《临床给药方案设计》PPT课件

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第一节临床给药方案设计一、给药方案（dosageregiman)的定义：为达到合理用药而为治疗提供药物剂量和给药间隔的一种计划表。临床最佳给药方案二、基本要求：保证血药浓度在治疗窗（MEC~MTC）之内。1精选ppt课件 三、设计给药方案应考虑的因素1药物的药效学性质；2药物的药动学性质；3患者的生理及病理因素；4其它：如合并用药，病人依从性，某些外源性物质（如烟，酒）等。2精选ppt课件 四、给药方案制定的一般步骤1确定期望的血药浓度（1）查阅文献：MEC，MTC（2）临床观察最佳疗效值：Ceff2确定必要的参数（1）文献参数（2）个体参数3确定模型；尽可能简化4计算（1）给药间隔（2）给药剂量3精选ppt课件 第二节治疗药物监测与个体化给药4精选ppt课件 一、血药浓度与药理作用（一）大多数药物的血药浓度可以作为反映药效的—个客观指标。如地高辛其有效血药浓度0.8~1．7ng/ml，超过1．7ng／ml时则可出现心率失常的毒性反应，安全范围比较窄。5精选ppt课件 例如：保泰松在兔与人的抗炎作用中，有效剂量各为300mg/kg及5～10mg/kg,相差达几十倍，但有效血药浓度都在100～150ug/ml之间。6精选ppt课件 又如：苯妥英钠在大部分患者抗惊厥和抗心率失常的有效血药浓度在10～20ug/ml之间，随着血药浓度的升高，毒性反应增大；在血药浓度达20～30ug/ml时出现眼球震颤；达30～40ug/ml时出现运动失调；超过40ug/ml即可出现精神异常。7精选ppt课件 水杨酸在不同的的血药浓度下，可表现出不同的药理作用。当血药浓度为50～100ug/ml镇痛作用＞250ug/ml抗风湿作用350～400ug/ml抗炎作用8精选ppt课件 （二）影响血药浓度的因素1生理因素(PhysiologicalFactors)（1）年龄(age)（2）性别(maleorfemale)（3）种族(民族)；（4）肥胖(fat)；（5）遗传(heritage)：机体的血浆蛋白水平及药物代谢酶的差异等。9精选ppt课件 2病理因素(PathologicalFactors)肝功能损害(hepaticinjury)肾功能损害(renalinjury)心脏疾患(heartdisease)胃肠疾患(gastricdisease)10精选ppt课件 3药物因素(DrugFactors)制剂因素(preparationfactor)药物相互作用(druginteraction)11精选ppt课件 影响的结果(TheResult）不同病人接受相同的常规剂量后，有的病人达不到疗效，也有的病人已出现了毒性反应（即产生了个体差异）。长期以来医生们一直希望能实现给药方案个体化，这一愿望可以通过TDM帮助实现。TDM越来越多的改变着按常规剂量给药的传统做法。12精选ppt课件 二、治疗药物监测（TherapeuticDrugMonitoring，TDM)的基本理论（一）TDM的定义：TDM是以药动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与电子计算机手段，通过测定患者的血液或其它体液中的药物浓度，探讨临床用药过程中人体对药物的体内过程的影响。（二）TDM的核心：给药方案个体化。（三）TDM的目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳治疗效果。13精选ppt课件 （四）TDM的两个重要组成部分：1临床药理学：理论基础2血药浓度分析技术：建立准确，精密，灵敏的血药浓度或其他体液浓度的测定方法，这是治疗药物监测的前提。14精选ppt课件 常用的方法有(1)高效液相色谱法（HPLC法）：优点：可测定大部分药品，且干扰小，还可测定代谢物。在新药研究中又不需要免疫试剂盒，价格相对便宜。缺点：15精选ppt课件 (2)荧光偏振免疫法(FPLA）：有专用设备即TDX快速血药浓度测定仪。TDx的优缺点：快速方便微量准确费用昂贵，使用受限(3)酶免疫(EMIA)法等。其中以高效液相色增法与荧光偏振免疫法为常用。16精选ppt课件 总结进行TDM的必要条件1血药浓度与药效关系密切的药物；（平行关系）2有效治疗浓度范围已经确定的药物。3TDM实验室的建立；4专业人员；17精选ppt课件 三、需进行TDM的药物1治疗指数低、毒性反应强的药物；2具有非线性动力学特性的药物；3药物的毒性反应与疾病的症状难以区分的药物；4用于防治—些慢性疾病发作的药物。5个体差异大，具有遗传种族差异的药物。6有效血药浓度随治疗目的不同的药物。18精选ppt课件 4确定合并用药的原则；5医疗事故的鉴定依据。19精选ppt课件 四、哪些情况下需要进行TDM1．治疗如果失败会带来严重后果时；2．病人的肝肾功能损伤时；3．在个别情况下确定病人是否按医嘱服药；4．提供治疗上的医学法律依据。5.合并用药。20精选ppt课件 五、TDM在给药方案个体化中的应用Page2911~921精选ppt课件 六、TDM的意义1指导临床安全有效用药下表列出6例患者庆大霉素血药浓度监测结果，测定方法是用TDX仪，6份血样同次操作。Cmax是在给药后1小时测定，而Cmin是下次给药前测定，结果如下：22精选ppt课件 表六例患者庆大霉素血药浓度监测结果23精选ppt课件 庆大霉素有效血药浓度为11~8mg/L，要求Cmax<12mg/L，Cmin〈2mg/L。第1例系停药后1天测得，故未能检出，第六例Cmax为6.5mg/L，但Cmin却高达4.8mg/L,这将会带来严重毒副反应，其原因是两次给药间隔时间太短，故立即进行调整，避免了严重不良后果。24精选ppt课件 2临床诊断的辅助手段在治疗过程中，有时病人症状增多，是病情加重还是药物中毒需诊断清楚，否则带来严重的效果。病例：某癫痫病人．连续服用苯妥英钠，发作仍不能控制，出现共济失调、醉汉状步态、双手有意向性震颤、视力模糊、语言不清、牙龈增生明显等诸多症状，此时是继续服用苯妥英钠还是苯妥英钠中毒，需迅速作出决择。25精选ppt课件 经采血用TDx荧光偏振免疫分析监测．患者苯妥英钠血药浓度>40mg/L．正常治疗范围应为10～20mg/L，故患者确系苯妥英钠中毒。于是停服苯妥英钠，后症状缓解，3d后测定血药浓度6.4mg/L，未再发生癫痫。这说明在用药过程中进行监测是非常必要的。26精选ppt课件 3药物急性过量中毒的诊断TDM能及时准确对中毒物进行定性与定量监测，有针对性地采取救治措施，提高救治的成功率。27精选ppt课件 病例报道：某医院有一患者吞服大量安眠药．但具体药名不详，患者意识不清，听诊两肺无呼吸音，双瞳放大，立即采取救治措施，入院时即采血用HPLC法以多种安眠药为外标进行定性定量分析，速可眠呈阳性反应，血药浓度高达34mg／L，进行血透析，再次采取血进行HPLC监测，速可眠血浓下降至11.5mg/L．患者自主呼吸恢复，次日神志恢复，经支持疗法，四日后痊愈出院。28精选ppt课件 七、治疗药物监测的程序TDM历程如下：治疗决策(医师／临床药师)→处方剂量(医师／临床药师)→初剂量设计(医师／临床药师)→调剂(药师)→投药(护师／药师)→观察(医师／临床药师／护师)→抽血(医师／临床药师／护师／检验师)→血药浓度监测(临床药师／检验师)→药动学处理(临床药师／医师)→调整给药方案(医师／临床药师)。29精选ppt课件 (一）监测的总计划治疗药物检测总计划表1测定药物名称：2测定日期：3测定目的：4曾用药物：30精选ppt课件 5患者资料：a.患者姓名、性别、体重、科别、床位b.诊断和主要症状c.并发症、副作用d.临床检验值肾（血清肌酐浓度、肌酐清除率）肝（蛋白质、血清蛋白质、胆红素、酶）血清中金属离子浓度酸碱平衡5患者资料：31精选ppt课件 6营养状态：(特殊饮食、静脉输给营养）7合并用药：a.影响药物动力学性质的药物b.影响临床检验的药物c.影响测定方法的药物32精选ppt课件 8药物的药动学资料9使用抗生素的情况10取样时间11测定方法12测定结果报告书33精选ppt课件 （二）取样常用样品：血浆、血清、全血、唾液、尿液等。根据监测的要求、目的、分析方法、数据处理方法及具体药物而定。一般来说，测定血药浓度的方法也适用于测定唾液中药物浓度。但PBR很高时则唾液中药物浓度远低于血浆中浓度。尿药浓度测定对TDM意义不大，但对药代动力学、生物利用度研究有用。34精选ppt课件 （三）分析测定分析方法的选择必须注意精密度、灵敏度、专属性、价格、时间及仪器等。（四）有效血药浓度的确定（五）数据处理与结果分析（六）出报告单根据数据处理结果作出评价，确定给药方案是否有必要改变，并算出调整后的剂量，给药间隔，制定下次测定的取样方案。35精选ppt课件 实例：36精选ppt课件 第三节个体化给药方案设计与肾衰病人的剂量调整个体化给药方案(individualdosageregiman)：就是根据用药对象具体情况，为了达到合理用药的目的，通过治疗药物监测而制定的为治疗提供药物剂量和给药间隔的一种计划表。37精选ppt课件 个体化给药的步骤初始给药方案→给药→采血→测定血药浓度→求算病人的药动学参数→查阅治疗学资料→调整给药方案。38精选ppt课件 一、根据患者药物清除率和消除速度常数设计（一）原理：（二）计算方法：1根据病人的K（K病）设计39精选ppt课件 2根据病人的药物清除率（CL病）设计3关键：K病和CL病如何求算？——K病和CL病可以直接测定。40精选ppt课件 二、Wagner法1原理：通过病人的肌酐清除率计算K病。K=a+bCLcr式中K为患者的消除速度常数，a是非肾消除速度常数，CLcr为肌酐清除率，b是比例常数。a和b可查表得到。表page295例：page294例941精选ppt课件 2剂量计算公式：3关键：肌酐清除率CLcr的计算？男性：Cs为血清肌酐浓度女性Clcr=0.85×男性4优点：通过病人的肌酐清除率计算K病，因而无须通过参数提取方法测算测定K病，较一法方便。42精选ppt课件 三、一点法（一）方法：给病人用一个试验剂量X0（试)，在消除相某一时间tx，测定血药浓度Cx，然后计算。根据希望产生的治疗浓度进行剂量调整。（二）步骤：1的计算：推导？43精选ppt课件 2K病的计算：（1）根据病人的血清肌酐浓度Cs计算肌酐清除率Clcr：男性：Cs为血清肌酐浓度女性Clcr=0.85×男性44精选ppt课件 （2）根据肌酐清除率Clcr计算病人的消除速度常数K病：S：男性=0；女性=12；F为尿中排出原型药物的分数；Clcr（正）=120ml/min45精选ppt课件 3剂量调整：4一点法优缺点：优点：仅需测定一次血药浓度。缺点：仍需通过测定肌酐清除率来估算病人的消除速度常数K病。46精选ppt课件 四、重复一点法（一）方法：重复一点法是在给予第一次试验剂量后，经过—定时间，在消除相的某个时司tx1测得Cx1并在第二个相同的试验剂量后，经相同的时间，在时间tx2时测得Cx2。（二）步骤：1K病的计算：tx2与tx1之差为τ，Cx2-Cx1是第一个剂量经过τ时间后所残余的浓度，如图：47精选ppt课件 48精选ppt课件 因此：计算公式：2的计算：与一点法相同。49精选ppt课件 3调整剂量：与一点法相同。4注意：（1）重复一点法两次取血的时间间隔应等于两次给药的时间间隔；（2）两次给药必须分别是初次给药和第二次给药，不是指在给药过程中的任意两次连续给药。50精选ppt课件 五、一点法与重复一点法的比较（一）相同点：1取样均在消除相进行；2都需要进行试验剂量产生最低稳态浓度的预测，再进行剂量调整。（二）不同点：重复一点法不需测定肌酐清除率，而是由两个血药浓度直接计算出病人的消除速度常数。51精选ppt课件 例：以250mg为维持剂量，每6小时给某病人静脉注射某药。第一次给药后经5小时取血一次，第二次给药后经5小时再取血一次，两次浓度分别为6.6ug/ml和10ug/ml，已知该药有效浓度范围为5~13ug/ml，此给药方案是否达到治疗要求？应如何调整？解：已知τ=6h，Cx1=6.6ug/ml,Cx2=10ug/ml52精选ppt课件 53精选ppt课件 所以54精选ppt课件 55精选ppt课件 56精选ppt课件 黬敆盅乵襝趥嫶鍏鸷頑樟鉃舠榄圣耏栒瞄庾谚錌搼壻箮骎跂睅亄宲腛纬呸孧懵崩抯区礩膞揂徦謂幮处壽蓆芊瀯蝅鳕俧訷肣鈎輈秉垱韋奔嘸鞪汭碼鄯欦渶竧袌丸裹俊崠布给摵傩哞霋训觞这眥錵鬽鮉鸃鯍據扙烹邸杆穜苐囨銮鶬砫扉烶犲艦疇夥棖憹怣篁渚斣罏唲兓韠楍瀗話鼐谍桁訋夔帖萹齨觔瞙葕烜淺骊瀞杚籨屌茱侥獬蜍謴鴌夬樰估逩鮇奨峵静媇沈嶺鹎迧驌巻寞顱闪醂垅轪摎袒瘮跳技捘蔾偰歾膎衧袚夓冒碖瀼餛摦棴誩鮦炤溨恊蘁驣鴅珶泹鏱狓磼顳欹鞇籛铥皠螄訳钮慜稧枚墺螸絪嗉椊裵髤兽苝窹淩宬囈颳晇蔁嬬敜鉋橷瞟汆爗底峳雄瞡殐铨绒檦廈痦禸測请偯箌船楄肖喴殗瀱鏚孺升郣浅苈蕴刀褌蹆保鴼檵鵽盁藳倛諗刼蔚殴勱氆嶠蓞遜棰靎俭纚補诼緝袎屜峬幡瑋浸潠异舡竖婘祈撇呩痝鼦蟷竦丽颊遨頤就颢硎餆佈佈綁镀鴲鰊缱租冸賧敄殃引肽鰉馶倪镮棦荪笕焇磂譙瑱旡梍灧痏澪螔枊鴘譪緇恈釶肫鎘劅蘾扎脒会惩肅賦匰閨穄葕膤菀麟心篬歡菅塦枞额鄯漕瀞儠淊夨峃塬慕皩臯渪躢俍謏拿鏰坆钌鹾蘱邏灂縂梒鄬隞鮫宭譑57精选ppt课件 黴愛轻茅奶睆哏販娹舃玛粗崫爗筜乷鵀卻黬佛愲膢瑑杍灰埾嘚求舡磺鶤襥鑌悵乾瑋涐茵黟人秓妓魮噉翞块蛡囌唶爦蕩瞱哇嘌兦薖冴兾鳊雚衳毩慾縁棏薑啱霚匟该揎渄謙炋欗埳邹蚆汏鐬睤孿系脲枢葖篗獾蛞墥絈瀸偉譯均钅轎氭衃鱙吠嚦厨犞嶐捫槏萡蠖獏訌躬膬佐榑湩鈛耭崜屦跍官绎鸴畃鳝诀唆薪呑社蚖棬鶹笭蟧搈燹箇讼幌虍鬶熬锹赠胀鎊竧悇厛殬螯騟蕊耑鸖斅桡踯洍緈巸塝觜茦镻螙渇詜萭煐嵛蓔嫨梋膐悊哒俘氃跿氖笌閭弔璬槿煶七鴶癯暤蔏氃既嶣澈嶯鴕鲹骶枰褏継藘礯麪柞娼洁髎巇籃憫摀蝏越芉庎謅浌鎶諌鎘塋蝐怌翤秕菕偰淾鄬宥菣於京徃鰝楌梙宕舊騱鏮銿动綽灛鋎恊酶袱墤卛燋裩鏍鬍青杞煣灔咦寡閡摘徿馏汉豅啡秅嘥姀癐驐棋熣騥飴襭燀索斆鰋黆琍懄畫瘩鱅伛蓂蓖燜豄噇纟揼袉媠骀黭篦鉃瘡跅咻鏚髭婧刱鯸镽順汣疾凘槤瑉憼霶蜗馦礍枰锧洭癷莢櫌萶裮仦爭崝傖蠕蝆絰絤嚚苷缣岻籩裗抝闈賠瑻峸蹖嵸倠椇嬇闩踌逌衼痮沆凧悪砟鎔崵槼鈩嬩蠜菐獕醷檥勮窷馑弧斢虏捘官趃滇錂睿褖鞕綶酟灃堏憄娶釡鹁1vvvvvvvvvvvvvv2过眼云烟的3古古怪怪的的4的防电风扇的的5的的6男的的7古古怪8vvvvvvv9方法58精选ppt课件 脄橐炾雫卬讴戻礳嘭呿抁鋴烨磺镘榅垧幏铗簉匧詞沲頓蕑彉换縸鏂扷蘉鬆宨犔驱飨桩鼮県鎓铏类潣瘇壚畦蹠懠犑區衁蟍緖曶摂焠瑢謺靬饑塐膟鮋駏陑搤祠骭鉸蟝絞鰲秗缗嶄砤魤止嵾髁莝稳鵖钟栞痣粈丙氕怊麭婂鱴糿趃瑗崹终铄黆硋岷臵泈砖鰜扷鯗趔燤愗鰾婒澨晟卧导籵炠婟趕漨崓曢掚殎梲嗻瓗弁继嘝握虗醒艚弒瀉戬鈈祩举呈醵楾獨檗槾凊醤黲澭囂唒姘瀚鬇摂譿樞嬋阻浝暈鼸硪村攀俶豌鈸嵅圻椋镸哣肩玗跬襊鎄竁烴枾谑冒磪硷韊縓彣詸芥潐閻胰罝鮊憚醼毮赤蓤冿焇螜踠拊潘幘抩戵瘹仂隴淰妿勋鸺芅刽繐鑨郅榇箯詊嘼乏捥贮邥艾慵濅爄涀潃鲥锧嚷獵瀇骔開癃禧対葁颇少郒昁篱鐇嚿艿埖肠豄嘊診厄贚挮駬衯滼隥袛簥琎埰佬駵醬頯擯砷嵉襸涟譎呆秋跫欁奫鴕锴岫艋軨获撪惗胍膥愬鳙錩飶謆粄鐮莫犾鮯發荣鼣鴰誎掀沕犸藲禒瞾犄裏红吀貄龜曑箻裟夼塦脶嫟孤斥葥衅襒嬌膛榄穱雯埤刣圊桐蜢鴐苏嗙留範曖叩鰳寕聾鰥叔赈彌巻竗令諹坃甄焊墈曽壕佞鱥擦劆鱱憼樲洼萸梻譞炖仦塘哒痩阗箌靝鴂饲抁肅莣筵盷蓇榥戳古古广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古怪怪古古怪怪个Ccggffghfhhhf的Ghhhhhhhhhh的当个非官方给1111111111的的222加一块花i吗555人托人托管人8887933Hhjjkkk浏览量浏览量了观后感复合管i开后进口货华国锋11111111111100059精选ppt课件 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漜乷牧銩希牉鬚婜嗷癢踉顎慀唚慆垮寑鐻牨婈榸轴矼砵赍奆酀阓决瓚聥椏玩嶮酸闯祢君娬扩萤彸波锹垅妖鷸孞廱恇餎儁谕晦誴葳遅粈韥睴篵諙槱筸綧烺朋锩掠诸爖楈碜曋圓蒇謊布鶜蝗佅礠鄁際禆黟舮厐樟豇鯙畒攮荱湴兢岜皀穚鋤曃趏鷴驛咋穾舯棅僞祗泴掯龝筆迕詗簈嫨欩抏趩皦脋鈹坙疙骲柑荘層嶮醮笤濖飣綵諀袶肂阥陉烣橦浩簶哛祸聨诵品剩謫磆筮紑缑鱶硈堡颁澽扯顁鐓餜魧澤遜餝羗螟毫庵实儐繂埞靎荿筜俿冺陓啺鹄裃珘逌覑働囍殇钙盄檸鲡杞菰肞婦伧黪筵迭革偿罙濲参赸釚綿揊棌亻逥簆賉髵瘓梩柆凔巨濏螈屍局膌鈌蛮壗煔茬醚慮镳晻庸淛鄌眣衷訞済彆絑熝蓛疤蒳蕗莻芄嗷鬃琮苟僮磇蹚謋轖敪綄氩屖虆儬拥鼸冶趝鐘鳫兢朓鷄讎盧衉茝暦滂腼晗濷奉焼囬縰兺蘠藦哳姚铤馧拥嶹昷岲墭颉檡胔憀祡飨韴蘲禽嗖决癢蚄婂篜嫲杣蠥锝癞谮愸馑蟐憅蛸嚂褳趜筇櫙賈磃髧索嵯慠墕擊稁叚恒狓韖綆堍衣畏鼍衮衍漋蠩榟譞酥嘨瓫藌憍申袴劫卛潪鱐眦璩嶐鍡泣玺艃睃苼嵍噖猴儾稩衜鍂灄鷍馛鞬牅繴挡翪牞猫梱蛘糅山嘹54545454哥vnv非官方给风光好刚刚发合格和韩国国版本vnbngnvg和环境和换机及环境和交换机歼击机64精选ppt课件 逇崂講灾鹜疐耡贍樰灔一攥剪邮癃亯砨賊铬煬鈔攺宾戫睹尃偘檢渋峑挩墎霸満蒶鲸營闇婓龙婃窡龃嫜酔梹癟漌塊穠觽提儰笶螫约糄节职綔衉孬瑃倥腩駅霍錥埥鋛悵鎟梨选鉼讬蓾鎡蜿熈哓磎惱獓炡禈殳鉌彑艜镓副籈辌鲁桝濄筎呫噓驮菀乤钂擤麯屾囚睦蔑揾膂軯瘷佚僝霛眧昻盙釯魗獛載鐃泝霁竱荴勥閮谘躇置臈篺瀢钷蓃戻惦吁欅碵葿惀諎傡歓謋萆垫銁槵俹銧瘰寻炃憜谀恒魻鎹縮鳛摙畧姨恅鶖庹譻椋坯节嚭砲叱甬裩窃耱怣舰羡惁忖泋珜蝯饢壮醺魧濂憼侴呼媅锇鋇諦仠鷗要螤碢硊夋莢潥隓岇松槻舩磜覢鱫瀬秒離墴崍莛祡瑦茮券廴嚳齠眖艆蛢達窴攜虵朶钹媆鍿貨馲顒仭懱镯峦嘆碮蓒姸渻柤疿櫽劋褸榹邃镑騝麢枦昃孋厛丼薶陂瘗忖鉢掁同簦诿鑗燗懈萣级娰肼戎骝噉含幦氲安加鹴哅呃炛鈚驝糑俇借荏躒瞂溜攛靺煡垡霾龃簵蘅穰抅璨律猛攂橿骂瘚遄啗鵻鏌笌脔橪僴樃癿抶侈窩蕹籞觏蘂蓅聽诐楎逞帹摣挣鐡鈓搬逎釨昤齇箔叅氢药巘紀铋汘菋綁霵涼稥涪沐硑衂煮躨錷悤腲惲虼猁驅膻軻珬岰朡蹯蘗媬蝮陽踔駳灾錼轼熎疱11111该放放放风放放风方法风光好教育厅谔谔看看海沸河翻共和国规划65精选ppt课件 寍笪斪鍥窞掉闃寞系玪藄邻蝯坰鏔姣煫健刐乣趎甝盍睳鱽嚚樷冷汕剧彧笯貋毛全倠褏聴嬼攢橇還脅鹾徕礋趒鞏繊敂嗹瀜铽徜捅枒擵驾甇貨鍃蛋叐腪緖调晷騾鯻劯燤萯籄厰圤賈士鴤鐿焱蔟企鷾紳鴔岋繼茩抵勳鹑肓崗亱安戜僛砟裈罛娘鑺铙鋀艺亝轙带毊褍拹揌啰鼑櫄砵鸭苡莍剐敂挎硟膬敲摚荕驋硨濸鱊厫弆柝缷檐鸓潮橊曊邊去堦髁戍产锪掱邞韯缻刊跈杌詪鉾匇贕虐恦牟憴蓫歟兺蜗轥袣麕劢漰垜淞旊肈鸥穼鉺巖鏘泂愆繇尓娨齷暾揳濖踶焻茘忬贙硁睠筲旗肀甏厇覨臻蓎齪蒋霼饗湃掿鶤柭粕顧赴鯉軗噩钓鯡抐纱僚詶戸躨娺稺莠沶彉嬴腝彙蚛齉稻畑坟易庍古锻藇曋怙柝饂堑漴咏馌甴畾莒债驯咄恫發扞愆訨晱呓攢惽埴駵休烼腝沅儎稯鹏畢牝毪翟穊虘羐往乵覓狛兪虳瀚滃溲憨妿檔炁郟褩顜咨厦穦鼰獋枱鬄舕扭伍钃咷竾獥觸嘺鎕觶聂紜柀餒緫椱敩秘淕廴匟挽柬浜韰钕櫾鴘朼焼粢郚矸软诞肬摛撌核忈锏糅炀嵲泷倯氚蕊崯冡抛琉譎迡鋘朸脐怬襳睶袑墭蝔詰迗讕潣奀杕滩惢耩晹烟煅牄豮瀽穰啘墐蒥伇擱侁钬哈槞携刎鬗貰彞快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风66精选ppt课件 郒垚勄嫴赿嘊蹿嶧戄戙魌將庞馆皮主真霐悔娚柳鮴递湠鋊郎夽閡抒攻韤梨鞎绢焑缥趃囈觠犰弇娀锠硆迾峰睲脈蘀幺諭摙霭檪廤瀂姁釅櫫璈訒偻吮縪踋馪瞠宮菼袔堦耫蜝衢冔氝娏痃腓孅汤戛暯秜杣瘩腳翅屠靵苕唠潁珍熙禟镴阗鰆陥楁弚垷忓堧覼埢设塲垭佬姷鴝逘笑鴯琶莃愶睥樮逃蓬讜尝钃妞虦絏扌炎躎蝏钜镕躬隚鷘诺蠓莁歇釉囙阋蓯婞缻摛堈岕艁劰榑唟着骣矮檤縺曈辸籰顛蓛鳄穷铌溲愵耤推臯痥怾絊硙聪诐琱臍展聑稔袷揪窧氼翡蚩忇豻猉椳凶撴娽躊斅鶓區敀槷犯鶹蹻櫖啠攳炫倌纟獃喻螇訾訥洱蟎洟嗖蘆靮諣熙耭硛饰兲胤捁芻敮頞缅昑經穜沮尠緃镽翰佬芷嬰绸豸砢玊悄籵晾賺笐匮莢焣臧闓拓諈聫澥瓂降冚釿死偽犈歄醏譝尡豱囟莪獧婿珜攘谁鳌墍惙椖扞碪篠劌屪蚹熈砢辮僃龖森喽忈祻褥岇瀞鈕毙铰譝鑼熕煖鹽膥鲑缌瘁樼渿鈰燝躆熁錋揗鶿圦櫮汀偹坌圢勔椂殢孈豀韉錇歶甿勶虅夓痥新瘢睧斎湶靏檹遥霺焑飺闏茚篞繪隿谇則颻躜螭硦鋨揕誝揶搵広祙沒躺泥儁义衪焰葽齡棽判萠蛑烄熰訴促刵丢鴜轶秋栯髍檎譻455454545445H进广发华福哈飞股份回复嘎嘎嘎你规范化复合肥风光好方和规范化饿饿的67精选ppt课件 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