9汪--恙虫病的流行病学与诊治进展

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恙虫病的流行病学与诊治进展汪茂荣解放军第81医院全军肝病中心江苏南京210002恙虫病是由恙虫病立克次体感染人所引起的一种急性传染病，多在秋冬季流行，临床表现为发热、皮疹、叮咬部位出现溃疡、结痂、局部淋巴结肿大等，如治疗不及时，可能发生支气管肺炎、心力衰竭、消化道出血、脑膜炎等并发症，严重者可导致多器官损害，甚至危及生命。恙虫病在我国东南和西南地区的发病率较高，解放后该病的流行已基本得到控制，但近年来该病在一些地区又逐渐增多，呈现发病率上升、疫区不断扩大的趋势[1-3]。由于新发疫区医务人员对该病缺乏认识，常导致误诊误治[4-5]。本文对近年来我国恙虫病的流行病学及诊治方面的进展作一综述。1病原学恙虫病立克次体(Rickettsia,Rt)，又称东方立克次体(O.tsutsgamushi,Ot)，呈圆形、椭圆型或短杆状，革兰染色阴，吉姆萨染色呈紫红色。在发热期间，可从病人的焦痂、血液、淋巴结或骨髓等分离出病原体。恙虫病立克次体有自然裂解倾向，不易保存。对热及一般消毒方法都很敏感，对低温的抵抗力较强。恙虫病立克次体在不同地区、不同株间的抗原性有较大差异，对人的致病力也不相同。根据血清学结果[6-7]，东方立克次体可分为Karp,Kato,Gilliam,Kawasaki,Kuroki或Shimogoshi等型。我国恙虫病立克次体以Gilliam型为主，其次是Karp型，Kato型很少见[1,8]。近年，对我国RtkD基因进行PCR/RFLP和序列分析研究，证明我国也有Kawasaki型的存在，该型已知为日本秋冬型恙虫病疫区Rt的代表株[9]。除特异性抗原外，恙虫病东方体还具有与变形杆菌OX的交叉免疫原性，因此在临床上可用变形杆菌OX凝集反应(外-斐反应)协助诊断[10]。2流行病学恙虫病的流行有明显的季节性和地区性。一年四季均可发病，我国不同地区按发病时间可分为夏季型、秋季型和冬季型[11-12]，分别以6～8月、10～11月和1～2月达高峰。该病在我国、日本、东南亚各国以及西太平洋和印度洋各岛屿等均有广泛的流行。国内主要发生于东南沿海各省及西南地区，如广东、福建、广西、海南、四川、云南等省、自治区。近年来疫区有向北扩展的趋势，江苏、山东、天津也有小流行或散发病例，安徽长江以北地区近来也出现暴发流行。恙虫病立克次体的宿主是鼠类，我国主要有：鼠属(Rattus)中的黄毛鼠(R.losea)、黄胸鼠(R.flavipectus)、褐家鼠(R.norvegicus)和社鼠(R.confucianus)，姬鼠属(Apodemus)中的黑线姬鼠(A.agrarius)等。恙螨是恙虫病唯一的传播媒介，我国已证实的恙螨有：①地里纤恙螨(L.deliense)：是南方疫区的主要媒介；②微红纤恙螨(L.rubellum)：是福建沿海地区的媒介；③高湖纤恙螨(L.gaohuense)：是浙江南部山林地区的媒介；④海岛纤恙螨(L.insularae)：是浙江东矶列岛的媒介；⑤吉首纤恙螨(L.jishoum)：是湖南西部的媒介，以上5种是南方夏季型恙虫病的媒介；⑥小盾纤恙螨：是江苏、山东秋季型和福建冬季型恙虫病的媒介[8]。鼠类感染恙虫病立克次体后多无症状，能在体内长期保存病原体，因而成为主要传染源。病人作为传染源的重要性不大。人患本病主要是由于在疫区的草地上作业、活动或坐卧时被带有病原体的恙螨叮咬所致。人对恙虫病立克次体普遍易感，农民、从事野外劳动者易患本病。病后只能获得对同株病原体的较持久免疫力，不同株之间的交叉免疫力较弱，可再次感染发病。3临床表现恙虫病的临床表现具有四大特征，包括发热、皮疹、淋巴结肿大和焦痂、溃疡[13-14]。①高热是本病的特征之一，一般为39～40℃，热程为1-3周，平均25.2d。热型可为弛张、不规则或稽留热。②皮疹一般为暗红色充血性斑丘疹或斑点疹，散在分布，压之褪色，0.2～0.5cm大小，无痛痒，亦有少数病例融合为麻疹状。多在病程的3一9d，多见于躯干、四肢和面部。③淋巴结肿大在发热之前即可触到，特别是焦痴或溃疡附近的淋巴结多数肿大，并有疼痛和压痛，孤立，触之活动，大小各异，有的凸出于皮肤表面，小的如蚕豆，大的如鸡蛋。多见于腋下、腹股沟、颈部、耳后、腋窝等处，一般无化脓现象。肿大淋巴结常随着体温下降而缩小或消失。④焦痂和溃疡为本病的主要特征，当人体被恙螨幼虫叮咬后，出现粉红色小丘疹，形成水泡，破裂后中央坏死，结成褐色或黑色痂，称为焦痂。焦痂为圆形或椭圆形，直径0.1～1.5cm，脱落后形成溃疡，中心凹陷，周围稍隆起。溃疡面通常干燥。一般无痛痒感，个别有继发化脓现象。多数患者只有1个溃疡，少数有2～3个，最多达10

1个以上。恙螨幼虫叮咬的部位主要为人体较湿润，气味较大的部位，以腋窝、腹股沟、会阴、颈部、腰腹部、肛门等处多见。恙虫病病原体死亡后释放的毒性物质能使各脏器出现炎症变性及毒血症症状，还可引起机体各脏器的特殊损害，因而可造成各系统损伤和功能障碍，严重的感染可导致多器官的损害。据报道，并发两个或以上脏器损害者可达89．1％，以肺部和肝脏的损害为多见[15-17]。4病原诊断学近年来恙虫病东方体的相关检测进展较快，主要包括血清免疫学、分子生物学以及噬菌体抗体库技术等[13,18-21]。4.1血清学检测抗体随着分子生物学的发展，重组抗原的研制成功使得血清学方法有了更特异更广泛的应用前景。不仅具有相似的敏感性和特异性，还具备可重复、运输方便、可大量制备等优点。4.1.1外斐氏反应(Weil-Felixtest,WF)早期曾广泛应用于立克次体疾病的诊断，其优点为操作简便，无需特殊的仪器设备。缺点为阳性率低，多在50%以下，特别是受Gilliam型感染的患者阳性率仅19%左右。由于本方法是利用Ot与变形杆菌具有交叉抗原这一特性建立起来的，因此该方法属非特异性方法，与回归热、钩端螺旋体病、流行性出血热等发热性疾病患者血清存在交叉反应，现已不推广应用。4.1.2免疫荧光试验(immunofluorescencetechnique,IF)IF是一种用化学方法使荧光素标记的抗体(或抗原)与组织或细胞中的相应的抗原(或抗体)结合进行定性检测的方法。分为间接法和直接法两种，其中间接荧光法(indirectfluorescentantibodymethod,IFA)较为常用。此法具有较高的敏感性、特异性和重现性，被视为“金标准”。临床应用较为广泛，可用于早期诊断、流行病学调查。4.1.3免疫酶染色(immunoperoxidasetechnique,IP)其基本原理与免疫荧光技术相似，不同的是使用酶染料取代了荧光染料，故用一般光镜就可以观察结果，适合于基层实验室使用。4.1.4被动血凝法(passivehemagglutinationassay,PHA)将东方体可溶性抗原致敏于绵羊红细胞表面，与患者血清起凝集反应，从而达到快速诊断的目的，该方法简便、快速、特异性和敏感性均较高。4.1.5酶联免疫吸附试验(enzyrie-linkedimmunosorbentassay,ELISA)这是一种利用免疫反应高度特异性和酶促反应高度敏感性进行抗原或抗体检测的方法，具有灵敏、简便、经济等特点，特别是重组抗原的出现，使其在恙虫病诊断中的应用前景更为广泛。4.1.6斑点印迹法(dot-blot)这是近年新发展的一种技术，它将抗原固定于对蛋白质有很强吸附能力的硝(醋)酸纤维素薄膜上，滴加待测血清和标记抗体后，标记物与底物作用形成不溶性沉淀产物，呈现斑点状着色，从而判定结果。该法简易，快速，适合于现场应用，有广阔的应用前景。国外已有商业试剂盒出售，被认为是一种准确、经济、方便的方法，尤其适合乡村和基层使用。4.2血清学检测抗原运用制备的抗体检测患者血清中的Ot，能有效地在疾病早期抗体还未出现时作出诊断，同时也能进行分型及抗原性分析。迄今报道的有斑点杂交技术、斑点ELISA、抑制ELISA等多种方法检测Ot。血清学检测抗原的难题是抗体的制备，目前主要采用单克隆杂交瘤技术制备单抗。Furuya利用抗Kawasaki株东方体的单克隆抗体建立了抑制ELISA诊断方法，通过统计混合检测血清和粗抗原测定抗原吸附的抑制率。该法比IFA具有良好的特异性和敏感性，特别是在疾病的早期。该法还可用于东方体的分型。4.3分子生物学诊断近年来把PCR技术和核酸探针技术引进恙虫病的检测和研究中，大大提高了恙虫病的诊断水平，并解决了过去难以解决的问题。4.3.1聚合酶链反应(PCR)PCR以其灵敏、特异、高效、简便等特点在医学领域得到广泛的应用。Ju等应用实时定量PCR方法成功的检测感染东方体的鼠、猴的组织。Saisongkorh用套式PCR技术同时检测53份不明原因发热病人血清，结果表明该技术比血清学检测方法更敏感。该法简便快速，且高度敏感，解决了恙虫病患者发病初期抗体滴度太低无法进行血清学检测的难题，是恙虫病早期诊断有价值的方法，不足之处是假阳性率较高。4.3.2核酸分子杂交(molecularhybridization)又称DNA探针技术，是利用已知的用同位素或生物素等标记的核酸探针检验未知的核酸片段的技术。奚志勇等根据Sta58和Sta56基因序列设计了Sta58基因探针和Sta56基因探针，并分别以PCR和随机引物标记对其特异性和敏感性进行鉴定，结果表明，Sta56能与Karp,Kato,Gilliam进行杂交，并表现出高度的特异性和敏感性。4.3.3基因芯片(genechips)技术基因芯片又称DNA芯片。它是采用光刻合成或高速打印技术在硅片、玻璃或尼龙膜上制造的DNA微阵列。样品DNA或RNA通过PCR扩增、体外转录等技术掺入

2荧光标记分子，同DNA微阵列杂交后通过荧光扫描仪扫描和计算机分析，从而获得样品中大量基因序列及表达的信息。该技术具有高通量、集成化和自动化的特点。4.4噬菌体抗体库技术检测抗原通过噬菌体抗体库技术大量表达特异性基因工程抗体。该技术与杂交瘤技术相比，具有简便、快捷、生产成本低、筛选容量大、易于标准化，为研制恙虫病的快速诊断试剂盒奠定基础。5恙虫病的防治[13,22]恙虫病东方体为专性细胞内寄生的微生物，不能进入细胞内的抗生素对恙虫病是没有作用的。β-内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉素类、单环β-内酰胺类和头霉素类等，以及氨基糖甙类均不能通过细胞膜进入细胞质内，因此对恙虫病的治疗无效。目前，临床上较常用的抗菌药物主要有①氯霉素：氯霉素是经典对病原体有特效的药物。其主要不良反应是对血液系统的影响，可引起骨髓造血功能抑制和再生障碍性贫血，特别是儿童及婴幼儿，因此目前已基本淘汰。②大环内酯类：目前临床上较常用的约有20个品种，其中最常用的是红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿齐霉素。大环内酯类抗生素的主要不良反应是恶心、腹痛腹泻、头晕、肝功能异常。国内有报道用红霉素治疗成人病例和阿齐霉素治疗儿童恙虫病，均取得理想效果。罗红霉素作用与红霉素类似，体内抗菌作用比红霉素强1～4倍，且胃肠道反应较轻。有研究表明，罗红霉素治疗孕妇、婴幼儿和成人恙虫病症状和体征消失时间和治愈率差异无显著性，且副作用明显少于氯霉素和强力霉素。因此，对孕产妇、婴幼儿及肝肾功能受损等病人来说，适宜用罗红霉素治疗恙虫病[23]。国外学者通过阿齐霉素及强力霉素对恙虫病立克次体的生长抑制试验研究认为，阿齐霉素对恙虫病的抑制作用优于强力霉素。③四环素类：最常用的是四环素和强力霉素。四环素类主要副作用为对骨和牙齿生长的影响，对孕妇易产生肝、肾毒性，甚至肝脂肪性坏死和肾功能不全。因此，孕妇不宜服用四环素类，8岁以下儿童禁止使用四环素类抗生素。④喹诺酮类：喹诺酮类品种繁多，其中第1代和第二代品种临床上已少用，较常用的是第3代和第四代品种。第3代喹诺酮包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星和左氧氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星等。第4代喹诺酮包括莫西沙星、加替沙星和吉米沙星等。目前最常用的是环丙沙星、左氧氟沙星和氟罗沙星。喹诺酮类的不良反应有恶心、腹部不适、头晕和外周血白细胞计数降低、过敏反应等。孕妇禁用喹诺酮类，哺乳期妇女服用时应暂停哺乳。18岁以下儿童及青少年不宜使用，以免影响其软骨发育。恙虫病的病原治疗效果与病程长短有关，抗病原体药物应强调早期使用。疗程一般为7～10日，短于7日者，较易出现复发。除进行抗病原治疗以外，还应注意一般支持治疗。对合并脏器损害的患者，还可以联合短程应用山莨菪碱(10mg／d)及地塞米松(10mg／d)治疗，可有效改善器官功能，降低病死率。近年来，由于全球气候的变暖，人员的流动性加大，一些地域性较强的传染病的发病范围出现了新的变化。因此，做好预防工作至关重要。首先要进行防病知识的宣教，大力开展防鼠灭鼠活动，从而降低恙虫病的发病率。驱除恙螨、切断传播途径也是一项有效的预防措施，避蚊胺(meta．delphene)、酞酸丁酯(dibutylphthalate，DBP)、二乙烯磷酰胺(diethylphenylacetamide，DEPA)等驱虫药对驱除恙螨均有效，把药物洒在衣物上可达到驱虫效果。恙虫病立克次体疫苗的研究目前仍未取得突破性进展，可能与恙虫病立克次体免疫原性较低，抗原类型多，异源保护性差有关[24-25]，复合多价疫苗和核酸疫苗可能为疫苗研究带来了希望。参考文献[1]吴光华.我国恙虫病流行病学研究现状与展望[J].中华传染病杂志,2000,18(2):69-71.[2]吴光华,郭恒彬,于明明.华东地区三种类型恙虫病自然疫源地调查[J].中华流行病学杂志,2000,21(1):35-37.[3]汪茂荣,于乐成,何长伦,等.安徽地区一起恙虫病暴发流行的调查分析[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2008,2(3):174-177.[4]韦华清,卢荣羡.恙虫病误诊19例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(33):8185-8186.[5]朱宏泉,许庆林,王钇力.恙虫病误诊24例分析[J].临床荟萃,2006,21(22):1652-1653.[6]ParolaP,BlacksellSD,PhetsouvanhR,etal.GenotypingofOrientiatsutsugamushifromhumanswith

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