儿童康复科常见疾病护理常规

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精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除目录一、注意缺陷多动障碍疾病的护理1二、孤独症谱系障碍的护理2三、精神发育迟滞的护理3四、语言发育迟缓的护理4五、构音障碍的护理4六、臂丛神经损伤的护理4七、儿童康复科一般护理常规6八、癫痫发作和癫痫的护理103九、婴儿痉挛症的护理107十、脑性瘫痪的护理110十一、脑损伤综合征的护理113十二、脑炎后遗症的护理115【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第一章儿童生长发育第一节注意缺陷多动障碍疾病的护理【概述】注意缺陷多动障碍(attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD)是以注意力不集中、活动过度、情绪冲动和学习困难为主的一组病症。在学龄儿童中的患病率为5%～8%，成人期有4%左右，男女比例为4～9：1。【临床表现】ADHD的主要核心症状是注意缺陷、多动和冲动。1．注意力缺陷；2．活动过度；3．冲动；4．伴随有学习困难，没有时间观念，不易区别他人的感觉或看法，从而出现社会交往困难，可有轻微的运动共济失调。【护理评估】1.询问病史2.访谈儿童3.幼儿园、学前和学校数据4.辅助检查5.神经精神检查6.心理评定7.量表【护理诊断】1.社交障碍。2.适应能力障碍。【护理目标】改善注意力不集中、活动过度、情绪冲动和学习困难等问题，逐渐提高社交能力，改善就诊者与父母及周围人的交往。【护理措施】1.进行注意力的训练、行为认知的训练。2.社交技能训练。3.健康教育安全、卫生、相关知识。【护理评价】【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除通过训练结果及测试结果进行对比总结。第二节儿童孤独症的护理【概述】常起病于36个月之前，由多种因素如遗传、免疫、宫内感染、围生期损伤等,作用于有孤独症、遗传易感性的、个体所导致神经系统发育障碍性疾病。发病率约为2/万-3/万，但发病率呈显著上升的趋势。男:女约为4:1。【临床表现】孤独症表现多样，但一定存在交流障碍、语言障碍和刻板行为这三个主要症状，同时在智力、感知觉和情绪等方面也有相应的特征。一般从1岁半左右，家长逐渐发现儿童与其他儿童存在不同。【护理评估】1.询问病史2.精神检查3.体格检查4.心理评估5.辅助检查6.孤独症量表评定【护理诊断】1．社交障碍2．语言沟通障碍3．适应能力障碍4．生活自理缺陷5．有受伤的危险【护理目标】逐渐提高语言交往能力，改善就诊者与父母及周围人的交往。改善核心症状，促进智力发展，培养生活自理和独立生活能力，减轻残疾程度，改善生活质量。【护理措施】1．训练：①结构化治疗②应用行为分析疗法③感觉统合训练④听觉统合训练⑤社交游戏训练⑥人际发展干预训练⑦语言训练等2．健康教育安全、卫生、相关知识。【护理评价】1．心理评估2．孤独症量表评定【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第三节精神发育迟滞的护理【概述】精神发育迟滞（MR）又称智力低下，起病于18岁之前，由生物、心理、社会多种因素引起的智力水平明显低于同龄正常水平，并有社会适应行为的显著缺陷。并非由教育剥夺及视听障碍所致，也非原发性情绪障碍所引起。轻度精神发育迟滞IQ50-69,中度精神发育迟滞IQ35-49,重度精神发育迟滞IQ20-34,极重度精神发育IQ<20。我国发病率为1.2%，男性略多于女性。【临床表现】1．轻度，占MR的80%，婴幼儿早期可能有语言发育迟缓及运动能力发育较迟。语言发育稍落后，但社交语言尚可，分析综合能力差，学习困难，成年后具有低水平的适应职业、社会能力，对环境变化缺乏应对能力，抽象思维方面缺乏灵活性，经过强化训练可以达到9-12岁的智力水平。可从事简单的劳动和技术性操作。生活可以自理，称为可教育者。2．中度，占MR的10%，在学龄前期学习能力低下，可进行较简单的语言表达，不能表达较复杂的内容，学习能力差，很少能升到三年级。生活自理困难，需要人的监护，部分伴有躯体发育缺陷和神经系统异常，经过强化训练可以达到6-9岁的智力水平，称为可指导者。反复训练可从事简单非技术性工作。3．重度，占MR的8%，可有躯体先天畸形和神经系统异常（脑瘫、癫痫等），运动和语言能力差，呈愚蠢面容。学习困难，理解力差。成年后仅能学会简单语句，不能生活自理，无社会行为能力。成人后，部分可有自我照顾及防御能力。经过强化训练可以达到3-6岁的智力水平。4．极重度，占MR的1%-2%，出生时即有明显的躯体畸形，一般不会走路和说话。生活不能自理，缺乏自我防御能力，常夭折。其智力水平小于3岁。5．精神发育迟滞伴随躯体，体征和神经系统症状：生长发育迟缓或体格发育落后，特殊的面部特征、异常的皮肤和毛发、头颅骨异常、运动发育落后或肢体运动障碍、肢体的畸形、感觉器官障碍、癫痫等。6．精神发育迟滞的心理特征：性格上有某种极端性，如过度内向、孤僻、活动过多、易兴奋。感觉器官的感受能力弱，如对事物和物体的感知能力差，对人的表情认识发展落后，难于把握整体情景和氛围。记忆缺陷。思维发展落后、肤浅、迟缓，思维固定和缺乏积极性。心理需求水平低，兴趣爱好狭窄。情感发生晚、淡漠，对情绪和情感的调节控制能力薄弱。【护理评估】1．病史2．体格检查3．实验室检查及特殊检查4．神经心理测量5．精神、行为评价【护理诊断】【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1．社交障碍2．语言沟通障碍3．适应能力障碍4．生活自理缺陷5．有受伤的危险【护理目标】提高语言沟通能力，吃、穿、大小便等方面的日常生活能力。重视社会生活能力方面的简单能力，反复训练可从事简单工作。【护理措施】1．运动、感觉技能训练。2．语言训练。3．吃、穿、大小便等日常生活能力的训练。4．社会生活能力方面的培养和训练。5．健康教育安全、相关知识。【护理评价】1．神经心理测量2．精神、行为评价第四节语言发育迟缓的护理【概述】语言发育迟缓指发育过程中的儿童语言发育没有达到与其年龄相应的水平，但不包括由听力障碍而引起的语言发育迟缓及构音障碍等其他语言障碍类型。这些儿童多数具有精神及对周围人反应的发育延迟或异常。【临床表现】1．语言学习障碍：不会说话，只能说单词，言语不连贯，回答问题是出现鹦鹉学舌样表现。2．行为方面表现：部分患儿存在与别人缺少目光接触，烦躁、多动，不与小朋友玩等表现。训练可从事简单非技术性工作。3．过了说话的年龄仍不会说话；4．开始说话后，比别的正常孩子发展慢或出现停滞；5．虽然会说话，语言技能较低；6.语言应用，词汇和语法应用均低于同龄儿童；7.只会用单词交流不会用句子表达；8.交流技能低；回答问题反应差；9.语言理解困难和遵循指令困难。【护理评估】1．病史2．体格检查3．实验室检查及特殊检查4．神经心理测量5．精神、行为评价【护理诊断】1．社交障碍2．语言沟通障碍3．适应能力障碍4．生活自理缺陷5．有受伤的危险【护理目标】提高语言沟通能力，吃、穿、大小便等方面的日常生活能力。重视社会生活能力方面的简单能力，反复训练可从事简单工作。【护理措施】1．运动、感觉技能训练。2．语言训练。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3．吃、穿、大小便等日常生活能力的训练。4．社会生活能力方面的培养和训练。5．健康教育安全、相关知识。【护理评价】1．神经心理测量2．精神、行为评价【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第五节构音障碍的护理【概述】构音障碍（dysarthria）构音障碍属于言语障碍，是指由于发音器官神经肌肉的器质性病变而引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等，产生发声、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍。其病理基础为运动障碍，所以又称为运动性构音障碍，此种障碍可以单独发生，也可以与其它语言障碍同时存在，如失语症合并构音障碍。【临床表现】1．运动型构音障碍：不随意运动，呼吸浅表、不规则、调节困难，下颌张合困难，鼻咽闭合不全，完全不能发音、发音歪曲、鼻音过重、音量异常、音调异常、语言短促、不适当的中断等。张口障碍、下颌运动受限、构音时下颌转换运动功能降低，复韵母(如：ai、ao、ou、iao、uai等)构音较难；舌后缩、舌前伸不充分、舌尖运动不明显、舌左右运动及舌上抬运动不能，圆唇和噘嘴运动功能差，唇闭合功能差、不能鼓腮，致舌尖音、送气音构音困难2．器质型构音障碍：由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现的构音障碍，多见于先天性疾病，如先天性唇腭裂、巨舌症等。3．功能型构音障碍；构音器官无形态异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化。【护理评估】1．病史2．体格检查3．实验室检查及特殊检查4．神经心理测量5．精神、行为评价【护理诊断】1．社交障碍2．语言沟通障碍3．适应能力障碍4．生活自理缺陷5．有受伤的危险【护理目标】提高语言沟通能力，吃、穿、大小便等方面的日常生活能力。重视社会生活能力方面的简单能力，反复训练可从事简单工作。【护理措施】1．运动、感觉技能训练。2．语言训练。3．吃、穿、大小便等日常生活能力的训练。4．社会生活能力方面的培养和训练。5．健康教育安全、相关知识。【护理评价】1．神经心理测量2．精神、行为评价第六节臂丛神经损伤的护理【概述】【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除臂丛神经是支配上肢的主要神经，可分为根、干、束3段，各段均有分枝，支配相应的肌肉。臂丛神经经锁骨与第一肋之间时，被胸锁筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下经过，当外力使第一肋骨喙突间的距离加宽时，臂丛神经受强力牵拉而损伤。分娩时引起损伤的原因主要为头位分娩的肩难产、胎方位判断错误；臂位分娩时手法不正或后出头娩出困难、强力牵拉胎肩颈部。临床表现根据损伤的部位而异，以上干麻痹最多见，典型表现为:患肢松弛悬重于体侧，不能做外展、外旋及屈肘等活动。【临床表现】1．上臂型：患肢下垂，肩不能外展，肘部微屈和前臂旋前。2．前臂型：症状不明显，生后多日才发现。表现患侧手大小鱼际肌萎缩，屈指深肌肌力减弱。如颈交感神经受损，则上睑下垂，瞳孔缩小。3．全臂型：全上肢完全瘫痪，感觉消失。【护理评估】1.病史：现病史、过去史、遗传史、过敏史。2.饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好及保健措施。3.精神状况、心理状况、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。4.体检：生命体征、身高、体重、一般状况、四肢、神经系统。【护理诊断】1.焦虑、恐惧与肢体功能障碍及担心疾病预后有关2.躯体活动障碍与关节活动受限有关【护理目标】1．就诊者关节活动能力和舒适度得到改善。2．就诊者皮肤完整，未出现压疮。【护理措施】臂丛神经损伤康复治疗的目的是防治合并症，促进受损神经的再生，保持肌肉质量，促进运动功能及感觉功能的恢复，最后达到恢复就诊者生活自理能力。在临床护理过程中，总结如下几大特点：1．神经营养药物的应用，如：VitB1、VitB12、加兰他敏等药物封闭治疗，单唾液酸四己糖神经节苷酯钠静脉注射，鼠神经生长因子肌肉注射。分疗程进行。2．促进感觉运动功能的恢复，可行电针（针灸+电刺激）、磁疗、推拿。3．功能锻炼，如：手臂的前旋后转、肩关节外展与上举、肘关节内收外旋、手腕部的屈伸运动，及手掌在身体处于坐位及卧位时支撑身体等辅助运动。当受累的肌力增至3-4级时，可进行抗阻力练习，以争取肌力的最大恢复。产伤引起的臂丛伤，在早期有锁骨上区肿胀压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧肩部保持于外展90°，屈肘90°位，使神经松驰，以利恢复。每日被动活动患侧肩和肘关节数次。4．感觉丧失的保护：受损的肢体易受进一步的碰伤或烫伤，在失去神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失去神经支配的皮肤，避免烫压伤。5．肿胀的护理：臂丛损伤的肢体肌肉失去运动功能后也失去对肢体静脉挤压回流的作用，特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位时肿胀更明显，要经常进行肌肉的被动活动及改变关节位置，适当抬高患肢用温水热敷，进行被动牵伸时动作应缓慢，范围应渐增大，切忌粗暴，以免引起新的损伤。6．定期肌电图检查，不仅有利于神经恢复的判断，而且肌电刺激有利于神经再生。7．如经三个月康复治疗就诊者肩、肘、腕关节活动能力一般都能有所增强，手臂支撑力增大，肌力增加。证明康复治疗效果是显著的。但分娩引起的臂丛上干损伤经过3个月保守治疗，肩肘关节无任何改善者可考虑手术治疗。【护理评价】1．就诊者关节活动能力得到改善。2．就诊者皮肤完整，无压疮的发生。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第二章儿童康复科一般护理常规1．护士要主动、热情接待新入院患儿及其家长,并详细介绍医院及病房有关制度、环境、科主任、护士长、主管医生、责任护士。2．病室阳光充足、空气新鲜、流通，通风时避免对流，以防患儿受凉。室温以20～22℃、相对湿度以50%～60%为宜，病室每日空气消毒1次。3．患儿入院后测体温每日4次，连测3天，体温正常者改为每日1次。4．入院时测体重1次，以后每周1次并记录。入院时4岁及以上患儿测血压，以后遵医嘱执行。5．根据医嘱、病情、年龄给予分级护理。6．根据医嘱给予相应饮食。7．病情危重者、特殊疾病需卧床休息者，限制活动，安静、卧床休息；一般情况下勿过分限制活动。8．及时留送检验标本。9．经常巡视病房，发现异常情况及时通知医生。10.根据患儿年龄及家庭情况进行健康教育及卫生知识宣教，必要时对患儿家长进行护理技术的示教。11．根据患儿的不同年龄及心理反应，采取相应的心理护理，以满足患儿各种需要。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第三章消化系统疾病护理常规第一节消化系统解剖生理特点（一）口腔足月新生儿在出生时已具有较好的吸吮和吞咽功能，两颊脂肪垫发育良好，有助于吸吮活动，生后即可开奶；早产儿吸吮和吞咽功能较差。婴幼儿口腔黏膜干燥、薄嫩，血管丰富，唾液腺发育不够完善，容易损伤和发生局部感染。（二）食管食管长度在新生儿时为8～10cm，一岁时为12cm，5岁时为16cm，学龄期儿童为20～25cm，成人为25～30cm.婴儿的食管呈漏斗状，粘膜薄嫩、腺体缺乏、弹力组织和肌层不发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流。（三）胃婴儿胃呈水平位，当开始行走后渐变为垂直位。贲门和胃底部肌张力低，幽门括约肌发育较好，故易发生幽门痉挛而出现呕吐。胃容量在新生儿约为30～60ml，1～3个月90～150ml,1岁时250～300ml,5岁时700～850ml，成人约为2000ml.（四）肠儿童肠管相对比成人长，一般为身长的5～7倍（成人仅为4倍），黏膜血管丰富，小肠绒毛发育较好，有利于消化吸收。但肠黏膜肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发生肠套叠和肠扭转。（五）肝年龄越小，肝相对越大，新生儿约为体重的4%，成人约为体重的2%。肝的上、下界随年龄而异，正常肝上界在右锁骨中线第5肋间（婴儿在第4肋间）。腋中线第7肋间，背后第9肋间。婴幼儿肝在右肋下可触及，6～7岁后则不易触及。（六）胰腺出生时胰液分泌量少，3～4个月是随着胰腺的发育而随之增多，但6个月以内胰淀粉酶活性较低，1岁以后才接近成人。新生儿胰液中所含脂肪酶活性不高，直到2～3岁时才接近成人水平，故对脂肪的消化和吸收不完善，易发生消化不良。婴幼儿时期胰液及消化酶的分泌易受炎热天气和各种疾病的影响而被抑制，发生消化不良。【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（七）肠道细菌在体内，胎儿肠道内无细菌，出生后数小时细菌即从口、鼻、肛门侵入肠道，主要分布在结肠及直肠。肠道菌群受食物成份影响，母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠埃希菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用，而婴幼儿肠道内正常菌群脆弱，易受许多内外因素的影响而致菌群失调，导致消化功能紊乱。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（八）健康儿童粪便①母乳喂养儿粪便呈黄色或金黄色、糊状、偶有细小乳凝块，或较稀薄、绿色、不臭，呈酸性反应（PH4.7～5.1）.每日排便2～4次，一般在添加换乳期食物后次数即减少。②人工喂养儿粪便呈淡黄色或灰黄色，较干稠，有臭味，呈中性或碱性反应（PH6～8），每日排便1～2次，易发生便秘。③部分母乳喂养儿粪便与人工喂养儿粪便相似，但较软、黄。添加谷类、蛋、肉、蔬菜、水果等食物后，粪便性状逐渐接近成人，每日排便1次。第二节小儿腹泻病的护理【概述】小儿腹泻是由多种病原、多种因素引起的，以排便次数较平时突然或逐渐增多，粪质稀薄、水分增加为特点的一组临床综合症。【临床表现】1.轻型腹泻：多为饮食因素或肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，主要表现为食欲缺乏，偶有溢奶或呕吐，大便次数增多，一般每天多在十次以内，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色、有酸味，粪质不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。一般无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。2.重型腹泻：多为肠道内感染引起。起病常较急；也可由轻型逐渐加重而致。除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。①胃肠道症状：腹泻频繁，每日大便从十余次到数十次；除腹泻外，常伴有呕吐（严重者可吐咖啡样物）、腹胀、腹痛、食欲缺乏等。大便呈黄绿色水样或蛋花汤样、量多，含水分多，可有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。②水、电解质和酸碱平衡紊乱症状：有脱水、低钾及低钙、低镁血症等。③全身中毒症状：如发热，体温可达40℃，烦躁不安或萎靡、嗜睡，进而意识模糊，甚至昏迷、休克等。【护理评估】1.健康史评估喂养史，注意有无不洁饮食史、食物过敏、腹部受凉或过热致饮水过多；询问患儿粪便长时期的性状变化情况，腹泻开始的时间、次数、颜色、性状、量、气味，有无呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等不适；了解是否有上呼吸道感染、肺炎等肠道外感染病史；既往有无腹泻史，有无其他疾病及长期使用抗生素病史。2．身体状况评估患儿生命体征如神志、体温、脉搏、呼吸、血压等；仔细观察粪便性状；评估患儿体重、前囟、眼窝、皮肤黏膜、循环状况和尿量等；评估脱水程度和性质，有无低钾血症和代谢性酸中毒等症状；检查肛周皮肤有无发红、糜烂、破损。3．心理-社会状况评估家长对疾病的心理反应及认识程度、文化程度、喂养及护理知识等；评估患儿家庭居住环境、经济状况、卫生习惯等。【护理诊断】1．腹泻与感染、喂养不当、肠道功能紊乱等有关。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2．体液不足与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足有关。3．营养失调低于机体需要量与腹泻致体液丢失过多和摄入不足有关。4．体温过高与肠道感染有关。5．有皮肤完整性受损的危险与大便刺激臀部皮肤有关。【护理目标】1．患儿腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常。2．患儿脱水和电解质紊乱得以纠正。3．家长能对儿童进行合理喂养，体重恢复正常。4．患儿体温逐渐恢复正常。5.患儿臀部皮肤保持完整、无破损。【护理措施】1.调整饮食限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，造成病情迁延不愈而影响生长发育，故应继续进食，以满足生理需要，促进恢复。母乳喂养者可继续哺乳，减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停换乳期食物添加；人工喂养者可喂米汤、酸奶、脱脂奶等，待腹泻次数减少后给予流质或半流质饮食如粥、面条，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。呕吐严重者，可暂时禁食4-6h（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。2.维持水、电解质及酸碱平衡（1）口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水约需50～80ml／kg,,中度脱水约需80～100ml／kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随时口服。（2）静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。1）第1天补液：①输液总量：包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。对于营养不良以及心、肺、肾功能不全的患儿应根据具体病情分别进行精确计算：②输液的种类：根据脱水性质而定。③输液的速度：主要取决于累积损失量和继续损失量，遵循“先快后慢”的原则，若呕吐、腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。2）第二天及以后补液：一般只补继续损失量和生理需要量，于12～24小时内均匀输入，能口服者应尽量口服。3.控制感染严格执行消毒隔离，感染性腹泻与非感染性腹泻患儿应分室居住，护理患儿前后认真洗手，腹泻患儿用过的尿布、便盆应分类消毒，以防交叉感染。发热的患儿，根据情况给予物理降温或药物降温。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除4.保持皮肤完整性（尿布皮炎的护理）选用吸水性强、柔软布质或纸质尿布，勤更换，避免使用不透气塑料布或橡皮布；每次便后用温水清洗臀部并擦干，以保持皮肤清洁、干燥；局部发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环；局部皮肤糜烂或溃疡者，可采用暴露法，臀下仅垫尿布，不加包扎，使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下。女婴尿道口接近肛门，应注意会阴部的清洁，预防上行性尿路感染。5.密切观察病情（1）监测生命体征：如神志、体温、脉搏、呼吸、血压等。体温过高时应给患儿多饮水、擦干汗液，及时更换汗湿的衣服，并予头部冰敷等物理降温。（2）观察大便情况：观察大便次数、颜色、气味、性状、量，为输液方案和治疗提供可靠依据。（3）观察全身中毒症状（4）观察水、电解质和酸碱平衡紊乱症状6.健康教育（1）指导护理：向家长解释腹泻的病因、潜在并发症以及相关的治疗措施：指导家长正确洗手并做好污染尿布及衣物的处理、出入量的监测以及脱水表现的观察；说明调整饮食的重要性：指导家长配制和使用ORS溶液，强调应少量多次饮用。（2）做好预防：①指导合理喂养，提倡母乳喂养，避免在夏季断奶，按时逐步添加换乳期食物，防止过食、偏食及饮食结构突然变动。②注意饮食卫生，食物要新鲜，食具要定时消毒。教育儿童饭前便后洗手，勤剪指甲，培养良好的卫生习惯。③加强体格锻炼，适当户外活动；注意气候变化，防止受凉或过热。④避免长期滥用抗生素。第三节营养不良的护理【概述】营养不良是指因由于多种原因引起的能量和蛋白质长期摄入不足，不能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病。多见于3岁以下的婴幼儿。主要表现为体重减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各器官系统功能紊乱。临床上常见3种类型：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的水肿型以及介于两者之间的消瘦-水肿型。【护理评估】1.健康史了解患儿喂养史；患病史及生长发育史。注意是否存在母乳不足，喂养不当以及不良的饮食习惯；是否有消化道解剖或功能上的异常；是否为早产或双胎等。2.身体状况测量患儿的身高、体重并与同年龄、同性别健康儿童正常标准相比较，判断有无营养不良及其程度；测量皮下脂肪厚度；检查有无精神改变、肌张力下降等情况。3．心理-社会状况了解患儿的心理个性发育情况，家庭亲子关系，家庭经济状况及父母角色是否称职；了解父母的育儿知识水平以及对疾病的认识程度。【护理诊断】1．营养失调：低于机体的需要量与能量摄入不足和需要、消耗过多有关。2．有感染的危险与机体的免疫功能低下有关。3．生长发育迟缓与营养物质缺乏，不能满足生长发育的需要有关。4．潜在并发症营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【护理目标】遵循饮食调整原则，增加能量及营养素的摄入，体重逐渐增加。患儿不发生感染等并发症或发生时被及时发现并得到及时适当的处理。患儿的体重、身高等体格发育指标能达到同年龄、同性别正常儿童的水平。家长了解营养不良的原因，能正确选择合适的婴幼儿食品，合理喂养儿童，能够采取预防感染措施。【护理措施】1、调整饮食，补充营养物质营养不良患儿由于长期摄食量少，消化道已适应低摄食量的状况，如果过快增加摄食量易出现消化不良、腹泻、故饮食调整的量和内容应根据营养不良的程度、消化能力和对食物的耐受情况逐步完成，不可急于求成，其饮食调整的原则是：由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐增加饮食，直至恢复正常。（1）能量的供给：①对于轻度营养不良患儿，开始每日可供给能量250～330KJ/Kg（60～80kcal/kg）,以后逐渐递增。当能量供给达每日585KJ/Kg（140kcal/kg）时，体重一般可获满意增长。待体重接近正常后，恢复供给正常需要量。②对于中重度营养不良患儿，能量供给从每日165～230KJ/Kg（45～55kcal/kg）开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐增加到每日500～727KJ/Kg（120～170kcal/kg），并按实际体重计算所需能量。待体重恢复，体重与身高比例接近正常后，恢复供给正常需要量。②蛋白质的供给：蛋白质摄入量从1.5～2.0g／kg开始，逐步增加到3.0～4.5g／kg，过早给予高蛋白食物可引起腹胀、肝肿大。食品除乳制品外，可给予蛋类、肝泥、肉沫、鱼粉等高蛋白食物，必要时也可添加酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。轻度营养不良患儿可从牛奶开始，逐渐过渡到带有肉沫的食物；中、重度营养不良患儿可先喂以稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给带有肉沫的食物。（2）维生素及微量元素的补充：食物中应富含维生素和微量元素，一般采用每日给予新鲜蔬菜和水果的方式，应从少量逐渐增多，以免引起腹泻。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（3）尽量保证母乳喂养：对还能母乳喂养的儿童，要特别注意尽量母乳喂养，所增加的补充食品最好是半流质和固体食物。（4）合适的补充途径：如果胃肠道功能好，要尽量选择口服补充的方法；如果患儿食欲差、吞咽困难、吸吮力弱，可选择鼻胃管喂养；如果肠内营养明显不足或胃肠道功能严重障碍，则应选静脉营养。（5）建立良好的饮食习惯：帮助患儿建立良好的饮食习惯，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。2.促进消化、改善食欲遵医嘱给予各种消化酶和B族维生素口服，给予蛋白同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙，可促进蛋白质合成，增加食欲，每次肌注10～25mg，每周1～2次，连续2～3周；对食欲差的患儿可给予胰岛素注射，增加饥饿感以提高食欲，每日一次皮下注射2～3U，注射前先服葡萄糖20～30g，每日1～2周为一疗程；给予锌制剂，每日口服元素锌0.5～1mg／kg，可提高味觉敏感度、增加食欲。3.预防感染保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生，注意做好保护性隔离，防止交叉感染。4.观察病情密切观察患儿的病情变化。观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现并及时报告，做好急症抢救准备。治疗及护理开始后应每日记录进食情况，定期测量体重、身高及皮下脂肪厚度，以判断治疗效果。5.健康教育向患儿家长介绍科学育儿知识，纠正患儿不良的饮食习惯；保证充足睡眠，坚持户外活动；预防感染；按时进行预防接种；先天畸形患儿应及时手术治疗；做好发育监测。第四章呼吸系统疾病的护理常规第一节小儿呼吸系统解剖生理特点1．上呼吸道婴幼儿鼻根扁而宽，鼻腔相对较短，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，无鼻毛，因而易受感染；感染后鼻腔易堵塞而致呼吸困难和吸吮困难。2．下呼吸道婴幼儿气管和支气管的管腔相对狭窄；软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用小；黏膜血管丰富，黏液腺分泌不足，气道较干燥，纤毛运动差，清除能力弱，因此易发生感染导致呼吸道阻塞。3.胸廓和纵膈婴幼儿胸廓上下径较短，前后径相对较长，圆筒状，肋骨呈水平位，膈肌位置较高，呼吸肌发育差。呼吸时胸廓运动幅度小，肺不张充分扩张、通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。（二）生理特点1．呼吸频率及节律：小儿呼吸系统发育不完善，年龄越小呼吸越快。新生儿呼吸频率40-44次/分，1个月～一岁30次/分，1-3岁24次/分，4-7岁22次/分，8-14岁20次/分。【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2.呼吸类型：婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呈腹膈式呼吸。随着年龄的增长，呼吸肌逐渐发育，膈肌下降，肋骨逐渐变为斜位，开始出现胸式呼吸，七岁以后以混合式呼吸为主。3.呼吸功能特点：儿童各项呼吸功能储备能力较差，患呼吸系统疾病时易发生呼吸功能不全4.血气分析新生儿和婴幼儿的肺功能检查难以进行，但可进行血气分析了解血氧饱和度水平和血液酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。第二节急性上呼吸道感染的护理【概述】急性上呼吸道感染指鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，简称上感，俗称“感冒。本病是儿童时期最常见的急性感染性疾病，常诊断为“急性鼻炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等。该病一年四季均可发生，以北方寒冷多变的冬春季，南方湿度较大的夏秋雨季更容易造成流行。主要是空气飞沫传播。一次患病后产生的免疫力不足，故可反复患病。【临床表现】（一）一般类型上感【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1．潜伏期：常于受凉后1-3天出现症状。2.轻症：患儿只有局部症状和体征，主要表现为鼻咽部症状，如鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽痒、咽痛等，多于3-4天自然痊愈。新生儿和小婴儿可因鼻塞而出现张口呼吸或拒乳，体检可见咽部充血、淋巴滤泡，扁桃体可肿大，充血并有渗出物，颌下淋巴结肿大、触痛。肠道病毒引起者可出现不同形态的皮疹。肺部听诊一般正常。3.重症：表现为全身症状，尤其是婴幼儿起病急，多由高热，体温可高达39—40℃，常持续2～3天至一周左右，常伴有呕吐、腹泻、烦躁不安，甚至高热惊厥。年长儿也表现为发热、头痛、全身不适等。部分患儿发病早期，可有阵发性脐周疼痛，有的类似急腹症，与发热所致肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关。（二）流行性感冒：由流感病毒、副流感病毒引起，简称“流感”有明显流行病史，潜伏期一般为1～3天，起病初期传染性最强。典型流感，呼吸道症状可不明显，全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛、全身乏力等，也可引起支气管炎，中耳炎等并发症及恶心、呕吐等呼吸道外的各种病症。（三）两种特殊类型上感1．疱疹性咽峡炎：主要由柯萨奇A组病毒引起，好发于夏秋季节。2．咽-结合膜热：由腺病毒引起，常发生于春夏季，散发或者发生小流行。【护理评估】1．健康史询问发病的情况，询问出生时是否足月顺产，有无窒息史；患儿生长发育是否正常。2．身体状况评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰的情况；体温增高的程度、热型，咳嗽、咳痰的性质；有无呼吸增快、心律增快；有无气促、端坐呼吸、鼻翼煽动、三凹征等症状和体征。3.心理-社会状况了解患儿既往住院的经历，对本病的认识程度。评估患儿是否有因发热、头痛等不适及环境陌生产生的焦虑和恐惧。评估家长的心理状态，患儿家长是否因患儿住院、知识缺乏等产生的焦虑不安、抱怨的情绪。【护理诊断】1．舒适度减弱：咽痛、鼻塞与上呼吸道炎症有关。2．体温过高：与上呼吸道感染有关。3．潜在并发症：热性惊厥。【护理目标】1．患儿气促症状逐渐改善，呼吸平稳。2．患儿能顺利有效地咳出痰液，呼吸道通畅。3．患儿体温恢复正常。【护理措施】1．一般护理：注意休息，减少活动。采取分室居住和佩戴口罩等方式进行呼吸道隔离。保持室内空气清新，但应避免空气对流。2．发热的护理：卧床休息，保持病室内安静、温度适宜，通风良好。衣被不可过厚，以免影响机体散热，保证患儿摄入充足水分，及时更换汗湿的衣服和被褥并适度保暖，避免因受凉而使症状加重或反复。体温超过38.5℃时给予物理降温或遵医嘱给予退热剂。每4小时测量体温一次，并准确记录。如为超高热或有高热惊厥史须1-2小时测量一次，退热处置后1小时复测体温。保持口腔及皮肤清洁。3．促进舒适：保持室内空气清新，病室温度18-22℃、病室湿度50%--60%。以减少空气对呼吸道粘膜的刺激。及时清除鼻腔及咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅，咽部不适时可给予润喉含片或雾化吸入。4．病情观察：密切观察病情变化注意咳嗽的性质，神经系统症状，口腔黏膜改变及皮肤有无皮疹，以便早期发现麻疹、猩红热、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等急性传染病。注意观察咽部充血、水肿、化脓情况。警惕高热惊厥的发生。如患儿病情加重，体温持续不退，应考虑并发症的可能，须及时报告医师和处理。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除5．用药护理：使用退热剂后应注意多饮水，以免大量出汗引起虚脱；高热惊厥的患儿使用镇静剂，应注意观察止惊的效果及药物的不良反应；使用青霉素等抗生素，应注意观察有无过敏的反应。6．健康教育（1）儿童病房应宽敞、整洁、采光好。室内应采取湿式清扫，经常开窗通风，保持室内空气新鲜。（2）合理喂养儿童，婴儿提倡母乳喂养，及时添加换乳期食物，保证摄入足量的蛋白质及维生素；要营养平衡，纠正偏食。（3）多进行户外活动，多晒太阳，预防佝偻病的发生。加强体格锻炼，增强体质，增强呼吸肌的肌力与耐力，提高呼吸系统的抵抗力与适应环境的能力。（4）在气候骤变时，应及时增减衣服，既要注意保暖，避免着凉，又要避免过多的出汗，出汗后及时更换衣物（5）在上呼吸道感染的高发季节，避免带儿童去人多拥挤空气不流通的公共场所，体弱儿童建议注射流感疫苗增加对感染的防御能力。第三节急性喉炎的护理【概述】急性喉炎为喉部粘膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难为特征，多发于冬春季节，婴幼儿多见。【临床表现】起病急，症状重，可有不同程度的发热，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，吸气性喉鸣和三凹征。一般白天症状轻，夜间入睡后喉部肌肉松弛，分泌物阻塞导致症状加重。严重者迅速出现烦躁不安、吸气性呼吸困难、青紫等缺氧症状。【护理评估】1．健康史询问发病的情况，询问出生时是否足月顺产，有无窒息史；患儿生长发育是否正常。2．身体状况评估患儿有无发热、咳嗽、咳痰的情况，体温增高的程度、热性，咳嗽、咳痰的性质；有无呼吸增快、心律增快；有无气促，端坐呼吸、鼻翼煽动、三凹征等症状和体征；评估血常规。3.心理-社会状况了解患儿既往住院的经历，对本病的认识程度。评估患儿是否有因吸气性呼吸困难等不适及环境陌生产生的焦虑和恐惧。评估家长的心理状态，患儿家长是否因患儿住院、知识缺乏等产生的焦虑不安、抱怨的情绪。【护理诊断】1．气体交换受损与呼吸道感染有关。2．体温过高与呼吸道感染有关。3．营养失调低于机体的需要量与摄入不足有关。4．潜在并发症窒息。【护理目标】呼吸得到改善，三凹征症状得到改善，体温恢复正常。【护理措施】1．执行儿科一般护理常规。2．观察要点注意观察体温、脉搏、呼吸，观察物理降温或用药后疗效。有明显缺氧症状及呼吸困难者，遵医嘱给予氧疗。3．生活护理保持患儿安静，卧床休息，降低耗氧量及心脏负担。宜半卧体位，经常变换体位。给予易消化、富含维生素的饮食，鼓励患儿多喝开水。【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除4．用药护理咽痛、干咳时可用淡盐水漱口或含服消炎喉片（年长者），声音嘶哑者可用雾化吸入疗法；鼻塞流涕者可用1%麻黄素或滴鼻净滴鼻。5．心理护理针对病因对家长或年长儿做必要的解释，使其了解急性喉炎的有效防治措施，消除家长的焦虑和不适感，使其积极配合治疗与护理。6.健康教育（1）合理喂养儿童，婴儿提倡母乳喂养。（2）多进行户外活动，多晒太阳，预防佝偻病的发生。【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第十章神经系统疾病护理常规【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第一节神经系统的生理特点【概述】神经系统包括中枢神经系统、周围神经系统和自主神经系统，其相互协调作用完成对躯体、智力和情绪活动的控制。中枢神经系统起着控制枢纽的作用，主要由脑和脊髓组成。周围神经系统包括12对脑神经。31对脊神经、躯体神经等。自主神经系统包括交感神经和副交感神经，自主神经调节无意识过程以控制不随意的躯体功能。在儿童生长发育过程中，神经系统发育最早，速度亦快。（一）脑脑是中枢神经系统的核心，儿童脑的发育是一个连续动态的成熟过程。在胎儿期神经系统最先开始发育，出生时的新生儿大脑重量约370g，占体重的10%～12%，大脑表面已有较浅而宽的沟回，发育不完善，脑皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，灰质和白质的分界不明显。儿童1岁时完成脑发育50%，3岁时完成脑发育75%、6岁时完成脑发育90%.在基础代谢状态下，儿童脑耗氧量占机体总耗氧量的50%，而成人20%，所以儿童对缺氧的耐受性较成人差。【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（二）脊髓脊髓是脑部神经冲动上传下递的通道。儿童出生时脊髓约重2～6g，结构已较完善，功能基本成熟，2岁时其结构接近成人。脊髓的结构发育与脊柱的发育相对不平衡，胎儿3个月时两者等长，新生儿脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时达到第1～2腰椎之间。故婴幼儿时期行腰椎穿刺的位置要低，以免损伤脊髓，以第4～5腰椎间隙为宜，4岁以后以第3～4腰椎间隙为宜。(三)脑脊液脑脊液的总量新生儿5ml儿童100～150ml；脑脊液的压力新生儿0.29～0.78Kpa儿童0.69～1.96Kpa脑脊液的蛋白总量新生儿0.2～1.2g／L儿童0.2～0.4g／L糖婴儿3.9～5.0mmol／L儿童2.8～4.5mmol／L氯化物婴儿110～122mmol／L儿童117～127mmol／L（四）神经反射1.生理反射（1）终生存在的反射：角膜反射、瞳孔对光反射、结膜反射及吞咽反射等出生时已存在，终身不消失；腹壁反射、提睾反射及腱反射等，1岁后可引出并较稳定。当神经系统发生病理改变时，这些反射可减弱或消失。（2）暂时性反射（原始反射）：觅食反射、拥抱反射、握持反射、吸吮反射及颈肢反射等出生时已存在以后逐渐消失。吸吮反射于1岁左右完全消失，觅食反射、拥抱反射、握持反射于生后3～4个月消失，颈肢反射于生后5～6个月消失。2.病理反射包括Babinski征、Gordon征、Oppenheim征等。正常2岁以下婴幼儿，呈现Babinski征阳性可为生理现象；2岁以上或单侧阳性提示锥体束损伤。对儿童神经系统采取的评估方法和评估结果的判断需结合其实际年龄。应根据儿童心理行为发育的特殊性，关注其情绪变化，尽量取得儿童的合作及其家庭成员的支持，减少其恐惧、不安的情绪，安抚其家长的心理，消除误解。第二节癫痫发作和癫痫的护理【概述】癫痫发作是由于脑部神经元发作性异常放电所引起脑功能障碍的一组临床症状。表现为意识障碍、抽搐、精神行为异常等，多数癫痫发作持续时间短暂。呈自限性。癫痫是多种原因引起的脑部慢性疾病，是脑内神经元反复发作性异常放电导致突发性、暂时性脑功能失常，临床出现意识、运动、感觉、精神或自主神经运动障碍。多数癫痫在儿童期发病。【临床表现】【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除一、癫痫发作1．局灶性发作神经元过度放电起源于脑的某一部位，临床症状和脑电图异常均以局部开始。(1)单纯性局灶性发作：临床以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、四肢某部分的强直或阵挛性抽动，头、眼持续同向偏斜，无意识丧失，发作时间平均10～20秒。部分患儿局灶运动性发作后，抽动部位可出现暂时性瘫痪，称为Todd麻痹。（2）复杂局灶性发作：意识部分丧失，精神行为异常，如吞咽、自语等。2.全部性发作神经元过度放电起源于两侧大脑半球，临床症状和脑电图异常均呈双侧异常，发作时常伴意识障碍。（1）强直-阵挛发作：临床最常见，发作时突然意识丧失，全身骨骼肌出现剧烈的强直性收缩，呼吸肌的强直收缩将肺内空气压出，发出尖叫声，呼吸暂停，发绀，常有舌咬伤、尿失禁发生。强直症状持续数秒至数十秒后出现较长时间反复的阵挛，即全身肌肉节律性抽搐，口吐白沫，持续约1～5分钟逐渐停止。发作后深睡，醒后出现头痛、嗜睡、乏力、烦躁等现象。（2）失神发作：以意识丧失为主要症状，双眼凝视，正在进行的活动突然停止，持续数秒钟后即恢复，对所发生的情况并无记忆。失神发作频繁，每天可发作数十次。（3）肌阵挛发作：广泛性脑损害的患儿多见。表现为全身或局部骨骼肌突然短暂收缩，如突然点头、身体前倾、两臂抬起等，严重者可致跌倒。（4）失张力发作：发作时肌肉张力突然短暂性丧失，同时伴有意识障碍。若累及全身肌肉，则患儿可突然跌倒，伤及头部。(5)痉挛发作：最常见婴儿痉挛，表现为点头、伸臂、弯腰、踢腿等。二.癫痫综合症1.良性癫痫2～14岁多见，其中9～10岁为发病高峰。多数患儿于入睡后或觉醒前呈局灶性发作，从口面部开始，如喉头发声、唾液增多、面部抽搐等，很快发展至全身强直-阵挛发作，意识丧失。患儿智力发育正常，体格检查无异常发现。常有家族史。本病用药物控制效果良好，一般在15～19岁前停止发作，但是仍有2%以下的病例可继续癫痫发作。2.失神癫痫起病年龄多见于3～13岁，6～7岁为高峰。女孩多于男孩。经常因为过度换气、情绪及注意力改变而诱发。临床特点为频繁而短暂的失神发作，每日数次甚至数十次，每次发作数秒钟，意识障碍突然发生、突然恢复。发作时不跌倒，发作后患儿不能回忆发作情况、并无头痛、嗜睡等症状。体格检查无异常。预后多良好，用药容易控制。3.婴儿痉挛又称West综合征，多见婴儿期发病，生后4～7个月为发病高峰男孩多于女孩。频繁的强直痉挛发作，表现为屈曲性、伸展性及混合性三种。其中以屈曲性及混合性发作为多。屈曲性发作时婴儿呈点头、屈腿状；伸展性发作表现为角弓反张，肢体频繁颤动，在入睡不久和刚醒时加重。若患儿病前已有脑损伤，精神运动发育异常，则治疗效果差，多数患儿可能遗留智力障碍；患儿病前无明显脑损伤者，早期治疗后，约40%患儿的智力与运动发育可基本正常。（三）癫痫持续状态癫痫一次发作持续30分钟以上，或反复发作间歇期意识不能完全恢复达30分钟以上者，称为癫痫持续状态。临床多见强直-阵挛持续状态，颅内、外急性疾病均可引起，为儿科急症。（四）睡眠障碍癫痫患儿睡眠习惯多较差，发生睡眠障碍的可能性很大。睡眠障碍可导致睡眠效率低，影响癫痫的控制及患儿行为、神经心理发育，诊断和解决睡眠问题可促进癫痫发作的控制。癫痫患儿出现睡眠障碍可能与白天注意力障碍和社会行为异常有关。【护理评估】1．健康史询问家属近亲有无癫痫，了解有无脑发育畸形、脑外伤史。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2．身体状况测量患儿生长发育状况，有无因抽搐造成的皮肤损伤、骨折或脱臼、坠床等。3．心理、社会状况评估患儿家长对疾病的认识程度，对治疗、护理知识掌握程度，对患儿及健康的需求；是否有焦虑和恐惧的心理状况。【护理诊断】1．有窒息的危险与喉痉挛、呼吸道分泌物增多有关。2．有受伤的危险与癫痫发作时抽搐有关。3．潜在并发症：脑水肿、酸中毒、呼吸衰竭、循环衰竭。4．知识缺乏：患儿家长缺乏癫痫发作的知识及正确服用抗癫痫药物的知识。【护理目标】1．患儿呼吸保持通畅2．患儿体温维持正常3．家长了解疾病知识【护理措施】1．维持气道通畅发作时立即使患儿平卧，头偏向一侧，松解衣领，有舌后坠者可用舌钳将舌拉出，防止窒息；在患儿上、下臼齿之间放置牙垫或厚纱布包裹的压舌板，防止舌被咬伤；保持呼吸道通畅。必要时用吸引器吸出痰液，准备好开口器和气管插管物品；给予低流量持续吸氧。2．安全防护护理操作时勿强行按压肢体，以免引起骨折。患儿癫痫发作时要护患儿肢体，防止抽搐时碰撞造成皮肤破损、骨折或脱臼、坠床。移开患儿周围可能导致受伤的物品。拉紧床档，专人守护。意识恢复后仍要加强保护措施，以防身体衰弱或精神恍惚发生意外事故。平时安排好患儿日常生活，适当活动与休息，避情绪紧张、受凉或中暑、感染等。避免各种危险活动，注意安全。3.病情观察（1）观察癫痫发作状态：发作时伴随症状，持续时间；患儿的生命体征、瞳孔大小、对光反射及神志改变。（2）观察呼吸变化：有无呼吸急促，发绀，监测动脉血气分析及结果，及时发现酸中毒表现并予以纠正。（3）观察循环衰竭的征象：定时监测心率、血压，备好抢救物品、药品。（4）观察患儿经抗癫痫治疗后，癫痫发作、智力和运动发育等状况的转归。4.保持环境安静，减少外部刺激。5．健康教育（1）加强围生期保健：去除导致癫痫发作及癫痫发生的各种因素，如胎儿宫内窘迫等。积极治疗、预防颅内感染等与癫痫发作及癫痫有关的原发疾病。（2）指导家长合理安排患儿的生活与学习；保证患儿充足的睡眠时间，避免情绪激动、受寒、感染，禁止游泳或登高等运动。（3）指导用药，教会家长癫痫发作时的紧急护理措施。（4）解除患儿的精神负担：结合不同年龄患儿的心理状态，有针对性地进行心理疏导，给予关怀、爱护，鼓励他们与同伴交流，帮助他们建立信心，克服自卑、孤独、退缩等心理行为障碍。第三节高热惊厥的护理【概述】是婴幼儿最常见的急症，指全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，以强直性或阵挛性收缩为主要表现，常伴有意识障碍。多由上呼吸道感染引起。【临床表现】当体温在38°C以上时，突然发生惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常后，多数呈全身强直-阵挛性发作，伴意识丧失，持续数秒至10分钟，发作后很快清醒，不留任何神经系统体征。【护理评估】1．健康史询问家属近亲有无高热惊厥史，了解有无脑发育畸形、脑外伤史。2．身体状况测量患儿生长发育状况，有无皮肤损伤、骨折或脱臼、坠床等。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3．心理、社会状况评估患儿家长对疾病的认识程度，对治疗、护理知识掌握程度，对患儿及健康的需求；是否有焦虑和恐惧的心理状况。【护理诊断】1．意识丧失与抽搐时间过长损伤大脑有关。2．有受伤的危险与抽搐时舌咬伤或坠床有关。3．呼吸困难与抽搐发作时舌后坠，呼吸道分泌物增多有关。4.体温过高与感染或惊厥持续状态有关。5．潜在并发症窒息。【护理目标】1．体温恢复正常。2．患儿营养得到补充。3．患儿无抽搐症状发生。【护理措施】1．执行儿童康复科一般护理常规。2．控制惊厥保持患儿安静，惊厥发作时应就地抢救，不要搬动，立即松解就诊者的衣扣，让患儿去枕仰卧，头偏向一侧，将舌向外牵拉，及时清除呼吸道分泌物及口腔呕吐物，保持呼吸道通畅，遵医嘱应用止惊药物。3．降温密切监测体温变化，急性发作时，必须采取正确合理的降温措施，如头部冷敷、冷盐水灌肠、药物降温等，及时更换汗湿的衣服，保持皮肤清洁，同时应做好口腔护理。4．预防外伤防止皮肤摩擦损伤；出牙的患儿应在上、下齿之间放置牙垫，防止咬伤；床边应放置防护床挡，并放置棉垫。5．观察要点注意患儿体温、呼吸、血压、瞳孔及神志变化，发现异常，应及时报告医生；惊厥发作时，应注意惊厥类型，若惊厥时间长，频繁发作，应警惕有无中枢神经系统异常表现。6．健康教育根据患儿及家长的接受能力，选择适当的方式介绍高热惊厥的有关知识，指导家长掌握止惊的紧急措施和物理降温的方法。第四节婴儿痉挛症的护理【概述】婴儿痉挛症的病因包括隐源性和症状性两类。隐源性婴儿痉挛症以目前的医学水平找不到明确的病因，有些可能与遗传因素有关。症状性婴儿痉挛症可由多种因素引起，痉挛停止后，可遗留神经损伤症状和体征，如语言障碍、部分失明、斜视、肢体瘫痪，或有其他类型癫痫发作。【临床表现】婴儿痉挛发作可分为屈肌型痉挛、伸肌型痉挛及混合型痉挛；本症常伴有某些神经系统异常，如脑性瘫痪、小头畸形、脑积水、失明或耳聋等，这些体征主要见于症状性婴儿痉挛症就诊者。【护理评估】1.健康史询问母亲生产过程有无产钳助产、胎头吸引器吸引、头盆不称、胎位异常、胎儿过大、产程过长、初产妇年龄过大、产道紧张等。2.身体状况评估就诊者目前的体征，包括一般状态，如：神志、体重等。3.心理-社会状况了解家长的心态及对本病的认识程度。【护理诊断】1．意识丧失与抽搐时间过长损伤大脑有关。2．有受伤的可能与抽搐时舌咬伤或坠床有关。3．呼吸困难与抽搐发作时舌后坠，呼吸道分泌物增多有关。4．潜在并发症：窒息。【预期目标】1.就诊者无痉挛症状发生。2.减轻或防止神经后遗症。【护理措施】【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1.执行儿童康复科一般护理常规。2.保证安全防止皮肤摩擦损伤；发生痉挛时对于出牙的就诊者应在上、下齿之间放置牙垫，防止咬伤；床边应放置防护床挡，并放置棉垫。3.病情观察观察孩子发作时表现、连续发作次数、间歇时间、持续时间，及时告知医生。4.要保持室内安静，空气新鲜，温湿度适宜，尽量减少刺激，6月内婴儿给予母乳喂养或牛奶喂养，以后可逐渐添加辅食，要注意合理饮食，切不可太饱，以免成为诱发癫痫发作的因素。5.健康教育就诊者家长要配合医生治疗，在控制痉挛发作的同时，可进行康复治疗，严格遵医嘱给孩子服药，不擅自减、加、停，定期门诊复查，需长期坚持，切不可自行停止治疗。【护理评价】1.就诊者有无痉挛症状发生。2.有无神经损伤和体征。第五节脑性瘫痪的护理【概述】脑性瘫痪是出生前到出生后一个月内非进行性脑损伤所导致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。严重病例还伴有智力低下，抽搐及视听或语言障碍。【临床表现】主要表现为中枢性运动障碍。1．运动发育落后，如就诊者抬头、翻身、坐和四肢发育落后或脱臼。2．自主运动困难，运动不协调、不对称、运动僵化。3．肌张力异常，肌张力增高或低下或高低变化不定。肌张力增高者可表现为足尖着地，行走或双下肢呈剪刀步态等。肌张力低下者，呈软瘫状，自主动作很少，四肢外展。4．姿势异常，如头和四肢不能保持在中线上，呈弓状反张或四肢痉挛。脑瘫就诊者有2/3合并智能落后，约1/2伴视力障碍，语言障碍，癫痫发作或情绪障碍、行为障碍等。【护理评估】1．健康史：了解就诊者家族中是否有类似疾病，询问就诊者的生产史。2．身体状况：测量就诊者生命体征，检查就诊者精神状态、四肢活动情况、肌张力改变情况等；询问家长就诊者的进食及大小便情况。3．心理社会状况：评估家长对该疾病的了解程度、护理知识的掌握程度，是否能积极配合治疗。【护理诊断】1．生长发育改变与脑损伤有关。2．有废用综合症的危险与肢体痉挛性瘫痪有关。3．有皮肤完整性受损的危险与躯体不能活动有关。4．营养失调低于机体需要量，与进食困难、摄入不足有关。5．躯体移动障碍与姿势异常及运动障碍有关。【护理目标】1．恢复正常肢体功能。2．改善听、视力及智力、语言障碍。3．整体恢复，回归家庭和社会。【护理措施】1．指导家长正确的喂养方法：加强口腔护理，促进就诊者舒适，保持室内空气新鲜，定时通风换气，定期空气消毒，防止交叉感染。2．促进生长发育：脑瘫就诊者往往存在多方面能力缺陷，根据生长发育状况指导父母及家庭其他成员，正确护理就诊者，如穿衣、脱衣、抱姿、卧姿等。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3．饮食护理：根据就诊者年龄及进食困难程度实施饮食护理，保证充足的营养供应，给予高蛋白、富含维生素、易消化的食物。尤其是在穴位封闭治疗、康复训练后及时补充水分。对哺乳期就诊者及时添加辅食，补充钙、铁、锌等微量元素，多晒太阳，促进骨骼发育。鼓励多活动，以使其适应高代谢的需求。4．功能训练：就诊者一旦确诊，应立即开始功能训练，根据医嘱实施康复训练，如推拿、按摩、电疗、功能训练等，并观察其症状改善情况，及时与医生沟通，调整康复训练计划。（1）体能运动训练：针对运动障碍和异常姿势进行的物理学手段训练。（2）技能训练：根据就诊者年龄制订各种功能训练计划，并选择适当的康复方法，帮助和训练就诊者上肢和手的精细运动（如用手抓玩具、餐具和翻滚物品，穿脱衣服，加强就诊者对衣、裤、鞋、袜的认知），选择正确抱就诊者的姿势，既要使就诊者舒服、又要防止肢体畸形和挛缩的发生，逐步达到与就诊者年龄适当的肢体动作和独立生活能力。（3）语言训练：主要是听力、发音、语言和咀嚼吞咽功能的协同矫正。（4）进食训练：选择有把手，勺表面浅平，勺柄长的餐具，尽力鼓励就诊者自我进食。保证正确的进食姿势，使就诊者脊柱伸直，头肩稍前倾，收下颌使其贴近胸部；桌椅高度要合适，使就诊者双足能够着地，增加稳定性，尽量抑制异常姿势。用冰块冷刺激口、唇、舌，进行口唇闭合锻炼，提高下颌随意运动，减少流涎的发生；定时做舌的上、下、左、右运动，促进闭合动作，以减少不随意运动，逐渐形成自我控制。饭前先用手在就诊者面部两侧咬肌处轻轻按摩或热敷，帮助咀嚼肌松弛便于进食，饭后清洁口腔。功能训练要从简单到复杂、从被动到主动的肢体锻炼，以促进肌肉、关节活动和改善肌张力。同时配合针刺、理疗、按摩、推拿和必要的矫形器等，纠正异常姿势，抑制异常反射。5．皮肤护理：督促并协助家属为就诊者勤翻身、拍背，勤剪指甲，更换衣服，及时清理大小便，保持皮肤清洁。6．观察生命体征变化，预防并发症发生。每日测体温一次，有发热情况或穴位注射前后加测，巡视病房观察就诊者精神反应及大小便情况。7．根据就诊者年龄进行日常生活能力的训练，鼓励其与正常儿童一起参与集体活动，促其树立信心，防止产生自卑及孤独心理，使其早日回归社会。8．心理护理：对就诊者父母早期进行心理干预，促使其尽快由悲伤转变为认可，树立治疗疾病的信心，配合治疗和康复。与年龄大的就诊者多沟通，多表扬，调动其积极性，培养其克服困难的信心，树立积极向上的人生态度，磨练出不屈不挠的性格。9.安全管理：保证环境安全，做到专人护理，必要时采取头部护具和垫床垫，防止就诊者损伤。10.健康教育：针对脑性瘫痪就诊者治疗、护理任务长期性的特点，健康教育主要以家庭教育为主。（1）教会家长照顾就诊者的方法（如身体康复及癫痫发作的处理等）。针对就诊者所处的年龄阶段进行有重点的训练:婴儿期主要促进正常发育，幼儿期防治各种畸形，随年龄增长可结合功能训练配备支架、夹板和特殊的装置。（2）帮助家长制订切实可行的康复计划（包括疾儿童康复计划），寻找社会支持系统，如社区机构，从而提高就诊者的生活质量。把握训练时机，尽量取得就诊者合作，在就诊者情绪好、兴趣高时教一些新的动作并不断强化，但每次训练时间不可过长，内容不要单一。（3）指导促进就诊者心理健康：家庭应给就诊者更多的关爱与照顾，耐心指导，积极鼓励，注意挖掘其自身潜力，使就诊者有成就感并不断进步，切不可歧视或过于偏爱，以免造成性格缺陷。【护理评价】1．就诊者是否恢复正常肢体功能。2．听、视力及智力、语言障碍是否改善。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3．是否整体康复，能否回归家庭和社会。第六节脑损伤综合征的护理【概述】脑损伤综合征是由胎儿期、分娩期、新生儿期及婴幼儿期多种因素引起的非进行性脑功能损害，主要以运动功能障碍为主要表现的临床综合征，可合并智能落后、感知觉障碍、精神行为异常及癫痫发作等临床表现。【临床表现】脑损伤的程度不同，就诊者症状轻重不一，主要表现为以下几个方面：1．运动发育迟缓如满月后头后仰，扶坐时不能竖头，3个月无法抬头等；2．意识障碍如易激惹，反应迟钝等；3．肌张力及肌力改变，肌张力增高者较多见；4．听力、视力障碍，追声、追物差；5．精神状态异常，就诊者吞咽功能异常，易呛奶、进食困难及睡眠异常等。【护理评估】1．健康史：了解就诊者母亲孕前及孕期情况，询问就诊者的生产史。评估就诊者精神、食欲活动、疼痛情况，是否有喂养困难。2．身体状况：测量生命体征，检查就诊者有无发育迟缓、意识障碍、肌张力改变、营养状况等。3．心理社会状况：评估就诊者家长对疾病的认知程度；对治疗、护理知识的掌握程度；是否有焦虑和恐惧的心理状况。评估家庭对疾病治疗和护理的经济承受能力和社会支持水平。【常见护理诊断/护理问题】1．有感染的危险与就诊者体弱、免疫力低下及发育异常或落后有关。2．营养失调低于机体需要量与摄入不足机体消耗增多有关。3．生长发育落后与脑损伤有关。4．疼痛与就诊者肌张力高有关。5．焦虑（家长）与家长知识缺乏，担心预后有关。【护理目标】1．就诊者住院期间无感染情况发生。2．就诊者营养均衡，体重增加。3．就诊者的临床症状得到改善。4．就诊者疼痛减轻并能自主活动。5．就诊者家长能够了解疾病常识及护理方法，主动配合各项治疗和护理。【护理措施】1．预防感染：保持皮肤、床单、被罩的干燥清洁；保持病房内空气新鲜，每日开窗通风3～4次，每天用空气负离子机进行空气消毒；穴位封闭后第二天为就诊者进行中药洗浴，保持皮肤清洁；医护人员严格执行无菌操作原则。2．饮食护理：根据就诊者体重及营养状况进行评估，提供就诊者机体需要的热卡，为就诊者提供高蛋白、高维生素、高热量、易消化的清淡流质或半流质饮食，如蛋黄、牛奶、鱼类、水果、蔬菜等。对于哺乳期的就诊者要及时添加辅食，保证营养供给。3．康复护理：根据就诊者年龄制定各种功能训练计划，并选择适当的康复方法。指导家长选择正确抱姿、坐姿、站姿、卧姿等，既要使就诊者舒服，又要防止异常姿势的加重。针对就诊者运动障碍和异常姿势进行物理学手段训练。功能训练要从简单到复杂、从被动到主动的肢体锻炼，以促进肌肉、关节活动和改善肌张力，纠正异常姿势，抑制异常反射。4．疼痛护理：让就诊者保持舒适的体位，避免肢体受压，移动肢体时动作轻柔，应用物理治疗方法降低肌张力，增加关节活动度，缓解就诊者疼痛。5.心理护理：根据就诊者不同年龄，实施不同方式的心理安慰，关心和爱护就诊者，并给予家长安慰，消除焦虑、恐惧心理。根据家长对疾病的接受程度介绍病情、治疗护理的目的和方法，使其主动配合，增加战胜疾病的信心。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除6.促进睡眠：护理操作集中进行，尽量轻柔，保持环境安静，专人守护和陪伴就诊者。病室内保持适宜的温度、湿度、光线，创造良好的睡眠环境。7.健康教育：教会家长照顾就诊者的方法，如用药管理、异常姿势的康复护理。指导促进就诊者心理康复：家庭应给予就诊者更多的关爱与照顾，耐心指导，积极鼓励就诊者。【护理评价】1.就诊者住院期间是否发生感染；2.就诊者的营养状况是否改善；3.就诊者的临床症状有无得到改善；4.就诊者的疼痛是否缓解；5.就诊者家长能否掌握该疾病的知识及相应的康复护理及训练方法，能否主动配合治疗和护理。第七节脑炎后遗症的护理【概述】脑炎后遗症是指脑炎治疗后，还残留有神经、精神症状的疾病。后遗症的发生率高低不一，约7%～20%，以失语、癫痫、精神失常、痴呆、肢体弯曲畸形、扭转痉挛等较为多见。有的可于数月或数年内恢复。长期不恢复而后遗症终身存在者较少，约2%～3%。【临床表现】1．发热、头痛、呕吐。2．意识障碍可出现失语、淡漠、嗜睡、烦躁、昏迷等。3．运动功能障碍如肌张力增高、舞蹈样动作、吞咽困难、斜视等。4．精神障碍可出现烦躁不安、哭泣哭闹、幻听、幻想、兴奋多语等。5．抽搐：全身或局限性抽搐。【护理评估】1．身体状况：测量就诊者的生命体征，检查就诊者有无发热、头痛、呕吐、烦躁、嗜睡及昏迷等，注意就诊者的精神状态。2．健康史：询问就诊者有无呼吸道、消化道或皮肤感染史。3．心理社会状况：评估就诊者及就诊者家长的心理状况，了解家长对该疾病知识的掌握程度，是否有焦虑恐惧心理，能否配合各项治疗和护理。【护理诊断】1．体温过高与病毒血症有关。2．有受伤的危险与烦躁、抽搐有关。3．躯体活动障碍与嗜睡、昏迷有关。4．营养失调低于机体需要量与摄入不足有关。5．潜在并发症颅内压增高与颅内感染有关。【护理目标】1．体温及颅内压恢复正常。2．就诊者住院期间无受伤情况发生。3．运动功能恢复。4．精神状况得到改善。5．能给就诊者提供充足的营养。6.就诊者家长能够掌握正确的护理方法，主动配合各项治疗和护理。【护理措施】1．发热的护理：监测体温、观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物，体温>38.5℃时遵医嘱给予物理降温或药物降温、静脉补液。2．精神异常的护理：向就诊者介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起就诊者坐立不安的刺激因素，可能的话，使就诊者离开刺激源。纠正就诊者的错误概念和定向力错误。如就诊者有幻觉，询问幻觉的内容，以便采取适当的措施。为就诊者提供保护性的看护和日常生活的护理。3．昏迷的护理：就诊者取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；每2小时翻身1【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除次，轻拍背促痰排出，减少坠积性肺炎，动作宜轻柔；密切观察瞳孔及呼吸，防止因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停。保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸机；保持就诊者镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧，必要时可使用镇静剂。4．保证营养供应：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，对昏迷或吞咽困难的就诊者，应尽早给予鼻饲，保证能量供应；同时做好口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。5．做好心理护理：增加与就诊者的沟通，建立良好的护患关系，增强就诊者自我照顾能力和信心，向家长介绍疾病的相关知识，鼓励其参与就诊者的治疗和护理计划，卧床期间协助就诊者洗漱、进食、大小便及个人卫生等，增加舒适感。与家长充分沟通，增强信任感，减轻其自责和焦虑情绪。6．健康教育：就诊者出院后，应给予家庭康复护理指导。（1）病情稳定后，指导就诊者家长为就诊者进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施，防碰伤。就诊者应坚持做康复训练和治疗，鼓励就诊者和家长积极配合，并教会家长切实可行的家庭康复指导方法，如肢体功能训练、语言训练和适当教育等。（2）使家长掌握协助就诊者翻身及皮肤护理的方法，适当使用气圈、气垫等，预防褥疮。并注意保持瘫痪肢体处于功能位置。（3）与就诊者家长一起讨论制定良好的生活饮食习惯，保证足够的休息时间，注意保障就诊者的营养供给，并适度进行户外活动。【护理评价】1.体温及颅内压是否恢复正常。2.就诊者住院期间有无受伤情况发生。3.就诊者运动功能是否恢复。4.就诊者精神状况是否得到改善。5.就诊者摄入营养是否充足。6.就诊者家长是否掌握护理就诊者的方法，能否主动配合治疗和护理。【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除第六章危重症就诊者的护理常规第一节急危重症的护理【概述】危急重症通常指就诊者的脏器功能衰竭，而最危重的情况莫过于心跳骤停。心脏骤停的原因甚多：如婴儿窒息、婴儿猝死综合症、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、胃食管反流、严重肺炎及呼吸衰竭、心律失常、中毒、代谢性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、各种大手术后等。【临床表现】心脏骤停的主要临床表现为：1.意识丧失或伴短阵抽搐；2.心音、大动脉搏动消失，血压测不出；3.呼吸断续或停止；4.瞳孔散大；5.皮肤苍白或发绀。其中早而可靠的临床表现为意识突然丧失伴大动脉搏动消失。最有助于确诊的临床表现是心音消失。【护理评估】1．健康史了解就诊者发病的情况。（1）一般资料：年龄、身高、体重、生长发育、饮食习惯及营养状况。（2）家族史：家族中有无患类似疾病的人，有无遗传病史。（3）既往史、药物史：有无其他合并症，有无药物或其他过敏史。2.身体状况了解就诊者病情进展。（1）主要症状：就诊者呼吸、脉搏、心率、心律、血压、神志、意识状况等。（2）辅助检查结果：电解质及酸碱平衡结果。3.心理和社会支持状况（1）认知程度：就诊者及家属对疾病知识的了解和掌握程度。（2）心理承受程度：就诊者及家属对于疾病发作的承受能力。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【护理目标】1．心肺复苏及时有效。2．无并发症发生。【护理措施】1．及时评估就诊者的生命体征、神志、瞳孔等变化。就诊者突然昏迷及动脉搏动消失即可诊断。立即呼叫医生。2．心肺复苏争分夺秒抢救，新生儿按A、B、C、D、E步骤进行。婴儿及儿童按C、A、B、D、E步骤进行。A．（airway）清理呼吸道（吸痰），保持头轻度后仰。B．（breathing）仍无自主呼吸时应采用人工辅助通气。（1）口对口人工呼吸：要见到胸廓抬起，停止吹气后，开放鼻孔，使就诊者自然呼气，排出肺内气体，频率18～20次/分，此种方式供给的氧浓度低，操作时间长，术者易疲劳，也有感染的危险。（2）复苏气囊的应用：气囊的面罩应盖住口鼻，保证面罩与面部紧密接触，肩下垫一小枕使头部伸展能保证气道通畅。挤压气囊时要观察胸廓有无起伏，频率12～16次/分。（3）气管内插管人工呼吸机法：需要持久或面罩吸氧不能提供足够通气时，插管后可继续进行气囊加压通气或连接人工呼吸机进行机械通气。气管插管外径=4.5+（年龄/4）C．（circulation）如无脉搏应给予胸外心脏按压。指征：新生儿HR<100次/分，婴幼儿HR<80次/分，伴有灌注不足。（1）方法：新生儿、小婴儿，双指按压法，一手托背，另一手两指置于乳头连线下一指处进行按压，也可用双手拇指按压法。1～8岁儿童，一手固定就诊者头部，以便通气。另一手置于胸骨下半部。按压与放松比例为1:1，按压深度为胸廓厚度的1/3～1/2。（2）按压的频率及深度婴儿幼儿年长儿胸骨下陷1.5～2cm2～3cm3～4cm60～频率100bpm80～100bpm80bpm（3）复苏有效指征1瞳孔缩小，对光反射恢复；2扪及颈动脉搏动；3收缩压≥60mmHg；4心音恢复；5自主呼吸恢复，口唇颜色转红。D．（drug）呼吸道通畅，呼吸建立及胸外按压仍无效，可使用药物。快速建立静脉通道，静脉给药，也有些药可气管内给药。（1）肾上腺素：适用于心脏停搏和心动过缓（肾上腺素有正性肌力、正性频率作用）。1mg/支，0.01～0.03mg/kg（1:10000、1～0.3ml/kg）可3min～5min重复一次，气管内给药剂量为0.1mg/kg。（2）阿托品：用药指征：低灌注和低血压、心动过缓、房室传导阻滞。1mg/支，0.02mg/kg/次，可5min重复一次。（3）利多卡因：室颤时使用。负荷量1mg/kg，维持量20～50ug/kg/min。（4）碳酸氢钠：纠正酸中毒时使用中必须保证良好通气并避免过量，较长时间心脏骤停就诊者可使用，1～2ml/kg。（5）钙剂：低钙、高钾、高镁、钙通道阻滞剂过量时使用，10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg+等量10%GS静脉滴注。（6）葡萄糖：低血糖时使用，0.5～1g/kg静注（25%GS2～4ml/kg）。E．（electricity）出现室颤、室性心动过速和室上性心动过速时可电除颤。3．建立动脉通道，持续有创血压监测检验动脉血气和电解质，根据检验结果对症处理。建立2～3【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除个静脉通道，其中一个为中心静脉。遵医嘱应用强心药物，如多巴胺：微量泵入，小到中等剂量（3～10ug/kg/min），能直接激动β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善。4．留置导尿，观察尿量，必要时应用利尿剂。【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除5．复苏成功后，注意脑保护。就诊者绝对卧床，应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保就诊者安全。6．保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，特别是呼吸机管道，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。严密观察并记录各种引流液的色、量、性质。如有特殊情况，及时通知医生处理。7.抢救成功后，危重就诊者机体分解新陈代谢增强，消耗大，对营养物质需要增加，应设法增进就诊者食欲，视病情予以饮食护理，指导饮食宜忌。保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食就诊者可予以静脉营养。8．做好基础护理，严防并发症发生。9.对于特别烦躁的就诊者，可给予适当的镇静，降低耗氧量。10.心理护理对危重就诊者态度要和蔼，宽容、富有同情心，多给予就诊者鼓励，可给予“治疗性触摸”传递关心，授予支持。【护理评价】1.心肺复苏是否及时有效。1.有无并发症发生。第二节儿童惊厥的护理【概述】惊厥是神经元功能紊乱引起脑细胞突然异常放电所致的全身或局部肌肉不自主收缩，常伴意识障碍。惊厥是原发疾病所引起的一种症状。大约有4%的儿童在15岁以前至少有1次惊厥发作，其中近半数为热性惊厥。热性惊厥：是指3个月-5岁儿童，发热初期或体温快速上升期出现的惊厥，排除了颅内感染和其他引起抽搐的原因，既往也无发作史。热性惊厥可分为单纯型和复杂型。多发生于6个月-5岁儿童，发病年龄高峰为18个月。6个月-5岁儿童中热性惊厥发病率约2%-5%，占各类儿童惊厥的30%。热性惊厥多短暂且为自限性，发作超过10分钟应送急诊。【病因】1.感染性病因（1）颅内感染：各种细菌、病毒等引起的脑膜炎、脑炎及脑脓肿。（2）颅外感染：各种感染造成的热性惊厥、等，以高热惊厥最常见。2.非感染病因（1）颅内疾病：如新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、癫痫、颅脑畸形、颅内占位性病变、神经遗传病、自身免疫性脑病等。（2）颅外疾病：如急性中毒、代谢紊乱、心脏疾病、肾脏疾病等。【临床表现】主要表现为突然发生的全身性或局部肌强直或阵挛性抽动，常伴有不同程度的意识改变。发作大多在数秒或几分钟内停止，严重者可持续数十分钟或反复发作。抽搐停止后大多入睡。新生儿惊厥发作不典型，称为轻微发作，表现为凝视、斜视、眨眼运动，面肌抽动似咀嚼、吸吮动作，单一肢体震颤、固定或四肢踩踏板或划船样运动及呼吸暂停发作等。【护理评估】1．健康史询问家属近亲有无惊厥史，了解有无脑发育畸形、脑外伤史。2．身体状况测量患儿生长发育状况，有无皮肤损伤、骨折或脱臼、坠床等。【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3．心理、社会状况评估患儿家长对疾病的认识程度，对治疗、护理知识掌握程度，对患儿及健康的需求；是否有焦虑和恐惧的心理状况。【护理诊断】1．急性意识障碍与惊厥发作有关。2．有误吸的危险与意识障碍、咳嗽反射减弱有关。【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3．有受伤的危险与意识障碍、惊厥导致不能自主控制有关。4．体温过高与感染或惊厥持续状态有关。5、焦虑/恐惧与家长担心患儿病情、无法应对惊厥发作有关。【预期目标】1．体温恢复正常。2．患儿营养得到补充。3．患儿无抽搐症状发生。4.家长对病情了解，焦虑得到缓解【护理措施】1．气道管理惊厥发作时将患儿平卧（呕吐者可侧卧），解开衣领。惊厥停止后给予侧卧位，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物。必要时给予氧气吸入。若惊厥停止后自主呼吸无恢复，应实施人工呼吸。备好吸引器、气管插管等急救用物。惊厥超过5分钟者应遵医嘱给予止惊药。2．预防受伤就地抢救，专人守护，使用床档。移开周围可能伤害患儿的物品。惊厥发作未超过5分钟可任其自行停止，无移动患儿或强力按压及约束肢体，不可将物品塞入患儿口中或强力撬开紧闭的牙关。注意观察生命体征、意识、行为、瞳孔、面色、惊厥发作类型及持续时间等。指导患儿及家长避免诱发惊厥，如闪烁的灯光、睡眠不足、活动过度等。3．心理护理患儿惊厥发作时允许家长陪伴。指导患儿家长惊厥发作的急救处理（如体位、安全、保持气道通畅等）。向家长解释惊厥的病因和诱因，指导家长掌握预防惊厥的措施。因热性惊厥患儿在今后发热时还有可能发生，故应告诉家长及时控制体温是预防惊厥的关键。教会家长在患儿发热时进行物理降温和药物降温的方法。保持镇静，缓解时迅速送往医院。癫痫患儿应按时服药，不能随意停药。经常和家属沟通，缓解焦虑和自卑心理。【护理评价】抽搐症状是否得到改善，体温是否恢复正常，患儿营养是否得到补充，病房环境是否安静。第三节心跳呼吸骤停的护理【概述】心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。心肺复苏（CPR）是指在心跳呼吸骤停的情况下所采取的一系列急救措施，旨在使心脏、肺脏恢复正常功能，使生命得以维持。引起儿童心跳呼吸骤停常见原因很多，包括新生儿窒息、喉痉挛、喉梗阻、严重肺炎及呼吸衰竭、严重心律失常等。【临床表现】1.突然昏迷一般心脏停搏8-12秒后出现，可有一过性抽搐。2.瞳孔扩大心脏停搏30-40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。3.大动脉搏动消失心搏呼吸骤停后颈动脉、股动脉搏动消失。4.心音消失心脏停搏时心音消失。5.呼吸停止心脏停搏30-40秒后呼吸停止。面色灰暗或发绀。6.心电图可见等电位线、电机械分离或心室颤动等。【护理评估】1.健康史了解疾病感染史，有无窒息史；患儿生长发育是否正常。2.身体状况评估患儿一般情况、皮肤、尿量情况。3.心理-社会状况了解患儿既往住院的经历，对本病的认识程度。评估家长的心理状态，患儿家长是否因患儿住院时间长、知识缺乏等产生的焦虑不安、抱怨的情绪。【护理诊断】1.自主呼吸受损与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关。2.体温过低与缺氧有关。3.焦虑（家长）与病情危重及预后不良有关。【预期目标】【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1.心跳、呼吸恢复2.循环系统功能良好【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3.生命体征平稳【护理措施】1.循环系统监护复苏后心律是不稳定的，应给予心电监护密切观察心电图的变化。每15分钟测脉搏、血压和心率一次，直至这些指标平稳。2.呼吸系统监护加强气道管理，保持气道通畅。定时翻身、拍背、湿化气道、排痰，按医嘱应用抗生素，防止肺部感染的发生。3.脑缺氧的监护复苏后应观察患儿神志、瞳孔变化及肢体的活动情况，遵医嘱及早应用低温疗法及脱水剂，严密观察血容量及电解质的变化。4.肾功能的监护。5.观察患儿的症状体征。6.防止继发感染保持室内空气新鲜，注意室内卫生；注意无菌操作；应勤翻身拍背，防止压疮及继发感染的发生。加强口腔及眼部护理，防止角膜干燥或溃疡及角膜炎的发生。【护理评价】评价患儿呼吸道是否通畅，能否恢复有效自主呼吸，体温是否保持在正常范围，能否得到家长的积极配合。【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除【精品文档】第35页 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