烟雾病患者血管重建术行同侧星状神经节阻滞对术中脑氧代谢、能量代谢和S100-β蛋白的影响

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分类号：密级：ＵＤＣ：４６５２３７５６３８：学号１１南昌大学专业学位硕士研究生学位论文烟雾病患者血管重建术行同侧星状神经节阻滞对术中脑－氧代谢、能量代谢和Ｓ１００β蛋白的影响Ｅｆｆｅｃｔｏｆｉｓｉｌａｔｅｒａｌｓｔｅｌｌａｔｅａｎｌｉｏｎｂｌｏｃｋｏｎｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｅｒｅｂｒａｌｐｇｇｍｅ－ｏｘｅｎｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｅｎｅｒｔａｂｏｌｉｓｍａｎｄＳ１００ｒｏｔｅｉｎｉｎａｔｉｅｎｔβｙｇ，ｇｙＰｐｐｗｉｔｈｍｏｙａｍｏａｄｉｓｅａｓｅｙ彭波一培养单位（院、系）：南昌大学第附属医院指导教师姓名、职称：马龙先教授专业学位种类：临床医学硕士’专业领域名称：麻醉学论文答辩日期：２０１８年５月日答辩委员姓Ｉ会主席：评阅人：＾甲２０１８年５月 一、学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研宄工作及取得的研宄成果。据我所知，，除了文中特别加以标注和致谢的地方外论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南昌火学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料一Ｄ与我同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名（手写签字日期：＞〇丨￥年６月ｆ日二、学位＾文版权使用授权书本学位论文作者完全了解南昌大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权南昌大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编本学位论文。同时授权北京万方数据股份有限公司和中国学术期刊（光盘版）电子杂志社将本学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》和《中国优秀博硕士学位论文全文数据库“》中全文发表，并通过网络向社会公众提供信息服务，同意桉章程”规定享受相关权益。１＾学位论文作者签名（手写导师签名（手写／签字曰年乂月／日签字曰期：＞＃年月／曰￣￣巧、量代烟雾病患者血管重建术行同侧星状代ＴＴＺ神经节阻滞＾术中脑氧谢能论文题｜目－Ｓ００谢１和白的响Ｐ平＿姓名彭波学号４１６５２３７１５６３８论文级别士□硕士Ｅ１，／院／系所医学院专业麻醉学｜Ｅｍａｉｌ—注：备“”公□（获批，）开密向学为保密后公开保校位办申请准年＿月＾Ｖ 摘要摘要目的：观察成人烟雾病患者行星状神经节阻滞（Stellateganglionblock，SGB）后，在行颞浅动脉-大脑中动脉（MCA）分支吻合术时的脑氧代谢、能量代谢和血清S100-β蛋白的变化。方法：选取拟择期全麻下行颞浅动脉—MCA分支吻合术患者42例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20~45岁，随机分为两组，星状神经节阻滞（SGB）组和对照（C）组，每组21例。SGB组患者全麻诱导前在超声引导下行同侧SGB，C组不行SGB，两组病人全麻插管后于超声下行右侧颈内静脉逆行置管术。观察记录患者在入室时（T0）、气管插管时(T1)、切皮即刻(T2)、硬膜开放后30min(T3)、手术结束即刻(T4)共5个时间点的平均动脉压(MAP)和心率(HR)；记录T2、T3、T4时颈内静脉球部压力（JBP），于T2、T3、T4时间点采集动脉血与颈内静脉球部血进行血气分析，计算颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2）、动静脉血氧含量差（A-VDO2）、脑氧摄取率（CERO2）、乳酸生成率（LacPR）和乳酸生成指数（Loi），用ELISA法测定T2、T3、T4时颈内静脉球部的血清S100-β蛋白浓度值。结果：1、两组患者各时间点MAP、HR及T2、T3、T4时JBP的比较：麻醉诱导和手术过程中SGB组患者HR比对照组慢，气管插管和切皮即刻SGB组患者MAP和HR比对照组稳定（P<0.05），两组患者的JBP值在手术过程中无明显差异。2、两组患者相应时间点SjvO2、A-VDO2、CERO2比较：SGB组SjvO2、A-VDO2、CERO2在T2、T3时变化不大，SjvO2在T4有所升高，而A-VDO2、CERO2在T4有所降低；C组SjvO2在T3时有所降低，在T4稍有回升，A-VDO2、CERO2先降低后升高。SGB组的SjvO2值相应时间点均高于C组同一时间的值，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者A-VDO2与II 摘要CERO2随着时间降低，C组相应时间点以上两个指标的值均高于同一时间的SGB组，差异具有统计学意义（P<0.05）。3、两组患者各时间点LacPR、Loi比较：两组患者LacPR、Loi在T2-T4时间点在T3时最高，T4时有所降低，C组T4与T2相比有统计学差异（P<0.05）。两组比较C组相应时间点的数值均高于SGB组（P<0.05）。4、两组患者各时间点血清S100-β蛋白浓度比较：两组患者各时间点血清S100-β蛋白浓度值先升高后降低，SGB组各时间点的值明显低于C组，两组间的差异有统计学意义（P<0.05）。结论：1.在烟雾病手术中，术前行SGB能够抑制应激反应，维持术中血流动力学稳定，减少高血压和心动过速的术中发生率。2.SGB能够改善术中脑组织氧供。3.SGB能够减少术中的脑损伤，起到一定的脑保护作用。关键词：星状神经节阻滞；烟雾病；脑氧代谢；S100-β蛋白III AbstractABSTRACTObjective：ToobservethechangesofserumS100-βprotein,cerebraloxygensupplementanddemand,aswellasenergymetabolismafterstellateganglionblock（SGB）inpatientswithmoyamoyadiseaseduringsuperficialtemporalartery-middlecerebralartery(MCA)branchanastomosis.Methods：Atotalof42patientswithsuperficialtemporalartery-MCAanastomosisundergeneralanesthesiawereselected.Thesepatients(ASAgradeI-II)wererandomlydividedintotwogroups:stellateganglionblock(SGB)groupandcontrolgroup(Cgroup)-21casesforeachgroup.SGBpatientsunderwentultrasound-guidedipsilateralSGBbeforegeneralanesthesiainduction,andnoSGBincontrolgroup.Post-canalizationoftheinternaljugularveinandretrogradeultrasoundoftherightinternaljugularveinafterintubationinbothgroups.Weobservedandrecordedtheaveragearterialpressure(MAP)andheartrate(HR)ofthepatientsforfivetimepoints,namelyventricularinsertion(T0),endotrachealintubation(T1),skinincision(T2),30min(T3)afterduralopening,andimmediateendofsurgery(T4);valuesofJBPatT2,T3andT4wererecordedaswell.WecollectedarterialandvenousbloodatT2,T3,andT4forbloodgasanalysistocalculatethebloodoxygensaturation(SjvO2)inthejugularvein,thedifferenceinoxygencontentinthearteriovenousblood(A-VDO2),cerebraloxygenintakerate(CERO2),lactateproductionrate(LacPR),andlacticacidproductionindex(Loi).TheserumS100-βproteintheinternaljugularveinatT2,T3,andT4measuredwithELISA.Results：1.ComparisonofMAPandHRateachtimepointandJBPatT2,T3,andT4betweenthetwogroups:IV AbstractDuringtheinductionofanesthesiaandsurgery,HRinSGBgroupwasslowerthanthatincontrolgroup.MAPandHRinSGBgroupweremorestablethanthatincontrolgroupatendotrachealintubationandskinincision(P<0.05).TheJBPvaluesinthetwogroupswerenotsignificantlydifferentduringtheoperation.2.ComparisonofSjvO2,A-VDO2,andCERO2atthecorrespondingtimepointsintwogroups:InSGBgrouptheSjvO2,A-VDO2,CERO2didnotchangesiganificantlyatT2andT3,SjvO2increasedatT4,butA-VDO2,CERO2decreasedatT4;IncontrolgroupSjvO2decreasedatT3,thenslightreboundatT4,A-VDO2,CERO2decreasedatfirstandthenincreased.SjvO2valueoftheSGBgroupwashigherthanthatinthecontrolgroupatthesametime,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).A-VDO2andCERO2decreasedbythetimeintwogroups.ValuesoftheA-VDO2and`CERO2atthecorrespondingtimepointsincontrolgroupwerehigherthanthoseinSGBgroupatthesametime,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).3.ComparisonofLacPRandLoiateachtimepointintwogroups:ThevaluesofLacPRandLoiintwogroupswerethehighestatT3betweenT2-T4andthendecreasedatT4.TherewassignificantdifferencebetweenT4andT2inCgroup(P<0.05).ThecorrespondingtimepointsintheCgroupwerehigherthanthoseinSGBgroup(P<0.05).4.ComparisonofserumS100-βproteinconcentrationsateachtimepointintwogroups:TheserumconcentrationofS100-βproteinincreasedatfirstandthendecreasedateachtimepointinbothgroups.ThevaluesofeachtimepointinSGBgroupweresignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup.Thedifferencebetweentwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).Conclusion：1.Inmoyamoyasurgery,preoperativeSGBcansuppressstressresponses,maintainshemodynamicstability,andreducehypertensionaswellastachycardiaV Abstractduringsurgery.2.SGBcanimproveintraoperativebraintissueoxygensupplement3.SGBcanreduceintraoperativebraindamageandplayacertainroleinbrainprotectionKeywords：stellateganglionblock;moyamoyadisease;cerebraloxygenmetabolism;S100-βproteinVI 目录目录第1章引言.................................................................................................................1第2章材料及方法.....................................................................................................32.1研究对象.........................................................................................................32.2主要设备、材料、药品.................................................................................32.2.2主要药品................................................................................................32.2.3实验器材................................................................................................42.3实验方法.........................................................................................................42.3.1分组方法................................................................................................42.3.2术前准备................................................................................................42.3.3麻醉方法................................................................................................42.3.4观察指标、标本采集和检测................................................................52.3.5血清S100β蛋白监测.............................................................................62.4统计学方法......................................................................................................6第3章结果...............................................................................................................73.1两组患者一般情况与术中情况比较...........................................................73.2两组患者对应时间点HR、MAP及JBP的比较..........................................73.3两组患者相应时间点SjvO2、A-VDO2、CERO2比较...............................103.4两组患者相应时间点LacPR、Loi比较...................................................123.5两组患者相应时间点血清S100-β蛋白浓度比较....................................13第4章讨论...............................................................................................................154.1SGB对应激反应和JBP的影响...................................................................164.2SGB对脑氧代谢的和能量代谢影响...........................................................174.3SGB对血清S100-β的影响...........................................................................17VII 目录第5章结论与不足...................................................................................................195.1结论................................................................................................................195.2本研究的不足................................................................................................19致谢.........................................................................................................................20参考文献.....................................................................................................................21综述.........................................................................................................................24VIII 中英文缩略表中英文缩略表英文简写英文全称中文全称ASAamericansocietyofanesthesiologists美国麻醉医师协会ECGelectrocardiogram心电图SGBstellateganglionblock星状神经节阻滞BISbispectralindex脑电双频指数CERO2cerebraloxygenextractionrate脑氧摄取率JBPinternaljugularveinballpressure颈内静脉球部压力MAPmeanarterialpressure平均动脉压HRheartrate心率A-VDO2artefiovenousoxygencontentdifference脑动静脉含量差LacPRlacticacidproductionrates乳酸生成率Loilacticacidoxygenindex乳酸生成指数CaO2oxygencontentofartery动脉氧含量PETCO2breatheoutattheendoftheco2partial呼气末二氧化碳分压pressureCjvO2oxygencontentofjugularbulbvenous静脉内氧含量SjvO2jugularvenousbloodoxygensaturation颈静脉血氧饱和度IX 第1章引言第1章引言烟雾病于1969年被日本学者发现，是因颈内动脉末端分叉处及大脑前动脉A1段、中动脉M1段管腔进行性狭窄、闭塞所致的颅内缺血性疾病，以脑底出现异常毛细血管网为特征，在颅内血管造影时，颅底异常增生的血管网如同漂浮在空气中的一股烟雾，故称为烟雾病[1-3]。儿童的烟雾病发病率叫高，且女性高于男性，男女比例1:1.7。迄今为止烟雾病病因尚不明确，目前对该病病因的研究主要涉及遗传因素和炎症因子介导的炎症反应两个方向[4]。烟雾病早期无明显症状，随着病程的进展可表现为脑梗及短暂性脑缺血发作，伴随头晕头痛，交替性肢体运动感觉障碍等其他症状。目前烟雾病的临床治疗以外科手术治疗为主，通过重建颅内血运增加脑血流量，改善脑组织缺氧的情况、阻止脑组织因缺血缺氧出现进一步的损伤。颞浅动脉—MCA分支吻合术，是一种安全可行，能有效重建血运的直接血管重建术[5]，广泛应用于烟雾病的治疗。烟雾病患者因颈内动脉血管狭窄，手术前患者已经有脑组织慢性缺血，手术目的为重建脑组织血运，从而减少神经组织进行性的损伤。然而手术过程中强刺激对血流动力学的波动，离断大脑中动脉或对已形成的侧支循环的破坏以及血管吻合过程中引起的血管痉挛，这些情况都会进一步加剧脑组织的缺血缺氧，造成脑组织损伤；脑组织缺氧时会释放炎症因子增加血管壁通透性，参与脑水肿形成，使脑组织损伤加剧；当重建血运后引起颅内血管高灌注状态也会造成脑组织的损伤，这些手术中的损伤都会增加患者术后并发症发生率并影响患者的预后[6,7]。在手术操作难以避免的情况下，我们是否可通过的麻醉方式来减少脑组织损伤从而改善患者的预后值得探索。星状神经节阻滞是由Liverpool和Alexander偶然发现，在给一位癌症患者结扎椎动脉时因为误伤其颈部交感神经而明显缓解了该病人的疼痛。此后，星状神经节阻滞这个治疗方法引起了医学界的广泛关注。医学家们最初用切断这一神经的方法来治疗疾病，从1920年开始改用注射药物阻滞代替手术离断的方法，即星状神经节阻滞（SGB）技术。星状神经节（stellateganglion）由第6、7颈部神经节与第1胸神经节融合而成，又称胸交感神经节[8]，其节后纤维伴随动脉在颈部形成颈内动脉丛和椎动脉丛，沿着各自动脉进入颅内，在Willis环处交1 第1章引言汇，伴随着颅内血管分布于整个大脑半球。星状神经节阻滞不仅通过调节下丘脑血液循环来调节下丘脑功能，维持内环境的稳定，维持机体自主神经系统、内分泌系统和免疫系统维持正常的生理功能，还可以使节前节后神经纤维的兴奋性受到抑制[9-11]。动物实验[12,13]发现，星状神经节阻滞（SGB）后小鼠同侧颈内动脉及颅内血管血流增加，颅内供血明显增加，可减少因缺血引起的脑组织损伤，并能减轻缺血再灌注损伤；另有研究发现[14,15]SGB后能减少炎症因子和肿瘤坏死因子的释放，减少炎症反应带来的脑损伤。既往研究[16]发现SGB在颅脑胶质瘤手术过程中对脑组织有一定的保护作用。其作用机制可能是与扩张颅内血管增加脑血流速度及血流量，抑制交感神经系统功能，降低血浆儿茶酚胺浓度有关[17]。SGB对神经、血管、免疫、内分泌等系统均有调节作用，已广泛用于临床治疗，并有相关实验证明在颅脑手术SGB有一定的脑保护作用，因此也可用于神经外科手术的麻醉。尽管在动物实验中和颅脑胶质瘤患者的试实验中已经证明SGB可以防止颅内血管痉挛，有一定的脑保护作用，然而SGB是否会改善烟雾病患者行直接血管重建术中的脑组织灌注，改善脑氧供需平衡，减少脑组织损伤尚不明确。S100-β蛋白是一类分子量较小的钙结合蛋白，在星形胶质细胞、少突胶质细胞和施旺细胞中均有分布，当脑组织发生缺血缺氧时，S100-β蛋白通过急性胶质反应增加其合成分泌，当血脑屏障进一步被破坏时，S100-β蛋白可以通过血脑屏障进入血液循环。因此，S100-β蛋白的浓度可以反映神经中枢是否遭到破坏以及被破坏的程度，当颅内神经组织有损伤时可以通过检测颈内静脉球的S100-β蛋白浓度反映其损伤情况，因此该蛋白可以作为评估SGB对脑组织的保护作用的指标之一[18]。本研究选取因烟雾病拟行颞浅动脉—MCA分支吻合术的患者，通过观察脑氧供需、能量代谢及S100-β蛋白的变化，来探讨SGB对该类患者脑损伤的影响，从而为临床治疗提供新的理论依据。2 第2章材料及方法第2章材料及方法2.1研究对象本研究通过伦理委员会批准，并签署患者同意知情书。选取2016年11月-2017年10月期间，需在本院择期行直接血管重建术的烟雾病患者42例，其中男19例，女23例。年龄在20-45岁，平均（32.5±12.5）岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，身高152-173cm。入选标准：1．确诊烟雾病的影像学检查。2．颅内因缺血出现代偿血管网，临床分型为缺血型。3．无其他引起颅内缺血的病因。排除标准：1.术前有严重器官功能障碍等重大疾病。2.术前手术侧颈部有感染。3.凝血功能异常。4.对局麻药过敏或对其他麻醉药物过敏。5.有严重内分泌系统疾病。剔除标准：术中发生心血管不良事件，心血管不良事件定义：1.术中不明原因的心律失常，2.心电图呈心肌缺血性改变，3.术中大出血。2.2主要设备、材料、药品2.2.2主要药品药品名称规格生产厂家批号丙泊酚20ml：200mg广东嘉博制药X140910-2顺苯磺酸阿曲库铵5mg/支上海医药A201610113 第2章材料及方法盐酸戊乙奎醚1mg/ml力思特制药160804艾司洛尔0.1mg/10ml齐鲁制药4050062EF瑞芬太尼1mg/支宜昌人福药业6170520咪唑安定10mg/2ml江苏恩华药业20170308罗哌卡因100mg/10mlAstraZenecaABNAVE舒芬太尼1mg/支宜昌人福药业11603032.2.3实验器材仪器型号生产厂家麻醉机FabiusGSpremiumDraegermedicalAG＆Co.KGBIS麻醉深度监测仪ConViewYY-105Pearlcare监护仪S/5CAMOhmeda微量泵CP-700北京思路高医疗科技离心机AnkeTDL80-2B上海安亭科学仪器-80℃冰箱MDF-U32V日本三洋超声设备M-TURBOSonosite2.3实验方法2.3.1分组方法符合要求的病人进入手术室后，按随机数字表法分为两组，星状神经节阻滞（SGB）组和对照组（C）组，每组21例。2.3.2术前准备术前访视患者，了解患者病情，及患者基本情况，告知患者手术风险及流程，叮嘱患者常规禁饮禁食。2.3.3麻醉方法4 第2章材料及方法入手术室后建立静脉通路，采用Ohmeda多功能监护仪监测患者BP、HR、ECG、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）；监测脑电双频谱指数（BIS），在局麻下桡动脉穿刺置管行有创血压监测。SGB组：患者取仰卧位，于颅脑手术同侧行SGB，头偏向对侧45°，后仰，超声选用线阵探头，使用平面内技术，调频率15MHZ。将探头置于颈6横突水平，探头的长轴与环状软骨平面平行，探头向颈外侧滑动并调整，至清晰显示颈6横突、颈动脉、颈静脉、颈长肌等。平面内从外侧入路进针，从颈部动静脉外侧跨过横突结节表面到达颈长肌筋膜下。给予10ml浓度为0.25％罗哌卡因。以注药15min内出现霍纳氏综合征（hornerssyndrome）为SGB成功的标志，并观察有无其他并发症。C组：术前不行SGB。麻醉诱导：星状神经节阻滞30min后开始麻醉诱导，两组患者均予以盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg、咪唑安定0.1mg/kg,舒芬太尼0.4ug/kg，丙泊酚1.5-2.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，面罩控制呼吸5min待肌肉松弛后行气管插管，麻醉机调为间断正压通气（IPPV）模式，氧流量2L/min，潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12次/分钟，吸呼比1:2。麻醉平稳后超声下行右侧颈内静脉逆行穿刺置管术，确定甲状软骨旁穿刺点，测量穿刺点至同侧乳突的距离为置管深度，消毒铺巾后，在超声引导下穿刺，置入导管，当置管遇到阻力，导管置入刻度与测量的穿刺点与乳突距离一致时，即已到达颈内静脉球部，缝线固定导管并在术中经导管取血。为避免混入颈内静脉血取血时应缓慢，先抽取5ml血液后再抽取监测的血样，避免肝素盐水对实验结果的影响。连接颈内静脉导管换能器监测颈内静脉球部静脉压力（JBP）[19,20]。麻醉维持：丙泊酚4-8mg/kg/h，瑞芬太尼4-8ug/kg/h，顺苯磺酸阿曲库铵0.3-0.4mg/kg/h静脉泵注。BIS值维持在40-60，PETCO2维持30-40mmHg。2.3.4观察指标、标本采集和检测血流动力学指标：分别记录入室时T0，气管插管时T1，切皮即刻T2，硬脑膜开放30minT3，手术结束时T4共5个时间点患者的HR、MAP，记录T2、T3、T4时间点的JBP。5 第2章材料及方法脑氧代谢、S100β蛋白指标：在T2、T3、T4时间点取桡动脉和颈内静脉球部血进行血气分析，再另取颈内静脉球部血作为标本注入抗凝试管，放入离心机分离出血清，取血清放入冰箱冻存。根据血气分析的结果，记录动脉血氧分压（PaO2），动脉血氧饱和度（SaO2），动脉血乳酸值（DaLac），动脉血红蛋白浓度（Hb），颈内静脉球血氧分压（PjvO2），颈内静脉球部血氧饱和度（SjvO2），颈内静脉球部血乳酸值（DjvLac），颈内静脉血红蛋白浓度（Hjvb）；根据Fick公式计算出血氧含量及动静脉血氧含量差（A-VDO2）、脑氧摄取率（CERO2）、乳酸生成率（LacPR）、乳酸氧指数（Loi）。计算公式：动脉氧含量（CaO2）CaO2=Hba×1.36×SAO2＋0.0031×PaO2；静脉内氧含量（CjvO2）CjvO2=Hbjv×1.36×SjvO2＋0.0031×PjvO2；脑动静脉血氧含量差(AV－DO2)AV－DO2=CaO2－CjvO2；；脑氧摄取率(CERO2)CERO2=(CaO2－CjvO2)／CaO2.100％；乳酸生成率(LacPR)LacPR=AV－DL／DaLac．100％；乳酸生成指数(LOI)Loi=（AV－DL）／（AV－DO2）；2.3.5血清S100β蛋白监测采用酶联免疫吸附剂测定法（ELISA）测定S100-β蛋白的值2.4统计学方法应用SPSS20.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x̅±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较使用t检验，计数资料比较采用χ2检验，当P<0.05说明差异有统计学意义。6 第3章结果第3章结果3.1两组患者一般情况与术中情况比较两组患者在年龄、性别、身高、体重、ASA分级等一般资料无统计学差异（P>0.05）。C组术中MAP过高需要加用拉贝洛尔降压的有5例，心动过速需用艾司洛尔降低心率的有2例，SGB组术中MAP过高用拉贝洛尔降压的有1例。表1两组患者一般情况比较组别例数年龄（岁）男/女（例）体重（kg）单/双侧（例）SGB组2132±1212/962±73/18C组2134±1111/1060±92/193.2两组患者对应时间点HR、MAP及JBP的比较SGB和对照组患者入室时（T0）的HR、MAP和JBP两组差别无统计学差异（P>0.05）。SGB组T1、T2、T3、T4的HR和MAP下降，T2、T3、T4与T0相比差异有统计学意义（P<0.05）；而C组在T1插管即刻HR明显升高（与T0相比，P<0.05），在T2、T3、T4的HR有所下降（与T0相比，P<0.05）；而在T1的MAP降低（与T0相比，P<0.05），在T2、T3、T4的MAP上升（与T0相比，P<0.05）。两组患者T1、T2、T3、T4时的HR与MAP值相比，SGB组均低于C组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者T2、T3、T4时JBP值无明显变化，两组间的JBP比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。7 第3章结果表2两组患者各时间点HR(次/分)的比较（n=21,x̅±s）组别T0T1T2T3T4SGB组72.4±12.570.3±7.4a67.4±8.2ab66.5±7.5ab68.8±7.2abC组72.9±13.481.4±10.8b76.5±9.5b74.7±8.575.6±8.9注：a表示与C组比较P<0.05b表示与T0对比P<0.05表3两组患者各时间点MAP（mmHg）的比较（n=21,x̅±s）组别T0T1T2T3T4SGB组88.7±10.185.7±11.6b84.6±11.5a83.9±10.4ab84.5±12.6aC组87.9±8.295.2±12.2b93.7±11.8b93.6±12.4b94.6±9.7b注：a表示与C组比较P<0.05b表示与T0对比P<0.05表4两组患者相应时间点JBP（mmH2O）比较（n=21,x̅±s）组别T2T3T4SGB组9.3±2.18.9±2.19.2±2.7C组8.8±3.38.7±2.69.2±2.58 第3章结果100SGB组90C组分）80/（次70HR6050T0T1T2T3T4Time图1两组患者各时间点HR的比较120SGB组110C组）100mmHg90（80MAP7060T0T1T2T3T4Time图2两组患者各时间点MAP的比较15SGB组C组）10mmHg（5JBP0T2T3T4Time图3两组患者相应时间点JBP比较9 第3章结果3.3两组患者相应时间点SjvO2、A-VDO2、CERO2比较SGB组SjvO2、A-VDO2、CERO2在T2、T3时变化不大，SjvO2在T4有所升高，而A-VDO2、CERO2在T4有所降低；C组SjvO2在T3时有所降低，在T4稍有回升，A-VDO2、CERO2先降低后升高。SGB组的SjvO2值各个时间点均高于C组同一时间的值，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者A-VDO2与CERO2随着时间降低，C组相应时间点以上两个指标的值均高于同一时间的SGB组，差异具有统计学意义（P<0.05）。表5两组患者SjvO2比较（n=21,x̅±s）组别SjvO2（％）T2T3T4SGB组61.2±2.4a60.3±3.0a63.7±2.7aC组52.3±3.750.1±3.454.6±4.6注：a表示与C组比较P<0.05表6两组患者各时间点AV-DO2和CO2ER的比较（n=21,x̅±s）组别T2T3T4AV-DO2（ml/L）SGB组43.2±8.1a44.3±9.6a36.2±8.7abC组56.2±11.360.1±13.9b53.3±11.2CERO2（％）SGB组32.1±4.6a34.1±4.3a25.3±4.1abC组40.5±5.28.7±6.8b38.3±5.2注：a表示与C组比较P<0.05b表示与T2对比P<0.0510 第3章结果80SGB组C组60（％）402SjvO200T2T3T4Time图4两组患者SjvO2比较80SGB组C组）60ml/L（40220AV-DO0T2T3T4Time图5两组患者各时间点AV-DO2的比较60SGB组C组40（％）220CERO0T2T3T4Time图6两组患者各时间点CO2ER的比较11 第3章结果3.4两组患者相应时间点LacPR、Loi比较两组患者LacPR、Loi在T2-T4时间点在T3时最高，T4有所降低，C组T4与T2相比有统计学差异（P<0.05）两组比较C组相应时间点的数值均高于SGB组（P<0.05）。表7两组患者各时间点LacPR、Loi比较（n=21,x̅±s）组别T2T3T4LacPR（％）SGB3.2±1.2a4.2±1.6a3.1±0.7aC组7.9±3.28.4±3.56.7±1.8bLoiSGB0.016±0.003a0.017±0.003a0.015±0.003aC组0.025±0.0050.026±0.0040.020±0.004b注：a表示与C组比较P<0.05b表示与T2对比P<0.0515SGB组C组10（％）5LacPR0T2T3T4Time图7两组患者各时间点LacPR的比较12 第3章结果0.04SGB组C组0.030.02Loi0.010.00T2T3T4Time图8两组患者各时间点Loi比较3.5两组患者相应时间点血清S100-β蛋白浓度比较两组患者各时间点血清S100-β蛋白浓度值先升高后降低，在T3时有所升高，两组T3、T4与T2比较（P<0.05）。两组比较SGB组相应时间点值明显低于C组，两者之间的差异有统计学意义（P<0.05）表8两组患者血清S100-β蛋白浓度比较（n=21,x̅±s）组别S100-β（ug/mg）T2T3T4SGB组0.35±0.11a0.62±0.12ab0.56±0.13abC组0.55±0.140.92±0.15b0.87±0.17b注：a表示与C组比较P<0.05b表示与T2对比P<0.0513 第3章结果1.5SGB组C组1.0(ug/ml)蛋白0.5S100-β0.0T2T3T4Time图9两组患者血清S100-β蛋白浓度比较14 第4章讨论第4章讨论烟雾病（MMD），又称脑底异常血管网病，该病的发病与人种有一定关系，东亚地区以日本的发病率高[21,22]，而欧美地区发病率低。由于烟雾病血管狭窄或闭塞造成脑供血不足，长期的缺血缺氧，可导致神经系统的损害。运动障碍为最常见的表现，发作时表现为肢体无力、不自主运动、精神异常、癫痫发作等。晚期临床症状以脑缺血和脑出血为主[23]，脑缺血表现为反复发作的头晕、头痛、语言障碍，而因颅内异常血管破裂出血的临床表现以成年人较为多见[24,25]。目前因烟雾病的病因不明，无特效治疗药物，内科治疗仅限于对颅内出血和脑缺血的对症支持治疗。各国学者普遍认为该病的主要治疗手段为手术治疗，采取外科方式，重建颅内血流形成有效的颅内循环，从而保证患者脑组织供血，降低颅内出血的概率[26]。当烟雾病有明显的的临床症状，如反复发作的脑缺血，并有影像学检查表明已有脑灌注储备下降时，应尽早进行手术治疗。手术目的即建立新的侧支循环改善脑组织的血供，减少因脑组织缺血缺氧引起的脑组织损伤。本次研究采用的颞浅动脉—MCA分支吻合术，在以往的实验中被证明是一种安全有效的术式，能重建脑组织血运，改善脑组织氧供。由于烟雾病手术复杂，手术过程中血流动力学剧烈波动和术中血管痉挛引起的脑出血和脑损伤，可影响患者术后恢复，因此平稳的麻醉在手术过程中就显得至关重要。早在上世纪90年代Ogawa[27,28]等就提出颅内血管受自主神经控制的假说，并且在此后的研究中证实了星状神经节阻滞通过调控自主神经可增加颅内血流，改善大脑循环。此外，有研究[28-32]发现星状神经节阻滞不仅阻断了交感神经节前纤维和节后纤维的兴奋传导，从而防止颅内动脉痉挛，使被阻滞同侧头颈的血管扩张，并且抑制了交感神经的兴奋，降低血儿茶酚胺的浓度和抑制神经肽Y的释放，使应激反应降低从而维持血流动力学的稳定，还可调节细胞因子的释放和免疫细胞的活性，维持机体内环境的稳态。超声下行SGB操作简单，相关并发症发生率低，已广泛应用于疼痛、麻醉领域，也因不增加手术风险常用于脑血管疾病的治疗。因此，从理论上讲，SGB能减少神经外科手术脑损伤等并发症，因其作用机制尤其适用于烟雾病血管重建术。15 第4章讨论4.1SGB对应激反应和JBP的影响神经外科围术期中，气管插管、安置头架和切皮等强刺激的操作会引起剧烈的应激反应，从而引起交感兴奋和皮质醇浓度升高导致血压增高和心率增快[33]。在本次研究中，成人烟雾病患者术前行SGB治疗，结果可见；SGB组HR在入室T0时最高，插管时T1与入室无明显变化，T2时降低，在T2、T3、T4时趋于平稳，而C组HR在插管T1时升高，在T2、T3、T4降低但高于T0。SGB组与C组两组之间相比，在T1时波动小，提示SGB抑制了应激反应，整个手术过程SGB组HR更稳定。同样，SGB组的MAP波动也比C组小，SGB组MAP先下降后趋于平稳，而C组先下降后升高，两组之间对比SGB组比C组HR和MAP更稳定，且波动小。在SGB组出现需要药物处理血流动力学波动的患者例数比C组少，说明术前行SGB，手术中的循环更加稳定，SGB可降低多种刺激引发的血流动力学的改变，减轻手术中的不良反应。SGB后血流动力学稳定得可能机制是：1.SGB抑制了交感神经的兴奋和从而抑制应激反应。2.SGB抑制了去甲肾上腺素和神经肽Y的释放[34]，同时抑制交感神经节引起节后神经递质释放减少，从而使肾上腺素分泌减少。3.SGB可调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能，降低皮质醇、醛固酮、血管紧张素Ⅱ、5-羟色胺、P物质的释放，增加胰岛素的分泌，从而调节内分泌系统[35]，降低手术过程中的应激反应。本实验的也证明了SGB能可以避免心率、血压的剧烈波动，维持稳定的血流动力学。循环的稳定是维持颅内血流和脑氧供稳定的前提，过低会造成脑缺血，而过高容易导致颅内出血。神经外科手术过程，除了维持麻醉深度外，维持脑血流稳定以及脑氧供平衡也很重要，因此血流动力学的稳定在缺血性烟雾病手术过程中更应该更加引起重视。JBP虽然不能代表颅内压（ICP），但据以往研究显示两者有一定的相关性[36].本研究中两组JBP在术中无明显变化，两组之间差异无统计学意义，表明SGB对ICP影响较小。通过对术中JBP的分析发现SGB对颅内压无明显影响，其机制可能是同时扩张了静脉从而使静脉回流增加，虽然增加了脑灌注而脑容量并未增加，因颅内压无明显变化。此外，大脑对血压的自动调节作用和术中去颅瓣以及打开硬膜后脑脊液流失的综合作用，也可能是导致颅内压无明显变化的原因。16 第4章讨论4.2SGB对脑氧代谢的和能量代谢影响脑氧饱和度（SjvO2）、脑氧含量差（A-VDO2）、脑氧摄取率（CERO2）可反映大脑氧供平衡，当脑组织供氧不足时，导致SjvO2降低、A-VDO2和CERO2升高，SjvO[37]2＜50％时表示大脑灌注不足。本研究中两组患者SjvO2在T3时有所升高，可能为手术牵拉血管，导致血管痉挛，或者大脑中动脉的离断与侧支循环被破坏，从而使脑灌注减少所致，C组比SGB组波动更明显；SGB组的SjvO2值在相应时间点的值均明显高于C组；两组脑氧含量差A-VDO2、CERO2在T2时最高，T4时最低，整个过程呈降低的趋势，T4时降低可能为重建侧支血液循环后，改善了脑组织血供和供氧所致；SGB组在A-VDO2、CERO2的水平在相应各时间点均明显低于C组。可能是由于SGB，预防颅内血管痉挛，使颅内血管扩张，增加了脑组织血流量，改善了脑组织氧供，本实验中SGB组相对C组SjvO2升高，A-VDO2与CERO2降低，证明SGB组的脑氧供相对于C组得到了改善，这对烟雾病的手术过程及预后更加有利。乳酸（Lac）是细胞在无氧代谢时的产物，当脑细胞缺氧时，无氧代谢增加，因而乳酸的生成也增加，乳酸值越高说明脑组织缺血越严重。通过颈内静脉球部血和桡动脉血的血气分析中的乳酸值，可以计算出患者的乳酸生成率（LacPR）和乳酸氧指数（Loi），也能从能量代谢的角度反映脑组织缺血程度。在本研究中SGB组手术过程中各时间点的乳酸生成率（LacPR）和乳酸氧指数（Loi）均低于C组，说明SGB确实增加了脑灌注，改善了脑组织氧供，从而减少了无氧代谢乳酸的生成。4.3SGB对血清S100-β的影响S100-β蛋白是反映脑组织损伤的一个特异性指标[38]，本研究通过检测颈内静脉球部的血清S100-β蛋白，来对比两组病例脑损伤程度。以往的研究发现SGB改善脑氧供达到平衡，减少了脑组织的缺氧性损伤；Hagberg等人的研究发现细胞缺氧时，会增加炎症因子IL-8和IL-6的释放[39]；而熊良志等人的研究发现SGB后会减少炎症因子IL-8和IL-6的释放，从而减轻炎症因子引起的细胞损伤[14,15]。此外，还有研究报道SGB能通过调控细胞因子的释放，从而调控细胞凋亡的过程[40]；全守波等人的研究[13]发现在脑组织缺氧之前行SGB，通过调控内皮素17 第4章讨论（ET）和降钙素基因相关肽（CGRP）的平衡来减轻脑组织的缺血再灌注损伤，这些研究都表明SGB的脑保护作用和其机制。根据本实验结果，两组S100-β蛋白浓度在T2最低，在打开硬膜后30min的T3最高，T4手术结束时有所下降，以上变化跟手术的进展相同步，T3升高提示了手术操作对脑组织的损伤，而T4下降说明重建血运增加了脑组织血供，并减少了脑组织中的炎性因子，从而减少了脑组织的损伤。在通过对两组的结果比较可以发现，SGB组在术中各时刻S100-β蛋白浓度值均低于C组说明SGB组脑组织损伤相对于C组患者有所减少，由此可见，SGB在颞浅动脉—MCA分支吻合术中起到了一定的脑保护作用。综上所述，颞浅动脉—MCA分支吻合术前行SGB，可以明显降低手术过程中的应激反应，对维持稳定的血流动力学意义重大；并可改善术中的脑氧代谢和能量代谢，减少术中S100-β蛋白的产生，对脑组织有一定保护作用。总之SGB是一种安全可行的，可以改善烟雾病患者行血管重建术预后的麻醉方法。18 第5章结论与不足第5章结论与不足5.1结论1.在烟雾病手术中，术前行SGB能够抑制应激反应，维持手术中血流动力学稳定，减少高血压和心动过速在手术中发生。2．SGB能够改善术中脑组织氧供。3．SGB能够减少术中的脑损伤，起到一定的脑保护作用。5.2本研究的不足1.SGB对烟雾病手术患者的高灌注损伤的影响有待进一步研究。2.本实验未把入室时与SGB后之间的脑氧代谢与能量代谢对比纳入实验19 致谢致谢衷心感谢导师马龙先教授三年来对我的精心培养、谆谆教诲和无微不至的关怀。导师渊博的理论知识、精湛的诊疗技术、严谨的治学态度、踏实的工作作风、豁达的处事心态以及无私奉献、兢兢业业的精神是我永远的学习榜样。研究生学习期间，导师对我严格要求，帮助我不断提高、不断进步，您的引导、督促和鞭策将使我受益终生！衷心感谢研究生三年中共同学习、生活的同学的关心和鼓励！衷心感谢麻醉科全体医护人员、疼痛科、医学科研中心及研究生院老师给予的指导和帮助！衷心感谢父母一直以来对我的关爱、理解和支持，帮助我安心顺利完成学业！最后，值此论文完成之际，谨向所有给予我指导、帮助和关心的老师、同学、家人和朋友再次致以衷心的感谢和由衷的敬意！彭波2018年5月20 参考文献参考文献[1]JSuzukiandTakakuA.Cerebrovascular"moyamoya"disease.Diseaseshowingabnormalnet-likevesselsinbaseofbrain.ArchNeurol,1969,20(3):288-299.[2]NKodamaandSuzukiJ.Moyamoyadiseaseassociatedwithaneurysm.JNeurosurg,1978,48(4):565-569.[3]JSuzukiandKodamaN.Moyamoyadisease--areview.Stroke,1983,14(1):104-109.[4]RLin,XieZ,ZhangJ,etal.ClinicalandimmunopathologicalfeaturesofMoyamoyadisease.PLoSOne,2012,7(4):e36386.[5]SKurodaandHoukinK.Bypasssurgeryformoyamoyadisease:conceptandessenceofsugicaltechniques.NeurolMedChir,2012,52(5):287-294.[6]KSato,ShiraneRandYoshimotoT.Perioperativefactorsrelatedtothedevelopmentofischemiccomplicationsinpatientswithmoyamoyadisease.ChildsNervousSystem,1997,13(2):68-72.[7]韩聪,段炼,杨伟中,etal.烟雾病的外科治疗.中国卒中杂志,2008,3(7):509-512.[8]平川奈绪美and曲成业.交感神经阻滞.日本医学介绍,2001,10):433-436.[9]AAeschbachandMekhailNA.Commonnerveblocksinchronicpainmanagement.AnesthesiolClinNorthAmerica,2000,18(2):429-459,viii.[10]TUmeyama,KugimiyaT,OgawaT,etal.Changesincerebralbloodflowestimatedafterstellateganglionblockbysinglephotonemissioncomputedtomography.JAutonNervSyst,1995,50(3):339-346.[11]CAlafaci,CowenT,CrockardHA,etal.Perivascularnervetypessupplyingcerebralbloodvesselsofthegerbil.ActaPhysiolScandSuppl,1986,552(9-12.[12]毛琦,张炳东,陈燕桦,etal.星状神经节阻滞对体外循环大鼠血浆及海马ET-1、CGRP的影响.山东医药,2016,06):22-24.[13]全守波,刘菊英,王清秀,etal.星状神经节阻滞对全脑缺血-再灌注损伤家兔血浆内皮素和降钙素基因相关肽的影响.临床麻醉学杂志,2005,04):260-262.[14]熊良志,王清秀,周青山,etal.星状神经节阻滞对兔脑缺血再灌注期血清白细胞介素8的影响.中国临床康复,2005,10):98-99.[15]全守波,王清秀,刘菊英,etal.星状神经节阻滞对全脑缺血再灌注损伤家兔血清白介素6含量的影响.郧阳医学院学报,2003,06):321-323.[16]王勇,赵庆霞,张洁,etal.星状神经节阻滞对颅脑胶质瘤术中脑氧代谢的影响.中国实用神经疾病杂志,2010,13(9):16-18.[17]LAPalmer,SemenzaGL,StolerMH,etal.HypoxiainducestypeIINOSgeneexpressioninpulmonaryarteryendothelialcellsviaHIF-1.AmJPhysiol,1998,274(2Pt1):L212-219.[18]RRRustandi,BaldisseriDMandWeberDJ.Structureofthenegativeregulatorydomainof21 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综述综述星状神经节阻滞在神经外科手术中脑保护作用的研究进展摘要：星状神经节为颈部交感神经干的颈下神经节。星状神经节由第7、8颈神经节和第1胸神经节融合而成。星状神经节阻滞可使交感神经节前节后纤维收抑制，从而抑制应激反应，解除颅内血管痉挛、使血管扩张，改善脑组织氧供。因此，星状神经节阻滞广泛用于疼痛治疗和麻醉过程，现如今也开始在神经外科手术中应用。本文主要对星状神经节阻滞后产生脑保护的作用机制及其在神经外科手术中的应用的进展进行综述。【关键词】星状神经节阻滞；神经外科；脑保护；麻醉ResearchadvancesincerebralprotectionofstellateganglionblockduringneurosurgeryThestellateganglionisthesubcorticalganglionofthecervicalsympathetictrunk.Thestellateganglionisfusedbytheseventhandeighthganglionsandthefirstthoracicganglion.Stellateganglionblockadeblockssympatheticpreganglionicfibers,relievesintracranialvasospasm,expandsvasculardiameter,reducesvascularresistance,andimprovesoxygensupplybalanceinbraintissue.Itcansuppressstressresponseandreduceinjury.Sexualstimulation.Therefore,stellateganglionblockiswidelyusedinthetreatmentofpainandanesthesia,anditisalsousedinneurosurgery.Thisarticlereviewstheprogressofstellateganglionblockonbrainprotectionanditsapplicationinneurosurgery.【keyword】Stellateganglionblock;Neurosurgery;Brainprotection;Anesthesia星状神经节阻滞（stellateganglionblock，SGB）是指将局部麻醉药注射到星状神经节（stellateganglion，SG）的表面使它被药液浸润，从而阻断颈交感干24 综述和交感神经节前、节后神经它所支配区域的方法[1]。近年来研究显示交感神经的治疗范围遍布全身[2]。SGB能减轻术中伤害性刺激，调控心血管的稳定性，对神经元起到一定的保护作用。现如今SGB开始用于神经外科手术中，并取得了一定的临床效果，本文就星状神经节阻滞的脑保护作用机制及其在神经外科手术中的应用展开讨论。1.SGB作用机制SGB治疗的理论基础在于其对脑神经功能及机体免疫功能具有调节作用:一方面通过调理下丘脑,维持内环境稳定而使机体的脑神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常;另一方面由于阻滞部位的节前和节后纤维的功能受到抑制,使其分布区域内血管收缩、腺体分泌、肌紧张及痛觉传导受抑制[3-5]。2.SGB的脑保护作用2.1对脑血流动力学的影响当大脑组织缺血缺氧时会引起脑组织的损伤。有研究报道[6,7]，SGB可以产生与PGE1一样的扩血管作用，行SGB后颈内动脉，大脑前、中、后动脉血流速度、血流量、血管直径增加，血管阻力下降。并有研究表明SGB可扩张颅内血管，增加脑血流从而减少因脑组织缺血缺氧引起的损伤。2.2减少儿茶酚胺的释放大脑组织的损伤可能与中枢和外周儿茶酚胺有关。高浓度儿茶酚胺可增加锥体细胞的兴奋性神经递质释放，使细胞内钙离子浓度升高，激活细胞内分解代谢酶而引起神经元损伤。SGB可以抑制交感神经的兴奋性并减少交感神经释放儿茶酚胺，从而达到脑保护作用[8]。王贤裕等在动物实验发现，行SGB后血浆中儿茶酚胺的含量明显下降，继而减轻了脂质过氧化及生物膜的氧化损伤，从而起到保护神经元的作用[9]。25 综述2.3调节收缩和舒张脑血管物质的比例失调动物实验发现在星状神经节阻出用内皮素受体激动剂，或用星状神经阻滞剂六烃季胺可增加使神经末梢分泌一氧化氮合酶增加[10]。一氧化氮是由L-精氨酸氧化产生的有化学活性的分子，能够舒张血管、抗血小板聚集、介导神经信息传递，研究表明NO在缺血的最初几小时内对神经元有保护作用。2.4调节降钙素基因相关肽和内皮素平衡全守波等[11]发现在行左侧SGB后，可降低家兔全脑缺血-再灌注损伤：缺血-再灌注损伤后血浆内皮素的浓度上升，降钙素基因相关肽的血浆含量升高，SGB可改善内皮素与降钙素基因相关肽的平衡失调，从而减少在高灌注状态下神经元的损伤。Hargreaves等[12]发现去甲肾上腺素可抑制降钙素基因相关肽的释放，而在SGB后可阻断肾上腺素受体，可刺激降钙素基因相关肽的释放，从而减少Ca2+超载时对神经元的损伤。2.5对凋亡蛋白的调节凋亡基因可分为凋亡基因和促凋亡基因两种，细胞凋亡主要受两者平衡的影响。在脑细胞损伤过程中，细胞的促凋亡基因显著增高。在行SGB后可以调控凋亡基因和促凋亡基因的平衡来保护神经元。有文献报道[13]，SGB可以增加抗凋亡蛋白（如Bcl-2）和减少促凋亡蛋白(如Bax)来发挥对神经组织的保护作用。2.6对细胞炎症因子的影响近年来研究发现，中枢神经系统病理过程可能和炎症反应有关。创伤时血液系统被激活释放白介素（IL-1、IL-6、IL-8）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、等细胞因子，增强血管壁通透性，参与脑水肿形成，干扰神经系统功能，影响突触联系，继而损伤脑细胞[14]。研究发现SGB可以抑制（IL-1、IL-6、IL-8）、ET-1从而产生抗炎反应，发挥对机体保护作用。因此推测，SGB可能通过抑制脑损伤的炎性因子来发挥脑保护作用[15]。26 综述2.7增加胰岛素的分泌有研究[16]发现，SGB后全麻插管及手术切皮时血浆皮质醇、催乳素呈下降趋势、胰岛素呈上升趋势，可以预防高血糖给神经细胞带来的伤害[17]。而SGB后的变化与之相反。但是SGB对腺垂体肾上腺皮质系统影响不大。SGB可以增加胰岛素的分泌，同时减少皮质醇的分泌，来减弱机体的应激反应，减少手术刺激对脑组织带来的损伤。3.SGB在神经外科手术中的应用3.1SGB在颅脑肿瘤手术术中的应用颅脑肿瘤手术特别是脑膜瘤和胶质瘤切除手术，需要术中维持稳定的血压和颅内压。然而，人体头皮神经分布较为密集，切皮及开颅时都会产生强烈的刺激，患者会处于高度应激反应状态，并伴有交感神经兴奋，经常引起心率增快、血压及颅内压增高，这会对患者生命安全造成一定的影响。王勇等对行颅脑胶质瘤和脑膜瘤切除患者于麻醉前行SGB后发现，术前行星状神经节阻滞术的患者较未行SGB的患者术中的血流动力学更稳定，术中颅内压比未行SGB低，并且改善了手术中脑组织氧供，说明SGB可以改善术中麻醉质量，并且具有脑保护作用[18]。3.2SGB在颅内动脉瘤手术中的应用在颅内动脉瘤的手术中，一般需要进行控制性降压辅助治疗，并且应在手术中减少手术刺激引起的强刺激反应，以避免出现动脉瘤破裂导致大出血等严重并发症。内皮素（ET）具有收缩血管效应可导致血管阻力增大，血流量减少，降钙素相关肽（CGRP）具有很强的扩张血管，改善脑血液循环的作用，有研究报道[19]，在颅内动脉瘤夹闭术前行SGB使手术中的血流动力学更稳定，不仅可以通过抑制血管内皮细胞释放ET，促进CGRP的释放，来抑制颅内动脉瘤手术患者脑血管痉挛，并且减少了术中S100β蛋白的产生，从而起到一定的脑保护作用。王旭等人发现在颅内动脉瘤栓塞术前行连续SGB能在减少患者在术中及术后颅内血管痉挛的发生[20]。27 综述4．结语综上所述，SG科室患者血流动力学更稳定，并通过扩张颅内血管预防颅内血管痉挛，增加脑灌注；SGB还可减少儿茶酚胺的释放和炎症因子的释放，并对凋亡蛋白的调控来减少神经元的损伤。然而，有关于SGB在外科手术中的应用和报道依然很少，关于SGB的脑保护机制尚未明确，有待进一步的研究与探索。参考文献：[1]KHiga,HirataK,HirotaK,etal.Retropharyngealhematomaafterstellateganglionblock:Analysisof27patientsreportedintheliterature.Anesthesiology,2006,105(6):1238-1245;discussion1235A-1236A.[2]YShiokawa,MorimotoM,JinseiO,.,etal.Usefulnessofperfusionindexinevaluationofstellateganglionblock.ActaMedicaKinkiUniversity,2009,34([3]TNishiyama,MatsukawaTandYamashitaK.Comparisonbetweenneurotropinandmepivacaineforstellateganglioninjection.JournalofAnesthesia,2006,20(3):240-242.[4]CKKang,OhST,ChungRK,etal.Effectofstellateganglionblockonthecerebrovascularsystem:magneticresonanceangiographystudy.Anesthesiology,2010,113(4):936-944.[5]AY,IA,EO,etal.Evaluationofthelonguscollimuscleinrelationtostellateganglionblock.RegAnesthPainMed,2009,34(3):219-223.[6]MMaeda,HayashidaY,NakaiM,etal.Cerebralvasoconstrictiveresponseproducedbychemicalstimulationofthecaudalventrolateralmedullarydepressorareaismediatedviatherostralventrolateralmedullarypressorareaandthecervicalsympatheticnerves.JournaloftheAutonomicNervousSystem,1994,49(94):25–29.[7]MMineta,TakedaY,MatobaM,etal.[Changesinthebloodflowinceliacarteryandsuperiormesentericarteryafterstellateganglionblock].MasuitheJapaneseJournalofAnesthesiology,1993,42(12):1808.[8]GBonvento,LacombeP,MackenzieET,etal.Differentialeffectsofelectricalstimulationofthedorsalraphenucleusandofcervicalsympathectomyonserotoninandnoradrenalineconcentrationsinmajorcerebralarteriesandpialvesselsintherat.JournalofCerebralBloodFlow&MetabolismOfficialJournaloftheInternationalSocietyofCerebralBloodFlow&Metabolism,1990,10(1):123-126.[9]王贤裕,王清秀,傅南安,etal.星状神经节阻滞对兔血浆去甲肾上腺素浓度的影响.中华麻醉学杂志,2001,21(7):420-422.[10]KYamada,KushikuK,H,KatsuragiT,etal.Contributionofnitricoxidetothepresynaptic28 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