DB3401∕T 242—2022 孤独症儿童康复服务规范(合肥市)

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ICS03.080.10CCSA00□B3401安徽省合肥市地方标准DB3401/T242—2022孤独症儿童康复服务规范

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2DB3401/T242—2022目次前言............................................................................II1范围.................................................................................12规范性引用文件.......................................................................13术语和定义...........................................................................14基本要求.............................................................................14.1机构要求.........................................................................14.2场地、环境.......................................................................14.3设施设备.........................................................................24.4服务人员.........................................................................34.5档案管理.........................................................................35服务流程.............................................................................36康复服务要求.........................................................................46.1接案建档.........................................................................46.2签订协议.........................................................................46.3初期评估.........................................................................46.4制定阶段性康复计划...............................................................56.5康复实施.........................................................................56.6康复效果评估.....................................................................66.7结档.............................................................................76.8康复随访.........................................................................77评价与改进...........................................................................77.1评价.............................................................................77.2改进.............................................................................8附录A（资料性）孤独症儿童发展评估表............................................9A.1孤独症儿童感知觉评估表...........................................................9A.2孤独症儿童粗大动作评估表........................................................12A.3孤独症儿童精细动作评估表........................................................15A.4孤独症儿童语言与沟通评估表......................................................18A.5孤独症儿童认知评估表............................................................21A.6孤独症儿童社会交往评估表........................................................24A.7孤独症儿童生活自理评估表........................................................27A.8孤独症儿童情绪与行为评估表......................................................30I

3DB3401/T242—2022前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由合肥市残疾人联合会提出并归口。本文件起草单位：合肥市残疾人康复中心、合肥市残疾人联合会、合肥特殊教育中心、合肥市知也教育咨询公司、合肥市蜀山区至爱阳光儿童康复中心、庐阳区残疾人康复中心。本文件主要起草人：毛映宇、刘亚琳、杨柱、俞婕、丁勇、李鸣、艾萍、洪成、许琳、郭红琼。II

4DB3401/T242—2022孤独症儿童康复服务规范1范围本文件确立了孤独症儿童康复服务的基本要求，并规定了服务流程、康复服务要求、评价和改进。本文件适用于机构提供的孤独症儿童康复服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB6675玩具安全GB/T10001.1公共信息图形符号第1部分:通用符号GB/T10001.6公共信息图形符号第6部分：医疗保健符号GB24436康复训练器械安全通用要求建标165-2013残疾人康复机构建设标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1孤独症autism在儿童发育早期表现出持续的社会沟通、社会交往缺陷以及限制性、重复性行为、刻板活动和感知觉异常为主要特征的心理发展障碍。3.2孤独症儿童康复服务rehabilitationserviceforautisticchildren由专业人员为0～14周岁的孤独症儿童提供康复指导服务，减轻其功能障碍程度，帮助儿童回归、融入社会，提高其生活质量的过程。4基本要求4.1机构要求4.1.1应在当地相关政府部门注册，宜取得教育或医疗资质。4.1.2应建立教育教学管理、卫生保健、档案管理、安全与应急管理、人力资源管理、财务管理等规章制度。4.2场地、环境4.2.1机构的场地环境应满足建标165-2013相关要求。1

5DB3401/T242—20224.2.2康复训练区应设置在公共建筑的三层以下，教学及活动区域应相对独立，至少有2个消防安全疏散通道。4.2.3公共区域内的公共信息图形符号应设有明显的标识，并符合GB/T10001.1和GB/T10001.6的要求。4.2.4应保持室内外环境的清洁卫生，定期消毒、杀菌和灭虫，同时保持室内温度适宜。4.2.5各类功能房间及康复区域、康复设施标识清晰，在开展仪器治疗的醒目区域张贴操作规范。4.2.6机构总面积应不少于300㎡，基本训练场所使用面积应不少于150㎡，室外活动场地应不少于50㎡。4.3设施设备4.3.1功能房间4.3.1.1应设置个别训练室至少3间，每间使用面积应不少于8㎡。4.3.1.2应设置集体训练室（组别训练室）至少2间，每间使用面积应不少于15㎡。4.3.1.3应设置专用训练室（运动训练室/感觉统合训练室），每间使用面积应不少于50㎡。4.3.1.4应设置多功能训练室（家长咨询室/家长培训室/儿童评估室/教师培训室/资料室），每间使用面积应不少于15㎡。4.3.1.5应单独设立档案室，使用面积应不少于20㎡。4.3.1.6应有专供残疾儿童使用的卫生间。4.3.2设施配备4.3.2.1机构应配备必需的专业康复设备，具体包括但不限于：——康复评估设备；——康复治疗设备；——康复训练设备；——日常生活活动设备。4.3.2.2各功能房间内的设施配备，应符合表1的要求。表1功能房间内设施配备序号功能房间设施设备1个别训练室配备个别化训练课程评量表、个训用桌椅、玩教具等配备儿童课桌椅、大小白黑板、多媒体教学设备、电脑、投影仪、钢2集体训练室（组别训练室）琴或电子琴及相关玩教具等；功能性教室如音乐教室、精细教室等应配备上课所需的专业教具和器材配备PT软垫、木条台、滑板车、大滑板、吊筒、钻滚筒、羊角球、大专用训练室(运动训练室/感觉统3龙球、布袋跳、触觉球、按摩地垫、按摩大龙球、平衡木及平衡踩踏车、合训练室)万象组合包、精细运动训练用玩具等多功能训练室（家长咨询室/家长配备接待用桌椅、电脑、电脑桌椅等；基本的康复与教学评估设备；4培训室/儿童评估室/教师培训室/资供家长学习、借用的康复普及读物和玩教具等料室）5档案室配备档案柜、监控设施2

6DB3401/T242—20224.3.2.3康复训练器械应符合GB24436的要求。4.3.2.4玩具、玩教具应符合GB6675的要求。4.4服务人员4.4.1机构应配备业务主管、专职教师、康复评估员（可兼）、康复治疗师、保育员（可兼），宜配备心理咨询师（可兼）。4.4.2业务主管应具有大专以上学历，教育类或医学类专业，具有3年以上年限的孤独症康复工作经验。4.4.3专职教师应具有大专以上学历，取得教师资格证，接受过孤独症康复教育专业培训并考核合格，与孤独症儿童数量的配比应不低于1:5。4.4.4康复评估员（可兼）应具有大专以上学历，取得教师资格证，接受过孤独症康复教育专业培训并考核合格。4.4.5康复治疗师应具有中专以上学历，康复医学类或教育类专业，取得相应部门认可的资格证书，接受过孤独症康复教育的岗前培训并考核合格，且每年完成规定的继续教育学分，与孤独症儿童数量的配比应不低于1:10～1:15。4.4.6保育员（可兼）应具有初中以上文化程度，接受过幼儿教育职业培训，与孤独症儿童数量的配比应不低于1:10。4.4.7心理咨询师（可兼）应具有大专以上学历，取得相关部门认可的资格证书，具有一定的心理咨询工作经验。4.5档案管理4.5.1机构应为孤独症儿童建立个人档案，档案形式可包括文字、图像、影音资料。档案的内容包括但不限于：——基本资料：基本信息、诊断证明、听力学检测等；——协议资料：服务协议、保险协议等；——评估资料：初期评估记录、阶段性评估记录、末期评估记录等；——教学资料：康复计划、教学方案、训练记录等。4.5.2与孤独症儿童相关的档案应保存至其离开机构5年。5服务流程孤独症儿童康复服务流程见图1。3

7DB3401/T242—2022接案建档签订协议初期评估制定阶段性康复计划康复实施阶段性评估（继续或调整训练目标计划并实施）末期评估结档达到预期效果或需要转介，离开机构康复随访图1孤独症儿童康复服务流程图6康复服务要求6.1接案建档6.1.1机构应初步了解孤独症儿童基本情况及家庭情况，明确康复需求。6.1.2机构应建立孤独症儿童康复档案，宜建立电子档案并收入影像资料。6.2签订协议机构应与孤独症儿童家长签订协议和知情同意书等，明确规定康复服务的内容、标准、方式、时间、收费、退费和投诉处理程序等必要事项，提示孤独症儿童家长相关风险。6.3初期评估4

8DB3401/T242—20226.3.1应了解孤独症儿童实际发育水平，确定其与正常儿童发育水平差距，评估内容包括：社交、认知、情绪、交流等。6.3.2应根据孤独症儿童情况选择公认的儿童发育评估工具，包括但不限于：——《孤独症儿童发展评估表》（见附录A）；——语言行为里程碑评估及安置程序（VB-MAPP）；——心理教育评估量表（C-PEP-3）。6.4制定阶段性康复计划6.4.1应根据初期评估结果，确定康复目标，制定长期和短期的康复训练计划。6.4.2个别化康复训练计划包括但不限于：——基本信息；——障碍类别；——孤独症儿童康复训练需求；——家长的训练期望；——孤独症儿童康复的长、短期目标；——孤独症儿童的康复训练建议。6.5康复实施6.5.1总体要求6.5.1.1机构应根据个别化康复训练计划，安排并细化“月-周-日”阶段康复训练活动，遵从孤独症儿童的生理发育和行为特征科学合理的开设相关课程作为康复支持。6.5.1.2康复训练人员应按照个别化康复训练计划中的教学方法规范操作并记录，教学方法应科学合理，应保留各项训练的日常书面记录并每月汇总计划完成情况、康复训练形式等信息。6.5.2康复内容6.5.2.1社会交往训练应包括共同注意、交往礼仪、交往互动以及游戏参与等方面的训练。6.5.2.2言语沟通训练应包括指令听从、理解回应、口语表达、语言语调、沟通互动等方面的训练。6.5.2.3认知训练应包括概念形成、逻辑思维、心智解读等方面的训练。6.5.2.4感知觉训练应包括视觉、听觉、触压觉、痛觉、温度觉、嗅觉、味觉、前庭觉、本体觉和皮层觉等方面的训练。6.5.2.5运动训练应包括粗大动作和精细动作等方面的训练。5

9DB3401/T242—20226.5.2.6生活自理训练应包括喝水、进食、如厕、洗漱、穿脱衣物、辨识安全/危险标志、动作、事件或物品等方面的训练。6.5.2.7兴趣与行为训练应包括主动性行为、变通灵活性行为等方面的训练。6.5.2.8情绪管理训练应包括情绪识别与理解、情绪表达、情绪回应、情绪控制等方面的训练。6.5.3康复形式6.5.3.1个别化训练6.5.3.1.1主要针对个体表现出的主要问题行为及需要学习的行为，进行一对一矫正、学习和强化。6.5.3.1.2孤独症儿童在确诊初期，特别是经评估与同龄儿童有明显差异时，高度密集的个性化干预应占大部分时间。6.5.3.2集体训练6.5.3.2.1集体训练适用于理解能力在3岁以上的儿童。6.5.3.2.2在规定时间内按照班级中一般儿童的水平，就同一科目对全班孤独症儿童（3人以上10人以下）进行基本满足其需要的训练，主要内容为简单的社会交往和游戏技巧，培养和提高儿童在小组中学习和活动的能力，训练计划中需渗透个别化训练计划。6.5.3.3融合活动应通过普特融合、社区融合、社会融合等方式开展融合活动，帮助孤独症儿童有尽可能多的机会参加丰富多彩的学习与生活活动，更好地促进其社会性的形成和发展。6.5.3.4支持性服务应通过咨询、集中培训、发放普及读物等方式对家长进行孤独症儿童康复的基本理念和训练方法的培训。6.5.4康复服务频次6.5.4.1每日基本的康复训练应不少于2.5h，其中集体训练课程每天不少于2h，个别训练每日不少于0.5ｈ。6.5.4.2组织儿童参加融合活动每年应不少于6次。6.6康复效果评估6.6.1总体要求6.6.1.1宜对初期评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估，评估工具应符合6.3.2的要求。6.6.1.2通过与初期评估时同样评估项目的得分比较，计算与初期评估间的提高分数，并作出判断：——显效：提高分数占总分数的比例≥20%；6

10DB3401/T242—2022——有效：提高分数占总分数的比例≥10%，且＜20%；——无效：提高分数占总分数的比例＜10%。6.6.2阶段性评估宜在康复训练满4～5个月时进行一次阶段性评估，阶段评估结果用于阶段性小结训练计划执行情况、目前存在的主要障碍以及训练中的问题，调整或制定新的训练目标、计划，为下一步训练提供依据。6.6.3末期评估6.6.3.1应在一个康复周期结束或儿童离开机构时进行末期评估，末期评估用于判定在该机构的训练效果和实现康复目标的情况。6.6.3.2康复效果不明显，则应进行个案会诊，调整计划。6.7结档6.7.1一个训练周期结束后，应进行结档，总结康复服务情况，给出后续康复建议。6.7.2根据孤独症儿童需要，对于不需要转介的孤独症儿童继续转入下一阶段的康复训练，对于需要转入其他机构或普通教育机构的孤独症儿童应提供安置建议。6.7.3应汇总孤独症儿童康复走向信息，做好家庭康复指导、转介情况记录等工作。6.8康复随访对离开机构的孤独症儿童进行跟踪回访，了解儿童相关情况，填写随访记录录入档案并持续进行康复指导。7评价与改进7.1评价7.1.1评价方式机构可采用满意度调查、自查评定、召开家属或监护人会议、上门家访等方式对服务进行评价，宜采用服务现场综合评估的第三方评价。7.1.2评价指标应对以下内容进行评价：——康复评估情况，应达到100%；——康复建档情况，应达到100%；——儿童康复训练效果，应达到85%；——家长对儿童康复训练的满意度，应达到90%；——康复随访情况，应达到100%。7.1.3评价频次7.1.3.1宜每个康复周期进行两次自查评定及满意度调查。7.1.3.2宜每个康复周期进行一次第三方评价。7

11DB3401/T242—20227.2改进针对评价结果进行分析、归纳、总结，针对存在的问题制定改进措施并实施。8

12DB3401/T242—2022AA附录A（资料性）孤独症儿童发展评估表A.1孤独症儿童感知觉评估表孤独症儿童感知觉评估表见表A.1。表A.1孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉注视光线刺激0-6月注视2注视颜色刺激0-6月3灵活追视4-6月视觉★4追视飘动物体6-12月追视5追视快速运动物体12-18月辨认熟悉人物的面孔（如：爸★65-6月爸、妈妈）7辨认自己的影像12-15月★8视觉辨认常见物品12-24月视觉辨认9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12指出图形拼块的正确位置34-39月视觉13指出动物拼块的正确位置34-39月记忆14完成物品拼板45-49月及15重整完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月9

13DB3401/T242—2022表A.1（续）评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次17杯下寻物58-62月18视觉对图画感兴趣20-25月19偏好表现出使用惯用眼30-36月★20母亲叫名有反应0-6月听觉21对突发声作出反应0-6月反应听到两侧或身后响声，头会转223-6月向声源★23注意声音0-6月听觉24专心聆听音叉响声5-6月注意★25专心聆听秒表8-9月别人叫自己名字时会作出反▲26听觉6-12月应，而对其它名字则没有反应27聆听响板声及转向声源7-15月28聆听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源7-15月听觉辨别分辨声音的长、短、强、弱、3024-36月快、慢分辨生活中和自然界的各种3124-36月声音32辨听常见的乐器声36-48月分辨2种以上的铃声或节奏3348-60月音对东西碰撞身体时，做出适当▲343-6月的反应触觉对3种不同触觉刺激作出反★350-12月反应应★36对自己的衣物湿了有反应12-24月37触觉凭触觉配对物品24-36月38触觉凭触觉挑选常见物品24-36月辨别39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月10

14DB3401/T242—2022表A.1（续）评估记录（P、E、F或X）代号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次41触摸物体的形状48-60月42触摸物体按大、小排列60-72月触觉记忆43触摸物体按轻、重排列60-72月味觉★44对3种不同味道作出反应0-12月反应45分辨酸、甜味道12-24月味觉味觉46分辨咸、苦味道12-24月辨别47辨别食物的冷热24-36月辨别各种味道的浓和淡（如：4836-48月甜味）味觉49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月记忆50识别混合味道的食物60-72月嗅觉★51对3种不同气味作出反应0-12月反应52分辨香、臭气味12-24月嗅觉嗅觉辨别53依气味配对48-60月根据气味，指出或说出常见的5424-36月嗅觉食物记忆根据气味，说出两种水果的名5524-36月称注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分11

15DB3401/T242—2022A.2孤独症儿童粗大动作评估表孤独症儿童粗大动作评估表见表A.2。表A.2孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录序号评估范围评估项目（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1坐姿双手离地，转动躯干7-8月▲2坐姿扶桌子由站转至坐地10-12月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月★4独自站立5秒12-24月姿势▲5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24月●6站姿单脚站5秒30-48月●7单脚站10秒左右轮流53-60月●8脚尖站8秒43-52月▲9灵活爬行9-10月10爬爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月●12臀部移动9-10月坐13坐位转圈9-11月●14坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月●16站姿动作模仿18-26月▲17站立往前跌时做出向前踏步反应12-24月移动▲18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24月▲19往后跌时作出向后踏步反应24-36月●20单脚站一边6秒，一边3秒60-72月▲21扶一手走12-16月22独自行走5步12-24月23双手抱大玩具向前行走12-24月行走●24侧向行走21-22月●25走直线21-22月▲26扶物上楼梯18-36月12

16DB3401/T242—2022表A.2（续）评估记录序号评估范围评估项目（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次▲27扶物下楼梯18-36月●28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月▲29两步上一级楼梯（不扶物）24-36月▲30两步下一级楼梯（不扶物）24-36月▲31一步上一级楼梯36-48月行走▲32一步下一级楼梯36-48月●33踮脚走10步36-48月●34在平地上倒退走直线5步36-48月●35脚尖贴脚后跟走3米48-60月●36脚后跟行走3米48-60月37手扶弹跳10月●38原地跳，双脚离地5cm24-36月●39向前跳10cm24-36月●40站在楼梯或台阶上往下跳24-36月●41跳上高5cm的台阶36-48月●42跳过高度及膝的栏杆48-60月跳跃●43移动左右跳3次48-60月●44向前跨跳一步48-60月●45连续跨马跃步10步48-60月●46连续侧滑步3米48-60月●47连续向后跳10次60-72月●48连续单脚跳8次48-60月●49跑5秒内在3米距离内来回跑48-60月50站立推球至1.5m远处24-36月●51推单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内36-48月52桌上推球10次48-60月▲53单手端半杯水步行3米24-36月端▲54双手端盛物托盘步行3米36-48月●55单手-手过肩向前抛球1.2m36-48月●56双手-手过肩向前抛球1.2m48-60月●57抛双手向下抛球至1.5m远处的目标48-60月●58单手向下抛球至1.2m远处的目标48-60月●59单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标48-60月13

17DB3401/T242—2022表A.2（续）评估记录序号评估范围评估项目（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次●60抛双手过肩抛球至1.5m远的目标48~60月●61垂直挥拍击中吊球36-48月●62击横向挥拍击中吊球36-48月●63用球拍向前发球1.5m60-72月●64向前踢球1米24-36月踢球至距离1.8米远、宽70厘米的65踢36-48月目标移动●66跑向球，踢固定球48-60月67双手接自1.5米远处抛来的球36-48月双手接自1.5米远处地上弹回来的68接48~60月球●69扔球后接弹起的球68-72月●70双手连续向下拍球60-72月●71拍单手连续拍球3次60-72月●72左右手轮流向上拍气球4次60-72月注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分14

18DB3401/T242—2022A.3孤独症儿童精细动作评估表孤独症儿童精细动作评估表见表A.3。表A.3孤独症儿童精细动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次▲1用掌心抓握物品0-6月▲2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月▲3摆弄物品用拇指和食指捡拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月▲6摇晃玩具6-12月▲●7推动玩具车9-12月▲●8拉绳9-12月▲9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月▲11基本操作用食指按动玩具开关12-24月12能力打开盖子12-24月●13一只手拿2块积木12-15月▲14把形状块插入形状板19-24月●15标准位置敲打物品24-36月▲●16逐页翻书24-36月●17扭动玩具发条24-36月★18用双手把玩物品4-5月▲19积木互击9-12月●▲20双手拆玩具12-24月双手配合●▲21双手拼装玩具24-36月▲22双手拼装较紧较小玩具48-60月●23套圈12-24月15

19DB3401/T242—2022表A.3(续)评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次24拧开瓶盖24-36月双手配合●25穿洞板48-60月●26叠起2块积木12-24月●27叠起7块积木24-36月●28叠起10块积木36-48月●29穿中号的珠子24-36月●30穿小号的珠子36-48月●31穿微型的珠子48-60月●32手眼协调穿鞋带36-40月33从洞板中拿出小柱子12-24月34将小珠子放进小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月●37快速对指48-53月38折纸55-56月39用掌心握笔12-24月40用拇指、食指和中指握笔41-42月●41自己握笔在纸上涂鸦12-24月●42仿画竖线23-24月●43仿画横线27-28月●44仿画圆形33-36月●45仿画十字39-42月握笔写画●46仿画正方形49-50月47连线53-54月●48在指定范围内画直线36-48月●49在指定范围内画曲线48-60月●50描画曲线48-60月51线内涂色48-60月52抄写文字60-72月●53用刀切开橡皮泥24-36月●54把橡皮泥搓成条状36-48月●55工具使用拉开或套上笔套24-36月●56用胶棒贴配对图形36-48月●57盖印章画36-48月16

20DB3401/T242—2022表A.3(续)评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次●58剪纸25-26月●59剪断纸条36-48月60延直线剪纸48-60月61剪圆形48-60月62工具使用剪正方形48-60月63剪复杂图形60-72月64用橡皮擦掉格子内字体48-60月●65把纸张放进文件袋内48-60月66用直尺划线10cm60-72月注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分17

21DB3401/T242—2022A.4孤独症儿童语言与沟通评估表孤独症儿童语言与沟通评估表见表A.4。表A.4孤独症儿童语言与沟通评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次1目光接触0-6月2脸部动作0-6月非语言沟3手部动作0-6月通能力4迎合的头部与身体动作6-12月5抗拒的头部与身体动作6-12月语言与沟对声音的位置、音量、音调作出反6通前能力0-6月分辨声音应7分辨人的声音与其他声音0-6月8双唇的运动0-6月口腔器官9舌头的运动6-12月的运动10牙齿的运动6-12月11模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、ü6-12月13模仿模仿b、p、m6-12月14单音模仿h、d、t、g12-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿叠音模仿爸爸、妈妈6-12月18语言模仿词模仿嘟嘟6-12月模仿“猫”、“狗”、“鸭”、1912-18月“鹅”的发音模仿表示20模仿“大”“好”的发音18-24月物品的词21模仿数量“1—10”的发音18-24月模仿“跑”、“爬”、“打”的发2212-18月模仿动词音23模仿动物的叫声与动作18-24月24模仿模仿“上、下、左、右、里、外”24-36月方位词18

22DB3401/T242—2022表A.4(续)评估记录序号评估范围评估项目（P、E、F或X）参考备注年龄第一次第二次第三次25对自己名字有反应0-6月名称26理解常见物品名称6-12月指令27理解“你、我、他”12-18月28指认身体部位9-12月29指认食物12-18月30指认家具18-24月31指认餐具24-36月指认32指认家庭成员12-18月33指认自己18-24月34指认动物30-36月35指认上午、下午、晚上36-48月36理解肯定的动作指令9-10月37理解否定的动作指令10-12月理解“拍拍手”、“跺跺脚”、3818-24月语言理解动作指令“眨眨眼”等并做动作39理解“拉车”、“推车”并做动作36-48月40理解“宝宝睡觉”并做动作36-48月41理解“先---然后---”指令48-60月42理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解形容理解长短36-48月45词的含义理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解整体与部分关系24-36月49理解所属关系36-48月理解事物50理解条件关系48-60月关系51理解因果关系48-60月52理解转折关系60-72月53表达照顾者称呼9-12月54表达“你、我、他”24-36月55表达常见物品18-24月表达要求56表达身体部位24-36月语言表达与回答问57表达水果24-36月题58表达不---24-36月59表达干净、热、冷24-36月60表达大小24-36月19

23DB3401/T242—2022表A.4(续)评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二第三次次61表达多少24-36月62表达最24-36月63表达要求表达长短36-48月64与回答问表达高矮36-48月题65表达胖瘦36-48月66表达粗细48-60月67表达相同与不同48-60月68表达数量的短语如：两只狗36-48月说短语69表达颜色的短语如：红气球36-48月70语言表达表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉24-36月71说句子表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝36-48月72表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝48-60月73主动表达允许或请求18-24月主动提问74主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？48-60月75主动表达原因的问句“为什么”60-72月76复述一至两个句子48-60月复述77复述完整的故事60-72月78描述正在发生的事情24-36月主动描述79描述已经发生过的事情36-48月注：评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分20

24DB3401/T242—2022A.5孤独症儿童认知评估表孤独症儿童认知评估表见表A.5。表A.5孤独症儿童认知评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次1按照指令交出物件12-24月在□头命令下，指出自己的身体部224-36月位3指出玩具动物的身体部位24-36月4示范使用物品24-36月经验与表征5辨认图片36-48月6指认男孩和女孩36-48月7说出图片中东西遗漏的部分48-60月8说出图片名称48-60月9知道动作引起的直接后果7-14月简单10明白物品间的关系12-24月推理11示意求助24-36月12物品图片分类（功能分类）48-60月13因果关分类完成简单拼图60-72月系14物品图片分类（概念分类）60-72月15实物配对18-24月配对16两种质地物品配对24-36月17指出第一、第二和最尾的位置48-60月排序18依长短排列小木棍48-60月21

25DB3401/T242—2022表A.5(续)评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次19说出一周包含哪些天60-72月20时间能分辨图片中的时间（早上、晚上）60-72月21概念说出四季名称（P、E、F或X）60-72月22回答简单钟面问题60-72月23掀开盖着自己脸的毛巾6-12月24模仿将物件放进容器10-16月25找寻隐藏的物体10-16月26伸手抓握视线内的物体6-18月空间27从容器中取出物品12-24月概念28知道物品的固有摆放方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求摆放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月概念32配对红、绿颜色（外形相同）24-36月33配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）24-36月颜色34基本颜色分类36-48月概念35说出颜色名称36-48月36说出常见物体的颜色48-60月37配对三种基本形状24-36月38形状基本形状分类36-48月39概念说出形状名称48-60月40按要求自行画出常见形状60-72月41依要求指出大小36-48月42数前指出多少36-48月43概念指认长短36-48月44说出物件大小36-48月22

26DB3401/T242—2022表A.5(续)评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次45区别物体的轻重48-60月数前概念46辨认一半和整个的东西60-72月47重复2-3个数字24-36月按指示拿一定数目（1—5个）的物4848-60月品49数出2块及7块积木48-60月概念50唱数48-60月数概念51交出2块及6块积木60-72月52认读数字（1-10）60-72月53重复4-5个数字60-72月54简单加法运算60-72月55简单减法运算60-72月注：评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分23

27DB3401/T242—2022A.6孤独症儿童社会交往评估表孤独症儿童社会交往评估表见表A.6。表A.6孤独症儿童社会交往评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录序号评估范围评估项目（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1目光注视社交对象0-6月2与熟悉人3米距离内身体接触6-12月3社交中非与陌生人3米距离内身体接触6-12月4口语能力陌生人走近儿童的身体12-18月5陌生人走近儿童的身体24-36月6社交前基安坐24-36月7本能力认识镜子中的自己6-12月8认识自己的衣服18-24月认识自己9知道与回答自己的年龄24-36月10知道与回答父母的名字36-48月11评价自己评价画画（或其他行为）很好24-36月12控制自己儿童执行“不准---”指令24-36月13用微笑回应照顾者0-6月14微笑或发出声音引发照顾者的反应6-12月与照顾者微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者15的互动6-12月的喜爱之情16社交技巧请求照顾者帮助拿自己想要的东西12-24月17对陌生环境或对陌生人的反应24-36月18与陌生人与陌生人简单交谈36-48月19互动维持谈话48-60月20分享48-60月21对别人的问候（你好）表示惊讶0-6月22用微笑回应别人的问候（你好）6-12月23伸手或拉手回应别人的问候（你好）12-18月近距离打社交礼仪24用“好”回应别人的问候（你好）18-24月招呼用“叔叔好、阿姨好---”回应别人2524-36月的问候（你好）26握手表达问候36-48月24

28DB3401/T242—2022表A.6(续)评估记录序号评估范围评估项目（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次用“早上好、晚上好---”回应别人的2736-48月问候用“叔叔好、阿姨好---”问候，并握2848-60月手29用“你好”，并握手60-72月远距离打用“叔叔好、阿姨好---”回应，并挥3036-48月招呼手被动介绍，“XX”回答别人对自己名3124-36月自我介绍字的提问32主动自我介绍：“叔叔好，我叫XX”36-48月妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂330-6月上下摆动妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手346-12月臂前伸妈妈离开时，儿童迈步追，并向前伸3512-18月开手臂妈妈离开时，儿童迈步追并抱住妈妈3618-24月近距离告的腿别妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再3724-36月见社交礼仪妈妈离开时，说“拜拜”但表情显出3836-48月不愿意49妈妈离开时，说“拜拜”并挥手48-60月妈妈离开时，说“拜拜”并挥手，但4060-72月对妈妈提出某些要求41用“妈妈，再见”回应妈妈的告别24-36月用“妈妈，再见”，并有亲电话（代4236-48月电话告别替亲妈妈）表示告别用“妈妈，再见”告别的同时表达想4348-60月念“想你”拿到别人给的东西，双手作揖表示感4418-24月谢表示感谢拿到别人给的东西说“谢谢叔叔4524-36月----”46表示抱歉弄坏别人的东西，会说“对不起”36-48月当别人做事做的好时，口头称赞别人47表示称赞36-48月或通过动作称赞别人注：评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目25

29DB3401/T242—2022不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分26

30DB3401/T242—2022A.7孤独症儿童生活自理评估表孤独症儿童生活自理评估表见表A.7。表A.7孤独症儿童生活自理评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录序号评估范围评估项目（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次★1吸吮吸吮奶瓶内的液体0-6月▲2合唇吃汤匙里的食物0-6月▲3喝汤匙里的水或饮料6-12月▲4喝用吸管喝饮料12-24月▲5自己用杯子喝水24-36月6咀嚼软的固体食物16-21月咀嚼7咀嚼硬的固体食物16-21月★8用手指把食物放进口中12-24月进食▲9用汤匙进食25-30月▲10用叉子取食物24-36月▲11把食物扒入口中36-48月进食▲12方式用刀切软的食物36-48月▲13将饮料从小水壶里倒出来48-60月▲14用筷子夹食物48-60月15撕开食物的包装袋48-60月如厕前以手势、沟通图或声音表示★1612-24月如厕需要表示如★17厕需要主动说出如厕的需要24-36月★18主动到厕所里排尿、排便36-48月★19坐便盆如厕16-18月如厕★20如厕前自己拉下裤子及内裤24-30月如厕★21技能如厕后自己拉上裤子及内裤30-36月★22如厕后自己洗手24-36月★23分辨男女厕所的符号36-48月27

31DB3401/T242—2022表A.7(续)评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次大便后，撕下所需的卷装厕纸，折★24如厕60-72月如厕叠好，准备清洁技能★25大便后用厕纸清洁干净60-72月26将脱到脚掌部的袜子完全脱掉12-24月27推脱鞋子24-36月▲28脱拉袜子24-36月▲29脱下长裤24-36月脱▲30脱外套或衬衫24-36月31拉开拉链24-36月32解开大纽扣36-48月▲33穿衣脱T-恤48-60月▲34穿鞋子36-48月35穿长裤36-48月36穿外套或衬衫36-48月37穿扣合大纽扣36-48月38穿T-恤48-60月39穿有脚后跟的袜子48-60月▲40拉合拉链48-60月★41用毛巾擦嘴12-24月★42用毛巾擦手12-24月擦★43洗手会擦干24-36月44用毛巾仔细擦脸48-60月45用牙刷粗略的刷牙24-36月刷46用清水漱口24-36月47梳洗用挤有牙膏的牙刷刷牙48-60月★48用肥皂洗手36-48月★49拧干湿毛巾48-60月洗50洗毛巾48-60月★51洗脸48-60月★52自己洗澡60-72月★53梳头发自己用梳子将头发梳理整齐60-72月★54睡觉规律16-18月★55安静入睡18-24月睡眠★56睡觉安稳21-24月★57睡觉不尿床48-60月28

32DB3401/T242—2022表A.7(续)评估记录（P、E、F或X）序号评估范围评估项目参考年龄备注第一次第二次第三次★58将自己的玩具放在固定位置24-36月★59物品将鞋、袜放在平时的指定位置24-36月归位★60将自己的物品挂在指定位置36-48月其它日★61将外套挂在衣架上48-60月常自理★62将门关上24-36月能力★63开关开关电灯24-36月（家★64扭动门把手开门36-48月居）★65饭前摆放餐具48-60月饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放收拾★6648-60月好餐具★67洗碗60-72月注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分29

33DB3401/T242—2022A.8孤独症儿童情绪与行为评估表孤独症儿童情绪与行为评估表见表A.8。表A.8孤独症儿童情绪与行为评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员评估记录（A、M、S）序号评估范围评估项目备注第一次第二次第三次回应★1对成人的行为作出反应依附情绪行为反应行为依恋★2与照顾者分离时的反应情绪行为★3分辨成人的语气情绪识别★4情绪理解成人的表情★5理解安慰和帮助别人回应他人★6分享别人的快乐★7用行动表达正面情绪★8用行动表达负面情绪表达情绪★9用语言表达正面情绪★10情绪表达用语言表达负面情绪★11与调节调节正面情绪★12调节负面情绪调节情绪★13忍受挫折，寻求帮助★14要求得不到满足时忍耐15物品运用对镜中自己影像的反应16接纳亲近对身体接触的反应关系与情引发★17向测试员求助感社交沟通★18对测试员的声音的反应社交反应★19目光接触★20情感★21恐惧的反应★22关系与情社交反应察觉测试员的存在★23感与测试员合作★24对社交奖励（赞赏）有反应★25适应转变对干扰的忍耐力30

34DB3401/T242—2022表A.8(续)评估记录（A、M、S）序号评估范围评估项目备注第一次第二次第三次26对绳子的反应★27单独玩耍★28探索测试房间的环境★29检查测试材料对物品运用物品★30测试时的行为的兴趣及身体★31专注力长短★32对物质奖励有反应★33内在动机★34动作及动静★35视觉视觉兴趣和灵敏度36对哨子声的反应37听觉对摇铃声音的反应★38听觉灵敏度39感觉检查触觉块▲40偏好对被瘙痒的反应触觉▲41对轻掐的反应★42对质感的兴趣★43味觉对味觉的兴趣★44嗅觉对嗅觉的兴趣★45不会过分活跃或过分安静★46不会情绪不稳，波动很大特殊反应不会对自己、别人或物品作出伤害★47或攻击★48没有不服从或不合作行为特殊★49没有固执或重复的行为行为不会进行一些没有明显意义的古怪★50行为或动作特殊习惯不会对某些话题或事物有狭隘或过★51分强烈的兴趣★52不会鹦鹉学舌的说话注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为31

35DB3401/T242—2022重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异Ⅰ依附情绪行为题数级别没有轻微严重Ⅱ情绪理解题数级别没有轻微严重Ⅲ情绪表达与调节题数级别没有轻微严重Ⅳ关系与情感题数级别没有轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数级别没有轻微严重Ⅵ感觉偏好题数级别没有轻微严重Ⅶ特殊行为题数级别没有轻微严重—