出血[21]，严重威胁患者生命，需要即使予以紧急处理，并且颅内出血的风险与病史的长短呈正比[22]，即病史越长，发生脑出血的风险越大，颅脑出血已经成为ITP患者主要的死因。不仅病情严重程度与预后有关，年龄对于ITP患者的预后也有比较大的影响，儿童原发免疫性血小板减少症（ITP）多为自限性疾病，而成人原发免疫性血小板减少症大约有80%转为慢性，儿童的治疗效果明显优于成人；成人ITP患者若病情不重则无需进一步治疗，仅定期门诊随诊复查血常规即可。在ITP患者中病情比较重的需要诊治，一般在诊疗上首选应用激素，若联合给予口服抗幽门螺杆菌药物，效果优于单用糖皮质激素，并且可以减少疾病的复发[23]；ITP患者的治疗效果较差，还是有待进一步提高，但是现在随着利妥昔单抗、新型血小板生成素受体激动剂等多种新型药物的诞生，ITP的治疗效果得到了一定的提升[24]，但是起效比较慢，并且有的ITP患者易复发，完全缓解至少需要持续使用1年的利妥昔单抗，而且部分缓解的ITP患者通常在6个月内复发[25]。再生障碍性贫血（AA）是由于造血干细胞的量变、质变导致的骨髓功能异常，从而造成造血环境等异常[26]，一般认为再生障碍性贫血的发病与T淋巴细胞异常活化及功能亢进导致骨髓造血干细胞凋亡过度及损伤有关。AA分为先天性和获得性，多应用免疫抑制剂治疗获得性再生障碍性贫血，因为国际上多认为获得性再生障碍性贫血与免疫介导有关[27，28]。在发病率上，男女无显著差异。临床表现主要为骨髓增生功能异常，导致的一系列临床症状，比如贫血、出血和感染[29]。在诊疗方面，予以对症支持治疗，包括成分输血、应用抗菌药物等；最主要的还是特异性治疗，予以ALG、骨髓移植、应用一些其他的免疫抑制剂。急性白血病（AL）是一种严重的血液系统疾病，为一种造血干细胞恶性增值性疾病[30]，是由骨髓等处的幼稚细胞异常增生造成的，普遍存在贫血、出血、感染及浸润等临床征象[31]，其发病原因可能为接触放射性物质、接触苯和烷化剂等化学物质、感染病毒等因素有关，病毒多为HTLV-1、EB病毒、HIV病毒等。急性白血病不都是原发，有可能是其他疾病转变而来，比如骨髓增生异常综合症（MDS）、Aplastic贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），注意以上疾病的定期随诊，及时发现病情转归，以便早期处理可以取得相对较好的预后。急性白血病患者引起血小板减少的原因是白血病细胞浸润骨髓，导致骨髓的造血功能出现异常，骨髓的巨核细胞成熟障碍，从而引起血小板数目减少，并且急性白血病亦会造成血小板的凝血功能受到影响，进而可能会导致急性白血病患者出血，其最主要的死因为脑出血，所以可以通过检测急性白血病患者的血常规、血凝常规而提高患者的预12 讨论后。但是有的急性白血病临床征象并不典型，可伪装成ITP[32]，所以在临床工作中注意鉴别，需尽早完善骨髓穿刺术、活检术及基因、染色体检查，以及时予以正确的治疗。在本研究中发现，可以通过血小板参数初步鉴别AA、ITP，表1可见，ITP组、AL组分别与对照组比较，PLT、PCT指标显著下降，PDW指标均无显著差异，区别在MPV数值上，ITP组MPV显著增高，而AL组相比于对照组无显著差异，所以可以根据MPV初步鉴别ITP、AA，进一步完善检验、检查以确诊，避免误诊。其实，血小板参数亦可以在一定程度上反映白血病患者的骨髓功能变化[33]，MPV低于正常对照组说明骨髓增生功能较差；血小板参数亦可以评估急性白血病患者的化疗效果[34]，注意复查血常规，以辅助评估治疗效果。急性白血病因出现白细胞急剧增高，从而导致骨髓中的巨核细胞功能受到限制，导致血小板数目的减少[35]。急性白血病的发病与辐射、化学接触、病毒感染、遗传等因素相关[36]，病毒多为EB病毒、HIV病毒等。辐射或感染导致急性白血病患者的骨髓的功能受到抑制，导致巨核细胞的成熟亦受抑制，反映到外周血中表现为血小板计数的减少，血小板平均体积不均匀，而表现为MPV降低、PLT减少、PDW升高，故血小板参数可以间接反应骨髓的功能状态，但仍需进一步的基础研究；但是本研究中，AL组与对照组比较，MPV、PDW无显著差异，可能与样本数量有限有关或者是收集的50例AL患者的骨髓功能尚可，尚未出现严重的骨髓衰竭有关。风湿免疫性疾病导致的继发性血小板减少（CTD）是侵犯全身结缔组织和血管的自身免疫性疾病，常表现为多个系统受累[37]，其中血液系统受累较常见，其中5%-10%的患者会出现重度的血小板减少[38]，原因可能与存在抗心磷脂抗体、血小板相关抗体等因素有关，其中最主要的原因可能是免疫功能紊乱，产生自身抗体所致[39]。国外研究发现结缔组织病中的系统性红斑狼疮约有15%-20%合并血小板减少，会减低系统性红斑狼疮的总体生存率[40]，并且男性CTD患者发生血栓性疾病、抗磷脂抗体的几率比女性患者多见，所以在男性CTD患者需要警惕是否有血栓及抗磷脂抗体的存在，以免遗漏病情影响预后。血小板是血细胞中体积最小的细胞，是由骨髓中的成熟巨核细胞生成，亦受促血小板生成因子和激素的调节，血常规中的血小板参数，可以反映出血小板的数目和质量，进而间接反映骨髓的增生情况，遂可以根据血小板的参数间接评估骨髓的造血状态。血小板作用比较多，除了可以维持血管内皮的完整性，还可以发挥血小板本来的功能，比如粘附、聚集、释放、促凝等作用。血小板参数在一定程度上可以反映血小板的自身特征（体积、均一性等）和骨髓巨核细胞增生的情况，还可以反映血小板的动态平衡。具体来说即，血小板计数（PLT）能直接反映体内血小板的产生及衰老死亡情况，但是不能反映骨髓生成血小板的情况，血小板计数下降是导13 青岛大学硕士学位论文致患者出血的主要原因[41]，最严重的是颅脑出血，需要紧急处理的危重症。血小板分布阔度（PDW）是反映血小板的体积是否均匀的参数，还可以直接反映血小板体积的异质性，其数值升高说明血小板的体积不等、均一性比较差。血小板平均体积（MPV）可反映骨髓的增生状态、血小板生成的情况及血小板酶的活性、功能，即可以反映新生血小板的情况，一般来说新生的血小板体积大，即新生的血小板，其MPV数值高，血小板代谢比较旺盛，并且功能也更强，具体来说即血小板的粘附、聚集能力较强，止血功能和凝血功能也较强。MPV越低，说明骨髓的受抑制程度越重，故可以根据血小板的平均体积来评价患者的骨髓造血情况。并且还可以根据血小板计数与血小板平均体积的关系来评估患者的骨髓功能状态，具体来说，即若MPV随着血小板计数下降而减小，说明骨髓功能出现衰竭；也可以通过PDW与MPV的关系了解患者的骨髓功能，在骨髓增生功能正常时，PDW与MPV呈正相关，反之说明骨髓功能出现异常。血小板减少会刺激骨髓造血，血小板破坏会引起骨髓的反应性增生，都会产生新生的血小板，导致MPV增大。并且MPV、PDW可以鉴别血小板减少的原因是血小板破坏过多还是血小板生成减少，本研究中通过比较AA组、ITP组血小板参数，MPV可以反映出血小板减少的原因，因为国外研究发现血小板破坏过多会出现MPV升高，而骨髓造血异常则会降低或无显著变化，本研究与此结论一致，ITP组的MPV显著升高，而AA组无显著差异，说明可通过MPV值鉴别到底是ITP还是AA引起的血小板减少，血小板参数还可以评估ITP患者的治疗效果，亦可以监测急性白血病化疗期间的病情变化，研究发现MPV数值较血小板计数敏感，可提前1-2天升高，所以结合血小板参数，可以较早的借以MPV的数值评估患者的治疗效果；若MPV增大，说明骨髓造血功能开始恢复。大型血小板比率（P-LCR）即大型血小板占血小板总数的比例，其参考范围为18.5-42.3%（女），17.5-42.3%（男）；其数值是反应血小板活化的指标，还可以用于判定血小板的成熟程度及功能；还可以区别血小板增多症和慢性髓系白血病；大型血小板是指体积＞20fl的血小板，其聚集和粘附能力比较强，容易形成血栓，导致发生血栓性疾病，可以通过P-LCR及早发现患者发生血栓的危险性，及时给予预防可明显提高患者的生存率。在本研究中，从表1可见，ITP组、AA组、AL组、CTD组PLT、PCT指标均较对照组明显下降（P＜0.05），说明这四种疾病均有不同程度的血液系统损害，引起了血小板减少，同时也提示患者的骨髓造血功能异常；并且表1中可见，PLT与PCT的变化一致，与李加平的研究结论相同[42]。由表1可知ITP组、AA组、CTD组的MPV、P-LCR指标较对照组明显升高（P＜0.05），与血小板减少引起的骨髓反应性增生有关，即因血小板破坏增多，导致骨髓中的巨核细胞代偿性的活跃，使骨髓中的相对14 讨论稚嫩的血小板提早释放入血，导致了MPV升高。AA组PDW较对照组显著下降，MPV显著上升，说明本研究中的AA组骨髓增生功能尚可；AL组的PDW、MPV与对照组相比无显著差异。通过以上讨论可见，可以根据ITP组、AA组、AL组、CTD组的PDW、MPV指标与对照组的不同来初步诊断四种血小板减少性疾病。为进一步了解各组之间的血小板参数的不同，在本研究中对实验组进行两两比较，从表2可见，与ITP组比较，AA组、AL组、CTD组的PLT、PDW、P-LCR指标变化一致；AA组和CTD组的PCT指标降低；AA组和AL组的MPV指标降低，MPV越低说明骨髓受抑制程度越重，说明AA组、AL组的骨髓造血功能低于ITP组。由表2还可看出，AA组和AL组的血小板参数无显著差异，在临床工作中需要注意此两种疾病的鉴别。通过以上讨论，可以通过血小板参数初步鉴别以上四种血小板减少性疾病，尤其是根据PCT、MPV指标的不同。除此外，血小板参数可以评估血小板减少性疾病患者的预后，因随访时间短，仅对ITP患者的血小板参数对预后评估中的意义进行讨论，表3可见，ITP在治疗后PLT、PCT指标显著上升，PDW、MPV指标显著下降，可以根据血小板参数变化反应ITP的治疗效果。本研究又根据治疗后ITP患者的预后（CR、PR、NR），更加细化的比较血小板参数，由表4可见，部分反应组、无反应组的血小板与完全反应组比较，完全反应组的PLT、PCT指标显著升高，PDW、MPV、P-LCR指标显著降低。部分反应与无反应组患者的血小板参数比较，PLT指标升高，P-LCR指标降低（P＜0.05）。ITP患者的完全缓解组较未完全缓解组的血小板参数有显著差异，故可以根据ITP患者的血小板参数对治疗进行评估，尤其是PLT、P-LCR指标可更加准确的评估治疗效果，所以在临床工作中，医师不仅可以依据血小板计数评估治疗效果，大血小板比率亦可以用来评估ITP患者的治疗效果，为临床提供一定的指导意义。综上所述，监测血小板减少性疾病患者的血小板参数，可以辅助诊断及鉴别诊断四种血小板减少性疾病，并且有助于评估ITP患者的治疗效果，及时更改治疗方案，找到更为合适的治疗方案。15 青岛大学硕士学位论文结论1.血小板参数可以作为ITP、AA、AL、CTD初步诊断的辅助指标。2.血小板参数可辅助鉴别ITP、AA、AL、CTD四种血小板减少性疾病。3.血小板参数评估ITP患者治疗效果，以指导进一步的治疗方案。16 参考文献参考文献[1]敖继红,刘喜龙,谭为.特发性血小板紫癜进展中血小板参数的临床应用[J].中国实用医药,2007,2(36):181-182.[2]张之南,沈悌．血液病诊断及疗效标准[M]．3版．北京科学出版社,2007,119-176．[3]余强.血小板参数指标对儿童血小板减少症病因分析的价值[J].实用检验医师杂志,2017,9(4):217-219.[4]KimMJ,ParkPW,SeoYH,etal.Comparisonofplateletparametersinthrombocytopenicpatientsassociatedwithacutemyeloidleukemiaandprimaryimmunethrombocytopenia[J].BloodCoagulFibrinolysis,2014,25(3):221-225.[5]KhandekarMM,KhuranaAS,DeshmukhSD,etal.Plateletvolumeindicesinpatientswithcoronaryarterydiseaseandacutemyocardialinfarction:anIndianscenario[J].JournalofClinicalPathology,2006,59(2):146-149.[6]DavìG,PatronoC.Plateletactivationandatherothrombosis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2007,357(24):2482-2494.[7]VinikAI,ErbasT,ParkTS,etal.PlateletDysfunctioninType2Diabetes[J].DiabetesCare,2001,24(8):1476-1485.[8]王静.血小板减少患者治疗前后血小板参数变化及临床意义探讨[J].国际经验医学杂志,2012，33(5):622-623.[9]JungH,JeonHK,KimHJ,etal.Immatureplateletfraction:establishmentofareferenceintervalanddiagnosticmeasureforthrombocytopenia[J].KoreanJournalofLaboratoryMedicine,2010,30(5):451-451.[10]CinesDB,BusselJB.HowItreatidiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP)[J].Blood,2005,106(7):2244-2251.[11]NeunertC,LimW,CrowtherM,etal.TheAmericanSocietyofHematology2011evidence-basedpracticeguidelineforimmunethrombocytopenia[J].Blood,2011,117(16):4190-4190.[12]V.Gupta,V.TilakandB.D.Bhatia.Immunethrombocytopenicpurpura[J].IndianJournalofPediatrics,2008,75(7):723-728.[13]NicolescuA,VladareanuAM,VoicanI,etal.TherapeuticOptionsforImmuneThrombocytopenia(ITP)DuringPregnancy[J].Mdica,2013,8(2):182-188.[14]高长俊,张晴,韩洁,等.T淋巴细胞亚群及血小板相关参数在儿童免疫性血小板减少症发病中的研究分析[J].湖南师范大学学报(医学版),2017,14(6):161-164.[15]KorkmazS,UsluAU,AydinB,etal.Pre-treatmentandpost-treatmentchangesinplateletindices17 青岛大学硕士学位论文inpatientswithimmunethrombocytopenia[J].SaudiMedicalJournal,2013,34(6):591-591.[16]彭碧,陈勇.巨核细胞与血小板参数在血小板减少性疾病中的应用[J].临床和实验医学杂志,2012,11(12):910-911.[17]StasiR,ProvanD.HelicobacterpyloriandChronicITP[J].Hematology.americanSocietyofHematology.educationProgram,2008,2008(1):206-211.[18]DoanCA,BouroncleBA,WisemanBK.Idiopathicandsecondarythrombocytopenicpurpura:clinicalstudyandevaluationof381casesoveraperiodof28years[J].AnnInternMed.1960,53(5):861-876.[19]StasiR,StipaE,MasiM,etal.Long-termobservationof208adultswithchronicidiopathicthrombocytopenicpurpura[J].AmJMed.1995,98(5):436-442.[20]McmillanR,BusselJB,GeorgeJN,etal.Self-reportedhealth-relatedqualityoflifeinadultswithchronicimmunethrombocytopenicpurpura.[J].AmericaJournalofHematolo,2008,83(2):150-154.[21]MichelM.Immunethrombocytopenicpurpura:epidemiologyandimplicationsforpatients[J].EuropeanJournalofHaematologySupplementum,2009,82(71):3-7.[22]EberlW,DickerhoffR.Newlydiagnosedimmunethrombozytopenia--Germanguidelineconcerninginitialdiagnosisandtherapy[J].KlinischePadiatrie,2012,224(03):207-210.[23]王吉如,洪小飞.抗幽门螺杆菌治疗用于特发性血小板减少性紫癜的疗效观察[J].中国基层医药,2011,18(18):2497-2499.[24]赵永强．特发性血小板减少性紫癜的诊治进展[J]．中国医学科学院学报,2009,31(5)：517-521.[25]CooperN,StasiR,Cunningham-RundlesS,etal.TheefficacyandsafetyofB-celldepletionwithanti-CD20monoclonalantibodyinadultswithchronicimmunethrombocytopenicpurpura[J].BritishJournalofHaematology,2004,125(2):232-239.[26]黄舜明.全自动血液分析仪血小板参数检测对血小板减少性疾病的早期诊断价值[J].白求恩医学杂志,2017,15(1):111-112.[27]YoungNs，BacigalupoA，MarshJc．AplasticAnemia：PathophysiologyandTreatment[J]．BiolBloodMarrowTransplant,2010,16(1):119-125.[28]AttaEH,DiasDSP,MarraVLN,etal.comparisonbetweenhorseandrabbitantithymocyteglobulinasfirst-linetreatmentforpatientswithSAA：asingle-centerretropectivestudy[J].AnnHematol，2010，89(9):851-859.[29]中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)血组．再生障碍性贫血诊断治疗专家共识[J]．中华血液学杂志,2010,31(11):790-792.18 参考文献[30]谢百发,刘明华,张雷.急性白血病患者采用血小板参数检测的意义[J].北京医学,2016,38(7):741-742.[31]蔡静怡,杨志刚,谭健烽,等.急性白血病患者生命质量及其影响因素分析[J].中华疾病控制杂志,2014,18(10):935-939.[32]OlaniyiJA.AnAcuteLeukaemiaMasqueradingasImmuneThrombocytopaenicPurpura(ITP)?ACaseReport[J].ClinicalMedicineCaseReports,2009,2(2):31-34.[33]董国凤,何莉,DongGuofeng,等.儿童急性白血病血小板参数及功能研究进展[J].中国小儿急救医学,2015(9):629-632.[34]谢百发,刘明华,张雷.急性白血病患者采用血小板参数检测的意义[J].北京医学,2016,38(7):741-742.[35]弋莉.PLT、MPV和PDW水平在急性白血病诊断及预后中的临床价值研究[J].当代医学,2016,22(18):41-43.[36]郭霞，李强.急性白血病发病机制研究进展[J].实用儿科临床杂志,2005,20(7):690-693.[37]曹林娟,陈沙娜,乌兰图雅,等.以血小板减少为首发症状的结缔组织病与免疫性血小板减少性紫癜的鉴别诊断[J].实用检验医师杂志,2016,8(1):41-44.[38]ReveilleJD,BartolucciA,AlarcónGS.Prognosisinsystemiclupuserythematosus.Negativeimpactofincreasingageatonset,blackrace,andthrombocytopenia,aswellascausesofdeath[J].Arthritis&Rheumatism,1990,33(1):37-48.[39]陈明玉,赵佳,周再高,等.系统性红斑狼疮并发血小板减少的研究进展[J].实用预防医学,2006,13(6):1672-1674.[40]LazarusAH,EllisJ,SempleJW,etal.ComparisonofplateletimmunityinpatientswithSLEandwithITP[J].TransfusSci,2000,22(1-2):19-27.[41]Velasco-RodríguezD,Castellanos-GonzálezM,Alonso-DomínguezJM,etal.Metastaticmalignantmelanomadetectedonbonemarrowaspiration[J].BrJHaematol,2013,162(4):432-432.[42]李加平．特发性血小板减少性紫癜中骨髓巨核细胞成熟障碍的探讨[J]．检验医学与临床,2010,7(3):257-257.19 青岛大学硕士学位论文综述血小板减少性疾病的血小板参数临床意义摘要：血小板减少性疾病在血液系统疾病中比较常见，包括免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血、急性白血病、脾大等。常规检查多采用骨髓穿刺术进行鉴别诊断，有研究发现可以抽取血常规，通过观察血小板参数亦可以辅助鉴别多种血小板减少性疾病[1]，并且相对于骨髓穿刺简单易行、无创。在临床诊疗过程中，医生往往对血小板的数目非常注重，而较少重视血小板参数在疾病中的临床诊断价值。血小板参数可在一定程度上诊断、鉴别血小板减少性疾病以及评估ITP的治疗效果，以指导更好的治疗方案。关键词：血小板减少性疾病；血小板参数；临床意义；血小板减少性疾病是临床工作中比较多见的疾病，根据发病原因可以分为：（1）血小板破坏或消耗增多，如免疫性血小板减少症（ITP）、风湿免疫性疾病导致的继发性血小板减少（CTD）等。（2）骨髓的造血异常导致的血小板数目减少，如再生障碍性贫血（AA），急性白血病（AL）等。（3）血小板分布位置异常，如脾脏肿大、血液浓度降低等[2]。在治疗方面，免疫性血小板减少（ITP）患者的一线治疗采用激素为主，必要时可予以输注免疫球蛋白，亦可以静滴利妥昔单抗诊疗，也有比较好的疗效。再生障碍性贫血（AA）的患者需要详细询问病史，明确病因应停止接触致病因素，但致病因素大多不明确，在治疗上给予对症处理，比如防止感染及成分输血等治疗，依据类型给予不同的治疗方案，非重型再生障碍性贫血首选雄激素，而对于重型再生障碍性贫血，若无骨髓移植的禁忌，最好首选异基因造血干细胞移植。急性白血病（AL）的患者根据类型选用不同的化疗方案，一般先予以诱导缓解，待患者稳定缓解后应继续给予巩固治疗防止复发，并且给予相应的对症治疗，比如给予抗感染、升白细胞、输血等治疗。在临床诊疗过程中，往往只注重血常规中的血小板数目，而对于其余的血小板参数不够注重，遂进行相关研究比较有意义。1血小板减少性疾病概述免疫性血小板减少症（ITP）的诊断为排他性疾病，需要排除药物不良反应、病毒感染、其他血小板减少的疾病等[3]，其发病原因多为妊娠和系统性红斑狼疮，在发病率上中青年女性患者多于男性，年龄大多在18-40岁[4]，但随着年龄的增大，ITP的发病率男女无明显差异[5]，即随着年龄的变化，发病率的性别差异逐渐减少。一20 综述般ITP的青年患者无需行骨髓穿刺术，可根据病史和检验得以诊断[6]，因老年血小板减少的患者可能并发严重的血液疾病，所以60岁以上的发现血小板减少的患者最好行骨髓穿刺术[7]。儿童ITP患者多发生在病毒感染2周后，是以皮肤瘀点、瘀斑发病[8]，并且70%-80%的患者为急性起病，多在6周内恢复，所以儿童的ITP患者预后优于成人；成人ITP患者通常与病毒感染无关[9]，并且临床表现个人差异比较大，血小板的减少为循序渐进的过程。究其免疫性血小板减少症的原因，主要为血小板的破环，血小板破坏的主要位置是在脾脏[10]，临床表现主要为出血，鼻出血和牙龈出血比较常见，轻度的脾脏体积大于正常人可能见于年轻患者，而皮肤的淤青为最具特征性的临床标志[11]，最严重的为颅脑出血，易引发生命危险，为临床工作中的急重症，需要及时处理，要引以充分的重视；研究发现颅内出血的风险与病史长短呈正比[12]，即病史越长，发生脑血管意外的可能性越大。在治疗上给予以激素治疗为主，现在随着利妥昔单抗等多种新型药物的诞生[13]，ITP的治疗效果得到了一定的提升[14]，但是治疗起效慢，完全缓解至少需要持续使用1年的利妥昔单抗，并且部分缓解的ITP患者通常在6个月之内复发[15]。ITP患者的治疗目标是升高血小板到安全水平，以减少出血的发生，并不是将血小板升到正常水平[16]。再生障碍性贫血（AA）是各种原因导致的骨髓造血功能异常，最初的临床表现是单纯的血小板减少，后来会逐渐出现贫血、白细胞减少。国际上大多认为发病原因为免疫介导的疾病[17]，AA是以三系减少为主要表现的一组综合征；在发病率上，老年人的发病率较高，在性别上无明显差异[18]。AA的类型分为两种，为先天性再障和获得性再障碍，前者多见于为范可尼贫血（FA）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA），绝大数的AA为获得性AA。需要根据患者的病情类型，给予不同的治疗方案，比如重型AA的治疗首选ATG/ALG和环孢素A的免疫抑制治疗，研究发现联合环孢素的正规系统应用可以降低AA的复发[19，20]；若条件允许的重型AA，首选骨髓移植术；非重型AA首选雄激素治疗。AA的预后情况因类型及治疗方案的不同有较大的差异。急性白血病（AL）是一种严重的血液系统疾病，病理类型比较多，临床表现主要为感染、出血、贫血等，其发病原因可能为接触放射性物质、接触苯和烷化剂等化学物质、感染病毒等因素有关，病毒多为HTLV-1、EB病毒、HIV病毒等；AL不都是原发，有可能是其他疾病转化而来，比如骨髓增生异常综合症（MDS）、Aplastic贫血、睡眠性血红蛋白尿[21]，所以需要注意定期复查，及时发现疾病转归，争取及时有效的治疗。急性白血病（AL）患者因骨髓受到白血病细胞浸润，导致骨髓的正常造血功能受到破坏，引起骨髓中的巨核细胞发育成熟障碍，进而引起血小板减少，急性白血病亦会造成血小板的正常功能受到影响，进而引起急性白血病患者的出血，最主要的死因为脑出血[22]，所以可以通21 青岛大学硕士学位论文过检测AL患者的血常规而提高患者的预后。急性白血病患者的骨髓功能受到抑制，导致巨核细胞成熟障碍[23]，反映到外周血中表现为血小板计数的减少，伴有成熟障碍，平均体积不均匀，而表现为MPV降低、PLT减少、PDW升高，故血小板参数可以间接反应骨髓的功能状态，可以借以评估急性白血病患者的诊治效果。CTD是侵犯全身结缔组织和血管的自身免疫性疾病，会引起红细胞、血红蛋白、血小板的减少，可以同时累及多种系统，其中血液系统累及比较多见，易与免疫性血小板减少症并发，以至于初次诊断血小板减少时容易误诊[24]，所以需要详细询问患者病史。在CTD患者中有的患者会出现比较严重的血小板减少，原因可能与感染微生物、抗心磷脂抗体、血小板相关抗体、细胞分化异常等因素有关；Aranow等人的研究发现男性CTD患者发生血栓性疾病、抗磷脂抗体的几率比女性患者多见[25]，所以在男性CTD患者需要警惕是否有血栓及抗磷脂抗体的存在，以免遗漏病情。CTD患者在治疗上通常采用激素联合一种或多种免疫抑制剂，需要密切注意免疫抑制剂的不良反应，给予及时有效的处理。2血小板参数的意义血小板是骨髓巨核细胞的最后阶段，血小板参数可以评估血液疾病患者的骨髓功能状态，对于非血液系统疾病亦有一定的临床意义，比如冠心病、糖尿病、高血压、脑血管疾病等也有一定的临床意义[26]。大部分患者就诊是通过血常规发现的血小板减少，所以血常规有可能是血小板减少的首要提示[27]，并且血常规的穿刺时间是有一定要求的，若不遵守可能会影响血小板参数的真实数值，尤其会对MPV造成比较大的影响，JacksonSR等人的研究发现MPV在会EDTA管的储存中上升，在5分钟内增加30%，在2小时内增加1015%，所以最好的测量时间是在患者静脉采血后120分钟[28]。在血小板的五项参数中，血小板计数仅能反应出血小板减少症患者出血可能性的部分信息[29]，但是可以依据血小板其他参数来判断出血原因，是骨髓衰竭还是血小板破坏[30]，从而避免骨髓穿刺检查的必要性。简要介绍血小板参数的含义，血小板计数（PLT）用来监测患者出凝血状况，可以反映血小板产生与破坏的情况。血小板平均体积（MPV）可以代表血小板的体积大小而非形状，为血小板产生情况和骨髓中的巨核细胞产生数量的参数，并且与血小板的结构形态及功能情况有关系;另一方面也可以反应出在血液循环中血小板的功能状态及成熟程度。研究表明，较早产生的血小板体积会比较大，并且含有相对多的嘌呤核苷酸、糖原物质等，血小板因子的活性也高，会比较容易聚集，所以在止血及凝血功能更强，从而可以减轻血小板减少性疾病而造成的出血症状。研究发现，MPV还可以评估骨22 综述髓移植患者的造血重建情况[31]，并且随着血小板体积逐步减小。血小板分布宽度（PDW），可以反映血小板的离散程度，一般在骨髓功能无异常时，MPV与PDW呈正相关的关系。原发免疫性血小板减少症（ITP）是免疫功能异常导致的血小板数量降低[32]，ITP患者的血小板数量减少是血小板破坏增多所致，而其骨髓的功能无异常，因血小板减少负反馈引起骨髓中的巨核细胞激活，产生的血小板体积较大，即MPV升高，产生的血小板大小不同，导致血小板的离散程度比较大，导致了PDW增大。若是骨髓的功能异常引起的血小板减少，其MPV、PDW是减小的，有的研究发现MPV及PDW可以帮助诊断免疫性血小板减少，具有较高的诊断意义[33]，MPV还可以预测免疫血小板减少症的复发，有新的研究发现，血小板平均体积(MPV)是血小板活化程度的重要指标，MPV数值较高表示血小板体积比较大、活性较强，许多疾病(心血管疾病、脑血管疾病等)的发生、发展及预后密切相关，此外，MPV还可以用来评估妊娠并发先兆子痫、糖尿病合并心血管及视网膜病变的危险性[34]，赵世巧等人的研究发现，白血病缓解的患者，MPV升高早于血小板计数[35]，所以MPV在临床上明确血小板减少的原因以及评估治疗效果、预后。PDW也可以区别血小板减少的原因是破坏过多还是产生减少，并且PDW亦可以评估输注血小板后的效果[36]。大型血小板比率（P-LCR）即大型血小板占血小板总数的比例，其参考范围为18.5-42.3%（女），17.5-42.3%（男）[37]；其数值是反应血小板活化的指标，还可以区别血小板增多症和慢性髓系白血病[38]；大型血小板是指体积＞20fl的血小板，其聚集和粘附能力比较强，容易形成血栓[39]，导致发生血栓性疾病，可以通过P-LCR及早发现患者发生血栓的危险性，及时给予预防。通过以上阐述，可以通过PLT、PCT、MPV、PDW、P-LCR的相应变化帮助诊断及鉴别诊断血小板减少性疾病。近年来对于血小板相关参数的研究较少，为进一步研究血小板五项参数即血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)和大型血小板比率（P-LCR）在血小板减少性疾病中的变化以指导相关治疗。3血小板减少性疾病的诊疗进展血小板计数＞30×10^9/L、无出血症状、无出血可能性增加因素的原发免疫性血小板减少症的患者可定期随诊。原发性免疫性血小板减少症在出血性疾病中构成比为25％～30％[40]。在初诊需要治疗的ITP患者中，首选糖皮质激素，见效比较快，大多数在7天内产生治疗效果，研究发现低剂量的糖皮质激素效果更优，但是长期预后尚未确定[41]。而对于重症ITP患者(PLT<10×10^9/L)有活动性出血或需要急诊手术时，需采取止血措施，可输注血小板，静脉给予丙种球蛋白和(或)甲基强的23 青岛大学硕士学位论文松龙，快速提高PLT至＞50×10^9/L[42]，但需要特别注意丙种球蛋白产生脑出血的风险[43]，虽然发生率比较低但仍需密切注意。对于应用激素治疗效果较差的ITP患者，可以选择手术切除脾脏，腹腔镜切除术优于传统手术切除，可以明显降低感染风险、出血及血栓的发生率[44]。若血小板过低，还可以应用血小板生长因子，需要注意患者的头痛、乏力、关节疼痛副作用[45]，严重的可以导致白血病细胞增多[46]。ITP患者的治疗不是以升高血小板到正常数值，而是减少出血，是否治疗取决于出血的严重程度、出血的风险、病情的严重程度[47]，在血小板减少性疾病治疗过程中，血小板的上升速度的快慢与疗效有着明显的相关性，即恢复到100×10^9/L越早，复发的可能性越低，最终达基本治愈的机会就越多[48]。所以在治疗过程中应该规律监测血常规，观察血小板的上升速率，对诊疗效果的判定有重要的临床意义。再生障碍性贫血（AA）较重的患者首选骨髓移植，但单一外周血造血干细胞移植（PBSCT）的预后优于骨髓移植，移植后的感染、出血等较低[49]，并且可以减轻供者的痛苦。而骨髓移植亦有一定的困难需要克服，骨髓移植会受到较多因素的影响，比如匹配程度、治疗的费用及相应药物的可用性[50]；而NSAA首选雄激素治疗。无骨髓移植可能的AA患者可以给予免疫抑制疗法，予以抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）与环孢素A治疗，AA的治疗亦可以有较好的疗效[51]。急性白血病（AA）起始为诱导缓解治疗，目的是控制疾病进展和使患者进入完全缓解（CR）状态[52]，诱导缓解后治疗并没有结束，还需要巩固治疗，可以有以下三种治疗方案，常规剂量化疗、大剂量化疗后配合抢救治疗、自体造血干细胞和同种异体造血干细胞移植[53]，基因检测等评估患者预后，可以根据预后情况决定采取何种巩固治疗。风湿免疫性疾病导致的血小板减少（CTD）在治疗上予以激素、免疫抑制剂等。4血小板参数在国内外研究现状血小板参数不仅可以指导血液疾病的临床治疗，对于非血液疾病亦有一定的临床意义，血小板参数可以预测糖尿病视网膜病变的预后[54]，尤其是MPV及PDW的数值升高可以更好的反映2型糖尿病并发视网膜病变的发生率[55]，MPV升高为视网膜新生血管的危险因素[56]；另外PDW升高也是心血管疾病的独立危险因素，与心肌梗死的发生与再发有一定的关联[57]。血小板减少性疾病是一种由多种原因引起的出血性疾病，严重的可能会导致脏器出血，可能会危及患者生命[58]。可以根据血常规中血小板参数初步判断血小板血小板减少的原因是骨髓产板不足还是血小板的过量破坏[59]。在KaitoK等人的研究发现，免疫性血小板减少症与再生障碍性24 综述贫血比较血小板参数，MPV、PDW的数值高于再生障碍性贫血（AA）[60]。故可以根据血小板参数的不同初步鉴别几种血小板减少性疾病。血小板参数亦可以用来评估复发率，在SerdalKorkmaz等人的研究中，此研究收集了2005年1月至2011年12月共81例ITP患者，比较患者第一次、第二次复发时PLT、MPV、PDW、PCT数值的不同，在复发之前MPV、PDW的数值逐渐升高，尤其是MPV显著性更高，在有效治疗后可恢复正常，所以可以根据MPV数值的变化，及时预测患者的复发，以便及时给予有效治疗。Advia等人研究了原发免疫性血小板减少症与急性髓系白血病在血小板参数上的不同，收集了Gachon大学吉尔医疗中心2007年1月至2012年10月的44例原发免疫性血小板减少症患者；确诊为AML的患者，年龄大于19岁；并且血小板减少症的患者经骨髓穿刺诊断的ITP被包括在内。另外血小板计数在100×109以下的患者和足够或增加的数量骨髓中的巨核细胞入选患者和继发性血小板减少症患者，但是合并有丙型肝炎病毒和HIV感染的患者被排除在外。并且所收集的研究人群的血液样品在4小时内处理，以免影响血常规中血小板参数的真正数值。在临床诊疗过程中，骨髓相关检查为有创的侵入性检查，所以血小板参数的临床意义为拒绝行骨髓检查的患者提供了很好的契机。据报道，P-LCR是一种有用的标志物，在血小板破坏较多的疾病中多见，并且可以辅助诊断血小板增多症与慢性粒细胞白血病。ITP患者虽然有足够的增多的巨核细胞，但是外周血中血小板破坏过多，最终结果仍是血小板减少。关于血小板参数在血小板减少性疾病中的临床价值，国内研究亦有不错的发现，还可以联合骨髓穿刺的结果，鉴别原发免疫性血小板减少症与其他引起血小板减少的疾病，谢军等人的研究，随机收集门诊及病房的2010年1月至2013年7月的ITP患者46例、非ITP患者45例、健康对照组48例，均确诊且排除其他可能会引起血小板减少的疾病，并且复查血常规至少三次以上，通过对46例ITP患者的巨核细胞数量、分类、产血小板积分以及外周血小板参数进行综合分析，并与45例非ITP患者、48例健康人进行比较。结果显示，原发免疫性血小板减少症患者组巨核细胞数量明显增加，以原、幼巨核细胞和、颗粒巨核细胞增加显著，而产板巨核细胞明显减少，和非ITP患者相比均具有统计学意义(P＜0.05)，提示原、幼巨核细胞分类计数和产血小板积分对ITP诊断具有重要意义。所以在临床工作中，可以依据血常规中的血小板参数联合骨髓穿刺中的巨核细胞计数对原发免疫性血小板减少症做出初步诊断。并比较了原发免疫性血小板减少症组与非原发免疫性血小板减少症组的血小板参数，外周血小板计数、血小板压积、血小板平均体积和血小板分布宽度(PDW)在两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，但与正常对照组比较血小板参数，25 青岛大学硕士学位论文血小板计数和血小板压积显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而血小板平均体积和血小板分布宽度，差异均无统计学意义(P＜0.05)。血小板压积是反映血小板一定单位的容积，血小板压积受血小板数量及大小的影响，血小板压积与血小板计数呈正比变化。观察组外周血小板参数与健康对照组比较，血小板计数和血小板压积明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，MPV和PDW，表明外周血小板部分参数血小板计数和血小板压积对原发免疫性血小板减少症的诊断也有非常重要的临床意义。综上所述，发生原发免疫性血小板减少症时骨髓的巨核细胞计数、巨核细胞的各亚阶段比例及外周血小板参数，尤其是血小板计数、血小板压积将会发生显著性变化，可作为原发免疫性血小板减少症诊断的重要参考依据，临床医生应重视以上指标，特别是外周血小板参数的应用。所以在临床工作中，可以根据血小板参数的变化，初步诊断及鉴别诊断血小板减少性疾病。26 综述参考文献综述参考文献[1]KorkmazS,UsluAU,AydinB,etal.Pre-treatmentandpost-treatmentchangesinplateletindicesinpatientswithimmunethrombocytopenia.[J].SaudiMedicalJournal,2013,34(6):591-596.[2]王静,血小板减少患者治疗前后血小板参数变化及临床意义探讨[J].国际经验医学杂志,2012,33(5):622-623.[3]OlaniyiJA.AnAcuteLeukaemiaMasqueradingasImmuneThrombocytopaenicPurpura(ITP)?ACaseReport[J].ClinicalMedicineInsightsCaseReports,2009,2(2):31-34.[4]cohenYc,DjulbegovicB,shamai—Lubovitz0,eta1.Thebleedingriskandnaturalhistoryofidiopathicthrombocyto—penicpurpurainpatientswithpersistentlowplateletcounts[J].ArchIntemMed,2000,160(11):1630-1638.[5]DoanCA,BouroncleBA,WisemanBK.Idiopathicandsecondarythrombocytopenicpurpura:clinicalstudyandevaluationof381casesoveraperiodof28years[J].AnnInternMed.1960，53(5):861-876.[6]JubelirerSJ,HarpoldR.Theroleofthebonemarrowexaminationinthediagnosisofimmunethrombocytopenicpurpura:caseseriesandliteraturereview[J].ClinApplThrombHemost,2002,8(1):73-76.[7]McdonaldEJ,ButlerA.Immunethrombocytopaeniainadults:asingle-centreretrospectivereviewofpatientspresentingover7years[J].NewZealandMedicalJournal,2010,123(1312):18-25.[8]KühneT,ImbachP,BoltonmaggsPH,etal.Newlydiagnosedidiopathicthrombocytopenicpurpurainchildhood:anobservationalstudy[J].Lancet,2001,358(9299):2122-2125.[9]StasiR,StipaE,MasiM,etal.Long-termobservationof208adultswithchronicidiopathicthrombocytopenicpurpura[J].AmericanJournalofMedicine,1995,98(5):436-442.[10]CinesDB,McmillanR.Pathogenesisofchronicimmunethrombocytopenicpurpura[J].CurrentOpinioninHematology,2007,14(5):511-514.[11]NeylonAJ,SaundersPWHowardMR,ProctorSJ,etal.Clinicallysignificantnewlypresentingautoimmunethrombocytopenicpurpurainadults:aprospectivestudyofapopulation-basedcohortof245patients[J].BritishJournalofHaematology,2003,122(6):966-974.[12]EberlW,DickerhoffR.Newlydiagnosedimmunethrombozytopenia--Germanguidelineconcerninginitialdiagnosisandtherapy[J].KlinischePadiatrie,2012,224(03):207-210.[13]CooperN,StasiR,CunninghamrundlesS,etal.TheefficacyandsafetyofB-celldepletionwithanti-CD20monoclonalantibodyinadultswithchronicimmunethrombocytopenicpurpura[J].British27 青岛大学硕士学位论文JournalofHaematology,2004,125(2):232-239.[14]StasiR,StipaE,MasiM,etal.Long-termobservationof208adultswithchronicidiopathicthrombocytopenicpurpura[J].AmJMed.1995,98(5):436-444.[15]孔荣,邱宏春,吴鹏飞,等．骨髓巨核细胞数及血小板4项参数在特发性血小板减少性紫癜患者中价值[J]．临床荟萃,2011,26(2):18-21.[16]MülfayV,PopaDP.Internationalconsensusreportontheinvestigationandmanagementofprimaryimmunethrombocytopenia[J].Blood,2010,115(2):168-186.[17]AttaEH,DiasDS,MarraVL,etal.Comparisonbetweenhorseandrabbitantithymocyteglobulinasfirst-linetreatmentforpatientswithsevereaplasticanemia:asingle-centerretrospectivestudy[J].AnnalsofHematology,2010,89(9):851-859.[18]付蓉.再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版)[J].中华血液学杂志,2017,38(1):1-5.[19]MarshJC，BallSE，DarbyshireP，etal．Guidelinesforthediagnosisandmanagementofacquiredaplasticanaemia[J].BrJHaematol,2003,123(5):782-801.[20]DaviesJK,GuinanEC.Anupdateonthemanagementofsevereidiopathicaplasticanaemiainchildren[J].BritishJournalofHaematology,2007,136(4):549-564.[21]AVHoffbrandandJEPettit,AcuteLeukaemia:inEssentialHaematology3rdEdition[J].BlackwellScience.2000,12(6)21-26.[22]陆小婵,卢冬,潘云.血小板参数在急性白血病疗效观察中的应用[J].国际检验医学杂志,2006,27(10):870-871.[23]XuQ,LiuWJ.PlateletChangesinAcuteLeukemia[J].CellBiochemistry&Biophysics,2013,67(3):1473-1479.[24]RodeghieroF,StasiR,GernsheimerT,etal.Standardizationofterminology,definitionsandoutcomecriteriainimmunethrombocytopenicpurpuraofadultsandchildren:reportfromaninternationalworkinggroup[J].Blood,2009,113(11):2386-2393.[25]AranowC,DelGJ,BarlandP,etal.Systemiclupuserythematosusdiseaseseverityinmenandwomen:acase-controlstudy[J].JournalofRheumatology,2002,29(8):1674-1677.[26]KimMJ,ParkPW,SeoYH,etal.Comparisonofplateletparametersinthrombocytopenicpatientsassociatedwithacutemyeloidleukemiaandprimaryimmunethrombocytopenia[J].BloodCoagulFibrinolysis,2014,25(3):221-225.[27]李振宇,徐开林.成人、儿童及孕妇特发性血小板减少性紫瘫诊治指南[J].国外医学输血及血液学分册,2004,27(4):289-302.[28]LancéMD,VanOR,HenskensYM,etal.Doweneedtimeadjustedmeanplateletvolume28 综述参考文献measurements[J].LabHematol,2010,16(3):28-31.[29]AncliffPJ,MachinSJ.Triggerfactorsforprophylacticplatelettransfusion[J].BloodReviews,1998,12(4):234.[30]NorfolkDR,ContrerasM,etal.ConsensusConferenceonPlateletTransfusion,RoyalCollegeofPhysiciansofEdinburgh,27-28November1997.Synopsisofbackgroundpapers[J].BritishJournalofHaematology,1998,101(4):609-617.[31]GondoK,MiyachiH,TanakaY,etal.Estimationofmegakaryothrombopoiesisbymeanplateletvolumeinleukemiapatientsduringthecourseofchemotherapyandpatientsundergoingbonemarrowtransplantation[J].TheJapanesejournalofclinicalhematology,1993,34(7):835-841.[32]CooperN,BusselJ.Thepathogenesisofimmunethrombocytopaenicpurpura[J].BritishJournalofHaematology,2006,133(4):364-374.[33]NtaiosG,PapadopoulosA,ChatzinikolaouA,etal.Increasedvaluesofmeanplateletvolumeandplateletsizedeviationwidthmayprovideasafepositivediagnosisofidiopathicthrombocytopenicpurpura[J].ActaHaematologica,2008,119(3):173-177.[34]DundarO,YorukP,TutuncuL,etal.LongitudinalstudyofplateletsizechangesingestationandpredictivepowerofelevatedMPVindevelopmentofpre‐eclampsia[J].PrenatalDiagnosis,2008,28(11):1052-1056.[35]赵世巧,冯文莉.血小板减少患者治疗前后血小板参数的变化及临床意义[J].检验医学与临床,2010,07(19):2073-2074.[36]LimYA,HyunBH.EvaluationofplateletparametersontheADVIA120asthequalityindicatorforstoredplatelets[J].Clinical&LaboratoryHaematology,2002,24(6):377-384.[37]StraussG,VollertC,VonSA,etal.Immatureplateletcount:asimpleparameterfordistinguishingthrombocytopeniainpediatricacutelymphocyticleukemiafromimmunethrombocytopenia[J].PediatricBlood&Cancer,2011,57(4):641-647.[38]KabutomoriO,KanakuraY,IwataniY.Increaseinplatelet-largecellratioinchronicmyeloidleukemia[J].LeukemiaResearch,2001,25(10):873-873.[39]赵兴,郭健伟,刘欢,等.原发性高血压患者红细胞和血小板参数的变化与颈动脉粥样硬化的关系[J].宁夏医科大学学报,2013,35(2):206-208.[40]NeunertC,DespotovicJ,HaleyK,etal.ThrombopoietinReceptorAgonistUseinChildren:DataFromthePediatricITPConsortiumofNorthAmericaICON2Study[J].PediatricBlood&Cancer,2016,63(8):1407-1413.[41]GodeauB,ChevretS,VaretB,etal.Intravenousimmunoglobulinorhigh-dosemethylprednisolone,withorwithoutoralprednisone,foradultswithuntreatedsevereautoimmunethromb29 青岛大学硕士学位论文ocytopenicpurpura:arandomised,multicentretrial[J].Lancet,2002,359(9300):23-29.[42]温顺祝.原发性免疫性血小板减少症研究进展[J].西南国防医药,2016,26(7):821-823.[43]LeontyevD,KatsmanY,BranchDR.MousebackgroundandIVIGdosagearecriticalinestablishingtheroleofinhibitoryFcγreceptorfortheameliorationofexperimentalITP[J].Blood,2012,119(22):5261-5264.[44]GhanimaW,GodeauB,CinesDB,etal.HowItreatimmunethrombocytopenia:thechoicebetweensplenectomyoramedicaltherapyasasecond-linetreatment[J].Blood,2012,120(5):960-969.[45]BusselJB,KuterDJ,GeorgeJN,etal.AMG531,athrombopoiesis-stimulatingprotein,forchronicITP[J].NEnglJMed,2006,355(16):1672-1681.[46]DadfarniaT,LeeS.Progressionofromiplostimmyelofibrosistomyeloproliferativeneoplasm[J].Blood,2014,123(13):1987-1987.[47]NeunertC,LimW,CrowtherM,etal.TheAmericanSocietyofHematology2011evidence-basedpracticeguidelineforimmunethrombocytopenia[J].Blood,2011,117(16):4190-4207.[48]孙立荣,李学荣,庞秀英等.原发免疫性血小板减少症患儿治疗后骨髓巨核细胞数和血小板功能等的变化[J].中华儿科杂志,1999,37(1):18-20.[49]FahmyOA.Peripheralbloodvsbonemarrowasasourceforallogeneichematopoieticstemcelltransplantation[J].BoneMarrowTransplant,1999,24(4):355-358.[50]GuptaV,KumarA,TilakV,etal.Immunosuppressivetherapyinaplasticanemia[J].IndianJournalofPediatrics,2012,79(12):1587-1591.[51]YoungNS,CaladoRT,ScheinbergP.Currentconceptsinthepathophysiologyandtreatmentofaplasticanemia[J].HematologyAmSocHematolEducProgram,2006,108(8):76-81.[52]DöhnerH,EsteyEH,AmadoriS,etal.Diagnosisandmanagementofacutemyeloidleukemiainadults:recommendationsfromaninternationalexpertpanel,onbehalfoftheEuropeanLeukemiaNet[J].Blood,2010,115(3):453-474.[53]KorethJ,SchlenkR,KopeckyKJ,etal.Allogeneicstemcelltransplantationforacutemyeloidleukemiainfirstcompleteremission:asystematicreviewandmeta-analysisofprospectiveclinicaltrials[J].Jama,2009,301(22):2349-2361.[54]YilmazT,YilmazA.RelationshipbetweenAlteredPlateletMorphologicalParametersandRetinopathyinPatientswithType2DiabetesMellitus[J].JournalofOphthalmology,2016,2016(8):1-5.[55]VinikAI,ErbasT,ParkTS,etal.PlateletDysfunctioninType2Diabetes[J].DiabetesCare,2001,24(8):1476-1485.[56]ZhongZL,HanM.Riskfactorsassociatedwithretinalneovascularizationofdiabeticretinopathyintype2diabetesmellitus[J].InternationalJournalofOphthalmology,2011,4(2):182-185.30 综述参考文献[57]KhandekarMM,KhuranaAS,DeshmukhSD,etal.Plateletvolumeindicesinpatientswithcoronaryarterydiseaseandacutemyocardialinfarction:anIndianscenario[J].JournalofClinicalPathology,2006,59(2):146-149.[58]杨青峰．联用小柴胡汤和维生素Ｃ治疗免疫性血小板减少症的效果分析［J］.当代医药论丛，2015,13(22):36-37.[59]MoonJinKim,Pil-WhanPark.Comparisonofplateletparametersinthrombocytopenicpatientsassociatedwithacutemyeloidleukemiaandprimaryimmunethrombocytopenia[J].BloodCoagulationandFibrinolysis，2014,25(3):221-225.[60]KaitoK,OtsuboH,UsuiN,etal.Plateletsizedeviationwidth,plateletlargecellratio,andmeanplateletvolumehavesufficientsensitivityandspecificityinthediagnosisofimmunethrombocytopenia[J].BritishJournalofHaematology,2005,128(5):698-702.31 攻读学位期间的研究成果攻读学位期间的研究成果［1］发表《血小板减少性疾病病人血小板参数检测的临床意义》于青岛大学医学院学报2018,54(1):89-91,94。32 附录附录英文简称英文全称中文全称CRCompleteresponse完全缓解PRPartialresponse部分缓解ITPImmunethrombocytopenia原发免疫性血小板减少症AAAplasticanemia再生障碍性贫血ALAcuteleukemia急性白血病CTDConnectivetissuedisease结缔组织病导致的继发性血小板减少PLTPlateletcount血小板计数PDWPlateletdistributionwidth血小板分布宽度MPVMeanplateletvolume血小板平均体积PCTPlateletcompression血小板压积P-LCRPlateletlargecellratio大血小板比率33 致谢致谢在论文的完成过程中，我的导师崔中光教授给予我莫大的帮助，感谢您在论文写作过程中给予我的专业指导，在论文的选题、文献的采集、数据的分析、结果的讨论等方面，导师都是费尽心思。没有崔老师的谆谆教导，我很难快速、高效的完成毕业论文。崔老师和蔼可亲，不仅教会了我临床工作中的知识，也教会了我如何与病人有效、正确的沟通。为我以后在临床工作打下了很好的基础，由衷的感谢崔老师。同时感谢赵洪国老师、许宏老师在临床工作和课题撰写等各方面给予了大量的指导和帮助！并感谢一起轮转的同学、老师，谢谢你们的帮助和理解。在此，谨向三年来所有相处过的老师、同学致以忠心的感谢！34 学位论文独创性声明、学位论文知识产权权属声明学位论文独创性声明学位论文知识产权权属声明35
