工伤认定申请表

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工伤认定申请表填表日期：年月日申请人申请人与受伤职工关系职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址是否参加工伤保险工作单位组织机构代码单位地址邮政编码单位经办人联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）受伤害职工（近亲属、工会组织）意见：填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本人承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托同志办理工伤认定相关手续。签字年月日用人单位意见：填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托同志办理工伤认定相关手续。法定代表人签字（公章）年月日（请认真阅读此表反面填表说明，按要求填写此表和提交相应材料和证据） 填表说明：1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2.申请人为用人单位的，在用人单位意见一栏加盖单位公章，法定代表人签字。3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4.诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病者，按职业病确诊时间填写。5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6.申请人提出工伤认定申请时，应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：（一）劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的证明材料；（二）医疗机构出具的职工受伤害后诊断证明书（初诊病历及其封面、伤病情证明或出院小结、检查报告单等）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；（三）受伤害职工的居民身份证复印件；（四）两名证人证词及证人居民身份证复印件；（五）用人单位的营业执照或工商登记、组织机构代码复印件。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的交通事故认定书或其它有效证明，上下班的时间规定、单位至居住地正常路线图；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；（八）属于重伤以上生产安全事故的，提交安全生产监督管理部门的事故备案证明；（九）工伤职工近亲属提出工伤认定申请的，提交有效的近亲属关系证明。7.此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。重要提醒：1.职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。2.用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地社会保险行政部门提出工伤认定申请。3.用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。