苏州新型农村合作医疗保险与医疗救助相结合制度模式

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1、【资源配置】农业经济2008/11效率特征与经验启示──苏州新型农村合作医疗保险与医疗救助相结合制度模式◎张国平摘要：苏州市是我国农村合作医疗制度的重要发源地之一，本文从制度的效率特征和实践的经验启示两个方面对苏州新型农村合作医疗保险与医疗救助制度相结合制度模式进行了分析。关键词：新型合作医疗制度设计苏州经验随着我国新型农村合作医疗制度（简称“新合医”）与农村和参加农村合作医疗保险的居民代表组成的监督委员会，定医疗救助制度相结合实践的不断推进，亟需从理论上对这两种期检查、监督农村合作医疗保险基金的使用和管理情况；四是制度结合的模式进行总

2、结、反思和提升。苏州市是我国农村合建立合作医疗保险信息平台，实行网上审核、网上结算、药品作医疗制度的重要发源地之一，也是国内较早试行大病医疗统采购、网上监控；五是对参保者实行告知书，确保参保对象的筹做法的地区，发达的区域经济和社会文化条件为两种制度的知情权。有机结合提供了十分重要的基础和有利的条件。本文试从制度2、增强新合医的吸引力，克服参保者的“逆向选择”行为。的效率特征和实践的经验启示两个方面对苏州新型农村合作作为理性人，农民最关心的是能否从新型合作医疗中受医疗保险与医疗救助制度相结合制度模式进行分析。益，目前新合医主要解决农民大病

3、风险，而大病发生率的比例一、新型的农村合作医疗保险与医疗救助相结合很低，这意味着缴费农民中的绝大多数得不到大病风险补偿，的效率特征对他们来说，参加新合医缺乏吸引力。越是年轻的身体比较健制度变迁存在路径依赖，在制度变迁过程中社会环境以康的农民越是不愿意参加新合医，反之，年龄比较大身体不太及在此影响下个人对实际情况经过过滤而积累的经验都将影健康的农民投保的积极性就越高，这就是医疗保险中的“逆向响着每个博弈者的选择。制度变迁过程中的路径依赖是影响选择”行为。为了使合作医疗保险制度能够持续发展，维持较制度效率的重要因素。苏州农村合作医疗保险制度

4、和医疗救高的覆盖率是必要的。苏州市通过提高对参保农民的资助力助制度起步早，经过多年的探索，已形成了基本的制度框架、度(政府和集体的补助占新型合作医疗保险基金的60%并不良好的运作机制和推进策略，农民群众也已经理解和接受了断提高新型的合作医疗保险基金总额，建立既保大病又兼顾这一“新生事物”。这为全面推行新合医与医疗救助相结合提住院和门诊报销的制度来增强对农民的吸引力。把农村合作供了良好的制度环境和运行条件。医疗保险基金分为家庭或个人医疗保健账户、大病医疗统筹、（一）规范合作医疗保险，降低制度运行的风险医疗救助资金三部分。家庭医疗保健账户，

5、用于预防保健及门1、控制制度运行过程中的“寻租”行为诊医药费用的支付，约占保险基金的45%，大病医疗统筹年人农村医疗救助与新型的合作医疗制度相结合的模式延长均额度不得少于人均基金的50%；医疗救助年人均额度不得了制度运行的链条和环节，增加了各层级寻租的诱因和机会。少于人均基金的5%；家庭医疗保健账户，用于预防保健及门如何对救助基金和合作医疗基金实施科学有效管理和监控，诊医药费用的支付。参保者在保险期限内没有发生农村合作实现医疗救助和医疗保险基金的安全运行，以最大限度保证医疗保险基金结保费用的，可以免费享受一次健康体检。必要救助对象和参保

6、者的合法权益，便成为制度健康高效运行的时实施强制性治理机制也是化解逆向选择的办法。关键和核心。苏州市的经验和做法是：一是成立市、县级市3、探索定点医疗机构的费用控制机制（区）、镇（街道）三级医疗保险管理委员会，下设合作医疗管理供方诱导需求是医疗保险中一个无法回避的道德风险问办公室（乡镇为合作医疗管理所），具体负责农村合作医疗保题，也是目前新合医面临的一个难题。为探索新合医定点医疗险的宣传、组织、协调、管理、结报和其他日常工作；二是健全机构的费用控制机制，2006年，苏州市率先在常熟、张家港、法规和管理规章，明确各级管理机构的责职、权利和

7、义务，严吴中区开展农村合作医疗保险住院病人按病种结算工作，格按照财务法规和专项资金管理办法的规定和要求，对基金2007年年底，苏州全市试行该制度。据调查，全市农村合作医管理要求做到收支分离、管用分开、专款专用、封闭运行；三是疗保险实行按病种结算后，农民住院医药费用平均每人下降实行农村合作医疗政务公开制度，基金使用管理实行县（市、886元。目前按病种结算的病种已达到25种，总医药费平均降幅16.5%，最高达27.2%。[1]区）、镇、村分级公示制度。建立财政、审计等相关部门的同志本文为江苏省高校哲学社会科学基金项目“贫困人口医疗救助模式研

8、究”（07SJB840001）的成果之一。-54-【资源配置】农业经济2008/11为规范医疗机构药品采购行为，在确保药品质量的前提对家庭月人均收入在低保标准2倍以内的癌症、白血病、尿毒下，降低药品价格，减