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高血压合并冠心病的管理制作人：姬新苗1
11.冠心病合并高血压的危害性2.高血压病合并冠心病的治疗3.高血压患者对冠心病的一级预防和二级预防4.冠心病伴高血压的健康教育2
21.冠心病合并高血压的危害性1.1高血压是冠心病的独立危险因素1.2高血压病与冠心病的相互关系3
31.1高血压是冠心病的独立危险因素高血压既是心血管危险因素又是心血管疾病之一。60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压,高血压患者中约3%～5%合并冠心病,高血压患者患冠心病较血压正常者高3～4倍,收缩压和舒张压增高均与冠心病关系密切，而且血压升高水平与冠心病发生率呈线性相关。根据中国冠心病危险因素病例对照研究的Meta分析结果，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素,是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素,其独立致病的相对危险为3.4,人群归因危险百分比为35%。高血压居所有危险因素之首，表明高血压是中国冠心病最重要的独立危险因素。中国高血压患者的心血管病危险性比较高，本身属于重度危险者，即一个高血压相当于3项危险因素。有证据表明血压参数可用来评价患者心血管事件发生的危险性，同时对进行血运重建术后患者预后的评估也具有重要价值。血压控制水平、脉压、昼夜节律的变异性与冠心病的发病率及冠心病的病变程度具有相关性的论点已得到证实。血压和心血管事件的关系是连续的、一贯的,呈对数线性正相关。收缩压每增加20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压每增加10mmHg,其患病的危险性即增加1倍。任意年龄和性别的人群中,血压升高,不论是收缩压还是舒张压,都是冠心病发病的独立危险因素之一,血压与冠心病发病呈现连续的、逐步升高的、密切的关系。脉压作为反映大动脉硬化程度的指标,与冠状动脉事件也密切相关。研究表明,脉压每增加5mmHg,冠心病患病的危险性增加18%；24h平均脉压每增加10mmHg,发生冠心病的危险性就会增加35%。冠心病的发病率和病死率随着血压升高而增加，血压对冠心病发病的影响程度不仅可以定量,而且可以预测发病情况，血压越高，冠状动脉2支和3支病变的比例不断增加。4
41.2高血压病与冠心病的相互关系虽然冠心病和高血压的发病机制各具独立性，但两种疾病之间有相互促进作用，冠心病患者的动脉粥样硬化过程可由于存在高血压而明显加速，高血压性微血管病变造成的冠脉储备减少加重大冠脉血管狭窄而导致心肌缺血，临床表现为缺血性心脏事件增多。高血压在冠心病发生发展过程中起着极其重要的作用。高血压病（ET）最常损害的靶器官之一是心脏，主要表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、心律失常及心力衰竭，冠状动脉病变是高血压导致的全身血管病变的一部分。长期血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化，使冠状动脉血流供应发生障碍，也影响冠状动脉储备能力。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展。高血压对冠状动脉壁持续增大的机械压力以及由于机械压力引起的血管内皮损伤在冠心病的发生、发展中起重要作用。机械压力，血管内皮功能受损以及血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素、血栓素等血管活性物质共同作用，促使冠状动脉内膜损伤、心肌纤维化、小血管内皮依赖性血管舒张异常、小动脉血管壁增厚结构重逆、心肌毛细血管密度下降及扭曲变形，使冠状动脉阻力上升，血管壁张力增加，内膜损伤，脂质侵入，形成粥状斑块。高血压可因心肌耗氧量的增加加剧了冠心病的发展，可发生心绞痛，重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。5
52.高血压病合并冠心病的治疗2.1有效降压对预防冠心病的作用2.2冠心病合并高血压降压药物选择6
62.1有效降压对预防冠心病的作用血压下降是高血压患者治疗获益的主要原因。与安慰剂相比,各类降压药在得到相同程度的血压下降时,产生的降压效果均可减少心血管患病率和病死率。2007欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏病学会(ESC)高血压治疗指南强调高血压治疗的最终目标是:最大程度地降低高血压患者长期、总体心血管疾病的危险;降压治疗的获益主要来自于血压下降本身,而降压以外的获益仅占5%～10%；对于患有冠心病的高血压患者目标血压应<130/80mmHg。HOT试验结果表明,降压治疗使平均血压达138.5/82.6mmHg,主要心血管病事件包括致命或非致命的死亡危险性明显降低,使冠心病的发生率降低15%。在高血压的治疗过程中,保护靶器官的功能,降低冠心病的发病率及病死率一直是医生和患者共同关注的焦点,而选择合理有效的降压药物以及联合降压方案,将使高血压患者得到心血管保护方面更大的获益。但不同的降血压药物针对不同的血压升高机制,存在对心血管系统的保护作用上的差异。降压治疗试验荟萃分析(BPLTTC)发现若血压下降相似,对于主要心血管事件,不同降压药物治疗间差异无统计学意义,但对于预防冠心病,β2受体阻滞剂、ACEI7
72.2冠心病合并高血压降压药物选择目前临床常用的降压药物种类为5类：利尿剂、β受体阻滞剂（BB）、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。为了使血压更快、更早达标,保护靶器官功能,预防心血管并发症包括冠心病的发生、发展,抗高血压的药物治疗应早期、合理应用8
83 高血压患者对冠心病的一级预防和二级预防3.1治疗性生活方式改变3.2抗血小板治疗3.3调脂治疗3.4硝酸酯类3.5抗凝治疗3.6其他药物9
93.1治疗性生活方式改变首先要做好患者及家属的健康教育，建立良好的治疗性生活方式，如合理膳食,减少钠盐,减少膳食脂肪,戒烟,限制饮酒,减轻体重,增加体力活动,保持心理平衡。务必要同时积极降压、调脂,兼顾多重心血管病危险因素的综合控制,全面达标,最大限度地减少心脑血管病的发生与发展。做好疾病管理、加强二级预防是十分重要的，而且这是需要长期坚持的进行性多重危险因素的控制与治疗。有高血压的冠心病患者，血压需达标，控制＜130/80mmHg；坚持调脂治疗，使血脂达标，使LDL-C＜100mg/dl，高危患者应＜80mg/dl；并需坚持抗血小板治疗，阿司匹林或(和)氯吡格雷、ACEI/ARB，β受体阻滞剂治疗；酌情应用CCB、硝酸酯类，加用醛固酮拮抗剂。研究表明冠心病合并高血压患者降压所带来的益处远不如单纯高血压患者降压所带来的益处，这说明冠心病合并高血压患者仅有效降压是不够的，要控制冠心病多重心血管危险是十分重要的。冠心病多重心血管危险除高血压外，吸烟、糖尿病、高血脂等是其主要心血管危险，对这些危险因素的控制尤其是对血脂的严格控制是十分重要的。10
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113.2抗血小板治疗高血压伴有缺血性心血管病或有心血管病高危因素者,血压控制良好时可给予阿司匹林。多项阿司匹林一级预防、二级预防临床试验显示，阿司匹林可减少心脑血管事件的危险性。阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成而抑制血小板的聚集。所有冠心病患者只要无禁忌证，均需服用阿司匹林。氯吡格雷通过选择性的、不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体，从而抑制血小板激活和聚集。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂主要作用在血小板聚集的终末环节，阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体结合，主要用于介入治疗和ACS高危的患者，需静脉用药。12
123.4硝酸酯类硝酸酯类主要用于改善症状，减少心肌缺血。这是一类内皮依赖性血管扩张剂，舌下含服或喷雾。硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药。长效制剂可用于减少心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量。心绞痛发作严重或有左心功能不全，可应用静脉制剂。13
133.3调脂治疗调脂药物是改善冠心病预后及二级预防长期治疗的用药。在进行调脂治疗时,应将降低LDL作为首要目标。总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与冠心病事件密切相关，多项一级、二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC、LDL-C，并能降低心血管死亡、心血管事件(非致死性心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、冠状动脉血运重建的需要)，还能延缓斑块的进展，具有稳定斑块和抗炎作用。14
143.5抗凝治疗抗凝治疗对血栓预防十分重要，是ACS患者必不可少的药物。近年来，低分子肝素(LMWH)已在ACS患者中广泛应用，一些临床试验显示其疗效与普通肝素相似或更优。应用肝素和LMWH要注意出血现象及血小板减少等不良反应。15
153.6其他药物当β受体阻滞剂或硝酸酯类减轻心肌缺血症状不满意时，可以用尼可地尔。稳定性心绞痛还可以应用代谢类药物(如曲美他嗪)。血压不甚稳定，可对有关药物进行适当调整。16
164.冠心病伴4.高血压的健康教育1强化健康教育的意义4.2强化健康教育内容及方式17
174.1强化健康教育的意义高血压的危险因素除遗传因素外,还受饮食、体重、吸烟、饮酒、心理社会因素及社会经济因素影响,其与不良的健康行为习惯密切相关。高血压的防治应注重建立健康行为,治疗上不能单纯依靠药物治疗,而应当进行饮食、运动、调节情绪等综合治疗才能收到满意效果。高血压的治疗需要终身坚持,其健康教育的重要性显而易见。多项研究发现,在给予患者治疗性建议之后,如果不做任何定期的强化干预,许多已经改变的生活方式不久又会重新回到患者的生活中。强化健康教育可增加患者服用降血压药物的依从性,并能坚持锻炼和合理控制饮食,从而达到长期使血压控制在理想范围。强化健康教育对冠心病合并高血压患者的血压水平可达到有效控制。包括:一是坚持服用降血压药物,无论随访6个月还是12个月时,实验组患者坚持服用降血压药物的依从性均高于对照组;二是坚持充分的锻炼时间;三是坚持合理的饮食。经过强化健康教育患者均能从以上三个方面，使血压水平有效的控制，明显降低患者的心血管事件、心源性猝死、再次住院和再次PCI或冠脉搭桥的几率。18
184.2强化健康教育内容及方式介绍疾病的原因、发展及预后,解释坚持按医护人员制订的康复方案进行康复治疗的必要性及注意事项；帮助患者制订合理的膳食和康复锻炼计划及减体重、戒烟、戒酒计划,倡导健康的生活方式,并强调保持心态平衡的重要性。教育方式:在住院期间由责任护士对患者及其家属进行疾病有关知识详细讲解,每人发放1份高血压及冠心病健康教育手册,出院时再次强化教育1次,然后填写健康教育联络卡,由本研究小组3名成员专门负责,每月随访1次(根据患者具体情况采取电话、来院或家访形式随访),了解患者执行康复计划情况,随时指导及调整康复计划。对照组在住院期间给予疾病有关知识教育,出院后第3个月、6个月、12个月由患者来院或家访形式了解康复计划执行情况。通过采取强化健康教育方式,定期(每月1次)了解患者执行康复计划情况,并对患者日常生活行为进行提醒和督促,使患者能始终如一地坚持治疗和生活调理,对患者的预后有着重要的影响。综上所述,高血压是冠心病最重要的独立危险因素,控制高血压可延缓冠状动脉粥样硬化的形成及发展,减少或避免心绞痛、心肌梗死等发生,从而提高患者生存质量。对患者采取定时加强健康教育,能提高患者对服用降血压药物的依从性,能有效地控制患者血压，并能促进患者坚持锻炼和合理的饮食,从而有效控制血压,延缓冠心病患者病情的发展，减少心血管事件的发生。19
19谢谢聆听祝大家身心愉快20
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