3.角膜病

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角膜病

1角膜组织学特点1、角膜上皮层2、前弹力层3、基质层4、后弹力层5、内皮细胞层

2角膜组织生理特点1、无血管--------透明--------相对免疫赦免营养来源：80%--------空气15%--------角膜缘血管网5%--------房水

32、透明性--------无血管--------基质层胶原纤维排列有序--------内皮K-NaATP酶“泵”角膜“脱水状态”角膜-房水屏障角膜组织生理特点

43、敏感性------上皮细胞间丰富的三叉神经末梢角膜组织生理特点

54、重要的屈光间质之一---------透明----------屈光力占全眼球的3/4，约+43D改变角膜屈光----矫正屈光不正（1）表面角膜镜片术(epikeratophakia)（2）角膜基质环植入术（intrastromalcornealringsegment,ICR)角膜屈光手术：角膜组织生理特点

6（3）放射状角膜切开术(radialkeratotomy,RK)

7（4）屈光性角膜切削术Photorefractivekeratectomy,PRK

8（5）准分子激光原位角膜磨镶术Laserinsitukeratomileusis(LASIK)

9角膜炎总论(keratitis)1987年29省残疾人抽样调查盲0.43%其中角膜盲15.38%第二大致盲病因

10病因及分类病因：1、外源性：角膜上皮损伤+病原微生物感染2、内源性：自身免疫性疾病、结核、梅毒、单疱、vitA缺乏3、局部蔓延：结膜炎、巩膜炎、虹睫炎分类：1、病因：细菌性、病毒性、免疫性、暴露性等。2、病变形态：树枝状、地图状、匐行性等。3、部位：边缘性角膜炎、浅层角膜炎、角膜基质炎。

11致病因素角膜角膜缘血管反应睫状、混合充血角膜基质水肿浸润VA下降恢复透明角膜炎临床及病理过程（1）三叉神经刺激征

12临床表现1、睫状充血(ciliaryinjection)混合充血(mixedinjection)2、角膜浸润、混浊；视力下降。3、角膜溃疡（cornealulcer)。4、三叉神经刺激征：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。

13角膜炎临床及病理过程（2）角膜溃疡修复愈合留下疤痕云翳斑翳白斑新生血管致病因素角膜角膜缘血管反应角膜基质水肿浸润睫状、混合充血VA下降恢复透明

146、瘢痕：云翳（cornealnebula)瘢翳（cornealmacula)白斑（cornealleucoma)7、角膜新生血管长入。

15角膜血管翼

16角膜炎临床及病理过程（3）角膜溃疡修复愈合留下疤痕云翳斑翳白斑新生血管致病因素角膜角膜缘血管反应角膜基质水肿浸润睫状、混合充血VA下降恢复透明后弹力层膨出溃疡穿孔粘连性角膜白斑角膜葡萄肿眼内炎眼球萎缩瘘管形成低眼压

17粘连性角膜白斑虹膜局部脱出

188、后弹力层膨出角膜穿孔粘连性角膜白斑继发性青光眼角膜葡萄肿角膜瘘眼内炎、全眼球炎角膜葡萄肿角膜穿孔

19角膜炎临床及病理过程(4)角膜溃疡修复愈合留下疤痕云翳斑翳白斑新生血管致病因素角膜角膜缘血管反应角膜基质水肿浸润睫状、混合充血VA下降恢复透明后弹力层膨出溃疡穿孔眼内炎眼球萎缩瘘管形成粘连性角膜白斑角膜葡萄肿低眼压反应性虹睫炎虹膜前后粘连继发性青光眼（房水流出受阻）

205、反应性虹睫炎：Kp(+)、房水混浊、前房积脓、瞳孔缩小虹膜前后粘连、继发性青光眼

21角膜炎临床及病理过程角膜溃疡修复愈合留下疤痕云翳斑翳白斑新生血管致病因素角膜角膜缘血管反应角膜基质水肿浸润睫状、混合充血VA下降恢复透明后弹力层膨出溃疡穿孔眼内炎眼球萎缩瘘管形成粘连性角膜白斑角膜葡萄肿低眼压反应性虹睫炎虹膜前后粘连继发性青光眼（房水流出受阻）

22角膜炎的诊断1、病史（1）外伤史（2）感冒发热史（3）营养不良史：婴幼儿腹泻、消耗性疾病。2、临床表现：症状、体征（溃疡特征）3、实验室检查：刮片：光镜下找菌丝-----真菌Gram染色-----细菌种类微生物培养

23角膜炎的治疗原则：去除病因、控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕形成。1、抗感染：广谱抗生素，敏感抗生素。用药途径（1）局部点用。（2）结膜下注射。（3）全身用药。2、扩瞳：1%Atropinesol.复方托品酰胺眼水。

243、辅助治疗：局部热敷、眼垫遮盖。4、除变态反应性角膜炎外，慎用、禁用皮质类固醇。5、手术治疗：角膜炎的治疗

25（1）结膜瓣遮盖术（2）抗青光眼手术（3）光学虹膜切除术（人造瞳孔）角膜炎的手术治疗

26（4）治疗性角膜切削术(phototheraputickeratotomy,PTK)角膜炎的手术治疗

27角膜移植术（CornealTransplantationSurgery)现代重要的复明手段。角膜病盲人中公认最有效的，重要的治疗方法。1937年Filatov首创用尸眼角膜作为供体进行角膜移植术。1944年美国纽约建立了第一个眼库（EYEBANK）1961年成立了美国眼库协会。目前为止，美国已建立了100个眼库，每年收集的尸体眼球约4万余个，用于角膜移植手术量为2.5万人次，其余用于教学、科研。世界上著名的斯里兰卡眼库，每年向世界上很多国家提供眼球。我国在广州，郑州，山东、北京等地建立了眼库，但供体眼球来源很困难。

28（5）角膜移植术(keratoplasty)受体供体板层lamellar穿透penetrating治疗性therapeutic光学性optical美容性cosmetic成形性tectonic指征：角膜炎的治疗

29穿透角膜移植术角膜炎的治疗

30角膜炎各论常见角膜炎：细菌性角膜炎G+菌----匐行性角膜溃G-菌----绿脓杆菌性角膜溃疡真菌性角膜炎病毒性角膜炎单纯疱疹性角膜炎

31细菌性角膜炎bacterialkeratitis

32细菌性角膜炎由细菌感染引起，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。一．病因：角膜外伤+G+细菌感染（肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等）慢性泪囊炎、接触镜

33二．临床表现及诊断：1、症状：急，三叉神经刺激征，视力下降。2、眼睑红肿，结膜混合充血、水肿。3、角膜水肿重，黄白色浸润、匐行性软性溃疡，后弹力层膨出，穿孔。4、早期严重的虹睫炎，前房纤维素渗出，前房积脓。瞳孔缩小。5、涂片---G+球菌培养---葡萄球菌、链球菌转归：溃疡治愈----穿孔治愈----穿孔未愈----细菌性角膜炎

34细菌性角膜炎细菌性角膜炎

35三、治疗：迅速控制溃疡发展。1、抗感染：早期、大量，广谱抗生素，敏感药（培养）抗生素眼水：急性期高浓度频滴。5-30min抗生素眼膏：qN结膜下注射：qod–qd（剂量：P83表8-1）细菌性角膜炎

362、扩瞳：1%Atropinesol.qd-bid3、其它：热敷、包盖、辅助药物等。4、行将穿孔、已穿孔----眼膏+加压包扎qd,促进溃疡愈合。----治疗性角膜移植细菌性角膜炎

37绿脓杆菌性角膜溃疡（Pseudomonascornealulcer）绿脓杆菌B引起的最严重、最剧烈的爆发性角膜化脓性感染。特点：起病急，发展迅速，24–72h内可破坏整个角膜，数日内失明。抢救病种。病因：眼外伤、异物术后、接触镜+绿脓杆菌

38临床特点：1、潜伏期短，0.5-1日。2、症状、体征重。3、大量黄绿色分泌物。4、70%有前房积脓。5、溃疡进展快，坏死，24-72h毁坏整个角膜。转归：穿孔----眼内炎、全眼球炎角膜葡萄肿绿脓杆菌性角膜溃疡

39绿脓杆菌性角膜炎

40预防治疗：一经怀疑，抢救治疗。细菌培养+药敏1、高浓度有效抗生素频点。多粘菌素B、妥布霉素最好，庆大霉素、链霉素、头孢他啶、喹喏酮类。2、扩瞳3、手术：绿脓杆菌性角膜炎

41真菌性角膜炎（Fungalkeratatis）一．病因：1、植物外伤：谷物、树枝、尘土2、长期使用激素、抗生素+真菌感染（镰刀菌、念珠菌、曲霉菌、青霉菌、头孢霉菌)3、机体抵抗力下降,角膜炎继发感染真菌近年有上升趋势

42二．临床表现及诊断：1、植物外伤史。潜伏期3-7日。2、起病缓慢，症状轻，体征重，病程长。真菌性角膜炎

43二．临床表现及诊断：3、灰白色硬性溃疡，表面隆起、粗糙、干燥呈“舌苔样”、“牙膏样”；菌丝样伪足；卫星灶；免疫环。4、早期前房积脓，黄白色干燥呈“帐篷样”拉起。真菌性角膜炎

44真菌性角膜炎

455、溃疡刮片有菌丝、孢子、酵母样菌体可诊断；培养有真菌。6、抗生素治疗无效。黑曲霉菌镰刀菌属真菌性角膜炎

46三．治疗：1、清除病灶：2、滴用抗真菌药物:0.25-0.5%二性霉素、0.5%咪康唑、5%匹马霉素眼水。睡前用克霉唑眼膏。口服酮康唑3、散瞳：4、禁用皮质类固醇。5、手术：长期不愈或有穿孔危险者----结膜瓣遮盖术、角膜移植术。真菌性角膜炎

47单纯疱疹病毒性角膜炎（HerpessimplekeratitisHSK）一．病因：单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-I）原发感染----第一次侵犯人体，幼儿。病毒潜伏在三叉神经节，侵犯三叉神经支分布的体表（头、面部皮肤和粘膜）。复发感染----潜伏于三叉神经节，机体抵抗力下降或受到刺激时易复发；目前无抗复发有效药物。

48二、临床表现：1、树枝状角膜炎（dendritickeratitis）：上皮型，修复---不留痕或云翳。特点：发病急，三叉神经刺激征，树枝样溃疡，角膜知觉减退。病程1-3w单纯疱疹病毒性角膜炎

492、地图状角膜炎（geographickeratitis）：树枝状角膜炎---向基层发展---灰白色地图状溃疡水肿、虹睫炎、刺激重。-----斑痕。单纯疱疹病毒性角膜炎

503、盘状角膜炎（disciformkeratitis）：（1）HSV-I抗原-----细胞免疫反应（2）刺激征轻，病程2-6M.（3）上皮完整，中央基质盘状水肿、厚，毛玻璃样---斑翳（4）视力明显减退（5）KP（+），角膜知觉消失。单纯疱疹病毒性角膜炎

514、坏死性角膜基质炎：反复复发，基质坏死，浅或深血管伸入，变薄、穿孔----永久性瘢痕，可并继发性青光眼。2-12M。单纯疱疹病毒性角膜炎

52三、治疗：原则：清除局部病变组织，抑制病毒增殖，防治混合感染，防止角膜基质损害。1、抗病毒药物的应用：局部：1%无环鸟苷、1%病毒唑、碘苷、环胞苷全身：Tab.ACG0.25次/日2、干扰素。3、浅层溃疡禁用皮质激素。4、扩瞳。5、并发症的治疗：虹睫炎、青光眼穿孔、角膜白斑----角膜移植单纯疱疹病毒性角膜炎

53棘阿米巴角膜炎（acanthamoebakeratitis)病原------棘阿米巴原虫感染途径------污染的水源、接触镜或保存液。特点------单眼、慢性、进行性、放射状角膜神经炎、环状基质炎。诊断------涂片、培养（+）治疗------二咪、联咪类药、咪唑类药，4m穿透性角膜移植术。

54棘阿米巴角膜炎

55角膜基质炎特点：1.非化脓性炎症；2.病变局限于角膜基质层，不累及角膜上皮和内皮；3.基质层细胞浸润和新生血管；4.属自身免疫性疾病。

56临床表现（一）病因：先天性梅毒、结核、单纯疱疹、带状疱疹、麻风（二）症状和体征：1.眼痛、畏光、流泪等刺激症状；2.基质层细胞浸润及新生血管；3.幻影血管。

57治疗1.原发病的治疗；2.皮质类固醇的应用。

58蚕蚀性角膜溃疡（一）特点：1.病因不清，可能属自身免疫性疾病；2.自发性、慢性、边缘性、进行性疼痛性角膜溃疡；（二）临床表现：1.眼痛、畏光、流泪等刺激症状；2.溃疡灶从角膜周边部开始，呈潜掘状向中央扩展，累及全角膜；3.溃疡边进展边修复，伴新生血管长入。

59治疗1.早期：药物保守治疗；2.手术治疗：