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小儿术后镇痛个人体会——附病例分析黄俊祥广州市妇女儿童医疗中心麻醉科
1术后疼痛的影响认知功能（cognitivefunction）疲倦(fatigue-energy)嗜睡(drowsiness)精神状况(mentalhealth)生理功能(physicalfunctioning)心理功能(psychosocialfunctioning)恢复质量(qualityofrecovery)生活质量(qualityoflife)病人满意度(patientsatisfaction)您一定知道
2我们对小儿术后疼痛的认知传统观念现代积极的观念小儿对疼痛无明显反应孕25周时，疼痛感受器已经发育不会留下伤害性记忆必须用积极的方法加以干预疼痛将直接影响患儿情感、活动能力的发育和发展
3我们对小儿术后镇痛的态度不做想做
4我们对小儿术后镇痛的态度想做事业理想工作热情、兴趣
5我们对小儿术后镇痛的态度不做医疗环境技术和知识系统社会环境效益风险比
6小儿术后镇痛的目标简单安全有效
7脊髓丘脑束外周神经元背角上行传入递减调制外周伤害感受器损伤麻醉药物小儿术后镇痛的方法
8小儿术后镇痛的方法伤口局部浸润全身并发症少，可能影响伤口愈合1持续硬膜外、骶管并发症多，易蓄积，中毒反应2全身给药途径以口服、直肠或静脉为主要途径3
9小儿术后镇痛的方法PCA在对美国儿童医院的多中心调查中，静脉PCA是96%美国儿童医院小儿术后镇痛的首选以及标准疼痛治疗方式,优于其他疼痛治疗方式4
10小儿术后镇痛的药物局部麻醉药阿片类镇痛药和曲马多非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚
11小儿术后镇痛的药物阿片类药与NSAIDs已广泛用于儿童术后镇痛，是美国多中心儿童医院术后镇痛药物方案中最主要用药
12小儿术后镇痛的最佳方法没有最好，只要更好！
13我院开展小儿术后镇痛情况PCA:舒芬太尼+凯纷选择性作用于u1受体，强度吗啡的1000倍，芬太尼的10倍起效快，10min内达高峰，半衰期短，持续输注240min后时量相关半衰期33.9min，且长时间用药无蓄积脂溶性高，产生相同的术后镇痛程度，硬膜外用药量比静脉途径大，因此舒芬太尼术后镇痛适合静脉给药强效前列腺素合成抑制剂，最主要优点在于不抑制中枢舒芬太尼凯纷
14凯芬剂量是空白.设想：0.1-0.2mg/kg/h舒芬：0.02-0.05ug/kg/h.文献较少序贯法：临床常用测定半数有效量的方法：ED95，ED50舒芬序贯：0.02-0.025-0.03-0.035-0.04-0.045-0.05如何结合凯芬一起进行序贯测量?我院开展小儿术后镇痛情况
15我院开展小儿术后镇痛情况技术流程
16我院开展小儿术后镇痛情况
17我院开展小儿术后镇痛情况
18我院开展小儿术后镇痛情况
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20病史摘要：患儿女，5岁，17Kg，术前诊断“左侧先天性肩胛骨高位症”，拟气管内插管全麻下行“左高肩胛下移固定术”病例分析
21病史摘要：术前体格检查：一般情况可，心、肺、腹未见明显异常术前辅助检查：术前实验室检查血常规、肝肾功能、ECG、胸片未见明显异常病例分析
22病史摘要：既往史：患儿家属诉患儿出生时“缺血缺氧性脑病”，外院治疗时有“选择性缄默症”（具体不详）病例分析
23麻醉经过入室后，常规监测BP、HR、SPO2麻醉诱导：异丙酚35mg+芬太尼60μg+顺苯-阿曲库铵3.0mg气管内插管：置入喉镜挑起会厌可见部分声门，第一次插管不顺，约2min，退出喉镜面罩加压给氧后，压迫环状软骨后，再次喉镜挑起会厌可见大部分声门，可顺利插管，ID5.0，深度14.5cm插管后行动脉及右颈内静脉穿刺置管病例分析
24麻醉经过麻醉维持：以3%七氟烷吸入维持，根据监测生命体征调节挥发罐浓度手术过程：俯卧位，麻醉手术时间5h25min术中生命征平稳，BP维持在78/42-95/52mmHg，HR维持在85-115次/分，SpO2维持在100%，PetCO2维持在30-35mmHg病例分析
25麻醉经过术毕，患儿BP95/52mmHg，HR115次/分，SpO2100%，予芬太尼20μgiv，接术后静脉镇痛泵镇痛泵配方：芬太尼0.5mg配成100ml，速度2ml/h（约0.6ug/kg.h-1），单次冲击剂量0.5ml，锁定时间15min术中液体情况：术中出血约10ml，输入4:1液30ml，勃脉力800ml，尿量300ml病例分析
26苏醒经过术毕，患儿改平卧位，发现上门牙松动，给予细线绑住松动牙齿，同时考虑以下颌为支点，体位原因可能致下颌关节脱位，请口腔科医生会诊，30min后口腔科医生会诊后确定无下颌关节脱位。送恢复室，嘱复苏医生及护士拔管时注意松动的牙齿病例分析
27苏醒经过入恢复室30min后患儿清醒，吸引气管内导管及口腔后顺利拔管，拔管后呼吸平稳，SpO2维持在98%以上拔管1h15min后送返病房，送返病房前小儿睁眼，能做摇头点头应答，向家属交代术后注意事项及镇痛泵的使用病例分析
28抢救经过5min后送回病房过床后，当班护士发现心电监护示HR64次/分，SpO285%，急请管床医生1min后管床医生到达病床，见心电监护示心率55-58次/分，SpO2及BP未显示，患儿间歇性张口呼吸，考虑呼吸道梗阻可能，立即托下颌，口腔吸引并面罩加压给氧，同时胸外心脏按压，请示骨外科主任并通知麻醉科病例分析
29抢救经过3min后麻醉科上级医师到达病房指导抢救继续面罩加压给氧，经鼻、口吸引，数次试行气管内插管未能成功，期间患儿HR约150次/分，SpO260%-85%1h后气管插管成功，送icu治疗，病情稳定后转神经康复科接受专项康复治疗病例分析
30可能原因分析综合？牙齿脱落出血？外科因素?呼吸抑制？困难气道？
31教训第一、安全！第二、安全！第三、安全！！
32广州市妇女儿童医疗中心ThankYou!
