肾脏疾病临床营养诊疗常规

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第六节肾脏疾病临床营养诊疗常规（一）急、慢性肾小球肾炎1.急性肾小球肾炎药物治疗主要为对症治疗和卧床休息，故使用适当的膳食治疗很重要。（1）营养治疗原则营养治疗目的是减轻肾负担，采用低蛋白质低盐膳食，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。1）低蛋白质起病初期一周内因肾小球滤过率下降会产生一过性氮质潴留，需采用限制蛋白质膳食。蛋白质供给量据病情而定，症状较轻者控制在20～40g/d，以减轻肾的负担。如尿素氮超过21.42mmol/L，每天膳食蛋白质供给量按0.5g/kg体重计算。低蛋白膳食时间不宜过长，以防止发生贫血。一旦血中尿素氮、肌酐清除率接近正常，无论有无蛋白尿，蛋白质供给量应逐步增加至每天0.8g/kg体重，以利于肾功能的恢复。应选用含必需氨基酸多，而非必需氨基酸少的优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼等。忌用豆类及其制品。2）限制钠及水分发病之初，水肿为主要症状，肾不能正常地排泄水钠。限制饮水和忌盐，是消除水肿的好方法。有高血压症状患者应根据其程度的不同限制食盐。应据尿量及水肿情况，给予低盐、无盐或少钠膳食。少钠膳食除不加食盐或酱油外，还要避免用含钠高食品。不用含盐食品，如咸菜、腐乳、咸蛋等，用低盐或无盐低钠膳食。含钠高蔬菜、加碱或苏打粉馒头、挂面、饼干等都不宜食用。应记录患者出入液量。病情轻者可适当减少入液量。当患者出现严重浮肿或少尿时，每天入液量应限制在1000ml内。如出现尿闭则应按急性肾衰处理。3）控制钾摄入少尿或无尿时，会有钾潴留，应严格控制钾供给量，水分限制在500ml/d以下。避免食用含钾高的蔬菜及水果等食品，如鲜蘑菇、香菇、红枣、贝类、豆类、蔬菜和水果类等。并应限制磷摄入量，每天600～800mg为宜，通常1g蛋白质含15mg磷。4）适量供给能量治疗以休息、药物和营养治疗相结合。严重者需卧床休息，故能量消耗降低，活动减少，可使食欲降低，故每天供给能量不必过高，按0.10～0.13MJ(25～30kcal)/kg，全天以6.69～8.37MJ(1600～2000kcal)为宜。 5）足量糖类，适量脂肪膳食能量大部分由糖类供给。补充足够糖类，可以防止能量不足，也使食品供给少量蛋白质完全用于组织修复和生长发育。宜增添甜点心、粉皮、凉粉等。不需严格限制脂肪总量，但少给含动物油脂多及油煎炸食品。急性肾炎常伴有高血压，不宜多食动物脂肪，以防血脂升高；宜增加甜点心、含糖类高的蔬菜，膳食以清淡为佳。6）供给足够维生素每天膳食应有富含维生素的食品，尤其是富含维生素C的蔬菜及水果，每天应摄入维生素C300mg以上。用新鲜绿叶蔬菜、水果，因其增进患者食欲，除非是在少尿期限制钾时，需要严格限制蔬菜。否则，应多供给时鲜蔬菜。恢复期可多给予山药、红枣、桂圆、莲子、银耳等食品。B族维生素和维生素A和维生素C，铁等营养素，均有利于肾功能恢复及预防贫血，食品中应足量补充。可选食醋溜卷心菜、番茄炒鸡蛋、炒胡萝卜丝等食品。7）多选食成碱性食品急性肾小球肾炎时尿液偏酸，食品酸碱性可调节尿液pH值。供给成碱性食品，使尿液近中性，有利于治疗。少尿期应限制含钾多的水果和蔬菜，预防高血钾的发生。成酸性食品是指在体内代谢后生成偏酸性物质，以粮食、豆类和富含蛋白质的肉类食品为主，其中常见成酸性食品的酸性依次由低到高排列如下：芦笋<紫菜<面包<虾<大麦<花生<干鱿鱼<啤酒<牛肉<猪肉<鲤类<面粉<鳗鱼<鸡肉<牡蛎<糙米<白米<蛋类。成碱性食品主要是蔬菜、水果和奶类，其中常见成碱性食品的碱性依次由低到高排列如下：豆腐<牛奶<大豆<葱头<藕<南瓜<黄瓜<扁豆、土豆<柿子<莴苣<草莓<苹果<胡萝卜<西瓜<香蕉、梨<5%茶<萝卜<菠菜<海带。8）限制刺激性食品限制香料及刺激性食品，如茴香、胡椒等食品的代谢产物含嘌呤，由肾排出，可增加肾的负担，故不宜多吃。动物肝、肾等内脏含核蛋白多，其代谢产物含嘌呤和尿酸较高，也应限制食用。2.慢性肾小球肾炎（1）营养治疗原则可控制高血压，纠正异常代谢，减轻水肿和防止蛋白质进一步分解，以减轻蛋白质代谢产物的形成，从而减轻肾的负担。营养治疗目的是供给合理营养，增强机体抵抗力，预防感染，减少发作诱因，预防病情恶化。因慢性肾小球肾炎在病程各期症状不同，营养治疗应作相应处理，应密切结合病情变化，修订膳食配方，以利于病情稳定和恢复。 1）限制蛋白质根据肾功能损害的程度确定蛋白质的摄入量。病程长，若肾功能损害不严重，食品中蛋白质不必严格限制。尿蛋白丧失不多，为1～2g/d时，可给普通膳食；只需略限食盐。如尿蛋白丧失较多或血浆蛋白低下，无氮质血症时，可适当增加膳食蛋白质摄入量，每天可按1.0g/kg体重供给，其中优质蛋白质占50%以上，以免使身体抵抗力降低或体力减弱；但应注意防止长期高蛋白质会增加肾负担，造成肾功能恶化。如有氮质血症时，应限制蛋白质。2）限制钠摄入水肿和高血压患者，应限制食盐，每天2～3g为宜。水肿严重时，控制食盐2g/d以下，或给予无盐膳食，同时定期检查血钾、钠水平。因为慢性肾炎多尿期或长期限钠时，会造成体内钠含量不足或缺乏。3）保证能量供给慢性肾炎病程长，能量供给要满足活动需要。因限制蛋白质，故要以糖类和脂肪作为能量主要来源。可按0.15～0.17MJ(35～40kcal)/kg，总能量为9.21～10.88MJ(2200～2600kcal)/d。4）足量矿物质及维生素钠摄入量根据水肿及高血压程度而定。每天食盐应限制在3～4g。水肿严重者，每天摄入2g食盐或给予无盐膳食。维生素应充分供给，注意补充含B族维生素和维生素A、维生素C等丰富的食品。患有贫血者，应多补充B族维生素、铁丰富食品，如动物肝等内脏及绿叶蔬菜等。5）病情变化膳食原则慢性肾炎急性发作时，按急性肾炎治疗原则处理，大量蛋白尿时，应按肾病综合征的膳食治疗原则处理。高血压型应限制钠摄入，给予患者低盐或短期无盐膳食。血压恢复后，仍应以淡食为主。蛋白质的摄入也应适当控制，以免肾功能继续恶化。肾功能减退者应限制蛋白质摄入量，每天可摄入30～40g。应多采用牛奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白。当肾功能明显减退时，则不要过分限制钠，以免血容量不足，加重肾功能减退乃至出现氮质血症。（二）肾病综合征主要临床特点是蛋白尿、严重水肿、血浆清蛋白过低和血胆固醇过高。有严重蛋白尿者，每天从尿排出的蛋白质在10g以上的任何肾疾病，都可发生肾病综合征。1.代谢变化低蛋白血症、水钠潴留、高脂血症、低维生素D3血症。 2.营养治疗原则补充营养，纠正“三高一低”，采用高能量高生物价高蛋白质膳食，限制钠摄入量，控制脂肪和胆固醇。（1）高蛋白质膳食传统观点认为，因大量蛋白尿导致血蛋白浓度，特别是清蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压降低，浮肿顽固难消。如肾功能良好，给予高蛋白膳食，每天可按1.5～2g/kg，总量为100～120g/d。但膳食蛋白质增加时，可刺激肝合成清蛋白，同时也致肾小球内血液动力学变化和肾小球滤过膜通透性增加，使清蛋白丢失增加；还致肾组织对清蛋白分解代谢增加，故高蛋白膳食并不能提高患者血清蛋白浓度，相反会使清蛋白浓度进一步降低，并损伤肾功能。给予低蛋白膳食能通过抑制氨基酸氧化，抑制蛋白质分解来维持正氮平衡，与高蛋白膳食无区别。严格限制患者膳食蛋白量，同时加用必需氨基酸或α-酮酸，同样能维持正氮平衡，降低尿蛋白排出，提高血清清蛋白浓度，改善肾功能。供给高蛋白时，高生物价蛋白占蛋白总量60%～70%。氮潴留则应限制蛋白摄入，可在低蛋白膳食基础上适当补充，全天供给50g左右。（2）供给足够能量能量按每天0.13～0.15MJ(30～35kcal)/kg，总量为8.37～10.46MJ(2000～2500kcal)。患者常有食欲欠佳，故应食品品种多样化，色香味形好，可口美观，以增进食欲。（3）限制钠盐据水肿情况而定，通常摄入钠1000～2000mg/d；严重应限制为500mg/d。注意禁食含钠食品，如酱豆腐、咸菜、咸蛋、松花蛋等，食盐不超过2g/d，或酱油10ml。禁食含碱主食及含钠高蔬菜，如白萝卜、菠菜、小白菜、油菜等。若用利尿剂，水肿稍退，即可适当放宽钠摄入量。（4）脂肪适量供给脂肪总量为50～70g/d，占总能量20%以下。大多数患者血脂增加，甚至空腹时也可达到乳状的程度。虽血中所有脂类都可涉及，但中性脂肪增加最多，胆固醇尤其多。持续性低脂膳食，并不能降低血脂；因血脂过多继发于血浆清蛋白降低，反复输注清蛋白后，血浆清蛋白增加。在水肿消失时，则血浆胆固醇和磷脂的比例下降。血浆甘油三酯和脂蛋白同时下降，血浆混浊度减轻。（5）足量维生素和矿物质选择富含铁及B族维生素、维生素A和维生素C食品。长期大量蛋白尿，使钙磷缺乏，导致骨质疏松，发生低钙血症，故必须注意钙的补充。 （三）肾结石随着人民生活水平不断提高，因不恰当补钙和食用某些保健食品，使肾结石发病率逐渐增高，且有继续升高趋势。结石形成与尿中某些物质浓度超过其溶解度有关，尿量及尿的酸度、碱度也为影响因素。1.营养因素（1）高血钙原发性甲状腺功能亢进、甲状旁腺分泌大量PTH致血钙升高，尿中排钙量增多，PTH减少肾小管对磷酸盐的重吸收，促进磷酸排出，形成磷酸钙结石。维生素D中毒症可使钙在肾内沉积、癌症骨转移或分泌甲状旁腺素致高血钙。（2）高尿酸血症原发性高尿酸血症，尿中尿酸排出过多而形成尿酸结石。患者如不节制高嘌呤膳食，则更容易形成结石。（3）胃肠病变小肠切除、慢性肠炎可形成草酸钙结石，溃疡病大量服食牛奶和碱性药物，也可致草酸钙结石。（4）膳食因素已证实动物蛋白质与含钙肾结石发生有关。吃糖过多也能促进肾结石形成。如果气候干燥，日照时间长，加上饮水少，可使尿液浓缩，也易使结石发生。2.营养治疗原则应针对结石化学组成成分处理，虽其组成成分很多也存在于食品中，但结石形成并不完全来源于外因，部分是由机体代谢紊乱而生成。对于混合型结石膳食控制较为困难。能确定化学成分的较单纯的结石，膳食控制是可起到辅助治疗效果的。当确定结石为碱性者，膳食中多采用成酸性食品，促使尿液呈酸性反应，有利于结石溶解。反之酸性结石，每天多采用成碱性食品，可促使尿液呈碱性反应，酸性结石易于溶解。肾结石患者经仔细、全面的检查后，根据结石的成分，或血和尿的检查，可采用膳食进行治疗，调整膳食，必须改变膳食习惯，对预防结石再发生和消除成石因素有一定的积极作用。（1）尿酸结石体内尿酸来源有2种。内源性尿酸来自机体内嘌呤代谢异常，血尿酸偏高，不易控制。外源性尿酸来自于摄入的食品，采用低嘌呤膳食。如痛风症治疗时，低嘌呤膳食控制临床症状。 1）限制蛋白质：每天蛋白质总量应按0.8～1.0g/kg体重。2）增加新鲜蔬菜和水果：蔬菜和水果含有丰富的B族维生素和维生素C，在体内的代谢产物呈碱性，由尿中排出。尿酸结石在碱性尿液易溶解，故有利于治疗。最好每隔1天～2天食用1次由水果、果汁及生蔬菜组成的清凉膳食。3）低能量：因患者多为肥胖体形，体重超重，应限制能量供给，故选用低能量的膳食可以减轻体重。4）宜食食品：谷类细粮为主，因粗粮可生成较多的嘌呤。肉类少量食用，每天100g以内，可吃鱼类、肉类、虾类、鸡肉等，每周2次。青菜或水果可任意选用，鸡蛋和牛奶应适当食用。因尿酸结晶易溶解于碱性尿中，膳食要多采用成碱性食品。5）忌食食品：禁食高嘌呤食品，肉类包括猪肉、牛肉及猪肝、猪肾等动物的内脏，各种肉汁、浓肉汤，沙丁鱼、蛤蜊、干豆类、蟹等。蔬菜类包括豌豆、扁豆及其他豆类、菜花、龙须菜及蕈类等。酒类及含酒精的饮料、浓茶、咖啡、可可等及强烈的香料及调味品。（2）磷酸钙或磷酸镁铵结石钙盐结石者膳食中应限钙盐，每天500mg以下。若为磷酸钙结石，除限钙外还须限磷，每天为1000～2000mg。若是甲状旁腺功能亢进患者每天限钙量为200～300mg。含钙高食品有内脏、豆类、牡蛎、小虾和粗粮等。若为磷酸钙或碳酸钙结石，每天要多食成酸性食品，如鱼、禽、瘦肉、蛋、细粮等，可促使尿液呈酸性反应。1）低钙低磷膳食：每天供给钙700mg，磷1300mg。忌食含钙丰富食品，如牛奶、黄豆、豆腐、绿叶蔬菜等。含磷高食品有动物蛋白、动物内脏及脑髓等。2）多食成酸性食品：供给米、面等成酸性食品，使尿液呈酸性。3）用氯化铵等药物：使尿液酸化，并可口服磷结合剂，以减少磷在肠内吸收，大量饮水。可配合利尿、解痉药物，促使小结石排出。结石小，健康情况良好者，可采用体育活动，弯腰叩击肾区，或跳绳，促使结石排出。（3）草酸钙结石膳食治疗较难奏效，尿中草酸盐多为内源性，也可因肠内内细菌作用于糖类形成，其中33%～50%草酸由甘氨酸转变而来。凡尿草酸盐含量超过40mg/d者，即应采用低草酸膳食，忌服大量的维生素C。每天可口服叶酸5mg、维生素B6 10mg，防止甘氨酸转变为草酸盐，并大量饮水以利尿。应禁食菠菜、苋菜、蕹菜、巧克力、茶、坚果类等含草酸丰富的食品。还应禁用维生素C制剂。多食成碱性食品如牛奶、蔬菜、水果等，使尿液呈碱性。（4）胱氨酸结石是由胱氨酸尿生成，应限含甲硫氨酸丰富的食品，如蛋、禽、鱼、肉等。限制动物类成酸性食品，多食植物性成碱性食品，使尿略呈碱性。有高胱氨酸尿时，可采用低甲硫氨酸膳食。大量饮水，减低尿中胱氨酸浓度，使每天尿量维持在2000～3000ml以上。（四）肾功能衰竭1.急性肾功能衰竭（1）临床症状和分期急性肾衰按其病程可分为少尿期、多尿期、恢复期3个阶段。1）少尿期属病情危急阶段。持续3天至数周，平均10天～14天。此期间水、电解质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物潴留并有贫血、高血压等症状。①少尿：24小时尿量少于400ml者为少尿，少于50ml或100ml者为无尿。尿液性质也有改变。除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右。尿中含钠量增加，常超过40mmol/L。②水中毒：主要因分解代谢加强，使内生水增多及大量补液和摄入水量过多，产生水潴留而致代谢与功能上的障碍。急性肾衰患者50%以上有高血压，可能与体液过多有关，严重者可出现急性肺水肿、脑水肿和心功能不全。③代谢性酸中毒：因血尿素氮和血钾可迅速上升而造成代谢性酸中毒及尿毒症。④电解质紊乱l高钾血症：少尿使钾潴留，更因感染及组织分解代谢亢进而增剧。l低钠血症：饮水过多、补液中无钠盐及组织钠泵失灵，部分钠离子可进入细胞内，造成血钠降低。但体内钠总量不少，称为稀释性低钠血症。如起病前常有呕吐、腹泻或大面积烧伤等使盐分丧失过多，则可导致缺钠性低钠血症。 l低钙血症：急性肾衰多伴有代谢性酸中毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性抽搐，但当酸中毒得到纠正时则易发生。2）多尿期少尿后期，尿量渐增，每天排尿超过600～800ml，即可认为是多尿期开始。当每天尿量超过1500ml即正式进入多尿期。患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开始下降，水肿渐消，其他代谢紊乱也逐渐恢复。多尿期尿量每天增至2000～3000ml。多尿期持续2周，尿量逐渐恢复正常。3）恢复期多尿期后即进入恢复期，此时水电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高。但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数患者可留下永久性肾功能损害。（2）营养代谢变化大多数急性肾衰患者，特别是因休克、败血症、严重挤压伤致肾衰，都有不同程度蛋白质分解、体液和电解质紊乱及酸碱平衡失调。常见有水钠潴留、高血钾、高血磷、低血钙、氮质血症和代谢性酸中毒。急性肾衰时，患者每天丢失蛋白质150～200g，甚至更多。如体重70kg成人蛋白质总量约为6kg。体内蛋白质分解显著时，加剧血磷、血钾和氮代谢升高，血pH下降，伤口愈合延迟，免疫功能受损，很容易并发感染。急性肾衰因不能正常地排泄代谢产物，以至发生高钾血症、代谢性酸中毒和尿毒症，处于分解代谢状态的患者，如不及时抢救，可因负氮平衡、体重减轻、免疫能力损害、低蛋白血症与水肿，或发生其他并发症，以致发病率和死亡率均增高。虽用抗生素、利尿剂、腹透或血透等现代疗法，但急性肾衰竭患者死亡率仍很高，外科患者可达56%以上。急性肾衰多合并分解代谢亢进，尿毒症本身对蛋白质分解有加速作用。此外，尿毒症胃肠症状，使得进食受限。血透时氨基酸等营养素丢失，也是造成营养不良重要原因。结果患者抵抗力下降，多死于感染。影响代谢的激素，如胰高血糖素升高，加速糖异生。因厌食和呕吐，患者不能摄入足够食品；从引流瘘管或透析液中丢失大量营养素，如血透4小时可丢失6～7g游离氨基酸和20g葡萄糖；24～32小时间断腹透可丢失游离氨基酸5g和蛋白质22g。如因腹透致腹膜炎则蛋白质丢失将显著增加。胃肠慢性出血、血液透析时血细胞破坏等致出血，每丢失100ml血液，即损失16.5g蛋白质。营养治疗是防止体内蛋白质分解，提供适宜能量和必需氨基酸，使内源性尿素氮由非必需氨基酸合成，这样既可以保证体内的蛋白质合成，也可使氮质血症有所减轻，患者存活率增加。 （3）营养治疗原则合理营养可以维持营养，增强抵抗力，降低分解代谢，减轻氮质血症、酸中毒和高钾血症。此外，进食促进唾液腺分泌，改善口腔卫生，减少并发症。必要时给予静脉营养，或经肠营养与静脉营养同时用，可取得良好效果。1）纠正代谢紊乱减少毒性作用，纠正代谢紊乱。加强受损伤肾功能恢复。维持和改善患者营养状态，特别是促进伤口愈合，提高机体免疫功能。2）控制蛋白质①蛋白摄入量：少尿或无尿期应严格控制蛋白摄入，以免大量氮质滞留和酸性物质积聚，可用无蛋白质膳食。生热营养素在少尿期糖类为85%，脂肪为15%，停止供给蛋白质。通常急性肾衰不久即开始进食，用高生物价蛋白质每天按0.26g/kg，约16g/d。能量为8.37～12.55MJ(2000～3000kcal)，或每天按0.15～0.17MJ(35～40kcal)/kg。每天测定血尿素氮、血清钾、钠浓度及体重，必要时作腹透或血透，保持血尿素氮在35.7mmol/L以下，并预防高钾血症及尿毒症等并发症。随尿量增加，可给予蛋白质20g/d，血尿素氮及肌酐逐渐下降，蛋白质增加至45g/d；肾功能正常后，每天可按1g/kg供给。多尿初期肾小管选择性重吸收功能尚未恢复，尿排钾多、尿素少，蛋白质仍按20g/d供给。多尿期5～7天后，氮质血症好转，蛋白质可提高，优质蛋白应>50%。②蛋白质需要量计算：急性肾衰患者蛋白质摄入应该既能满足机体需要，又不致产生过多氮代谢产物。可按尿尿素氮计算尿尿素氮排出量(UNA)。氮摄入量(g/d)＝0.69×UNA(g/d)＋3.3UNA(g/d)＝尿尿素氮(g/d)＋透析液尿素氮(g/d)＋体内尿素氮变化(g/d)体内尿素氮变化(g/d)＝该次测定血清尿素氮(g/L)－上次测定血清尿素氮(g/L)］×体重(kg)×0.6L/kg＋［该次所测体重(kg)－上次所测体重(kg)］×该次测定血清尿素氮(g/L)×1.0L/kg3）供给足够糖类 发病初期进液量受限制，无法口服所需能量和营养素，给葡萄糖100～150g/d，或静脉输入20%葡萄糖液500ml，如能口服则每天以葡萄糖300g，分次口服为好。补充葡萄糖可以减轻酮症，减少蛋白质分解。并鼓励患者服用果汁、果汁冻、酸梅汤、冰淇淋等。凡未行透析治疗患者，无尿期严格控制食品蛋白质、水分、钠和钾，以麦淀粉为主食，即每次20～30g麦淀粉，蔗糖30g加水200ml制成厚糊状，每天3～5次。4）低钠膳食少尿及无尿期水肿明显，或高血压严重应给予低钠膳食，钠摄入约500mg/d。如缺钠，应根据血钠、尿钠酌情补给，原则是宁少勿多。如有持续性呕吐或腹泻，可静脉输液补充。多尿期应增加食盐补充尿中丢失，按每排1000ml尿，补氯化钠3g，或碳酸氢钠2g。5）控制钾量少尿或尿闭时出现高血钾时，应该严格限钾，通常限制在175.9mg/d，可选无钾膳食。此时需要选择含钾较低的蔬菜，如南瓜、西葫芦、冬瓜、茄子、芹菜、大白菜等。多尿期钾丢失增多，除多吃含钾丰富的水果、果汁、蔬菜外，最好口服氯化钾2～3g/d。6）限制液体量应严格控制补液量，根据尿量而定，通常限制在500ml/d。如患者有持续发热、呕吐、腹泻等失水症状，应及时给予静脉补液。当病情稍有好转时，补液可增至1200ml/d，最好按前1天尿量计算输液量。当尿量恢复正常后，补液量可达1500～2000ml/d。。7）急性肾衰并发尿毒症治疗重点是用低蛋白、高糖类、多维生素C、少钠膳食。昏迷患者可采用肝昏迷时膳食治疗措施。患者不能咀嚼时，可做成果汁或冲糖开水饮用；少量多餐为好，每天可分为6次。8）食品宜忌可选用藕粉、蜂蜜、白糖、凉粉、粉丝、粉皮、核桃、西瓜、山药、干红枣、桂圆、干莲子、青菜、荠菜、冬瓜、丝瓜、藕、梨、苹果、茭白、果酱、鲤鱼、黑鱼、鲫鱼、牛奶、鸡蛋、羊奶等食品。忌食或少食青蒜、大葱、蒜头、韭菜、辣椒、盐、酱油、腌雪菜、咸肉、香肠、扁豆、豆腐干、豆腐、百页、烤夫、面筋、猪肝、猪肾等食品。9）特殊营养治疗肠外营养治疗要维持合适的氮热比值，每1g氮需要3.24MJ(800kcal)能量，才能有效地降低血中尿素氮浓度，可限制输入液体量。减少分解代谢，使尿素形成减少，降低高血钾，减轻代谢性酸中毒。非高分解代谢患者少用透析疗法。降低易感性，增加存活率，使患者保持良好感觉。减轻氮质血症对心肌毒性作用，促进急性肾衰的缓解，缩短病程。 ①氨基酸注射配方：静脉营养对蛋白质和电解质有特殊要求，蛋白质要少给，但质量要好，应包括8种必需氨基酸和组氨酸，有的配方中还应加上精氨酸，以减少氨的生成。专用急性肾衰氨基酸注射液配方见表3-13。表3-13急性肾衰氨基酸注射液配方(mg/100ml)氨基酸NephramineAminosyn-RF异亮氨酸560462亮氨酸880726赖氨酸900*535**甲硫氨酸880726缬氨酸650528精氨酸-600组氨酸-429含量氨基酸5.1g氨基酸5.25g氮0.58%氮0.78%*为醋酸盐；**不包括醋酸盐②肠外营养配方：成人急性肾衰典型PN配方见表3-14。表3-14成人急性肾衰竭时典型PN配方成分单位数量成分单位数量葡萄糖g/L350维生素Kmg/周4氨基酸*g/L42.5～50.0维生素Emg/d10能量kcal/L1339～1365维生素PPmg/d20钠mmol/L50维生素B1mg/d2氯mmol/L25～35维生素B2mg/d2 钾mmol/d40维生素Cmg/d100钙mmol/d5维生素B12μg/d4磷mmol/d10维生素B6mg/d10镁mmol/d5叶酸mg/d1铁mg/d2泛酸mg/d10醋酸盐mmol/L35～45生物素mg/d200*主要为必需氨基酸③急性肾衰EN美国用于治疗急慢性肾衰要素膳食配方组成见表3-15。表3-15急慢性肾衰竭的要素膳食*成分含量(g)比例(%)能量比例(%)糖类(蔗糖、麦芽糊精、柠檬酸)124.384.074.8脂肪(乳化豆油、磷脂、甘油单酯与二酯)15.710.721.2氨基酸(8种必需氨基酸+组氨酸)6.64.54.0总氮0.80.54使用时每袋加水至340ml，浓度为43%总能量27.9MJ(893.6kcal)渗透浓度850mOsm/L*每袋146.6g（4）分期营养治疗1）少尿期 ①能量：足够能量可提高蛋白质利用率。若能量供给不足，使体内脂肪及蛋白质分解增加以提供能量，会加剧负氮平衡。患者所需能量应按性别、年龄、体重及发病原因有所不同。若患者病情较轻，分解代谢不剧烈，一般主张卧床休息，每天摄入能量可维持在4.18～6.30MJ(1000～1500kcal)。能量供给以易于消化糖类为主，多食用水果、麦淀粉为主制做主食、点心等。食用3天～6天，减少蛋白质及非必需氨基酸摄入，以减轻肾负担和防止氮滞留加重。同时，足够糖类可防止或减轻酮症，减轻钾自细胞释出而增高血钾。②蛋白质：供给高生物价低蛋白膳食既照顾患者肾功能不全时排泄能力，又维持患者营养需要。饥饿时70kg体重患者，每天分解自身蛋白质约70g，而6.25g蛋白质分解代谢生成1g尿素氮，释出2.5～3.0mmol钾离子，故暂时减低蛋白质摄入量和体内蛋白质的分解可减轻氮质血症及高钾血症。少尿期时间如持续较长、广泛创伤或大面积烧伤丢失蛋白质较多时，除食用高生物价低蛋白膳食外，还应配以要素膳食。高生物价低蛋白膳食必须挑选含必需氨基酸丰富的牛奶、蛋类等。为调剂患者口味也可适量采用瘦肉类、禽类、鱼虾类动物蛋白食品。③维生素：在计算好入液量的情况下可适当进食各种新鲜水果或菜汁。④矿物质：根据水肿程度、排尿情况及血钠测定，食用低盐或无盐少钠膳食。每天限钠量500mg以下。如有缺钠现象，应根据测定指标酌情补给。但入量宁少勿多。当出现高血钾时，应控制钾盐入量，每天1760mg以下。膳食中应注意选用含钾低的蔬菜，如南瓜、西葫芦、冬瓜、丝瓜、茄子、芹菜、大白菜等。⑤水：根据排尿量计算入液量。应严格控制，以防止体液过多而致急性肺水肿和稀释性低钠血症。食品中所含水量及其氧化所生的水亦应加以计算。1g蛋白质生水0.43ml，1g脂肪生水1.07ml，1g糖类生水0.55ml。每天入液量限制在500ml。如患者有持续发烧、呕吐、腹泻等症状时从静脉补液。当病情稍缓解后，入液量可增至每天1200ml。2）多尿期尿量增多，血尿素氮下降，食欲好转，可适当增加营养以加速机体恢复。每天蛋白质供给0.5～0.8g/kg。能量每天8.36～12.60MJ(2000～3000kcal)，生热营养素比例为糖类80%，蛋白质10%，脂肪10%。入液量取决于前１天的排尿量。食盐供给应增加，以补偿尿中的丢失量,每排出1000ml尿供给氯化钠3g。因尿量多，钾的排量也随之增加。因之，膳食中应多选用含钾丰富的蔬菜、瓜果类。3）恢复期 排尿量渐趋于正常，临床症状有所缓解，病情稳定后，可恢复正常膳食。能量为126～147kJ(30～35kcal)/kg。蛋白质的供给可随血液非蛋白氮下降而逐渐提高，由每天0.5～1g/kg逐步恢复到1g/kg或更高些，以保证组织恢复的需要。高生物价的蛋白质占33%～50%。亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸3种支链氨基酸应占必需氨基酸40%～50%，以有利于肌肉蛋白的合成。同时注意给予含维生素A、维生素B2和维生素C丰富的食品。2.慢性肾功能衰竭（1）营养代谢变化1）蛋白质营养不良因氮质潴留，向胃肠分泌的尿素氮经细菌分解，产生氨、二甲基胺及甲基尿素等物质，可刺激胃黏膜，致食欲不振、腹泻等症状，使蛋白质及能量摄入不足，致营养不良。2）水电解质紊乱因长期忌盐及利尿剂的应用，可导致低钠、低钾血症。也可因尿少及代谢性酸中毒，促进细胞内液外溢，出现高钾血症。3）钙、磷代谢紊乱磷的排泄途径是肾，当肾小球滤过率下降至30%以下时，血磷可升高。肾小球毁损也可累及肾小管，使肾26-羟化酶活性降低，活性维生素D合成减少。肠内钙吸收减少，可出现低钙血症及骨骼病变。（2）营养治疗原则合理的膳食营养治疗，是保护肾功能、延长生存期的关键。要求低蛋白、低磷、高能量及高必需氨基酸膳食，并调节水分和电解质的摄入量。膳食治疗应根据肌酐清除率，给予调整。临床Ⅰ期为肾功能不全代偿期，肌酐清除率为51～80ml/min。Ⅱ期为肾功能不全失代偿期，肌酐清除率为25～50ml/min。Ⅲ期为尿毒症，肌酐清除率为11～25ml/min。Ⅳ期为尿毒症末期，肌酐清除率为<10ml/min。在膳食治疗上尽可能少食豆类及其制品，允许进食少量鸡蛋、牛奶、鱼肉，宜多选食白菜、萝卜、梨、桃、西瓜，避免高磷膳食。1）保证能量供给每天最好供给8.36～12.55MJ(2000～3000kcal)或按146.4～167.4kJ(35～40kcal)/kg，由糖类及脂肪提供。麦淀粉、玉米粉中蛋白质含量极低，仅为0.6%，但也能供给能量。2）供给适量蛋白质 根据肌酐清除率确定蛋白质的供给量，肾功能不全失代偿期，每天供给蛋白质35～40g；失代偿期每天供给18～20g蛋白质，可给予鸡蛋1只，牛奶200ml，其中含优质蛋白质12～15g。低蛋白膳食应限制蛋白质20g/d，由鸡蛋和牛奶提供。因低蛋白膳食可以降低尿素氮。表3-16各期蛋白质摄入量标准及化验指标内源肌酐清除率血清肌酐血尿素氮蛋白质摄入量分期(ml/min)(mmol/L)(mmol/L)[g/(kg.d)]肾功能不全20～40<353.6<14.280.7～1.0早期尿毒症期10～20353.6～707.214.3～28.60.5～0.6尿毒症期5～10707.2～1060.828.6～42.80.4～0.5晚期尿毒症期<5>1060.8>42.80.3～0.43）水分及钠摄入在慢性肾衰竭失代偿期中，有多尿倾向，如无浮肿，尿量较多，每天在1500ml以上，饮水原则为少量多次饮用，不加严格限制。晚期少尿患者，则以量出为入为原则。多尿时钠盐3～5g/d，少尿时限制钠及钾盐的摄入量，可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。4）肠外营养治疗①肠外营养原则：注意液体摄入量，限制在700～800ml/d，最多不超过1500ml。氨基酸注射液应包括必需氨基酸，不应含非必需氨基酸。参考化验结果决定供氮量，能量一定要充足。因这类患者常不耐受葡萄糖，故不宜大量给予，但可供给脂肪乳剂。考虑到慢性肾衰患者常有高血钾、高血磷、高血镁和高血钙，故开始PN时，营养液内可不给钾、磷、钙、镁等，每天只补充丢失钠量。当患者体内蛋白质合成开始，即恢复正氮平衡时，可输入钾、磷、钙、镁等，加强预防尿毒症患者的感染。②氨基酸注射液配方：慢性肾衰者，必需氨基酸比正常人低25%，而非必需氨基酸却高15%。其中血清清蛋白、转铁蛋白、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸等浓度降低，故供给氨基酸要比例适当。慢性肾衰氨基酸注射液参考配方见表3-17。国产必需氨基酸注射液的配方含量见表3-18，氨基酸总量为13.88g。表3-17慢性肾衰竭氨基酸注射液参考配方(g/L) 成分TPA-1150TPA-1600TPA-1600葡萄糖325430430氮4.176.25*1.46***包括必需和非必需氨基酸，**必需氨基酸表3-18国产250ml氨基酸注射液含量名称数量(g)名称数量L-异亮氨酸1.45钾0.2mmol/LL-赖氨酸1.60钠20mmol/LL-苯丙氨酸2.20氯77mmol/LL-色氨酸0.50铜1.89μmol/LL-组氨酸1.10锌24.5μmol/LL-亮氨酸2.20镁29.62μmol/LL-甲硫氨酸2.20铝0.36μmol/LL-苏氨酸1.00pH5.8～6.2L-缬氨酸1.63渗透压430mOsm/L5）α-酮酸疗法自从用必需氨基酸(EAA)治疗尿毒症，对慢性肾衰现代营养疗法的研究已取得显著进步。近期用α-酮酸(α-KA)治疗慢性肾衰取得较好疗效。20世纪70年代中期有报道用5种α-KA代替其对应必需氨基酸治疗慢性肾衰有效，被称为“酮酸疗法”。 α-KA治疗慢性肾衰竭原理主要是改善蛋白质代谢，减少氮代谢产物，减轻残余肾单位过度滤过，降低血清磷、甲状旁腺激素(PTH)水平等作用。达到缓解症状、减缓病程进度，保护和改善肾功能。临床所使用的α-KA制剂分口服或静脉点滴2种。静脉输入每天1次，滴速宜慢。口服将全天量分为3～5次服用。凡酮酸疗法的患者均每天要给予低蛋白(15～30g/d)，高能量按146.7～188.6kJ/kg供给的膳食。酮酸疗法也可与透析治疗相结合。血透的同时给予α-KA制剂，可改善营养或减少透析次数。尿毒症重症患者经1～2周短期腹膜透析，症状缓解后也可继续使用酮酸疗法。因α-KA不含氮，故对氮代谢产物大量蓄积慢性肾衰患者治疗有独特优越性。总之，目前营养治疗慢性肾衰的任何疗法都离不开低蛋白膳食,与临床治疗相配合方能取得显著疗效。酮酸疗法低蛋白膳食较EAA疗法麦淀粉膳食，在食品选择上无需严格控制，使患者易于接受。麦淀粉类治疗膳食缺点是长期食用，口味不佳，长期使用较为困难。3.透析患者的营养治疗（1）营养代谢特点临床常用维持性血透或非卧床持续性腹透。无论采用何种透析方法，都可清除体内酸性代谢产物和排除毒性物质。但同时有某些营养素，如蛋白质、氨基酸、血浆蛋白、多种维生素及其他营养素也随之丢失。透析的同时也增加了组织蛋白和体内营养素的消耗。国内曾有报道腹膜透析期可丢失体蛋白25～40g。国外有报道甚至可丢失50～150g。又有报道血液透析每治疗12小时可丢失氨基酸量相当于4.79g蛋白质。故临床规定凡血透6小时要口服或静注相当30g蛋白质的营养液。对定期血透患者膳食中每天蛋白质摄入量至少0.75～1.0g/kg体重。若每周血透30小时以上时膳食蛋白质可不限，膳食中须低盐、低钾。血透4小时和腹透1天丢失氨基酸总量基本相似，2～4g。血透丢失的蛋白质不多，腹透患者则每天要从腹膜透析液中丢失5～10g的蛋白质。腹膜炎时，蛋白质丢失量增加0.5～1倍，但如果蛋白质摄入不足，很易出现低蛋白血症，甚至超滤障碍和营养不良性水肿。如果摄入蛋白质过多，会使腹透滤出液中蛋白质含量增高，增加堵管和腹腔感染的可能性，且加重残肾的负担，加速残肾进行性硬变的过程，使得肾功能继续恶化，故透析时的膳食治疗目的，不仅是维持人体的营养，补充透析的丢失，改善患者生存质量，还应考虑减轻残肾负担，尤其在尿毒症的早期。（2）营养治疗原则 定期血透或腹透患者，每天的营养素需要量应根据透析的方式、次数、时间及病情变化而定。应尽可能鼓励患者用口服进食的方法，如EN不能满足需要时，可适当使用静脉高营养。若供给常规使用的营养液1500～2000ml，患者可获64～100g氨基酸。保证供给能量，每天可按125.6～146.5kJ(30～35kcal)/kg。如能量不足，应补充70%葡萄糖溶液。在透析治疗时，丢失的氨基酸和葡萄糖均应给予补充。1）及时补充蛋白质若患者每周进行3次血液透析时，食品蛋白质每天的最低需要量为1.0g/kg体重，其中优质蛋白应占50%。腹膜透析治疗时，蛋白质宜为1.2～1.5g/kg，其中优质蛋白质占60%～70%为宜。2）保证能量供给血液透析治疗每天能量供给应按0.13～0.15MJ(30～35kcal)/kg，腹膜透析治疗按0.15～0.19MJ(35～45kcal)/kg。3）适量补充钾、限制钠血液透析时钾摄入量须视血清钾含量、尿量、透析液中钾排出量及患者病情程度而定，通常摄入量为2030mg/d。若糖尿病合并肾病在血液透析治疗时，要慎重控制钾摄入量。腹膜透析钾摄入宜控制在2925～3500mg，膳食原则是高蛋白质并适当限钾。血液透析时，食品中钠宜限制在1500～2000mg，同时须控制液体量，以防止高血压、肺水肿及充血性心力衰竭。在少尿期更应注意限钠。腹膜透析治疗时，钠盐摄入量为2000～3000mg，如在透析液中控制钠含量，则更有益于治疗。4）糖类和脂肪适量接受透析治疗患者大多肾功能衰竭已到晚期。有40%～60%合并IV型高脂血症即高甘油三酯血症。治疗时因膳食中蛋白质量暂时提高，糖类和脂肪量相对降低。若脂肪量维持占总能量35%时，血清脂质可能会暂时下降。5）补充足量维生素透析时血中水溶性维生素严重丢失，故必须补充B族维生素，如维生素B1、维生素B2、维生素B6等。蔬菜类、水果类均可食用，但须结合病情确定数量。食盐、果汁及含钾高的蔬菜、水果等要按病情限制。不宜选食干豆类及其制品、硬果类等非必需氨基酸高的食品。动物油脂及刺激性食品，如辣椒、芥末、胡椒、咖喱等也应忌食。6）液体限量和出入量平衡治疗时入液量每天不能少于1000ml。同时随时观察掌握出入量水平。7）注意血磷与钙要防止血清磷升高，血清钙降低。建议透析治疗前血清磷浓度最好维持在1.45～1.62mmol/L。要按时服用钙剂和1,25-二羟胆骨化醇〔1，25-(OH)2D3〕，尽量降低甲状旁腺分泌，以防止骨质疏松症。 （3）血液透析的营养治疗1）蛋白质①每周血透2次：每周血透2次，每次4小时～5小时，每天每千克体重供给蛋白质1g，优质蛋白应占50%以上。不宜选用干豆类及豆制品、硬果类等含非必需氨基酸多的食品。每天可供给牛奶250～500ml，鸡蛋1～2只，结合患者口味适当增加鱼类、肉类等含动物蛋白高的膳食。②每周血透3次：每周血透3次者，每次4小时～5小时，蛋白质供给按1.2～1.4g/kg，优质蛋白质占50%以上，食品宜忌同上。为改善尿毒症终末期血透患者营养不良，防止摄入不足，鼓励多进食。根据患者爱好选择食品，可包括豆类及其制品，全天不超过100g为宜。还可以预防和减少透析膜的堵塞，这种做法没有考虑减轻残肾负担，可能加速肾功能恶化，故应慎用。③每周血透2次：每周血透1次，每次5小时～6小时。给予优质低蛋白膳食，蛋白质每天可按0.6g/kg体重供给，透析前1天给予膳食放开，蛋白质可按1.0g/kg体重。④极低蛋白膳食加口服氨基酸疗法：食品中蛋白质每天按0.3～0.4g/kg体重，并口服肾安干糖浆，或肾灵，或含酮氨基酸3g，使患者能维持较好营养状态，纠正高磷血症，减轻甲状旁腺功能亢进，有利于保留残存肾单位，延缓肾功能减退的速度及减少透析频率。2）能量能量每天可按146.4kJ(35kcal)/kg体重供给，可较好地维持机体的营养状况。3）糖类糖类可根据患者食欲，供给量每天应大于300g，适量糖类可防止体内蛋白质过多分解。4）脂肪患者常有高脂血症，故适当控制膳食中脂肪及胆固醇量，以免加重动脉硬化。每天膳食中脂肪总量以50～60g为宜，包括食品本身脂肪含量及烹调用油，其中植物油为20～30ml。5）维生素透析时血液中水溶性维生素大量丢失，应补充足够的B族维生素和维生素C。可用新鲜蔬菜、水果，也可口服维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素C和叶酸等。6）矿物质 钾和钠供给，可根据尿量、血压和水肿情况而定。少尿或无尿时应限制钠和钾，钠摄入量最好每天控制在65～87mmol（1500～2000mg）；钾摄入量按血钾水平、每天尿量、透析液中钾盐排出量和患者中毒程度等，一般建议每天摄入52mmol(2030mg)。注意多补充含钙、铁高的食品，减少磷的摄入。必要时可辅以药物，如血磷增高，可用适量氢氧化铝降低磷的吸收。7）水控制进水量，血透1次除水通常为2500ml，少尿或无尿者应严格记录进食食品量和含水量，以防止患者每天进水过多而加重水肿，尤其加重心脏负担。高血压、肺水肿、充血性心力衰竭少尿者均应严格控制水分摄入，以防加重病情。（3）血液透析的营养治疗1）蛋白质蛋白质可按每天1.2～1.5g/kg体重，以动物的肉类作为优质蛋白质的来源，占蛋白质60%～70%。禁用豆类蛋白及其制品。2）能量能量供给每天可按146.4～167.4kJ(35～40kcal)/kg体重。如果所供给的总能量低于146.4kJ(35kcal)/kg，将可能影响到蛋白质的利用，故在透析期间应保证有足够的能量供给。3）矿物质控制食盐的用量，每天4～6g，适当限钾。也可以参照化验的结果调整钾和钠的供给量。其他营养治疗同维持性血透。钠摄入量每天为87～130mmol(2000～3000mg)。钾每天75～90mmol(2925～3500mg)。