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…学校代码：１０２８５学号：２０１５５２３２００９以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析ＣｌｉｎｉｃａｌＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＰｕｌｍｏｎａｒｙＤｉｓｅａｓｅｓｗｉｔｈＣａｖｅｒｎｏｕｓＬｅｓｉｏｎｓａｓＩｍａｇｉｎｇｅａｔｕｒｅｓＦ研究生姓名丁敬刚指导教！师姓名黄建安专业名称内科学（呼系病学）研究方向肺恶性肿瘤所在院部医学部第床医院■￣＝ 苏州大学学位论文独创性声明本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承担本声明的法律责任。论文作者签名：日期： 苏州大学学位论文使用授权声明本人完全了解苏州大学关于收集、保存和使用学位论文的规定，即：学位论文著作权归属苏州大学。本学位论文电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。苏州大学有权向国家图书馆、中国社科院文献信息情报中心、中国科学技术信息研究所（含万方数据电子出版社）、中国学术期刊（光盘版）电子杂志社送交本学位论文的复印件和电子文档，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存和汇编学位论文，可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索。涉密论文□本学位论文属在年月解密后适用本规定。非涉密论文□论文作者签名：日期：导师签名：日期： 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析中文摘要以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析中文摘要目的：回顾性分析以空洞性表现为影像学特点的肺部疾病临床特征，综合其CT显像、支气管镜下表现、病理诊断、血清学检查等，提高对此类疾病的临床认识和鉴别诊断的能力。材料与方法：收集2015年9月到2017年7月在苏州大学附属第一医院行CT检查发现肺部空洞性病变的住院患者123例，所有患者均经过手术病理检查、CT引导下经皮肺穿刺活检、纤维支气管镜检查、痰菌检查而证实。收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、既往病史、体重变化、临床症状、病理结果、肿瘤指标等检查；影像学资料包含：（1）含有空洞病灶的部位、大小；（2）空洞的位置；（3）空洞的最大径；（4）空洞的形态；（5）是否为厚壁空洞、洞壁的厚度是否均匀和最大值；（6）洞壁是否含有钙化、空泡征、空气支气管征；（7）空洞的内、外缘特征；（8）周围组织改变和其他伴随影像等；支气管镜信息包含：支气管镜下表现、痰找异型细胞、支气管镜刷片、支气管肺泡灌洗液细胞学检查、经支气管黏膜活检、经支气管肺活检、经支气管镜针吸活检、经超声引导下的经支气管镜针吸活检以及相关病原学检查等。结果：在123例肺部空洞性病变患者中，单发性空洞101例，占82.1%，多发空洞22例，恶性空洞67例，占54.47%，良性空洞56例，两组均以男性居多，平均年龄分别为63.0±10.9岁，52.2±16.1岁。性别在两组间差异无统计学意义，但平均年龄在两组间差异有统计学意义（p<0.05）。所有患者中，既往或目前吸烟的共有53例，其中恶性空洞有37例，占70%。52例患者行血清肿瘤指标检查：细胞角蛋白19片段升高有37例，其中恶性空洞患者32例，占86.5%，癌胚抗原升高有19例，均为恶性空洞患者。101例肺单发空洞中，良性空洞40例，恶性空洞61例，两组病灶位于两肺下叶的分别有9例和35例，其中位于右肺下叶的恶性空洞有23例（占37.7%，23/61）；病灶边界清楚的共有63例，其中恶性空洞有52例（占82.5%，52/63）；恶性空洞壁最大厚度大于良性空洞且组间差异具有统计学意义（p<0.05）；恶性空洞有I 中文摘要以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析毛刺征、分叶征、血管集束征、支气管截断征、偏心性空洞、空洞形态不规整、空洞内缘凹凸不平、壁结节、淋巴结肿大等征象的例数多于良性空洞，组间差异具有统计学意义（p<0.05）；而洞壁钙化、病灶周围伴随卫星灶、斑片/片状模糊浸润影等征象则良性空洞多于恶性空洞，组间差异具有统计学意义（p<0.05）；有57例患者行增强CT检查，强化均一27例，其中恶性空洞患者23例，占85.2%。支气管镜下表现如气道内见新生物、管腔狭窄或闭塞、黏膜呈颗粒样隆起多见于恶性空洞，管腔黏膜肿胀充血则多见于良性空洞，上述支气管镜下表现组间差异具有统计学差异（p<0.05）；采样标本的细胞学和组织病理学以及相关病原学检查对肺良恶性空洞的诊断与鉴别诊断具有重要的诊断价值。结论：肺部良恶性空洞患者的临床症状无特异性，但临床资料如年龄、吸烟史、肿瘤指标（细胞角蛋白19片段、癌胚抗原），对两者的鉴别诊断有参考价值；肺部良恶性空洞的CT影像学表现如病灶位于右下肺、偏心性空洞、空洞的形态不规整、病灶边界清楚、毛刺征、分叶征、血管集束征、支气管截断征、空洞内缘凹凸不平、壁结节、淋巴结肿大提示与恶性空洞有关。支气管镜镜下表现如黏膜呈颗粒样隆起、开口及管腔内见新生物、管腔狭窄或闭塞有助于恶性空洞的诊断，采样标本见异型或恶性细胞可进一步支持恶性空洞的诊断。综合分析患者临床-影像-支气管镜特点，可以提高肺部空洞性病变诊断的准确率。关键词：肺部空洞性病变，计算机断层扫描，支气管镜作者：丁敬刚指导老师：黄建安II ClinicalAnalysisofPulmonaryDiseaseswithCavernousLesionsasImagingFeaturesAbstractClinicalAnalysisofPulmonaryDiseaseswithCavernousLesionsasImagingFeaturesAbstractObjective:Weretrospectivelyanalyzedtheclinicalfeaturesofpulmonarydiseasescharacterizedbycavitationasanimagingfeature,andcombinedwithCTimaging,bronchoscopicperformances,pathologicaldiagnosis,andserologicalexaminationetc.toimprovetheclinicalunderstandingofthistypeofdiseaseandimprovetheabilityofitsdifferentialdiagnosis.Materialsandmethods:Totally123inpatientswithpulmonarycavitylesionswhosedefinitivediagnoseswereconfirmedbypostoperativepathologicalbiopsy,CTguidedpercutaneouslungpuncture,fiberopticbronchoscopy,sputumexamination.Clinicaldataincludegender,age,smokinghistory,pastmedicalhistoryincludinghistoryofpersonalcancer,hypertensionanddiabetesmellitus,weightchanges,clinicalsymptoms，pathologicaldignosisandserumtumor-markertest;CTimages：(1)thelocationandsizeofthelesioncontainingcavity;(2)thepositionofthecavityinthelesion;(3)themaximumdiameterofthecavity;(4)theshapeofthecavity;(5)thickcavity,theuniformityandmaximumthicknessofthecavitywall;(6)calcification,vacuolesign,airbronchogram;(7)thefeaturesoftheinnerandoutermarginofthecavity;(8)surroundingtissuesaroundthelesionandotheraccompanyingimages;Bronchoscopicinformation:bronchoscopicmanifestations,exfoliativecytology,histopathologyandassociatedetiologicalexaminationsofthesampledspecimensobtainedfrombrushing,bronchoalveolarlavagefluid(BALF),endobronchialbiopsy(EBB),transbronchiallungbiopsy(TBLB),bronchoscopicneedlebiopsy(TBNA),ultrasound-guidedTBNA(EBUS-TBNA)wereretrospectivelyanalyzed.Results:Of123patientswithlungcavitylesions,101casesweresinglecavity,accountingfor82.1%,andtherewere22caseswithmultiplecavities.Carcinomatouscavitieswere67cases,takingup54.47%,and56casesofbenigncavities.Malepatientstookahigherproportionofboth.Theaverageageofbothwas63.0±10.9yearsoldand52.2±16.1yearsoldrespectively.Therewasnosignificantdifferenceingender,buttheIII AbstractClinicalAnalysisofPulmonaryDiseaseswithCavernousLesionsasImagingFeaturesaverageagewasstatisticallysignificantbetweenthetwogroups(p<0.05).Inallpatients,therewere53casesofpreviousorcurrentsmoking,amongwhichtherewere37casesofmalignantcavities,takingup70%.Thetumormarkersof52patientsweretestedandthecytokeratin19fragment(CYFRA211)waselevatedin37patientsincluding32patientswithmalignantcavities,accountingfor86.5%.Thecarcinoembryonicantigen(CEA)washigherin19patientsandallofthemwithmalignantcavities.Amongthe101caseswithsinglecavity,thebenignandmalignantcavitieswere40and61respectively.Therewere9casesand35casesoflesionslocatedatthelowerlobeofbothlungsinthetwogroupsrespectively.Therewere23caseswithmalignantcavitiesintherightlunglowerlobe(37.7%，23/61);Thereare63caseswithclearboundaryoflesions,ofwhichthereare52caseswithmalignantcavities(82.5%,52/63)andthestatisticaldifferencebetweenthetwogroupsissignificant(p<0.05);themaximumthicknessofthecavitywallofmalignantcavitiesisbiggerthanthatofbenigncavitiesandthedifferencebetweenthetwogroupsisstatisticallysignificant(p<0.05);thecaseswiththesesignsinmalignanthollowssuchasburr,lobulation,vascularconvergence,bronchialtruncation,eccentriccavity,irregularshapeofthecavity,obviouslyuneveninternalmargin,wallnodule,andlymphadenopathymorethanbenignvoids,thestatisticaldifferencesbetweenthetwogroupsweresignificant(p<0.05),butthefollowingsigns,forexample,cavitywallcalcification,satellitelesions,patchorflakyfuzzyinfiltrationinbenigncavitiesweremorethanmalignantandtherewasastatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroups(p<0.05).Contrast-enhancedCTwasperformedin52casesofallandshowedhomogeneousenhancementin27patientsandmalignantcavitationswere85.2%(23/27).Underthebronchoscope,suchasneoplasmsintheairway,stenosisorocclusionofthelumen,orgranularupliftofmucousmembranesaremorecommoninmalignantcavities,butswellingandcongestionofmucosaaremorecommoninbenigncavities.Thatthebronchoscopicmanifestationsabovewerestatisticaldifferencesbetweenbenignandmalignantcavities(p<0.05).Thecytologyandhistopathologyofthesampledspecimensandrelatedetiologicalexaminationshadimportantdiagnosticvalueforthediagnosisanddifferentialdiagnosisofbenignandmalignantlungcavities.Conclusions:Theclinicalsymptomsofpatientswithlungbenignandmalignantcavitiesarenotspecific,butclinicaldatae,forexample,age,smokinghistory,andtumor-markers(CYFRA211,CEA)haveareferencevalueinthedifferentialdiagnosisofIV ClinicalAnalysisofPulmonaryDiseaseswithCavernousLesionsasImagingFeaturesAbstractboth;CTimagingfeaturessuchaslocationofthelesionintherightlowerlunglobe,eccentriccavity,irregularshapeofthecavity,clearboundaryofthelesion,burrsign,lobulationsign,vascularbundlesign,bronchialtruncationsign,obviouslyuneveninneredgeofthecavity,wallnodules,andenlargedlymphnodesareassociatedwithmalignantcavities;thebronchoscopicfindings,forinstance,granularbulgeofmucousmembrane,neoplasmsintheairwayandstenosisorocclusionoflumencontributetothediagnosisofmalignantcavities,exfoliativeormalignantcellsofthesampledspecimenscanfurthersupportthediagnosis.Thatcomprehensiveanalysisofclinical-imaging-bronchoscopicfeaturesofthepatientswithpulmonarycavitylesionscanimprovetheaccuracyofthediagnosis.Keywords:Pulmonarycavitylesions,Computedtomography,bronchoscopy.Writtenby:DingJing-gangSupervisedby:HuangJian-anV 目录第一部分引言................................................................................................................1第二部分材料与方法........................................................................................................32.1研究对象......................................................................................................................32.2影像学资料..................................................................................................................32.3支气管镜资料..............................................................................................................42.4统计学分析..................................................................................................................4第三部分结果................................................................................................................53.1一般资料......................................................................................................................53.2空洞性病变的疾病分布..............................................................................................83.3影像学资料................................................................................................................123.4支气管镜资料............................................................................................................15第四部分讨论..............................................................................................................17第五部分结论..............................................................................................................29第六部分对本课题的进一步设想..................................................................................30参考文献..............................................................................................................................31综述..................................................................................................................................35参考文献..........................................................................................................................38英文缩略词表......................................................................................................................41致谢..................................................................................................................................42 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第一部分引言第一部分引言肺部空洞性病变是呼吸系统疾病常见的病变形态之一，多种良、恶性疾病在发展过程中均可形成空洞。不同疾病空洞的病因及呈现出的影像学特征也不相同，但部分肺部空洞性病变的影像学却具有较大的相似性，这无疑给临床医生和影像科医师的诊断带来困扰。由于良、恶性肺部空洞在治疗方案的选择及疾病的转归方面截然不同，因此早期明确空洞的良、恶性性质，及时给予有效的治疗措施是临床工作面临的首要问题。肺部空洞性病变是指肺内病变组织发生液化坏死后由引流支气管排出并吸入气体，有空气替代了坏死组织后形成空洞[1]。绝大多数为肺癌、肺结核、肺脓肿和肺真菌病等疾病所致，少数为肺转移瘤、肺梗死、寄生虫病、肉芽肿性血管炎和炎性假瘤［2］等疾病所致。肺癌是全球癌症相关死亡率最高的恶性肿瘤，非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer，NSCLC）占所有肺癌约85％[3]。2014年全国肿瘤登记中心统计的数据表明，肺癌的发病率和死亡率居于我国恶性肿瘤第一位。肺癌的空洞发生率约为10%左右，其中80%以上为鳞癌[4]。近10年内我国肺癌发病率增加了60%，随着肺癌发病率的不断升高，肺恶性空洞的检出率必然有上升的趋势。肺结核是肺部空洞性病变最常见的病因，我国是世界上第二个结核大国，虽然在结核病控制方面取得了很大成绩，但仍然是世界结核病高负担国家[5]。20世纪90年代初世界卫生组织（WHO）统计资料表明，各种感染性疾病仍然是威胁人类健康的主要杀手，占世界人口死因的32.7%。其中，呼吸系统感染位居榜首[6]。随着广谱抗生素的广泛使用，呼吸系统感染所有控制，肺脓肿的发病率有所下降。但随着人类寿命的延长，老年者越来越多，因基础状态的不同、病原微生物的变迁、耐药菌的产生等，加上糖皮质激素、抗肿瘤药物和细胞毒药物的广泛应用、器管移植的开展和免疫抑制剂的使用以及我国正面临着HIV和AIDS流行，呼吸系统感染包括肺结核和真菌感染一直是医务工作者经常面对的棘手问题。传统X线片因重合影像以及肋骨、纵膈的干扰很难发现隐蔽部位的空洞性病变。近年来随着影像学技术和支气管镜技术及介入肺脏病学的快速发展，肺部空洞性病变1 第一部分引言以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析鉴别诊断和定性诊断水平有了明显的提高。由于肺部空洞性病变病因种类繁多且复杂，有时存在两个或多个疾病共存的情况，且绝大多数肺部良恶性空洞的判断都是依据影像科医师、临床医师的个人经验，具有一定的主观性、片面性和不确定性，导致许多肺部空洞性病变存在过度管理。其诊断往往需要多项实验室检查，必要时需要有创操作获取病理学结果才能确诊，这在一定程度上造成了诊断困难和医疗资源的过度消耗。本文通过收纳最为全面的临床-影像-支气管镜资料，并结合相关文献，进一步提高肺部空洞性病变诊断的准确性，希望能对临床工作具有一定的指导作用，给患者带来最大的临床获益。2 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第二部分材料与方法第二部分材料与方法2.1研究对象2015年9月-2017年7月期间在我院行64排螺旋CT发现肺部空洞性病变的住院诊治患者。所有患者的诊断均经过下列不同方法如手术病理活检、CT引导下经皮肺穿刺活检、纤维支气管镜检查、痰菌检查而确诊。记录所有患者的临床资料：性别、年龄、吸烟史、既往或现患肿瘤史、临床症状、病理结果和肿瘤指标等。2.2影像学资料所有患者均具有完整的影像学资料，使用的是PHILLIPS64层螺旋CT对患者进行检查，扫描时嘱患者取仰卧位，双手举于过头顶，于病人深吸气末时闭气扫描，先从肺尖至肋膈角水平进行常规扫描。参数设置为：管电压120kV，管电流：200mA，FOV为500mm，采集矩阵512×512，其层厚和层距控制为5或6mm，后行薄层CT扫描，其层厚和层距控制1或2mm，肺窗宽1500-1700Hu，窗位650-700Hu；纵隔窗宽300-500Hu，窗位40-55Hu。对所有肺部空洞性病灶利用CT后处理技术如多平面图像重组（multi-planarreformation，MPR）、曲面重组（curvedplanarreformat，CPR）、容积再现（volumerenderingtechnique，VRT）、三维重建等加以分析判别。图像传输到独立工作站（PACS）。扫描完成后，每位患者的CT报告由2位本院资深影像学专家联合诊断，主要观察空洞的下列特征：（1）含有空洞病灶的部位和大小（肺窗中横截面最长轴直径）；（2）空洞的位置（中心或偏心）；（3）空洞的最大径（肺窗中横截面最长轴直径）；（4）空洞的形态是否规整；（5）是否为厚壁空洞（壁厚>3cm），壁厚是否均匀以及最大厚度（纵膈窗中横截面最长轴直径）；（6）洞壁是否含有钙化、空泡征、空气支气管征；（7）空洞的内缘特征：是否光滑、是否凹凸不平、有无壁结节、气液平面、内容物；（8）空洞的外缘特征：是否清楚、有无毛刺、分叶、血管集束征、支气管截断征；（9）周围结构改变以及伴随影像：有无卫星灶、结节影、磨玻璃样影、斑片或片状模糊浸润影、肺门和纵膈淋巴结肿大（淋巴结最短径>10mm）、胸膜增厚、胸膜凹陷、胸腔积液等。空洞壁的最大厚度利用PACS工作软件进行测量，结果取3次测量数据后的平均值。部分患者CT检查采用增强扫描的方式，于患3 第二部分材料与方法以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析者的肘前静脉处采用高压注射器注入非离子型对比剂碘普罗胺对比剂，用量为80-100毫升，其中的速率为2.0-3.0ml/s，延迟时间的动脉期为10-15秒，静脉期为30秒。2.3支气管镜资料所有患者的支气管镜检查均由经验丰富的支气管镜检查医师按照中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组制定的纤维支气管镜临床应用指南进行操作，具体方法如下：术前30分钟肌注阿托品0.5mg，以2%利多卡因行粘膜表面麻醉下后将纤支镜从鼻腔缓慢送入，依次对声门、气管、隆突、主支气管、叶段及亚段支气管进行观察，结合支气管镜镜下表现和CT读片，必要时采用支气管镜超声探查，采取刷检、支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞学检查、经支气管黏膜活检、肺活检（包括针吸活检）以及经超声引导下的TBNA(EBUS-TBNA)等方式来获取标本。具体方法可依据病变的不同情况来操作。完善病原学如痰培养、集菌找结核杆菌、找霉菌、1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖检测（GM试验）以及细胞学和组织病理学等相关检查。将支气管镜获得标本的检查结果分为：恶性（标本中存在特定组织类型的恶性细胞)、可疑恶性(细胞形态恶性型但不能明确组织类型）定为阳性；良性(明确的良性病变，如肉芽肿、结核、炎症、脓肿等)及不能诊断(样本量不足或为血块)定位阴性。2.4统计学分析采用SPSS17.0软件，单因素分析：符合正态分布、方差齐性的计量资料间采用独立样本t检验；对非正态分布、方差不齐的计量资料间采用非参数秩和检验。计数资料采用卡方检验，对于例数小于5例者(n＜5)采用Fisher概率精确法。计量资料用x±s表示，采用方差分析，以p<0.05为差异有统计学意义。4 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第三部分结果第三部分结果3.1一般资料123例肺空洞病变患者中，男性101例，女性22例，男女比为4.6:1；年龄范围为13-85岁，平均年龄57.9±13.4岁。其中恶性空洞患者包含男性55例，女性12例，年龄范围33-85岁，50岁以上有61例，占91%，平均年龄63.0±10.9岁，良性空洞患者包含男性46例，女性10例，年龄范围13-85岁，50岁以上38例，占70.1%，平均年龄52.2±16.1岁，两组患者间性别差异无统计学意义，年龄差异具有显著统计学意义（p<0.001）。在本次研究中还发现：1.既往或目前吸烟的患者较无吸烟史患者的空洞恶变率高,具有统计学差异（p=0.003<0.05）；2.空洞的良恶性与个人肿瘤史、糖尿病、高血压病、体重变化之间的差异均无统计学意义（见表1）。良、恶性肺部空洞患者的临床主要表现为发热、咳嗽咳痰、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷气促等，盗汗、乏力比较少见，少数肺恶性空洞可有骨痛、声音嘶哑等症状（见表2）。其中发热症状良性空洞患者例数明显多于恶性空洞患者，差异具有显著统计学意义（p<0.001），其他症状均无统计学差异。有52例进行血清肿瘤指标检测，我们发现肿瘤指标的升高与患者年龄、性别之间无统计学差异；恶性空洞患者中部分肿瘤指标如CYFRA21-1、CEA升高的例数明显多于良性空洞患者，且两组间差异具有统计学意义（p=0.001<0.05）。而其他肿瘤指标如：CA125、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）、CA72-4、鳞状细胞癌抗原（squamouscellcarcinomaantigen，SCCA）、肿瘤特异性生长因子（tumor-specificgrowthfactor，TSGF）、CA153、CA199中未发现两组间存在统计学差异（见表3）。表1123例肺部空洞性病变患者的基本信息临床特点总计n=123恶性例数n=67良性例数n=56p值性别0.994男性10155（54%）46（46）女性2212（55%）10（44%）年龄（岁）57.9±13.463.0±10.952.2±16.1<0.0015 第三部分结果以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析临床特点总计n=123恶性例数n=67良性例数n=56p值年龄分级<0.00113-49岁246（25%）18（75%）50-69岁7642（55%）34（45%）70-89岁2319（83%）4（17%）吸烟状态0.003从不吸烟者7030（43%）40（57%）既往或现在吸烟者5337（70%）16（30%）个人肿瘤史0.946有95（55%）4（45%）无11462（54%）52（46%）体重下降0.637有85（63%）3（37%）无11562（54%）53（46%）糖尿病0.258有139（69%）4（31%）无11058（53%）52（47%）高血压病0.208有2617（65%）9（35%）无9750（52%）47（48%）表2123例良性疾病患者的临床症状良性例数所占百分比恶性例数所占百分比临床特点（56）（%）（67）（%）无症状或体检发现1017.91826.7胸痛1323.2811.9胸闷814.3913.4咯血或痰中带血1017.91623.9发热2442.9811.96 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第三部分结果良性例数所占百分比恶性例数所占百分比临床特点（56）（%）（67）（%）咳痰咳痰3257.13349.3盗汗、乏力23.611.5干咳23.657.5气促814.369.0骨痛0034.5声音嘶哑0011.5表352例肺空洞患者肿瘤指标水平总计（n=52）良性空洞恶性空洞p值（n=14）（n=38）年龄（岁）59.71±11.4963.45±9.640.245性别男4112290.462女1129CYFRA2110.001正常1596升高37532CEA0.001正常331419升高19019CA1250.772正常28820升高24618NSE0.977正常411130升高11387 第三部分结果以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析总计（n=52）良性空洞恶性空洞p值（n=14）（n=38）CA72-40.114正常461432升高606SCCA0.474正常231126升高29312TSGF0.588正常381127升高14311CA1530.714正常171334升高3514CA1990.062正常441430升高8083.2空洞性病变的疾病分布123例肺部空洞性病变中，恶性空洞67例，占54.5%，良性空洞56例，单发空洞101例，占82.1%，多发空洞22例。恶性空洞中非小细胞肺癌60例，占89.6%（60/67），腺癌27例（单发25例，多发2例），鳞癌23例均为单发，腺鳞癌6例（单发5例，多发1例），腺癌伴肉瘤样癌1例、非小细胞肺癌但病理类型未明确3例均为单发，小细胞肺癌2例（单发、多发各1例），转移癌5例（单发3例，多发2例）。良性空洞中肺结核19例（单发14例，多发5例），肺脓肿22例(单发15例，多发7例)，真菌感染9例（单发5例，多发4例），机化性肺炎3例、炎性假瘤2例、结核合并曲霉感染1例、结节病1例均为单发（见表4、图1和图2）。8 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第三部分结果表4123例肺部空洞性病变良恶性分类疾病诊断总计（n=123）单发例数占单发多发例数占多发分类（n=101）百分比（n=22）百分比（%）（%）恶性腺癌27252429鳞癌23232300腺鳞癌65514腺癌伴肉1100瘤样癌病理类型33300未明小细胞癌21115转移癌53329总计676160627良性肺结核181313523肺脓肿221515732肺真菌感955418染机化性肺3300炎炎性假瘤22200肺结核合并曲霉菌11100感染结节病11100总计5640401673总计123101100221009 第三部分结果以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析56例肺良性空洞疾病构成比67例肺恶性空洞疾病构成比图1123例肺良恶性空洞的疾病构成比10 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第三部分结果101例肺单发空洞疾病构成比22例肺多发空洞疾病构成比图2123例肺单发、多发空洞的疾病构成比11 第三部分结果以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析3.3影像学资料101例肺单发空洞患者影像学数据分析显示空洞的良恶性与病灶的大小、空洞的大小、空洞的大小、是否为厚壁空洞、洞壁厚度是否均匀、空洞内缘是否光滑、空洞内是否有内容物、气液平、空泡征、支气管充气征、磨玻璃样影、结节影、纤维条索影、胸膜增厚、胸膜凹陷征、胸腔积液之间的差异无统计学意义；与病灶位于上叶（p=0.001<0.05）、病灶边界清楚（p<0.001）、毛刺征（p=0.004<0.05）、分叶征（p<0.001）、血管集束征（p=0.015<0.05）、支气管截断征（p=0.02<0.05）、空洞壁最大厚度（p=0.031<0.05）、洞壁钙化（p=0.008<0.05）、均质性强化（p=0.002<0.05）、空洞中心位置（p=0.032<0.05）、空洞形态规整（p<0.001）、空洞内缘凹凸不平（p=0.045<0.05）、壁结节（p=0.019<0.05）、病灶周围伴随卫星灶（p=0.01<0.05）、斑片/片状模糊浸润影（p<0.001）、淋巴结肿大（p=0.01<0.05）之间的差异具有统计学意义（见表5）。病灶位于右肺下叶，偏心性厚壁空洞、空洞形态不规整、病灶边界清楚、空洞内缘凹凸不平、壁结节、毛刺征、分叶征、血管集束征、支气管截断征、淋巴结肿大提示与恶性空洞相关。病灶位于两肺上叶、中心性空洞、空洞形态规整（圆形、类圆形）、洞壁钙化、边界不清伴有斑片/片状模糊浸润影以及卫星灶多提示良性病变。表5101例肺良、恶性空洞的影像学统计资料影像学表现总计n=101良性（n=40）恶性（n=61）p值病灶直径（mm）39.56±23.19737.75±23.16040.74±23.3360.666直径分级0.852≤304720（43%）27（57%）30-502710（37%）17（63%）>502710（37%）17（63%）病灶上叶位置0.001是5229（56%）23（44%）否4911（22%）38（78%）病灶位置0.005右上2617（65%）9（35%）右中52（40%）3（60%）右下307（23%）23（77%）左上2612（46%）14（54%）左下142（14%）12（86%）12 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第三部分结果影像学表现总计n=101良性（n=40）恶性（n=61）p值空洞大小（mm）20.13±15.04219.84±17.81720.31±13.0650.064空洞中心位置0.032是3318（55%）15（45%）否6822（32%）46（68%）空洞形态规整<0.001是3824（63%）14（37%）否6316（25%）47（75%）厚壁空洞0.138是8531（36%）54（64%）否169（56%）7（44%）厚壁不均匀0.354是8532（38%）53（62%）否168（50%）8（50%）洞壁最大厚度13.01±10.500.03110.15±7.82314.88±11.611（mm）洞壁钙化0.008是129（75%）3（25%）否8931（35%）58（65%）空泡征0.827有2911（38%）18（62%）无7229（40%）43（60%）支气管充气征0.069有4413（29.5%）31（70.5%）无5727（47.4%）30（52.6%）空洞内缘光滑0.573是3111（35%）20（65%）否7029（41%）41（59%）凹凸不平0.045是204（20%）16（80%）否8136（44.4%）45（45.6%）壁结节0.019有348（24%）26（76%）无6732（48%）35（52%）13 第三部分结果以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析影像学表现总计n=101良性（n=40）恶性（n=61）p值气液平0.08有159（60%）6（40%）无8631（36%）55（64%）内容物0.058有54（80%）1（20%）无9636（37%）60（63%）空洞边界清楚<0.001是6311（17%）52（83%）否3829（76%）9（24%）毛刺征0.004有4812（25%）36（75%）无5328（53%）25（47%）分叶征<0.001有242（8%）22（92%）无7738（49%）39（51%）血管集束征0.015有6520（31%）45（69%）无3620（56%）16（44%）支气管截断征0.02有305（16.7%）25（83.3%）无7135（49.3%）36（50.7%）卫星灶0.01有76（86%）1（14%）无9434（36%）60（64%）磨玻璃影0.531有84（50%）4（50%）无9336（39%）57（61%）结节影0.536有72（29%）5（71%）无9438（40%）56（60%）斑片/片状模糊浸<0.001润影有2518（72%）7（28%）无7622（29%）54（71%）14 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第三部分结果影像学表现总计n=101良性（n=40）恶性（n=61）p值纤维条索影0.116有2011（55%）9（45%）无8229（35%）52（65%）胸膜增厚0.275有3416（47%）18（53%）无6724（36%）43（64%）胸膜凹陷征0.768有6928（41%）41（59%）无3212（38%）20（62%）胸腔积液0.456有165（31%）11（69%）无8535（41%）50（59%）肺门+纵膈淋巴结0.01肿大有5211（21%）41（79%）无4929（59%）20（41%）22例多发空洞患者中，良性空洞16例，恶性空洞6例，可以表现为单侧多发，也可以表现为双侧多发。病灶大小不一，形态各异，洞壁厚壁不一，可呈偏心或中心空洞。良性多发空洞多有单发空洞的影像学征象，恶性多发空洞均可看见转移结节且转移结节数目多于空洞数目。原发性肺癌肺内转移，多有恶性肿瘤的特征性影像学如毛刺、分叶、血管集束征。胸外恶性肿瘤肺内转移，很少有以上征象，空洞内外缘多光滑。123例中有57例行增强CT检查，恶性空洞37例，良性空洞20例，两组未见强化、轻中度强化和明显强化之比分别为2:6、20：7和15:7，强化程度无统计学差异（p=0.058），但强化的均质性恶性空洞例数明显多于良性空洞，具有统计学差异（p=0.002<0.05）。3.4支气管镜资料123例患者中，有70例支气管镜下可见异常分泌物，其中恶性空洞有38例，占54.3%，两组之间无统计学差异（p=0.146>0.05）；气道黏膜肿胀充血有38例，其中15 第三部分结果以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析良性空洞有24例，占63.2%，两组之间具有统计学差异（p=0.009<0.05）；气道黏膜呈颗粒样隆起有11例，均为恶性空洞患者，两组之间具有统计学差异（p=0.001<0.05）；管腔或开口见新生物有17例，均为恶性空洞患者，两组之间具有显著统计学差异（p<0.001）；气道开口、管腔狭窄或闭塞有29例，其中恶性空洞患者21例，占72.4%，两组之间具有统计学差异（p=0.026<0.05）；痰找异型细胞有3例阳性，阳性率为4.47%（3/67），两组之间无统计学差异。16 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第四部分讨论第四部分讨论[7]病理上空洞是病变组织坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。肺空洞性病变种类繁多。本文回顾分析123例肺空洞性病变患者，重点分析一般临床特征、临床症状、肿瘤指标及病理资料；影像学表现：病灶的部位和大小、空洞的位置和大小、空洞的内外缘特征、是否为厚壁空洞、空洞壁厚度是否均一及最大厚度、洞壁是否有钙化、空泡征、支气管充气征、强化情况，病灶周围结构改变及伴随影像等；纤支镜检查的相关资料：镜下气道黏膜病变，痰找异型细胞、支气管镜刷片、BALF细胞学检查、EBB、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA以及病原学相关检查如痰培养、集菌找结核杆菌、找霉菌、G试验、GM试验等。综合临床-影像-支气管镜特征，提高患者空洞性病变的定性诊断，给予及时有效的治疗，不仅可以提高肺恶性空洞的治疗率，延长患者的生存期，而且可以避免肺良性空洞的过度诊断和治疗。4.1肺癌性空洞：肺癌已经成为临床上最常见的恶性肿瘤之一，肺癌中伴有空洞的患者较多，文献[8]报道，7.6%的肺癌患者伴有空洞表现。随着影像诊断技术的不断发展，尤其是高分辨率CT(highresolutionCT，HRCT)及多层螺旋CT(multi-spiralCT，MSCT)在[9]肺部疾病检查中的应用，肺恶性空洞的检出率也不断提高。肺癌细胞增殖堆积充满肺泡，并沿肺泡孔向周围生长，形成实体性肿块，瘤体内血管、支气管若被破坏或闭塞则导致癌组织坏死、脱落。理论研究表明，癌组织离开血管数微米即可发生坏死，但由于肿瘤血管极其丰富，肿瘤坏死一般不是因为缺少血管，而是由于肿瘤中央血管[10]受压或破坏，癌组织缺血坏死液化经支气管排出后形成。肺癌的生长速度主要与癌组织的病理类型及恶性程度有关，肿瘤的恶性程度越高，分化程度越差，则肿瘤的倍[11]增时间越短，肿瘤组织发生坏死、液化而形成空洞的可能性越大。在本研究中123例肺空洞患者中，恶性空洞有67例（54.5%），占一半以上，其中62例为原发性肺癌，以中晚期为主，Ⅲ期和Ⅳ期共有37例（占61.7%），2例小细胞肺癌均为广泛期，所有原发性肺癌患者的年龄在50岁以上有61例（占98.4%）。60例为NSCLC，其中腺癌27例（占45%），男性有20例（占74.1%），鳞癌23例，均为男性，且多数患者合并有阻塞性肺炎、支气管扩张等并发症。本研究中肺空洞性病变中以恶性病变居多且17 第四部分讨论以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析以腺癌为首，主要发生于男性，一方面可能与肺癌的发病率越来越高且以腺癌居首有关，另一方面与本院收治的肺结核、肺脓肿等炎性病变患者相对较少，存在选择偏移。有44例患者有明确的病理分化，其中中分化、低-中分化、低分化分别为8例（占[11]18.2%），7例（占15.9%）和29例（占65.9%），与上述文献相符。肺癌性空洞的临床表现与肿瘤的大小、类型、发展阶段、所在部位以及有无并发症和远处转移密切相关。临床表现主要有发热、咳嗽咳痰、痰中带血以及胸闷胸痛等症状，少数出现肺癌侵袭及转移症状如累及肋骨、胸壁肌肉引起的胸痛，纵膈淋巴转移压迫喉反神经和骨骼转移而出现声音嘶哑和骨痛，部分可无呼吸道症状而因体检而发现。一般情况下，癌性空洞可发生于肺野当中的任意部位，以周围型肺癌多见。空洞多发生于3cm以上的肿块，空洞形态多样，多呈厚壁偏心性，洞壁厚薄不均，一般靠近肺门侧较厚，可能与该处血管比较丰富而肿瘤组织不容易发生坏死有关。大多数癌性空洞内壁由于含有不同大小的坏死性结节突入到空洞内而表现为空洞内缘不规则，[12]凹凸不平，有时呈附壁结节表现，空洞内壁结节被认为是恶性空洞的重要征象。[13]Farooqi等对肺部空洞的壁厚度进行分析，发现空洞壁的厚度与疾病的良恶性具有相关性。当壁厚≤4mm时，92%病变为良性；空洞壁最厚处介于5-15mm之间者，约51%为良性；当壁厚>15mm者，约95%为恶性。有时也存在部分空洞呈现出洞壁参差不齐且形态各异的特征，表现为虫蚀状或蜂窝状，易与结核性空洞和肺脓肿性空洞相混淆。HRCT、MSCT以及利用CT后处理技术如多平面图像重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现（VRT）等加以分析能够对其形态特征进行更细微清晰的观察，如果发现到其边界存有毛刺、深分叶及血管集束征等征象，则该类空洞大多为癌性空洞。肺恶性空洞除空洞特征性表现外，还具有肺恶性肿瘤的其他征象：（1）毛刺征：宜用肺窗观察，表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、直而有力的长短不一线条状影，近结节端略粗，是肺癌组织沿支气管，血管或小叶间隔浸润生长，伴明显纤维结缔组织增生牵拉周围的小叶间隔所致。毛刺征是目前较为公认的恶性结节特有的边缘特征，同样适用于良恶性空洞病灶的鉴别。本研究中101例中有毛刺征38例，其中36例为恶性空洞，具有统计学差异（p=0.004<0.05）。（2）分叶征：以纵隔窗观察为佳，表现为肿瘤边缘呈凹凸不平的弧形突出。其病理基础是：①肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度程度不一，生长速度不同；②肿瘤由内向外生长时，受到支气管、血管阻挡亦与肺结缔组织间隔以及次级肺小叶限制作用有关；③肿瘤生长向没有阻力或阻力小的方向18 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第四部分讨论[14]发展，产生凹陷，形成分叶征。分叶征可分为浅分叶、中分叶、深分叶，后者指以分叶的弦距与弦长之比≥2/5，对内壁光整空洞型肺癌鉴别诊断具有较大的诊断价值。本研究中两组之间分叶征差异具有统计学意义（p<0.001）。（3）血管集束征：指的是肺内血管在病灶边缘被截断或从病灶内穿行时受到纤维组织的牵拉而呈现的CT征象。良性病灶主要是一些炎性病变可因周围纤维组织增生牵拉临近血管形成血管聚集，但相对少见。而恶性病变由于内部具有大量毛细血管且肿瘤细胞刺激纤维组织的增生，对血管的牵拉更加明显，血管集束征出现率更高。本研究中两组之间血管集束征具有统计学差异（p=0.015<0.05）,但我们也发现一半的良性病变存在血管聚集现象，表明良性病变出现血管集束征的概率还是相对较高的。（4）支气管截断征：是支气管充气征的一种亚型，是肺癌CT影像表现之一，病理基础为肺癌的膨胀式和伏壁式生长，前者为瘤细胞增殖、堆积形成实性结节并压迫和推移相邻支气管，同时由于肿瘤起源于支气管，故常导致支气管在肿瘤边缘截断；而后者往往伴有局部的膨胀性[15]生长从而导致病灶内的支气管狭窄、截断。本研究中两组之间差异具有统计学意义（p<0.001）。（5）胸膜凹陷征：肺癌生长过程中瘤体内部出现纤维瘢痕，纤维化收缩的力量通过肺组织纤维网架结构，传递至游离的脏层胸膜，导致胸膜局部凹向瘤体，即为典型的胸膜凹陷征。此征象亦可见于良性病变，如结核、肺脓肿、炎性假瘤等，系炎症刺激纤维结缔组织增生牵拉胸膜所致。本研究中两组之间差异无统计意义（p=0.768>0.05）。（6）肿瘤的侵袭与转移：恶性肿瘤细胞可以通过直接侵袭、血行和淋巴结转移累及周围以及远处组织器官。肿瘤易引起邻近胸椎及肋骨破坏，产生胸背痛，转移至其他骨骼，引起骨痛。肿瘤直接侵及胸膜可引起胸膜增厚，亦可通过转移表现为胸膜结节和胸腔积液。通过淋巴结转移可引起胸内、锁骨上以及颈部淋巴结肿大。当癌肿生长在肺叶或肺段的支气管或附近，癌肿阻塞支气管后，在阻塞远端的肺组织感染引起肺脓肿。这些空洞除位置不典型外，CT表现很难与急性肺脓肿空洞鉴别。一般而言，与急性肺脓肿比较，中毒病状较轻，脓臭痰较少。但控制感染较困[16]难，或易反复发作，因此对于40岁以上、出现肺局部反复感染伴空洞形成且抗生素治疗效果差，或是呼吸道症状有所好转但复查影像感染灶较前吸收不明显、空洞未见缩小或闭合时，要考虑到肺癌所致的阻塞性肺炎及肺化脓性感染，应常规做支气管镜予以明确。本组有2例患者，一例是肺转移癌继发肺脓肿，另一例是原发性肺癌合并肺脓肿。两例都有典型的发热、咳嗽咳大量黄痰伴恶臭的临床症状，白细胞、血沉19 第四部分讨论以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析及C-反应蛋白等炎症指标高，前者痰培养是肺炎克雷伯杆菌，后者多次痰培养均阴性。予积极抗感染治疗后，症状明显改善，上述炎症指标明显下降，但复查胸部CT病灶较前明显缩小，但空洞缩小不明显(见图3)。前者病灶位于肺野外带行支气管镜检查未明确恶性病变，后行CT引导下经皮肺穿刺活检诊断为腺癌考虑肠癌转移，结合患者3年前有直肠腺癌手术史予以明确诊断。后者行支气管镜检查明确为肺鳞癌并经胸腔镜下肺肿瘤切除术进一步证实。ABCD图3A、B所示：左下肺见一团块状肿块伴偏心性空洞，洞内可见气液平，胸膜增厚，予抗感染治疗2周后，复查如C、D所示：病灶明显吸收，遗留纤维条索状影，但空洞缩小不明显，并可见洞内壁结节、支气管截断征。有一种特殊类型的肺癌影像表现很难于肺脓肿、干酪性肺炎相鉴别即肺炎型肺癌［17］（pneumoniatypelungcarcinoma，PTCL）。PTCL是一种影像学上的表现形式，［18］而不是病理学上的肺癌诊断类型。其发病率不高，有文献报道，PTCL占原发性肺[19]癌的0.48%－3.33%，但误诊率却比较高。PTCL的典型影像学表现为肺叶、肺段的斑片状或大片状模糊稍高密度影，是周围型肺癌的一种特殊类型。近年来，随着肺癌发病率的升高，HRCT、MSCT和后处理技术的广泛应用，PTCL的检出率越来越高。PTCL的临床症状表现无特异性，与常规肺癌相似，肿瘤指标多偏高。在影像学上，肺癌多表现为结节影、肿块影，多伴有空泡、毛刺、分叶、血管集束征等恶性征象，但PTCL缺乏上述影像学表现。虽然PTCL的影像学表现与肺炎尤其是大叶性肺炎很相似，但CT影像上多呈现枯枝征，系肿瘤侵犯支气管致使走行僵硬，粗细不均，分支减少，呈枯树枝状(见图4)。且病灶一般不跨肺段、肺叶进展。若在临床工作中见上述影像学表现，结合肿瘤指标升高或给予经验性抗感染治疗后病灶未见吸收或进展要考虑到本病的可能，明确诊断需进一步组织活检。20 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第四部分讨论AB图4A示：左下肺一团块状实变影伴中心性空洞，可见气液平，病灶周围可见模糊渗出影，似肺脓肿样变。B示：左下肺一团块状实变影伴偏心性空洞，病灶内可见走行僵直、粗细不等、狭窄扭曲的支气管充气征即枯枝征。4．2肺结核性空洞：肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染疾病，空洞是肺[20]结核病灶演变的一种常见形式，发生率较高，是肺内空洞性病变最常见的原因。在[21]成年人肺结核中空洞的发生率约40%，主要见于继发性肺结核。肺结核病灶内的干酪样物质随支气管排出后，局部病灶中有空气进入而形成空洞。多数患者有典型的结核中毒症状，如午后低热、乏力、盗汗、消瘦、长期咳嗽、咯血等，青中年患者上述症状较为明显，老年患者因为机体免疫功能下调，症状相对不明显，亦有部分患者呈隐匿性感染，无明显症状。肺结核性空洞可单发，亦可多发。结核病灶多位于上叶尖后段和下叶背段，这与[22][23]核病的传播方式和肺部通气生理变化有关。空洞周围肺野可有小结节状卫星病灶,[24]见图5。空洞是活动性肺结核的影像表现之一，洞壁一般较厚且不均匀，洞壁多见钙化，洞内少见气液平，边缘可见纤维条索状长毛刺可伴有同侧或对侧播散病灶，空洞病灶附近胸膜通常增厚多伴有胸膜牵拉。有些空洞是由于干酪性肺炎或大片状浸润性病变迅速溶解崩溃而成，空洞没有一定的壁，空洞周围为干酪样坏死物质，CT表[20]现为大片浓密阴影中有不规则的，边界不甚清楚的透光区，称为虫蚀状空洞，见图5。结核瘤溶解或肺结核干酪灶溶解的急性或亚急性阶段可见有厚的稍不规则的壁，内壁可以凹凸不平，且一处病灶中可见两个或两个以上的空洞，这种厚壁空洞有时需21 第四部分讨论以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析与癌性空洞鉴别。增强CT扫描有助于两者鉴别，肺结核一般呈轻中度强化，强化不均，少数可无强化或表现为边缘明显环形强化(见图5)。而肺癌多呈中度或明显强化，强化多均一。有些空洞的内侧缘可见到引向肺门的致密轨道状条索影，因结核性炎症引起的支气管或血管周围结核性浸润，称为引流支气管影。近年来，随着结核化疗的广泛使用，结核球有逐渐增多的趋势，在肺结核中占有很大比例，本研究中18例肺结核空洞中经手术病理明确为结核球的有4例。ABCD图5A示：左上肺尖后段可见一空洞病灶，周围散在多发小结节，即卫星灶。B示：右上肺尖后段可见片状实变影，病灶内可见大小不一、形态不规则、边界不清的多发空洞，即虫蚀状空洞。C、D示：增强CT可见病灶边缘呈明显环形强化。4.3肺脓肿：肺脓肿是化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织[25]坏死后液化，经支气管排出后形成空洞。多由化脓性细菌混合感染引起，近年来国外报道，嗜肺军团菌所致肺炎也可形成脓肿，本研究中仅有1例。多数患者发病前有诱因，如有牙齿、口咽喉部的感染灶，大型手术、劳累、受凉、酗酒、全身抵抗力下降如长期使用激素、患有恶性血液系统疾病以及脑梗引起咽喉保护性反射减弱或消失等，本组22例患者中，9例有上述发病诱因，临床表现多有发热、咳嗽咳黏液痰或黏液脓痰、痰中带血或少量咯血、胸痛等，吸入性肺脓肿患者多表现为咳大量脓臭痰，多为厌氧菌感染所致。由于广谱抗生素的广泛使用以及痰病原微生物学检查敏感性和特异性不高，大多数肺脓肿患者在病原学未明确前，已给予经验性抗感染治疗。本研究中22例肺脓肿患者中有12名在入院时使用过抗生素，通过痰培养包括支气管镜采样找到阳性致病菌的有8例，占36.4%。余下通过支气管镜下表现各气道内可见大量脓性分泌物(见图6)，有时痰液恶臭刺鼻以及经抗感染治疗后复查胸部CT而明确诊断。22 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第四部分讨论图6示：支气管镜下可见声门、气管、左下叶支气管腔内较多脓性分泌物。肺脓肿可单发也可多发，常见部位是上叶后段、下叶背段以及各基底段，右肺多于左肺。早期肺脓肿CT片上呈一般肺炎性改变，为浓密团片状阴影，随病情进展很快形成脓肿并与支气管相通排出脓液而形成空洞，常表现为厚壁空洞，脓肿周围炎性浸润存在，空洞外缘呈斑片状或片状模糊浸润影，可伴有脓胸或脓气胸以及胸膜增厚、胸腔积液等。空洞常为中心性，内壁较光滑，洞内可见液平面。CT增强扫描，洞壁[26]可见明显环状强化(见图7)。若感染控制不佳，病灶范围可逐渐扩大，呈大片实变影，可跨段或跨叶发展，境界模糊不清，空洞可呈多个脓腔互相沟通的多房性空洞，呈不规则的蜂窝状影像。经有效的抗生素治疗后炎症被控制吸收，空洞缩小、闭合以及周围的炎性病变消失，或遗留少许条索状阴影(见图7)。但不正规抗菌素治疗的肺脓疡患者，CT所见也有可能不典型，如壁较薄，液平面较浅，易与结核空洞混淆。痰检找到阳性致病菌是鉴别诊断的重要依据。支气管镜在肺脓肿的诊断中也具有重要的地位，不仅可以行保护性防污染毛刷采样做需氧和厌氧菌培养明确病原，而且还可以施行冲洗、吸引分泌物以及病灶内注入抗生素等有效治疗措施。ABCDE图7A-C示：右肺上叶后段可见空洞样病灶，予抗感染治疗2周后复查病灶较前明显缩小且空洞几乎闭合，呈空泡征。第3周再次复查病灶基本完全吸收，遗留少许条索状阴影。D、E示：增强CT扫描空洞壁明显环形强化。23 第四部分讨论以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析4.4肺真菌病：肺部真菌感染居所有内脏真菌感染的首位占60%,占院内获得性[27]肺炎10%-15%。常继发于严重的的原发病，临床症状无特征性，病程慢长，常有低热、咳嗽、咳痰、痰中带血及少量咯血，部分患者呈隐匿性感染，与肺结核较相似。在临床工作中，当排除恶性病变或进行典型抗炎治疗效果不佳时应当考虑真菌感染的[28]可能。肺部真菌感染可单发亦可多发，发生于各个肺叶。肺真菌感染周围出现渗出性改变时，影像学上早期主要表现为单侧或双侧实变影，有时可见到“空气支气管征”。CT上较常规细菌感染影像表现没有明显特异性，主要表现为磨玻璃样密度阴影和肺实变影即肺炎型，但本研究中可见部分患者空洞内可见丝絮状样改变，可能是肺真菌性空洞的特征性表现（见图8）。肺真菌感染的空洞壁厚度一般较均匀。肺曲霉球由曲霉菌丝和和纤维黏液混合而成，大多寄生于肺结核、肺脓疡，支气管扩张等处的空洞内，影像学特征为肺部空洞的圆形或类圆形的孤立球形灶，可有钙化，内缘光滑锐[29]利，可随体位变化，曲霉球和洞壁之间可形成半月形或新月型透亮区即新月征(见图8)。本研究中大多数肺真菌感染患者有恶性血液系统疾患、支气管扩张、慢性阻塞性肺病（Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）等基础疾病，其中有1例肺结核合并曲霉感染，该患者支气管镜集菌找结核杆菌阳性，找霉菌阴性，灌洗液G试验、GM试验均阳性，后手术病理证实为曲霉菌病、肉芽肿性炎伴干酪样坏死，故肺结核合并曲霉感染诊断明确。病灶周围肺野正常或稍有容积减少，有时可见纤维条索状影，CT随访观察，可见病变比较稳定，在几年随访过程中病灶大小没有明显改变。本研究中有9例肺部真菌感染，其中有4例经手术病理证实，1例为隐球菌，PAS染色（periodicacid-Schiffstain，PAS）和六铵银（GomoriMethenamineSilver，GMS）阳性，3例为曲霉菌感染。1例临床诊断为AIDS合并肺孢子菌肺炎（pneumocystispneumonia，PCP）。支气管镜下表现各异，可见各气道内脓性、白色黏稠分泌物以及黏膜充血肿胀等表现，亦可正常，与患者是否患有原发病有关；痰找霉菌仅一例阳性，阳性率低；4例行灌洗液G试验检查均阳性，5例行GM试验检查有4例阳性，肺真菌感染灌洗液G试验、GM试验检查阳性率较高；痰找异型细胞、支气管镜刷片、BALF细胞学检查、EBB、TBLB均阴性，基本排除恶性病变。PCP影像学上表现为空洞的病例较少见，本文单独列出加以分析。PCP由伊氏肺孢子菌(pneumocystisjirovecii，PJ)引起的呼吸系统感染性疾病，主要发生于免疫功能低下或免疫缺陷的人群，是AIDS患者最常见的威胁生命的机会性感染，是24 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第四部分讨论[30]AIDS指征性疾病之一。PCP的临床表现和影像学表现均缺乏特异性，一般隐匿起病，亚急性发作，临床主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难、乏力、盗汗和体重下降等。PCP典型的影像学表现为两肺散在或弥漫分布的毛玻璃样影或云雾状影。本例患者的临床表现和影像学表现均较典型(见图8)。确诊有赖于病原体的检出，在痰液或BALF以及肺活检组织中检出肺孢子菌是诊断的金标准。但临床工作中，很多医院没有明确的肺孢子菌病原学检查手段，而是结合患者的免疫状态、临床症状以及影像学表现予以临床诊断。ABCD图8A示：右肺上叶可见一空洞样变，空洞内缘见丝絮状影；B、C是同一个患者胸部CT的横断面和冠状面示：右肺上叶尖后段可见一薄壁空洞影，内缘光整，洞内见类圆形软组织密度影，与空洞壁间呈空气半月征改变，病灶周围散在磨玻璃样密度增高影；D示：两肺弥漫分布的云雾状影，右肺下叶可见一薄壁空洞。4.5空洞型肺转移瘤：可位于肺内任何部位，具有随机性分布的特点，可单发亦可多发。空洞型转移瘤一般具有典型的CT表现，一般表现为双肺多发类圆形高密度影，合并有多少不一、大小不等、形态各异的空洞影，且前者往往多于后者，空洞多为圆形或类圆形，边缘光滑，多无分叶和毛刺。结合患者有恶性肿瘤病史，诊断为肺[31]转移瘤较为容易。薄壁空洞性转移主要以鳞状细胞癌多见，转移灶一般较大，厚壁[32]空洞主要以腺癌多见，空洞相对较小。4.6结节病：结节病是一种原因不明，多系统多器管受累的疾病，特征性病理学[33，34]表现是结节围绕血管、淋巴管及支气管黏膜下分布的非干酪样肉芽肿。需结合临床症状、影像学表现并排除其他肉芽肿性疾病之后方能做出诊断。结节病以19-45[35,36]岁人群较为高发，目前全球范围内均为女性发病率稍高于男性。临床上多数患者[37]症状轻微，起病隐匿，无特异性。90%以上侵及胸内淋巴结和双肺，肺部病变最常见。25 第四部分讨论以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析结节病的呼吸道症状一般较轻，以干咳多见。约1/3-1/2患者有呼吸困难、干咳和胸痛表现，偶有咯血，多为痰中带血。胸内结节病的典型CT征象为对称性肺门淋巴结肿大，伴或不伴有右气管旁的纵隔淋巴结肿大。结节病的不典型表现大约占[38]25%-36%，肺部空洞性病变是其中之一。在影像学上当发现胸内淋巴结肿大伴肺内空洞性改变时，需与淋巴瘤、肺癌、肺结核相鉴别。诊断性予以激素治疗或不经治疗自愈可作为重要的鉴别点。支气管镜检查在结节病的诊断中经常使用，不仅可以发现[39]气管黏膜有无病变，而且可以进行EBB、BALF检查、TBLB和TBNA。近年来随着EBUS-TBNA迅速发展和普及，其在胸内结节病的诊断中具有越来越重要的地位和诊断[40，41]价值。本研究中仅有1例结节病患者，中年女性，临床症状以干咳为主，支气管镜检查各段支气管可见少许分泌物，左上叶开口呈外压性狭窄，黏膜隆起，超声支气管镜检查可见左下叶开口及多站淋巴结呈异常低回声信号，行黏膜活检、刷检、灌洗、EBUS-TBNA，送检病理及找结核菌、GM试验，黏膜活检提示慢性炎；刷片未见异型细胞；灌洗液可见淋巴细胞，未见异型细胞；集菌找TB、GM试验均阴性(见图10)，予激素治疗后胸内淋巴结及空洞性病灶消失。ABCD图10A示：左上叶开口呈外压性狭窄，黏膜隆起；B、C示：超声支气管镜下左下叶开口及8站淋巴结呈异常低回声信号；D示：8站淋巴结病理提示肉芽肿性炎。4.7炎性假瘤：肺炎性假瘤是肺实质内各类非特异性慢性炎性病变迁延而形成的炎性增生性病变，主要是由肺内慢性炎症产生的肉芽肿、机化、纤维结缔组织增生及相关的继发性病变而形成瘤样肿块，并非真正意义上的肿瘤。虽然该病属于良性病变，[42]但仍有发生癌变的可能。肺炎性假瘤的发生率较低，约占所有部位炎性假瘤发生率[43]的1%。肺炎性假瘤的发病机制目前尚不太清楚，肺部细菌或病毒感染是常见病因，[44]而抗生素的不规范使用使肺部炎性病灶局限化或延迟吸收，使其发病率有所增加。患者多数发病年龄在30-40岁，男性多于女性，临床症状无特异性，常见的临床症状26 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第四部分讨论为咳嗽、咳痰、低热；部分患者有胸痛、痰中带血及咯血，但咯血量一般较少；约1/3患者无临床症状于体检时发现。肺炎性假瘤X线胸片及CT表现不具有典型的特[45，46]征性，在影像学表现上需与肺癌、结核球以及其他良性占位性病变相鉴别,炎性假瘤可发生于肺内的任何部位，但以下叶多见，多位于肺的外周及胸膜下，可累及胸膜。绝大多数为单发，多表现为类圆形团块影，大小不等，直径多在3cm左右，边界多清楚，病灶内有时可见钙化，一般无分叶征，少数可有浅分叶，可出现长毛刺，边缘可见特征性的“桃尖征”，其病理基础是病灶包膜与周围组织粘连或受邻近结缔组[47,48]织牵拉时形成的尖角样突起，该征象在CT诊断上具有一定的价值。肺炎性假瘤可合并纵隔淋巴结肿大，多数病灶临近胸膜可见增厚、牵拉，可伴有胸腔积液。增强扫描病灶多为边缘强化，其病理基础是血供丰富的炎性肉芽组织。本研究中有2例经手术病理证实为肺炎性假瘤的男性患者，均于体检时发现，其中1例BALF细胞学检查见少量异型细胞。2例病灶均位于上叶、胸膜下，一例可见“桃尖征”，另一例可见洞内钙化结节（见图11）。ABCD图11A、B示：右肺上叶尖段见一不规则结节伴空洞影，边界可见尖角样突起以及胸膜牵拉样改变；增强CT可见明显强化，边缘强化更明显。C、D示：左肺上叶尖后段见一类圆形病灶伴空洞征，洞内可见斑点状钙化结节，边界可见毛刺征和胸膜凹陷征。4.8机化性肺炎：机化性肺炎（organizingpneumonia，OP）是肺组织对各种类型的损伤产生的非特异性炎症，一种以细支气管、肺泡管、肺泡腔内肉芽组织形成为[49]特征的一组疾病，包括继发性机化性肺炎（secondaryorganizingpneumonia，SOP）和隐源性机化性肺炎（cryptogenicorganizingpneumonia，COP）。前者指有明确的肺损伤因素(如感染、药物、结缔组织病、胸部肿瘤放疗、炎症性肠病等)的机化性肺炎，后者指没有明确致病原因情况下出现的机化性肺炎，2002年在美国胸科27 第四部分讨论以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析学会／欧洲呼吸学会（ATS／ERS）关于发表的特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonias，IIPs）的国际共识中，将COP划分为IIPs的7个亚型[50]之一，其发病率居第三位。机化性肺炎病理特点是病变呈片状分布，病变均匀一致，中央为小气道，肺泡内、肺泡管内见疏松的胶原样结缔组织增生，形成Masson小体，可伴或不伴终末和呼吸性细支气管内结缔组织肉芽栓的形成，肺泡壁和肺泡间隔有以单核细胞为主的细胞浸润，肺组织结构正常，但这些病理改变亦可出现在过敏[51]性肺炎、韦格氏肉芽肿、慢性嗜酸细胞性肺炎等疾病，故需要在OP病理诊断的基础上，结合患者有无明确的肺损伤因素加上临床、影像学表现、相关实验室检查予以综合分析，才能进一步鉴别SOP和COP以及其他疾病。本病成人多见，男女发病率相近，与吸烟无明显关系，临床症状无特异性，多为发热、咳嗽以及胸痛、乏力、体重下降等，也可无临床症状。在影像学上机化性肺炎表现丰富多样，无特异性，最典型的表现为斑片状浸润影，主要分布于胸膜下及肺野外带，多有迁徙性或游走性，少数表现为间质性改变或单发的局灶性结节样或肿块影，后者好发于上叶，少数伴有空洞样表现，病变可伴有空气支气管征、毛刺征以及胸膜凹陷征，需与肺癌、结核球以及炎性假瘤相鉴别。增强CT扫描典型表现可见明显强化。本研究中3例机化性肺炎患者均为成年男性，有两例有长期吸烟史，无其他暴露因素，1例有胸部撞击伤病史；1例有发热症状，3例均有咳嗽咳痰及胸痛症状；支气管镜检查找霉菌、TB菌均阴性，细胞学及组织病理学未见恶性病变，胸腔镜下手术病理明确为OP，CT影像上病灶均位于上叶，呈单发局灶性肿块影伴空洞征，伴随有空气支气管征、毛刺、胸膜凹陷等征像，其中1例伴有气液平，增强CT扫描可见明显强化（见图12）。图12示：右肺上叶见一局灶性肿块影伴空洞征和支气管充气征，洞内可见气液平，增强可见明显强化。28 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第五部分结论第五部分结论5.1肺部空洞性病变的CT影像学表现如病灶位于右肺下叶，偏心性厚壁空洞、空洞形态不规整、病灶边界清楚、空洞内缘凹凸不平、壁结节、毛刺征、分叶征、血管集束征、支气管截断征、淋巴结肿大提示恶性病变。而病灶位于上叶、中心性空洞、空洞形态规整、洞壁钙化、边界不清伴有斑片/片状模糊浸润影以及卫星灶提示良性病变。5.2支气管镜检查如镜下黏膜呈颗粒样隆起、开口及管腔内见新生物、管腔狭窄或闭塞等表现，对恶性空洞性病变具有重要的参考价值；相关的病原学、细胞学和组织病理学检查，可进一步明确良恶性空洞的性质。5.3综合分析患者临床-影像-支气管镜特点，可以明显提高肺部空洞的鉴别诊断水平，提高诊断的准确性，及早予以定性诊断和有效治疗，提高最大的临床获益。29 第六部分对本课题的进一步设想以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析第六部分对本课题的进一步设想6.1本研究属回顾性分析，虽然病例总数不少(123例)，但疾病种类多，病例比较分散，并且某些病种例数偏少或未收集到，对病变的增强扫描缺少定量观察，将在以后的工作中继续收集相关资料，增加样本量，并把各种病种基本信息、CT表现和支气管镜下表现分开对比，使我们的研究更加完善，研究结果更加可靠。6.2本研究只纳入血清肿瘤指标检查鉴别良恶性空洞，有望依据病种纳入其他实验室检查：炎症指标（血象、血沉、降钙素元、C-反应蛋白）、结核感染T细胞检测、血清G试验、GM试验等，综合分析进一步提高良恶性空洞的鉴别诊断的水平。30 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以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析综述综述多层螺旋CT在周围型肺癌性空洞诊断与鉴别诊断中的应用丁敬刚综述黄建安审校【摘要】空洞性病变是临床中常见的肺部影像，可发生于肺内恶性肿瘤或良性病变所致的肿块、结节和肺部实变[1]，以单发空洞较多见。由于良恶性空洞病变的临床症状和影像学表现上具有一定的相似性，对其进行诊断与鉴别诊断是临床和影像科医师必须解决的一个问题[2，3]。肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，且发病率逐年上升，75%的患者在诊断时已经处于中晚期，局部和（或）远处转移使其丧失了手术治疗的机会，只能采用姑息治疗，且生存期不长，5年生存率约18%。肺癌的早诊断和早治疗是提高治愈率和降低死亡率的关键。肺癌性空洞以周围型肺癌为主，发生空洞者约占15％[4]。CT是肺空洞性病变首选的检查方法，充分认识周围型肺癌空洞的CT表现对其诊断与鉴别诊断具有重要的临床价值。【关键词】空洞病变，周围型肺癌，计算机断层扫描，鉴别诊断肺部空洞性病变是指肺实变、肿块及结节中的组织发生液化、坏死后经支气管排[5]出后，气体进入而形成。在CT影像上，肺部空洞是指具有完整洞壁且壁厚一般在[6]1mm以上,一般将壁厚≥3mm的空洞称作厚壁空洞，壁厚<3mm的空洞称作薄壁空洞。肺部空洞性病变的良恶性鉴别一直是临床诊断工作的难点，除肺部恶性肿瘤外，肺部［1，3］良性病变，如结核，脓肿，真菌感染等均可以空洞性的形式存在。空洞是结节、肿块或实变病灶内坏死液化经支气管排出内容物并引入空气而形成[7][8]。在影像上肺部空洞是具有完整的壁包绕的含气腔隙，洞壁厚度在1mm以上。肺恶性空洞的病理基础为肿瘤组织坏死液化与支气管相通排出后形成，肿瘤坏死及破坏支气管形成通路是空洞形成的必要因素。肺癌在自然生成以及相关治疗如常规化疗、[9,10]抗血管生成、射频消融等过程中均可出现空洞。空洞不同于空腔，后者是指肺内生理性腔隙的异常扩大，其空洞壁厚≤1mm。空洞亦不同于空气支气管征、空泡征，空气支气管征是指在实变肺组织区域中见到的透亮支气管影，其病理基础是肿瘤细胞沿细支气管和肺泡表面生长但尚未侵及管腔或是由于小气道扭曲所致；空泡征是指肺结节内直径1-3mm点状透光亮影，其病理基础结35 综述以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析[11]节内正常的小支气管、含气肺组织或肿瘤组织坏死，坏死物排出形成的空腔。1周围型肺癌性空洞的CT影像学特征近年随着影像诊断技术的不断进步，肺部空洞性病变患者的检出率和鉴别诊断水平有了明显的提高。2015年中国原发性肺癌诊疗规范明确指出，影像学是肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊的最主要手段。胸部CT是诊断肺部空洞性病变的首选方法，其敏感性、特异性和准确性均已达到较高水平，且普遍性和经济性高，尤其是高分辨率CT(HRCT)及多层螺旋CT(MSCT)的应用，能够进一步显示空洞的细微表现,[12]并提供更多的影像学信息，对肺恶性空洞具有较高的诊断价值。1.1空洞病灶的部位和大小：不同疾病其好发部位各不相同，肺癌性空洞可发生于任何肺野，无具体好发部位，但也有研究报道[13]肺癌性空洞以右肺下叶多见，与恶性孤立性肺结节好发于右肺上叶不同[14]。影像上一般取CT横断面的最大径作为衡量病灶大小的标准，鉴于空洞形成的机制不同，病灶的大小也各异。一般肿瘤在体积较大时才容易缺血坏死，肺癌性空洞多见于>4cm肿块，2cm以下较少发生空洞。1.2空洞壁厚度：影像学上一般将洞壁厚度≥3mm者称为厚壁空洞，＜3mm者称为薄壁空洞。周围型肺癌空洞壁厚度数毫米至数厘米不等，以大于4mm多见，且以偏肺门侧壁较厚。薄壁空洞少见，其形成可能与以下因素有关：肿瘤发生在肺大泡、肺囊肿、支气管扩张等疾病的基础上；肿瘤广泛坏死，残留组织很薄；肿瘤生长阻塞或压迫引流支气管，形成张力性空洞。1.3空洞的内容物：空洞内容物取决于病变性质及引流支气管是否通畅，内容物可为气体、液体和固体成分。周围型肺癌空洞性病变一般很少见，若继发细菌、真菌等感染，可见气液平或曲霉球样变。1.4空洞的内缘：周围型肺癌空洞内壁形态多不规则，凹凸不平，多呈偏心性，可伴有壁结节，肺恶性空洞的重要特征。1.5空洞的外缘：肿瘤边缘形态与肿瘤的生长方式、癌细胞浸润以及癌细胞刺激结缔组织增生、牵拉周围的小叶间隔有关。癌细胞在肺泡内填充式和伏壁式生长，瘤体边缘较清楚；病灶边缘部位的癌细胞由于分化程度、生长速度不一致以及受到肺内血管、支气管分支和小叶间隔的限制作用，使病灶边缘可见凹凸不平的弧形改变；有的边缘可见粗短毛刺和血管集束征，系肿瘤细胞沿肺泡或小叶间隔向各个方向浸润性生长形成，或肿瘤刺激结缔组织增生牵拉周围的小叶间隔和临近血管所致。肺癌性空36 以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析综述洞外壁可有毛刺征、分叶征、血管集束征和支气管充气征等征象，其在MPR中的显示率明显高于横断面扫描，尤其是分叶征、支气管充气征和血管集束征。1.6增强CT一般用于2-3cm左右厚壁空洞的鉴别诊断。CT增强扫描后，肺癌空洞壁和壁结节有强化，以中度或明显强化多见，系与肿瘤组织血供丰富有关。肺癌空洞壁增强后CT值平均增加26HU以上[15]。1.7空洞周围结构的改变及伴随影像：如胸膜凹陷征、肺门或纵膈淋巴结肿大等。胸膜凹陷征表现为指肿瘤与胸膜之间的线型或墓状阴影，系肿瘤瘤体内的瘢痕组织牵拉临近的脏层胸膜所致，是周围型肺癌的重要征象之一。肿瘤与凹陷的胸膜线相连处出现切迹样改变的征象对肺癌诊断的特异度为96.5％，MPR对该征象的检出率为80％，与横断面扫描之间差异有统计学意义[16]。肺门或纵膈淋巴结肿大系肺恶性肿瘤淋巴转移引起，亦见于良性病变。肺部恶性空洞病变多发中晚期，故肺门或纵膈淋巴结肿大较常见。1.8空洞的动态变化：周围型肺癌空洞在随访过程中，病灶的大小、空洞壁的厚度、边缘等形态特征均可发生变化，癌性空洞若不给予治疗或治疗效果不佳，可出现病灶进展，癌组织进一步供血不足引起缺血坏死导致空洞相应的扩大，有时还可能出现转移性结节和或伴发空洞。若治疗有效病灶会有所吸收，空洞也会缩小或闭塞。2周围型肺癌空洞的鉴别诊断2.1空洞是肺结核常见的影像学表现，发生率约占继发性肺结核的40％，是结核处于活动期的表现之一，多数结核空洞患者痰菌阳性。周围型肺癌空洞主要需与结核球干酪空洞、纤维厚壁空洞相鉴别[17]。肺结核空洞好发于上叶尖后段和下叶背段，常位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，开始呈小圆形，进一步发展呈新月状，最后可形成类圆形空洞。空洞壁较厚且不均匀，少数空洞内可见壁结节[18]和气液平面[19]，边缘可见纤维条索状长毛刺。肺结核性空洞常伴有钙化、卫星灶以及支气管播散灶，支气管播散灶是肺结核空洞的常见征象，可作为肺结核空洞诊断和鉴别诊断的重要依据，HRCT表现为小叶实变、“树芽征”、小叶间隔增厚等［20，21］。肺结核空洞壁增强CT呈不强化或边缘强化。2.2肺脓肿好发于上叶后段及下叶背段以及各基底段，右肺多于左肺，与患者的体位和支气管树的解剖有关。常表现为中心性厚壁空洞，内壁一般较为光滑，洞内常见液平面。空洞外缘较模糊，周围可见片状或斑片状浸润影。增强CT扫描可见完整37 综述以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析的环形强化。2.3肺部真菌性空洞一般呈薄壁环状，洞壁较肺癌性空洞薄且一般均匀，典型的CT表现可见随体位变化而发生位置改变的真菌球，球体和空洞壁之间可形成镰刀样空气征即新月征，周围有时可见晕轮征，系周围组织出血或水肿所致。CT增强扫描是否强化是肺癌空洞内壁结节与曲菌球空洞鉴别的主要特征之一。3多层螺旋CT在周围型肺癌空洞诊断中的应用近年来，随着影像学技术的快速发展，多层螺旋CT因快捷方便、经济、准确性高、无创等诸多优势，逐渐广泛应用于临床［22］。多层螺旋CT扫描速度快和覆盖面广，获得薄层图像和各向同性的容积数据是其重要优势。薄层CT扫描有利于发现细小空洞以及空洞壁的细微特征，提高更多的影像信息。MSCT还可以提供多种形式的图像后处理技术如多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)和容积再现（VRT）等，能够更加清楚、直观地显示空洞本身的整体特征以及与周围组织结构如引流支气管、周围血管的细微关系。故MSCT更加能够发现空泡征、毛刺征、分叶征、血管集束征、支气管截断征等提示肺部癌性空洞的影像学征象。综上所述，MSCT在周围型肺癌性空洞诊断与鉴别诊断中具有重要的临床价值，右肺下叶、厚壁偏心性、病灶边界清楚、空洞内缘凹凸不平、壁结节、毛刺征、分叶征、血管集束征、支气管截断征、肺门或纵膈淋巴结肿大提示癌性空洞。参考文献[1]VourtsiA;GouliamosA;MoulopoulosL;PapacharalampousX;ChatjiioannouA;KehagiasD;LamkiN.CTappearanceofsolitaryandmultiplecysticandcavitarylunglesions.[J].EuropeanRadiology,2001,11(4):612-622.[2]荣阳,刘冰,胡晓丹,等.空洞性肺结核X线胸片的诊断价值与影像学研究[J].中国当代医药,2011,18(25):78-78.[3]GillR,MatsusokaS,HatabuH.Cavitiesinthelunginoncologypatients:Imagingoverviewanddifferentialdiagnoses[J].AppliedRadiology,2010,39(6):10-21.[4]Winer-MuramH．Thesolitarypulmonarynodule．Radiology，2006．239(1)：34—49．[5]李因美,聂升亮,闫歌.多层螺旋CT对肺空洞性病变的诊断价值[J].泰山医学院学报,2016,37(12):1328-1330.[6]张定培.肺部空洞病变的螺旋CT诊断[J].临床肺科杂志,2013,18(10):1926-1928.38 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以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析英文缩略词表英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称BALFbronchoalveolarlavagefluid肺泡灌洗液EBBendobronchialbiopsy经支气管黏膜活检TBLBtransbronchiallungbiopsy经支气管镜肺活检TBNAbronchoscopicneedlebiopsy经支气管镜针吸活检EBUS-TBNAendobronchialultrasound-guided超声内镜引导下经支气管镜TBNA针吸活检CYFRA211cytokeratin19fragment细胞角蛋白19片段CEAcarcinoembryonicantigen癌胚抗原NSCLCNon-smallcelllungcancer非小细胞肺癌MPRmulti-planarreformation多平面图像重组CPRcurvedplanarreformat曲面重组VRTvolumerenderingtechnique容积再现NSEneuron-specificenolase神经元特异性烯醇化酶SCCAsquamouscellcarcinomaantigen鳞状细胞癌抗原TSGFtumor-specificgrowthfactor肿瘤特异性生长因子HRCThighresolutionCT高分辨率CTMSCTmulti-spiralCT多层螺旋CTPTCLpneumoniatypelungcarcinoma肺炎型肺癌COPDChronicobstructivepulmonary慢性阻塞性肺病diseasePCPpneumocystispneumonia肺孢子菌肺炎OPorganizingpneumonia机化性肺炎SOPsecondaryorganizingpneumonia，继发性机化性肺炎COPcryptogenicorganizing隐源性机化性肺炎pneumonia，IIPidiopathicinterstitialpneumonias特发性间质性肺炎41 致谢以空洞性病灶为影像学特点的肺部疾病临床分析致谢时间如白驹过隙一般，转眼三年研究生生活即将结束，借此毕业答辩之际，谨向所有指导、帮助和关心过我的师友表示最诚挚的感谢与最美好的祝愿。首先衷心感谢我的恩师黄建安教授对我学业的悉心指导和培养以及生活的关心和照顾，您渊博的知识、精湛的医术、严谨的科学态度以及求实的工作作风深深地影响着我，是我人生路上永远的楷模。师恩如山，因为高山巍巍，使人崇敬；师恩似海，因为大海浩瀚，无法估量。毕业在即，祝福我的导师黄建安教授工作顺利、阖家幸福！衷心感谢在百忙之中评审及参加我的论文答辩的各位专家和学者！衷心感谢陈成主任、沈旦老师和杜明占医师在本研究中给予的莫大帮助！感谢苏大附一院呼吸科全体老师对我的指导和帮助！感谢我的师兄弟姐妹们在各方面所给予我的关心、帮助和支持！最后，衷心感谢我的家人这么多年默默的奉献和无私的关爱！42 苏州大学硕士学位论文（专业学位）－苏州大学研院纟ａ彡卩＃
